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PROTOCOLO de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do Hospital Srio-Libans

PROTOCOLO de Profilaxia
de Tromboembolismo Venoso
em PacienTes inTernados

PROTOCOLO de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do Hospital Srio-Libans

PROTOCOLO de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do Hospital Srio-Libans

OBJETIVO
Reduzir a ocorrncia de TVP e TEP e suas conseqncias;
Disponibilizar uma diretriz assistencial atualizada, apresentando uma recomendao
teraputica para profilaxia do TEV, segundo a literatura cientfica nacional e internacional.

APLICAO
A todos os pacientes adultos internados no Hospital Srio-Libans.

DESCRIO DO PROTOCOLO
O protocolo foi elaborado por uma comisso cientfica composta por mdicos afeitos ao
tema e, posteriormente, aprovado em reunio aberta aos membros do Corpo Clnico do HSL.
A implantao em todo o hospital foi concluda em agosto de 2010.
A avaliao do risco de TEV est inserida no conjunto de escalas e ndices que fazem parte
do pronturio eletrnico do paciente, no SIH. Nas unidades fechadas, prevista a avaliao
pelo mdico plantonista; nas unidades abertas, pela enfermeira responsvel pelo paciente.
Realizada nas primeiras 24 horas aps a entrada do paciente na unidade, a avaliao gera um
relatrio de recomendaes teraputicas que deve ser mantido junto prescrio mdica
do paciente.
O relatrio sugere sempre a melhor atitude para a reduo do risco de TEV para o paciente
em questo, sendo necessria a prescrio do mdico responsvel para a execuo dessa
conduta sugerida.
A enfermeira especialista em protocolos analisa regularmente o nmero de avaliaes
realizadas e identifica as falhas de avaliao, acionando os responsveis.

PROTOCOLO de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do Hospital Srio-Libans

Introduo
O termo tromboembolismo venoso (TEV) engloba duas condies frequentes, que so a
trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo esta a causa
de morte evitvel mais comum no paciente hospitalizado. A indicao de profilaxia se baseia
na alta frequncia destas complicaes e no fato da maioria dos pacientes ser assintomtica
ou cursar com sintomas inespecficos.

FAtores de risco para TEV


Algumas doenas ou condies representam um risco adicional para o desenvolvimento
de complicaes tromboemblicas, tanto em pacientes clnicos quanto cirrgicos.

Abortamento recorrente
Acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico
Anticoncepcional hormonal

Como o TEP fatal pode ser a primeira manifestao clnica, inapropriado aguardar o
aparecimento de sintomas para diagnosticar e tratar um episdio de TEV. Alm disso, a
deteco da TVP pode ser difcil, j que apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro
clnico evidente. Outras complicaes tardias comuns so a trombose venosa recorrente e a
hipertenso venosa crnica, quadros clnicos incapacitantes que podem acometer at 50%
dos pacientes que desenvolvem TVP.

Cncer

Embora parea evidente a necessidade de prevenirem estes eventos mrbidos, em


todo e qualquer paciente hospitalizado, alguns fatos importantes devem ser considerados na
deciso do mdico para a instituio de profilaxia antitrombtica.

Idade 55 anos

Potencialmente, o correto planejamento estratgico da profilaxia visa a reduo (e no a


eliminao) da ocorrncia de TVP e suas conseqncias e, secundariamente, a reduo dos custos
do tratamento hospitalar;
A literatura apresenta trabalhos com diferentes end-points para a avaliao da eficcia da
profilaxia. Alguns trabalhos avaliam a reduo da mortalidade por TEP enquanto outros analisam
a reduo da ocorrncia de TVP. Assim, possvel que prevenir uma trombose em veias de perna
no tenha tanta importncia quanto a preveno de obstruo de veias mais proximais dos
membros inferiores;
A comparao de resultados entre trabalhos que utilizam mtodos diagnsticos diferentes tem
sua limitao, inerente sensibilidade e especificidade do mtodo escolhido. Por outro lado,
trabalhos que comparam reduo do risco relativo de TEV com diferentes mtodos de profilaxia,
usando o mesmo mtodo diagnstico, tm maior probabilidade de refletir um fato concreto;
necessrio levar em conta que a indicao da profilaxia considera tambm os possveis
riscos implicados no uso dos mtodos profilticos, em especial o risco de sangramento associado
aos anticoagulantes;
Em vrios casos, a necessidade de profilaxia prolongada pode trazer inconvenientes, como o
aumento no risco de sangramento, a possibilidade de plaquetopenia induzida por heparina, ou
mesmo a dificuldade de arcar com os custos dos medicamentos;
As recomendaes podem no se aplicar a um paciente especfico. As sugestes baseiam-se
na reduo de risco para um grupo de pacientes, necessitando sempre da avaliao do mdico
responsvel para a deciso final. Desta forma, estas recomendaes no devem ser encaradas pelo
mdico, pelos convnios ou pelas instituies de sade como medidas obrigatrias.

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Cateter venoso central


Doena inflamatria intestinal
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Doena reumatolgica ativa
Infarto agudo do miocrdio atual
Infeco
Insuficincia arterial perifrica
Insuficincia cardaca classe funcional III ou IV
Insuficincia respiratria
Internao em unidade de terapia intensiva
Obesidade
Paresia ou paralisia de membros inferiores
Puerprio (at 4 semanas)
Quimioterapia
Reposio hormonal
Sndrome nefrtica
Tabagismo
TEV prvio
Trombofilias (antecedente familiar de trombose)
Varizes / Insuficincia venosa perifrica

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Contra-indicaes para quimioprofilaxia

Profilaxia em Pacientes Cirrgicos

Absolutas

Em pacientes cirrgicos, a chance de desenvolvimento de TEV depende da idade do


paciente, do tipo de cirurgia e da presena de fatores de risco associados. Pacientes
jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno
porte, no necessitam de quimioprofilaxia especfica para TEV. J pacientes idosos,
particularmente na presena de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos
considerados por si s como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho,
apresentam alto risco. As recomendaes da ltima diretriz de profilaxia em pacientes
cirrgicos, apresentadas no 8 consenso do American College of Chest Physicians,
podem ser resumidas no algoritmo abaixo.

1. Hipersensibilidade s heparinas
2. Plaquetopenia induzida por heparina
3. Sangramento ativo

Relativas
1. Cirurgia intracraniana ou ocular recente
2. Coleta de LCR nas ltimas 24 horas
3. Ditese hemorrgica (alterao de plaquetas ou coagulograma)
4. Hipertenso arterial no controlada (>180x110 mmHg)
5. Insuficincia renal (clearence < 30 ml/ min)

Fluxograma para avaliao de risco em TEV em pacientes cirrgicos


Alguns casos podem no ser contemplados pelo algoritmo e devero ser avaliados individualmente
Cirurgia de risco alto

Em pacientes com insuficincia renal, a preferncia por utilizao de HNF, por esta depender
menos de eliminao renal do que as HBPM. Outra vantagem a possibilidade de fcil
monitorizao com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que no deve alterar quando
se utilizam doses profilticas de HNF. Sua alterao indicar, portanto, uma correo na dose.

Profilaxia com mtodos mecnicos


Quando o paciente apresentar risco de TEV aumentado, mas houver contra-indicao
profilaxia medicamentosa, devem ser utilizados mtodos mecnicos de profilaxia, como meia elstica
de compresso gradual (MECG), dispositivos mecnicos de compresso pneumtica
intermitente (CPI) ou bombas plantares (BP). So contra-indicaes utilizao de profilaxia mecnica:

1. Fratura exposta
2. Infeco em membros inferiores
3. Insuficincia arterial perifrica de membros inferiores
4. Insuficincia cardaca grave
5. lcera em membros inferiores

Cirurgia de pEQUENO PORTE*


Durao < 60, internao 2 d,
sem restrio da mobilidade

Cirurgia de porte mdio e alto

Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho
Fratura de quadril
Oncolgica curativa
Trauma raquimedular
Politrauma

IDADE

> 60 anos

40 - 60 anos
Fatores de risco
para TEV?
Sim

No

< 40 anos
Fatores de risco
para TEV?
Sim

No

Endoscpica
Laparoscpica
Oftalmolgica
Superficial
(mama, plstica, dermatolgica)

Outra

Risco ALTO
Risco

CONTRA-INDICAO?

Sim

Mtodos fsicos

Risco BAIXO

Deambulao

No

Quimioprofilaxia indicada

Estas recomendaes so vlidas para todos os tipos de cirurgia: geral, vascular, ginecolgica, urolgica,
laparoscpica, baritrica, torcica, cardaca, cabea e pescoo, ortopdica, neurolgica
e de trauma.
Estudos principalmente em cirurgia abdominal e plvica.
*Inclui cesrea, a maioria das cirurgias de cabea e pescoo, procedimentos ginecolgicos e urolgicos simples,
como retirada de cisto ovariano ou resseco transuretral de prstata, cirurgias ortopdicas de ombro ou membros
superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, procedimentos vasculares no
complicados, etc. No entanto, caso o paciente apresente restrio aguda da mobilidade e associao de fatores de risco
ou fatores de risco significativos, como histria prvia ou familiar de TEV ou cncer, o risco deve ser individualizado.

PROTOCOLO de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do Hospital Srio-Libans

PROTOCOLO de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Internados do Hospital Srio-Libans

Esquemas de quimioprofilaxia

Trombocitopenia induzida por heparina

1. Pacientes com risco intermedirio devem ser submetidos profilaxia com heparina de
baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada (HNF) subcutnea, nas doses
profilticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas, enoxaparina 20 mg 1x ao dia, dalteparina
2.500 UI 1x ao dia, ou nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia ou Fondaparinux 2,5 mg SC
1x ao dia.

A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) uma complicao possvel tanto com
HNF quanto com HBPM. H dois tipos de TIH, tipo I e tipo II. A tipo I menos grave e mais
frequente, ocorrendo em aproximadamente 20 a 25% dos pacientes tratados com heparina.
Tem incio nos primeiros dias de uso e dificilmente as plaquetas atingem nveis inferiores a
100.000/mm3. devida a um efeito direto da heparina na plaqueta, havendo regresso com
a suspenso da medicao.

2. Pacientes com risco alto devem ser submetidos profilaxia com HBPM ou HNF subcutnea,
nas doses profilticas altas: HNF 5.000 UI a cada 8 horas, enoxaparina 40 mg 1X ao dia,
dalteparina 5.000 UI 1x ao dia, ou nadroparina 2.850-5.700 UI 1x ao dia, ou Fondaparinux
2,5 mg SC 1x ao dia.
3. Pacientes considerados com risco particularmente alto devem receber
medicamentosa associada profilaxia mecnica (MECG, CPI ou BP).

4. De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha
alta ou volte a deambular.

A TIH tipo II ocorre em 2 a 5% dos pacientes e caracteriza-se por plaquetopenia mais intensa,
frequentemente inferior a 100.000/mm3, e costuma ocorrer entre 4 a 14 dias do incio da
heparina. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvero eventos trombticos. secundria
ao mecanismo imunolgico e, na sua investigao, recomenda-se a dosagem anticorpos
antifator plaquetrio 4/heparina. Para o tratamento, utilizam-se medicamentos que inibem
a sntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparide.
Durante a utilizao de heparinas, recomenda-se a realizao de contagem de plaquetas
pelo menos 2 vezes por semana.

Alguns medicamentos podem no estar padronizados no hospital.

Profilaxia em situaes especficas

Quando iniciar a heparina

Artroplastia e fratura de quadril

O momento do incio da heparina profiltica varia com o risco de TEV, com a prpria
medicao e com o tipo de anestesia utilizado. Deve-se levar em conta que o incio antes da
cirurgia permitiria a proteo inclusive durante o procedimento cirrgico, no entanto, para
pacientes que sero submetidos a anestesia por bloqueio, o anticoagulante profiltico deve
ser administrado ou 12 horas antes ou 2 horas aps a puno. A tabela 1 apresenta os tempos
de incio do anticoagulante.

Medicamento

Risco de TEV Anestesia Incio em relao cirurgia

HBPM

Alto

Qualquer

12h antes*

Intermedirio

Geral

2h antes

Bloqueio 2h aps
HNF

Qualquer

Geral

2h antes

Bloqueio 2h aps
*Em pacientes ortopdicos, pode-se iniciar a HBPM 12 antes ou 12 a 24h aps a cirurgia.

A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3);
Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de
quadril, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na
1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana,
tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia;
No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia;
Manter a profilaxia por 5 semanas.

Artroplastia e fratura de quadril










A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3);
Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de
joelho, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na
1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana,
tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia;
No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia;
Manter a profilaxia por pelo menos 10 dias, podendo ser estendida at 5 semanas;
O uso ideal de CPI, ou seja, o dia todo, por pelo menos 10 dias, uma alternativa
profilaxia medicamentosa.

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Cirurgia oncolgica curativa

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Fluxograma para a avaliao de risco

Manter a profilaxia por 4 semanas.


Trauma
Manter a profilaxia tambm na fase de recuperao, podendo ser utilizada HBPM ou
warfarin (manter INR entre 2 e 3).

Paciente 40 anos e
mobilidade reduzida

Deambulao
quimioprofilaxia no indicada

Sim

Sim

Cirurgia baritrica
O uso de doses profilticas maiores mostrou maior eficcia, mas associou-se a aumento
nas taxas de sangramento.
Pacientes de baixo risco





Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos considerados de baixo risco para


TEV podem ainda assim apresentar trombose, particularmente aqueles mais idosos
ou com fatores de risco associados, como cncer, histria prvia ou familiar de TEV, ou
mesmo associaes de vrios fatores comuns, como tabagismo, varizes, obesidade,
reposio hormonal, etc. Nestes pacientes, a avaliao de risco deve ser individualizada,
podendo-se optar pela prescrio da profilaxia.

Pelo menos 1 fator de risco

No

Sim

Contra-indicao?

Sim

Mtodos fsicos

No

Quimioprofilaxia indicada

Mtodos fsicos
A profilaxia de TEV em pacientes clnicos no to bem estudada como nos pacientes
cirrgicos. Ao contrrio destes, que muitas vezes apresentam o procedimento cirrgico
como o nico fator de risco, os pacientes clnicos podem apresentar vrios fatores de risco
para TEV que, muitas vezes, se mantm por perodos indeterminados, obrigando uma
profilaxia prolongada. Devido falta de estudos bem conduzidos, utilizando profilaxia
mecnica, recomenda-se a quimioprofilaxia como a forma mais eficaz de preveno de
TEV em pacientes clnicos.
As recomendaes aqui apresentadas baseiam-se nas diretrizes de profilaxia de TEV do
American College of Chest Physicians e nas Diretrizes Brasileiras de Profilaxia de TEV em
Pacientes Clnicos Internados.
A profilaxia est indicada nos doentes clnicos internados, com mais de quarenta anos, e
que permaneam deitados ou sentados beira do leito por mais da metade das horas do
dia (excetuando as horas de sono) e que tenham pelo menos um fator de risco para TEV.
Pacientes com menos de 40 anos devem ter seu risco avaliado individualmente.

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Esquemas de quimioprofilaxia
1. HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas eliminao heptica.
2. Enoxaparina 40 mg SC 1x ao dia eliminao renal.
3. Nadroparina 2.850-5.700 SC UI 1x ao dia eliminao renal.
4. Dalteparina 5.000 UI SC 1x ao dia eliminao renal.
5. Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia eliminao renal.
Embora a literatura no seja capaz de definir com preciso a dose ideal de HNF na profilaxia
de pacientes clnicos, a maioria dos estudos utilizou a dose de 5.000 UI SC a cada 8 horas.
Por outro lado, h evidncias de que doses profilticas altas de HBPM so mais eficazes na
profilaxia de TEV em pacientes clnicos do que as doses baixas e, em estudo recente com
pacientes portadores de acidente vascular cerebral, a dose de HNF de 5.000 UI a cada 12
horas foi inferior dose profiltica alta de enoxaparina, sugerindo que pacientes clnicos se
beneficiem de doses profilticas altas.
Estudos utilizando HNF e HBPM versus placebo mostraram reduo de cerca de 70% na
incidncia de TVP, sem risco aumentado de sangramento. J estudos comparando HBPM com
HNF no mostraram diferenas na eficcia ou sangramento.

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Profilaxia com antiagregantes plaquetrios usados de forma isolada no recomendada.


Estudos utilizando antiagregantes na profilaxia, ou no mostram benefcio ou, quando
mostraram, este foi inferior aos esquemas preconizados acima.
A profilaxia em pacientes clnicos deve ser mantida por 6 a 14 dias. No h estudos
avaliando a profilaxia por menos de 6 dias. Um estudo ainda no publicado mostrou que
o uso de profilaxia por mais de quatro semanas em pacientes clnicos com risco
especialmente elevado (perda importante da mobilidade associada idade igual ou maior
do que 75 anos, TEV prvio ou cncer) diminuiu o risco de TEV, mas aumentou o risco
de sangramento, devendo o mdico considerar o risco-benefcio da manuteno da
profilaxia no seu paciente em particular.

Mtodos fsicos

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Bibliografia
1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S.
Disponvel em http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl/381S.full.pdf+html.
2. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of
venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341:793800. Disponvel em http://
content.nejm.org/cgi/reprint/341/11/793.pdf.
3. Alain Leizorovicz, MD; Alexander T. Cohen, MD; Alexander G.G. Turpie, et al. Randomized, placebocontrolled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical
patients. Circulation 2004; 110:874879. Disponvel em http://www.circ.ahajournals.org/cgi/

Existe pouca evidncia da eficcia dos mtodos fsicos nos pacientes clnicos. Quase
toda evidncia vem de pacientes cirrgicos. O nico trabalho com pacientes clnicos, de
metodologia bastante criticada, foi feito em pacientes ps-infarto agudo do miocrdio, com
MECG colocada em uma perna, usando a outra perna como controle. A incidncia de TVP foi
de 10% no membro controle e 0% no membro com MECG. Um pequeno estudo com MECG
reduziu a incidncia de TVP em pacientes com AVC.

reprint/110/7/874.
4. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, et al. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin
for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label
randomized comparison. Lancet 2007; 369:13471355. Disponvel em http://www.thelancet.com/journals/lancet/
article/PIIS0140-6736(07)60633-3/fulltext.
5. Diretriz brasileira de profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clnicos internados.
Disponvel online em http://www.projetodiretrizes.org.br/volume_4.php.

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Anotaes

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Rua Dona Adma Jafet, 91 Bela Vista


CEP 01308-50 So Paulo SP Brasil
www.hospitalsiriolibanes.org.br

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