LAMPIRAN ‘A’

PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN

KERANA BERPINDAH RUMAH

1. Dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah sendiri yang dibeli melalui

Pinjaman Perumahan Kerajaan.

2. Nama: …………………………………………………………………………………….

3.. Gelaran Jawatan / Gred: …………………………………………………………….

4. Alamat Tempat Bertugas: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

5. Jabatan: ………………………………………………………………………………….

6. Alamat Rumah Lama: …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

7. Alamat Rumah Baru: …………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

8. Jarak dari rumah ke pejabat (dalam KM) :

………………………………………………………………………………………………

9. Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam KM) :

……………………………….....................................................................................

10. Jarak dari rumah lama ke rumah baru:

………………………………………………………………………………………………

11. Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru:

………………………………………………………………………………………………

12. Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan:

………………………………………………………………………………………………
(dua salinan surat kelulusan Pinjaman Perumahan disertakan)

* Potongan mana yang tidak berkenaan.

13. Pengesahan Permohonan

Saya dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa:-

i) Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun

kerana berpindah dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah
yang dibeli melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan, dan
perpindahan atas keadaan di Luar Kawalan Sebelum daripada
ini:-

Tarikh: ……………………. ………………………………

Tandatangan Pemohon

……………………………………………………………………………………………………

Perakuan Ketua Bahagian

Sepanjang pengetahuan saya dan mengikut rekod rasmi butir-butir yang diberi
dalam borang ini adalah benar.

Tandatangan: ……………………………….

Nama: …………………………………………

Jawatan: ……………………………………..

Tarikh: ………………………………………….