LAMPIRAN ‘A’

PERMOHONAN KELULUSAN TUNTUTAN ELAUN-ELAUN
KERANA BERPINDAH RUMAH
1.

Dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah sendiri yang dibeli melalui
Pinjaman Perumahan Kerajaan.

2.

Nama: …………………………………………………………………………………….

3..

Gelaran Jawatan / Gred: …………………………………………………………….

4.

Alamat Tempat Bertugas: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5.

Jabatan: ………………………………………………………………………………….

6.

Alamat Rumah Lama: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7.

Alamat Rumah Baru: …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

8.

Jarak dari rumah ke pejabat (dalam KM) :
………………………………………………………………………………………………

9.

Jarak dari rumah lama ke pejabat (dalam KM) :
……………………………….....................................................................................

10.

Jarak dari rumah lama ke rumah baru:
………………………………………………………………………………………………

11.

Tarikh perpindahan dari rumah lama ke rumah baru:
………………………………………………………………………………………………

12.

Tarikh pinjaman perumahan kerajaan diluluskan:
………………………………………………………………………………………………
(dua salinan surat kelulusan Pinjaman Perumahan disertakan)

*

Potongan mana yang tidak berkenaan.

13.

Pengesahan Permohonan
Saya dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa:i)

Saya belum pernah menerima kemudahan bayaran elaun-elaun
kerana berpindah dari rumah sewa/sendiri/tumpangan ke rumah
yang dibeli melalui Skim Pinjaman Perumahan Kerajaan, dan
perpindahan atas keadaan di Luar Kawalan Sebelum daripada
ini:-

Tarikh: …………………….

………………………………
Tandatangan Pemohon

……………………………………………………………………………………………………
Perakuan Ketua Bahagian
Sepanjang pengetahuan saya dan mengikut rekod rasmi butir-butir yang diberi
dalam borang ini adalah benar.

Tandatangan: ……………………………….
Nama: …………………………………………
Jawatan: ……………………………………..
Tarikh: ………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful