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Artigo Indito

Utilizao de microparafusos ortodnticos


na correo de assimetrias
Henrique Mascarenhas Villela*, Andra Lacerda Santos Sampaio**, Fbio Bezerra***

Resumo

Introduo: o controle da ancoragem de fundamental importncia para o sucesso do tratamento ortodntico, principalmente na correo das assimetrias, onde se torna ainda mais
crtico. Os mtodos convencionais de ancoragem utilizados para tratar estes tipos de anomalia
so mais complexos e podem causar movimentos indesejveis na unidade de reao ou, ainda,
ser rejeitados pelos pacientes, devido ao comprometimento esttico. A utilizao de microparafusos como unidades de ancoragem, alm de anular os efeitos colaterais indesejveis, simplifica a mecnica ortodntica, fornece uma maior previsibilidade ao resultado do tratamento,
proporciona maior conforto e esttica ao paciente, reduz o tempo de tratamento e possibilita a
correo de casos com perdas dentrias, j que fornece uma ancoragem direta. Objetivo: realizar uma reviso de literatura sobre o tratamento das assimetrias dentrias com o uso de microparafusos ortodnticos de titnio como ancoragem, ilustrando-a com alguns casos clnicos.
Palavras-chave: Microparafusos. Mini-implantes. Procedimentos de ancoragem ortodntica. Assimetria facial.

plo, a barra transpalatina, o arco extrabucal, a placa


lbio-ativa, o boto de Nance e oarco lingual de
Nance, dentre outros. A dificuldade de se obter
dispositivos que permitam a correo das relaes
oclusais assimtricas, movimentando os dentes mal
posicionados sem prejuzo para aqueles que se encontram em suas posies corretas, torna o tratamento das assimetrias um grande desafio para os
ortodontistas6,22.
Buscando solucionar os problemas no controle da ancoragem, os microparafusos surgem como
uma alternativa extremamente til no tratamento
das assimetrias dentrias. Por terem um tamanho
reduzido, podem ser inseridos em diversos locais

INTRODUO
Um dos objetivos do tratamento ortodntico
estabelecer simetria intra-arcos e interarcos. A
deciso de onde posicionar a linha mediana importante no s por consideraes estticas, mas
tambm porque ir determinar a posio dos
dentes posteriores5. Extraes assimtricas podem ser indicadas no tratamento das assimetrias
dentrias e esquelticas suaves, apesar de a complexidade da mecnica, o controle da ancoragem
e os efeitos colaterais indesejveis dificultarem o
tratamento7,8.
Os dispositivos de ancoragem convencionais
so, na sua maioria, simtricos, como, por exem-

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. Professor dos Cursos de Aperfeioamento e Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-BA.
** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. Professora dos Cursos de Aperfeioamento e Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-BA.
*** Professor do curso de Especializao em Implantodontia da ABO-BA. Ps-graduado em Periodontia pela FOB-USP.

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mente. A avaliao clnica pode ser feita utilizando-se um pedao de fio dental, unindo os pontos
glabela ou nsio, subnasal e pognio. Desvios mandibulares ou falhas na identificao dos pontos
podem levar a resultados errneos, pois estes trs
pontos no sero correspondentes. Assim, a utilizao do centro do filtro labial, ao invs do pognio,
pode ser um bom guia para localizao da linha
mdia facial4.
A avaliao das condies oclusais deve ser feita
em relao cntrica, j que desvios mandibulares
podem atenuar ou agravar a assimetria, quando o
paciente se encontra em ocluso cntrica13.
A assimetria do plano vertical pode ser diagnosticada atravs da avaliao clnica do paciente. Para
isso, solicita-se que o mesmo morda uma lmina,
que representa o plano oclusal. A ausncia de paralelismo entre este plano e o plano bipupilar indica
a inclinao do plano oclusal e, conseqentemente,
sua assimetria3,19.
As inclinaes axiais dos dentes posteriores devem ser medidas em relao ao plano oclusal. A
avaliao das inclinaes mesiodistais no suficiente para diferenciar assimetrias de origem dentria ou esqueltica, pois pode ter ocorrido uma
migrao dentria precocemente, produzindo pouca inclinao. Desta forma, outras guias podem ser
utilizadas, como a rotao dos molares superiores e
a quantidade de osso na poro posterior da tuberosidade ou ramo. Alm disso, importante relacionar as inclinaes axiais dentrias nos lados direito
e esquerdo dos arcos4.
O tratamento correto das assimetrias depende
da realizao de um diagnstico preciso. fundamental determinar se os fatores que causam a assimetria so esquelticos, dentoalveolares ou ambos,
a fim de direcionar a forma de tratamento mais
adequada18.
A coordenao das linhas mdias (superior e
inferior entre si e com a linha mdia facial) e a obteno de simetria facial auxiliam no alcance dos
objetivos do tratamento, como: mxima intercuspidao, estabilidade dos resultados e melhor esttica

do osso alveolar e basal, criando um sistema de ancoragem que permite realizar movimentos dentrios apenas nos locais onde se deseja. Desta forma,
obtm-se uma movimentao mais previsvel e
controlada, sem efeitos colaterais, alm de simplificar a mecnica ortodntica23,26.
Vrias so as causas das assimetrias dentrias,
dentre elas: anquilose de molares decduos; irrupes ectpicas de unidades permanentes; perda
unilateral do leeway space; ausncia congnita de
dentes; dentes supranumerrios, hbitos e perda
precoce de dentes decduos ou permanentes9. Para
seu correto diagnstico, deve ser feita uma avaliao criteriosa das caractersticas dentrias, esquelticas e faciais do paciente, sendo que o exame facial
representa a chave do diagnstico21. A avaliao dos
tecidos moles da face oferece indcios dos problemas esquelticos existentes e deve ser feita atravs
do exame clnico e de fotografias3,4.
A avaliao frontal da simetria do paciente o
aspecto mais importante do diagnstico, porque
nesta perspectiva que o paciente se v mais freqentemente1. Inicialmente, observa-se a simetria
entre os lados direito e esquerdo, traando-se uma
linha vertical verdadeira (glabela ponta do nariz
lbio), perpendicular linha da viso (horizontal
verdadeira), que divide a face em duas partes. Uma
assimetria aceitvel, que resulta de uma pequena
diferena entre os dois lados, deve ser distinguida
de um grande desvio de queixo ou nariz21. Assimetrias na mandbula podem ser visualizadas clinicamente na vista frontal, observando a relao do
mento com as demais estruturas faciais3.
As linhas mdias dentrias superior e inferior
devem ser coincidentes e apresentar um posicionamento correto em relao face18. Quando estas linhas no esto coincidentes entre si ou com a linha
mdia facial, a causa pode ser uma assimetria esqueltica, onde maxila e mandbula se encontram
mal posicionadas, ou dentria, devido a um mau
posicionamento das unidades dentro do arco1,4.
A linha mdia pode ser avaliada radiograficamente, atravs de uma radiografia PA, ou clinica-

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oclusal e facial8. A aceitao dos pequenos desvios


de linha mdia depende de fatores individuais e da
avaliao pessoal da assimetria, mas, geralmente,
desvios de 2mm ou mais parecem ser facilmente
detectados pela maioria dos indivduos1.
Assimetrias esquelticas so preferencialmente
resolvidas com tratamento orto-cirrgico. Assimetrias dentrias e/ou esquelticas discretas so, mais
freqentemente, tratadas com terapia ortodntica.
importante observar o tipo de aparelho a ser utilizado, pois a tentativa de corrigir uma assimetria
com aparelhos inadequados, freqentemente, causa
mais efeitos adversos do que a prpria assimetria20.
A utilizao de microparafusos como elementos de ancoragem simplifica a aparatologia ortodntica e minimiza efeitos colaterais de foras indesejadas12,14,24. A possibilidade de escolha do local
mais conveniente para a instalao do ponto de
ancoragem permite que o sistema de foras mais
adequado para cada caso seja utilizado, aumentando a previsibilidade dos movimentos dentrios
realizados2,11,23. Deste modo, possvel direcionar
a linha de ao de fora em relao ao centro de
resistncia do dente ou grupo de dentes, de acordo
com a movimentao desejada11,25.
Os microparafusos podem ser empregados
com sucesso nos diversos tipos de assimetrias dentrias, como: inclinao do plano oclusal, desvio
de linha mdia, relao molar assimtrica e mordida cruzada posterior unilateral27. Uma das vantagens da utilizao de microparafusos em relao
aos elsticos cruzados a possibilidade de atuar
em apenas um arco isoladamente, evitando efeitos deletrios no arco oposto, como, por exemplo,
foras extrusivas14,15,16. Da mesma forma, possvel realizar a distalizao unilateral em grupo,
sem efeitos no hemi-arco no afetado, corrigindo
simultaneamente a relao molar e a linha mdia.
Outra grande vantagem da distalizao molar com
microparafuso o controle do plano mandibular,
determinado pela posio vertical do implante,
que permite incorporar um componente intrusivo, quando necessrio10,17.

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Caso clnico 1
Correo do plano oclusal
Paciente do gnero feminino, com 40 anos de
idade. A anlise facial revelou uma convexidade
aumentada, com suave deficincia de projeo do
mento, tero inferior da face ligeiramente aumentado e assimetria do tero inferior, com deslocamento do mento para a direita.
A anlise oclusal revelou ausncia de vrias unidades dentrias posteriores no arco inferior, relao
de caninos em Classe II, desvio da linha mdia inferior para esquerda, assimetria dos planos oclusal
superior e inferior, com extruso dos dentes posteriores superiores do lado esquerdo e extruso com
lingualizao dos dentes posteriores inferiores do
lado direito. O planejamento proposto para este
caso era ortocirrgico, tendo como objetivo corrigir a assimetria do plano oclusal superior e inferior,
antes do avano cirrgico da mandbula. Este tipo
de interveno ortodntica prvia minimiza o ato
cirrgico, pois, para efetuar a correo da assimetria
apenas cirurgicamente, seriam necessrias cirurgias
combinadas de maxila e mandbula (uma para correo da assimetria maxilar e outra para a correo
da assimetria mandibular), alm do avano mandibular proposto.
O tratamento ortodntico iniciou-se com um
nivelamento do arco superior, sem incluir o segundo molar esquerdo, pois este se encontrava muito
extrudo (Fig. 1). Para efetuar a intruso do molar,
foram instalados dois microparafusos na mesial
do segundo molar, um por vestibular e outro por
palatino. A localizao dos microparafusos foi planejada com o intuito de estabelecer uma intruso
com controle vestbulo-lingual, para efetuar um
movimento de translao (Fig. 2). Inicialmente, a
fora foi aplicada apenas no segundo molar, com
o objetivo de fazer a intruso individualizada (Fig.
3). Aps a concluso do movimento, a fora foi
aplicada no arco, com o intuito de intruso deste
segmento (Fig. 4). As foras continuaram sendo
efetuadas por vestibular e por palatino, propiciando o controle necessrio para realizar um movi-

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FIGURA 1 - Nivelamento superior inicial, sem a incluso dos segundos molares.

FIGURA 2 - Utilizao de dois microparafusos, por vestibular e palatino, para efetuar a intruso individual do
segundo molar superior.

FIGURA 3 - Aps intruso do segundo molar superior esquerdo e fechamento do espao entre o canino e o segundo pr-molar inferior direito.

FIGURA 4 - Aplicao da fora no segmento do arco para correo da assimetria do plano oclusal superior.

de intruso com vestibularizao (Fig. 6). A assimetria dos planos oclusais superior e inferior foi
corrigida de forma simplificada e eficiente com a
utilizao dos microparafusos. Esta movimentao simplificou os procedimentos cirrgicos, pois
restou apenas o avano mandibular e, na maxila,
nenhuma interveno foi realizada (Fig. 7).

mento de corpo (Fig. 5). No arco inferior, planejou-se o nivelamento e correo da linha mdia
com o fechamento do espao entre o canino e o
segundo pr-molar direito. A assimetria do arco
inferior foi corrigida com a instalao de um microparafuso entre o canino e o segundo pr-molar
direito, por vestibular, para gerar um movimento

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FIGURA 5 - Utilizao de um sistema de foras com dois microparafusos, um por vestibular e outro por lingual, para intruso de corpo do segmento posterior superior
esquerdo.

FIGURA 6 - Utilizao de um microparafuso por vestibular para intruir e vestibularizar o segmento direito do arco inferior.

FIGURA 7 - Fase intermediria e final da correo das assimetrias dos planos oclusal superior e inferior.

da linha mdia superior para a direita, em relao


linha mdia inferior. A relao de molares, prmolares e caninos do lado direito se apresentou
em Classe I (Fig. 8).
O plano de tratamento ortodntico consistiu
em extrao do primeiro pr-molar superior esquerdo e retrao anterior assimtrica. A extrao teve como objetivo prover espao para o alinhamento do incisivo lateral superior esquerdo
durante a fase de retrao inicial de canino.
Aps o alinhamento e nivelamento do arco
superior, foi feita a retrao anterior assimtrica,
utilizando um microparafuso do lado esquerdo,
entre o segundo pr-molar e o primeiro mo-

Caso Clnico 2
Correo dentoalveolar com
extrao assimtrica
Paciente do gnero feminino, com 50 anos de
idade. A anlise facial apresentou equilbrio dos
teros faciais, suave assimetria facial compatvel
com o padro de normalidade e pequeno desvio
da linha mdia dentria superior para a direita,
em relao linha mdia facial.
A anlise dos arcos dentrios revelou uma m
ocluso de Classe II - 2, subdiviso esquerda, relaes de de Classe II dos caninos e pr-molares esquerdos, incisivo lateral superior esquerdo
em infra-vestbulo-verso e um pequeno desvio

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FIGURA 8 - Imagens iniciais da paciente com m ocluso de Classe II-2, subdiviso esquerda.

FIGURA 9 - Fase inicial da retrao anterior assimtrica, utilizando um microparafuso do lado esquerdo.

FIGURA 10 - Imagens intrabucais seis meses ps-tratamento.

lar superiores, como ancoragem direta (Fig. 9).


Concluda a retrao anterior assimtrica, observou-se a correo da relao do canino superior
esquerdo, sem a movimentao recproca dos
molares e pr-molar deste lado. Ao final do tratamento, a relao de molares do lado esquerdo
ficou em Classe II e a relao de caninos em Classe I. A ocluso apresentou coincidncia das linhas
mdias superior e inferior entre si e com a linha
mdia facial, boa relao de caninos dos dois lados e trespasses horizontal e vertical dos incisivos
normalizados (Fig. 10). Facialmente, no houve
modificao significativa, devido correo ter
sido de natureza dentoalveolar e restrita a um
segmento do arco superior.

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Caso Clnico 3
Correo da mordida cruzada dentoalveolar
unilateral
Paciente do gnero masculino, com 28 anos de
idade. A anlise facial apresentou equilbrio entre
os teros faciais, boa convexidade, discreto desvio
mandibular para a esquerda e boa relao entre
lbios e incisivos superiores. A avaliao dos arcos
apresentou ausncia dos primeiros molares inferiores, mordida cruzada posterior unilateral esquerda,
m ocluso de Classe I e desvio da linha mdia
dentria inferior para a esquerda. Os pr-molares e
primeiro molar superior esquerdo se encontravam
em palato-verso, caracterizando uma mordida
cruzada dentoalveolar (Fig. 11).

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esquerdo ao microparafuso, para evitar recidiva.


A correo da mordida cruzada dentoalveolar
ocorreu de maneira eficiente, sem a necessidade
de dispositivos palatinos ou uso de elsticos intermaxilares. Ao final do tratamento, observouse: linhas mdias dentrias coincidentes entre si
e com a face, boa relao de caninos, trespasse
horizontal e vertical dos incisivos normalizados
e presena de espao para reabilitao prottica
entre os segundos pr-molares e segundos molares inferiores (Fig. 13). No segmento inferior
direito, a presena de um terceiro molar anmalo
impediu uma eficiente verticalizao do segundo
molar, limitando a abertura do espao ao tamanho

O plano de tratamento consistiu em corrigir


a mordida cruzada posterior atravs da utilizao de dois microparafusos por vestibular, para
efetuar a intruso com vestibularizao dos prmolares e primeiro molar superior esquerdo.
A escolha da localizao do microparafuso determinou a passagem da linha de ao de fora
por vestibular em relao ao centro de resistncia deste grupo de dentes, fazendo com que os
mesmos fossem intrudos e vestibularizados de
maneira simples, sem efeito colateral nos demais
dentes (Fig. 12). Aps a intruso deste grupo de
dentes, foi efetuado o nivelamento do arco superior, fixando-se o segundo pr-molar superior

FIGURA 11 - Imagens iniciais com m ocluso de Classe I e mordida cruzada posterior unilateral. Os elementos 24, 25 e 26 se encontravam inclinados para palatino.

FIGURA 12 - Intruso dos elementos 24, 25 e 26, ancorados nos microparafusos posicionados por vestibular.

FIGURA 13 - Imagens intrabucais finais.

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FIGURA 14 - Viso oclusal do arco superior: A) antes e B) aps o tratamento.

passivo. A anlise dos arcos dentrios revelou ausncia dos primeiros molares inferiores e segundos
molares superiores e linhas mdias dentrias no
coincidentes (desvio da superior para a direita e
inferior para a esquerda). Apesar da ausncia dos
primeiros molares inferiores, a relao dos prmolares do lado direito era mais favorvel e do
lado esquerdo estava em Classe II, semelhante a
uma m ocluso de Classe II subdiviso esquerda.
Apresentou, ainda, mordida profunda anterior e
relao de caninos de Classe I do lado direito e
de Classe II do lado esquerdo (Fig. 15). A anlise
da radiografia panormica mostrou que, no arco inferior, havia divergncia entre as razes dos segundos pr-molares e segundos molares e, no superior,
rebaixamento de seio na regio da ausncia dos

de um pr-molar e, no lado esquerdo, o segundo


molar pde ser verticalizado e foi aberto um espao maior, correspondente a um molar. O arco
superior apresentou boa conformao, com a inclinao dos dentes posteriores totalmente corrigida (Fig. 14).
Caso Clnico 4
Correo da assimetria dentoalveolar
com distalizao e mesializao unilaterais
Paciente do gnero masculino, com 42 anos de
idade. A anlise facial apresentou equilbrio entre
os teros faciais, convexidade facial um pouco aumentada, devido a uma suave protruso do tero
mdio, leve retruso mandibular, linha queixopescoo ligeiramente reduzida e vedamento labial

FIGURA 15 - Imagens intrabucais iniciais.

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molares superiores direitos, com o objetivo de


estabilizar o primeiro molar e, a partir deste dente, efetuar a trao do terceiro molar para mesial (Fig. 17), que foi mesializado sem alterar o
posicionamento dos dentes adjacentes. Do lado
esquerdo, foi feita a retrao anterior assimtrica
para a correo da linha mdia superior. Com os
microparafusos, foi possvel implementar uma
ancoragem diferenciada em cada segmento do
arco superior, viabilizando a distalizao do lado
esquerdo, a mesializao do terceiro molar direito e a retrao anterior assimtrica. Ao trmino
do tratamento, observou-se: linha mdia superior harmoniosa em relao face, boa relao
de caninos, trespasse horizontal e vertical dos
incisivos normalizados e espao para reabilitao prottica entre os segundos pr-molares e
segundos molares inferiores (Fig. 18). A anlise
da radiografia panormica final mostrou paralelismo entre as razes e espao adequado para a
instalao de futuros implantes na regio posterior inferior (Fig. 19).

segundos molares. A primeira etapa do tratamento


consistiu em corrigir o problema vertical no arco
inferior, com intruso dos dentes anteriores, extruso dos dentes posteriores e verticalizao dos
molares, promovendo a abertura de espao entre
os segundos pr-molares e o segundos molares.
Para corrigir a relao de caninos em Classe
II do lado esquerdo, foi planejada a distalizao
do primeiro molar superior, por meio de um microparafuso instalado entre este elemento e o
segundo pr-molar. Foi utilizado um cursor encaixado no tubo triplo do molar o conectado ao
microparafuso atravs de uma mola de NiTi (Fig.
16). A distalizao foi obtida sem efeito colateral nos demais elementos dentrios. Dois meses
aps a movimentao do primeiro molar, tempo necessrio para a formao de um osso mais
organizado, efetuou-se a troca do microparafuso
para uma posio mais distal, prxima mesial
da raiz desta unidade. Em seguida, foi efetuada
a retrao dos caninos e pr-molares superiores.
Foi instalado um microparafuso entre os pr-

FIGURA 16 - Distalizao do primeiro molar superior esquerdo concluda.

FIGURA 17 - Mesializao do terceiro molar superior direito concluda.

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FIGURA 18 - Imagens intrabucais finais.

FIGURA 19 - A) Radiografia panormica inicial em protrusiva. B) Radiografia panormica final em ocluso cntrica.

a colaborao do paciente, tem fcil aceitao,


reduz o tempo de tratamento e tem se mostrado
confivel ao longo do tempo, provando ser um sistema eficaz de ancoragem.

Concluso
Com a introduo dos microparafusos na prtica ortodntica, surge uma nova opo de ancoragem absoluta, que, dentre as inmeras aplicaes
clnicas, pode ser utilizada na correo de assimetrias dentoalveolares. Este recurso simplifica a mecnica ortodntica, evita efeitos colaterais indesejveis, produz resultados mais previsveis, dispensa

Enviado em: abril de 2008


Revisado e aceito: junho de 2008

The use of orthodontic microscrews in the asymmetries correction


Abstract
Introduction: The control of anchorage is of crucial importance to the success of the orthodontic treatment, specially in the correction of asymmetries, where it plays a most critical role. The conventional anchorage methods
used to treat those types of anomaly are more complex and may cause undesirable movements in the reaction
unit, or else, be rejected by the patients due to the esthetic involvement. The use of microscrews as anchorage
unit not only nullifies the undesirable side effects, but also simplifies the orthodontic mechanics, provides a greater
predictability of the treatment outcome, gives the patient more comfort and better esthetic results, shortens the
treatment length, and enables the correction of dental loss cases, since it provides direct anchorage. Aim: To carry
out a review of the literature on the treatment of dental asymmetries using titanium orthodontic microscrews as
anchorage, illustrating it with some clinical cases.
Key words: Microscrews. Mini-implants. Orthodontic anchorage procedures. Facial asymmetry.

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Endereo para correspondncia


Henrique Villela
Rua Senador Theotnio Vilela n. 190, sala 703 Brotas
CEP: 40.279-901 - Salvador / Bahia
E-mail: hvillela@terra.com.br

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

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Maring, v. 13, n. 5, p. 107-117, set./out. 2008