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Anamnesis e Historia Clnica

Departamento de Orientacin

IES Pirineos. Jaca

Anamnesis e Historia Clnica


Nota Informativa: Los profesionales que en razn de su cargo deban conocer el contenido de este informe
garantizarn su confidencialidad. Sern responsables de su guardia y custodia las Unidades Administrativas en
las que se deposite el Expediente.

1. Datos de Identificacin del Alumno/a


Nombre
Apellidos
Fecha de Nacim.
Edad Actual

Nivel de Escolaridad
Pas de Origen
Lengua
Centro Escolar

Domicilio
Localidad
Telfono 1

Provincia
Telfono 2

IES Pirineos

2. Datos Familiares
Nombre del padre
Edad
Ocupacin
Horarios (diarios y semanales)
Nombre de la madre
Edad
Ocupacin
Horarios (diarios y semanales)
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupacin
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupacin
Genograma (constelacin familiar / profesin y ocupacin)

3. Motivo de Consulta
Evaluacin solicitada por:

Anamnesis e Historia Clnica

Motivo:
Autor de la evaluacin:

Departamento de Orientacin

IES Pirineos. Jaca

Joaqun Villa Bruned, psiclogo del Dpto. de Orientacin de IES


Pirineos, de Jaca.

Quin acude:
Con qu actitud:
4. Historia Evolutiva del Problema
Sntomas
Desde cundo
Por qu (interpretacin)
Evolucin del problema
Tratamientos / resultados
Expectativas actuales
5. Antecedentes Personales
5.1. Concepcin
Deseado / buscado o no
Aceptado / rechazado
Preferencia de sexo o no
Otros aspectos
5.2. Embarazo
nico / gemelos
Duracin
Estado psicolgico de la Madre
Controles mdicos
Enfermedades durante...
Consumo de frmacos / txicos
Trabajo de la Madre durante...
Vivencia de la pareja

5.3. Parto
Lugar
Eutcico o normal / distcico
Vivencia de uno y otro cnyuge

5.4. Nacimiento
Parmetros: si peso normal, si
reflejo de succin normal o tardo
5.5. Perodo Neonatal
Complicaciones
Salud
Adaptacin a casa
5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorn o no
5.7. Lactancia y Alimentacin Infantil
Natural /artificial
Problemas
Paso de lquido a slido
Edad de inicio a comida familiar
Hbitos alimenticios actuales

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IES Pirineos. Jaca

6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Mantenimiento de la cabeza
Sedente
Gateo
Deambulacin
6.2. Desarrollo del Lenguaje
Inicio
Evolucin
Problemas detectados
6.3. Afectividad
Primeras sonrisas
Ansiedad ante el extrao
Sociabilidad
6.4. Control de Esfnteres
Anal
Vesical diurno
Vesical nocturno
6.5. Autonoma
Para vestirse
Para comer
Para hbitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / manitico o no
Si miedoso o no
6.6. Juego
Preferencia solo / acompaado
Tipo de juegos preferidos
Juego simblico
Capacidad para entretenerse
6.7. Lateralizacin
Aspectos varios

7. Escolaridad
7.1. Guardera
Edad de inicio
Cmo aconteci la separacin
Cmo la adaptacin
7.2. Escolarizacin
Edad de inicio
Cmo aconteci la adaptacin
Historia Escolar

Rendimiento

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IES Pirineos. Jaca

Actitud parental hacia los


aprendizajes
Actitud parental hacia el colegio y
profesorado
Si organizado, si planificado, si
despistado...

8. Sexualidad
Pubertad (menarqua)
Demanda de informacin
Identidad sexual / otros aspectos
Actitud familiar

9. Convivencia
Dinmica familiar (figuras de
vinculacin)
Si desavenencias conyugales
Educacin (roles de padre y
madre: sobreproteccin?,
autoritarismo?... )
10. Enfermedades Somticas e Intervenciones Quirrgicas
Cronologa
Vivencia de todo ello
Actitud familiar
11. Antecedentes Familiares
A nivel fsico / mental
En la familia de la Madre
En la familia del Padre
12. Comorbilidad

13. Situaciones Vitales Estresantes

14. Observacin durante la Entrevista


Interrupciones
Distraibilidad
Lenguaje informal
Interacciones

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IES Pirineos. Jaca

Roles del padre y madre,


autoridad, respeto de opiniones...
Esquema General
Menos de 4 aos
Alimentacin
Sueo
De 4 a 6 aos
Juego Social
De 6 a 10 aos
Aprendizajes
Ms de 10 aos
Capacidad de Frustracin
Persona Hiperactiva
Tropieza con el de delante de la fila del comedor,
le pisa varias veces sin darse cuenta.
Se levanta de su asiento varias veces durante la
clase.
Habla cuando no le corresponde
Hace tonteras para atraer la tontamente del
adulto que est con otro nio.
Corre por la tontamente en lugar de trabajar.

Persona Agresiva
Empuja, pega y da codazos para ponerse el
primero.
Pega y da patadas a los adultos.
Discute, enfadado.
Le quita algo a otro nio.
Fuerza a otro chico a realizar algo que no quiere.
Se niega a trabajar; se muestra desafiante.
Quita y destruye las cosas de los dems.
Se niega a hacer nada.
Se niega a compartirlas.

No presta sus cosas.


No termina las tareas.
Pierde las cosas.
Tira las cosas y las destroza.
Se re tontamente cuando nadie lo hace.
Insulta.
Desordena el armario al coger algo; se le caen las
cosas.
Repite las preguntas una y otra vez.
Emite sonidos cuando debera callar.
Se olvida de lo que tiene que hacer.

(Orjales, 1998)