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UNIVERSIDAD AUTNOMA

DE SINALOA

FACULTAD DE
MEDICINA

Gastroenterolog
a
Dr. Benjamn Quintero Garca

Barraza Soto Kevin Ramses

Estado actual del manejo endoscpico minimamente


invasivo para el Diverticulo de Zenker
Alberto Aiolfi, Federica Scolari, Greta Saino, Luigi
Bonavina, Departamento de Ciencias Biomdicas de la
Salud, Divisin de Ciruga General, IRCCS Policlnico
San Donato, Universidad de Milan, 20097 San Donato
Milanese, Miln, Italia
Contribuciones de los autores: Todos los autores
contribuyeron a este trabajo.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no
tienen ningn inters competitivo.
Acceso Libre: Este artculo es un artculo de acceso libre
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siempre que la obra original sea debidamente citada y
no se haga uso comercial. Ver:
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Correspondencia a: Luigi Bonavina, Profesor del
Departamento de Ciencias Biomdicas de la Salud,
Divisin de Ciruga General, IRCCS Policlnico San
Donato, de la Universidad de Miln, Piazza E.
Malan 2, 20097 San Donato Milanese, Miln,
Italia. luigi.bonavina@unimi.it
Telfono: + 39-2-52774621
Fax: + 39-2-52774395
Recibido: 29 de julio 2014
Peer-review comenz: 30 de julio 2014
Primera decisin: 31 de octubre 2014
Revisado: 02 de noviembre 2014
Aceptado: 27 de noviembre 2014
Artculo en prensa: 01 de diciembre 2014
En lnea desde: 16 de febrero 2015
Abstracto
La reseccin quirrgica ha sido el pilar del tratamiento
del divertculo faringoesofgico (Zenker) en el ltimo
siglo. Los avances en la ciruga mnimamente invasiva y
los nuevos dispositivos endoscpicos han conducido a
un cambio en el paradigma. El concepto de dividir el
tabique entre el esfago y la bolsa, en lugar de la
reseccin de la bolsa de la misma ha sido revisado
durante las ltimos tres dcadas y las nuevas tecnologas
han investigado para hacer una operacin transoral,
segura y eficaz. La miotoma faringoesofgica interna, a
travs del enfoque de grapado transoral, ha demostrado
su eficacia para aliviar la obstruccin del flujo y

restaurar trnsito fisiolgico del bolo en pacientes con


divertculo de tamao mediano Tcnicas transorales, ya
sea a travs de un dispositivo rigido o por un
endoscopioflexible, estn ganando popularidad en el
abordaje quirrgico abierto por la baja morbilidad, la
rpida recuperacin y el hecho de que el procedimiento
puede ser repetido de forma segura. Proporcionamos un
anlisis del estado actual del manejo endoscpico
minimamente invasivo para el divertculo de Zenker.
Palabras clave: divertculo de Zenker; Grapado
endoscpico; Miotoma
cricofarngea; Diverticulectoma; Endoscopia flexible
intervencionista
El Autor (s) 2015. Publicado por Baishideng
Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.
Punto Central: Los avances en la ciruga mnimamente
invasiva y tcnicas endoscpicas intervencionistas han
llevado a grandes cambios en el manejo de Diverticulos
de Zenker. Tcnicas transorales, ya sea a travs de un
dispositivo rigido o por un endoscopio flexible, estn
ganando popularidad en el abordaje quirrgico abierto
por la baja morbilidad, la rpida recuperacin y el hecho
de que el procedimiento puede ser repetido de forma
segura. Sin embargo, la eleccin del tratamiento an se
basa en la experiencia mdica, las preferencias
personales, y el rea de especialidad. El grapado a travs
de un endoscopio rgido sigue siendo el mtodo ms
frecuentemente realizado. La endoscopia flexible
intervencionista es una opcin atractiva de tratamiento
mnimamente invasivo. Sin embargo, debido a la
heterogeneidad de los datos y la falta de protocolos
estandarizados, es difcil una comparacin directa de las
diversas tcnicas. Se requieren estudios clnicos
prospectivos para establecer pautas de tratamiento para
el divertculo de Zenker.
Aiolfi A, Scolari F, G Saino, el estado actual de
Bonavina L. manejo endoscpico mnimamente invasivo
para divertculo de Zenker Mundial J Gastrointest
Endosc 2015; 7 (2): 87-93 Disponible en: URL:
http://www.wjgnet.com/1948-5190/full/v7 / i2 / 87.htm
DOI: http://dx.doi.org/10.4253/wjge.v7.i2.87
Cmo enviar originales: http://www.wjgnet.com/esps/
Help Desk: http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx
DOI: 10.4253 / wjge.v7.i2.87
Mundial J Gastrointest Endosc 2015 16 de febrero; 7
(2): 87-93 ISSN 1948-5190 (en lnea)

2015 Baishideng Publishing Group Inc. Todos los


derechos reservados.

ensayos controlados para demostrar la superioridad de


una tcnica sobre otra y, como consecuencia, no hay
ninguna gua aceptada para el manejo del paciente[6]
.

INTRODUCCIN
El manejo del divertculo de Zenker est lejos de ser
estandarizado en la prctica clnica actual. La apertura
dispareja del esfnter esofgico superior, el aumento de
la presin del bolo hipofaringeo y la reduccin de la
complianza de la pared son los principales determinantes
fisiolgicos que originan este divertculo por pulsin,
que es ms frecuente en varones de edad
avanzada. Parece ser que la prevalencia de este trastorno
se incrementar en el futuro debido al crecimiento de la
poblacin de edad avanzada. Los sntomas comunes son
disfagia, prdida de peso, regurgitacin, halitosis, y la
aspiracin con posible episodios de neumona. En el
estudio preoperatorio se debe incluir un estudio de
deglucin videofluoroscpico y una endoscopia superior
para descartar enfermedad concomitante esofagogastrica,
y el tratamiento debe ser utilizado en pacientes
sintomticos.
Curiosamente, la primera reseccin quirrgica y el
primer abordaje endoscpico con pinzas perforadas fue
realizado antes de la Primera Guerra Mundial; ambos
procedimientos pronto fueron abandonados debido a la
alta tasa de mortalidad dada. Entre 1950 y 1960, tanto
las cirugias como los procedimientos endoscpicos
fueron revisados y restaurados a votos a favor: los
cirujanos reconocieron la importancia de agregar una
miotoma del cricofarngeo a la reseccin, mientras que
los endoscopistas presentaron el lser CO2 para dividir
el tabique [3].
Sin embargo, ms de 50 aos ms tarde, a pesar de la
revolucin de la ciruga mnimamente invasiva y la inintroduccin de las tecnologas de punta, todava nos
quedamos en duda respecto a la eleccin de la terapia
ideal. En el mundo real, una operacin endoscpica
mnimamente invasiva a veces puede ser la nica opcin
razonable, especialmente en pacientes de edad avanzada
con mltiples comorbilidades, considerados no aptos
para la ciruga abierta convencional. El enfoque que
toma en cuenta criterios como el tamao de divertculo y
el estado fisiolgico del paciente tambin parece
razonable, pero la evidencia clnica es todava carente
[4,5].

Procedimientos quirrgicos abiertos


La reparacin quirrgica del divertculo de Zenker es
generalmente llevada a cabo bajo anestesia general
accesando a traves de la cara izquierda del cuello,
consiste en diverticulectoma grapada con miotoma del
cricofarngeo. Solo puede se recomienda miotomia en
diverticulos pequeos. El paciente se coloca en decubito
supino con una almohada pequea debajo de los
hombros y la cabeza en hiperextensin y hacia el lado
derecho. La incisin se realiza en paralelo al borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo. La faringe
y esfago cervical estn expuestos al retraer la vaina del
esternocleidomastoideo y la cartida lateralmente, y
la laringe y tiroides medialmente. La miotoma
cricofaringea y la esofgica proximal se realiza despus
de seccionar la bolsa de la conexin floja que rodea
tejido conjuntivo. El divertculo puede ser extirpado
quirrgicamente con una grapadora lineal
(diverticulectoma), levantada y suspendida a la fascia
prevertebral (diverticulopexia), o invaginado en el lumen
(Tabla 1). Los resultados de Diverticulectoma han sido
uniformemente satisfactorios.
En la mayor serie de 888 pacientes de la Clnica Mayo,
la mortalidad operatoria fue del 1,2%. La mayor parte de
las complicaciones frecuentes fueron la parlisis del
nervio recurrente (3,2%), infeccin de la herida (3%), y
la fstula salival (1,8%). La tasa de recurrencia reportada
fue de menos de 5%[7]. Un resultado similar sin
mortalidad operatoria, mnima morbilidad, y muy
buenos a excelentes resultados se ha informado en
Europa[8]. La reoperacin puede ser un desafo en la
tecnica despus de una diverticulectomia abierta debido
al riesgo de fstula y lesiones del nervio recurrente [9].

Las opciones teraputicas actuales


Las opciones de tratamiento para el divertculo de
Zenker incluyen ciruga abierta a travs de una incisin
cervical izquierda (miotoma cricofaringea con o sin
reseccin), y divisin transoral del tabique a travs de un
endoscopio rgido (con grapadora, lser CO2, o
escalpelo armnico) o endoscopia flexible
intervencionista (libre o asistida). No se han realizado

Procedimientos transoral
Endoscopia rgida: Una tcnica transoral utilizando una
grapadora endoscpica introducida a travs de un
endoscopio rgido fue propuesto por primera vez en
1993[10-12]. El paciente se coloca en posicin supina
con hiperextensin del cuello; el cirujano est sentado
detrs de la cabeza del paciente. La operacin es
realizada bajo anestesia general con intubacin
orotraqueal. Se introduce el diverticuloscopio de Weerda
en la entrada del esfago en una posicin cerrada, bajo
0 de visin directa telescpica, y se retira lentamente
para exponer el tabique entre el divertculo y
la luz esofgica. Las dos vlvulas del divertculoscopio
se colocan en el interior del esfago y el diverticulo,
respectivamente. Una grapadora lineal endoscpica
con un cartucho azul 35 mm se introduce a travs
la diverticuloscopio hasta el septum. Uno o dos

cartuchos son generalmente necesarios para dividir el


septum dependiendo de la longitud de la bolsa. La
grapadora permite el corte seguro y sellado simultneo
del septum. Mediante la creacin de esta anastomosis en
forma de delta, el divertculo y el esfago se convierten
en una sola cavidad.
El procedimiento generalmente no est indicada en
divertculos pequeos (<3 cm)[3]. En caso de un
divertculo de tamao limite, aplicar suturas de traccin
en el pice del tabique con un dispositivo de costura
interna laparoscpica puede ayudar a entablar el tabique
entre las mordazas de la grapadora y permitir una
divisin septal ms completa [13,14]. Grapado transoral
del tabique es el tratamiento inicial preferido para el
divertculo de Zenker en muchos centros de salud y
se ha demostrado que es un procedimiento seguro y
eficaz[15-17].

El bistur armnico (Ultracision, Ethicon EndoCiruga, Cincinnati, Ohio), operado a travs del
diverticuloscopio de Weerda, se ha utilizado para dividir
el tabique como una alternativa a grapado [18-20]. El
dispositivo es capaz de cortar y coagular el tejido
simultneamente con un mnimo de difusin lateral
trmica y hemostasia ptima. El dimetro pequeo del
bistur permite una fcil maniobrabilidad y la superficie
de corte se extiende hasta su extremo distal permitiendo
un miotomia distal extendida en pequeos divertculos
que no podran ser adecuados para un grapado
endoscpico.

La divisin del tabique mediante laser CO2, se introdujo


por primera vez en 1981 por van Overbeek [21],
representa otra alternativa o una tcnica complementaria
para el grapado endoscpico. La operacin se realiza
generalmente bajo anestesia con intubacin
endotraqueal. Un microscopio con una lente de 400 mm
unido a un micromanipulador laser de CO2 se introduce
y se enfoca. Usando el lser en modo continuo, el
tabique se secciona en la lnea media hasta la parte
inferior [22,23]. La tcnica por lser CO2 es precisa pero
estrictamente dependiente de un operador, y el riesgo de
perforacin y mediastinitis no debe ser subestimado. La
tabla 2 muestra los resultados de los procedimientos
transorales a travs de endoscopia rgida.
Endoscopia flexible intervencionista: La endoscopia
flexible se propuso en 1995 para el tratamiento del
divertculo de Zenker. Algunos centros ofrecen esta
opcin a todos los pacientes, aunque la mayora de los
autores recomiendan el mtodo endoscpico flexible
para un subconjunto seleccionado de pacientes
sintomticos que no son aptos para la ciruga o para
endoscopia rgida bajo anestesia.
Los pacientes se colocan en una posicin de decbito
lateral izquierdo. La operacin se realiza ya sea en
estado de sedacin o bajo anestesia general. La tcnica
puede ser "a mano alzada" o una variedad de diferentes
accesorios (capo, sobretubo) se puede utilizar para
mejorar la exposicin del tabique, estabilizar su
posicin, y proteger el esfago y la bolsa de lesin
trmica. Un novedoso dispositivo para mejorar el campo
operatorio y la fijacin del tabique es el
diverticuloscopio suave (Zenker sobretubo; Cook
Endoscopy, Winston-Salem, Carolina del Norte,
Estados Unidos). Al igual que el divertculospio de
Weerda, este transparente tubo revestido de goma suave
tiene dos aletas distales que protegen el esfago
anteriormente y el divertculo posteriormente. El tubo
se hace avanzar sobre el endoscopio y el tabique es
correctamente visualizado bajo visin endoscpica
directa. Diferentes dispositivos de corte se pueden
utilizar (aguja-cuchillo, pinza monopolar, ganchocuchillo, coagulacin con plasma de argn). Hondo et al
han descrito recientemente el uso del bistur armnico
introduce a travs de un diverticuloscopio suave.
Con la aguja-cuchillo, el tabique es generalmente
dividido a travs de una incisin de lnea media dirigida
distalmente hacia la parte inferior de la bolsa. Los bordes
de la herida del tabique se separan inmediatamente
despus de la incisin. El riesgo de perforacin
mediastinal asociada al procedimiento ha llevado a
algunos operadores a utilizar una tcnica donde clipassisted (clip y corte), antes de la diseccin, dos
endoclips se colocan a ambos lados del tabique. Otros
operadores colocan uno o ms endoclips de metal en la

parte inferior de la incisin para asegurar los mrgenes y


evitar microperforaciones.

Un miotoma del cricofarngeo incompleta puede


aumentar las altas tasas de recurrencia asociadas a
diverticulotoma endoscopia flexible de una sesin. El

planteamiento de manera gradual con una incisin inicial


limitada seguida por mltiples procedimientos repetidos
podra mejorar el resultado clnico global y reducir an
ms el riesgo de perforacin. La Tabla 3 muestra los
resultados de los procedimientos transorales a travs
endoscopia intervencionista flexible.

RESULTADOS CLNICOS Y PERSPECTIVAS


FUTURAS DE PROCEDIMIENTOS
TRANSORALES
Las ventajas obvias del grapado endoscpico sobre el
abordaje quirrgico abierto convencional son la ausencia
de la incisin cutnea, menor tiempo operatorio,
reduccin de las molestias postoperatorias, alimentacin

por va oral ms rpidamente recuperable, y menor


duracin de la estancia hospitalaria. Una ventaja
adicional se espera que en los pacientes que tenan
Procedimientos quirrgicos precisos en el lado izquierdo
del cuello a nivel del nervio larngeo recurrente son ms
propensos a lesiones por medio de una operacin
convencional.
A pesar de estas caractersticas y una seguridad y
eficacia comprobadas, el grapado transoral no fue
aceptado como primera lnea de tratamiento del
divertculo de Zenker por las siguientes razones: 1) falta
de auditoria a largo plazo; 2)falta de estudios clnicos de
control; 3) falta de experiencia en la tcnica y de equipo
dedicado en los hospitales; 4) falta de conocimientos y
entrenamiento en el acceso transoral por otros cirujanos
especialistas que no sean otorrinolaringlogos; y 5)
temor de un carcinoma dentro de la bolsa no resecada.
Una recoleccin de informacin retrospectiva y
prospectiva de casos dan consistencia a ms de un 90%
de pacientes con un grapado endoscpico satisfactorio,
con un 6% de recurrencia. Un artculo reciente por
Leong et al, revisa la experiencia en el grapado transoral
en Inglaterra, donde es utilizada la tcnica por la
mayora de los otorrinolaringlogos y es respaldado por
el Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE).

De 585 pacientes revisados, 540 (92.3%)


experimentaron con xito un grapado transoral con un
ndice de conversin intraoperativo de 7.7%, un rango
estimado de complicaciones de 9.6%, y un rango
estimado de recurrencia de 12.8%. Los pacientes en los
que el procedimiento fall se sometieron a otro grapado
endoscpico.
Los divertculos pequeos (menores de 3 cm)
representan una causa mayor de falla a largo plazo del
grapado transoral. Esto se debe a las dificultades al
acomodar el yunque de 30-35 milmetros. Sin embargo,
en la mayora de los pacientes con un divertculo de
tamao limite, la aplicacin de traccin sutura el pex
del tabique comn, y puede comprometer el estimulo de
la boca de la grapadora con una ganancia neta de 1
centimetro de tejido grapado En caso de sntomas
recurrentes, el procedimiento se puede repetir con xito a
travs de un acercamiento transoral (rgido o
flexible). Las tcnicas de lser CO2 o corte ultrasnico
pueden tener un papel complementario en algunas
circunstancias.
La endoscopia flexible intervencionista es una
alternativa teraputica atractiva, especialmente en
pacientes de edad avanzada aptos para la ciruga, y que
puede superar algunos de los limitaciones fsicas de la

endoscopia rgida. La endoscopia flexible se puede


realizar en la sala endoscpica, bajo sedacin consciente
con midazolam. El procedimiento de permite rpida

reanudacin de la alimentacin oral y rpida alta


hospitalaria. En los pacientes con persistencia o
recurrencia de los sntomas el procedimiento es

fcilmente repetible, y parece ser seguro, incluso


despus del fracaso del grapado interno. Un estudio
reciente ha reportado resultados similares para las
endoscopias tanto flexibles como rgidas del hospital
respecto a la mantencin hospitalaria, mejora de la
disfagia y tasas de complicacin tasas. Varias series de
casos han demostrado la seguridad
y la eficacia de la endoscopia flexible intervencionista
con las tasas de xitos clnicos que van desde 56% a

100%. Se han reportado perforaciones y sangrado en


hasta 27% y el 10% de los casos, respectivamente.
La endoscopia flexible intervencionista para el
divertculo de Zenker no est estandarizada, y diferentes
tcnicas de corte se pueden combinar con diferentes
accesorios segn la experiencia personal y preferencias
de los mdicos. La aguja-cuchillo es el dispositivo ms

frecuentemente utilizado, a menudo en combinacin con


una capucha o forro transparente, o con un
diverticuloscopio suave. No se han notado diferencias
significativas por el uso de uno u otro accesorio en los
resultados clnicos. Una tasa total de recurrencia clnica
de 25% ha sido reportada en la literatura. En general se
recomienda que la incisin se debe equilibrar con
cuidado a fin de no causar perforacin del
mediastino; por otra parte, demasiados secciones
pequeas pueden llevar a una miotomia incompleta y
una elevada tasa de recurrencia clnica.
Desafortunadamente, cuando la incisin
se hace en una direccin proximal a distal puede ser
difcil de identificar puntos de referencia seguros aparte
de las fibras musculares. Esto ha llevado a
algunos investigadores a evaluar la seguridad y eficacia
del gancho-cuchillo por la direccin de la incisin de la
parte inferior al principio. El corte ms controlado y
preciso parece reducir el riesgo de
perforaciones. Estudios recientes demuestran que, una
aguja de punta aislada (IT-Knife 2), originalmente
diseada para una diseccin endoscpica submucosa ha
sido probada en una serie de 19 pacientes. Los autores
observaron una incisin del tabique ms controlada y sin
complicaciones. Durante un seguimiento de 27 meses, la
disfagia recurri en dos pacientes. Finalmente, un
prototipo de tapn del divertculo con una aguja-cuchillo
oscilante que es similar al principio del dispositivo

utilizado para la esfinterotoma biliar ha sido descrito y


puede proporcionar, en el futuro, una diseccin del
tabique ms precisa y eficiente
.
CONCLUSIN
El tratamiento de Zenker divertculo ha evolucionado
gracias a una mejor valoracin fisiopatolgica de la
enfermedad y la implementacin de nuevas tcnicas en
el campo de la ciruga mnimamente invasiva y de
endoscopias intervencionistas flexibles. Durante las
ltimas tres dcadas, los mtodos transorales han sido
revisados y, una vez ms, el nfasis de la investigacin
se ha desplazado de diverticulectoma a miotoma. Sin
embargo, la heterogeneidad de los datos y la falta de
protocolos estandarizados se oponen a una directa y
significativa comparacin de las tcnicas. No hay
ensayos aleatorios ni series de casos retrospectivos que
demuestren la superioridad de modalidades de
tratamiento individuales y, por lo tanto, la
eleccin sigue dependiendo de la experiencia del mdico
y preferencias personales. La endoscopia flexible
intervencionista es de hecho una opcin de tratamiento
atractiva, pero el grapado transoral tiene un seguimiento
ms largo y se ha asociado a mejorar significativamente
la calidad de la vida. Ms investigacin y estudios
clnicos prospectivos esperan con impaciencia para
definir el tratamiento de eleccion para el divertculo de
Zenker.

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Conclusion personal
Dentro del manejo del divertculo de Zenker, el tratamiento mas seguro y eficaz apunta hacia la endoscopia flexible
intervencionista, con mtodos transorales, dentro de los cuales podemos denotar el grapado endoscpico del divertculo,
sin necesidad de una cirujia abierta de la pared anterior izquierda del cuello.

A pesar de la falta de estudios prospectivos que puedan definir estas tcnicas y procedimientos como los de eleccin
para el tratamiento del divertculo de Zenker (faringoesofagico), los que se han elaborado, han podido demostrar la
eficacia y seguridad de este mtodo de tratamiento, siendo hasta mas seguro en cuanto a riesgo de recurrencia clnica.
Habiendo definido los motivos por los cuales no se ha podido aceptar el grapado transoral como tratamiento de primera
lnea para el divertculo de Zenker, encuentro importante el hecho de que uno de ellos es la falta de capacitacin de
personal quirrgico ajeno al rea de otorrinolaringologa es una de las razones por las cuales es inaceptable aun el grapado
transoral como primera lnea del tratamiento.
Tambien me llama la atencin que el hecho de que las unidades medicas no cuenten con el equipo medico para la
elaboracin de este tipo de tratamiento medico impida el avance en los estudios que puedan otorgar a este mtodo el
reconocimiento dentro de las medidas teraputicas adecuadas y aceptadas para esta afeccion.
Otro aspecto es que existe en cierto grado un temor a que haya aparicin de una afeccion displasica (carcinoma) dentro de
la bolsa sin resecar, y que este es un hecho por el cual no es posible adecuar el mtodo de grapado transoral del divertculo
de Zenker como medida teraputica en pacientes que padecen dicha alteracin anatmica.
El metodo no invasivo del cual habla el articulo nos ofrece una rpida recuperacin de la alimentacin oral, una alta
hospitalaria rpida y una recuperacin integral del paciente.
Dentro de los estudios realizados en Inglaterra, adems de obtener la aceptacin por parte del Instituto Nacional para la
Exelencia Clinica (NICE), se arrojaron resultados muy adecuados donde se destaca la seguridad y eficacia de este metodo,
y nos demuestra hasta un 92.3% de xito en el tratamiento, arrojando junto con el una tasa total de recurrencia del 12.8%.
Me llama la atencin de que por ser un procedimiento sin riesgos, puede ser repetido en caso de haber recurrencia de la
sintomatologa. Por otro lado, la utilizacin del procedimiento quirrgico nos pone en riesgo de, por ser un metodo
invasivo adems de usar el rea cervical lateral para entrar, provocar lesiones al nervio larngeo recurrente y alterar
relativa y absolutamente el estilo de vida del paciente.