EVALUACINDEFISIOTERAPIAenunacohorteprospectivadelasprimerasAXIALespondiloartritis.

Datos
delacohorteDESIR
ABSTRACTO
Objetivo: Evaluar el efecto de la fisioterapia sobre la limitacin funcional en una cohorte observacional ofearly
espondiloartritisaxial.
Mtodos: Diseo: estudio de cohorte prospectivo basado en la poblacin. Pacientes: 708 pacientes con
axialspondyloarthritis temprana entre 2007 y 2010 ingenua de los bloqueadores del TNF. Intervencin: principios
physiotherapydefinedporalmenosochosesionessupervisadasdeterapiafsicadurantelosprimerosseismeses.
MeasureMIENTO: el resultado primaria fue la mejora funcional definido por una mejora relativa de al least20% en
BASFI a los seis meses. Los resultados secundarios fueron la mejora en BASFI a uno y dos aos andASAS20
criteriosderespuestaalosseismeses.
Anlisisestadstico:unapuntuacindepropensinquetienenphysiotherapywasdesarrolladosyanlisismultivariado
utilizandoponderacindelpuntajedepropensinseutilizaronparaevaluarlafisioterapiaeffectofsobreelresultado.
RESULTADOS:En general, 166 (24%) pacientes tuvieron fisioterapia durante los primeros seis meses. Despusde
usarponderacinpropensityscore,nohubomejorafuncionalenelresultadoprimarioenlospacientestratadosterapia
fsicawithearly(riesgorelativo[IC95%]:1,15[0,911,45]).Noseobservarondiferenciasensecondaryoutcomes(riesgo
relativo[IC95%]:0,94[0,801,11]).
Conclusiones: Parece que no hay ningn beneficio funcional para pacientes con espondiloartritis pronto para ser
treatedearlyporlafisioterapiaenlaprcticadiaria,apesardequelaeficaciadelafisioterapiahademostradoinseveral
estudioscontroladosaleatorios.
INTRODUCCIN: espondiloartritis axial (SpA) es una enfermedad crnica inflammatoryrheumatic afecta con mayor
frecuencia al esqueleto axial, que histricamente ha sido difcil de tratar. SpA comienza commonlyearly en la vida y
puedeconduciraundaogravedelacolumnavertebralconfunctionalimpairment,ladiscapacidadylamalacalidadde
vida[1,2]Laterapia.PhysicalparecejugarunpapelimportanteenlagestinunificacindelospacientesconSpA. El
objetivo principal de treatmentis ejercicio para evitar la rigidez en posicin flexionada y mejorar functionalcapacity y
calidaddevida.Variostrialshavecontroladoaleatoriodemostrquelaterapiafsicaconvariosmodalitieshasefectos
positivossobreeldolorylafuncinenSpA[37]. Losrecentrecommendationshacenhincapienqueeltratamientono
farmacolgico de spa debe incluir el ejercicio regular y ese individuo andgroup sesiones de terapia fsica debe ser
considerado[8,9]. Fisioterapia debe iniciarse tan pronto como se diagnostica SpA y ejercicios lifelongregular son el
pilar del tratamiento [10]. Se recomienda un rgimen de comcombinado de terapia de spa ejercicios para pacientes
hospitalizadosseguidodegroupphysiotherapyparaelmayorbeneficio,ygroupphysiotherapytambinessuperiorala
de ejercicios en casa los conventionalprotocols de fisioterapia, incluida la flexibilidad, ejercicios de estiramiento
andbreathing, as como la piscina y ejercicios en tierra arerecommended. La revisin de Zchling et al. [11] y una
recienterevisinsyssistemticas[12]mostrquelosejerciciostienenefectospositivosonBASFI,BASDAI,dolory
funcindemovilidad.
Una revisin Cochrane enla funcin de las intervenciones de fisioterapia en el spa tambin concluy la terapia
thatphysical(fisioterapia,ejerciciosenelhogar,terapiadespa)isbeneficial[13].Sinembargo,unpequeonmerode
participantes en muchos ensayos, heterogeneidad de las intervenciones y los resultados medidas y reportes
deficiencyindatosdelresultadoenintervalosdeanchoporfaltadepruebasslidas.Porotraparte,noestclarocul
eselprotocolodetratamientoandwhendurantelaevolucindelaenfermedaddebenserrecommended.Finally,ningn
estudio informar de la eficacia de los SpA therapyfor fsica en las condiciones de la vida real se han publicado y no
couldbeunadiferenciasustancialentrelaterapiafsicarealizadaenRanensayoscontroladosconasignacinyenla
prcticadiaria. Por otra parte, todos los trialshave llevado a cabo en pacientes que cumplan modifiedcriteria Nueva
York, es decir, que tena daos estructurales de la articulacin sacroilaca, y en la etapa anadvanced de su
enfermedad.Sinembargo,hastadondesabemos,nohaystudyhasinformaronelefectodelafisioterapiaenpacientes
conSpAortempranosindaoradiolgico.Sinembargo,algunosdatossugierenthatmanagementenlaetapatemprana
delaenfermedadpodraserdecisivo[14,15]."DevenirdesspondylarthropathiesIndiffrenciesrcentes"(DESIR)es
unacohortelongitudinalprospectivocon25centrosdereumalogay708pacientesconreciente(3aos)eldolorde
espalda inflammatoria que sugiere un diagnstico de SpA [16]. Estos pacientes canreceive cualquier tratamiento de
acuerdo con su rheumatologist'sdecision. Por lo tanto, esta cohorte representa un opportunityto nica evaluar la
prctica actual y el efecto de la fisioterapia inreal vida conditions.Our objetivo principal fue evaluar si la fisioterapia
delivEred en un entorno de atencin primaria mejora la funcin en pacientes con dolor de espalda withearly
inflamatoriaquesugiereundiagnsticodeSpA.2.
mtodos
2.1. Pacientesa total de 708 pacientes con dolor de espalda inflamatorio temprana havebeen incluido en la cohorte
DESIRentreoctubrede2007andApril2010en25centrosregionalesenFrancia,convisitasscheduledevery6meses
durante2aos[16].Pacientesconsecutivos,conedades>18aosy<50aoscondolordeespaldainflamatoriopara
msthan3mesesymenosde3aosysntomassugestivosdeSpAaccordingalaevaluacindelosreumatlogos'se
incluyeron en theDESIR cohorte. Los pacientes tenan que cumplir ya sea el Calin o Berln Criteria [17,18]. Los
pacientes con un diagnstico definitivo de no SpA dolor de espalda, condiciones que podran interferir con la validez
del consentimiento fundamentado y / o prevenir un cumplimiento ptimo (por ejemplo, el alcoholismo, trastornos
psiquitricos)yunahistoriadeTNF_usodebloqueadorwereexcluded.
2.2.InterventionAtcadavisitaenlacohorteDESIR,lospacientesreportaronelnumberdesesionesylarazndela
terapiafsica.Lassesionesnumberofparacadapacientepor6mesesseutilizparacomparepatientsquehayaono
terapiafsica.Aprincipiosphysiotherapywasdefinidacomoalmenos8sesionessupervisadasdefsicatherapyinlos
primeros 6 meses. El nmero ptimo de sesiones es unknownand parece variar entre 6 y 10 segn la enfermedad
estudiosinrheumatic. El nmero de 8 sesiones de tratamiento fue chosen, porque este es el nmero generalmente
aceptado ser la prctica indaily eficiente y que se corresponde con el nmero de sesiones en el Studs efecto de la
fisioterapia [19] informes. Physiotherapywas regulares definidas como al menos 8 sesiones supervisadas de INAT
terapiafsicamenos3periodosde6mesesdurantelosprimeros24meses.
2.3. MeasurementsThe medida de resultado primario fue una mejora en thepatient limitacin funcional. El ndice de
SpondylitisFunctional anquilosante Bath (BASFI) es una herramienta de autoevaluacin validada thatdetermines el

gradodelimitacinfuncionalenpacientesSpAusinganiveldemedicindelaescalavisualanalgicade100mmde
capacidadconactivdadesenlasltimas48horas[20].Lamejorafuncionalsedefinecomolamejoraarelativedeal
menosel20%enBASFI,quecorrespondstoladefinicindemnimaclnicamenteimportanteinfunctionmejoraenla
enfermedadreumtica[21]yconlaimprovementresponse20%deacuerdoconloscriteriosdelaevaluacinenAnky
perderEspondilitis(ASAS)GrupoInternacionaldeTrabajo(20respondersASAS)porlogeneralseutilizaenSpA[22].
Lamejorafuncionalwasevaluatedalos6meses.LosobjetivossecundariosfueroninBASFImejoraaunoydosaos.
2.4.anlisisestadstico
2.4.1. Porcentaje analysisThe descriptivo de los pacientes que tienen la fisioterapia y su intervalo de confianza del
95% y el nmero de sesiones se evaluaron ateach visita de seguimiento intermedio (por ejemplo, 6, 12, 18 y 24
meses)secompararon.Baselinecaractersticasdelospacientes:qualitativevariablessecompararonconelChi2test
(testwhenexactadeFischerapropiado)ylasvariablescuantitativasconunasolavaAnalysisdevarianza(ANOVA)
(MannWhitneyUtestcuandoseaapropiado).
2.4.2.SeevaluelefectodelefectodelafisioterapiaphysiotherapyTheprontocomolosresultadosfollows.Studyse
estimaroncomopartedeunmodelolinealutilizandoecuacionesdeestimacineralizedgen.Unadistribucinbinomial
yloglinkfunctionfueronelegidosparaloscriteriosdebinariosparaevaluarrelativarisksinelcontextodelosresultados
frecuentes. Cuando una convergencia problemoccurred, se utiliz una distribucin de Poisson. La varianza
covariancematrixsepostulporunacomposicinsimtricaporloqueunconstantcorrelationentredospacientesenel
mismo hospital podra beconsidered. Una cadena de Markov Monte Carlo mtodo de mltiples IMPUtaciones se
utilizparaimputarlosdatosquefaltaban.Cincomuestrasimputedwereutilizadosyvariablesconmsde20%delos
datosquefaltanwereexcluded.Paratenerencuentaelsesgoeneltratamientoassignmentinestudiosdeobservacin,
se aplic un mtodo de puntuacin de propensin [23]. Formalmente, el puntaje de propensin es la probabilidad de
receivinga tratamiento particular condicionada a covariatevalues del individuo al inicio del estudio. Contar con
diferenciasentrelospacienteswhohadonorecibieronterapiafsica,unapuntuacindepropensinfueutilizadoasthe
probabilidad de que un paciente con la lnea de base especfica characteristicswould tiene la terapia fsica. Posibles
factores de confusin al inicio del estudio, incluyendo todos demogrfica, biologicaldata clnica, radiolgica y fueron
seleccionados, con seleccin automtica escalonada procedimiento en un modelo de regresin logstica para cada
muestra imputada toconstruct el modelo final de puntuacin de propensin. La calibracin propensin scoremodel
(HosmerLemeshow bondad del ajuste de prueba) el rendimiento anddiscrimination (rea bajo la operatingcurve
receptor)seevaluaronencadamuestraimputada.Acontinuacinseutilizunpesopuntuacindepropensinrelacin
standardizedmortality. Los pacientes enel grupo de terapia fsica recibieron un peso de 1 y los de thenon grupo de
terapia fsica recibieron un peso de pi / (1pi) donde pirefers a la probabilidad de un individuo de tener
physiotherapy.Using principios de estos pesos autorizados para estimar el promedio en el treatmenteffect grupo
tratado (TCA) [24]. La propensin puntuacin weightswere luego incorporada como pesas en un modelwith lineal
generalizadosloelgrupodeterapiafsicacomopredictorvariableandsincovariable.Lossesgosdepesosextremos
se adjustedby usando la tcnica de recorte que recorta el estabilizado weightswithin un rango especfico [25]. El
equilibrioenlalneadebasesearriesgafactorswasevaluadoseneloriginalylapoblacinponderadabycomputinglas
diferencias estandarizadas. Los balancewas considerados adecuados para la diferencia estandarizada consiguen
<10%.Entheend,losriesgosrelativossecalcularoncon3modelos:elmodelodecrudo,unmodelolinealgeneralizado
covarianzaajustadoenfuncinclsicaythepropensitymodelo. Para cada modelo, el nivel de significacin fue setat
5%.Paraelanlisisdepropensin,puntodecortedecorteconlaspropiedadesbestbalancefueelegidocomoanlisis
principalyanalizaconotrospuntosdecortederecortesepresentaroncomolasensibilidadanalyses.Othersanlisis
desensibilidadserealizaronutilizandounpuntodecortede50%paradefinirmejoradelimitation.Finallyfuncional,un
secundarioelanlisisserealizconelsamemethodologyparaestimarelefectodelafisioterapiaperidica(almenos8
sesiones supervisadas de terapia fsica en al menos 3 periodsof 6 meses durante los primeros 24 meses) en la
mejora funcional (mejora relativa de al menos el 20% en BASFI) a 2 years.Statistical anlisis se realiz con el
softwareSAS,version91(SASInstituteInc.,Cary,NC,EE.UU.).3.
resultados
3.1.CaractersticasdeltotaldepopulationIn,seanalizaron689pacientes.LascaractersticasbasalesOfthepoblacin
y la comparacin entre los pacientes que tenan o fisioterapia Hadnot en los primeros 6 meses se presentan en la
Tabla inclusin 1.At, 514 (74,6%) pacientes cumplan losASA Criteria para el balneario axial. De acuerdo con los
criteriosdeinclusinenelDESIRcohort,estapoblacinsecaracterizporlaedadjoven(meanage33,38,6aos)y
la corta duracin de los sntomas axiales (mean18.5 10,6 meses) 53,8% eran mujeres. Los pacientes tenan una
altadiseaseactivityconunBASDAImediade44,9(20,0)yunaPCRmediade8,1(13,6).LamediaBASFIfuede
30,6 ( 22,9) y el HAQ was0.67 media ( 0,52). HLAB27 fue positivo en el 58,1% de los pacientes, el 49,5% tena
dao estructural de las articulaciones sacroilacas en radiografas simples y 33,9% sacroiletis en la RM plvica.
Caractersticas entre pacientes whohad o no tenan la fisioterapia en los primeros 6 meses fueron
generallycomparable,salvoelsexo,laintensidaddeldoloraxial,lapresenciaofthoracicdolor,BASDAIyelndicede
calidad de vida. Los pacientes withphysiotherapy tendan a ser ms frecuentemente a las mujeres, a tener hojas
moresick,paratenerunmayorniveldeactividaddelaenfermedadyunworsequalitydelavida.
3.2. Frecuencia de physiotherapyIn todo, 166 (24%) pacientes tenan fisioterapia durante los meses first6. El
porcentajedepacientesconfisioterapiadurcindecadaperodode6mesesdisminuylentamente,respectivamente,
22%18%yel18%entre6mesesy12meses12mesesy18mesesy18mesesy24meses.Entreinclusinand6
meses, el nmero medio de sesiones de fisioterapia en thewhole grupo fue de 7,4 ( 13,2) y el nmero medio de
pacientessessionsinconlafisioterapiafuede23,1(14,2).Entrelos661patientsquefueronaporlomenos3visitas
de seguimiento en los primeros 2 aos, 271 (41%) tenan al menos un perodo de 6 meses con 8 sesiones
ofphysiotherapy y 88 (13%) tenan la fisioterapia regular (8 sessionsin al menos 3 periodos de 6 meses en los 2
primerosaos).
3.3.PropensinmodelsThemodelodepropensinmsprecisaincluy16variables,incluyendo:
datosdemogrficos(porejemplo,sexo,cambiodetrabajo,lasbajasporenfermedad)
Losdatosclnicos(porejemplo,ndicedemasacorporal,larotacindelacolumnacervical,intermaleolardistancia,
presenciadedolortorcico)
Losdatosbiolgicos(protenaCreactiva).
Enpromedio,enlas5muestrasimputada,lapruebadeHosmerLemeshowgoodnessdeajustemostrunvalordep
de0,60indicaquelosdatosprovistosthemodelbienyelcestadsticafuede0,79,assertinggooddiscriminacin. Los
grficos que verifiquen el equilibrio de caractersticas a la inclusin de acuerdo con el grupo de exposicin se
sepresen Apndice A, figuras. S1 y S2 Ver el complementario materialassociated con este artculo online.For el
anlisissecundario,elmodelodepropensintambinincluded16variables.
3.4.LosfactorespronsticosdemejoraenlascaractersticasBASFIBaselineasociadosconunamejoraenBASFIin

muestradenuestroestudioeranensumayoralosconocidosporserpronosticfactorsdedeteriorofuncionalenSpA
[26,27],comolaartritis,elniveldeprotenaCreactivaoladuracindelossntomasaxiales(Tabla2).Improvement
enBASFInoseasociconradiographicdamage.
3.5. Efecto de la fisioterapia en BASFIIn todo, 346 (52%) pacientes tuvieron una mejora de al menos el 20% en
BASFI,79(47%)enelgrupoconfisioterapiaenlosmesesfirst6y268(51%)enelgruposinfisioterapia.Afteradjusting
los factores de confusin, los pacientes que haban physiotherapyduring los primeros 6 meses no tenan una mayor
frecuencia improvementof al menos un 20% en BASFI a los 6 meses. (RR [IC 95%]: 0,98 [0,821,17]) Despus de
usarlapropensinponderacinpuntuacin,losresultadosfueronsimilares(RR[IC95%]:1,15[0,911,45])(Tabla3).
No hubo ninguna mejora en BASFI a 1 y 2 aos en delgrupo con fisioterapia temprana en comparacin con el grupo
withoutphysiotherapy(Tabla4).Resultsfueronsimilaresenlosanlisisdesensibilidaddespusdeusaruncorteoffof
50%paradefinireldeteriorofuncional(Tabla3)yenanalyseswithdemsrecortecutpoints.Afterusandoponderacin
propensin,enpacientesquetenanregularphysiotherapyenlosprimeros2aos,elriesgodemejoradealmenosel
20%enBASFInofuediferenteencomparacinconlosquetenanlafisioterapianotregular(RR[IC95%]:0,90[0,66
1,21]).
4.Discusin
Fisioterapia supervisada entregado en una atencin primaria no settingdid mejorar la discapacidad funcional en
pacientescondolordeespaldaearlyinflammatoryloquesugiereeldiagnsticodeSpA. Despitetherecomendaciones
[8,9], la fisioterapia se prescribi en (24%) pacientes only166 durante los primeros 6 meses y el percentageswere
similarencadaperodode6mesesdurantelos2aosdeseguimiento. As,durantetodoelperododeseguimiento,
los ofpatients porcentuales tratados con fisioterapia se mantuvo prcticamente estable andlow. Sin embargo, los
pacientes que tenan la fisioterapia recibieron una highnumber de sesiones supervisadas (23 sesiones de media),
quees que no est conforme con la recomendacin de la limitada number de sesiones supervisadas seguido de
ejercicios basados en el hogar [13] .Estas observaciones sugieren que el internacional recomendacin relativa a los
tratamientosnofarmacolgicosparaelbalneariosenotfollowedenFranciaporunagranmayoradelosreumatlogos.
Thistrend se observ en los 25 centros que incluyen a pacientes suggesting que la ausencia de apropiacin de la
recommendationis homognea en Francia y que no existen regional diferirences.Our resultados plantean la cuestin
de si la fisioterapia isnot eficiente en condiciones de la vida real, contradiciendo resultados de ECA, o si la falta de
estandarizacindelosprogramasphysiotherAPYyfisioterapeutasdehabilidadesparalatreatmentofSpAeslacausa
de la falta de eficacia en functionalimprovement. De hecho, las competencias y habilidades de
physiotherapistsworkingenuncontextodeatencinprimariaenFranciaenlagestinunificacindelospacientescon
SpAsonprobablementemuyheterogeneousandaunqueSpAnopuedeconsiderarsecomounaenfermedadrara,Phys
iotherapists en la atencin primaria de ajuste principalmente tienen que tratar conel tratamiento de las enfermedades
musculoesquelticasmecnicasespecialmenteeldolorlumbarcomn.DifusinatravsdeInternetofstandardizedy
programas de terapia fsica individualizados FORSPA para fisioterapeutas por la asociacin de profesionales y /
orpatientsesprobablementefactibleconcosteslimitadosymerecebetested.Aspacientesincluidosenlacohortetuvo
cortaduracindeSymptomsylaenfermedad,lahiptesisdeunalafaltadeeficaciaenfunctionalimprovementdebido
a un efecto de suelo con el BASDAI puede appearrelevant. Por otra parte, debido a la baja BASFI momento de la
inclusin,quewasmoredifcildemostrarunavariacinsignificativaenelfollowup.Tonuestroconocimiento,nohaba
ningn estudio que inform el uso ofphysiotherapy en un entorno de atencin primaria en pacientes con SpA andthis
estudio es uno de el primero en evaluar el efecto de physiotherapyin una cohorte. El uso de la puntuacin de la
propensin de una cohorte es becomingincreasingly popular en situaciones en las que un controlledtrial aleatorio es
difcilonoesfactible.Losmtodostradicionalesdeadjustmentareamenudolimitadasyaqueslopuedenutilizarun
nmero limitado ofcovariates numricas. Sin embargo, las puntuaciones de propensin, que proporcionan una
scalarsummary de la covarianza informacin, no tienen esta LIMITAcin. A pesar del gran nmero de variables de
referenciadisponiblesentheDESIRcohorte,laposibilidaddeconfusinnoobservadascovarianzaatesseredujo,pero
nosepuededescartaradiferenciaderandomizedtrials.Onedelaprincipallimitacindelestudiofuelafaltadeadequa
cin de la cohorte DESIR a nuestros anlisis. La cohorte fue DESIR notdesigned para evaluar el efecto de la
fisioterapia.Dehecho,aboutphysiotherapydatosserecogierondeformaincompleta,imprecisasobrethecontentdelas
sesiones o la indicacin. A continuacin, la definicin de theintervention era imprecisa y el grupo de pacientes que
receivedphysiotherapy tenido finalmente un tratamiento heterogneo. Por otra parte, tambin faltaban datos sobre la
razndelaprescripcindelosphysiotherapyynosepuedeexcluirqueunnmerodepacienteshadphysiotherapypor
otraraznqueunspa.
EstaausenciadeStanestanhacequeseadifcilconcluirfuertementesobrelaphysiotherapy.Ineffectofesteprimer
intentodeevaluarlaeficaciadelafisioterapiadelivEredenunentornodeatencinprimariayenlascondicionesdela
vida real, que foundno beneficios en la mejora funcional de los pacientes con SpA.However precoz los efectos
positivos de la fisioterapia para pacientes con SpAhave sido ampliamente demostrada en varios ECA, sealando
outtheprobablebrechaentrelosprogramasdefisioterapiaentregadosprcticaindailyconlasentregadasenlosECA.
Ladifusindelosprogramasdeeducacinparaloscuidadores,especialmentelosfisioterapeutasworkinginatencin
primaria,centrndoseenlaterapiafsicaparalospacientesconSpAmanagementofmereceserprobadoparamejorar
functionallimitationsdeestospacientesquenosiempretienenaccesotospecializedcenters.Disclosuredelosautores
declaranqueintersThenotienenlacompetenciacohorteinterest.AcknowledgmentsTheDESIRfuepatrocinadoporel
departamento dela Recherche Clinique et du Dveloppement de l'AssistancePubliqueHospitales de Pars. Este
estudiosellevacabobajotheumbrelladelaSociedadFrancesadeReumatologayInstitutNationaldelaSantetde
la Recherche Mdicale (INSERM). Thedatabase gestin se lleva a cabo en el departamento de epiepi y
bioestadstica(PrPaulLandais,DIM,Nmes,Francia).UnsubvencinsinrestriccionesdePfizerseasignaronalos
10aosOftheseguimientodelospacientesreclutados.Losautoresagradecenaloscentrosparticipantesregionales
dif rentes: Pr Maxime Dougados (ParsCochin B), Pr Andr Kahan (Pars Cochin A), Pr Olivier Meyer (Pars
Bichat), Pr Pierre Bourgeois (Pars La Piti Salptrire) , PrFrancis Berenbaum (Pars SaintAntoine), Pr Pascal
Claudepierre(Crteil),PrMaximeBreban(BoulogneBillancourt),Dr.BernadetteSaintMarcoux(AulnaysousBois),Pr
PhilippeGoupille(Tours),PrJeanFrancisMaillefert(Dijon),elDr.XavierPuchal,Dr.EmmanuelDernis(LeMans),Pr
Daniel Wendling (Besanc sucesivamente), Pr BernardCombe (Montpellier), Pr Liana EullerZiegler (Niza), Pr
PhilippeOrcel, el Dr. Pascal Richette (Pars Lariboisire), Pr Pierre Lafforgue (Marsella), el Dr. Patrick Boumier
(Amiens), Pr JeanMichel Ristori, Pr Martin Soubrier (ClermontFerrand), Dr. Nadia Mehsen (Bordeaux), Pr Damien
Loeuille (Nancy), Pr RenMarc Flipo ( Lille), PrAlain Saraux (Brest), Pr Corinne Miceli (Le Kremlin Bictre), Pr
AlainCantagrel (Toulouse), Pr Olivier Vittecoq (Rouen). Los autores alsothank URCCIC Paris Centro para la
coordinacinysupervisinOftheestudio