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UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


Escuela de Medicina
IX Ciclo 2014-II
Mdulo 35: Emergencias Peditricas
CASO CLNICO N 2
(I PARTE)
ANAMNESIS

Fecha de Ingreso/11/09/14

Hora: 14:00

FILIACIN:
Nombre: D.S.A.
Edad: 1 ao 1mes Sexo: femenino
Procedencia: Celendn Cajamarca.
Informante: madre

Fecha de Nacimiento: 05/08/13

ANAMNESIS
MP: Dificultad respiratoria
TE: 7d
FI: Insidioso
C: progresivo
7 dai. Inicia rinorrea, estornudos, tos seca intermitente sin predominio horario, adems sensacin de alza
trmica no cuantificada que cede con medios fsicos.
6 dai se agrega deposiciones semilquidas, de color amarillentas c/m, s/s de aprox. 3-4 v/d, regular cantidad
las que van cediendo hasta el da de ingreso. Adems distensin abdominal progresiva.
2 dai tos se intensifica, se torna productiva, cuadro febril no cede con medios fsicos, por lo que recibe
metamizol gotas. Adems hiporexia y decaimiento generalizado.
1 dai aumenta distensin abdominal, se torna irritable, con dificultad para la lactancia. Madre nota
respiracin rpida y hundimiento entre costillas.
El da del ingreso presenta dificultad respiratoria marcada, mayor irritabilidad por lo que ingresa por
emergencia.
Funciones biolgicas: Apetito: ausente Sed: disminuida. Orina: refiere conservada.
Deposiciones: semi-lquidas actualmente 2 v/d. Sueo: alterado.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PRE-NATALES: producto de 3 gestacin. EG: 37 sem CPN: sin complicaciones.
Lugar: Centro de Salud de Celendin.
NATALES: parto domiciliario. PN: aprox 2000 gr. Apgar no determinado, llanto tardo al nacer.
POST-NATALES: Sd Down + cardiopata congnita.
VACUNAS: referidas incompletas. No trae carnet.
ALIMENTACIN: LME hasta los 9 meses. Alimentacin complementaria a los 9 meses con calditos.
CRED: Acudi solo a 3 controles de crecimiento y desarrollo en el primer ao. Refiere tenia retardo del
desarrollo psicomotor.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Dx Neumona a los 7 meses, recibi tratamiento con antibitico IM x 3das y nebulizaciones, luego jarabe no
recuerda nombre.
Dx Bronquitis a los 6, 8 y 10 meses recibi tratamiento con jarabes, no recuerda nombre
Dx neumona en 11meses, recibi tratamiento con antibitico IM x 2das y nebulizaciones, luego jarabe no
recuerda
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre de 40 aos, agricultor, grado de instruccin 3 de primaria.
Madre de 26 aos, ama de casa, instruccin primaria completa. Hermanos de 7 y 5 aos referidos sanos.
CONDICIN SOCIO-ECONMICA: Sustento econmico de la familia es el padre cuyo ingreso aprox.
400 soles mensuales.
VIVIENDA: material de adobe, piso de tierra, techo calamina. Cuenta con 2 habitaciones. No tienen
servicios de agua, luz ni desage, se ocupan en letrinas. Cocinan con lea.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T 37.3C
FC: 176 x

FR: 68 x

SOMATOMETRIA:
P: 6.5 Kg
T: 70 cm PC: 43 cm

SO2: 92% (FI02 21%)

P/T: -2.62

T/E:-2.06

P/E: -2.95

PC: 5% (-1.63)

APRECIACION GENERAL: MEG, MEH, MEN, ventilando con cnula binasal, con dificultad
respiratoria, palidez marcada.Venoclisis permeable.
PIEL: palidez generalizada ++/+++, fra, sudorosa, llenado capilar +3 seg. Piel reticulada en extremidades.
CARA: Facies Down
BOCA: Mucosas levemente deshidratadas.
TCSC: escaso, no edemas.
LINFTICO: no adenopatas.
CRNEO: normocfalo. Fontanela anterior levemente deprimida de 2 x 1 cm
TRAX: pared y caja torcica: simtrica. Tirajes SC, IC ++/++, SC +/+++
PULMONES: crepitantes en bases en AHT y sibilantes difusos en AHT.
AP. CV: Ingurgitacin Yugular (+). RC RR. Soplo sistlico multifocal III/VI. RC taquicrdicos. Precordio
hiperdinmico con impluso apical vigoroso y desplazamiento latero inferior. No thrill.
ABDOMEN: Globuloso, ombligo cutneo, RHA (+) incrementados en intensidad. Hgado palpable 4 cm
DRCD. Altura heptica 7cm. Bazo no palpable.
NEUROLGICO: Activa, despierta, irritable. Moviliza 4 extremidades. Tono y trofismo disminuido. ROT
conservados. No signos de focalizacin. Funciones nerviosas superiores: no evaluados.

PROBLEMAS DE SALUD
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
PLAN DIAGNOSTICO
PLAN TRATAMIENTO