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Insuficiencia Cardaca

Daniela Blanco
Depto. de Fisiopatologa
EUTM y Escuela de Parteras
2015

INTRODUCCION

Introduccin
Funcin del sistema cardiovascular
Proveer y distribuir flujo sanguneo para
cubrir los requerimientos metablicos del
organismo en ejercicio y reposo (funcin
sistlica)

Mantener una presin de llenado


ventricular normal (funcin diastlica)

Introduccin
Ciclo cardaco

Introduccin
Determinantes del Gasto Cardaco
Precarga
Poscarga
Contractilidad
Frecuencia cardaca

GC = FC x VES

Introduccin
Precarga:
tensin muscular al inicio de la contraccin distole

PVC

PCP

Introduccin
Precarga:
tensin muscular al inicio de la contraccin distole
Aumentan la precarga:
Retorno venoso

Distensibilidad cardaca
Sstole auricular

Disminuyen la precarga:
Relajacin activa
Rigidez del miocardio

Introduccin
Poscarga:
carga contra la que el msculo ejerce su fuerza
contrctil - sstole
Determinada por:
Presin arterial media/ resistencias
vasculares perifricas
Presin ventricular durante la sstole
(componente pulstil)

Introduccin
Precarga - poscarga
Precarga
Volumen de sangre
al final de la diastole
Aumenta con:

Poscarga
Resistencia a la
eyeccin sistlica.

Hipervolemia

Aumenta con:

Insuficiencia
cardaca.

Hipertensin
arterial

Vasoconstriccin

Introduccin
Contractilidad
Capacidad de contraerse de las
fibras cardacas.
Depende de la integridad del
msculo cardaco.
Se afecta en patologas que
disminuyen la masa de miocitos
(ej: infarto de miocardio)

Introduccin
Frecuencia cardaca
Rango normal en reposo:
60-100 lpm
Depende del sistema
marcapasos cardaco.
Altera el llenado diastlico.

INSUFICIENCIA
CARDIACA

Definicin
Es el estado fisiopatolgico asociado con una
alteracin de la funcin del corazn, que determina

que ste sea incapaz de entregar la sangre necesaria


para cubrir los requerimientos metablicos tisulares o
que slo pueda hacerlo a expensas de una elevada
presin de llenado.
National Heart, Lung and Blood Institute; 1994

Definicin
Insuficiencia
circulatoria
Insuficiencia
cardaca

Insuficiencia
miocrdica

Clnica
Sntomas y signos de sobrecarga de volumen:
Disnea (falta de aire). (1)
Edemas perifricos. (2)

Ingurgitacin yugular. (3)


Hepatomegalia.

(4)

Clnica
Sntomas y signos de perfusin insuficiente:
Fatiga y debilidad muscular
Nicturia.

Taquicardia, relleno capilar lento, piel fra y plida.


Confusin, agitacin.

Clnica
Evidencia de mal funcionamiento y remodelacin
cardacos:
Cardiomegalia (aumento de tamao del corazn)

Soplos
Alteraciones del ECG

Clnica
ESTADIO
A
Sin dao estructural
ALTO RIESGO

HTA
Coronariopata
DM
Dislipemia
Obesidad
Sedentarismo

ESTADIO
B

ESTADIO
C

Dao estructural
peso sin sntomas

Dao estructural

IAM previo.
Mal funcionamiento
del VI.
Patologa de las
vlvulas cardacas.

Sntomas de IC

Disnea.
Fatigabilidad.
Edemas.
Etc.

ESTADIO
D
IC refractaria
Sntomas y
signos severos
en reposo a
pesar de mximo
tratamiento.

Clasificacin
Temporal

Aguda
Crnica

Cavidad

Derecha
Izquierda

Funcional

Sistlica
Diastlica

Clasificacin
Insuficiencia cardaca aguda
Sndrome clnico de reciente aparicin que determina consulta
u hospitalizacin no programada. No implica gravedad.

Insuficiencia cardaca crnica


Sndrome clnico conocido, episdico o permanente.
Compensada o no.

Clasificacin
Insuficiencia cardaca izquierda
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y signos de
perfusin insuficiente (fatiga, debilidad muscular, etc) y
sobrecarga de volumen de sangre pulmonar (disnea).

Insuficiencia cardaca derecha


Sndrome clnico caracterizado por sntomas de sobrecarga de
volumen de sangre en circulacin sistmica (edemas,
hepatomegalia, nicturia, ingurgitacin yugular).

Clasificacin
Insuficiencia cardaca sistlica
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y signos de
perfusin insuficiente (fatiga, debilidad muscular, etc).

Insuficiencia cardaca diastlica


Sndrome clnico caracterizado por sntomas de sobrecarga de
volumen de sangre en circulacin sistmica (edemas,
hepatomegalia, nicturia, ingurgitacin yugular) y/o pulmonar
(disnea).

Clasificacin
Insuficiencia cardaca sistlica
Tiene alterada la funcin de eyeccin ventricular lo cual
implica disminucin del volumen eyectado (FEVI) y por tanto
del gasto cardaco.

Insuficiencia cardaca diastlica


La dilatacin del ventrculo durante el llenado (distole) est
alterada. La funcin de eyeccin ventricular se encuentra
conservada por lo cual el volumen de eyeccin sistlica (FEVI)
y el gasto cardaco se encuentran conservados.

FISIOPATOLOGIA DE
LA INSUFICIENCIA
CARDIACA

Fisiopatologa

Fisiopatologa -

Causas

Cardiopata isqumica (2/3)


Cardiopatas no isqumicas
Hipertensin arterial
Patologa de las vlvulas cardacas
Patologas del miocardio
Txica: alcohol, cocana, etc.
Otras: endcrinas, por frmacos, Chagas, etc.

Fisiopatologa - Compensacin
Respuesta del corazn a la sobrecarga
Mecanismo de Frank-Starling y efecto ANREP
Sistemas neurohumorales
Inflamacin
Hipertrofia miocrdica y remodelacin

Fisiopatologa - Compensacin
Mecanismo de Frank-Starling

Ejercicio
Normal

Insuficiencia
cardaca

Fisiopatologa - Compensacin
Efecto ANREP

Fisiopatologa - Compensacin
Sistemas neurohumorales

SNS

NA

Fisiopatologa - Compensacin
Sistemas neurohumorales

SNS

AII

Ald

SRAA

Fisiopatologa - Compensacin
Sistemas neurohumorales

SNS

AII

Ald

SRAA

Fisiopatologa - Compensacin
Sistemas neurohumorales

SNS

SRAA

ADH
H2O

Fisiopatologa - Compensacin
Sistemas neurohumorales
PNA

SNS

PNB

SRAA

ADH

Fisiopatologa - Compensacin
Sistemas neurohumorales
PNA

SNS

PNB

ET-1

SRAA

ADH

Fisiopatologa - Compensacin
Inflamacin

IL-1
TNF-

IL-6

Remodelacin cardaca

SRAA

SNS

Fisiopatologa - Compensacin
Hipertrofia cardaca
funcin de
bomba cardaca
(mayor fuerza)

Mantiene la tensin parietal


en lmites aceptables

T= Pxr
2h

T = tensin parietal
P = presin
r = radio
h = espesor

Fisiopatologa - Compensacin
Hipertrofia cardaca
Por sobrecarga de volumen

Por sobrecarga de presin


Aumenta la poscarga

adicin de
sarcmeros
en paralelo

Aumenta la precarga

adicin de
sarcmeros
en serie
Fibrosis

Fisiopatologa - Compensacin
Hipertrofia cardaca
Por sobrecarga de presin

Hipertrofia concntrica

Por sobrecarga de volumen

Hipertrofia excntrica

Fisiopatologa - Compensacin
Hipertrofia cardaca
Fisiolgica

Patolgica

Fisiopatologa - Compensacin
Hipertrofia cardaca
Fisiolgica
Aumento del tamao de los
cardiomiocitos con incremento
proporcional de los elementos
estructurales del miocardio
Reversible
No se asocia con el desarrollo
de IC ni mayor mortalidad.

Patolgica
Aumento de fibrosis intersticial.
Apoptosis
Disminucin de la densidad
capilar.
Genes fetales.
Deterioro de la funcin
ventricular.
Lleva a IC y mayor mortalidad

Fisiopatologa - Progresin

ADAPTATIVA

MALADAPTATIVA

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Alteraciones elctricas
Modificaciones del aparato contrctil
Alteraciones del metabolismo

Muerte celular
Alteraciones de la matriz extracelular
Alteraciones geomtricas
Insuficiencia mitral

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Alteraciones elctricas
Prolongacin del tiempo de contraccin y enlentecimiento
de la relajacin
Secundarios al aumento del calcio en el citosol.

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Modificaciones del aparato contrctil
Reduccin en la cantidad de miofilamentos
por miocito.
Alteraciones en el rendimiento de los
miofilamentos (protenas fetales).

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Alteraciones del metabolismo
Menor aporte de sustratos (menor riego sanguneo)
Menor consumo de cidos grasos y glucosa.
Alteraciones de la fosforilacin oxidativa.

Menos cantidad de ATP

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Muerte celular
La apoptosis es el mecanismo de muerte celular ms
importante.
No todas las clulas apoptticas mueren: algunas sufren
disfuncin contrctil (miocardio atontado).

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Alteraciones de la matriz extracelular
Hay fibrosis sobretodo en la hipertrofia concntrica.
En la hipertrofia excntrica hay prdida de colgeno
metaloproteasas de matriz (MMP).

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Alteraciones geomtricas
La dilatacin ventricular y esfericidad son la va final comn
de la IC.

VI normal: elipse

VI dilatado: esfrico

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Alteraciones geomtricas
La dilatacin ventricular y esfericidad son la va final comn
de la IC.
Consecuencias:
Aumento de la tensin parietal disfuncin
contrctil, activacin neurohumoral

Mal cierre valvular Insuficiencia mitral funcional

Fisiopatologa - Progresin
Mecanismos
Insuficiencia mitral
Incapacidad de la vlvula mitral de cerrarse por completo.
Puede ser aguda (IAM) o crnica (IC)

Es un indicador de mal pronstico.

BASES FISIOPATOLOGICAS
DEL TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacolgico
Cambio de estilo de vida

Ejercicio fsico
programado
Dieta hiposdica

Abandono del
consumo de alcohol

Correccin de
FRCV

Tratamiento farmacolgico
Frmacos:
Que mejoran el pronstico

Que mejoran los sntomas

Tratamiento farmacolgico
Frmacos:
Que mejoran el pronstico
Inhibidores de la ECA

Antagonista del receptor de angiotensina II


Antagonistas de la aldosterona
-bloqueantes
Vasodilatadores

Tratamiento farmacolgico
Inhibidores de la ECA
Disminuyen la formacin de angiotensina II.

Reducen la estimulacin simptica y la


sntesis de bradiquinina.

Angiotensina I

Disminuye las resistencias vasculares perifricas.

Disminuye la poscarga.
Enlentece la remodelacin del VI.

ECA

Angiotensina II
Enalapril

Tratamiento farmacolgico
Antagonistas del receptor de angiotensina II
Inhiben los receptores AT2 de AII.

Bloquean las acciones de AII de forma


independiente de la ECA.

AT2

Angiotensina II
Efectos similares a los IECA.
Buena alternativa a la intolerancia a los IECA

Losartan
Valsartan

Tratamiento farmacolgico
Antagonistas de la aldosterona
Antagonista competitivo de la aldosterona
Aldosterona
Favorece la eliminacin de Na+ y agua.

Reduce la eliminacin de K+.


Enlentece la remodelacin del miocardio.

Espironolactona

Tratamiento farmacolgico
- bloqueantes
Antagonistas de los receptores -adrenrgicos
Receptor

A largo plazo:
Disminucin de la poscarga.
Enlentece la remodelacin del miocardio.

Reduce la apoptosis.

NA
Carvedilol

Mejora la energtica del miocardio y


disminuye el estrs oxidativo.
Anti-isqumico y anti-rritmico.

Tratamiento farmacolgico
Vasodilatadores
Vasodilatacin perifrica.

Disminuye las RVS y la poscarga.


Disminuye el retorno venoso y la precarga.
Aumenta el GC.

Enlentece el remodelado miocrdico.

Nitratos
Hidralazina

Tratamiento farmacolgico
Frmacos:
Que mejoran los sntomas
Diurticos
Digoxina

Tratamiento farmacolgico
Diurticos
Aumentan la eliminacin de sodio y agua

Disminuyen el VLEC y la precarga.


Mejoran los sntomas congestivos pulmonares.
Disminuyen los edemas perifricos.

Na+ y
agua
Furosemide
Hidroclorotiazida

Tratamiento farmacolgico
Digoxina
Inhibe la Na+/K+ ATPasa
Aumenta el Ca++ citoslico

Na+/K+
ATPasa

Aumenta la contractilidad y disminuyen la FC.


Disminuyen la actividad simptica y liberacin de renina.

Aumentan la eliminacin de sodio.

BIBLIOGRAFIA
INSUFICIENCIA CARDIACA. En: Fisiopatologa.
Mecanismos de las disfunciones orgnicas. 1
edicin
Insuficiencia cardaca crnica II: fisiopatologa. En:
Fisiopatologa. Mecanismos de las disfunciones
orgnicas. 2 edicin