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Quinteros, D

Clase N 10

FISIOLOGA DEL DESENCADENAMIENTO DEL TRABAJO DE


PARTO. CONTRACCIONES UTERINAS, CARACTERES
CLNICOS. FENMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL PARTO
FASES UTERINAS DEL EMBARAZO
El embarazo es dividido en 4 fases de duracin variable, determinadas en base a la cuanta de la
actividad contrctil del tero. Se estima que los eventos de cada una deben completarse para poder
pasar a la siguiente.
Fase 0: corresponde al preludio del parto, se inicia con la fecundacin y corresponde al 95% del
embarazo. Este periodo se caracteriza por rigidez del cuello, falta de respuesta del miometrio a
las uteroninas y relajacin del miometrio.
Fase 1 (preparacin para el parto): se caracteriza por reblandecimiento y borramiento del cuello,
desarrollo de uniones estrechas intercelulares (gag-junctions) importantes para la propagacin
de la contraccin, aumento del nmero de receptores de ocitocina en el miometrio, decidua
parietal y membrana basal, restablecimiento de la capacidad de respuesta del miometrio a las
uteroninas y formacin del segmento inferior.
Fase 2 (trabajo de parto): se caracteriza por contracciones uterinas coordinadas y frecuentes,
dilatacin cervical progresiva, descenso fetal y expulsin del feto y la placenta.
Fase 3 (recuperacin posparto): caracterizado por involucin uterina y la recuperacin de la
fertilidad.
Usando este esquema se puede decir que los mecanismos responsables del inicio del trabajo de
parto son aquellos que hacen que el tero pase de fase 0 a la fase 1. Esta transicin es regulada por
las uterotropinas (agentes responsables de inducir la sntesis de los elementos funcionales
requeridos para que el tero restablezca su capacidad contrctil). Las uteroninas, en cambio, son
los agentes fundamentales en el establecimiento de la fase 2.

DETERMINISMO DEL TRABAJO DE PARTO


Bajo este nombre se incluyen las mltiples teoras que tratan de explicar por qu en la mayor parte
de los embarazos que llegan a un trmino determinado se desencadena espontneamente el trabajo
de parto. Se conoce firmemente que algunos elementos inexistentes hasta entonces aparecen
sbitamente y otros tienden a desaparecer
Incluye:
1) El elemento desencadenante sera el hipotlamo fetal, estimulado por una madurez ptima del
feto o por una insuficiencia placentaria relativa, propia de todo rgano en senescencia que
pierde la capacidad de nutrir adecuadamente al feto. La influencia del feto humano en el
desencadenamiento del parto tiene la caracterstica de un mecanismo independiente.
2) El hipotlamo fetal elimina factores liberadores hacia la hipfisis anterior (por el sistema
porta) y neurohormonas por va nerviosa hacia la hipfisis posterior.
3) La adenohipfisis, por obra de los factores liberadores, elimina hormonas proteicas tropas que
actuaran sobre las gnadas, tiroides y adrenal.
4) Las suprarrenales responden al estimulo de la ACTH liberando cortisol. Tambin por efecto de
la prolactina producen dihidro-iso-androsterona que es un importante precursor fetal de los
estrgenos.
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5) El cortisol fetal tiene un efecto competitivo con la progesterona sobre los receptores
proteicos del miometrio materno y su aumento provoca una disminucin del efecto
miorrelajante de la Progesterona.
6) Se rompe el equilibrio entre estrgenos y progesterona por lo que aumenta la excitabilidad
muscular uterina (por el aumento de la DIA que favorece la produccin placentaria de estriol y
estradiol)
7) La neurohipfisis fetal libera oxitocina y vasopresina que alcanzan al miometrio a travs de la
placenta o las membranas ovulares por medio de la orina fetal descargada en el lquido
amniotico, produciendo las contracciones uterinas.
8) El incremento de los estrgenos y descensos de la progesterona:
a) A nivel del miometrio producen contracciones, estas se producen por 2 mecanismos
diferentes y sincrnicos: por una accin oxitcica directa y otra indirecta (al actuar sobre
los cidos grasos deciduales, especialmente el cido araquidnico, que liberan masivamente
PG F2 alfa y E2.
b) A nivel del hipotlamo e hipfisis materna aumenta liberacin de ACTH
9) El aumento de ACTH materno explica el incremento del cortisol materno durante el trabajo de
parto. As ser mayor el efecto competitivo que el cortisol fetal desarrolla sobre los
receptores miometriales.
10) El hipotlamo materno acta sobre la retrohipfisis liberando ocitocina y vasopresina.
11) Las contracciones uterinas partales son mantenidas rtmicamente por la ininterrumpida sntesis
de PG y por los reflejos de:
a) Ferguson I: va aferente nerviosa que se inicia en el cuerpo uterino por el estiramiento
miofibrilar y llega al hipotlamo y neurohipfisis. Desde all se inicia la va eferente
hemtica que transporta oxitocina hacia el tero produciendo una contraccin.
b) Ferguson II: se inicia a nivel del cuello uterino que durante la contraccin tiende a
acortarse y dilatarse. Desde all parte una va aferente y continua igual que el anterior
Se cree que hay una liberacin de CRH por parte del trofoblasto que actuaria a nivel hipofisiario
liberando ACTH.
Se cree que el inicio del parto es el resultado de una de 2 alternativas: el aumento en la produccin
de uteroninas o la disminucin de la relajacin uterina, aunque lo ms probable es que ambos

eventos ocurran en diferentes momentos:


1) Aumento en la produccin de uteroninas: Hasta hoy se conocen 4 diferentes uteroninas que
serian potenciales mediadores en el desencadenamiento del trabajo de parto y que son:
Ocitocina: es la droga ms utilizada en la induccin y/o aceleracin del trabajo de parto; sin
embargo, las evidencias para sustentar su participacin fisiolgica en el inicio del trabajo de
parto no son del todo claras. El aumento en su concentracin en lquido amnitico y en el
plasma se produce slo cuando la dilatacin cervical es prcticamente completa alcanzando
su mximo durante el periodo de expulsin de la placenta. Actualmente la evidencia
disponible permite plantear que la ocitocina tiene solamente un rol en la mantencin y
progresin del trabajo de parto ya establecido, pero no est firmemente aceptada su accin
como agente responsable del inicio del trabajo de parto.
Prostaglandinas (PGs): tienen un rol importante en el inicio del trabajo de parto que incluye:
que son producidas en las membranas ovulares y decidua parietal (E2 y F2 ), administradas
en forma intramnitica o EV pueden inducir el trabajo de parto. Durante el trabajo de parto
aumentan en el plasma, orina y lquido amnitico. Con el inicio de la dilatacin cervical la
decidua parietal se desprende del cuello uterino; al entrar en contacto la decidua con
secreciones vaginales se estimula la secrecin por parte de esta decidua de una serie de
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mediadores inflamatorios tales como citoninas y Pg. Se piensa que las PGs estaran
involucradas en el ablandamiento del cuello uterino, pudiendo ejercer su accin mediante la
inhibicin de la sntesis de colgeno y/o aumento de su degradacin. Esto se evidencia
porque: la administracin sistmica o local de PG induce cambios cervicales
independientemente de la presencia de embarazo; experimentos demostraron que la
inhibicin de PG inhibe la maduracin cervical.
Endotelina I: es un pptido vasoconstrictor de gran potencia que durante la gestacin es
producida por el amnios y posiblemente por el corion liso, siendo capaz de producir
contracciones uterinas in vitro.
Factor activador de plaquetas: es la uteronina ms potente descubierta hasta el momento;
es capaz de inducir contracciones uterinas y aumento en la concentracin intracelular de Ca++
a nivel miometrial.
2) Disminucin de la relajacin uterina: no fue demostrada una reduccin en la concentracin
plasmtica de la progesterona, ni en su produccin ni del nmero de sus receptores que
permitan plantear una reduccin en la accin biolgica de esta hormona al final de la gestacin.
Adems, embarazadas portadoras de abetalipoproteinemia, con concentraciones muy bajas de
progesterona no modifican la duracin de la gestacin e inician normalmente su trabajo de
parto. Recientemente se ha planteado la existencia de un bloqueador endgeno de la accin de
la progesterona el cual no actuara a nivel del receptor clsico de la progesterona, sino que
sera clula-especfico y gen-especfico y por lo tanto modificara selectivamente slo algunas
de las acciones de la progesterona.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA


# CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
En las contracciones se estudia FRIDAT:
Frecuencia: es el nmero de contracciones que ocurre en 10 min. La frecuencia aumenta a
medida que progresa el trabajo de parto
Ritmo: intervalo de tiempo entre las contracciones. Si el intervalo entre las contracciones es
igual, las mismas son Rtmicas. Las contracciones del trabajo de parto se caracterizan por
ser rtmicas, mientras que las del resto del embarazo no lo son
Intensidad: es la mxima PIU (presin intra-tero) registrada durante la contraccin. Puede
medirse:
a) Manualmente (Mtodo de Calkin): por el mayor o menor endurecimiento del tero,
constatando con la mano colocada sobre el abdomen
b) Mediante aparatos elctricos (en mmHg)
Duracin: es controlada por el obstetra con un reloj mientras apoya su mano sobre el vientre
de la embarazada, pero, como su sensibilidad no constata la contraccin sino por encima de
20-25 mmHg, hay un sector inicial y otro terminal que solo puede registrar un tocgrafo.
*Duracin til: lo que dura por encima de 25 mmHg
En el registro de una contraccin se debe distinguir una fase de contraccin rpida (50) con
un ascenso casi rectilneo, una fase de relajacin rpida (50) con un descenso rpido y
rectilneo y una fase de relajacin lenta de duracin variable (100) con un descenso rpido y
con tendencia a la horizontalizacin, dependiente de la frecuencia (las fases rpidas no son
influenciadas por la frecuencia salvo que esta sea de 6 o ms de 10).

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Amplitud: son los mmHg que aumenta desde el 0 abdominal. O sea que: Amplitud =

Intensidad + Tono

Tono: estado de semi-contraccin uterina durante el reposo. Es la menor presin dada por el
lquido amnitico,
referida al 0
abdominal. En los
partos espontneos
oscila entre 5-10
mmHg y en los partos
estimulados con
ocitocina puede llegar
a los 15 mmHg. El tono
es muy importante en
la circulacin fetal
(uterina)
Dolor: comienza despus de iniciada la contraccin y desaparece antes de que el tero se
haya relajado completamente. Aparece cuando la presin amnitica aumenta por encima de un
valor umbral (valor promedio 25 mmHg) y desaparece cuando la presin car por debajo del
mismo
*Factores que aumentan o disminuyen el dolor: constitucin psquica de la paciente,
significacin emocional del parto, apoyo afectivo, etc.
*Mecanismo del dolor: por la distensin que las contracciones producen en el canal del parto:
a) Periodo dilatante: distensin del segmento inferior y cuello uterino
b) Periodo expulsivo: distensin de vaina, vulva y perin
Actividad uterina (AU): intensidad x frecuencia de las contracciones. Se expresa en
mmHg/10 min o en Unidades Montevideo (UM). El parto desarrolla aproximadamente 120 UM
*AU = Intensidad x Frecuencia
*AU Corregida = AU + Tono
*Unidades Alejandra = AU x Duracin
Caractersticas de las contracciones en los diferentes periodos:
A) En el embarazo: existen 2 tipos de contracciones:
a) Tipo A o de lvarez: son contracciones de alta frecuencia (1/min) y baja intensidad
(menor a 10 mmHg) confinadas a pequeas reas del tero. No son percibidas por la
paciente ni por la palpacin abdominal. Son indoloras. Funcin: cerrar el cuello uterino
b) Tipo B o de Braxton Hicks: son contracciones de menor frecuencia (1-2/hora) y mayor
intensidad (15 mmHg) que se propagan a un rea ms grande del tero. La paciente las
percibe y tambin la palpacin abdominal. Son indoloras. Funcin: centralizar,
reblandecer y acortar el cuello uterino
B) En el Preparto:
Las contracciones de Braxton Hicks aumentan su frecuencia e intensidad abarcando zonas
mayores del tero, pero no son rtmicas, lo que las diferencia de las contracciones del
trabajo de parto
Las contracciones de Tipo A disminuyen hasta desaparecer
Las contracciones uterinas causan la madurez progresiva del cuello uterino

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Si su frecuencia es de 1 a 3 c/10 min, habr que diferenciarlas de las del trabajo de parto
con el uso de supositorio antiespasmdico y analgsico que har disminuir la frecuencia de
las contracciones del preparto y no modificara a las del trabajo de parto
C) En el Parto:
Comienza cuando la dilatacin cervical es mayor a 2 cm. Las contracciones aumentan de
frecuencia (1-2 c/10 min), duracin y tono. Son rtmicas, con prueba de supositorio
negativa. Modifican el cuello. Por lo menos 3 c/10 min para decir trabajo de parto
Caractersticas

Dilatacin lenta

Dilatacin rpida

Expulsivo

Frecuencia en 10 min

2-3

3-4

4-5

Intensidad

25-35 mmHg

35-45 mmHg

45-55 mmHg

Duracin

25-35 seg

35-45 seg

45-55 seg

Tono

8 mmHg

10 mmHg

12mmHg

Posicin de la madre:
- Cuando la madre se halla en decbito dorsal: aumenta la frecuencia de las contracciones y
disminuyen de intensidad
- Cuando la madre se halla en posicin vertical (sentada, de pie o deambulando): aumentan de
intensidad las contracciones, tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello y disminuyen 25%
la duracin del periodo de dilatacin
- Cuando la madre se halla en decbito lateral: aumenta la intensidad de las contracciones y
disminuye su frecuencia
Caractersticas ptimas de las contracciones durante el Parto:
a) Invadir todo el cuerpo y alcanzar el acm de la contraccin simultneamente en todo el
rgano (Coordinacin). Permite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuerza el cuello y
aumentar ms la PIU
b) Poseer el Triple Gradiente Descendente (TGD)
c) Intensidad entre los vrtices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 5 minutos. Si es
mayor, el dimetro cervical entre las contracciones retorna a la que tena antes de la
contraccin. Si es menor, no hay suficiente tiempo para que el feto se recupere de los
efectos de la contraccin
d) Entre las contracciones, la relajacin uterina debe ser completa, el tono debe ser entre 8-12
mmHg, sino el feto no puede recuperarse
Triple Gradiente Descendente (TGD):
En el fondo, a nivel de la insercin tubaria hay 2 marcapasos que son centros automticos de las
contracciones uterinas, con frecuente predominio del derecho. All se inician las contracciones
y se propagan con una velocidad aproximada de 2 cm/seg e invade todo el rgano en 15 seg
El TGD consiste en:
a) Propagacin descendente de la onda
b) La intensidad de la contraccin es mayor en el fondo que en el cuello
c) La contraccin es ms duradera en el fondo que en el cuello
A su vez, esto se produce coordinadamente de tal manera que el acm de la contraccin es
simultneo en todo el cuerpo del tero
Esto permite que, paulatinamente con cada contraccin, se produzca un engrosamiento y
acortamiento del cuerpo del tero y borramiento y dilatacin del cuello, como tambin
ampliacin y adelgazamiento del segmento inferior

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*Para saber si el TGD est conservado, tactar justo antes de la contraccin y constatar el
comportamiento del cuello:
a) Si se deja distender TGD conservado
b) Si se pone tenso TGC invertido
*CONTROL CLNICO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
El control manual de la contraccin uterina muestra diferentes valores de la duracin. Solo se
reconocen cambios de consistencia del tero por encima de 15 mmHg, la duracin que se percibe
corresponde a gran parte de las fases rpidas de contraccin y relajacin de tero, pero no se
percibe una pequea parte de las fases rpidas y toda la fase lenta de relajacin.
La intensidad se mide en cruces (+) y se admite que su variacin va desde 0 a +++.
*ONDA CONTRCTIL NORMAL DEL PARTO
La contraccin uterina normal del trabajo de parto es generalizada y tiene un triple gradiente
descendente. Es una caracterstica del tero. Las contracciones se inician en los marcapasos
derecho e izquierdo a nivel de las trompas y se inicia la contraccin desde el fondo hacia abajo, de
esta manera las contracciones son ms intensas, duran ms y se inician antes en el fondo que
abajo, esto es el triple gradiente descendente de lvarez y Calderyro Barcia. La finalidad es
distender al segmento y dilatar el cuello, pero todas las partes del cuerpo coinciden con el acm
de la contraccin.
*TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
En el fondo, a nivel de la insercin tubaria hay 2 marcapasos que son centros automticos de las
contracciones uterinas, con frecuente predominio del derecho. All se inician las contracciones y
se propagan con una velocidad aproximada de 2 cm/seg e invade todo el rgano en 15 seg
El TGD consiste en:
a) Propagacin descendente de la onda
b) La intensidad de la contraccin es mayor en el fondo que en el cuello
c) La contraccin es ms duradera en el fondo que en el cuello
*ANOMALAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
Las ondas anormales generalizadas se difunden por todo el tero pero no tienen una coordinacin
completa por carecer de uno o ms de los elementos del TGD, tienen una coordinacin parcial ya
que todos los segmentos uterinos se contraen sincrnicamente. Solo se diagnostican por
mediciones de la presin intramiometrial tomada en diferentes segmentos uterinos. Se pueden
sospechar clnicamente cuando, con contracciones de buena intensidad y duracin, el T d P avanza
lentamente o se detiene.
Las ondas localizadas son incoordinadas y se clasifican en:
Incoordinacin de primer grado: presenta un tero funcionalmente dividido en dos partes y
cada una de ellas obedece a un marcapaso. El parto puede prolongarse, dependiendo de la
relacin de superficies bajo la influencia de cada marcapaso.
Incoordinacin de segundo grado: presenta un tero funcionalmente dividido en mltiples
partes que se contraen en forma independiente y asincrnica. Dos de estas zonas obedecen a
los marcapasos normales, pero las otras estn regidos por marcapasos aparecidos en otras
zonas del tero, llamado tambin fibrilacin uterina y representa la forma ms grave de
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incoordinacin. La falta de sincronismo impide que el tero se relaje totalmente lo que


justifica la hipertona. Detiene el T d P.
Tambin se describen alteraciones de la intensidad del tono (hiper o hipotonas) y de la frecuencia
de las contracciones (poli u oligosistolia). La polisistolia al acortar la fase de relajacin produce
hipertona sumando sus efectos y produciendo el flujo U-Plac y producir hipoxia fetal
*EFECTO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA SOBRE LA CIRCULACIN MATERNA Y
PLACENTARIA
Las contracciones uterinas aumentan la PA materna. Producen un bloqueo sobre la circulacin
tero-placentaria.
*VARIABLES QUE MODIFICAN LA CONTRACTILIDAD UTERINA.
Posicin materna: en posicin supina la intensidad de la contraccin es menor y su frecuencia es
mayor que en decbito lateral. Si la paciente est de pie aumentan tanto la frecuencia como la
intensidad.
Temperatura: los cambios de T producen aumento de la contractilidad
Analgesia y anestesia peridural: producen disminucin transitoria de la actividad uterina
alrededor de 20-30 de duracin.
Ruptura artificial y precoz de las membranas aceleran el T de P, se cree que por un aumento de
la actividad uterina.
Sobredistensin uterina: polihidramnios, embarazos mltiples, etc. producen aumento del tono y
la intensidad contrctil. La disminucin del volumen uterino disminuye el tono y aumenta la
intensidad.
*CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO
Existe una evolucin gradual de la actividad uterina a lo largo del embarazo, aumentando la
frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones hasta el desencadenamiento del parto.
En el periodo de dilatacin, la intensidad de las contracciones aumenta a 30-40 mmHg y la
frecuencia es de 3-4/10. En el expulsivo se alcanzan los valores mximos de intensidad (50
mmHg), de frecuencia (5/10) y de actividad uterina (250 UM). Despus de expulsado el feto, el
tero contina sin interrupcin su rtmica actividad contrctil, expulsando la placenta en la 2-3
contraccin. Cumplido el alumbramiento la frecuencia de las contracciones disminuye.
*EL CUELLO UTERINO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Simultneamente con el incremento de la actividad uterina, el cuello se reblandece y el canal se
dilata. El borramiento del cuello es un fenmeno que acompaa a la dilatacin antes del inicio del
parto.
*SENSIBILIDAD DEL TERO A LAS OCITOCINA Y PG
Durante la 1 mitad del embarazo el tero se presenta clnicamente insensible a la oxitocina.
Despus de la semana 20 la sensibilidad aumenta lenta y progresivamente siendo efectiva a partir
de la semana 36. Este efecto estara relacionado al desarrollo de receptores miometriales.
Las PG pueden inducir contractilidad en cualquier momento de la gestacin, como tambin producir
cambios significativos en el cuello cuando se coloca intracervical o en FSP.

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FENMENOS ACTIVOS Y PASIVOS


El parto se realiza mediante una serie de fenmenos activos que a su vez producen secundariamente
otros llamados fenmenos pasivos

*FENMENOS ACTIVOS DEL PARTO


Estos fenmenos son:
Las contracciones uterinas
Los pujos
Las contracciones de los msculos elevadores del ano
A) CONTRACCIONES UTERINAS: ya vistas
B) PUJOS. CONTRACCIN DE LA PRENSA ABDOMINAL Y DESCENSO DEL DIAFRAGMA:
En la parturienta, con la presentacin lo suficientemente baja (cuando el feto sobrepasa el 2
plano de Hodge), se despiertan inconscientemente los mismos deseos de pujar que en el acto
defecatorio. Los pujos se caracterizan por la contraccin de los msculos de la prensa abdominal,
el descenso del diafragma y el cierre gltico, lo que produce una rpida y breve elevacin de la
presin abdominal, que se transmite a travs de la pared uterina, aumentando la presin
intrauterina.
En cada contraccin se producen 2 a 6 pujos y aumentan, en promedio, 60 mm Hg la presin
intrauterina. El primer pujo se inicia en el acm de la contraccin, lo que permite una adicin
eficaz de las presiones. Su amplitud y duracin aumentan a medida que avanza el periodo
expulsivo y el intervalo entre los pujos permite que la madre respire, mejorando su oxigenacin y
la del feto.
Los mismos abrevian enormemente el perodo expulsivo, colaborando con las contracciones e
intervienen tambin en el alumbramiento. La peridural anula el pujo y el tacto vaginal, en su cara
posterior, los estimula. Se llaman pujos dirigidos a los conducidos por quien atiende el parto.
Como no dependen de la dilatacin, cuando se puja sin haber alcanzado la dilatacin completa, se
pueden producir desgarros cervicales u otras complicaciones ms severas.
C) CONTRACCIONES DE LOS ELEVADORES DEL ANO:
Cumplen con las siguientes funciones:
Actan como una cincha posterior que colabora con la rotacin interna de la presentacin.
Fuera de las contracciones hacen retroceder un poco la cabeza, restableciendo el flujo
circulatorio.
Cuando el occipucio se halla por debajo de la arcada pubiana, ayuda a deflexionar y
desprender la cabeza fetal.
Intervienen en el alumbramiento.

*FENMENOS PASIVOS DEL PARTO

Son todas aquellas modificaciones que se producen en el tero y en el feto como consecuencia del
embarazo y de las contracciones uterinas.
Son:
1) Formacin del segmento inferior.
2) Modificaciones del cuello uterino.
3) Expulsin de los limos.
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Formacin de la bolsa de las aguas.


Ampliacin del canal del parto.
Fenmenos plsticos del feto.
Mecanismo de parto:
a) Acomodacin al estrecho superior
b) Encajamiento y descenso
c) Rotacin intraplvica de la presentacin
d) Desprendimiento

1) FORMACIN DEL SEGMENTO INFERIOR:


El segmento inferior es una parte del tero que aparece solo en el embarazo. Se forma a
expensas del istmo uterino a partir del segundo mes del embarazo, completando su ampliacin
en el curso del trabajo de parto, llegando a medir aproximadamente 10 cm. En su constitucin
intervienen solo la capa interna y externa, faltando la capa media o plexiforme. Forma con el
cuello el canal crvico-segmentario o de Braun.
Su lmite inferior corresponde al OCI y el superior coincide con la salida de la vena coronaria, la
entrada de la primera rama de la arteria uterina, el anillo de Bandl y el lmite entre el peritoneo
adherente y el reflejo, que puede ser rechazado, permitiendo una buena exposicin del
segmento inferior (lugar elegido para la histerotoma en la operacin cesrea segmentaria).
El cuerpo uterino al contraerse para expulsar al feto, estira y distiende la regin segmentaria
que se encuentra fijamente unida al cuello, llegando a medir al final del parto slo algunos
milmetros.
2) MODIFICACIONES DEL CUELLO UTERINO:
Durante el embarazo y parto se produce su reblandecimiento, acortamiento y dilatacin por
imbibicin acuosa y accin de las contracciones, que traccionan del cuello, fijo a la pelvis por los
ligamentos cardinales.
Antes de comenzar el trabajo de parto el cuello est reblandecido, cualquiera sea la semana del
embarazo. Se dice que est maduro cuando adems de reblandecido, es de menor longitud, se
orienta en el eje del canal del parto y el OCE se entreabre.
El cuello mide 3-4 cm que por accin de las contracciones disminuye su longitud hasta
desaparecer (borramiento). Adems cambia su forma y disminuye de espesor. En general, en las
primparas el borramiento precede a la dilatacin del cuello, en cambio, en las multparas, ambos
procesos suceden simultneamente.
La dilatacin tiene una duracin variable, dependiendo de la intensidad y frecuencia de la
dinmica uterina, la elasticidad del cuello, la presencia de la bolsa de las aguas, la paridad y la
posicin de la madre. Influye tambin la presentacin y su altura, la morfologa de la pelvis, la
posicin y variedad de posicin. La marcha de la dilatacin se controla por tacto vaginal y no es
regular en la unidad de tiempo (hasta los 5 cm ocupa del total del tiempo). Se debe observar
la posicin del cuello, el reblandecimiento, espesor, longitud y dilatacin.
3) EXPULSIN DE LOS LIMOS:
El borramiento y dilatacin del cuello producen la expulsin del tapn mucoso (gelatinoso) del
canal cervical. Los limos estn constituidos por el moco formado en el endocrvix, las
secreciones vaginales y sangre procedente del cuello. Lubrican la vagina y no necesariamente
indican iniciacin del trabajo de parto.
4) FORMACIN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS:
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Las contracciones uterinas actan sobre el polo inferior del huevo, despegndolo y deslizndolo
hacia abajo. Este polo, que se insina en el cuello, es la bolsa de las aguas.
Est formada por el corion (por fuera), el amnios (por dentro) y restos de caduca. En
condiciones patolgicas puede contener tambin al cordn umbilical. A veces el LA se acumula
entre ambas hojas originando la bolsa amnio-corial.
Si la presentacin es eutcica, se forma una bolsa convexa, poco prominente. En presentaciones
anmalas o si la misma permanece alta, la bolsa es prominente, de mayor volumen. En caso de
feto muerto y macerado, la misma puede ser cilndrica. En general su superficie es lisa, pero
puede contener vellosidades coriales no atrofiadas y en caso de insercin velamentosa del
cordn puede contener vasos en su espesor.
La bolsa protege contra la infeccin, impide la procidencia de cordn o miembros, favorece la
dilatacin del cuello, protege al feto de las presiones a la que es sometido, excita la dinmica
uterina y lubrica el canal del parto.
La rotura de la bolsa se clasifica:
Segn la dilatacin del cuello:
- Tempestiva (u oportuna): con dilatacin completa.
- Temprana: durante el T de P, pero sin dilatacin completa.
- Tarda: despus de la dilatacin completa, durante el expulsivo.
- Rotura prematura de membranas: antes que se inicie el trabajo de parto.
Segn el modo de rotura:
- Espontnea.
- Artificial
Se llama rotura alta cuando se tactan membranas, pero hay prdida insidiosa de lquido
amnitico y rotura falsa o doble, cuando se rompe el corion con integridad el amnios, y escaso
derrame de lquido.
La salida del lquido amnitico puede ser lenta (en las convexas) o brusca (en las prominentes),
favoreciendo la procidencia del cordn o miembros, por lo que es conveniente regular su salida.
Inmediatamente luego de la rotura deben auscultarse los LCF.
*Caractersticas del LA tras la rotura:
Verdoso (agua de mate): el feto sufri temporariamente en algn momento.
Grumos negro-verdosos (pur de arvejas): sufrimiento fetal agudo.
Rojo (borra de vino): feto muerto de horas o das.
Rojo puro: desgarro de algn vaso umbilical.
Olor ftido: infeccin ovular.
5) AMPLIACIN DEL CANAL DEL PARTO:
La vagina, anillo himeneal, vulva y perin se distienden progresivamente como consecuencia del
descenso de la presentacin y de la bolsa. Al final del parto, cede el diafragma muscular y se
retropulsa el cccix, producindose el abovedamiento de la regin retroanal del perin y la
distensin del ano. Estas distensiones pueden producir desgarros en vagina, vulva o perin.
6) FENMENOS PLSTICOS DEL FETO:
Son las deformaciones que sufre el feto y en especial la presentacin durante su pasaje por el
canal pelvigenital. Se observan cambios de forma, modificacin de su curvatura y
desalineamiento de los huesos. Este modelado depende de la presentacin, posicin, tiempo del
parto y grado de distocia.
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Clase N 10

Tumor sero-sanguneo (caput succedaneum): infiltracin edematosa y sangunea de piel y


celular subcutneo, que asienta en la zona de la presentacin en relacin con el orificio
cervical. Desaparece a las 24 48 hs. despus del parto y no es patolgico. Es de
consistencia blanda, lmites difusos y se extiende a varias suturas. El cuero cabelludo es de
color rojo oscuro.
Cfalo-hematoma: es una coleccin sangunea subperistica, patolgica, que aparece a las 24
hs. del parto, se acenta al 2 o 3 da y desaparece a los 8 a 15 das. Es de color normal, de
contornos bien delimitados, que no sobrepasa en general ms de una sutura y es de
consistencia elstica y fluctuante.
7) MECANISMO DE PARTO:
Son los movimientos que realiza pasivamente el feto para sortear los obstculos que le opone el
canal. Clsicamente se distinguen 4 tiempos:
a) Acomodacin al Estrecho Superior: la presentacin tiene que disminuir su tamao y
orientarse al dimetro ms conveniente del estrecho superior:
- Presentacin de nalgas: apelotonamiento
- Presentacin ceflica: por el modelado, por movimiento de flexin o deflexin. Hace
coincidir su dimetro mayor con el dimetro mayor del estrecho superior (oblicuo
izquierdo, ms frecuentemente)
b) Descenso y encajamiento: la circunferencia mxima de la presentacin franquea el estrecho
superior
c) Acomodacin al Estrecho Inferior: rotacin intraplvica de la presentacin para coincidir
con el dimetro mayor del estrecho inferior (antero-posterior)
d) Desprendimiento: el plano mximo de la presentacin franquea el EI
*Desprendida la presentacin, se observa que esta ejecuta un movimiento de rotacin
(rotacin extraplvica) que la restituye a la orientacin que presentaba durante el
encajamiento

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