AO DE LA CONSOLIDACION DEL

MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD
PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y
BIOQUMICA

TUBERCULOSIS
UEC

: FISIOPATOLOGIA

CAREDRATICO(a) :

KAREN DE LA VEGA PORTUGAL

ESTUDIANTES:
ALFARO ESPINOZA RONY
BARRA FLORES JUANITA
SEMESTRE: 2016 - I
CICLO ACADEMICO: V
DIA DE TEORIA: MARTES
DIA DE PRCTICA: VIERNES

HUANCAYO - PERU
2016

DEDICATORIA
AGRADESEMOS A DIOS TODO PODEROSO,
A NUESTROS PADRES .HERMANOS
UDS MOTIVAN NUESTRA VIDA

PRESENTACION

Contenido
pagina

Introduccin
3
Capitulo I
Aspecto
fisiolgico
.6
1.1 CONCEPTO DE ACIDO Y
BASE.. 7
1.2AMORTIGUADOR
PROTEICO..8
1.3 AM ORTIGUADOR
FOSFORICO9-10
1.4. COMPENSACIN
RESPIRATORIA..11
1.5. COMPENSACIN
RENAL12
1.6 REABSORCIN DE
BICARBONATO..13
1.7 PRODUCCIN RENAL DE
BICARBONATO..14
CAPITULO II

2.-SANGRE AUMENTA EL PH
SANGUNEO19
2.1.-EXCRECIN DE
AMONACO19
2.2 SISTEMAS DE ALCALINIZACIN DE LA
ORINA..19
2.2.1 ELIMINAR
BASES20
5
2.3 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDOSEBA..21
.a ACIDOSIS
RESPIRATORIA
21.
b ALCALOSIS
RESPIRATORIA
21
c.-ACIDOSIS
METABLICA
22
d.-ALCALOSIS
METABOLICA
.23

CAPITULO III
CONCLUSIONES
.
.24
BIBLIOGRAFICA
..25
ANEXOS
26
DOCUMENTACION DE LA
BILIOGRAFIA..27

CAPITULO I

1.1

BREVE RECUERDO HISTRICO

La historia de

la

tuberculosis

es

un

tema

apasionante.

En

pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la Historia

de

la

propia

humanidad

como

en

la

que

nos

ocupa.

Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos

precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del
ao 2400 a.C.
Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se
encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la
enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia
en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el

hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial
gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los
siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las
muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra
tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de
la cultura occidental).
El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The
Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis
podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo,
podra generar los signos y sntomas de la enfermedad.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero
que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von
Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de
la enfermedad poda ser observada.
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisin
prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un
lado, aislar a los enfermos de la poblacin general interrumpiendo la cadena de
transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curacin con la
buena alimentacin y el reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostracin de
la eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la
tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda ser cambiado. En el
ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la
isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad
curable en la mayora de los casos.
La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se
acortaran de una forma significativa.
Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los
que la irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la enfermedad
es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la

humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"), la

formacin de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en
los

adictos

a drogas por

va

parenteral,

junto

con

la escasez de recursos sanitarios, han hecho de la TB un problema creciente,

con la adquisicin y propagacin epidmica de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los
tratamientos, con la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los
medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos frmacos,
pero

sobre

todo,

principalmente,

por

aumentar

fondos

para programas de control como se comenta en el siguiente apartado.

1.2. EPIDEMIOLOGA
La tuberculosis supone un autntico problema de salud pblica, tanto a nivel
nacional como mundial, por lo que quiz merezca la pena detenerse a analizar
su

situacin

epidemiolgica

actual,

tan

importante

para

comprender

correctamente esta enfermedad en su globalidad.

No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) publica en relacin a la situacin de la tuberculosis en el
mundo. Este es el prrafo con el que esta organizacin comienza todas sus
publicaciones:

"Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectado po M.

tuberculosis. Segn las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron
mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres
millones de defunciones por esa causa.
M. tuberculosis causa la muerte de ms personas que cualquier otro agente
infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de
todo la mortalidad evitable en los pases en desarrollo, donde se registra el 95
por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por
esta enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sita en el grupo de edad
econmicamente productivo (15-50 aos). En consecuencia, a medida que se
acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situacin mucho ms grave que
la que exista a mediados de los aos cincuenta".
Los ltimos datos facilitados por esta Organizacin, pertenecientes al ao
1997, son impresionantes: se estima que la prevalencia de infeccin en el
mundo era del 32 por ciento de la poblacin (1.860 millones de personas).
Alrededor de 1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad
global del 23 por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos
pases africanos donde la coinfeccin por VIH es muy alta.
En un mundo en el que los movimientos de poblacin son cada vez ms
frecuentes rpidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra
en cualquier parte del planeta repercutir en nuestro entorno. Aunque slo sea
por esta visin egosta (que no debera ser necesaria), hace de la tuberculosis
un tema prioritario tambin para el mundo occidental.
A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblacin se
encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD
positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogan los datos de 13
comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin
espaola,
habitantes,

la tasa

de

variando

incidencia
entre

las

en Espaa era
distintas

de

38,4

comunidades

casos/100.000

autnomas

(de

70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La

incidencia de enfermos bacilferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y
28,8/100.000 h en Galicia.

Se estima que cada ao se producen en nuestro pas entre 15.600 y 17.500

nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000
habitantes, aunque slo se registran la mitad de ellos por los todava
importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las
distintas CC.AA.
Este hecho se vio reflejado en una evaluacin que de ellos se llev a cabo,
publicado en Medicina Clnica en 1999, con las siguientes cifras: en toda
Espaa habra 3,8 trabajadores de salud pblica por cada 100.000 casos de
tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de
Ceuta

Melilla),

el

70

por

ciento

no

cumplan

los objetivos bsicos

recomendables. En cualquier caso nuestro pas tiene el dudoso honor de estar

a la cabeza de los pases de su entorno geogrfico y econmico, con tasas que
son entre 4 y 8 veces superiores a las de otros pases del mundo desarrollado.
Si a esto unimos el hecho de que Espaa es el pas de Europa con mayores
tasas de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera
magnitud en este pas. La infeccin por VIH es el principal factor de riesgo para
el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los
coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por
TB que son VIH negativas. A la inversa, tambin es importante la repercusin
que la tuberculosis tiene sobre la evolucin de la enfermedad por VIH:
observaciones

clnicas

sustentadas

por

estudios

en

el laboratorio han

identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la

infeccin por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen
tuberculosis tienen una progresin ms rpida a sida y se mueren ms
precozmente que los que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento
adecuado.
El nmero de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o
con sida es muy variable de unos pases a otros, reflejando la prevalencia de la
infeccin en la poblacin general. En Espaa, aproximadamente, la mitad de
los pacientes con infeccin por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su
vida.

La situacin es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de

infeccin por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en Australia, por
ejemplo, dicha prevalencia se estim en 2,5 por ciento, entre los pacientes
atendidos en los hospitales madrileos la proporcin de pacientes infectados
por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo
ascienden a ms de un 30 por ciento. Espaa tiene actualmente la tasa de
coinfeccin VIH-M. tuberculosis ms elevada del mundo occidental. Por ello, a
lo

largo

de

los

distintos

apartados

de

todo

el

tema,

dedicaremos

especial atencin a lo que en ocasiones se ha denominado "la doble epidemia".

Grupos de riesgo
Como hemos dicho, Espaa es una zona con una prevalencia considerable. Por
ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiolgico es
importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms
frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamrica, Europa
del Este).
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. Entre
estas personas es cuatro veces ms prevalente que entre los grupos de la
misma edad no reclusa.
- Personas con exposicin ocupacional: sanitarios, etc.
Especial importancia epidemiolgica tiene la prevalencia de infeccin e
incidencia de enfermedad en la poblacin infantil. As, cuando un nio presenta
tuberculosis indica que la infeccin ha sido transmitida recientemente, y que
la persona que la transmiti puede ser todava infectiva y que otros nios y
adultos en la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el nmero de
casos en nios se increment de 1985 a 1993 en un 36 por ciento.

En la Comunidad de Madrid, en la ltima encuesta realizada en poblacin

infantil, en el curso escolar 93-94, la prevalencia de infeccin era del 0,3 por
ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en Espaa se
concentra principalmente entre los 25 y los 34 aos de edad (coincidiendo con
el VIH), y en los mayores de 74 aos.
Por zonas geogrficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una
enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creacin de
la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (BOE 24 de Enero 1996), se
incluye a la tuberculosis respiratoria y menngea dentro de las enfermedades
de declaracin obligatoria.
Los mdicos de Atencin Primaria son una de las fuentes ms importantes para
la deteccin y notificacin de casos. Otras fuentes son los mdicos de Atencin
Especializada,

los

los servicios de Anatoma Patolgica,

laboratorios
los registros de

de Microbiologa,
casos

de

sida,

instituciones penitenciarias, etc.

1.3. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
ETIOLOGA
La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por
Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden
Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M.
africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme
a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una
epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH,
pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se
considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de
tuberculosis humana en frica.
Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos,
inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy

irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis

y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de
60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una
serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor,
importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares,
capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los
macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma
indefinida.

TRANSMISIN
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va
respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en
nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo
suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y
permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas

por

el sistema mucociliar

la

tos.

Cuando

una

persona

con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite

estas pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la
cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta
en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones

cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis

larngea es especialmente infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin
para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un
tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la
capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que
tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el
inicio del tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la
boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la
capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las
medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la
radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a
la luz del da.
El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida
tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con
seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes).
El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero
evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho
mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin,
compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En
general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso
infeccioso se infectarn.
La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han
publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles,
como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios,
vajillas etc.
Aunque

extremadamente

rara,

se

ha

documentado

del hombre a animales de compaa y viceversa.

la

transmisin

Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs

de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa
gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es
prcticamente inexistente.
Patogenia
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo
suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la
infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir
infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos
alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y
producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos
y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin
de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin
conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La
posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III)
hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos.
Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la
positivizacin del PPD.
Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin
inmunolgica

tipo

TH1

con

liberacin

de

linfoquinas

que

activan

los

macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a

la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la
enfermedad (Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del
material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En
este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas
condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media
del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos

inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos
bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos
alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu,
va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas,
existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los
bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas
menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales
posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin
hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune
detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la
conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de
posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o
nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro
5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los
infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90
por ciento permanecer libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona
una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas
reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad
producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender
del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del
sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y
publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de
epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a
una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de
un primer episodio.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a
enfermedad,

pero

no

todas

en

la

misma

medida.

As,

por

ejemplo,

la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH

ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infeccin por VIH-SIDA.
- Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral.
- Infeccin reciente (en los dos aos previos).
- Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y
enfermedad de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crnica.
- Gastrectoma.
- Sndromes de malabsorcin crnica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la
tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos
microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida).
La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es
una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen
estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la

respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la

actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la
infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis
contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de
progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de
vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.
Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa
y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la
infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la
infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este
sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la
infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La
carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos
CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIHpositivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis
con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones
oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis.
En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al
demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que
aumentan la replicacin del VIH.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la
tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica,
y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural
puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La
liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material
antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural
produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado.

La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso

sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en
un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.
La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo
producir la meningitis.
El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar
a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la
que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que
suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a
los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en
el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal,
urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va
hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la
orina.
La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la
evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los
enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20
por ciento se convertan en enfermos crnicos.
Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido
modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las
posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por
ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de
forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un
nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas
con resistencias secundarias.
Existe

una

clasificacin

clnica

de

la

tuberculosis,

propuesta

por

la Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS), basada en la

patogenia de la misma (ver Tabla I).

Tabla i. Clasificacin clnica de la tuberculosis

Clase

Situacin

No
No infeccin

Exposicin
No infeccin

Infeccin
No enfermedad

Enfermedad actual

Enfermedad previa

Sospecha de TB

Segn esta clasificacin, nadie debera estar ms de tres meses en la clase 5,

es decir, sin diagnstico.

Clnica
Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo
pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar,
los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos
ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse
debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la
prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero
cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin
sistmica,

con

sntomas

inespecficos

como fiebre (primordialmente

vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y

sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del
cuerpo.
La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados
por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de
origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida,
y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome
pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta
que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso
puede aparecer con este inicio agudo.

1.4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva

de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de
tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo
suele ser escaso y no purulento.
Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa
de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de
la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen),
y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la
era pre-antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la
sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa
crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del
proceso tuberculoso.
La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y
puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los
sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una
enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica.
En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos
jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es
excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos
meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5
aos.
En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en
enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame
suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de
predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los

polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento

hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos.
La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural
tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y
una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo
ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede
demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento
tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas
para su curacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Tuberculosis del sistema nervioso central
La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo,
los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy
amplio,

vara

comportamiento,

desde
hasta

cefaleas
una

crnicas

meningitis

aguda

alteraciones
que

puede

sutiles

del

progresar

rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes
de los casos habr evidencia de tuberculosis extramenngea.
La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por
lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos
hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e

infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral

media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.
La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin
temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de
edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas
elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no
crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre
va ha existir una prueba del Mantoux positiva.
Linfadenitis tuberculosa
Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a
cualquier ganglio linftico del organismo.
La afectacin de ganglios perifricos en enfermos inmunocompetentes va a ser
generalmente unilateral y principalmente en la regin cervical, sobre todo, los
ganglios del borde superior del msculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
nios, a menudo, presentan una infeccin primaria concomitante, pero en
adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni
sntomas sistmicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontneo.
La existencia de linfadenopatas en otros lugares del organismo fuera de la
regin cervical suele asociarse a formas ms graves de tuberculosis, con
sntomas sistmicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre
producida por M. tuberculosis; en nios, especialmente en menores de 5 aos,
las micobacterias no tuberculosas son ms frecuentes. El PPD suele ser
positivo. El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a travs de
puncin-aspiracin con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor
rendimiento.
Las linfadenopatas hiliares o mediastnicas, o ambas, se presentan ms
frecuentemente poco despus de la infeccin primaria en los nios, pero
tambin, aunque ms raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por
el contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.

Suele afectar a varios ganglios linfticos que se fusionen para formar masas
mediastnicas voluminosas que en la tomografa axial computarizada se vern
con centros hipodensos y realce perifrico tras la inyeccin del contraste.
Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a
una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la
expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe,
amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio.
Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta
forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y
tiene un pronstico favorable.
Tuberculosis genitourinaria
Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente
afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar
van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de
pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan
sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son
positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH.
La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos
de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo
tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias
recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a
la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo.
La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un
principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis
ureterales,

hidronefrosis,

cavitacin

del

parnquima

y,

en

ocasiones,

autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de

orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el
80 y el 90 por ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los

casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta.
Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y
los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a
veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.
En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da
la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento.
En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de
los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por
ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una
enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la
sospecha diagnstica.

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a

afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o
enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en
intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez
muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por
ciento de los casos.
En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos
jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos
de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior
del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos
cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del
disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad
o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el

tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis

que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria
Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la
zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento
de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones
por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones
ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta
ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven
con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados.
La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o
afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y
rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se
suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que
aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de
manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En
estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin.
Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin
embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran
indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el
diagnstico

se

lleva

cabo

como

consecuencia

de

una

laparotoma

exploradora.
El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta
con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una
masa ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el
carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la
causa ms frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta
aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.
Peritonitis tuberculosa

Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un

ganglio mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de
la diseminacin de una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y
a veces se confunde con la cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede
haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. A veces se palpa una
masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis
aguda bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene
entre 500 y 2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es
positiva, y los cultivos slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el
rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de lquido). La
determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en el lquido asctico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por
ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirrgica.
Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un
diagnstico y tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen
afectacin pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen
puede estar en un foco contiguo de infeccin como los ganglios linfticos
mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede ser brusca,
semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia
cardaca congestiva.
La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones
mltiples sugestivas de tuberculosis.
En

caso

de

compromiso

hemodinmico

puede

estar

indicada

la

pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una

ventana pericrdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterpico, la
utilizacin de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asocindose a una
reduccin de la mortalidad.
Tuberculosis miliar

Existe

confusin

sobre

el

trmino

miliar

asociado

la

tuberculosis.

Inicialmente, se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan

a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas
de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro
anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la
tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M.

tuberculosis y de instauracin rpida.

Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con

hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.

Tuberculosis

no

reactiva:

se

caracteriza

histolgicamente

por

la

presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una

respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico.
La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una
consecuencia

temprana

de

la

primoinfeccin

en

los

nios,

menos

frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad

aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y
en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se
observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades
subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento.
En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural,
peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de
trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces
hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un
desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa,
sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una
hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada
frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras
sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante

puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una

coagulacin intravascular diseminada
Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es
un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar
una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern
positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de
esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible
hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como
puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o heptica.
Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia
transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis
miliar.
Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no
progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por
ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo
que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis
hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta
situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos
mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen
desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser
normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas
significativas

como

leucopenia,

agranulocitosis,

trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia.

Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica,
generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar
en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en
la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de
enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas
del enfermo.
El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante,
asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la
radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hamatolgicas

importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo,

pulmones y riones.
Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones
ms frecuentes son la uvetis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy
sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagntico diferencial con la
sarcoidosis, de las que clnicamente es difcil de diferenciar.

1.5. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por

VIH
La presentacin clnica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH
difiere de la clsicamente descrita en la poblacin general, por lo que algunos
autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M.
tuberculosis respecto a otros patgenos oportunistas que complican la
infeccin por VIH determina que la mayora de los pacientes que desarrollan
una tuberculosis no hayan padecido todava enfermedades definitorias de sida;
hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el
criterio definitorio de sida. La afectacin pulmonar no se da en ms de la mitad
de los casos; el resto presenta afectacin extrapulmonar exclusiva o mixta,
pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresin del sujeto parece ser
el principal condicionante de la presentacin clnica, de modo que los pacientes
con mayor inmunodepresin tienden a presentar con mayor frecuencia formas
extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las
formas pulmonares, aquellas presentaciones ms parecidas a las clsicas son
ms frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios ms conservados.
Los sntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH
son inespecficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones
oportunistas. La fiebre es un signo prcticamente constante mucho ms
frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir
con un cuadro agudo de pocas horas o das de evolucin, similar a una

infeccin bacteriana clsica, o con cuadros de varios das de evolucin,

caracterizado por fiebre y sntomas sistmicos inespecficos.
Como comentaremos ms adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar
cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de
presentacin clnica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La
tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que ms
frecuentemente se asocian a neumotrax espontneo, y debe considerar en el
diagnstico diferencial junto a las neumonas bacterianas y la neumona por P.
carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en
aerosol).
Entre la afectacin extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de
afectacin ganglionar, tanto de ganglios perifricos como intratorcicos e
intraabdominales. As, ante la presencia de adenopatas significativas en
cualquier localizacin junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en reas de
alta prevalencia, la primera posibilidad diagnstica ser tuberculosis. Se ha
sealado la alta especificidad de la deteccin de adenopatas con centros
hipodensos y captacin de contraste en anillo en la tomografa axial
computarizada para su diagnstico.
Hay otras tres formas de afectacin extrapulmonar en el VIH que merecen
especial atencin:

Los abscesos viscerales tuberculosos.

La afectacin del sistema nervioso central.

La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida,

son una complicacin ms frecuente en estos enfermos que en los no
infectados. Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga
bacilfera, y generalmente en estados de inmunodepresin avanzada. Las
manifestaciones clnicas van a depender del rgano afectado: se han descrito

en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo psoas y piel. El diagnstico de

sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la aspiracin
del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas
hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el
seno de un sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay
que sospechar la presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste
a pesar de un tratamiento correcto, o que reaparece tras un perodo de
defervescencia. Se suelen resolver con tratamiento mdico o con este ms
drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga.
La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos.
En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente
dos

tercios

tienen

extramenngea.

evidencia

Clnicamente,

clnica

suelen

radiolgica

presentar

de

signos

tuberculosis
sntomas

de

afectacin neurolgica subaguda, aunque a veces se presentan de forma

aguda

similar

las

meningitis

bacterianas

purulentas.

La

tomografa

computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento

de los casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de
la celularidad y disminucin de la glucorraquia, con proteinas elevadas slo en
la mitad de los casos. El diagnstico de certeza descansa en el cultivo, dada la
baja sensibilidad de las tinciones del lquido cefalorraqudeo y los niveles no
diagnsticos de las determinaciones de adenosn deaminasa en un tercio de los
pacientes. La deteccin de micobacterias en la sangre se ha convertido en una
herramienta importante de diagnstico para la infeccin diseminada por
Mycobacterium avium-intracellulare. Aunque raramente se haba utilizado en la
determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros
han documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los
hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con
tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al
42 por ciento.
Los mtodos utilizados

incluyen sistemas convencionales

de

deteccin

de

hemocultivos, el sistema BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisiscentrifugacin. La deteccin de bacteriemia por M. tuberculosis permite el
diagnstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede

recoger otras muestras, o stas son negativas para la micobacteria, permite el

diagnstico de infeccin. No parece que la presencia de micobacteriemia
implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes VIH
positivos con tuberculosis.
DIAGNSTICO
El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la
sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa.
Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que
realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un
"diagnstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos
buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a
grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en l
comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.

HISTORIA CLNICA
El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis
ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar
debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos
prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico
y hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como
fiebre (que, como mencionamos en la clnica, suele ser vespertina), escalofros,
sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso. El grado de
sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que
hemos comentado.
En nuestro medio, en consultas de Atencin Primaria, se debera solicitar una
radiografa de trax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis,
como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento
convencional.
Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de
la localizacin de sta:

- dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de

tuberculosis vertebral.
- dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis
etc.
Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en
los factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con el
bacilo (lugar de procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo mdico
ya comentados.
Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los
pacientes infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica.
Algunos sntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, an
pendientes de confirmacin de la infeccin por el laboratorio de microbiologa,
deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.
Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad
infecciosa y en ausencia de documentacin de otra etiologa (fiebre de origen
desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en Espaa y otros
pases, adenopatas en mltiples territorios, especialmente intratorcicas o
intraabdominales, sobre todo, si se acompaa de fiebre, infiltrados radiolgicos
de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolucin subaguda.
Exploracin fsica
La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va
a

servir

para

confirmar

descartar

la

tuberculosis,

pero

si

para

obtener informacin del estado general del paciente. Los hallazgos en la

exploracin de los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos,
salvo que la afectacin sea extensa. En algunos enfermos es totalmente
normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se
acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo

tubrico. En otras, se auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis

de algn bronquio.
Es importante la bsqueda de adenopatas perifricas, principalmente en la
regin cervical, pero tambin en el resto del organismo, as como la presencia
de hepato o esplenomegalia. Al igual que con los sntomas, los hallazgos fsicos
en

la tuberculosis

extrapulmonar

van

a depender

de

la localizacin:

hipoventilacin o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a

la percusin sobre la zona columna dorsolumbar o prdida de fuerza en las
extremidades inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo,
afectacin de pares craneales o hemiparesia en la afectacin menngea, etc.
Dada su posible relacin con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la
bsqueda

de

signos

como

muguet,

leucoplasia

vellosa

oral, dermatitis seborreica, poliadenopatas etc., que nos hagan pensar en una
coinfeccin, ya que, no en pocos casos, el diagnstico de tuberculosis en
enfermos con factores de riesgo es el que lleva a la realizacin de una
serologa y diagnstico de infeccin por el VIH.
Ante la sospecha clnica de tuberculosis deben ponerse en marcha los mtodos
disponibles para confirmar o excluir el diagnstico. Los mtodos ms
frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiologa y la
bacteriologa. La tuberculosis entra dentro del diagnstico diferencial de
numerosas patologas, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como
una de las grandes simuladoras. Pero en la prctica clnica diaria quiz el
problema ms importante para el mdico general lo plantee el diagnstico
diferencial con otras infecciones respiratorias (ver Tabla II).
Tabla II. Diagnstico diferencial de la tuberculosis con otras
infecciones respiratorias
Patologa

Presentaci

Antecedent

es

Analtica

Radiologa

Tuberculosis Generalmente Importante.

solapada.

Factores

Afectacin

de leucocitos

Bien tolerada. riesgo.

Sd

Raro

PPD

muy

segmentos

altos. apicales

Anemia

en de

casos

constitucional

de

de

lbulos

superiores

larga segmentos

evolucin.

superiores

de

lbulos inferiores.
Frecuente
cavitacin.
Neumona

Comienzo

Menos

Mayor

bacteriana

agudo.

importante.

repercusin

Infeccin
vrica

vas

altas

Impresiona de

en

mayor

hemograma:

gravedad

leucocitosis.

Comienzo

Casos

agudo.

cercanos.

Sntomas vas
altas.

Leucocitosis

Cualquier
afectacin.
Menos

frecuente

cavitacin.
Normal.

moderada.
Linfocitosis.

Hemograma

En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia

con las caractersticas de los trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele
ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clsicamente se ha
descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10
por ciento de los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar

en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia,

trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo
esperable.
Analtica
En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir
hiponatremia en el seno de un sndrome de secrecin inadecuada de ADH, ms
frecuente cuando existe afectacin menngea, aunque puede aparecer por la
sola afectacin pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su
gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.

Radiologa
Radiografa de trax
En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las
regiones medias del pulmn, por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver
un ensanchamiento hiliar y mediastnico por agrandamiento de los ganglios.
Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo perifrico calcificado,
que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente
como Complejo de Ghon.
En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la
aparicin de un infiltrado en los segmentos apicales de los lbulos superiores, y
en los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Adems del infiltrado,
puede aparecer cavitacin. A veces, la imagen es ms clara en una proyeccin
lordtica, que facilita la visin de imgenes que pueden estar ocultas por la
confluencia de las primeras costillas y la clavcula. Cuando existe diseminacin
broncgena, se puede observar un imagen ms extensa, con patrn
destructivo.
En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya
imagen en la radiografa de trax se denomina patrn miliar (por la similitud

con las semillas de mijo). Este patrn se caracteriza por la imagen de pequeos
ndulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homognea por ambos
campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografa lateral.
Trminos como "lesiones fibrticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberan
evitar en la evaluacin de una sola radiografa de trax, pues la inactividad de
una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin
embargo, aquellas imgenes que no cambian en radiografas seriadas durante
3 4 meses si son ms sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro
proceso). Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio
pulmonar o desviacin de la trquea.
Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar
radiolgicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografa normal.
En un estudio publicado en la revista Chest en el ao 1999, los enfermos con
radiografa normal y cultivo positivo suponan el 4,8 por ciento del total de los
518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenan clnica:
tos de ms de un mes de evolucin, fiebre de ms de una semana, o haban
tenido una conversin del PPD en los dos ltimos aos).
La presentacin radiolgica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de
forma que cuanto ms inmunodeprimido est el enfermo, ms probable es que
la imagen difiera de la tpica ya comentada. Esta presentacin radiolgica es
muy variable, desde la radiografa normal (ms frecuente que en el
inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo
segn las series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que
confundan el cuadro con una neumona por P. carinii. Suelen estar ausentes los
signos clsicos de cavitacin, que slo aparecen en un 10 por ciento de los
casos, siendo menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresin.
Es de destacar la alta frecuencia de adenopatas intratorcicas, que se
presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es
raro

el

derrame

pleural,

de

presentacin

clnica

similar

los

inmunocompetentes. Como en stos, la tuberculosis sigue siendo la principal

causa de derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras
infecciones (criptococosis, neumonas bacterianas, endocarditis derecha en

pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi,

linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia. Debe recordarse,
adems, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es una de las
complicaciones que con

mayor frecuencia se asocia al desarrollo de

neumotrax espontneo, y que debe considerarse en le diagnstico diferencial,

junto con la neumona por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en
aerosol como profilaxis) y las neumonas bacterianas.
La afectacin parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de
infiltrado radiolgico. No existe predileccin por ninguna localizacin ni patrn
especficos, o por la extensin de la afectacin. La tuberculosis no debe ser
excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiolgico, y en este
sentido es una de las grandes simuladoras. Slo el patrn miliar tiene una alta
especificidad en el diagnstico de tuberculosis.
Un fenmeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con
tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la
imagen

radiolgica

tras

el

inicio

del

tratamiento

antirretroviral.

Este

empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos,

aparicin de adenopatas o derrame pleural. Tambin pueden aparecer lesiones
en zonas radiolgicamente normales en placas previas. Puede acompaarse de
fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento
antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentacin a las ya
descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas
paradgicas

que

pueden

aparecer

tras

el

inicio

del

tratamiento

tuberculosttico. El fenmeno puede ser el resultado de la recuperacin del

sistema inmunolgico, como sugiere el hecho de que se recupera la reaccin
de hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran
anrgicos.

Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento

antirretroviral se debe mantener, y considerar la utilizacin de corticoides para

el control de los sntomas.
La ecografa abdominal
Puede

ayudar

al

diagnstico

cuando

pone

de

manifiesto

hepatoesplenomegalia, la existencia de adenopatas, o la presencia de

abscesos hepticos o esplnicos, ms frecuentes como se ha comentado en el

VIH.
TAC y RMN
Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar,
que no son visibles an en la radiologa simple. La tomografa axial
computadorizada de alta resolucin del trax es ms sensible para tuberculosis
miliar que la radiografa simple. Se pueden observar numerosos ndulos de 2 a
3 mm distribuidos por todo el pulmn. Sin embargo, aunque sensibles, estos
hallazgos no tienen porque ser especficos. Pueden aparecer tambin en otras
enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastsico,
linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).
Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatas retroperitoneales o
mediastnicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas
de tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al
diagnstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una
captacin de contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de
manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as como la existencia de
tuberculomas (ms frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor
resolucin para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna
vertebral, as como de los abscesos paravertebrales.
Microbiologa
Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El
diagnstico de certeza de enfermedad tuberculosa slo se establece mediante
el crecimiento e identificacin de M. tuberculosis a partir de muestras clnicas.
El estudio bacteriolgico debe realizarse en todos las personas con sospecha
de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo,
especialmente por la maana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del
da anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de la luz) y, si es posible,
antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso.

Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle

de que las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos
conseguir, sino un esputo de vas respiratorias bajas, resultado de la tos. sta
se puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera
muestra

debera

(convenientemente

obtenerse
protegidos).

bajo
Se

la supervisin de personal sanitario

recogen

en

un

recipiente

estril

de plstico con la boca ancha y cierre hermtico. Como todas las muestras, en
fundamental la identificacin para evitar confusiones.
En caso de que el paciente no presente esputo espontneo (que en condiciones
normales es el de eleccin), se puede recurrir al esputo inducido con la
inhalacin

profunda de

un

aerosol

de

suero fisiolgico,

en

un

lugar

acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la

cual no debe ser desechado. El aspirado gstrico puede ser una solucin en
aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. En los
nios es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la
maana, cuando el paciente est todava en posicin supina, y en ayunas. Por
su complejidad, suele reservarse a los ingresados.
La fibrobroncoscopia puede tener su indicacin en los casos con sospecha
fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar
muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia
transbronquial. Es importante recoger tambin muestras del esputo inducido
por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido
negativas. Al igual que durante la realizacin del esputo inducido, las medidas
de control se deben extremar durante la realizacin de la fibrobroncoscopia.
Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas:
orina (igualmente tres muestras de das distintos, la primera de la maana),
LCR, Lquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser
recogidas en envases estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo
antes posible, o refrigeradas a 4 C hasta el envo.
El diagnstico rpido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia.
Habitualmente,

se

realiza

con

la

tcnica

fluorocrmica

de

Auramina,

cuya lectura es ms rpida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que

debe ser reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas tcnicas de
tincin se basan en que las micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes
(BAAR), debido a su envoltura lipdica que impide la accin del decolorante
alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de
la experiencia de quien la realiza, y vara ente el 60 y el 75 por ciento para
muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnstico de tuberculosis
mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por
ciento. Losinformes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir
una cuantificacin para orientar al clnico sobre la respuesta al tratamiento: en
cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersin.
En inmunocompetentes una tincin de auramina de esputo positiva es muy
sugestiva de M. tuberculosis. Tambin las orinas con cord factor lo son. En una
puncin ganglionar en mayores de 14 aos, una auramina positiva tambin es
sugestiva de tuberculosis, salvo en nios, en cuyo caso en el 40 por ciento de
las ocasiones ser por micobacterias no tuberculosas.
En piel puede expresar tanto una infeccin por M. tuberculosis como por
micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de
muestra una auramina positiva suele corresponder tambin a tuberculosis,
aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los
inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea
negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o
similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo
puede tardar de 2 a 8 semanas (ms rpido en los medios a base de huevo
como el Coletsos, que en los que no lo llevan).
Con los medios lquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 das. El
aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo
posibles errores de laboratorio: contaminacin del cultivo o confusin de las
muestras).
En toda muestra se lleva a cabo la identificacin de la cepa aislada.
- Identificacin fenotpica tradicional.

- Sondas de cidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo

tuberculosis.
El

diagnstico

de

tuberculosis

mediante pruebas serolgicas

constituye

un objetivo atractivo, aunque la investigacin llevada a cabo hasta el momento

no ha conseguido resultados incorporables a la prctica clnica. La utilizacin
del antgeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos
tiene problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos.
Ms til puede ser su utilizacin en nios.
Tcnicas de deteccin rpida para M. tuberculosis
Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico
de la tuberculosis de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras
tcnicas relacionadas, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). En los
estudios publicados, la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una
sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No
parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el cultivo en
muestras respiratorias, aunque aportara como ventaja la mayor rapidez en el
diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la tcnica, incluido el
coste, argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo e
imposibilitan la sustitucin de los mtodos convencionales.
La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el
uso en la identificacin rpida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con
una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7
horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor
Mycobacterium tuberculosis test.
La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo,
es aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva,
pero slo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es
mayor del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas.
Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras
respiratorias con baciloscopia positiva, podra ser til en otras situaciones. La
utilizacin conjunta de baciloscopia y estas tcnicas pueden proporcionar una

conclusin clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que
la sospecha clnica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la
baciloscopia tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 por ciento). En este caso,
si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un
resultado negativo en esta situacin en cambio no excluye tuberculosis, y sera
necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc.
En cualquier caso, estas tcnicas de deteccin rpida, aunque prometedoras,
no son el estndar asistencial en el momento actual.

Otros mtodos
Al diagnstico de tuberculosis pueden contribuir otras tcnicas como la
anatoma patolgica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares.
El estudio histolgico revela la presencia de granulomas, generalmente
caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad.
En la tuberculosis miliar, la biopsia heptica tiene el mayor rendimiento,
superior a la biopsia de mdula sea y a la biopsia transbronquial. No obstante,
las manifestaciones clnicas y de laboratorio especficas de cada rgano
aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que
rgano ser realizada.
La biopsia de ganglios linfticos y de serosas tiene tambin un alto
rendimiento. Los hallazgos histolgicos, inespecficos, deben confirmarse en
cualquier caso con la tincin y el cultivo para alcanzar el diagnstico de
certeza.
Como hemos comentado, la determinacin de la actividad de la enzima
adenosina deaminasa (ADA) en lquido pleural, lquido peritoneal y lquido
cefalorraqudeo, puede ayudar al diagnstico de la tuberculosis que afecta a
pleura, peritoneo y meninges respectivamente.

El ADA en lquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad

y especificidad muy altas, mejoradas an ms cuando el cociente ADA1/ADA
total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame
tuberculoso. La determinacin de la actividad de la adenosina desaminasa en
el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una
especificidad del 100 por cien.
Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis
tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana
aguda. Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologas
como la neurosarcoidosis y la afectacin menngea del linfoma pueden estar
tambin elevados.

Deteccin

diagnstico

de

casos

de

enfermedad

tuberculosa:

importancia de la bsqueda activa

Aparte del diagnstico de los casos en las personas que acuden a la consulta
con la sintomatologa expuesta, es muy importante la bsqueda activa de
casos

de

infeccin

entre

los grupos con

mayor riesgo de

desarrollar

enfermedad y que se podran beneficiar de una terapia preventiva, al igual que

los casos de enfermedad establecida para iniciar su tratamiento, cortando as
la cadena epidemiolgica de transmisin.
En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa son:
- Personas infectadas por el virus del VIH.
- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos.
- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.
- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiqitricos, cuarteles,
etc.

- Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la

patogenia, que favorecen el desarrollo de la enfermedad.
Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programa de bsqueda
activa y prevencin. Se les debera realiza una prueba del Mantoux al principio
de la actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla anualmente.
Esta bsqueda debe hacerse por dos razones:
1. Supondra un riesgo importante para un nmero significativo de personas
susceptibles si desarrollasen la enfermedad.
2. En los ltimos aos se han descrito numerosas microepidemias en centros
sanitarios, tanto por cepas sensibles como resistentes, que afectaron tanto a
personas inmunocompetentes como a enfermos y personal sanitario con
inmunodeficiencias.
Igualmente al personal de centros de enseanza se le debera realizar un PPD
en el inicio de su actividad laboral, descartar tuberculosis en los positivos, y en
los negativos repetirlo bianualmente si se expone a contagio. Esta bsqueda
activa de casos de infeccin y enfermedad debe realizarse con el PPD. Si ste
es positivo, se debe descartar la existencia de enfermedad mediante la clnica
y la realizacin de una radiografa de trax. En los pacientes infectados en los
que se descarte enfermedad se debe plantear profilaxis como veremos ms
adelante.
Prueba de tuberculina
La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque en
la prctica el trmino Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la
tuberculina

PPD,

en

sentido

estricto

Mantoux

es

una

tcnica

de

administracin.
Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del
derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD) que contiene dos
unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80 (o un bioequivalente
contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con
aguja de acero de calibre 27 con el bisel corto. Se har en la cara ventral del

antebrazo, en la unin del tercio superior y medio en una zona de piel sin
lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando de
abajo arriba, se debe producir un pequeo habn.
La lectura del resultado se realizar a las 72 horas de la inoculacin, aunque
tambin puede ser aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el dimetro
de la induracin (no del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello
se puede utilizar una regla transparente. Es muy importante registrar siempre
el resultado en milmetros, no como positivo o negativo. As, si no se encuentra
induracin, el resultado ser "0 mm". La realizacin y lectura por personal
experto son muy importantes, pues sta es la causa ms frecuente de falsos
negativos.
Interpretacin de la prueba
La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad,
es decir, no distingue entre infeccin y enfermedad. Los mm de induracin hay
que considerarlos como una medida de la probabilidad de tener infeccin
tuberculosa, ms que como un dato absoluto del todo o nada (positivonegativo).
La eleccin de cuantos mm de induracin se consideran significativos de
infeccin tuberculosa se har en cada lugar en funcin de la prevalencia de
tuberculosis, a quin y para qu se realiza la prueba, y la posibilidad de
reacciones cruzadas (micobacterias no tuberculosas). La prueba de la
tuberculina es un buen arma diagnstica, pero tiene sus defectos. Existen tanto
falsos positivos como falsos negativos.
Las causas de falsos negativos pueden estar en relacin con: alteracin en el
PPD por caducidad o mal almacenamiento; con problemas en la tcnica por
inexperiencia de quien la realiza, su administracin subcutnea etc.; o por
problemas de anergia en el paciente.

Test de anergia

En determinadas circunstancias la respuesta de hipersensibilidad retardada

puede estar disminuida o incluso desaparecer. En trminos generales, del 10 al
25 por ciento de los enfermos con tuberculosis tienen un Mantoux negativo.
Algunas de estas circunstancias son:

Infeccin por el VIH. Aproximadamente un tercio de estos pacientes

tienen un PPD negativo a pesar de estar infectados, cifra que puede
llegar la 60 por ciento en la fase de SIDA.

Tuberculosis miliar o pulmonar grave y masiva.

Sarcoidosis

Administracin de corticoides y otras drogas inmunosupresoras

Vacunacin con virus vivos.

Infecciones virales.

Enfermedad de Hodgkin.

Edades extremas de la vida: ancianos y recin nacidos.

El test de anergia se ha de realizar con al menos otros dos antgenos de

hipersensibilidad retardada, como son el toxoide tetnico o la cndida,
mediante la tcnica de Mantoux. Las personas que tienen una reaccin mayor
de 3 mm a cualquiera de los antgenos no son anrgicas. Existe la posibilidad
de que la hipersensibilidad a la tuberculina se atene con el tiempo, es decir,
que personas a las que se les realiza el test muchos aos despus de
haber estado en contacto con el bacilo, tengan un falso negativo. En estas
circunstancias

la

tuberculina

puede

producir

un

"recuerdo"

en

el sistema inmune, y una segunda prueba realizada ser positiva. Es lo que se

conoce con el nombre de efecto "booster".
As, la realizacin de un segundo Mantoux, entre 1 y 3 semanas despus del
primero, puede tener su indicacin. Un ejemplo de ello es la evaluacin de
personal

sanitario

en

el

inicio

de

su

actividad

laboral

para

evitar

posteriormente

la

confusin

con

una

conversin

reciente

en

futuras

reevaluaciones.
Las causas de posibles falsos positivos son:
- Mala administracin o lectura.
- Reacciones cruzadas:
* Con micobacterias no tuberculosas. En general el nmero de falsos positivos
por esta causa en nuestro medio es escaso.
* Vacunacin previa con BCG (suelen presentar la tpica cicatriz en el hombro).
La interpretacin del Mantoux en los enfermos vacunados con BCG es un tema
especialmente difcil y debatido. No existe un mtodo fiable que distinga las
reacciones causadas por infeccin natural de las causadas por la vacuna. Como
idea general se debe tener en mente que, en una persona vacunada con un
Mantoux positivo, la reaccin es ms probable que se deba a una infeccin s:

La induracin es grande.

La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, segn algunos

estudios, que no hay diferencia entre vacunados y no vacunados a los 5
aos tras la vacunacin).

Hallazgos radiolgicos compatibles con enfermedad pasada.

La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.

Persona procedente de una zona de alta prevalencia.

La Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS) considera la siguiente

clasificacin segn la reaccin de la prueba:
Una reaccin de 5 mm o ms de induracin se considera positiva en:
- Contactos estrechos con un caso.
- Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.

- Personas con hallazgos radiolgicos compatibles con tuberculosis previa y que

no han recibido tratamiento correcto.
Una reaccin de 10 mm se considera positiva en:
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Personas procedentes de pases con alta prevalencia.
- Residentes en instituciones cerradas.
- Personas con determinados problemas mdicos (vepatogenia).
- Nios menores de 4 aos.
- En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con tuberculosis,
el dintel en los trabajadores sanitarios debera ser ste.
Una reaccin de 15 mm se considera positivo en el resto de la poblacin.
El Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en Espaa, publicado
en Medicina Clnica en 1992, considera positiva para el diagnstico de infeccin
una induracin igual o superior a 5 mm, excepto entre los vacunados con BCG,
en los que la induracin se considera positiva por encima de los 14 mm.
Especial importancia en esta bsqueda activa de casos de infeccin y
enfermedad tiene el estudio de contactos de enfermos con tuberculosis,
actividad clsicamente mal realizada en nuestro pas por considerarla como
algo secundario en la lucha contra la tuberculosis. A este respecto ha sido
publicado recientemente un Documento de Consenso por el Grupo de Estudio
de Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona
(UITB), en el que se especifica a quin debe realizarse este estudio, quin debe
llevarlo a cabo, y cmo debe hacerse.
En los pases con recursos sanitarios suficientes se podra plantear en todos los
contactos

de

los

enfermos

con

tuberculosis

(tanto

pulmonar

como

extrapulmonar), los contactos de los menores de 15 aos PPD positivos en

busca del caso fuente, y en los contactos de los convertidores recientes. Pero

hay que tener en cuenta que la prioridad, en pases con recursos ms

limitados, es el estudio de los contactos de pacientes bacilferos.
El estudio, segn este consenso, debera llevarse a cabo por:
- Hospitales, que deberan disponer de una unidad de tuberculosis.
- Instituciones penitenciarias.
- Centros de prevencin y control de la tuberculosis.
- Mutuas laborales.
- Centros de drogodependencia.
-

Centros

de

atencin

primaria.

stos

deberan

colaborar

segn

las

posibilidades de su infraestructura, contar con un mdico de referencia que

implantase, siguiese y evaluase el programa.
Hay que indagar no slo en los contactos en el hogar, sino tambin en los
centros de trabajo, escuela en caso de los nios, y en los centros de recreo.
Establecer que es un contacto ntimo es fcil a veces, en otras no lo es tanto.
En general, se considera que un contacto es ntimo si supone ms de 6 horas
diarias, contacto frecuente si es diario pero menos tiempo, y espordico si no
es diario.

La urgencia con la que iniciar el estudio y hasta donde ampliarlo va a depender

tanto de las caractersticas del paciente (estado bacteriolgico, intensidad de
la tos, caractersticas radiolgicas, antecedentes de quimioterapia, tipo de
relacin mantenida con los contactos) como de las de los contactos (duracin

del contacto, manifestaciones clnicas, edad, infeccin por el VIH, antecedentes

de vacunacin).
Una vez conocidas las caractersticas del enfermo y contactos, el siguiente
paso es la realizacin del PPD, salvo que tengan una prueba positiva previa. En
los contactos mayores de 65 aos con una respuesta negativa, en los que se
considere que la posibilidad de profilaxis pudiera ser muy importante, debido a
la posibilidad de atenuacin con el tiempo de la hipersensibilidad retardada, se
podra realizar una segunda prueba pasadas una o dos semanas desde la
primera (efecto booster, ya comentado).

El resultado del PPD en los contactos debe interpretarse segn diversas

situaciones recogidas en la siguiente tabla: (ver tabla III.)

TABLA
DISTINTAS

III.
SITUACIONES

EN

LA

INFECCIN

TUBERCULOSA
Infeccin

Situacin
No
con BCG

tuberculosa
vacunados

5 mm o ms

Vacunados
BCG

con 5 mm o ms
que

contactos
o

son
ntimos

frecuentes

de

paciente bacilfero
Vacunados
BCG

con 15
que

ms

de ms

induracin,

probabilidades

paciente

bacilfero de infeccin)

contactos

ntimos
de

y
paciente

ms

son (entre 5 y 15 mm,

contactos
espordicos

mm

frecuentes
no

bacilfero
Infectados
el VIH
Virajes tuberculnicos

por

Cualquier induracin
5 mm o ms

Es importante destacar que los contactos de enfermos bacilferos tienen

prioridad, y, como refleja el esquema, en ellos no se tiene en cuenta el
antecedente de vacunacin previa. En estos enfermos es positiva cualquier
reaccin de 5 mm o ms. Se debe repetir el PPD en 8-12 semanas en los
enfermos tuberculn negativos contacto ntimo de un enfermo bacilfero, para
cubrir el efecto ventana.
Se debe realizar un estudio radiolgico con radiografa de trax PA y lateral,
para descartar enfermedad, a todos los enfermos tuberculn positivos, as como
a los negativos contacto de un enfermo bacilfero (a veces los cambios

radiolgicos se producen antes que la conversin, durante el perodo ventana).

Los contactos se clasificarn como no infectados, infectados y enfermos.
Las indicaciones de profilaxis primaria y secundaria, as como de tratamiento,
se comentan en el siguiente apartado.
Este estudio de contactos debe cumplimentarse con un programa de control de
estos contactos (cumplimiento), y de recuperacin de los incumplidores.
Tratamiento de la infeccin. Quimioprofilaxis

Se basa en la administracin de medicacin para prevenir la infeccin

tuberculosa en personas con PPD negativo que han estado en contacto con un
enfermo bacilfero (profilaxis primaria), o para evitar que un enfermo ya
infectado desarrolle la enfermedad (profilaxis secundaria).

La profilaxis reduce de forma significativa el progreso hacia enfermedad en las

personas infectadas. El efecto protector puede ser hasta del 90 por ciento si la
medicacin se toma de forma correcta. Cifras entre el 60 y el 70 por ciento se
pueden observar en grandes poblaciones cuando no hay un tratamiento
directamente

observado,

automedicacin.

Esta

es

decir,

proteccin

el individuo es

puede

durar

al

responsable
menos

20

de

su

aos,

probablemente, toda la vida.

Como hemos mencionado ya, es importante el descartar la enfermedad antes

de iniciar la quimioprofilaxis mediante una anamnesis correcta y una
radiografa de trax. Si sta presenta alteraciones, habr que realizar una
baciloscopia. Esto evitar incurrir en un subtratamiento con monoterapia. En
ltima instancia, si existen dudas sobre si estamos ante una infeccin o una
enfermedad tuberculosa, es preferible iniciar tratamiento con una asociacin
de frmacos hasta que tengamos los resultados de los cultivos.

Como en la interpretacin de la positividad del Mantoux, hay ligeras diferencias

entre las distintas organizaciones y pases sobre cuando hay indicacin de
profilaxis. Pero hay una serie de prioridades, basadas en el mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad, que todo mdico debera tener claras. Estas
prioridades son:

1- Convivientes y contactos prximos al caso ndice

En el ya mencionado documento de consenso del Grupo de Estudio de
Contactos de la UITB se establece las indicaciones prioritarias de profilaxis tras
un estudio de contactos, y su duracin (ver tabla IV):
TABLA

IV.

INDICACIONES PRIORITARIAS DE PROFILAXIS Y DURACIN

Tipo

de Situacin

quimioprofilaxis

Duracion
QP

de

(QP)

clinicoepidemiolgica

Primaria (PPD -)

Contacto ntimo o frecuente en 2-3

menores

Secundaria (PPD + o
VIH
con PPD -)

de

paciente

35

aos

bacilfero.

autores

hacen

(meses)

de

(Otros

hincapi

en

nios e inmunodeprimidos)
Contacto ntimo de cualquier
edad

con

paciente

con

baciloscopia positiva

12

Contacto menor de 35 aos con

cualquier tuberculosis
Contacto ntimo o frecuente de
cualquier

edad

con

factores

mdicos predisponetes
Viraje tuberculnico

En los casos en que se inicia quimioprofilaxis primaria (prioridad en nios

y adolescentes), se ha de repetir el PPD en 2 3 meses. Si hay viraje, se
mantiene el tratamiento preventivo como profilaxis secundaria. Si la prueba
sigue siendo negativa, se suspende la medicacin a menos que contine la
situacin de riesgo.
Los recin nacidos que estn en contacto con un caso de tuberculosis deberan
recibir quimioprofilaxis aunque el PPD sea negativo, pues pueden ser anrgicos

hasta los 6 meses de edad. Adems, el riesgo de desarrollo tuberculosis es

altsimo. Si repetido a esa edad sigue siendo negativo, se puede retirar la
profilaxis.
Las mujeres embarazadas que presentan un PPD positivo en un estudio
rutinario (el embarazo no contraindica la realizacin de la prueba, ni disminuye
la reactividad a la tuberculina) pueden esperar al final del embarazo para
considerar la profilaxis. Pero si se documenta que es una conversin reciente
por un contacto, y especialmente si tienen algn factor predisponente, como el
VIH,

tienen

indicacin

de

comenzar

la

profilaxis.

Se

debe

realizar

preferiblemente a partir del segundo trimestre del embarazo, aunque en caso

de serologa VIH positiva cabe incluso planterselo durante el primer trimestre.
La radiografa de trax para descartar la enfermedad se debera hacer con
proteccin, y de igual forma preferiblemente a partir del segundo trimestre.
2- Portadores de VIH y reaccin en el PPD igual o superior a 5 mm
Como vemos, todo enfermo VIH positivo con un contacto independientemente
de su PPD, y todo enfermo VIH con un PPD mayor de 5 mm tiene una indicacin
clara y prioritaria de profilaxis. Queda la duda de si los pacientes anrgicos
deben o no recibirla. El riesgo de desarrollo de tuberculosis en estos pacientes
es muy variable de unos estudios a otros y no parece que se puedan establecer
recomendaciones universales. Hoy por hoy parece sensato recomendar
profilaxis a aquellos pacientes anrgicos en los que el riesgo de estar
infectados es mayor.
3-

Portadores

de

lesiones

radiolgicas

compatibles

con

tuberculosis,

no tratados previamente, sin signos de progresin radiolgica, y con un PPD

igual o superior a 5 mm
4- Personas en las que se demuestra una conversin de la respuesta a la
tuberculina en los ltimos dos aos con una respuesta de 5 mm
Hay autores para los que el dintel estara en 14 mm para los vacunados con
BCG.

5- Personas con factores de riesgo mdico que predisponen para enfermar

(sealados en la patogenia), y que presentan un PPD mayor de 5 mm
En estos enfermos, por ejemplo, la ATS considera 10 mm como una reaccin
significativa para indicar profilaxis.
6- Usuarios de drogas por va parenteral con un PPD mayor de 5 mm
Igualmente, en este grupo, la ATS considera 10 mm como dintel.
Como vemos, en los grupos con un riesgo significativo, la edad no es una
contraindicacin para la profilaxis. Esto se debe a que el riesgo de hepatitis por
isoniacida es menor que el riesgo de desarrollar una tuberculosis.
7- Personas con un tiempo de infeccin indeterminado, menos de 35 aos, y
sin ningn otro factor predisponente
Este grupo supone una prioridad menor.
La ATS distingue dos grupos:
- Personas que provienen de zonas de alta prevalencia, nios menores de 4
aos, y residentes en instituciones cerradas: 10 mm.
- El resto de la poblacin: 15 mm.
La isoniacida es el frmaco de eleccin para realizar la quimioprofilaxis.
Se administra va oral en ayunas en una nica dosis diaria. Puede ser:
- Continua (todos los das) a dosis de 5 mg/Kg/da en adultos, sin sobrepasar los
300 mg/da, y 10 mg/Kg/da en los nios, con dosis mxima de 300 mg.
- Dos veces por semana en los tratamientos supervisados: 15mg/Kg en adultos.
Dosis mxima 900 mg.
Como hemos dicho, cursos de 12 meses reducen el riesgo en ms del 90 por
ciento. Pero hay evidencia de que pautas de 6 meses confieren tambin un alto
grado de proteccin (70 por ciento), alcanzando un mayor grado de
cumplimiento. As, la duracin establecida es de 6 meses, excepto en

situaciones especiales como infeccin por VIH, lesiones fibrticas en la

radiografa y en la silicosis, en las que se prolongar a 12 meses. La Sociedad
Americana de Pediatra recomienda 9 meses en los nios.
En personas con ms de 35 aos sin ningn factor de riesgo no estara indicada
la profilaxis. Ello se debe a que el riesgo de hepatitis asociada a la isoniacida,
que vara segn la edad, sobrepasa su efecto protector sobre el desarrollo de la
enfermedad.
En un estudio sobre 13.838 pacientes que recibieron isoniacida como
monoterapia para la profilaxis de tuberculosis, la incidencia de hepatitis segn
la edad fue la siguiente:
20 - 34 aos 0,3 por ciento
35 - 49 aos 1,2 por ciento
50 - 64 aos 2,3 por ciento
Ms de 65 aos 4,6 por ciento
Otros factores como el consumo habitual de alcohol tambin incrementan este
riesgo

(2,6

por

ciento).

As

mismo,

medicamentos

concomitantes

(ej.

rifampicina, fenitona) que actan induciendo el citocromo P450 aumentan el

riesgo de hepatitis.
Aproximadamente, la mitad de los casos de hepatitis asociada a la isoniacida
aparecen en los dos primeros meses de tratamiento. La sintomatologa es
indistinguible de una hepatitis vrica aguda: astenia, anorexia y nuseas con o
sin vmitos. En un tercio de los casos presentan un sndrome pseudogripal. Es
posible la aparicin de dolor en el hipocondrio derecho. Estos sntomas se
presentan generalmente de das a semanas antes del inicio de una ictericia
clnicamente visible.
Se debe informar a los enfermos sobre las caractersticas de estos sntomas y
animarles a que consulten si aparecen. Hasta en un 20 por ciento de los
pacientes se observa una elevacin leve y asintomtica de las transaminasas
que tienden a remitir incluso continuando con el tratamiento.

Otro efecto secundario a vigilar es la aparicin de neuropata perifrica, pero es

poco frecuente con las dosis habitualmente utilizadas de 5 mg/Kg de peso. En
personas

con

mayor

predisposicin

padecer

neuropata

(diabetes mellitus, alcoholismo, desnutricin, insuficiencia renal, etc.), as como

en embarazadas y en personas con crisis convulsivas, se recomienda utilizar,
conjuntamente con la isoniazida, piridoxina (10-50 mg/da). Existen preparados
comerciales que contienen ambos frmacos.
Se

recomienda un seguimiento peridico de

estos tratamientos,

para

supervisar la adherencia a ellos, los posibles signos y sntomas de hepatitis y

los sntomas de neurotoxicidad. En los menores de 35 aos, descartados
factores de riesgo, no se recomienda la realizacin sistemtica de analticas
para ver las transaminasas. En cambio, en los mayores de 35 aos si se
recomienda una analtica basal, y posterior seguimiento segn evolucin.
Las personas consideradas de alto riesgo para desarrollar toxicidad son:
- Alcohlicos.
- Ancianos.
- Hepatopata crnica.
- Utilizacin concomitante de otros frmacos potencialmente hepatotxicos.
- Consumo de drogas
- Historia previa de efectos adversos por la isoniacida.
- Neuropata perifrica, o factor que predispone a ella.
Se recomienda en estas situaciones la realizacin de analticas peridicas (ej.
mensualmente). En los casos en los que las transaminasas sobrepasen 5
veces los valores normales, o aparezcan sntomas de toxicidad, se debera
considerar la retirada de la profilaxis. Existen una serie de contraindicaciones
para la utilizacin de profilaxis con isoniacida:
- Historia de reaccin severa a la isoniacida: exantema, fiebre, artritis...

- Enfermedad heptica aguda.

Hay una serie de regmenes alternativos para determinadas circunstancias:
- En caso de silicosis y en casos en los que se observan lesiones fibrticas en la
radiografa, una alternativa es 4 meses con rifampicina ms isoniacida.
- Cuando el caso ndice sea resistente a isoniacida, se puede considerar el
tratamiento con rifampicina durante 6 meses (9 meses en los nios). Es
aconsejable la consulta con especialistas que estn familiarizados con este
tema.
- Cuando el caso ndice es resistente a isoniacida y rifampicina, habitualmente
se recomienda observacin sin profilaxis, pues slo los regmenes con
isoniacida y rifampicina han sido evaluados para la indicacin de profilaxis.
Potenciales alternativas en caso de pacientes con alto riesgo son 6 meses de
pirazinamida ms etambutol o 6 meses de pirazinamida ms una quinolona.
Igualmente, es aconsejable la consulta con un especialista.
La problemtica asociada con el cumplimiento de la profilaxis de tuberculosis
durante 6-12 meses ha intensificado los esfuerzos para buscar regmenes ms
cortos que pudieran mejorar la adherencia al tratamiento. Recientemente, se
han comunicado los resultados de un estudio prospectivo y doble ciego, en el
que se incluyen gran nmero de pacientes, y que demuestra la equivalencia de
rifampicina y pirazinamida durante 2 meses con isoniacida durante 12 meses.
Las dos pautas tuvieron una eficacia similar en cuanto a la prevencin de
tuberculosis y en la aparicin de efectos secundarios. Menos pacientes
abandonaron la pauta de dos meses con rifampicina y pirazinamida que la de
doce meses con isoniacida. Es posible, por tanto, que los pacientes infectados
por el VIH, y seguramente los inmunocompetentes, puedan beneficiarse de la
pauta corta de quimioprofilaxis, que puede administrarse incluso en rgimen
de dos das por semana supervisado. Otra posible pauta corta en estudio es
rifampicina durante 4 meses.
Papel de la vacunacin con BCG en el momento actual

Esta vacuna utiliza el bacilo de Calmette Guerin, una cepa viva atenuada de M.
bovis. El grado de proteccin que confiere es muy variable e irregular, variando
en los distintos estudios entre el 0 y el 76 por ciento. Adems puede, como
hemos visto, interferir en la interpretacin del Mantoux, una de las
mejores armas que tenemos para el diagnstico.
Hoy en da en nuestro pas no est justificada la vacunacin masiva de la
poblacin con esta vacuna. Quiz la nica indicacin clara que tenga es en
nios con PPD negativo en los que no se puede utilizar profilxis con isoniacida
y que van a estar en contacto continuo con una persona bacilfera, o que va a
estar en contacto continuo con una persona con tuberculosis resistente a
isoniacida y rifampicina.
Esta vacuna est contraindicada en personas con un sistema inmune daado:
enfermos

VIH,

enfermos

con

leucemia

linfoma

etc.

Tambin

est

contraindicada en enfermos que reciben frmacos inmunosupresores.

Tratamiento
Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una
elevada morbi-mortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un
tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La
relacin coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las
enfermedades del adulto. Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento
correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la deteccin precoz
de los casos, la medida ms importante para un buen control epidemiolgico
de la enfermedad.

Criterios de ingreso hospitalario La tuberculosis no

complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la

prctica habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras
asegurar que tolera la medicacin y la negativizacin de las baciloscopias, se
sigue el tratamiento de forma ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con
el tratamiento, capaz de comprender ste, y dispone en su domicilio de
condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria
desde el inicio. Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa mdica
como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las
medidas

preventivas.

En

los

casos

de

enfermedad

grave,

afectacin

del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de

los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo
alto de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis
heptica, o sospecha de tuberculosis resistente, est indicado el ingreso
hospitalario. Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento
como la patologa psiquitrica o adiccin activa a drogas tambin justifican el
ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son
difciles en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida,
indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se
dispone de habitacin individual, bien ventilada, o se convive con nios
pequeos etc), pueden hacer que sea razonable un perodo de ingreso
hospitalario. Medidas de aislamiento En el hospital, todo paciente que presente
o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si tiene
criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto
al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben
mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles. Estas zonas de
aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilacin adecuados,
diseados para minimizar el riesgo de dispersin hacia otras zonas del hospital.
Los filtros HEPA (high-efficiency particulate air) se pueden utilizar para eliminar
del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la correcta instalacin de
estos

sistemas

como

su mantenimiento para

asegurar

un

correcto

funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la

radiacin

ultravioleta.

Es

necesario

explicar

al

enfermo

la

necesidad

y utilidad de esta medida as como otras que ayuden a evitar la propagacin de

la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor
nmero de personas posible deberan visitar al enfermo durante su estancia, y
siempre

protegidas

con

mascarilla.

Las

medidas

de

aislamiento

son

especialmente importantes tras la realizacin de determinadas tcnicas que

producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos,
fibrobroncoscopias etc.
Medidas farmacolgicas
Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un
tratamiento mucho ms prolongado. Si la terapia no se realiza de forma

correcta durante un perodo suficientemente, una pequea cantidad de bacilos

pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin
del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante
de poder ser a travs de cepas con resistencias secundarias adquiridas. Por
consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios, todo
mdico debe conocer: - El tratamiento requiere ms de un frmaco al que el
organismo sea sensible. - Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas. Los frmacos han de tomarse de forma regular. - El tratamiento ha de tomarse
durante un perodo de tiempo suficiente. Existen en el mercado combinaciones
fijas de frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como isoniacida,
rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la
toma indebida de un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el
tratamiento.

Principales

frmacos

antituberculosos Isoniacida

(H) La

isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es

bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos
efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos
los rganos y tejidos. Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va
intramuscular en los casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y nios
son: 5 mg/Kg al da, mximo 300 mg. 10 mg/Kg tres veces por semana. 15
mg/Kg dos veces por semana. Los efectos adversos ms frecuentes son
gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y molestias
abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un
10-20 por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha sido suficientemente
comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad,
siendo extremadamente rara en personas menores de 20 aos. Es fcilmente
previsible con controles clnicos peridicos, y en los casos con factores de
riesgo, con controles analticos. La neuropata perifrica es poco frecuente. Se
puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de 10 mg al da. Es ms
frecuente en determinadas situaciones mdicas predisponentes como la
diabetes mellitus o el alcoholismo. Tambin es ms frecuentes en embarazadas
y casos de malnutricin. Otros efectos secundarios poco frecuentes pero
posibles son: disartria, mareo, visin borrosa, hiperreflexia. En menos de un 1%
de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis,
exantema y artralgias. Puede presentar interacciones medicamentosas con la

fenitona

carbamazepina,

elevando

sus

niveles

al

disminuir

su metabolismo heptico. El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la

isoniacida Rifampicina (R) Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene
un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva
en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente y
difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada en
todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento. Se administra a dosis de
10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe
administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su
absorcin

disminuye

con

el

alimento.

La

rifampicina

induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica

de determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales,
antirretrovirales, antifngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes
orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se avisar a la mujer que
toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio
anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de
estrgenos, hasta al menos un mes tras la interrupcin. La mayora de los
pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la
intolerancia

gastrointestinal

(dolor

epigstrico,

anorexia,

nauseas,

vmitos, diarrea ) obligan a la retirada del frmaco. Es frecuente al inicio del

tratamiento una elevacin moderada de la bilirrubina y de las transaminasas,
pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica. La hepatitis asociada a
rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que se aconseja
no pasas de la dosis de 10 mg/Kg. La erupcin cutnea aparece en un 1-5% de
los casos, y es claramente ms frecuente en los enfermos VIH positivos. Este
efecto secundario, al igual que otros posibles como el sndrome seudogripal,
trombocitopenia y fiebre, es ms frecuente en la administracin intermitente
del

frmaco.

Prurito,

urticaria, anemia hemoltica,

alteracin

del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de los posibles efectos

secundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del que siempre ha de ser
avisado,

es

que

la

rifampicina

tie

las

secreciones

corporales

de

un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de contacto pueden

quedar coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor
importancia para la salud del paciente. Pirazinamida (Z) Es bactericida en

elph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz

durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta
inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la duracin de los regmenes
teraputicos, y hace menos probables las recadas. Tambin es efectiva en
dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es
frecuente. Las dosis en adultos y nios son: 25 mg/Kg al da 35 mg/Kg tres
veces por semana. 50 mg/Kg dos veces por semana. La toxicidad ms
frecuente es la heptica, similar a la observada con la INH y con la RIF. La
asociacin de pirazinamida a las anteriores no incrementa el riesgo de
hapatotoxicidad. La hiperuricemia es frecuente (por inhibicin de la secrecin
tubular renal), pero las manifestaciones clnicas de sta son poco comunes. Es
posible la aparicin de artralgias, principalmente en los hombros. Etambutol
(E) A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis
diaria nica, y suele ser bien tolerado. Se utiliza en el adulto a dosis de: 15
mg/Kg diarias. 30 mg/Kg tres veces por semana. 45 mg/Kg dos veces por
semana. En el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios. El principal efecto
secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe
avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la
percepcin del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jvenes
o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situacin, no
deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles,
pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento. Estreptomicina
(S) Es bactericida en medio alcalino.

No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar va

intramuscular profunda. La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg diarios o
dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitar su empleo en el
nio. Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La
ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante,
ms frecuente en el anciano y en el feto de la mujer embarazada en
tratamiento con estreptomicina. Las inyecciones son dolorosas, y pueden
provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin. Otros posibles efectos
adversos

son

la

anemia

hemoltica

aplsica,

agranulocitosis,

la

trombopenia.

Eleccin

del

tratamiento

inicial

La

pauta

actualmente

recomendada consiste en el tratamiento durante 6 meses de isoniacida y

rifampicina, suplementada durante los 2 primeros meses con pirazinamida. La
administracin de pirazinamida durante ms de 2 meses no mejora los
resultados del tratamiento. En zonas en las que la resistencia primaria a la H es
mayor del 4 por ciento es conveniente aadir Etambutol (o estreptomicina en
los nios menores de 8 aos, en los que no se puede monitorizar los efectos
secundarios de esta droga) hasta que el resultado del antibiograma est
disponible. Sera deseable que cada mdico pudiera conocer las cifras de
resistencia de su medio. Tambin es importante tener esto en cuenta cuando
estamos ante un enfermo que proviene de zonas geogrficas con cifras altas
de resistencia a la H (inmigrantes). Por ejemplo, cifras publicadas en relacin a
la resistencia primaria a H en la Comunidad de Madrid estn alrededor de un
2,7 por ciento en los pacientes VIH negativos. En cambio son ms altas en los
pacientes VIH positivos: 5,7 por ciento. As, en esta Comunidad Autnoma,
estara justificado iniciar un tratamiento con cuatro drogas en los pacientes VIH
positivos y en los inmigrantes, pero puede ser matizado por las cifras de cada
rea Hospitalaria en concreto. Esta pauta es efectiva an cuando la cepa sea
resistente a H. Cuando por intolerancia o resistencia no pueda utilizarse
isoniacida o rifampicina, se recomienda sustituir el frmaco por etambutol y
prolongar el tratamiento hasta 12 meses (los 2 primeros con pirazinamida). En
caso de intolerancia a la pirazinamida, puede sustituirse este frmaco por
etambutol, prolongando entonces la isoniacida y rifampicina hasta un total de 9
meses. El etambutol no debera suspenderse hasta que se tenga certeza de la
sensibilidad de la cepa a isoniacida y rifampicina. Estos regmenes quedan
resumidos en la Tabla V.

TABLA V. PAUTAS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Situacin
Pauta de eleccin*

Intolerancia o resistencia a la isoniacida

Intolerancia o resistencia a la rifampicina

Intolerancia a pirazinamida

*Cuando la resistencia primaria a isoniacida en el rea sea mayor del 4 por

ciento se aadir etambutol o estreptomicina al tratamiento inicial hasta
conocer la sensibilidad de la cepa. Cuando se utiliza tratamiento directamente
observado, del que hablaremos despus, existen varios regmenes de 6 meses
en los que la medicacin ser puede dar de forma intermitente: - Terapia con
cuatro drogas, administradas diariamente durante dos meses. Tras esta fase de
induccin, y demostrada la sensibilidad a H y R se puede continuar con estas
dos drogas administradas dos o tres veces por semana. - Terapia con cuatro
drogas, administradas diariamente durante dos semanas y posteriormente dos
veces por semana durante otras 6 semanas. La fase de mantenimiento
igualmente con H y R dos veces por semana durante 4 meses tras demostrar la
sensibilidad. - Terapia con las cuatro drogas durante los seis meses de

tratamiento, administradas cada tres das. Las dosis de H, E, Z y S son mayores

en estos regmenes intermitentes que en los de administracin diaria. Sin
embargo, las dosis de R son iguales en todos los regmenes. Las distintas dosis
quedan recogidas en la Tabla VI.

TABLA VI. DOSIS DE LOS FRMACOS DE PRIMERA LNEA

Frmaco
Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

En el caso de embarazo no existe contraindicacin para administrar los

medicamentos recomendados y pueden utilizarse los mismos regmenes. Los
beneficios del tratamiento de la tuberculosis sobrepasan con creces el riesgo
de

taratogenicidad.

Debe

evitarse,

sin

embargo,

la

utilizacin

de

estreptomicina durante la gestacin debido a los efectos dainos sobre el feto.

Se puede producir ototoxicidad irreversible en este, estimada en uno de cada
seis fetos expuestos, e independientemente del trimestre de embarazo.

La American

Thoracic

Society reconoce

la

probable seguridad de

la

pirazinamida, pero no recomienda su uso de forma generalizada por la falta

de datos sobre sus posibles efectos teratgenos. Esta organizacin recomienda
iniciar tratamiento con H, R, y E, de forma que la duracin del tratamiento con
este rgimen seran 9 meses. En los casos en que los que la posibilidad de
existencia de resistencias sea considerable, se podra aadir pirazinamida.
Parece que el beneficio de aadir pirazinamida en los casos de VIH sobrepasa
el riesgo de teratogenicidad. Las dosis de frmacos que se alcanzan en
la leche materna no contraindican la lactancia, y sta no se debera interrumpir
por este motivo (s si la madre es infectiva). Para el tratamiento de las formas
extrapulmonares de tuberculosis, las pautas son las mismas, aunque se
recomienda prolongar la duracin del tratamiento en algunas formas (p.ej., la
tuberculosis menngea). Los nios que padecen meningitis tuberculosa,
tuberculosis miliar o afectacin de huesos y articulaciones deberan recibir un
mnimo de 12 meses de tratamiento.

Importancia de la adherencia al

tratamiento Se estima que hasta un 25 por ciento de los pacientes no realiza

de forma correcta las pautas de seis meses. Tan sencillo como esto: "de nada
sirve el diagnstico y el tratamiento prescrito si el enfermo no se lo toma".
Hemos hablado ya suficientemente sobre las repercusiones que ello conlleva
para el paciente (recidiva) y para la comunidad (transmisin, resistencias
secundarias). Este porcentaje se eleva alarmantemente cuando se trata de
enfermos

alcohlicos,

indigentes,

drogadictos activos por

ejemplo.

Es responsabilidad del sistema sanitario, y no slo de cada paciente, intentar

asegurar que los tratamientos se llevan a cabo correctamente. Es difcil
determinar a priori quin ser o no un buen cumplidor del tratamiento. Existen
estudios en los que slo en alrededor de un 60 por ciento el mdico o la
enfermera eran capaces de predecir este cumplimiento. Una forma de mejorar
esta adherencia es el tratamiento directamente observado (DOT), en el que el
personal sanitario, u otro asignado, comprueba que el paciente ingiere cada
dosis de medicacin. Pero no slo esto, ni mucho menos. Conlleva tambin un
trato adecuado y amable con los enfermos, facilitar la accesibilidad de stos
hacia el mdico y las instalaciones, la informacin continua hacia el paciente y
sus familiares o cuidadores. Todo ello va a prevenir la interrupcin de los
tratamientos. Igualmente es importante la bsqueda activa de los pacientes

que no acuden a recoger la medicacin. La eficacia de esta modalidad de

administrar los frmacos ha hecho que se le considere actualmente el estndar
de tratamiento antituberculoso y su implantacin se recomienda por parte de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en todos los lugares del mundo,
especialmente cuando el mal cumplimiento es previsible. Numerosos trabajos
han documentado ya la alta eficacia en conseguir curaciones, evitar recidivas y
disminuir globalmente la incidencia de tuberculosis y la tasa de resistencias.
Aunque un programa de administracin supervisada del tratamiento tiene sus
problemas, tanto de implantacin como de desarrollo (a quienes, cmo y
dnde), no cabe duda que constituye hoy en da la mejor forma de garantizar
el cumplimiento adecuado. Por algo, en opinin de los expertos de la OMS, la
implantacin de programa de DOT constituye el logro ms importante en la
lucha antituberculosa en el mundo. La universalizacin de los tratamientos
directamente observados es hoy en da un tema polmico y de actualidad.
Quiz esta universalizacin no sea necesaria en nuestro medio, y supondra un
coste econmico considerable, aparte del coste en tiempo para los enfermos
en ser "supervisados". El hecho de establecer qu pacientes deben recibir un
tratamiento de este tipo crea una serie de problemas tico-legales difciles de
resolver. Se deben llevar a cabo en el contexto de otras medidas que faciliten
la adherencia, como pueden ser los programas de metadona e intercambio de
jeringuillas para drogodependientes, comida y techo para los indigentes etc.
Tambin habra que ser flexible sobre dnde realizarlo: all donde acuda o se
encuentre el enfermo, es decir hospitales, centros de salud, centros de
atencin al drogodependiente, casas de acogida etc. Importancia especial
tienen los trabajadores sociales, personal que ha de ser convenientemente
formado, y cuya motivacin es esencial.

Control de la toxicidad Antes de

iniciar el tratamiento de la tuberculosis debe descartarse que el paciente tenga

alguna enfermedad de base, fundamentalmente heptica, que contraindique o
modifique el uso de alguno de los frmacos de eleccin. Para ello bastar con
la recogida adecuada de la historia clnica y la realizacin de determinaciones
basales bioqumicas: enzimas hepticas, bilirrubina, creatinina srica, y se va a
utilizar pirazinamida, cido rico. Sera conveniente realizar una audiometra
basal cuando se va a utilizar estreptomicina. Durante el tratamiento, es
necesario revisar peridicamente al paciente (por ejemplo, una vez al mes)

fundamentalmente para garantizar el cumplimiento del tratamiento y para

preguntar por sntomas especficos que sugieran intolerancia o toxicidad. Se
debe instruir al paciente sobre los sntomas de los posibles efectos secundarios
y aconsejarles que consulten si stos aparecen. No es preciso realizar
determinaciones analticas de rutina para detectar posible toxicidad subclnica
de los frmacos, slo guiadas por la clnica si esta aparece. Los pacientes que
reciben H, R, o Z deben ser avisados para que consulten si aparecen sntomas
sugestivos de hepatitis: nuseas, astenia, prdida de apetito, fiebre inexplicada
de ms de tres das, orina colrica, ictericia etc. Si la cifra de transaminasas
supera en 3-5 veces el valor normal, o si la cifra de bilirrubina es alta, con o sin
sntomas, el tratamiento debera ser suspendido hasta que las cifras se
normalicen o alcancen una estabilidad. Aunque la causa especfica de la
hepatitis no puede ser identificada por el patrn de las alteraciones analticas,
en general la rifampicina produce con ms frecuencia un patrn de colestasis
(elevacin de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina en mayor proporcin que las
transaminasas. En cambio, cuando se observa un patrn hepatocelular, la H, Z,
o R pueden ser la causa. El E rara vez produce un patrn hepatocelular. Como
gua, cuando el patrn es hepatocelular, se podra reintroducir primero la droga
que menos probablemente ha sido la causa, por ejemplo, etambutol. Si en una
semana las transaminasas no se elevan, se puede reintroducir la pirazinamida.
Tras dos semanas con este tratamiento se reintroducira: - Si el patrn inicial
fue hepatocelular, reintroducir R. - Si el patrn inicial fue colestsico,
reintroducir H. Se deberan realizar audiometras de forma peridica durante el
tratamiento con estreptomicina. Como hemos comentado, la hiperuricemia es
frecuente durante el tratamiento con pirazinamida, pero si es asintomtica no
obliga a la retirada del frmaco. En las personas en tratamiento con rifampicina
habr que tener en cuenta las posibles interacciones con otros frmacos, que
obligarn a elevar las dosis de algunos de ellos, por ejemplo, la metadona.
Igualmente, se debe tener en cuenta suplementar el tratamiento con piridoxina
en aquellos pacientes que reciben isoniacida y tienen factores de riesgo para la
neuropata perifrica. Otros tratamientos El tratamiento con corticoides en la
tuberculosis tiene sus indicaciones. As han demostrado ser beneficiosos en el
tratamiento de la fase aguda de la pericarditis tuberculosa, reduciendo
rpidamente el volumen del derrame pericrdico, disminuyendo la necesidad

de drenaje quirrgico y la mortalidad. Dosis de prednisona de 60 mg/Kg,

disminuyendo progresivamente a lo largo de 6-12 semanas, han sido utilizadas
en los distintos estudios. Se ha comprobado tambin su utilidad al disminuir las
secuelas neurolgicas y aumentar la supervivencia en la meningitis moderadasevera cuando se utilizan en los estadios iniciales. Dosis de 8-12 mg/Kg,
disminuyendo progresivamente a la largo de 6-8 semanas. son recomendados.
En la pleuritis tuberculosa, el dolor, la disnea, y la fiebre parecen resolverse
antes cuando se utilizan corticoides, pero no cabe esperar una reduccin en las
secuelas de retraccin pleural.

Medidas farmacolgicas
La Ciruga en la tuberculosis hoy en da queda relegada a las complicaciones
de sta, como pueden ser la inestabilidad de la columna y los dficits
neurolgicos en la tuberculosis vertebral, o la pericardiectoma en el caso de
compromiso hemodinmico persistente en la pericarditis. En la tuberculosis
pulmonar multirresistente con resistencia a todos los frmacos con excepcin
de dos o tres relativamente poco potentes puede tener indicacin quirrgica,
siempre que la enfermedad est localizada y la funcin pulmonar sea
aceptable. Es preferible realizar esta Ciruga cuando la poblacin bacilar est
reducida al mnimo, generalmente tras dos o tres meses de tratamiento.
Despus de la Ciruga habr que mantener el tratamiento al menos durante 18
meses.

Valoracin de la respuesta al tratamiento

Es de esperar que hasta el 75 por ciento de los enfermos quede afebril en las
dos primeras semanas de tratamiento, disminuyendo progresivamente la tos y
aumentando la sensacin de bienestar. En general, los pacientes con

baciloscopia positiva en tratamiento con isoniacida y rifampicina (cepas

sensibles) pueden considerarse no infectivos a las dos semanas de tratamiento
correcto, por lo que se puede valorar el alta. La indicacin de sta, sin
embargo, es individualizada, dependiendo de la cantidad inicial de bacilos en el
esputo, de la respuesta al tratamiento, de las condiciones de aislamiento que
tenga en su domicilio etc. La progresiva incorporacin a la vida habitual se
produce durante el mes siguiente. Ms o menos, tras un mes de tratamiento, el
enfermo se puede incorporar a su vida laboral. La mayora de pacientes que
realizan adecuadamente la teraputica prescrita negativizan su esputo hacia
los 2-3 meses de tratamiento (al mes son negativos en el 50 por ciento de los
casos, y en ms del 90 por ciento a los tres meses). Es por ello recomendable
que en este momento se realice una nueva valoracin microbiolgica del
esputo para documentar la desaparicin de las micobacterias. En caso de
persistir positivas las tinciones, puede ocurrir una de dos posibilidades:
infeccin por una micobacteria resistente a uno o ms de los frmacos
administrados o, ms probablemente, mala colaboracin por parte del
paciente. Por ello, debe remitirse la cepa aislada para estudio de sensibilidad y,
en principio, continuar con la misma pauta, plantendose la administracin de
los frmacos bajo supervisin. Si se demostrara resistencia, se debe modificar
la pauta, incluyendo al menos dos frmacos a los que la micobacteria sea
sensible. La repeticin de radiografas de trax es menos fiable que el estudio
del esputo. Es conveniente, sin embargo, realizar un control radiolgico al final
del tratamiento, fundamentalmente para utilizarlo a efectos comparativos con
cualquier radiografa futura.
Situaciones especiales
Tratamiento de la tuberculosis en el VIH En lneas generales, los datos
actualmente disponibles indican que las pautas de tratamiento recomendadas
en individuos VIH-negativos son igualmente eficaces en pacientes infectados
por VIH. No se ha observado un mayor ndice de fracasos teraputicos o de
recidivas tras el tratamiento. La tasa de curaciones y el tiempo hasta la
esterilizacin del esputo son similares cuando se administran tres frmacos
como cuando se administran cuatro. Se recomienda por ello la combinacin de
isoniacida

(300

mg/da),

rifampicina

(600

mg/da)

pirazinamida

(25

mg/kg/da). Existen, sin embargo, circunstancias en las que claramente debe

considerarse

aadir

un

cuarto

frmaco,

generalmente

etambutol

(15

mg/kg/da). Estas circunstancias incluyen: 1) reas donde la prevalencia de

resistencia primaria a isoniazida es alta (superior al 4% de los aislados); 2)
tratamiento de pacientes procedentes de reas con altas tasas de tuberculosis
resistente; y 3) pacientes que han abandonado en ocasiones previas el
tratamiento y tienen el riesgo, por tanto, de haber seleccionado cepas
resistentes.

No

existen

datos

disponibles

que

permitan

afirmar

que

determinadas formas de tuberculosis (diseminada, osteoarticular, menngea)

precisen la adicin rutinaria de un cuarto frmaco, aunque algunos autores lo
recomiendan. La informacin disponible argumenta en contra, al haberse
notificado escasos fracasos con la pauta de tres frmacos. Los frmacos
antituberculosos se administran habitualmente en rgimen diario a las dosis
mencionadas. El mal cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes
ha obligado a considerar la administracin de los frmacos ante la supervisin
directa de personal sanitario (tratamientos directamente supervisados o DOT).
Para facilitar los DOTs se ha reactivado el inters por las pautas de
administracin intermitente ya comentadas. El aumento de los casos de
tuberculosis ha puesto en marcha la investigacin en nuevos frmacos con
actividad antituberculosa. No existen datos, sin embargo, procedentes
de ensayos clnicos que permitan compararlos con los actuales. En un estudio
comparativo entre ciprofloxacino y piracinamida (siempre combinados con
isoniacida y rifampicina) en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIHnegativos y VIH-positivos, pirazinamida se mostr superior a la quinolona,
especialmente en los pacientes VIH-positivos. La duracin del tratamiento
antituberculoso ha sido, y es todava, motivo de controversia. Hasta hace pocos
aos se careca de estudios comparativos, pero recientemente se han
publicado estudios prospectivos y retrospectivos que han evaluado la duracin
ptima del tratamiento antituberculoso en los pacientes VIH-positivos. En un
estudio prospectivo realizado en Zaire, se compar la administracin del
tratamiento durante 6 12 meses, en pacientes infectados y no infectados por
el

VIH.

Aunque

los

autores

concluyen

que

la

administracin

de

los

medicamentos durante 6 meses puede ser una buena alternativa, ya que

reduca significativamente la tasa de recidivas, esta consideracin debe ser

tenida en cuenta slo para pases de recursos muy limitados, puesto que la
pauta de 12 meses era claramente superior. Estudios posteriores han
confirmado que la administracin durante 6 meses se asocia con una tasa
excesivamente alta de recidivas y que 9 meses tiene una eficacia similar a la
del tratamiento antituberculoso en pacientes inmunocompetentes. Por todo
ello, hoy se recomienda el tratamiento durante 9 meses con isoniazida y
rifampicina, con la incorporacin de pirazinamida durante los dos primeros
meses.

En

caso

de

no

poder

administrarse

isoniazida

rifampicina,

probablemente se deba continuar el tratamiento durante 18 meses. Por otro

lado, existe unanimidad en las opiniones respecto a que no existe necesidad de
prolongar el tratamiento antituberculoso ms de 9 meses o de mantener
alguna forma de profilaxis secundaria. Algunos estudios han documentado una
elevada frecuencia de efectos indeseables del tratamiento antituberculoso en
los pacientes con infeccin por VIH, que oscila entre el 6 y el 18 por ciento. La
mayora de los efectos indeseables se producen durante los dos primeros
meses (elevacin de transaminasas o fosfatasa alcalina, reacciones cutneas)
y, en la mayora de estudios realizados, no obligan a la interrupcin o
modificacin del tratamiento. En un estudio prospectivo llevado a cabo
en Estados Unidos no se ha observado, sin embargo, que la incidencia de
efectos secundarios sea mayor en los pacientes VIH-positivos que en pacientes
VIH-negativos. Tratamiento

de

la

tuberculosis

inhibidores

de

la

proteasa Durante los ltimos aos se ha asistido a importantes progresos en el

tratamiento de la infeccin por el VIH. Uno de tales progresos lo constituye la
incorporacin al armamento farmacolgico de los frmacos inhibidores de la
proteasa. Cuando estos frmacos se administran en combinacin con los
inhibidores de la transcriptasa inversa logran notables efectos sobre la
replicacin

viral

la

recuperacin

inmunolgica,

con

la

consiguiente

disminucin en la aparicin de infecciones oportunistas y el aumento de la

supervivencia. Actualmente, se incluye a los inhibidores de la proteasa como
frmacos de eleccin en las pautas iniciales de tratamiento y en las de rescate
de los pacientes con infeccin por VIH.

Interaccin inhibidores de la proteasa

y rifamicinas Los inhibidores de la proteasa complican el tratamiento de la

tuberculosis debido a que interaccionan significativamente con las rifamicinas.
La interaccin deriva del hecho de que tanto las rifamicinas como los

inhibidores de la proteasa se metabolizan por el sistema enzimtico P450. Los

efectos sobre este enzima son contrarios para los dos grupos de frmacos: a)
Las rifamicinas inducen el sistema P450 y aceleran el metabolismo de los
inhibidores de la proteasa, disminuyendo los niveles plasmticos de los
mismos. Existe, por tanto, el riesgo de que no se alcancen niveles teraputicos
de los inhibidores de la proteasa con la consiguiente falta de eficacia y el riesgo
de induccin de resistencias. La interaccin es significativa: el rea bajo la
curva de indinavir, saquinavir y nelfinavir se reduce en un 80 por ciento-90 por
ciento y la de ritonavir en un 35 por ciento cuando se administran
conjuntamente con rifampicina. Por este motivo, se recomienda no administrar
conjuntamente rifampicina con los inhibidores de la proteasa. La situacin es
levemente diferente con rifabutina (Rb). Este frmaco, cuya eficacia en el
tratamiento de la tuberculosis parece comparable a la de rifampicina en los
estudios que se han realizado, es un inductor del citocromo P450 menos
potente que rifampicina y las modificaciones que produce en los niveles
plasmticos de algunos de los inhibidores de la proteasa probablemente
carezca de repercusiones clnicas. En este sentido, rifabutina se podra
combinar con indinavir y nelfinavir, al reducir en aproximadamente un 30 por
ciento sus niveles plasmticos, pero no puede combinarse con saquinavir ya
que reduce en un 40 por ciento los ya precarios niveles del frmaco. b) Los
inhibidores de la proteasa inhiben el citocromo P450 y, como consecuencia,
aumentan los niveles de las rifamicinas con el riesgo de un aumento de la
toxicidad. El ritonavir llega a elevar los niveles de rifabutina hasta en un 400
por cien, por lo que no se pueden administrar conjuntamente por el riesgo de
toxicidad por rifabutina (sobre todo uveitis). Indinavir y nelfinavir aumentan
aproximadamente los niveles de rifabutina en un 200 por cien, por lo que
podran administrarse conjuntamente reduciendo a la mitad la dosis de
rifabutina Recomendaciones teraputicas La rifampicina es un componente
esencial del tratamiento antituberculoso. Las pautas que incluyen rifampicina
son significativamente mejores que las que no la contienen, ya que producen
una esterilizacin ms rpida del esputo y permite limitar el tratamiento a 6-9
meses. Como se ha sealado previamente, una pauta que no incluya
rifampicina debiera ser administrada durante 18-24 meses. Es, por tanto,
importante intentar mantener la rifampicina en el rgimen. Con esta finalidad

se han elaborado y publicado recomendaciones, tanto por parte de los CDC

como por el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York. Basndose en
las interacciones farmacolgicas que hemos comentado, las recomendaciones
de estos organismos pueden resumirse en los siguientes puntos:
1. Pacientes que no han iniciado tratamiento con inhibidores de la proteasa:
a) Si el paciente tiene buena situacin inmunolgica ( 200 linfocitos
CD4+/mm3) podra administrarse el tratamiento estndar de la tuberculosis (2
meses de HRZE/7 meses de HR) e iniciar el tratamiento con inhibidor de la
proteasa al acabar el primero. b) Si el paciente tiene menos de 200 linfocitos
CD4+/mm3 o se considera indicado el inhibidor de la proteasa por otras
razones, se podra considerar: - Opcin 1: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-R-ZE / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) e iniciar indinavir (o
nelfinavir) tras el segundo mes. - Opcin 2: Pauta de 12 meses: 2 meses de HR-Z-E / 10 meses de H-Z-E, iniciando cualquier inhibidor de la proteasa tras el
segundo mes. - Opcin 3: Pauta de 9 meses: 2 meses de H-Rb-Z-E / 7 meses de
HRb (con la rifabutina a mitad de dosis) e iniciar indinavir (o nelfinavir) desde el
comienzo del tratamiento antituberculoso. - Opcin 4: Pauta de 18 meses: 2
meses de H-Z-E / 16 meses de H-E, utilizando estreptomicina durante los
primeros 2-6 meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde el principio. 2. Si
los pacientes ya estn recibiendo inhibidores de la proteasa: - Opcin 1: Pauta
de 9 meses: 2 meses de H-Rb-Z-E / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad
de dosis) y cambiar a indinavir (o nelfinavir). - Opcin 2: Pauta de 18 meses: 2
meses de H-Z-E / 16 meses de H-E, utilizando estreptomicina durante los
primeros 2-6 meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde el principio. Opcin 3: Pauta de 6 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y
administrar 2 meses de H-R-Z-E / 4 meses de H-R. Reincorporar cualquier
inhibidor de la proteasa al completar el tratamiento antituberculoso. - Opcin 4:
Pauta de 18 meses (CDC): interrumpir el inhibidor de la proteasa y administrar
2 meses de H-R-Z-E / 16 meses de H-E. Reincorporar cualquier inhibidor de la
proteasa

al

completar

el

tratamiento

antituberculoso. Otras

opciones

teraputicas Adems de las anteriores combinaciones, basadas en la necesidad

de utilizar un inhibidor de la proteasa, se podra tratar concomitante la
infeccin por el VIH y la tuberculosis con al menos dos pautas adicionales: 1.

Tratamiento estndar de la tuberculosis con rifampicina, utilizando ritonavir

desde el principio. Como se ha comentado, la rifampicina reduce los niveles
plasmticos del ritonavir en slo un 35 por ciento, muy inferior al 80-90 por
ciento que se reducen los niveles de los otros tres inhibidores de la proteasa.
De hecho, esta reduccin es similar al 30 por ciento que rifabutina disminuye
los niveles de indinavir o nelfinavir, permitiendo su administracin conjunta.
Las concentraciones plasmticas de ritonavir que quedan an tras la reduccin
por la administracin conjunta de rifampicina superan la IC50 del frmaco
frente al VIH y potencialmente permitira un tratamiento eficaz. 2. Tratamiento
estndar de la tuberculosis utilizando nevirapina asociada a dos anlogos de
nuclesidos. La combinacin de dos anlogos de nuclesidos inhibidores de la
transcriptasa inversa con nevirapina (un no anlogo de nuclesidos inhibidor
de la transcriptasa inversa) se ha revelado como un rgimen teraputico
potente en el tratamiento inicial de pacientes infectados por el VIH. Aunque la
rifampicina disminuye los niveles de nevirapina hasta en un 60 por ciento, las
elevadas

concentraciones

plasmticas

del

frmaco

permiten

mantener

suficientes niveles para ejercer una accin teraputica eficaz. Tuberculosis

multirresistente El trmino tuberculosis resistente se refiere a los casos de
tuberculosis producidos por cepas que son resistentes a alguno de los frmacos
de primera lnea que hemos comentado: H, R, Z, E, o S. La tuberculosis
multirresistente ser aquella en el que el bacilo aislado es resistente a dos o
ms de estas drogas, generalmente H y R. Resistencia primaria es aquella que
presenta alguien que nunca ha recibido tratamiento tuberculosttico previo, y
resistencia secundaria se refiere al desarrollo de resistencias durante el
tratamiento de una cepa que era originariamente sensible. El tratamiento de la
tuberculosis resistente puede ser difcil, necesitando a veces frmacos de
segunda lnea e incluso ciruga. Por ello quiz se salga del cometido de este
trabajo, y debera llevarse a cabo por personas especializadas y familiarizadas
con este tema, y todos los casos detectados, derivados a ellos.

Derivacin a

Atencin Especializada Todos aquellos enfermos que no han recibido

tratamiento previo, que no presentan criterios de ingreso y que no necesitan
ser derivados a la atencin de un determinado especialista, pueden ser
tratados en atencin primaria. La derivacin a mdicos familiarizados con esta
patologa debera considerarse en aquellos casos de resistencia a los frmacos

de primera eleccin, en los que se tiene que utilizar otros frmacos

denominados de segunda lnea, en los casos con patologa asociada que
complica el manejo, con frmacos con posibles interacciones, en los casos de
intolerancia, etc.
Pronstico. Perspectivas futuras
En definitiva, realizando un buen diagnstico y un tratamiento correcto,
debemos aspirar en nuestro medio a alcanzar una curacin de la tuberculosis
en ms del 90% de los casos, cosa que no se consigue en la actualidad por
deficiencias en el seguimiento.
El futuro de esta enfermedad pasa por la consecucin de nuevos frmacos y
regmenes ms cortos. Pero tambin por la utilizacin racional de los que
disponemos hoy en da para evitar la emergencia y diseminacin de
resistencias.
Indudablemente, y desde el punto de vista epidemiolgico, un enorme esfuerzo
es necesario a nivel local y mundial para el control de una enfermedad que
dista mucho de estarlo.

Esto es de wiki.

Tuberculosis
La tuberculosis (abreviada TBC o TB),
antiguamente tisis (del griego ,
infeccin

bacteriana

contagiosa

llamada
a

que

travs

del latn phthisis)

compromete

es

principalmente

una
a

lospulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacteria

ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium
tuberculosis o bacilo

de

Koch,

perteneciente

al complejo

Mycobacterium

tuberculosis.1 La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente

en el mundo. Otras micobacterias, como Mycobacterium bovis,Mycobacterium
africanum, Mycobacterium

canetti y Mycobacterium

microti pueden

causar

tambin la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen hacer en el

individuo sano.2Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente
de los pulmones, puede afectar tambin el sistema nervioso central, el sistema
linftico, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo,
los huesos, las articulaciones e incluso la piel.
Los sntomas clsicos de la tuberculosis son una tos crnica, con esputo
sanguinolento, fiebre,sudores nocturnos y prdida de peso. La infeccin de
otros rganos causa una amplia variedad de sntomas. El diagnstico se basa
en

la radiologa (habitualmente radiografas

torcicas),

unaprueba

de

la

tuberculina cutnea y anlisis de sangre, as como un examen al microscopio y

uncultivo microbiolgico de los fluidos corporales como las espectoraciones. El
tratamiento de la tuberculosis es complicado y requiere largos periodos de
exposicin con varios antibiticos. Los familiares del enfermo, si es necesario,
tambin son analizados y tratados. Durante los ltimos aos, la tuberculosis ha
presentado una creciente resistencia a los mltiples antibiticos y para ello se
ha optado, como medida de prevencin, por campaas de vacunacin,
generalmente con la vacuna Bacillus Calmette-Gurin (BCG).
La tuberculosis se contagia por va area, cuando las personas infectadas
tosen, estornudan o escupen. Adems, un nmero creciente de personas del
mundo contraen la tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve
comprometido

por medicamentos

inmunosupresores, abuso

de

drogas o

el sida. La distribucin de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo;

aproximadamente el 80 % de la poblacin de muchos pases asiticos y
africanos dan positivo en las pruebas de la tuberculina, mientras que solo 510 % de la poblacin de Estados Unidosda positivo.1
Segn datos publicados en 2014 por la (OMS), 9 millones de personas
aproximadamente enfermaron de tuberculosis y 1.5 millones murieron por esta
causa en 2013, de los cuales 510.000 eran mujeres. La OMS estima que el
diagnstico precoz y el tratamiento efectivo logr que se salvaran 37 millones
de personas entre 2000 y 2013, pero considera "todava inaceptablemente
alta" la cantidad de muertes debido a que sus muertes son prevenibles. 3
o

7.1Autofluorescencia

7.2Radiografa de trax

7.3Baciloscopia de esputo

7.4Cultivo de muestra biolgica

7.5Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux

7.6MODS (Microscopic observation drug susceptibility)

Signos y sntomas[editar]

Pulmones con tuberculosis en el Museo de la Medicina Mexicana en la Ciudad

de Mxico

Se presentan los principales sntomas de variantes y etapas de la tuberculosis,

con muchos sntomas se solapan con otras variantes, mientras que otros son

ms (pero no del todo) especfico para ciertas variantes. 4Mltiples variantes

pueden estar presentes al mismo tiempo.
Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas
pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:

Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin,

aunque

la

infeccin

primaria

suele

causar

pocos

sntomas

(paucisintomtica). La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del

complejo

primario

de

Ghon

(adenitis regional

parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser

insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin
nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele
haber

tos

persistente

que

hemoptoicos (sanguinolentos).

se
La

puede
neumona

acompaar

de esputos

tuberculosa

es

muy

contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados

durante dos semanas desde el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele

hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un
exudado en el espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se
puede

detectar

la

enzima

adenosin-desaminasa

(ADA)

elevada.

Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y

las clulas mesoteliales son escasas.
Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una
tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de
enfermedad clnica pulmonar. Incluye:

Tuberculosis

menngea:

forma

de meningitis bacteriana causada

por Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis.

El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base
enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso
clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas
pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos.

Tuberculosis ocular: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris,

cuerpos ciliares y coroides.

Tuberculosis

cardiovascular:

tuberculosis

a corazn, pericardio o vasos

que

sanguneos.

afecta

Lapericarditis

tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que

lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento.

Tuberculosis

del

del cerebro, mdula

sistema

nervioso

central:

espinal o meninges.

tuberculosis

Generalmente

causada

por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium

bovis.

Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos

en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato
genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de
esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la
trompas de Falopio en las mujeres.

Tuberculosis

ganglionar:

compromete

las

cadenas

ganglionares

cervicales y supraclaviculares. Produce hinchazn de los ganglios

linfticos. Puede presentar escrofulodermia: hinchazn de extensin
local del tejido subcutneo por una reactivacin del bacilo tuberculoso
en dichos tejidos. En este caso, se producen fstulas o lceras drenantes,
que presentan fibrosis e induracin adems de un caracterstico color
rojizo oscuro. Es comn en pacientes jvenes y nios. En infantes es muy
comn

que

la

infeccin

se

presente

en

ganglios

superficiales

acompaados de fstulas. El 50 % de los casos, tanto en jvenes como

en nios, la enfermedad se manifiesta con grave hinchazn de los
ganglios cervicales. El ganglio hinchado se presenta en exploracin fsica
como una gran masa dolorosa y con probable fistulacin (escrfula).
Dicha fistulacin (escrofulodermia) suele ser de color rojo oscuro. En
todos los casos hay presencia de fiebre.

Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede

circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o

articulacin,

se

tratara

as

tuberculosis

osteoarticular.

de

una

Tambin

osteoartritis

puede

tuberculosa

aparecer

osteomielitis

tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja.

Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por
un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada
ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos
con luz de arco de carbn con resultados dispares.5

- Diseminados (TBC miliar)

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin

sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en
personas con grave alteracin del sistema inmune. Asimismo es ms
frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas
constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos
los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea.

Transmisin[editar]
La transmisin de la tuberculosis solo puede realizarse por personas que
tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas
expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo,
hablando, cantando, escupida, etc., por lo que se recomienda no tener
contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son
de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400 000
con un solo estornudo.7 Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo
activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la
inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. 8 La
probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas
contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del
rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M.
tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos
tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador
las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. 9 Un paciente con TBC

activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros
riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes
inmunodeprimidos

con

condiciones

como malnutricin y sida,

poblaciones

tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto

riesgo.10 En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista
(coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va
digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas
tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisin puede romperse si se asla al enfermo con
tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis
efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes
con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase
a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda
comenzar a transmitir la enfermedad a otros.11
Cuadro clnico de la tuberculosis[editar]

Eritema nodoso en pie izquierdo asociado a tuberculosis extrapulmonar.

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener
sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta
de apetito, prdida
avanzados;

mas

de

peso, depresin, sudor nocturno

cuando

se

agregan

las

ydisnea en

aflicciones

de

casos
tos

y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se

considera un sntoma respiratorio.
En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los
pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms
frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones

extrapulmonares

incluyen

la pleura,

el sistema

nervioso

central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello,

el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o
articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente
seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar
de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la
contagiosa tuberculosis pulmonar.12
Historia[editar]
Artculo principal: Historia de la tuberculosis
La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los
seres humanos. Aunque se estima una antigedad entre 15 000 a 22 000 aos,
se acepta ms que esta especie evolucion de otros microorganismos ms
primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se puede pensar que en
algn momento de la evolucin, alguna especie de microbacterias traspasara
la barrera

biolgica,

por

un reservorio en animales.

presin

Esto,

selectiva,

posiblemente,

dio

pasar
lugar

a
un

tener
anciano

progenitor del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la

ms antigua de las especies que actualmente integran el denominado
complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluyeM. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum y M. microti. El "escaln" siguiente sera el paso del M. bovis a la
especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte
del hombre. As, posiblemente, pudo surgir como patgeno para el perro.
Patogenia de la tuberculosis[editar]
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente
exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la
Salud estima 2000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de
nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las
ocasiones. Sin embargo, mueren casi dos millones de personas al ao por
causa de esta enfermedad.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele

realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por

los macrfagos alveolares. En un 30 % de los casos, estos macrfagos

son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se
caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los
macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar
la unin fago-lisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se
genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido
necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la
adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos
infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se
controla la concentracin de este.
Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de
respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la
presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A
medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, donde
pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la
infeccin durante aos.
Clnicamente, la infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su
diagnstico se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos
con esta infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10 % de los
casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el
crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad
tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos
pacientes

recientemente

infectados.

Lamentablemente,

el

tratamiento

representa la administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que

dificulta su seguimiento.
Progresin[editar]
Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir
de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5 %) o varios aos
despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin
tuberculosa en alrededor del 5 al 9 %). El riesgo de reactivacin se ve
incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las

causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de

reactivacin se incrementa un 10 % por ao, mientras que en una persona
inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10 % durante toda la vida.
Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis
reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el
riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de
esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.
Diagnstico[editar]
La

TBC

activa

se

diagnostica

por

la

deteccin

de Mycobacterium

tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o

fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos
(diagnstico
de bacilos

molecular)

han

cido-alcohol

sido

desarrollados,

resistentes (BAAR)

el

la

visin

cultivo

microscpica
en medio

de

Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standard del diagnstico de la TBC,

especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el
mtodo [[Susceptibilidad a drogas de Mycobacterium tuberculosis mediante
observacin microscpica |MODS]] viene siendo validado dando resultados con
una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microsocopa de BAAR
es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes
contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el
estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia
como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. 13
Autofluorescencia[editar]
La Universidad
Microbiology un

Autnoma
trabajo

de

donde

Madrid public
se

describe

en
por

el Journal
primera

of

vez

Clinical
que

las

micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un

microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa. Esta
caracterstica presenta inters para el diagnstico de la tuberculosis ya que
antes era necesario recurrir a las tinciones especficas para poder observar la
mayora de las bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin

embargo la autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul

celeste es tan intensa y brillante como cuando estas son teidas de verde con
el mtodo antiguo. Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente,
no disminuyendo la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es
necesaria una conservacin especial de las muestras para su mantenimiento. 14
Radiografa de trax[editar]

Rx de trax de un caso de tuberculosis.

La radiografa es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones
tpicas radiolgicas son apicales, en hemitrax derecho, en segmentos
posteriores y generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la
bacteriologa

(baciloscopa

alta especificidad, sensibilidad y valor

y
predictivo.

cultivo)
En

aquellas

por

su

situaciones

donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario

realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo con la organizacin de la red de
servicios de salud, utilizando otros criterios: clnico, epidemiolgico, diagnstico
por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico.
Toda persona con diagnstico de tuberculosis previa consejera y aceptacin se
deber realizar la prueba de diagnstico para VIH.
Baciloscopia de esputo[editar]

Mycobacterium tuberculosisvisualizacin con el uso de la tincin de Ziehl

Neelsen.
Consiste en una prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una
muestra de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Con un costo
bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite
identificar

al

70-80 %

de

los

casos

pulmonares

positivos. 15 La

bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente

de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram, al
presentar una cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cidoalcohol resistente y esta caracterstica es la que permite su observacin por
la tincin de Ziehl Neelsen.
Cultivo de muestra biolgica[editar]
El cultivo puede hacerse en el medio de Lwenstein-Jensen, que est
constituido por:

huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez)

verde de malaquita (inhibe otras bacterias)

glicerol (fuente de carbono)

asparaginas (fuente de nitrgeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de

carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando
colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas
y rugosas.
Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux[editar]

Artculo principal: Test de Mantoux

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux.

Es

una

prueba

cutnea

(intradermoreaccin)

para

detectar

infeccin

tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay

que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux solo implica contacto, no
infeccin.
MODS (Microscopic observation drug susceptibility)[editar]
La susceptibilidad

drogas

de

Mycobacterium

tuberculosis

mediante

observacin microscpica (MODS) es un mtodo de desarrollo reciente que

posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como tambin una gran
reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por el Mycobacterium
tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera lnea,
como

la isoniacida y

la rifampicina para

los

pacientes

TB-MDR

(multidrogorresistentes).16
Tratamiento[editar]
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos
antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de seis meses de tratamiento,
dos en la primera fase de tratamiento y cuatro meses en la segunda fase.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir
inmediatamente al mdico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el
tratamiento adecuado.

En seguida, es indispensable no abandonar el

tratamiento dado por el mdico porque, al suspender el tratamiento, esta

enfermedad

empeora

rpidamente

de bacilos resistentes a los medicamentos.

se

favorece

la

proliferacin

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis[editar]

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como
base del tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a
ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas.
Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de
aumentar el flujo sanguneo pulmonar, por la taquicardiainducida por la altura.
Sin embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa.
Tratamiento quirrgico de la tuberculosis[editar]
Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que
consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as
curara la enfermedad.
Procedimientos:

condrotoma de primera costilla

toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el

colapso)

resecciones pulmonares

frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma)

escalenotoma (seccin de los msculos escalenos)

pneumolisis extrapleural

neumotrax teraputico:

quiz

el

procedimiento

quirrgico

ms

frecuentemente realizado
Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis[editar]
La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la
introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis
es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de
trasmisin cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.

El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el

cido paraaminosaliclico (PAS). En 1950, se realiza el primer ensayo clnico
comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El
estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un
tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando
espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una
duracin de 18-24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al
PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los
aos 1970 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el
tratamiento

se

acorta

nueve

meses.

Finalmente,

en

1980,

la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser

reducida la duracin a seis meses.17
Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva
en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el
tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en
consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las
diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.
Los antituberculostticos se clasifican en dos grupos en funcin de su eficacia,
potencia y efectos secundarios:

Frmacos

de

primera

lnea:

isoniacida,

rifampicina,

pirazinamida,

etambutol o estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc.

Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de
primera lnea producen efectos secundarios.

Un problema que se est extendiendo en los ltimos aos es la aparicin de M.

tuberculosis resistentes a antibiticos. En funcin de la las resistencias a
antibiticos que presentan las distintas cepas, podemos distinguir entre cepas
multiresistentes (MDR), que son bacterias que desarrollan resistencia frente a
rifampicina (RMP) e isoniacida (INH), y cepas ultrarresistentes (XDR), que son
bacterias resistentes a drogas de primera lnea y a cualquier miembro de la
familia de las fluoroquinolonas y al menos frente a uno de segunda lnea 18 .

Prevencin[editar]
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente
a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas,
principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG.
La vacunacin sistemtica con la vacuna BCG en los recin nacidos se
abandon en Espaa en 1980 (1974 en Catalua), mantenindose actualmente
solo en el Pas Vasco.19

20 21

Medidas preventivas[editar]

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos

desechables.

Lavado de manos despus de toser.

Ventilacin adecuada del lugar de residencia.

Limpiar el domicilio con paos hmedos.

Utilizar mascarilla en zonas comunes.

Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.

Garantizar adherencia al tratamiento.

No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero s favorece el

desarrollo de la enfermedad.

Vacunas[editar]
En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de
control

de

la

tuberculosis,

especialmente

en

nios.

Esta

vacuna

fue

desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921 22 Sin
embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta despus de
la Segunda Guerra Mundial.23 La eficacia en la proteccin de la BCG en formas
graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande,
y est alrededor del 80 %; su eficacia en adolescentes y adultos es ms
variable, estando entre el 0 y el 80 %.24

RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la

Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (Espaa) para disminuir el
tratamiento

de

la

infeccin

tuberculosa

latente25 de

mes

de

administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital

Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo
que ha dado nombre a la vacuna.
Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis[editar]
La OMS estipul que el 24 de marzo sera el Da Mundial de la Lucha contra la
Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert
Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.
En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con
el patrocinio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin
Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER).
Este evento buscaba educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias
econmicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en
desarrollo y su impacto continuo y trgico en la salud global.
Epidemiologa en todo el mundo[editar]

Afecciones estimadas de tuberculosis por cada 100 000 habitantes en el ao

2007.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2000 millones de
personas, un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al
patgeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M.
tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas.
Cada ao, ocho millones de personas se enferman con la tuberculosis, y dos
millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004,

alrededor de 14,6 millones de personas tenan la enfermedad activa con 9

millones de nuevos casos. La tasa de incidencia anual vara de 356 por
100 000 en frica y 41 por 100 000 en Amrica. Provoca enfermedades
infecciosas en las mujeres en edad reproductiva y es la principal causa de
muerte entre las personas con [Sida| VIH / sida]. En 2005, el pas con la mayor
incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por
cada 100 000 personas. La India tiene el mayor nmero de infecciones, con
ms de 1,8 millones de casos. En los pases desarrollados, la tuberculosis es
menos comn y es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido,
la incidencia de tuberculosis va desde 40 por 100 000 en Londres, a menos de
5 por 100 000 en zonas rurales del sur oeste de Inglaterra, de la media
nacional es de 13 por 100 000. Las tasas ms altas de Europa occidental se
sitan en Portugal (31,1 por 100 000 en 2005) y Espaa (20 por 100 000).
Estos rangos comparan con 113 por 100 000 en China y 64 por 100 000 en
Brasil. En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de
4,9 por 100 000 personas en 2004. En Espaa la tuberculosis sigue siendo
endmica en algunas zonas rurales. La incidencia de la tuberculosis vara con
la edad. En frica, la tuberculosis afecta principalmente a adolescentes y
adultos jvenes. Sin embargo, en pases donde la tuberculosis ha pasado de
alta a baja incidencia, como los Estados Unidos es principalmente una
enfermedad de personas mayores o de los inmunocomprometidos.
Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis
por programas han permitido su resurgimiento. La aparicin de resistencia en
unas cepas tambin ha contribuido a una nueva epidemia, de 2000 a 2004, el
20 %

de

los

casos

de

tratamientos

estndar

eran

resistentes

de

medicamentos de segunda lnea. El ritmo de los nuevos casos vara

ampliamente, incluso en los pases vecinos, aparentemente debido las filas en
los sistemas de atencin sanitaria.
Un problema que se est extendiendo en los ltimos aos es la aparicin de M.
tuberculosis resistentes a antibiticos. La tuberculosis multirresistente se ha
encontrado en casi todos los pases estudiados. En 2012, entre los casos
notificados de tuberculosis pulmonar hubo unos 450 000 casos de tuberculosis
multirresistente. Casi el 50 % de ellos correspondan a la India, China y la

Federacin de Rusia. Se cree que aproximadamente un 9,6 % de los casos de

tuberculosis multirresistente presentaban tuberculosis ultrarresistente. 3
Hay una serie de factores que hacen que las personas sean ms susceptibles a
la infeccin; el ms importante de ellos es el VIH. La co-infeccin con el VIH es
un problema particular en el frica subsahariana, debido a la alta incidencia de
VIH en estos pases. Los fumadores que consumen ms de 20 cigarrillos al da
tambin aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos a cuatro veces.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo que est creciendo en importancia
en los pases en desarrollo. Otros estados de enfermedad que aumentan el
riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de Hodgkin, el final de la
enfermedad

renal, enfermedad

pulmonar

crnica,

la desnutricin y

el alcoholismo. La dieta tambin puede modular el riesgo. Por ejemplo, entre

los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio, los vegetarianos
hindes tenan un 8,5 veces ms riesgo de tuberculosis, en comparacin con
los musulmanes que coman carne y pescado todos los das. A pesar de una
relacin de causalidad no se prueba por estos datos este aumento del riesgo
que podra ser causado por las deficiencias de micronutrientes, posiblemente
de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han proporcionado ms
evidencias de una relacin entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo
de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutricin grave comn en
algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el riesgo
de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el
sistema inmunitario. Junto con elhacinamiento, la mala alimentacin puede
contribuir al fuerte vnculo observado entre la tuberculosis y la pobreza.