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TCNICA QUIRRGICA

SISTEMA SUPPORT

PLANIFICACIN PREOPERATORIA:
Se requiere radiografa anteroposterior de pelvis y lateral de cadera con extremidad
contralateral, en rotacin neutra.
Se debe medir:
ngulo cervicodiafisiario (determinar el ngulo requerido para el tornillo ceflico).
Longitud del clavo requerido.
Dimetro del canal femoral (en casos de canales femorales muy estrechos
es necesario tener disponibilidad de otro sistema diferente como el DHS/DCS
de Sampedro).
*Para realizar las mediciones anteriormente descritas, puede ayudarse haciendo
uso de las plantillas suministradas con el sistema.

POSICIN DEL PACIENTE

Posicin decbito supino sobre la mesa de traccin, manteniendo la pelvis paralela


al suelo. Colocar una sbana sobre la pared torcica que jalone hacia el lado contrario
la cadera comprometida.
Opciones:
1. La extremidad contralateral es abducida (suavemente) tanto como sea posible en flexin
y rotacin externa de la cadera, de manera que permita colocar el intensificador
de imgenes entre ambas extremidades y que permita realizar proyecciones AP y laterales
de la extremidad comprometida. (Asegurarse de que se puede visualizar toda
la cadera afectada).

2. Mantener ambas extremidades completamente extendidas longitudinalmente en mesa


de traccin y colocar la extremidad no fracturada en un nivel ms inferior a la extremidad
fracturada, colocando el intensificador contralateral a la cadera a intervenir.

REDUCCIN DE LA FRACTURA:
Se practica reduccin cerrada de la fractura con traccin y
rotacin interna de la extremidad de 10 a 15 (la patela dirigida
hacia el cnit o levemente en rotacin interna). Algunas veces
dar leve aduccin a la cadera comprometida para facilitar la
reduccin e ingreso del clavo a travs de la punta del trocnter
mayor. Si hay desplazamiento posterior de los fragmentos, se
debe hacer presin manual externa en el pex de la angulacin
para reducir la fractura.
La reduccin deber ser alcanzada lo ms anatmico posible.
Si esto no es posible, siempre se debe conseguir reduccin al
menos en un plano; la reduccin en el otro plano se puede
alcanzar durante la introduccin del clavo.
Si con los mtodos cerrados no se consigue una reduccin
satisfactoria, se proceder a la reduccin abierta de la fractura.

PREPARACIN DEL CAMPO:


El campo quirrgico debe extenderse desde la base del trax hasta
debajo de la articulacin de la rodilla.

INCISIN CUTNEA:
Realizar una incisin lateral a 2 cm proximal a la punta del trocnter
mayor, recta, de longitud de 2 a 3 cm, diseccionando con los dedos
fibras del glteo mayor (en lnea o ligeramente anterior al eje femoral).
En pacientes obesos la incisin puede ser de 3 a 4 cm de longitud (se
puede lograr mayor precisin en la incisin con control fluoroscpico).

La exposicin debe permitir identificar el ngulo postero-superior


del trocnter mayor fcilmente con la punta de los dedos.

PUNTO DE ENTRADA AL CANAL FEMORAL:


El punto de entrada debe ser sobre la punta del trocnter mayor, en la unin del tercio anterior con
los 2/3 posteriores. El punto de entrada debe coincidir con el centro del canal femoral en los dos
planos: AP y lateral. Tener en cuenta que un ingreso muy lateral en el trocnter mayor ocasiona
varizacin de la fractura, aumento del GAP o lateralizacin del clavo; un ingreso muy medial
produce deformidad en valgo de la fractura. La fractura del trocnter mayor facilita la insercin del
clavo trocantrico.

El sistema Support presenta tres diferentes opciones


para el ingreso al canal medular:

1. Ingreso con punzn curvo canulado directamente


o a travs de la gua al canal femoral.

2. Ingreso con reamer curvo canulado directamente


o a travs de la gua al canal femoral.

3. Ingreso con reamer rgido de un paso nico

Se realiza el ingreso inicial con pin gua 3.5 x 400mm el cual se introduce al canal femoral
por la punta del trocnter mayor en forma manual o motorizada (es posible no pasar este
pin gua y realizar el acceso directo con el punzn curvo canulado o el reamer curvo
canulado). Despus se procede a pasar el punzn curvo canulado, el reamer rgido
o el reamer curvo canulado a travs de este pin gua, e ingresar al canal medular mediante
movimientos rotatorios o de manera motorizada en el caso del reamer rgido.
En caso de usar el reamer rgido debe usar, adicionalmente, el protector de tejidos
blandos Support.

PREPARACIN DEL CANAL MEDULAR


Retirar el pin gua e insertar la gua con oliva por el canal medular hasta la profundidad
deseada, a travs del instrumento de entrada que se est usando, excepto el reamer rgido,
asegurndose que quede bien centrada en el canal femoral. Retirar el elemento usado
para el abordaje, de ser necesario usar el impactor gua. Pasar el reamer flexible por la gua
y a travs del protector de tejidos blandos, hacer el rimado del canal con incrementos del
dimetro del reamer de 0.5 mm, el canal debe ser rimado como mnimo 1-2 mm ms que
el dimetro distal del clavo a usar y asegurarse de rimar hasta 17 mm los 80 mm proximales
o hasta debajo del trocnter menor en caso de haber realizado el ingreso con el punzn
curvo canulado, esto para permitir acomodar el dimetro proximal del clavo. Despus del
rimado retirar el reamer y dejar la gua con oliva dentro del canal.
Nota: El rimado de la regin subtrocantrica puede no ser necesario, particularmente
en pacientes ancianos con canales medulares amplios. En pacientes jvenes que requieran
clavos largos, es necesario el rimado de istmus del fmur de 12 a 13 mm de dimetro,
usando reamers flexibles.

DETERMINACIN DE LA LONGITUD DEL CLAVO:


Para clavos largos se debe llevar la gua con oliva centrada hasta la regin metafisiaria del
fmur distal, la longitud del clavo puede ser tomada por la tcnica de la segunda gua, de
igual longitud a la que se encuentra dentro del canal por la porcin de la gua, que se
extiende por fuera del trocnter (igual puede realizarse en el caso de clavos cortos
controlando con intensificador de imgenes).

ENSAMBLAJE DEL CLAVO A LA GUA


PROXIMAL RADIOLCIDA
Seleccionar el clavo a usar teniendo en cuenta
la longitud, dimetro y ngulo requerido.
Ensamblar el clavo a la gua proximal
radiolcida y asegurarlo con el tornillo de
sujecin clavo proximal usando el eje
atornillador hexgono de 10mm x 200mm. El
clavo debe quedar firmemente anclado a la
gua proximal radiolcida.

Una vez asegurado el clavo, se debe ensamblar la gua radiolcida de 125 o 130 con la
gua proximal radiolcida. Para verificar que el ensamble sea correcto, pasar el protector de
tejidos blandos para tornillo ceflico (amarillo) por la gua radiolcida seleccionada e
introducir el reamer para tornillo ceflico para comprobar que pasa libremente por el
agjero respectivo del clavo. Se debe realizar el mismo procedimiento con el protector de
tejidos blandos para tornillo anti-rotacional (azul) y el protector de tejidos blandos para
tornillo de bloqueo distal (verde) con sus respectivas camisas para brocas.

INTRODUCCIN DEL CLAVO A TRAVS DEL CANAL


MEDULAR FEMORAL:
Sin retirar el pin gua o la gua con oliva del canal medular, pasar el clavo a travs de esta,
insertndolo cuidadosamente por el punto de entrada al canal femoral, realizando
movimientos manuales rotacionales hasta visualizar con control fluoroscpico, las
hendiduras de los agujeros del clavo para el tornillo ceflico.
Nota: La gua proximal radiolcida slo puede ser impactada cuando sea estrictamente
necesario y se debe hacer suavemente usando el acople para impactar, nunca se debe
impactar directamente. Errores durante la impactacin son la principal causa de fracturas
diafisiarias durante la colocacin del clavo.

Para determinar si la posicin para el tornillo ceflico es ptima dentro del cuello femoral
(centro o inferior en el plano AP y centro o ligeramente posterior en el plano lateral), se
puede utilizar como gua el brazo de alineacin, el cual es una gua externa radiolcida
con marcas radiopacas, que permite visualizar el trayecto del tornillo con el intensificador
de imgenes. Este debe ser ensamblado sobre el protector de tejidos blandos para tornillo
ceflico (amarillo), previamente pasado a travs del agujero para tornillo ceflico de la
gua radiolcida de 125 130, y acercado hasta la piel del paciente.
En pacientes osteoporticos se puede colocar el tornillo ceflico en la mitad inferior de la
cabeza y cuello femoral, siendo la posicin menos indicada la anterosuperior.

INSERCIN DEL TORNILLO CEFLICO:


Previo retiro del pin gua o gua con oliva y de
establecer la posicin ptima del tornillo con
el brazo de alineacin sostenido por el
ayudante para prevenir que se pierda la
posicin optima, hacer una incisin de la piel
que vaya directamente hasta el hueso y
terminar de pasar el protector de tejidos
blandos para tornillo ceflico (amarillo) y la
camisa gua de pin tornillo ceflico (amarillo)
previamente ensamblada, empujndolos
hasta hacer contacto con la cortical externa
del hueso. Asegure la posicin del montaje
fijando el protector de tejidos blandos para
tornillo ceflico con el tornillo correspondiente.

A travs de la camisa gua de pin, utilizar broca


de 3.2 mm de dimetro para perforar la cortical
externa del fmur y facilitar el paso del pin gua
para tornillo ceflico (amarilla).

Siempre asegurarse del firme contacto de la


camisa gua de pin tornillo ceflico con la cortical
externa del fmur, para garantizar la correcta
medicin para el tornillo ceflico.

Seguidamente insertar el pin gua de 3.2 x 400mm punta rosca (amarilla), (este pin debe
ser de un solo uso) haciendo uso de motor, confirmar la posicin mediante el uso
del intensificador de imagen en vistas AP y Lateral. El pin gua se debe llevar hasta que su
punta este a 2-3 mm subcondral.

2 a 3 mm

Una vez el pin gua se encuentre en posicin correcta


(verificar que no se encuentre doblado o curvado),
establecer la longitud del tornillo ceflico a utilizar,
revisando la marcacin del pin gua o haciendo uso
del medidor de tornillo ceflico (marca amarilla)
directamente sobre el pin gua. La medicin de la
longitud del tornillo ceflico determinada siempre
debe aproximarse al mayor valor de los tornillos
disponibles en el set.

Nota: se debe tener en cuenta si es necesario realizar compresin de la fractura para


elegir el tornillo de la medida inmediatamente inferior a la establecida por el medidor.

PERFORACIN PARA TORNILLO CEFLICO


Tomar el reamer para tornillo ceflico y fijar su tope a la longitud determinada en la
medicin para tornillo ceflico. Retirar la camisa gua de pin y con el reamer para tornillo
ceflico realizar la perforacin en el hueso y a travs del clavo. Realizar control
fluoroscpico asegurndose de que el pin gua no se desplace o doble. El reamer para
tornillo ceflico tiene una ranura que se observa fluoroscpicamente a los 90 mm de
longitud y ayuda a prevenir el sobre rimado del trayecto. El rimado debe llegar hasta el
inicio de la rosca del pin gua.

Slo en pacientes jvenes


o con buena calidad sea,
este trayecto de rimado puede
terrajarse manualmente.

Ensamble del instrumental de insercin


para el tornillo ceflico:
Pasar la tuerca de compresin enroscando su cara plana
en el cuerpo de la llave en T, luego pasar el acople
roscado para sujecin de tornillo ceflico a travs del
extremo superior de la llave en T, y fijar el vstago del
tornillo ceflico seleccionado haciendo coincidir las
salientes de la llave en T con las muescas del tornillo.

Una vez ensamblado el tornillo ceflico, se debe pasar a travs del pin gua dentro del
protector de tejidos blandos y avanzar a travs del cuello y la cabeza femoral girando la llave
en T en el sentido de las agujas del reloj, la punta del tornillo debe llegar hasta el comienzo
de la rosca de pin gua (nunca girar en sentido contrario a las agujas del reloj). La llave en T
se encuentra calibrada para controlar ms fcilmente la longitud insertada del tornillo
ceflico. De ser necesario, usar la tuerca de compresin en el sentido de las agujas del reloj
para comprimir la fractura aflojando previamente el tornillo de fijacin de gua ceflica.
Verificar la posicin del tornillo ceflico mediante el uso del intensificador de imgenes.

Posiciones correctas
de la llave

ESTABILIZACIN ROTACIONAL DEL


TORNILLO CEFLICO:
Ubicar la llave en T de manera completamente paralela o
perpendicular a la gua radiolcida, esto permitir que la
punta del tornillo prisionero se apoye en una de las ranuras
del tornillo ceflico con el fin de evitar su rotacin. Usar el
atornillador de cardn hexgono de 4.0 mm con el mango
en T para insertar el tornillo prisionero a travs del tornillo
de sujecin, hasta que ajuste sobre el tornillo ceflico,
verificar el bloqueo rotacional del tornillo ceflico tratando
de girar la llave en T. Aflojar el tornillo prisionero de vuelta
con el fin de dinamizar la fijacin. Confirmar la reduccin de
la fractura con imgenes AP y Lateral.
El uso del tornillo prisionero no es posible en los casos
donde se use el tornillo anti-rotacional.

INSERCIN DEL TORNILLO ANTI-ROTACIONAL:


(opcional en caso de fracturas basicervicales)
El sistema Support presenta la opcin de estabilizar provisionalmente la fractura durante la insercin
del tornillo ceflico colocando previamente un tornillo anti-rotacional; para ello, una vez posicionado
en el lugar adecuado el pin gua para tornillo ceflico, retire el protector de tejidos blandos para
tornillo ceflico y su camisa gua para pin y proceda a colocar el tornillo anti-rotacional.
Para colocar el tornillo anti-rotacional, pasar el protector de tejidos blandos (azul) para el tornillo
anti-rotacional y la camisa para el pin gua del tornillo anti-rotacional a travs del agujero proximal
de la gua radiolcida de 125 o 130, se incide la piel y se llevan las puntas del protector de tejidos y
la camisa hasta la cortical externa del fmur, insertar el pin gua de 2.5 x 400 mm hasta la posicin
deseada, se recomienda dejar de 15 a 20 mm de la punta del pin para el tornillo ceflico.

15 a 20 mm

Una vez el pin gua se encuentre en posicin correcta, establecer


la longitud del tornillo anti-rotacional a utilizar revisando la
marcacin en el pin o haciendo uso del medidor de tornillo
anti-rotacional (azul) directamente sobre el pin gua.

Fijar en la fresa para tornillo anti-rotacional la longitud del tornillo


a usar con ayuda del tope para fresa del tornillo anti-rotacional.
Retirar la camisa gua de pin y pasar la camisa para la fresa del
tornillo anti-rotacional, realizar la perforacin a travs del pin
gua haciendo pasar la fresa del tornillo anti-rotacional hasta el
inicio de la rosca del pin.

Utilizar el eje atornillador canulado hexgono 4.0 mm con el


mango en T para realizar la insercin del tornillo anti-rotacional,
avanzar hasta que la punta del tornillo alcance el inicio de la rosca
del pin gua anti-rotacional, lo cual se puede controlar haciendo
avanzar el eje atornillador hasta que su marca azul alcance el
borde superior del protector de tejidos para tornillo anti-rotacional,
esto asegura que el tornillo quedar entre 25 a 30 mm de la regin
subcondral y entre 15 a 20 mm de la punta del tornillo ceflico.

BLOQUEO DISTAL CLAVOS CORTOS:


Previa revisin que el clavo est completamente asegurado a la gua
radiolcida, se debe definir si se va a realizar bloqueo distal esttico
(agujero distal superior) o dinmico (agujero distal inferior). A travs del
agujero seleccionado, pasar el protector de tejidos blandos para tornillo
de bloqueo y la camisa para broca de bloqueo distal (verde), hacer una
incisin en la piel, empujar el protector hacia la cortical externa del
hueso y asegurar la posicin con el tornillo de fijacin de camisas.
Perforar con la broca 4.0 mm x 410 mm (verde), atravesando ambas
corticales, usar el medidor de profundidad (verde) para definir la
longitud del tornillo de bloqueo.

Insertar el tornillo de bloqueo clavo fmur proximal con el atornillador hexgono de 3.5 mm
y confirmar mediante intensificador de imagen el adecuado bloqueo. El eje de atornillador
tiene una marca para controlar ms fcilmente la longitud insertada del tornillo.

Siempre se debe realizar bloqueo distal del clavo


cefalomedular en:
Fracturas inestables.
Cuando se requiere estabilidad rotacional.
Si existe disparidad entre el dimetro
del canal y el clavo.
Este bloqueo distal puede ser removido
tempranamente al consolidar para recuperar
la estabilidad de la fractura. La decisin de bloqueo
distal o no, de si es esttico o dinmico depende
del patrn de fractura.

En clavos largos el bloqueo distal siempre se hace a mano alzada bajo tcnica convencional,
chequeando la alineacin rotacional de la extremidad previa al bloqueo. Se recomienda no
realizar durante el brocado y colocacin del tornillo, presiones excesivas que puedan desviarlo
del trayecto requerido

INSERCIN DEL TAPN DE CIERRE:


Se recomienda usarlo siempre para prevenir el crecimiento seo en la parte proximal del clavo.
El tapn de cierre debe estar a ras de la cortical externa de la punta del trocnter mayor, el sistema
Support presenta tres alturas diferentes: 0 mm, 5 mm y 10 mm. Este tapn se puede colocar
a travs del agujero para el tornillo de sujecin del clavo sin retirar la gua radiolcida, dejando
in situ todo el bloqueo distal y retirando solo el tornillo de sujecin del clavo Support, el tapn se
inserta usando el atornillador de cardn hexgono de 4.0 mm con el mango en T.

EXTRACCIN DEL IMPLANTE


1.

Retirar el tapn de cierre con el atornillador de


cardn hexgono de 4.0 mm.

2. Retirar el tornillo prisionero con el mismo atornillador.

En presencia de un tornillo anti-rotacional no habr


tornillo prisionero. En ese caso retire el tornillo
anti-rotacional con el atornillador de cardn
hexgono de 4.0 mm.

3. Retirar

el tornillo ceflico, para ello eliminar cualquier


contacto seo que obstruya la parte interna o externa
del tornillo ceflico, pasar el acople roscado para
sujecin de tornillo ceflico a travs del extremo superior
de la llave en T, y fijar el vstago del tornillo ceflico
haciendo coincidir las salientes de la llave con las
muescas del tornillo. Girar hacia la izquierda hasta
remover el tornillo. El uso de un pin gua a travs del
tornillo ceflico puede ayudar a su extraccin.

4. Introducir

el tornillo de sujecin al clavo y ajustarlo


con el atornillador de 10 mm, enroscar el cardn
para extraccin dentro del tornillo de sujecin.

5. Retirar el tornillo de bloqueo distal con el atornillador

hexgono de 3.5 mm x 200 mm.

6. Armar

el dispositivo de extraccin. Para ello,


introducir el martillo deslizante (1) por la parte superior
del eje gua impactor (2) y luego enroscar la cabeza
gua de martillo (3) en el eje gua ajustndola con la
llave de 12 mm para asegurar el sistema.

4
5

a travs del cardn para extraccin (5). Ensamblar el


eje gua impactor del dispositivo de extraccin con el
cardn y asegurarlos con el dispositivo de fijacin.
Retirar el clavo con ayuda del martillo deslizante de
extraccin.

7. Deslizar el dispositivo de fijacin para la extraccin (4)

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RECOMENDACIONES SOBRE CUIDADOS POSTOPERATORIOS


Iniciar inmediatamente movilizacin pasiva y activa de miembros inferiores.
Colocar el paciente fuera de la cama a las 24 horas postoperatorio.
Permitir apoyo total asistido inmediato en caso de fracturas estables o inestables con bloqueo
esttico con contacto seo adecuado o fracturas inestables cuando en la radiografa se observe
callo seo (consolidacin). El apoyo es parcial asistido en caso de fracturas inestables con
bloqueo dinmico.
Seguir estrictamente las recomendaciones del mdico.
Consultar inmediatamente al servicio de urgencias en caso de aparicin de intenso dolor, edema
marcado en la extremidad, fiebre, enrojecimiento y supuracin en muslo o herida quirrgica,
dificultad para respirar, acortamiento o deformidad de su extremidad.

NOTAS:
El resultado final satisfactorio de la tcnica quirrgica es multifactorial, es una
tcnica exigente donde se debe prestar atencin a todos los detalles
perioperatorios, asegurar una reduccin adecuada de la fractura y una
colocacin precisa del clavo cefalomedular.
Se debe tener un desarrollo riguroso de la tcnica quirrgica para evitar
complicaciones intraoperatorias y/o postquirrgicas.
Como cualquier gua de tcnica quirrgica el cirujano deber realizar los
ajustes apropiados de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

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