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CASO CLNICO

DE MEDICINA I
(11.09.15)

D OCE N T E R E S P ON S ABLE :
D R . CA R LO S A . Z A M O R A RO D R G U EZ
M D I CO CA R D I LO GO E M E RG E NCI LOG O
H O S P I TAL D E A LTA CO M P LE J I DAD V I RG E N D E LA P U E R TA .

HISTORIA CLNICA DE CCEE


FILIACIN (Fecha de Consulta: 17.08.15):
Paciente sexo masculino, 44 aos de edad, ocupacin: profesor de
matemticas, procedencia: Trujillo.

ANTECEDENTES:
DM tipo 2 (hace 6a). Tabaquismo (1 cig/da x 14a, dej hace 2m).
Alcohol (ocasional).
Niega HTA, asma, arritmias, sedentarismo (fulbito 2 v/sem),
dislipidemia, consumo de bebidas alcohlicas ni drogas.
Cirugas previas (hace 6m circuncisin).
RAM: niega.
Tratamiento habitual: Insulina NPH 40UI (maana) 35UI (tarde).
Isorbide 10mg 3v/da + AAS 100mg 1x1 (desde el 11.07.15).

HISTORIA CLNICA DE CCEE


ANAMNESIS:
TE: 03 meses
FI: brusco
C: progresivo.
Hace aprox. 3m mientras jugaba fulbito presenta episodio de
dolor torcico, en hemitrax izquierdo, opresivo, intensidad
6/10, irradiado a ambos hombros, asociado a disnea y nuseas,
duracin aprox. 20 min, acudi a Emergencia EsSalud, donde
le toman EKG y enzimas cardiacas e informan como normal (no
hay registro de EKG).
Hace 2 m (06.06.15) acude a CCEE Cardiologa,
asintomtico, examen fsico normal, le toman EKG (ver EKG
06.06.15) y le solicitan exmenes basales, ecocardiograma y
prueba de esfuerzo.

HISTORIA CLNICA DE CCEE


ANAMNESIS:
Hace aprox 5 sem (10.07.15) mientras jugaba fulbito presenta
nuevo episodio de dolor torcico, en hemitrax izquierdo y
retroesternal, opresivo, intensidad 8/10, irradiado a hombro
izquierdo y espalda, asociado a sudoracin, disnea y nuseas,
duracin aprox. 30min, por lo que se automedica con AAS
100mg, disminuyendo dolor en forma progresiva hasta 2/10 en
aprox. 6 horas. Al da siguiente (11.07.15) acude a Emergencia
EsSalud, donde evalan, toman EKG (ver EKG 11.07.15) y le dan
de alta con isorbide 10mg 3v/d + AAS 100mg 1v/d.

HISTORIA CLNICA DE CCEE


ANAMNESIS:
El da 13.07.15 le realizan una prueba de esfuerzo (ver PEG
13.07.15), la cual es detenida aprox. a los 4min por dolor
retroesternal, intensidad 7/10 y catalogada como positiva para
isquemia al 70% FC mxima.
El da 17.08.15 le realizan ecocardiograma (ver ETT 17.08.15) y
pasa consulta control en Cardiologa EsSalud, donde refiere
que actualmente no hay dolor torcico, pero presenta disnea al
caminar aprox. 4 cuadras. Ha dejado de practicar fulbito.
FB: conservadas.

HISTORIA CLNICA DE CCEE


EXAMEN FSICO:
PA: 90/50 mmHg
FC: 68 lpm
FR: 20 resp./min
T: SatO2: 98% (0.21)
Peso: 77kg
Talla: 1.66m.
Paciente AREG, AREN, colaborador con examen.
TCSC: no edemas.
Ap. Resp: Buen pasaje de MV en ACP.
Ap. CV: RC RR, buena intensidad, IY -, S3 -. No soplos.
Abdomen: RHA (+), B/D, no dolor.
GU: No evaluado.
Neurolgico: despierto, LOTEP, no dficit motor ni sensitivo. ECG 15p.

EXMENES AUXILIARES (30.06.15)


HEMOGRAMA
Leucocitos

BIOQUMICA

7340/mm3

Glucosa

164

63%

Urea

32

Eosinfilos

3%

Creatinina

0.76

Basfilos

0%

Colesterol Total

210

Monocitos

8%

HDL

32

Linfocitos

26%

LDL

156

Triglicridos

162

Abastonados

Segmentados

Hemoglobina

14.5 g/dL

Hematocrito

45%

Plaquetas

383000

HbA1C

12.8%

EKG 06.06.15

EKG 11.07.15

EKG 17.08.15

PEG 13.07.15

ETT 17.08.15

DESARROLLAR
1.
2.
3.
4.

PROBLEMAS DE SALUD.
HIPOTESIS DIAGNSTICAS.
PLAN DE TRABAJO.
PLAN DE TRATAMIENTO (INDICAR
HOSPITALIZACIN O MANEJO AMBULATORIO).

DINMICA:
1. DESARROLLAR EN FORMA INDIVIDUAL Y
MANUSCRITA (ENTREGAR EL DA DEL CASO
CLINICO, CONTAR COMO ASISTENCIA).