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UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
NEUMONIA ADQUIRIDA
AD
EN LA COMUNIDAD
EN

PACIENTES ANCIANOS AMBULATORIOS


MONOGRAFA PARA OBTENER GRADO DE
ESPEC
ESPECIALISTA
EN MEDICINA INTERNA

Presenta:
DRA ROCIO DEL CARMEN GARCIA TALAVERA
Asesor Clnico y Metodolgico:
DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA
Mdico Internista
Hospital Regional Universitario

Colima, Colima. Septiembre 2009

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida


adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
EN

PACIENTES ANCIANOS AMBULATORIOS


MONOGRAFA PARA OBTENER DIPLOMA DE
ESPEC
ESPECIALISTA
EN MEDICINA INTERNA
Presenta:
DRA ROCIO DEL CARMEN GARCIA TALAVERA
Asesor Clnico y Metodolgico:
DR. RAUL EDGARDO JOYA CERVERA
Mdico Internista
Hospital Regional Universitario
Colima, Colima Febrero 2009

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

AGRADECIMIENTOS

A mis padres:
Sra. Alicia Talavera Carrillo
Sr. Felipe de Jess Garca Cardona

A mis maestros:
Dr. Ral E. Joya Cervera
Dr. Adrian Snchez Sols
Dr. Len Loya Milans
Dra Xochilt Rodrguez Ceballos
Dr. Hugo Salvador Snchez Gmez
Dr. Jacinto Olivera Orozco
Dr Hctor Cecilio Carranza Garca
Dr Carlos Hernndez
Dr Martin Gudio Quiroz

Al personal de enfermera del servicio de Medicina Interna y Terapia


Intensiva

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

INDICE

I.- RESMEN ..10

II.- INTRODUCCIN.12

III.- DESARROLLO DEL TEMA (CAPITULADO)...14

1) Etimologa....14
2) Antecedentes histricos...14
3) Definicin18
4) Epidemiologa.19
5) Clasificacin....20
6) Etiologa...21
7) Fisiopatologa..23
8) Signos y sntomas:...24
(a) Pulmonares...25
(b) Extra pulmonares.....26
9) Diagnstico:.27
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Citologa hematica.28
Albumina..28
Cultivos....28
Hemocultivo....30
Radiografa.30
LBA34

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

(g) PCR......35
(h) PAAF (Puncin con aguja fina).....35
(i) Antgenos.....36

10) Escalas pronsticas y decisin de ingreso hospitalario...38


11) Tratamiento..42
a) Tratamiento Antimicrobiano Emprico:.47
Macrlidos:.49
Fluoroquinolonas....50
Oseltamivir o Zanamivir (inhibidores de la
neuroaminidasa)..52
Aciclovir.52
b) Tiempo de administracin de la primera dosis antibitica.53
c) Cambio de terapia intravenosa a oral..53
d) Duracin del tratamiento antibitico.54
12) Casos especiales:.55
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)

EPOC....56
Tabaco...57
Bronquiectasias...57
Neumona por aspiracin..58
Malignidad...58
DM T2...58
ICC....60
Tratamientos crnicos con corticoides...61
Inmunodepresin....61
Neutropenia..62

13) Neumona que no responde y neumona progresiva..62


14) Neumona de lenta resolucin66
15) Complicaciones:..69
(a) Derrame pleural y empiema..70
(B) Bacteriemia......70
(c) Shock sptico..70

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)

Insuficiencia respiratoria..71
Necrosis o cavitacin..71
Resistencia antibitica.71
S. Pneumoniae resistentes a frmacos .71
S. Aureus meticilino resistente:.71
Complicaciones no ligadas a la neumona...72
Causas de muerte en pacientes con NAC..73

16) Controversia:73
(a) Vacunas:...73
1. Neumococica73
2. Influenza:....76
(b) Corticoides...76

IV.- JUSTIFICACION.....79

V.- OBJETIVOS...80

VI.- CONCLUSIONES....82

VII.- SUGERENCIAS Y PROPUESTAS DEL TRABAJO....85

VIII.-ANEXO...90

IX.- GLOSARIO..95

X.- BIBLIOGRAFA...98

10

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

RESUMEN

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte de


origen infeccioso en el anciano.

El aumento de la esperanza de

vida incrementa su

incidencia. Los ancianos tienen cambios relacionados con la estructura y funcin del sistema
respiratorio e inmunolgico y los hace ms susceptibles a adquirirla.
La NAC en pacientes mayores de 75 aos es 10 veces mayor que en jvenes. S.
pneumoniae es el patgeno ms comn en NAC de pacientes ancianos. H. influenzae se
asocia ms frecuentemente a pacientes con co-morbilidades.

El retardo en el inicio del tratamiento con antibitico de NAC se asocia a mayor


riesgo de complicaciones y muerte. El tratamiento se establece de forma emprica, tras
valorar la gravedad y etiologa ms probable, con

B-lactmicos mas macrlidos,

fluoroquinolonas o doxiciclina. Las vacunas previenen la NAC y reducen el nmero de


hospitalizaciones y mortalidad por complicaciones hasta en un 82%.

Palabras clave: Neumona adquirida en la comunidad, ancianos, antibiticos, vacunas.

11

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

SUMMARY

The community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of death of infectious


origin in the elderly. The increase in life expectancy increases its incidence. The elderly have
changes related to the structure and function of the respiratory and immune system and makes
them more likely to acquire it.

The NAC in patients over 75 years is 10 times higher than in young. S. pneumoniae is
the most common pathogen of CAP in elderly patients. H. influenzae is associated more
frequently to patients with co-morbidities.

The delay in the initiation of antibiotic treatment with NAC is associated with
increased risk of complications and death. The treatment is determined empirically, after
assessing the severity and etiology more likely, with most B-lactam macrolides,
fluoroquinolones or doxycycline. NAC vaccines prevent and reduce the number of
hospitalizations and mortality due to complications in up to 82%.

Key word: Community-acquired pneumonia, elderly, antibiotics, vaccines

12

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

INTRODUCCIN

La neumona adquirida en la comunidad (NAC),

es causa frecuente de consulta

ambulatoria y hospitalizacin, adems, es la principal causa de muerte de origen infeccioso en


el anciano en pases desarrollados y en vas de desarrollo.

La neumona es una patologa comn en el paciente anciano y se acompaa de mayor


morbi-mortalidad en este grupo de edad. Generalmente, conforme aumenta la edad, son
mayores las dificultades diagnsticas de esta entidad, por la dificultad en la anamnesis, formas
atpicas de presentacin, factores co-mrbidos de confusin y mayor prevalencia de alteraciones
crnicas en las radiografas de trax. Lo que conlleva con frecuencia un retraso en el
diagnstico, tratamiento oportuno y empeoramiento del pronstico de la enfermedad.

En la mayora de los casos de NAC en los ancianos, se da tratamiento emprico, sin


considerar factores asociados como; el agente causal, ingesta
predisponen a la resistencia microbiana,

de antibiticos previos que

co- morbilidades como; enfermedad obstructiva

crnica (EPOC), hepatopata y alcoholismo, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica


(IRC), diabetes mellitus (DM). Adems, el consumo de corticoides en casos especiales, que
inmunodeprime

a los pacientes

y los hace mas susceptibles

adquirir infecciones

oportunistas, entre otros factores, contribuyen a la falla del tratamiento antimicrobiano.

La vacunacin, el diagnstico temprano de la NAC en el anciano y el inicio del


tratamiento emprico adecuado y las co-morbilidades asociadas, contribuyen a disminuir de
forma importante la mortalidad.

13

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Las neumonas de lenta resolucin

en el

anciano

plantean un problema clnico

complejo, que pone a prueba los conocimientos y el buen juicio del mdico. Slo la adecuada
valoracin de la historia clnica del enfermo, la consideracin de los datos epidemiolgicos del
entorno y la correcta indicacin de las pruebas diagnsticas disponibles permitirn resolver
dicho problema, y de esta forma, establecer el tratamiento ms adecuado a cada caso.

14

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

DESARROLLO DEL TEMA

ETIMOLOGIA

La Neumona deriva del griego, compuesta por pneuma (aire) y monia (condicin,
estado de ser). Se refiere a la presencia de un proceso infeccioso pulmonar y es equivalente
del latn Pulmona. La palabra pulmn es una derivacin de latin pneuma.

ANTECEDENTES HISTORICOS:
SIGLO IV A.C.

La sbita aparicin de enfermedades respiratorias que persisten por pocas semanas,


suficientes para identificar un nmero de epidemias mayores en el pasado. Los tratamientos,
llamados remedios, se elegan y empleaban para restaurar el correcto funcionamiento del
organismo, y se basaban en el reajuste del equilibrio humoral. 1

Hipocrates, ( el padre de la Medicina), 412 a.C.: Hipcrates habra descrito los sntomas de
asfixia y la evolucin clnica en epidemias, de lo que pudo ser una difteria o infecciones
respiratorias. 2, 3

Praxgoras, segunda mitad del Siglo IV a. C: Ms radical y atrevido, cortaba la campanilla


para facilitar la respiracin en caso de edema. 2

SIGLO II D.C.

Talmud: En l se menciona el nombre de Askara (epidemia). Cuando se produca una, se


enunciaba el peligro con el toque de las trompetas, a continuacin de la primera defuncin y no
despus de la tercera como era lo habitual. Agrega este libro que la muerte ocurre por asfixia y

15

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

que es la peor de las formas de muerte conocidas .. Adems manifiesta que quien come
lentejas una vez al mes, echa sal a las comidas y agua a todas las bebidas mantiene la Askara
alejada de su casa. 2

Galeno, ao 131 d.C: Cita una enfermedad con expectoracin y membranas. 2

EDAD MODERNA

Las enfermedades infecciosas (lepra, la peste, la viruela, la pulmona, la tuberculosis y la


gripe; desencadenaron epidemias que azotaron y diezmaron la poblacin de ciudades pequeas
y grandes; conceptuadas y originadas por causas divinas, o producto de la inmoralidad y el vicio,
debidas a extraas pautas climticas, hambrunas, excesos de comida o de ingestin de fruta
(disentera bacilar), movimientos de tropas, guerras, charcas estancadas, emanaciones ftidas,
conjunciones especiales de los cuerpos celestes... Manteniendo estas constantes, en la edad
moderna estaba generalizado el empleo de remedios naturales y de prescripciones dietticas,
reconstituyentes religiosos, penitencia y oracin.

Pasteur,

Antn van Leeuwenhoek y Antonio Kircher, 1542: Defendan posturas

contagionistas al pensar que las enfermedades infecciosas estaban producidas por grmenes
o fmites, o por lo que encontraron en sus observaciones microscpicas, que llamaron
animlculos. 1
SIGLO XVIII

Juan de Villarreal, natural de beda y Doctor de la Universidad de Alcal: Puesto que otras
enfermedades, como la pleuritis, pulmona, apopleja, asma, etc. solan quitar la vida,
impidiendo la respiracin y por consiguiente sofocando, se le ocurre llamarles enfermedades
sofocantes. 2

16

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

SIGLO XIX
Pasteur: Emple la palabra microbio para denominar a los causantes de estas enfermedades.
Impuso la vacunacin entendida como un proceso eficaz de inmunidad antes de manifestarse el
agente infeccioso y no una vez declarada la enfermedad, la sueroterapia.

Koch y cols,: contemporneo de Pasteur, defendan que por medio de la sntesis qumica se
podan obtener sustancias no naturales que ayudasen en la infeccin, evitando los efectos txicos
evidenciados por Lister con los desinfectantes cuando eran administrados por va general. 1

SIGLO XX

Observo la actividad inhibitoria de un contaminante fngico (Penicillium

Fleming, 1929:

notatum) sobre las colonias de estafilococos sembradas en una placa. No se utilizaron como
antibiticos hasta varios aos despues. 1

Segunda Guerra Mundial

Aparecen (las sulfamidas), sin duda las primeras balas mgicas (tratamiento mdico)
aplicable a una gran cantidad de enfermedades infecciosas. Su uso fue masivo en las infecciones
durante la Segunda Guerra Mundial. 1

Alguien se acord de aquel remedio milagroso, la penicilina, y puso todo su empeo en


purificarla. Su produccin masiva con la financiacin de la industria americana introdujo de
lleno a la humanidad en la era de la antibioticoterapia. 1

Florey y Chain en 1940: publicaron en The Lancet, los resultados y conclusiones sobre los
mtodos de purificacin de una nueva bala mgica, la penicilina, concentrada, estable y en
parte purificada.

La penicilina comenzaba a ocupar su lugar en la historia, era de gran

potencia, muy poco txica y solucionaba procesos que no respondan adecuadamente a las

17

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

sulfamidas: era eficaz contra neumococos, estreptococos, gonococos, meningococos, clostridios


del ttanos y la espiroqueta de la sfilis. La penicilina supuso salvar millones de vidas, el
mayor descubrimiento del siglo XX. 1

Fleming, en 1948:

Nos adverta: Si la dosis es demasiado pequea los grmenes no

sucumbirn, y existe el peligro de que resulten habituados a resistir a la penicilina. 1

La OMS, en 1978: Mencion que ms de dos terceras partes de la poblacin mundial, de los
pases en vas de desarrollo, recurren slo a la medicina tradicional para resolver sus problemas
de salud. 6

Las medicinas tradicionales para tratar las infecciones respiratorias, son las infusiones
y los cocimientos; de menor uso son los gargarismos y las gotas, y por ltimo, los lavados
nasales y las cataplasmas. Los medicamentos vendidos sin receta para el tratamiento de los
sntomas ocasionados por las infecciones respiratorias agudas son responsables de gran nmero
de intoxicaciones, principalmente por sobredosis o ingestin accidental en los nios. 6

Austrian y cols., 1976: Realiza el primer ensayo clnico, doble ciego y controlado con placebo,
en el que se evalu la eficacia de una vacuna polisacardica de 13 serotipos de S. pneumoniae en
la prevencin de neumona y bacteriemia neumoccica. Se incluyeron en el estudio 4.490
adultos jvenes con riesgo de infeccin neumoccica. La eficacia de la vacuna en la prevencin
de bacteriemia y neumona neumoccica por serotipos incluidos en la vacuna fue del 82%
(intervalo de confianza [IC] 95%: 66-92) y del 78,5% (IC 95%: 65-88), respectivamente. 13

Smith y cols, en 1977: Llevaron a cabo un ensayo clnico controlado, que evalu la eficacia de
dos vacunas neumoccicas experimentales de polisacridos purificados en la prevencin de
neumona neumoccica. La eficacia obtenida en la prevencin de neumona neumoccica fue
del 76% para la vacuna de 6 serotipos y del 92% para la de 12 serotipos. 13

18

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Organizacin


Mundial de la Salud (OMS) A finales de los aos 80: Establecen las recomendaciones
concretas para la vacunacin de los mayores de 65 aos y de los grupos considerados de alto
riesgo de infeccin neumoccica.

EE.UU. y Europa, 1997:

13

Se alcanz en tuvo una cobertura vacunal del 45% en personas

mayores de 65 aos. 13

En Chile, 1998:

La neumona constituy la principal causa de muerte por diagnstico

especfico en 1998, correspondiendo el 87% de los decesos a individuos mayores de 65 aos. 9

Mxico, para el 2002:

La influenza y la neumona se encontraban en el noveno lugar de

causas de mortalidad (Direccin de Informtica y Geografa Mdica del Instituto Nacional de


Salud Pblica). Uno de los tratamientos experimentales es el interfern alfa. 6

ATS, 2007: A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad por
neumona no han disminuido significativamente desde que la penicilina esta disponible de
rutina en cualquier lugar. 10

DEFINICION:

La neumona adquirida en la comunidad es la infeccin de evolucin aguda o


subaguda

que

compromete

el parnquima

pulmonar

ocasionada por

la invasin de

microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

La Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994 define: Infeccin aguda de las vas


respiratorias como enfermedad infecciosa causada por microorganismos, que afecta al aparato
respiratorio durante un perodo menor de 15 das. Infeccin aguda de las vas respiratorias

19

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

superiores como enfermedad infecciosa que afecta al aparato respiratorio por arriba de las
cuerdas vocales. Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores como

enfermedad

infecciosa que afecta al aparato respiratorio de las cuerdas vocales hacia abajo.
La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestacion de servicios de
asistencia para adultos mayores, define como Adulto mayor o anciano: a la persona de 60
aos de edad o ms. 38

EPIDEMIOLOGIA:

Segn la gua britnica, basada en estudios prospectivos de poblacin de Reino Unido,


Finlandia y Norteamrica, la incidencia anual de NAC se sita entre 5 y 11 casos por 1.000
personas en poblacin adulta. La incidencia es de 20 por 1.000 habitantes en los mayores de 60
aos y de 34 por 1.000 en los mayores de 75 aos. 5

La neumona es ms frecuente en las personas de edad avanzada y conlleva una mayor


morbilidad y mortalidad que en la poblacin joven, en Espaa la incidencia global de neumona
de menos del 5 por 1.000 en la poblacin; en los individuos de ms de 75 aos puede llegar a ser
superior al 30 por 1.000.

El 90% de las muertes causadas por neumona acontecen en la

poblacin anciana, siendo la mortalidad cruda en los ancianos hospitalizados por neumona del
20%.

14, 36

La frecuencia de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) en pacientes

mayores de 75 aos es 10 veces mayor que en los menores de 65 aos.

8, 34

La incidencia de la NAC en adultos en Espaa es de 1.6 a 1.8 episodios / 1000


habitantes / ao. Tiene predominio invernal y es ms frecuente en ancianos varones (nivel
de

evidencia

II). El porcentaje

de NAC que

se

hospitalizan son (22 a

61%),

aproximadamente 9% se ingresan a UCI. La mortalidad global de la NAC se ha cifrado en


el 14%, oscilando entre el 37% de las ingresadas en UCI y el 2% de las tratadas en forma
ambulatoria.

17

20

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

La incidencia de NAC va en aumento asociado al envejecimiento de la poblacin y


el

aumento

de las enfermedades crnicas (cardiopata

coronaria, ICC, EPOC,

EVC,

Insuficiencia renal crnica, alcoholismo, DM2 y neoplasias). 7, 21 , 36

Debido a que la NAC no es una enfermedad de notificacin obligatoria, no existe


informacin fidedigna sobre su incidencia real en la poblacin adulta y senescente de nuestro
pas, y la mayora de los estudios se han realizado en grupos seleccionados de enfermos
hospitalizados por la gravedad de la infeccin respiratoria. 9

Actualmente, se estima que 915,900 episodios de NAC ocurren en adultos mayores


de 65 aos de edad cada ao en Estados Unidos. A pesar de los avances en la terapia
antimicrobiana, las tasas de mortalidad no han disminuido significativamente desde que la
penicilina esta disponible de rutina en cualquier lugar.

10

La mortalidad hospitalaria de las

NAC oscila entre el 5 y el 14%7,8. Cuando los pacientes precisan ingreso en la unidad de
cuidados intensivos, la mortalidad de la NAC llega hasta el 50%.

La infeccin neumoccica es responsable de aproximadamente 70.000-80.000 muertes


en los pases de Europa Occidental y 40.000 en EE.UU. La incidencia de enfermedad invasora
por Streptococcus pneumoniae en pases desarrollados es alrededor de 30 a 80 casos por
100.000 habitantes con edad igual o superior a 65 aos.

12

CLASIFICACION

a) Tpica: Causada por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se


caracteriza por sntomas respiratorios agudos: compromiso del estado general, tos,
expectoracin purulenta, fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de consolidacin en el
examen pulmonar, asociado a leucocitosis y desviacin a izquierda en el hemograma, y un
foco de condensacin lobar en la radiografa de trax. 21

21

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

b) Atpica: causada por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y


Legionella pneumophila, que se manifiestan por sntomas respiratorios de evolucin subaguda,
con escaso compromiso del estado general, febrculas, ausencia de expectoracin y escasos
signos focales en el examen del trax, y la presencia de infiltrados intersticiales en la
radiografa de trax. 16,

12, 21

El cuadro clnico (historia y examen fsico) y los hallazgos de la

radiografa de trax no permiten predecir con certeza el agente etiolgico de la infeccin


pulmonar [B]. 21

La gravedad de la neumona vara desde los cuadros leves que pueden confundirse
con bronquitis o infecciones de la va area superior, hasta cuadros graves con elevado
riesgo vital que deben ser manejados en unidades especializadas de cuidado intensivo.

ETIOLOGIA:

Los microorganismos causales ms frecuentes de NAC en el anciano son Streptococcus


pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae y bacilos
gramnegativos. El S. pneumoniae es el microorganismo causal ms frecuente (de 50 a 60%) y el
que an provoca ms muertes por NAC. La Legionella sp. es causa del 1 al 8% de la NAC. 4, 17

El diagnostico etiolgico de la NAC no supera, en general, el 40 a 60% de los


casos,

dependiendo

del

numero

de

tcnicas empleadas.

Normalmente, la etiologa,

particularmente en el individuo sano que vive en la comunidad, es similar a la de los adultos. 17

En algunos ancianos con NAC grave es comn encontrar bacilos gramnegativos y


Pseudomona auriginosa, generalmente con alguna enfermedad de base. Estudios recientes
sugieren una incidencia elevada de infeccin por C. pneumoniae en los pacientes ancianos. Los
virus tambin forman parte de los agentes causales de neumona en el anciano. En algunos
estudios el H. influenzae se ha identificado como un microorganismo comn en ancianos con
EPOC. 14

22

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Saldias Peafiel y cols. Estudi en forma prospectiva a 306 pacientes senescentes con
NAC, reporta que los agentes patgenos ms frecuentes aislados en esputo, sangre y/o lquido
pleural fueron S. pneumoniae (10,5%), bacilos gramnegativos entricos (5,2%), Staphylococcus
aureus (4,2%), Haemophilus influenzae (3,9%) y Moraxella catarrhalis (0,6%). Todas las cepas
de S. pneumoniae eran sensibles a penicilina excepto dos cepas. 9
La SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica) 2005: estableci
la etiologa de NAC en mayores de 65 aos, en 40% de los pacientes (nivel II); los
microorganismos mas frecuentemente implicados fueron: S. pneumoniae (49%), H. influenza
(14%) y L. pneumophila (8%). 10, 17, 34

A pesar de las limitaciones para conocer la etiologa de las neumonas, los


microorgansimos son los mismos en Mxico que en el resto del mundo, con algunas diferencias
regionales. Los microorganismos atpicos se presentan entre 3 y 40% y es frecuente la presencia
concomitante de bacterias. 10,17, 9

Los organismos atpicos, son llamados as porque no son detectables en las


tinciones Gram o los cultivos

bacterianos estndar, se incluyen: M. pneumoniae. C.

pneumoniae, Legionella y virus

respiratorios. Con excepcin de

la

Legionella,

estos

microorganismos son causa comn de neumona entre pacientes ambulatorios. Sin embargo,
estos patgenos no son frecuentemente identificados en la practica clnica porque con
pocas

excepciones ( Legionella

diagnosticas.

o Influenza), no se

detectan en las pruebas

estndar

10

Adems de la influenza, otros virus que producen NAC son: Virus sinsitial
respiratorio

(VSR),

adenovirus, y

virus de la parainfluenza,

y menos

frecuentes

metapneumovirus, Herpes simple, Varicela Zoster, SARS asociado a coronavirus y virus del
Sarampin. En un estudio reciente de adultos inmuno-comprometidos que se hospitalizan
con NAC, 18% tienen evidencia de etiologa viral, y en 9% fue identificado un patgeno

23

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

viral. Estos estudios incluyen pacientes ambulatorios en quienes se encontr neumona viral
en 36%.

(10)

CONDICIONES EPIDEMIOLOGICAS Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LOS


AGENTES ETIOLOGICOS ESPECIFICOS DE LA NAC ( ATS 2007) 10
CONDICION
Alcoholismo
EPOC y/o Tabaquismo
Aspiracin
Absceso pulmonar
Exposicin a excrementos de murcilago o pjaro
Exposicin a pjaros
Exposicin a conejos
Exposicin a animales de la granja y gatas parturientas
Infeccin por VIH (fase temprana)
Infeccin por VIH (fase tarda)
Estancia en un hotel o crucero 2 semanas previas
Viaje o residencia en el sudoeste de EEUU
Viaje o residencia en el sureste y este de Asia
Influenza activa en la comunidad
Tos > 2 semanas con sibilancias y vomito secundarioa tos
Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectaseas)
Uso de drogas intravenosas
Obstruccin endobronquial
Bioterrorismo
Tratamiento esteroide crnico VO

PATOGENO COMUNMENTE ENCONTRADO


Estreptococo pneumoniae, anaerobios orales, Klepsiella pneumoniae,
especies de Acinetobacter, Micobacterium Tuberculosis.
Haemofilus Influenzae, P. aeruginosa, especies de Legionella, S.
pneumoniae, Moraxella catarhalis, Clamidophila pneumoniae
Enteropatogenos gram negativos y anaerobios orales
S. Aureus meticilino resistente, Neumona por hongos endgenos, M.
Tuberculosis, M. atpica
Histoplasma capsulatum
C. Psitasi (si son aves de corral, gripe aviar).
Francisella tularensis
Coxiella Burnetti (Fiebre Q).
S. Pneumoniae, H. Influenzae. M. Tuberculosis
P. Jirovecii, Criptococos, Histoplasma, Aspergillus, Micobacteria atpica (M.
Kansasii). P. Aeruginosa, H. Influenzae
Especies de Legionella
Especies de Coccidiodes, Hantavirus.
Burkholderia Pseudomallei, Influenza aviar, SARS
Influenza, S. Pneumoniae, S. Aureus, H. Influenza
Bordetella pertusis
P. auriginosa, Burkholderia cepacea. S. aureus
S. aureus, anaerobios. M. Tuberculosis, S. pneumoniae
Anaerobios, S. pneumoniae. H. Influenzae, S. aureus
Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plaga).
Francisella tularensis (tularemia).
Enterobacterias, P. aeruginosa.

FISIOPATOLOGIA:

Cada da los aproximadamente 140m2 de superficie alveolar filtran alrededor de


10 000 lts. de aire ambiental que contiene bacterias y cientos de miles de
microorganismos por m3. Adems aproximadamente la mitad de los individuos tienen
aspiracin de bacterias bucofarngeas durante el sueo, situacin que se observa en todos
los sujetos que roncan. 32

La poblacin mayor de 65 aos es muy variada, algunos individuos estn sanos y


otros padecen una o ms enfermedades de base, con diferentes grados de gravedad; dos
tercios de la poblacin anciana presentan una o ms comorbilidades. En general, en el

24

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

anciano, el estado inmunolgico es menos importante que las enfermedades


concomitantes y el impacto del tratamiento mdico.

14, 34

El riesgo de neumona en las personas aosas refleja la influencia de los cambios


relacionados con la edad sobre la estructura o la funcin de los sistemas respiratorio e
inmunolgico. Con el paso del tiempo, la elasticidad pulmonar y la fuerza de los msculos
respiratorios son menores, la capacidad residual funcional disminuye y aumenta el
atrapamiento areo. Adems, por deficiencia en la depuracin mucociliar, se producen cambios
en la naturaleza y la distribucin de las secreciones y en el reflejo de la tos. Por estas razones,
los ancianos son menos capaces de eliminar los microorganismos de las vas respiratorias.

La desnutricin, los problemas sociales, digestivos y otros asociados con el


envejecimiento, afectan al 30-40% de los ancianos e influye en el pronstico y evolucin de la
NAC. Adems, ocurren cambios por el envejecimiento inmunitario y aumenta la prevalencia de
enfermedades como la varicela zoster, la tuberculosis, la listeriosis y otras, que sugieren
alteracin de la funcin de las clulas T.

8, 31, 34, 36

La inmunosenescencia se define como el estado de alteracin o desregulacin de la


funcin inmunitaria relacionada con el envejecimiento y que parece incrementar la
susceptibilidad de los ancianos a procesos infecciosos. En cuanto a la inmunidad humoral, el
nmero de linfocitos B cambia poco con la edad y la produccin de inmunoglobulinas (Ig)
est generalmente conservada, se ha descrito disminucin de la IgM, IgE e IgD y aumentos de
la IgG e IgA. En cambio, la inmunidad celular s parece estar claramente alterada, tanto
cualitativa como cuantitativamente, en el anciano con una disminucin de los linfocitos T y
del subgrupo CD4 y un incremento de la relacin CD4/CD8. Tambin se ha descrito una
disminucin evidente de la reaccin de hipersensibilidad retardada (alteracin cualitativa de la
respuesta T), con hasta un 70% de anergia en mayores de 75 aos, aunque otros autores
consideran que slo el 7% de ancianos sanos son anrgicos. 8, 31, 34, 36

25

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

La anergia a los tests de hipersensibilidad retardada se ha relacionado con un


incremento de la morbi-mortalidad y una incidencia mayor de neumona. Tambin la
linfopenia se ha asociado a ms mortalidad. El sistema de complemento se activa en el proceso
infeccioso y depende del curso y de la actividad proinflamatoria de la infeccin. Tambin los
valores de C3 estn significativamente disminuidos en la neumona. 35

Las enfermedades concomitantes son ms frecuentes en los ancianos. La insuficiencia


cardaca, es un trastorno muy comn en los ancianos, produce alteracin crnica del drenaje
linftico y edema en el pulmn que predispone a la colonizacin bacteriana y al posterior
desarrollo de neumonas. 8, 31, 35, 36

SIGNOS Y SINTOMAS:

Los pacientes senescentes suelen ser oligosintomaticos o tener neumonas de


presentacin atpica que dificulta el diagnostico y retrasa el inicio del tratamiento, afectando
adversamente el pronstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas
respiratorios clsicos y /o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como decaimiento,
anorexia, confusin mental, incontinencia, cadas o descompensacin de las enfermedades
crnicas. Adems, los adultos mayores frecuentemente tienen co-morbilidades como ICC, DM2,
IRCC, EPOC, etc., cuya sintomatologa dificulta mas la presencia de los sntomas clsicos de
neumona. Algunos autores aseguran que la confusin mental, la polipnea y la taquicardia son
las formas de presentacin ms frecuentes de NAC en los pacientes ancianos. 8, 21, 36
Pulmonares:

Los datos pulmonares de NAC se caracterizan por un cuadro de evolucin aguda, con
tos productiva,

expectoracin

mucopurulenta, dolor torcico

dificultad

respiratoria

progresiva, asociado en el examen fsico a taquipnea y signos focales en el examen


pulmonar (matidez, broncofona, roncus y estertores crepitantes).

26

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

El cuadro clnico de la neumona en el anciano puede presentarse de forma habitual con


fiebre, tos, expectoracin y dolor pleurtico, o de forma atpica. 11 Los datos mas significativos
de los cuadros

atpicos son la

manifestaciones extrapulmonares.

tos no productiva, molestias

torcicas inespecficas y

11

Una generalizacin que podra decirse que abarca los aspectos ms caractersticos de la
NAC del anciano es que los sntomas y los signos de infeccin se expresan de manera
incompleta. Una gran mayora no tiene tos ni consolidacin pulmonar, y muchos son incapaces
de producir esputo purulento. 8

Extrapulmonares

Caracterizado por el compromiso del estado general, fiebre, calosfros, alteracin de


los signos vitales (taquicardia, taquipnea y fiebre). 7

La fiebre, el signo ms comn de infeccin, es menos frecuente en los ancianos. Trabajos


realizados en la comunidad, han informado la presencia de fiebre slo en el 33 al 60% de las
NAC de los pacientes aosos. 8

Los ancianos con neumona a menudo manifiestan un trastorno del estado mental. La
combinacin de alteraciones cognitivas agudas o el deterioro del estado funcional habitual sin
fiebre (baja temperatura) constituyen los aspectos patognomnicos de la neumona senil
descrita por Osler. Segn este enfoque, un cuarto de los pacientes mayores de 65 aos, y un
tercio de aquellos mayores de 75 aos, cursan con patrones clnicos atpicos predominantes de
presentacin.

8, 10, 17, 21

Gonzlez Quijada y cols, realizaron un estudio retrospectivo de 179 casos de pacientes


ancianos mayores de 65 aos de edad con diagnostico de NAC. El 73,1% mostraron una
presentacin clnica dominante tpica (febril-respiratoria); respiratoria (47,4%), febril (25,7%).

27

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Mientras que el 26,8% presentaban patrones atpicos; mental-neurolgico o de disfuncin


cerebral (10,6%), de ambulacin, estado general (6,15%) y abdominal- digestivo (9,5%). El
porcentaje de los patrones de presentacin clnica atpicos (mental-neurolgico, de ambulacinestado general, digestivo abdominal) fue superior en el subgrupo de pacientes mayores de 75
aos. 11, 17

DIAGNOSTICO:

El diagnostico etiolgico no se puede obtener de forma fiable con datos clnico


radiogrficos (nivel de evidencia II) y aunque apliquemos tcnicas diagnosticas adecuadas en
el mbito hospitalario, solo conseguiremos alcanzarlo en 50% de los casos.

17

Generalmente, segn aumenta la edad, son mayores las dificultades diagnsticas de esta
entidad. Este hecho se ha puesto en relacin con varios factores, entre los que destacan; formas
atpicas de presentacin, dificultad en la anamnesis, factores co-mrbidos de confusin y mayor
prevalencia de alteraciones crnicas en las radiografas de trax. Estos factores conllevan con
frecuencia un retraso en el diagnstico, con empeoramiento aadido del pronstico. 10, 21, 36

Los criterios diagnsticos y de hospitalizacin propuestos por la ATS para NAC son:

a) La presencia de un infiltrado nuevo y persistente en la radiografa de trax de


admisin;

b) La presencia de uno o ms criterios mayores (tos, expectoracin


mucopurulenta o hemoptoica, temperatura axilar superior a 37,8 C), o

c) Por lo menos dos criterios menores, a saber: dolor torcico pleurtico, disnea,
compromiso de conciencia, sndrome de condensacin en el examen fsico
pulmonar o recuento de glbulos blancos mayor de 12.000/ml.

28

(9)

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Citologa hematica

La citologa hematica es recomendable en pacientes con NAC y enfermedad cardiaca


o respiratoria asociada, deben de realizarse en toda neumona que llegue al hospital, para
evaluar su gravedad y posible ingreso (nivel de evidencia III). En la NAC es caracterstico
encontrar en la citologa hematica, leucocitosis > 12,000 / ul o leucopenia < 4000/ul.

16, 17

Albumina

La hipoalbuminemia es comn en los ancianos. Problemas en la masticacin, trastornos


digestivos e ingresos econmicos insuficientes para acceder a alimentos ricos en protenas
influyen en este sentido. La sntesis de protenas se relaciona con el sistema inmune, por lo que
los ancianos tienen un estado de inmunodepresin y mayor predisposicin para infecciones
como

la

neumona,

la hipoalbuminemia en los ancianos influye en su posibilidad de

recuperacin. 8

Los niveles de albmina srica se han utilizado como indicadores del estado nutricional
de los pacientes. En los pacientes malnutridos puede disminuir la resistencia a la infeccin. En
estudios posteriores al de Feldman, se confirma la importancia de la hipoalbuminemia como
factor de mal pronstico de la NAC y su valor como predictor de la necesidad de ingresar al
paciente en la UCI.

14

Microbiolgicos

Entre los procedimientos microbiolgicos en la NAC se incluyen: la toma de muestras


de esputo para realizar la tincin de gram, Ziehl Nilsen, cultivo aerobios y anaerobios. Es
difcil obtener muestras adecuadas que no estn muy contaminadas por secreciones orales,
con menos de 10 clulas escamosas y ms de 25 polimorfonucleares por campo a 100
aumentos. Se recomienda realizar tinciones y cultivo en esputo reciente [debe de ser

29

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

transportado y procesado rpidamente, de ser posible en menos de 30 minutos (nivel de


evidencia II)], en muestras adecuadas y previo al inicio del tratamiento antibitico en todas
las NAC, en especial si se sospecha de la presencia de un microorganismo resistente o
inhabitual (nivel de evidencia II).

17

Tincin gram: S. pneumoniae

Tincin gram: H. influenzae

(cocos G +)

(cocobacilos G-)

Los pacientes con NAC deben de ser estudiados para encontrar el patgeno
especfico. Se dar tratamiento, dependiendo de la susceptibilidad de cada patgeno. (Nivel
de evidencia II).

10

La principal razn para justificar la realizacin de estas pruebas

diagnosticas es valorar el cambio de antibiticos en un mismo paciente, el espectro de los


antibiticos, resistencia microbiana y la duracin del tratamiento. 10

Sin embargo, son muy pocos los cultivos positivos reportados (los cultivos positivos
para S. pneumoniae son de 40 a 50% de los casos). La positividad de los cultivos es baja
debido a los problemas al tomar la muestra del tracto respiratorio bajo, la ingesta previa
de antibiticos y la contaminacin desde las vas areas altas.

16

El cultivo de esputo en medio adecuado para Legionella spp. es recomendable en


brotes epidmicos, aun en el caso de positividad del antgeno urinario, ya que permitir el

30

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

diagnostico de infecciones por serogrupos diferentes del 1 y por especies de Legionella


distintas a la L. pneumophila, as como relacionar, en el caso de estos brotes, las cepas
clnicas como las ambientales mediantes marcadores moleculares.

17

El esputo inducido es muy til para el diagnostico de M. tuberculosis o P. jirovecci en


pacientes que

no pueden

expectorar,

en casos

de contexto epidemiolgico

y/o

inmunocompromiso que lo aconsejen (nivel de evidencia I). 17

Hemocultivo

No se justifica la toma de hemocultivos en la NAC para determinar el tratamiento


ambulatorio por su escasa rentabilidad, y es discutida su relacin costo - eficacia en las
NAC que acuden al hospital.

En casos graves de NAC que requieren hospitalizacin, se

recomiendan dos hemocultivos seriados,

que si son positivos tendrn valor, no solo

etiolgico, sino tambin pronostico (nivel de evidencia II).

17

Radiografa

Permite confirmar el diagnostico clnico, establecer su localizacin, extensin y


gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras afecciones agudas con las cuales
suele confundirse, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los
pacientes de riesgo elevado. La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre
varias semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en los ancianos,
pacientes con neumona multilobar o bilateral, y en la neumona grave manejada en UCI. 7

El diagnstico clnico de neumona sin una radiografa de trax carece de precisin ya


que el cuadro clnico (historia y examen fsico) no permite diferenciar con certeza al paciente
con neumona de otras condiciones respiratorias agudas [ nivel

de

evidencia IA]. El

diagnstico de NAC basado exclusivamente en criterios clnicos se ve dificultado por la gran

31

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

variabilidad que existe en la deteccin de signos focales en el examen de trax entre distintos
observadores4,8 [nivel de evidencia IA]. 21

El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece de precisin


ya que el cuadro clnico (historia y examen fsico) no permite diferenciar con certeza al
paciente con neumona de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la va area
superior, bronquitis, influenza). 21

Las manifestaciones clnicas de la NAC son inespecficas, por lo que la radiografa de


trax es obligada para establecer el diagnostico, localizacin y extensin, sus posibles
complicaciones, como derrame pleural y cavitacin, y la extensin de enfermedades
pulmonares asociadas, otros posibles diagnsticos alternativos, y tambin confirmar su
evolucin hacia la progresin o curacin. Sus limitaciones son la incapacidad para
discriminar entre una neumona y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos y tambin
para detectar pequeos inflamatorios visibles por mtodos ms sensibles, como la tomografa
computarizada. 17, 21

Como una forma de racionalizar el uso de este examen en el medio ambulatorio,


logrando una mejor relacin costo beneficio, recomendamos solicitar examen radiogrfico en
las siguientes circunstancias clnicas [nivel de evidencia B]: 21

1.-

Paciente adulto que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad

respiratoria aguda, y presenta algn signo focal en el examen pulmonar.


2.-Paciente mayor de 65 aos con compromiso de conciencia y/o descompensacin de
una enfermedad crnica de causa desconocida.
3.- Paciente con insuficiencia cardaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crnica,
que consulta por tos, expectoracin o fiebre, independientemente de los hallazgos en el
examen pulmonar.

21

32

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Por otra parte, si un paciente consulta por tos y/o expectoracin y no tiene alteraciones
en los signos vitales y en el estado de conciencia, sugerimos no solicitar una radiografa de
trax [nivel de evidencia B]. 21

La recomendacin

de realizar una radiografa de trax de rutina en sus dos

proyecciones convencionales a los pacientes con sospecha de neumona es universal y


obligatoria tanto en pacientes estudiados en el hospital, ingresen o no, como en los atendidos
fuera de el, sobretodo si no hay mejora clnica tras 48hr de tratamiento emprico (nivel de
evidencia II). La radiografa de trax (postero anterior y lateral) muestra los componentes
del diagnostico de la neumona critica, ATS, guas para el diagnostico y tratamiento de
adultos con NAC. La radiografa muestra una o varias imgenes de consolidacin lobar
caracterstica de la neumona tpica o infiltrados difusos ms comunes de la neumona
atpica. 10,

16 , 17

La radiografa de trax suele poner de manifiesto un infiltrado en el momento del


diagnstico de NAC pero, con frecuencia, los ancianos tienen alteraciones radiolgicas previas
que dificultan la interpretacin. La afectacin de varios lbulos es ms comn en el anciano. 8

NEUMONIA TIPICA

NEUMONIA ATIPICA

33

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Se sugieren ciertas

alteraciones radiogrficas, segn el patrn radiogrfico y el

microorganismo:

PATRN

MICRORGANISMOS

NAC lobar

S. pneumoniae, L. pneumoniae, gram negativos

Bronconeumona

S. aurius, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,


H. influenza, Moraxella catarralis.

Cavitacin

S. aureus, anaerobios, S.-B hemoliticus, S. pneumoniae, M.


tuberculosis, infecciones micoticas como H. capsulatum.

NAC intersticial

M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus (adenovirus).

Sin embargo, no hay ningn patrn

radiolgico que permita reconocer la

etiologa de la neumona, ni siquiera diferenciar entre grupos de patgenos (nivel de


evidencia II). Los patrones clsicos (neumona lobar,

bronconeumona y

la neumona

intersticial) no son exclusivos de ningn agente etiolgico, aunque el reconocimiento de


dichos patrones puede ser til en ocasiones (nivel de evidencia III). La afectacin bilateral de
dos o ms lbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad ( nivel
III de evidencia), sobre todo el derrame pleural bilateral, sea por la propia neumona o por la
insuficiencia cardiaca asociada (nivel de evidencia II).

10, 17

La resolucin de los infiltrados radiogrficos suele ser ms lenta que la mejora clnica
de los enfermos. La resolucin completa de las alteraciones radiolgicas ocurre en alrededor
del 50% de los pacientes a las dos semanas de evolucin, 64% a las cuatro semanas y 73% a
las seis semanas [nivel de evidencia II].

La resolucin es ms lenta en la neumona neumoccica bacterimica y por Legionella


sp [nivel de evidencia III]. Tambin la resolucin suele ser ms lenta en los adultos mayores,
en los portadores de enfermedad cardiopulmonar crnica, en la neumona multilobar y en los
pacientes admitidos al hospital. Por el contrario, la mejora radiolgica de la infeccin por

34

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

microorganismos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratorios) suele ser ms


rpida que la ocasionada por agentes clsicos [nivel de evidencia III]. En pacientes con
evolucin clnica favorable, no se recomienda realizar estudios complementarios slo porque
los infiltrados en la radiografa de trax se demoran en mejorar [B]. 17, 21

LBA

Es una de las tcnicas diagnosticas invasiva y debe de ser realizada por un experto.
(nivel de evidencia III).

17

La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos de LBA y la mejor


especificidad con los cultivos del cepillado telescopado protegido (CTP). 17 Para diferenciar
colonizacin por infeccin en el CTP se utiliza el punto de corte de 10 x 3 UFC/ml
(unidades formadoras de colonias por ml). La sensibilidad de CTP es variable (54 a 85%) y
su especificidad es bastante alta (superior al 85%), pero ambas se influencian por la
antibioticoterpia previa, de tal forma que la realizacin de las pruebas transcurridas 12hrs
desde el inicio de la antibioticoterapia, puede influir negativamente en el numero de los
microorganismos aislados y el porcentaje de los resultados positivos de la tcnica (nivel de
evidencia II).

17

El punto de corte en el LBA para el diagnostico de la neumona bacteriana es de


l0 x 4 ufc/ml; su correlacin con el diagnostico basado en los resultados CTP y el examen
histolgico del pulmn es buena. La presencia de 5% o mas de los microorganismos
intracelulares es un marcador muy especifico de infeccin bacteriana, ya que predice la
obtencin de los resultados positivos en los cultivos cuantitativos, por lo que se puede
aconsejar realizacin de esta tcnica en todos los casos en los que se realice el LBA. 17, 19

35

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

En la NAC de evolucin trpida el LBA parece ser la tcnica diagnostica de


eleccin pues permitir diagnosticar infecciones no sospechadas con mayor probabilidad de
otras tcnicas. En las NAC que no responden al tratamiento antibitico emprico se

recomienda tomar muestras con CTP y LBA antes de los cambios teraputicos, para no
enmascara la presencia de patgenos inusuales, resistentes o persistentes.

17, 19

PCR

Las tcnicas de PCR para identificar porciones de ADN de patgenos productores de


NAC en muestras biolgicas como esputo, sangre, liquido pleural u orina, estn fuera de la
practica clnica habitual

en la mayora de los centros de nuestro medio y ofrecen

problemas en la valoracin de su valor predictivo tanto positivo como negativo, por lo que
no se puede recomendar su uso rutinario (nivel III).

10, 17

PAAF (Puncin con aguja fina

Es una de las tcnicas diagnosticas no invasivas transtoracicas, deber ser realizada


por un experto. (nivel de evidencia III).

Permite recoger muestras del parnquima

17

pulmonar no contaminadas, con elevada especificidad (90%), aunque su sensibilidad no es


alta y es muy variable entre las diferentes series (34 a 82%), incluso en manos expertas.

Complementando el cultivo con tcnicas para la deteccin de antgenos del neumococo o


bien de amplificacin gentica de la muestra, la sensibilidad mejora significativamente (nivel
de evidencia II).

17

La PAAF puede plantearse en la NAC abscesificada

o que no responde al

tratamiento; sus dos complicaciones ms graves son el neumotrax (2 a 5%) y la

36

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

hemoptisis (2 a 5%). La biopsia a cielo abierto es la mas invasiva y su uso es exepcional,


ya

que

en pocas

opciones

proporciona informacin relevante

en pacientes

inmunocompetentes con NAC. 17


Antgenos

Antigenuria para neumococos: Se realiza inmunocromatografia, tcnica rpida en


que la concentracin de orina es un factor controvertido, aunque parece que la moderada
perdida de sensibilidad al usar orina directa (66%) se puede compensar por la simplificacin
y rapidez dela tcnica, manteniendo una especificidad prcticamente del 100%.

En nuestro medio se considera razonable determinar la antigenuria neumococica en


orina no concentrada en casos de NAC que requieren ingreso hospitalario (nivel de
evidencia II). Se han descrito algunos casos falsos positivos en pacientes con infecciones no
neumococicas por estreptococos spp.,

as como la persistencia de su positividad varias

semanas despus de la resolucin de la NAC.

La antigenuria neumococica es complementaria a la tincin de gram en esputo, si el


paciente es capaz de expectorar adecuadamente, por lo que seria aconsejable la practica
conjunta de ambas tcnicas. 17

La determinacin antignica en muestras de liquido pleural puede proporcionar


algunos diagnsticos adicionales a los obtenidos por mtodos rutinarios (nivel de evidencia
III). La deteccin del antgeno neumococico en el liquido pleural por inmunocromatografia
de membrana (BINAX) se ha realizado con xito, pero su uso no esta aun estandarizado.

37

17

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

El empleo del test de deteccin de antgeno neumoccico en orina es til por su rapidez
y sencillez. La negatividad del antgeno en orina no excluye el aislamiento del Streptococcus
pneumoniae en hemocultivos. La realizacin de hemocultivos debe ser una prctica que no se
ha de menospreciar, ya que se obtiene el aislamiento de la cepa y confirma la deteccin
antignica en caso de positividad de la misma. 20

Antigenuria para Legionella: Su determinacin mediante inmunocromatografia se


ha convertido en el mtodo diagnostico de referencia en la legionelosis, es fundamental,
en este caso, la concentracin y el tratamiento trmico de la orina para obtener una
sensibilidad adecuada, pese a las 2 a 3 hr de duracin del proceso (nivel de evidencia II). 17

Probablemente la ultra centrifugacin de la orina sea una alternativa valida, mas


rpida

y sin perdida

de sensibilidad

ni especificidad (nivel de evidencia

II). Se

ha

recomendado la practica de antigeniuria para Legionella en toda neumona hospitalizada sin


orientacin diagnostica inicial, tras la tincin Gram de esputo o antigenuria neumococica, en
toda neumona con criterios de gravedad, en neumonas con fallo teraputico previo a
betalactamicos, as como en todos los casos de NAC que coincidan con la sospecha de un
brote comunitario epidmico de legionelosis. 17

La PCR en Tiempo Real para Legionella spp. es el mtodo de PCR ms sensible,


seguido del Nested-Multiplex- PCR, presentando el primero ventajas adicionales, como son,
menor tiempo de respuesta (2,5 horas versus 7,5 horas) y menor probabilidad de
contaminaciones. El estudio molecular de Legionella en las muestras de orina no parece estar
justificado, debido a su baja sensibilidad comparado con los resultados obtenidos en las
muestras respiratorias. En conclusin, el uso combinado de la pesquisa del antgeno urinario
de la L. pneumophila serogrupo 1 y de la PCR en Tiempo Real para Legionella spp. en
muestras respiratorias, nos permiti un diagnstico rpido de todos los casos de Legionelosis.
20

38

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

ESCALAS PRONOSTICAS Y DECISION DE INGRESO HOSPITALARIO:

La valoracin inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronsticos se


realiza para

determinar:

si el tratamiento ser ambulatorio,

hospitalario

cuidados

intensivos. Los mltiples factores asociados con mayor mortalidad se enunciaron en un


meta-anlisis clsico, donde se clasificaron:

a) Dependientes del paciente, como la edad, enfermedades asociadas.


b) Dependientes

del episodio

de NAC,

como

hallazgos

clnicos,

analticos

radiogrficos. Ningn factor pronostico aislado es capaz de predecir la defuncin


con suficientes sensibilidad o especificidad, por lo que debemos de recurrir a
estudios multivariados, que ofrecen la oportunidad de conocer factores de riesgo
independientes y de valor pronostico.

17

En la ultima dcada han aparecido estudios que proporcionan escalas pronosticas


capaces de pronosticar la probabilidad de muerte de un paciente con NAC. Su objetivo va
dirigido a dos aspectos funcionales en el manejo de la NAC:

1)

Identificar pacientes con bajo riesgo de muerte, que podran tratarse en el mbito
extra hospitalario, y

2)

reconocer pacientes con alto riesgo de muerte, que deben ingresar. 17

INDICE DE SEVERIDAD PULMONAR:

Mediante modelos basados en estudios multivariados, han obtenido una escala


pronostica que estratifica a los 5 pacientes en 5 grupos segn su riesgo de defuncin, es el
ndice pronstico ms utilizado, considera cinco estadios de gravedad de la enfermedad y ha
sido validado en los Estados Unidos de Norteamrica, Alemania y Espaa. (clase de riesgo
de Fine o PSI [pneumonia severity index]).23,

39

24

Esta escala deriva de un estudio

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

multicentrico llevado a cabo en Estados Unidos en 14,199 pacientes con NAC, y ha sido
validada en una cohorte independiente de pacientes, PORT (Pneumonia Patient Outcomes
Research Team). fue publicado inicialmente en el ao 1997 en el New England Journal of
Medicine. Para la prediccin de mortalidad combina 20 variables con una asignacin de
puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categoras:

Clase I-III: con riesgo de muerte bajo, entre 0.1 y 2.8%.


Clase IV: riesgo de muerte elevado, entre 8.29 y 9.3%
Clase V: riesgo de muerte elevado, entre 21 y 31%.

Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte < 3% (clases de riesgo I III), esta escala se ha convertido en una herramienta para la decisin de tratamiento
ambulatorio. Las clases I y II recibirn tratamiento ambulatorio, la clase III precisara
hospitalizacin en observacin, y las clases IV y V ingreso al hospital.

17, 23, 24

Aplicada en diferentes poblaciones se ha comprobado que esta escala clasifica de


forma muy precisa la probabilidad de muerte, sobretodo en personas mayores de 65 aos,
aunque su valor predictivo de ingreso hospitalario es menor. Entre sus limitaciones destaca
que requiere 20 variables para su calculo , algunas de ellas obtenidas de anlisis disponibles
solo en hospitales y que puede infravalorar la gravedad en sujetos jvenes. Por otra parte
no tiene en cuenta factores sociales o circunstancias personales de los pacientes que pueden
ser importantes a la hora de decidir el ingreso al hospital. 17

Los estudios prospectivos realizados para

verificar su utilidad en la decisin de

ingreso han corroborado que el empleo de la escala de Fine reduce la proporcin de


ingresos en las clases de riesgo bajos, pero aumenta la proporcin de reingresos en las
siguientes 4 semanas. En nuestro medio, se ha descrito que la insuficiencia respiratoria y
las complicaciones pleurales como causa frecuentes de ingreso hospitalario de la NAC y
de mayor duracin de hospitalizacin en las clases de riesgo Fine bajas. 17

40

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad segn los datos del estudio de
cohortes. Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)
Caractersticas del paciente

Nmero de puntos

EDAD
Varones
Mujeres
Personas que viven en asilos e instituciones de
cuidados a largo plazo
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Enfermedades neoplsicas
Hepatopatas
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad renales
SIGNOS EN LA EXPLORACIN FSICA

Edad en aos
Edad en aos 10
Edad en aos +10

30
20
10
10
10

Alteracin del estado psquico


Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm
Tensin sistlica <90 mmHg
Temperatura <35 o >40C
Frecuencia del pulso >125 lpm
DATOS ANALTICOS Y SIGNOS
RADIOGRFICOS
pH en sangre arterial <7.35
Nitrgeno ureico en sangre >30 mg/100 ml (>11
mmol/L)
Sodio <130 mmol/L
Glucosa >250 mg/100 ml (>14 mmol/L)
Valor hematcrito <30%

20
20
20
15
10

Presin parcial de oxgeno arterial <60 mmHg

10

Derrame pleural

10

30
20
20
10
10

CLASE DE RIESGO FINE

PUNTUACION

% MUERTE A LOS 30 DIAS

CLASE I

Si <50 aos y sin neoplasia, ni ICC, sin


enfermedad cerebro vascular, ni nefropata o
hepatopata

0.1

CLASE II

< 70

0.6

CLASE III

71 - 90

0.9 2.8

CLASE IV

91 - 130

8.2 9.3

CLASE V

> 130

27 29.2

41

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

CURB-65

Otros ndices pronsticos ampliamente conocidos son el puntaje BTS, elaborado por la
Sociedad Britnica del Trax (British Thoracic Society), as como tres puntajes derivados de
sta: el ndice CURB (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure), el puntaje CURB-65,
al que se le agregaba como variable la edad mayor o igual a 65 aos, y su forma abreviada, el
puntaje CRB-65, en el cual se eliminaba la rea de la frmula predictiva. 23, 37

La British Thoracic Society (BTS), tambin confecciono una escala pronostica que
posteriormente se simplifico, utilizando solo 4 variables y la edad: CURB65, acrnimo de
confusin, urea (> 7mmol/L), FR > 30 rpm y la TAD ( < o = 60mmHg) o TAS < 90 y la edad
> 65 aos. Esta escala obtenida en un estudio de cohortes de 1068 pacientes, estratifica
acertadamente a los pacientes segn la probabilidad de muerte. La valoracin de la confusin
se puede realizar, segn recomienda la BTS, con un cuestionario de 10 preguntas, o de
forma reducida, mediante la valoracin de la desorientacin en tiempo, espacio o personal.

El clculo de la puntuacin se realiza sumando un punto por cada variable presente


con el rango entre 0 a 5. La probabilidad de muerte por cada valor en la cohorte de
derivacin es la siguiente: puntuacin 0 = 0.7%, 1= 2,1%, 2 =9.2%, 3=14,5%, > o = 4 = 40%,
y se aconseja el ingreso hospitalario, cuando el valor de la puntuacin es igual o superior a
1, sobretodo si existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectacin multilobar
de la neumona. Adems, en el mismo estudio se valida una simplificacin de la escala,
excluyendo el valor de la urea para su aplicacin en el mbito de asistencia primaria. Es el
denominado CRB65, con un rango de puntuacin entre 0-4, y cuya probabilidad de muerte
para cada valor es el siguiente: puntuacin 0 mortalidad 1,2%, valor 1 -2: 8,5% y valor 3-4:
31%. En general, se considera que la escala Fine es mas til para detectar enfermos de
bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo mas elevado.

42

17, 37

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

En el ao 2004, Fernando Saldas y colaboradores13 publicaron en Chile un nuevo


ndice predictivo de mortalidad en NAC. En el mencionado estudio se evaluaron
prospectivamente 455 adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumona adquirida en
la comunidad en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre junio
de 1999 y mayo de 2001. Todos los pacientes eran mayores de 15 aos y cumplan con los
criterios diagnsticos de NAC propuestos por Fang y colaboradores. Los pacientes portadores
del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con neoplasia activa y neutropenia
(menos de 1 000 leucocitos por mm3) fueron excludos. Saldas hall una adecuada
correlacin entre el PSI y mortalidad a 30 das en su poblacin, elaborando dos ndices: un
ndice pronstico complejo de 5 variables, obtenido tras anlisis multivariante, y un ndice
pronstico simple de 12 variables, elaborado en base a un anlisis estadstico univariante.

La validacin de un ndice pronstico tiene como objetivo comprobar si las


caractersticas clnicas y de laboratorio que permitieron la elaboracin del instrumento son
aplicables a una poblacin diferente a la poblacin original14. No existen estudios
prospectivos que evalen la validez del ndice de Saldas en el Per. 24
El ndice simple de Saldas, por el contrario, predice adecuadamente mortalidad, pero
no sobrevida, siendo menos preciso y ms tedioso que los ndices CURB-65 y CRB-65. A
pesar de no ser prctico, el ndice simple nos presenta una nueva variable que podra integrar
futuras herramientas predictivas: la presencia de neumona multilobar. 24

43

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

44

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

TRATAMIENTO:

La neumona es la nica infeccin respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del


tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte [nivel de
evidencia II].

21, 36

Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano para patgenos especficos. (ATS 2007). 10


ORGANISMO
S. pneumoniae:

ANTIMICROBIANO DE ELECCION

ALTERNATIVA ANTIMICROBIANA
*Macrlido, cefalosporinas (oral [cefpodoxima,
cefprozil, cefuroxima, cefdinir, cefditoren] o
parenteral [cefuroxime, ceftriaxona, cefotaxima]),
clindamicina, doxiciclina, fluoroquinolona
respiratoria.

*No resistentes a la
penicilina; CIM < 2 ug/ml

*Penicilina G, amoxicilina

*Resistente a la penicilina;
CIM > o = 2ug/ml

*Ceftriaxona, cefotaxima, fluoroquinolona

*Vancomicina, linezolid, altas dosis de amoxicilina


(3g/da con penicilina < o = 4 ug/ml)

*Amoxicilina

*Fluoroquinolonas, doxiciclina, azitromicina y


claritromicina

*Cefalosporina de 2da o 3ra generacin. Amoxicilinaclavulanato

*Fluoroquinolona, doxiciclina, azitromicina y


claritromicina.

M. pneumoniae /C. pneumoniae


Especies de Legionella
Clamidia psitaci
Coxiela burneti
Francisella tularensis
Yersenia pestis
Bacillus antracis (inhalacin)

Macrlido, tetraciclina
Fluoroquinolonas, azitromicina
Tetraciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Estreptomicina, gentamicina
Ciprofloxacino, Levofloxacino, doxiciclina (usualmente
2da eleccin)

Enterobacterias

Cefalosporinas de 3ra generacin, carbapenem.

P. auriginosa
Burkholderia pseudomallei
Especies de Acinetobacter

B- lactamicos antiseudomona mas (ciprofloxacina o


levofloxacina o aminoglucosidos
Carbapenem, ceftazidima
Carbapenem

Fluoroquinolona
Doxiciclina
Macrlido
Macrlido
Gentamicina, estreptomicina
Doxiciclina, fluoroquinolonas
Otras fluoroquinolonas; B-lactamicos, si es
susceptible; rifampicina, clindamicina,
cloranfenicol.
B-lactamicos/ inhibidores de la B-lactamasa,
fluoroquinolonas
Aminoglucosidos mas ciprofloxacino o
levofloxacino
Fluoroquinolona, TMP/SMX
Cefalosporina, aminoglucosidos, ampicilina sulbactam

Estafilococo aureus
*Susceptibles a meticilina

*Penicilina antiestafilococica

Cefazolin, clindamicina

Vancomicina o Linezolid
Macrlido
B- lactamicos/Inhibidor de B-lactamasa, clindamicina
Oseltamivir o Zanamivir
Isoniacida + Rifampicina + Etambutol + Pirizinamida
Para infeccin no complicada en huspedes
normales, no hay una terapia recomendada; Para
terapia, itraconazol, fluconazol
Itraconazol
Itraconazol

TPM/SMX
TPM/SMX
Carbapenems

Haemofilus influenzae
*No productor de B- lactamasa

*Productor de B- lactamasa

*Meticilino resistente
Bordetella Pertusis
Anaerobios (aspiracin)
Virus de la Influenza
M. Tuberculosis
Especies de Coccidioides

Histoplasmosis
Blastomicosis

45

Anfotericina B.

Anfotericina B
Anfotericina B

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

La mayor meta teraputica para la erradicacin de los organismos infectantes, es la


resolucin clnica de la infeccin. La apropiada seleccin del frmaco depende del patgeno
causal y la susceptibilidad al antibitico.

10, 36

El incremento en la mortalidad y la descompensacin clnica, son mas comunes


cuando el tratamiento antibitico es el inadecuado. El tratamiento antibitico inicial falla con
gran facilidad por el diagnostico etolgico de ingreso. La pequea escala de terapia
antibitica sobre las bases del diagnostico no incrementa el riesgo individual de muerte, pero
incrementa el costo, los efectos adversos y la resistencia a los antibiticos. 10 El cambio de
antibitico emprico es benfico para el individuo en casos de (Hongos endmicos o
Micobacterium Tuberculosis) o en casos de resistencia antimicrobiana.

10

Saldias Peafiel y cols. Estudiaron a 306 ancianos con NAC. El 97% de los pacientes
fueron tratados con cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima, 84 casos) o de tercera
generacin (cefotaxima o ceftriaxona, 213 casos). En el 27% de los pacientes se asociaron
macrlidos (claritromicina oral o eritromicina por va intravenosa) para cubrir grmenes atpicos
(M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp.) y un tercio recibi cobertura anti
anaerobios (clindamicina, metronidazol o cloranfenicol) por compromiso de conciencia y/o
sospecha de aspiracin. 9

La gua clnica de la American Thoracic Society (ATS) recomienda el empleo de


antibiticos betalactmicos asociados a macrlidos en los pacientes ambulatorios u
hospitalizados portadores de enfermedad cardiopulmonar crnica y/o factores de riesgo de
infeccin por S. pneumoniae multi resistente, para lo cual se basan en algunos estudios clnicos
que indican que los pacientes tratados con macrlidos tendran una evolucin clnica ms
favorable. 9, 16

Los pacientes del grupo 1 con cuadros leves de NAC pueden ser tratados de forma
ambulatoria. En estas circunstancias, el cuadro clnico no es grave y el tratamiento antibitico

46

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

debe dirigirse fundamentalmente a tratar el neumococo. Dado el incremento de la prevalencia


de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina y a los macrlidos, y la
necesidad de cubrir en muchos casos microorganismos atpicos (pacientes jvenes, en
determinadas situaciones epidmicas o con clnica altamente sugestiva), se recomienda el
tratamiento de los enfermos de este grupo con telitromicina oral, 800mg/da, o bien con
algunas nuevas quinolonas, como levofloxacino oral, 500mg/da, o moxifloxacino oral,
400mg/da.

Otra posibilidad es el uso de amoxicilina oral a dosis altas (al menos un gramo cada
8hrs), que son efectivas contra la mayora de las cepas neumococicas con sensibilidad
disminuida a betalactamicos, acompaada de un macrlido: azitromicina oral, 500 mg al
da, o

claritromicina oral, 500 mg cada 12 hrs. Dada la elevada tasa de resistencias de los

neumococos frente a los macrlidos en nuestro pas, y el mecanismo predominante, no se


considera aconsejable la monoterapia con macrlidos. 17

Existe un grupo de pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria pero
que tienen enfermedades crnicas asociadas u otros factores de riesgo de etiologa no
habitual (H. influenzae, enterobacterias). En estos casos, el tratamiento de eleccin ser una
fluoroquinolona antineumococica (levofloxacino o moxifloxacino) en monoterapia por va
oral. Como alternativa podra emplearse amoxicilina- acido clavulanico, siempre teniendo en
cuenta la falta de actividad contra los microorganismos atpicos. 17

Si existen factores de riesgo para infeccin por P. aeruginosa ( antibiticoterapia de


amplio espectro durante ms de 7 das en el ultimo mes, presencia de bronquiectasias,
malnutricin o enfermedades o tratamientos asociados a disfuncin de los neutrofilos), se
debe tratar al paciente con terapia combinada frente a este patgeno, sin olvidar dar la
cobertura frente a neumococo potencialmente resistente y Legionella spp. Esto se puede
conseguir con una cefalosporina de cuarta generacin (cefepime por va intravenosa, 1 a 2

47

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

g/12hrs), piperacilina/tazobactam (4,000/500 mg/8hrs), imipenem o meropenem (0,5 a 1gr / 68hrs), asociado a una fluoroquinolona todos por va intravenosa: ciprofloxacino 400mg/
8hrs, o bien levofloxacino, 500mg /12hrs. 17

En todos los pacientes con NAC habra que seguir una serie de medidas generales,
como hacer reposo y beber abundantes lquidos, para mantener una adecuada hidratacin,
as como administrar antitrmicos para disminuir la fiebre y analgsicos ante la presencia
de dolor torcico. 17

Tratamiento Antimicrobiano Emprico:

El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma


emprica, tras valorar la gravedad del cuadro, la etiologa mas probable y la prevalencia de
las resistencias de los microorganismos ms frecuentes en nuestra area. Despus de
considerar estos factores, se establece cual es el tratamiento emprico mas adecuado frente a
los microorganismos mas probablemente implicados (niveles II y III). En nuestro pas segn
los ltimos estudios se mantienen los valores de S. pneumoniae con sensibilidad
disminuida a la penicilina entre 35 y 50%, y las residencias de alto grado han disminuido.
La presencia de determinados factores hace sospechar la posible existencia de neumococos
con sensibilidad disminuida a betalactamicos: los pacientes mayores de 65 aos, con EPOC,
alcohlicos, inmunodeprimidos, con mltiples enfermedades asociadas, en contacto con
nios en guarderas, que han recibido tratamiento con betalactamicos en los ltimos 3 meses
o que han estado ingresados en el hospital. 17, 336

La carencia de estudios aleatorizados con un nmero importante de pacientes con


NAC tratados con los diferentes antibiticos hace que haya una pobre evidencia para
sustentar las

recomendaciones sobre los antimicrobianos.

En cualquier caso,

la

antibioticoterapia ha de iniciarse precozmente, antes de que transcurran 4hr desde el


diagnostico de la NAC, lo que reduce tanto la mortalidad como la estancia hospitalaria (nivel

48

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

de recomendacin II). Hay que considerar tambin que una vez instaurado el tratamiento
hay que hacer una re-evaluacin clnica a las 24 a 48hrs. 17

Los siguientes regmenes se recomiendan en pacientes ambulatorios:

10, 16

1.-Pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo para infeccin por S. pneumoniae
resistente:

a) Macrlido (azitromicina, claritromicina o eritromicina), nivel de evidencia I.


b) Doxiciclina. Nivel de evidencia III.

2.- NAC asociada a co-morbilidades, como falla cardiaca, falla respiratoria y insuficiencia
heptica o enfermedad renal; DM2; alcoholismo; tumoraciones; asplenia; inmunosupresin o
consumo de frmacos inmunosupresores; uso de antimicrobianos durante los 3 meses
previos; u otros riesgos para S. pneumoniae resistente a frmacos.

a) Fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacino, gemifloxacino,

o levofloxacino

(750mg). Nivel de evidencia I.

b) B-lactamicos mas Macrlidos (nivel de evidencia I), (Altas dosis de amoxicilina,


ejemplo 1g tres veces diarias) o amoxicilina clavulanato, ejemplo; 2 gr dos veces
diarias, es preferido; alternativas incluyen ceftriaxona, cefpodoxima y cefuroxima
(500mg dos veces diarias); doxiciclina (nivel de evidencia II) es una alternativa el uso de
macrlidos.

3.- En regiones con alta tasa de infeccin (> 25%) con un nivel de (CIM > o = 16 ug/ml) el
S. Pneumoniae macrlido resistente,

considerar el uso de otras alternativas teraputicas

como ceftriaxona, cefpodoxima, cefuroxima y doxiciclina.

49

10

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Macrlidos:

Han sido prescritos comnmente para tratamiento de NAC en pacientes ambulatorios


en EEUU, por su actividad contra S. pneumoniae y patgenos atpicos.

Este grupo de

antibiticos incluye a antibiticos tipo eritromicina, claritromicina y la azitromicina. El costo


de algunos no es tan caro, el uso de la eritromicina no es tan frecuente, porque produce
intolerancia gastrointestinal y carece de actividad contra H. influenzae. La Azitromicina es
preferible para pacientes con H. Influenzae ambulatorios con co-morbilidades como el
EPOC. 10, 16

Numerosos estudios

clnicos ramdomizados tienen documentada la eficacia de la

claritromicina y la azitromicina como monoterapia en pacientes con NAC ambulatorios.


Varios estudios han demostrado fallas clnicas porque ocurre resistencia. Cuando los pacientes
son hospitalizados y tratados con B- lactamicos y macrlidos, todos sobreviven y se recuperan
sin complicaciones significativas. Cuando el paciente tiene riesgo significativo de infeccin
por S. pneumoniae resistente, la monoterapia con el macrlido no esta recomendada. La
doxiciclina un tratamiento alternativo, incluye el costo beneficio en las bases del tratamiento
in vitro, indicacin similar a la eritromicina para neumococo. 10

La resistencia a los macrlidos se sita en nuestro pas en torno al 24 a 40%. Se han


descrito dos tipos de resistencia a los macrlidos: una de alto nivel (CIM a eritromicina igual
o superior a 16 ug/ml), por alteraciones del ARN ribosomal, que afecta a todos los
macrlidos y es insensible al incremento de la dosis; y otra de bajo nivel (CIM entre 1 y 8
ug/ml), relacionada con un incremento de la actividad de la bomba de flujo citoplasmtico,
que afecta solo a las molculas de los macrlidos de 14 y 15 tomos de carbono. Esta
ultima es minoritaria en Espaa, y se vence al incrementar las dosis. 17

50

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Fluoroquinolonas

El uso de las fluoroquinolonas como tratamiento ambulatorio para NAC sin


condiciones co- mrbidas, factores de riesgo para la S. Pneumoniae resistentes, o el uso
reciente de los antimicrobianos , preocupa porque se puede desarrollar resistencia a las
fluoroquinolonas. Sin embargo, la fraccin del uso de las fluoroquinolonas para tratamiento
de la NAC es muy pequea y hay pocas posibilidades de que se conduzca a una
resistencia mayor antimicrobiana. En un estudio reciente sugiere que muchos pacientes con
NAC son tratados con fluoroquinolonas, quizs sin requerir tratamiento antibitico, la dosis y
la duracin del tratamiento antibitico son incorrectas. Otros agentes antibiticos deben de
ser utilizados como de primera lnea teraputica. Este patrn de uso quizs prometa un rpido
desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas. 10

Levofloxacino condiciona una respuesta clnica ms rpida y una menor morbilidad


que el tratamiento con macrlidos. La mortalidad en ambos grupos es menor que la
documentada tradicionalmente en esta infeccin. 20

Los pacientes con NAC en los que se inicia tratamiento antibitico emprico deben
vigilarse estrechamente desde el punto de vista clnico y radiolgico, para la deteccin precoz
de complicaciones por resistencia bacteriana al antibitico empleado. En los pacientes con
NAC que hayan recibido quinolonas en las semanas previas al desarrollo de la neumona no es
recomendable iniciar tratamiento emprico con estos antibiticos dado el riesgo de desarrollo
de resistencias. 27

Se han descrito varios factores que sugieren la posible resistencia del neumococo a
las fluoroquinolonas: presencia de EPOC, origen nosocomial de la infeccin, residencia en
asilo de ancianos y exposicin previa a fluoroquinolonas, se desaconseja la monoterapia
emprica con fluoroquinolonas en pacientes inmunodeprimidos tratados con estos antibiticos
en los 4 meses previos.

17

51

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Las co-morbilidades y la terapia antimicrobiana reciente incrementa la infeccin por


S. pneumoniae resistente a antimicrobianos y bacterias gram negativas. Para cada paciente,
las recomendaciones teraputicas empricas incluyen:

a) Una

fluoroquinolona resistente (moxifloxacino, gemifloxacino, o levofloxacino

[750mg/da])

b) Combinacin teraputica

entre

B-lactamico contra S. pneumoniae mas macrlido

(doxiciclina es una alternativa).

Una de las principales bases de la farmacodinamia, altas dosis de la Amoxicilina


(amoxicilina 1gr c/8hrs) o Amoxicilina Clavulanato (2gr c/12hrs) para S. pneumoniae en
> 93% es preferido utilizar B- lactamicos. La Ceftriaxona es una alternativa a las altas
dosis de amoxicilina, cuando la terapia endovenosa es necesaria. Las cefalosporinas orales
(cefpodoxima y cefuroxima) son terapias alternativas, pero estas son menos activas in vitro
que las altas dosis de amoxicilina o ceftriaxona. Estos agentes no deben de ser empleados
cuando se ha tenido un tratamiento antibitico reciente.

10, 16

La Telitromicina es el primero de los antibiticos ketolidos, derivados de la familia


de los macrlidos, y es activo contra S. pneumoniae resistente a otros antimicrobianos
usados comnmente para NAC (incluyendo penicilina, macrlidos y fluoroquinolonas).
Varios estudios sugieren que el tratamiento de la NAC severa con telitromicina es
equivalente a comparaciones (incluyendo amoxicilina, claritromicina, y trovafloxacina), pero
se reportan efectos adversos como hepatotoxicidad. Actualmente se realizan estudios por la
FDA para garantizar la seguridad del frmaco. 10

52

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Oseltamivir o Zanamivir (inhibidores de la neuroaminidasa):

Los inhibidores de la neuroaminidasa son agentes teraputicos efectivos contra el


virus de la influenza A y B, mientras los inhibidores de M2, amantadina, y rimantadina son
efectivos contra el virus de la Influenza A. Los virus que circulan en EEUU y Canad
son frecuentemente resistentes a los inhibidores de M2 sobre la base de las pruebas
teraputicas. La amantadina y la rimantadina deben de ser usadas para el tratamiento de
profilaxis contra la influenza. 10

Es el tratamiento temprano de eleccin para la NAC por H. Influenzae dentro de las 48


hrs de inicio de los sntomas (Nivel de evidencia I). Su uso no esta recomendando cuando
hay complicaciones por la NAC y el tiempo de inicio es mayor de 48hrs (Nivel de
evidencia I). Pero estos frmacos quizs reduzcan los niveles de diseminacin viral en
pacientes con neumona por H. Influenzae de pacientes hospitalizados (Nivel de evidencia III).
10

El tratamiento temprano de la NAC por H. Influenzae con Zanamivir o Oseltamivir


reduce las complicaciones del tracto respiratorio, esto es reflejado por la reduccin de las
tasas de agentes antibacterianos en pacientes con tratamiento ambulatorio. 10

Aciclovir:

El aciclovir parenteral esta indicado para el tratamiento de neumona por Varicela


Zoster

o Herpes virus. No hay tratamiento antiviral recomendado para otras neumonas

virales como; parainfluenza, VSR, adenovirus, SARS, metapneumovirus, SARS o hantavirus.


Para todos los pacientes con neumonas virales y alta sospecha clnica de sobre infeccin
agregada.

10

53

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Tiempo de administracin de la primera dosis antibitica:

Para pacientes admitidos en el servicio de urgencias, el primer antibitico para tratar


NAC debe de ser administrado al momento de ingreso en el servicio de urgencias. (Nivel
de evidencia III).

La administracin temprana de los antibiticos no acorta el tiempo de estabilidad


clnica, los pacientes que reciben antibiticos en las primeras dos horas de la presentacin,
se complicaron ms que los que recibieron antibiticos de 2 a 4 hr despus de la
presentacin. Por estas y otras razones, el comit no cree que la ventana de tiempo para la
administracin de la primera dosis se deba de recomendar. Sin embargo el comit
considera, que la terapia debe de ser administrada lo antes posible. 10

Un retraso en la teraputica antibitica tiene efectos adversos como muchas


infecciones. Para

los

pacientes

crticamente

enfermos, los

antibiticos

deben

de

administrarse tan pronto como sea posible. La demora de administracin del antibitico en
el servicio de urgencias no es frecuente.

10

Publicaciones de Medicare indican que el tratamiento con antibiticos antes de la


administracin hospitalaria fue asociado con una baja mortalidad.

10

Cambio de terapia intravenosa a oral:

Los pacientes con NAC deben recibir un cambio de tratamiento intravenoso a oral
cuando estn hemodinamicamente estables y tengan mejora clnica, que sean capaces de
ingerir los medicamentos y tengan buen funcionamiento del tracto gastrointestinal. (Nivel de
evidencia II).

10

54

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Duracin del tratamiento antibitico:

Los

pacientes

con NAC deben

de

ser

tratados

como

mnimo

o por 5 das (Nivel de evidencia I), afebril por 48 a 72hrs, y no debe tener inestabilidad
clnica antes de descontinuar el tratamiento antimicrobiano. (Nivel de evidencia II).

10

La duracin mnima de la terapia antibitica emprica parenteral debe de ser de 2 a


4 das, tiempo requerido para alcanzar la estabilizacin de la NAC en la mayora de los
casos. Los criterios de terapia secuencial son: capacidad para la ingesta oral, ausencia de
fiebre (<37.8 oC), mejora o resolucin de los sntomas y signos de neumona, estabilidad
hemodinmica, y ausencia de confusin o de co-morbilidades inestables, metstasis spticas
u otras infecciones activas (nivel II de recomendacin). El alta hospitalaria se podra dar a las
24hr de alcanzar la estabilidad clnica. 17

Muchos pacientes con NAC han sido tratados por 7 a 10 das o mas, pero hay pocos
estudios controlados que evalan la duracin optima del tratamiento para pacientes con
NAC, tratamiento ambulatorios y hospitalarios. La duracin es difcil de definir, porque
algunos

antibiticos (como la azitromicina) son administrados por poco tiempo.

Los

estudios de tratamiento para NAC, la Azitromicina ha sido usada por 3 a 5 das como terapia
para tratamiento ambulatorio, con algunos reportes de dosis nica para pacientes con infecciones
atpicas. 10

La duracin del tratamiento antibitico es difcil de establecer. Habitualmente, las


NAC se tratan durante 10 a 14 das, aunque se esta intentando aplicar unas pautas ms
cortas (5 a 7 das) con los nuevos antibiticos, de vida media ms larga, para intentar
conseguir unos resultados clnicos y bacteriolgicos similares con menor consumo de
frmacos, favoreciendo un mejor cumplimiento y posibilitando la disminucin de las
resistencias (nivel III de recomendacin). Ante la falta de mas estudios que aconsejen un

55

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

tratamiento ms corto, los pacientes debern recibir tratamiento antibitico de 7 a 10 das en


las NAC que no requieran ingreso y de 10 a 14 das en las NAC que s que lo necesitan.

En general, la duracin del tratamiento tambin vendr condicionada por la gravedad


del cuadro, la existencia de enfermedades basales, la presencia de bacteriemia, la evolucin y
el agente etiolgico responsable: no ser inferior a 14 das en las NAC debidas a L.
pneumophila. S. aureus o P. auriginosa y se puede llegar a 4 semanas en los casos de
cavitacin pulmonar con sospecha de infeccin por anaerobios (nivel de evidencia II). 17

En un estudio reciente, las altas dosis del tratamiento con levofloxacino (750mg) por 5
das fue igualmente exitoso con pacientes afebriles en el tercer da, a diferencia de 500mg
dosis por 7 a 10 das (49.1% vs 38.5% P = 0.03.

(10)

En pacientes clnicamente estables con 7 a 10 das de tratamiento antibitico,


raramente se necesita alargar el tratamiento. La duracin del tratamiento puede ser de 7 a 10
das para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina y hasta 14 das para Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp. Los pacientes con co-morbilidades,
que reciban esteroides o con Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, requerirn
ms tiempo. En pacientes con inestabilidad clnica persistente es frecuente que tengan varias
hospitalizaciones y no son candidatos para tratamientos cortos.

Un tratamiento de corta

duracin quizs sea suboptimo en pacientes con neumona por S. aureus (porque existe un
riesgo de complicaciones infecciosas como endocarditis asociada y meningitis). 10, 22

CASOS ESPECIALES:

La mayora de pacientes con NAC grave tienen enfermedades crnicas de base. Saldas
y cols. reportan que la presencia de co-morbilidad mltiple es ms frecuente en personas de edad
avanzada que en adultos jvenes. 5. La enfermedad de base ms comn es la EPOC, presente

56

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

en un tercio a la mitad de los pacientes, seguida del alcoholismo, la cardiopata crnica y la


diabetes mellitus.14

La presencia de ciertas enfermedades de base es un factor de mal pronstico en la


evolucin de la neumona, tanto en lo que se refiere a mortalidad como al tiempo de estancia
hospitalaria, como se ha podido objetivar en diversos estudios. En cuanto a los pacientes
alcohlicos, tanto en la era pre-antibitica como en la era antibitica, se ha descrito un aumento
de incidencia en las infecciones pulmonares, as como un peor pronstico.

14

EPOC

La EPOC afecta al 9% de la poblacin espaola entre los 40 y 70 aos y ocasiona una


gran morbi-mortalidad. La asociacin de EPOC y NAC incrementa la mortalidad en estos
pacientes y esta en relacin con la gravedad de la obstruccin bronquial o la presencia de
insuficiencia respiratoria crnica.

La incidencia de NAC en los pacientes con EPOC, es casi el doble al de la poblacin


general ajustada por edad. La incidencia global de 55,1 neumonas por 1.000 pacientes con
EPOC por ao es muy superior a la descrita en la poblacin general. Se ha encontrado una gran
incidencia de neumona entre los pacientes con obstruccin bronquial grave (FEV1 < 40%), lo
que podra explicarse por el mayor deterioro de los mecanismos de defensa pulmonares, que
condiciona la obstruccin bronquial permanente. 5

Es importante sealar que no todas las re-agudizaciones graves de EPOC son debidas a
infeccin pulmonar, y por lo tanto no precisarn tratamiento antibitico; una buena ayuda inicial
en caso de duda es el examen de esputo mediante tincin de gram. Un predominio de eosinfilos
en lugar de neutrfilos puede orientar a una reagudizacin no infecciosa. La prevalencia de
colonizacin bacteriana sin infeccin activa es frecuente en el paciente con EPOC,
aproximadamente el 25% en la poblacin EPOC estable.

57

14

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Los microorganismos causales de neumona en la EPOC en un estudio multicntrico


realizado en Espaa fueron S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae y Legionella sp. (nivel
II). La neumona por Pseudomonas sp. es poco frecuente en esta poblacin, se asocia con
neutropenia, alcoholismo y bronquiectasias.

El fracaso teraputico, se vincula con otros microorganismos poco frecuentes y en


ocasiones oportunistas como Nocardia asteroides complex, Aspergillus sp. y micobacterias. La
NAC por Aspergillus sp. debe sospecharse en casos de tratamiento crnico con corticoides a
dosis elevadas. Se han encontrado cifras elevadas de mortalidad en la aspergilosis pulmonar,
cercanas al 100%.

14, 17

En pacientes ambulatorios con EPOC complicada por la presencia de H. Influenzae


el tratamiento indicado es un macrlido, la Azitromicina. 10

El pronstico de la NAC en la EPOC puede empeorar cuando se produce por algunos


microorganismos menos frecuentes en el resto de la poblacin como por Pseudomonas sp. y
Aspergillus sp.

14

Tabaco

El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento de NAC de cualquier


etiologa. Los fumadores tienen un riesgo 4 veces superior de presentar una enfermedad
neumococica invasiva que los no fumadores (nivel de evidencia II). Tambin es notable su
asociacin con NAC por C. pneumoniae y Legionalla spp. (Nivel de evidencia II).

17

El tabaquismo aumenta el riesgo de la NAC y la incidencia y la gravedad de las


neumonas debidas a varicela y Legionella. El cese del habito tabquico disminuye a la mitad
el riesgo de presentar NAC en los 5 aos subsiguientes el abandono del consumo (nivel I). 17

58

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Bronquiectaseas

En pacientes con NAC grave y bronquiectaseas asociadas a EPOC, el patgeno que


debe de considerarse es P. auriginosa. (Nivel de evidencia II).

17

Neumona por aspiracin

La neumona por aspiracin constituye un 5% de las NAC en adultos.

17

La

aspiracin broncopulmonar del contenido orofarngeo est ligada a cualquier circunstancia


que deprima el nivel de conciencia: enfermedad vascular cerebral (EVC), enfermedades
degenerativas, traumatismos craneales, intoxicacin por drogas, anestesia general, as como
a situaciones que alteren la anatoma de la regin laringo faringea, como la intubacin o la
existencia de tumores. La etiologa suele ser poli microbiana, con predominio de anaerobios
(nivel de evidencia II). 17

Estudios, especialmente aquellos que se centran en la poblacin anciana, han


demostrado que la bronco aspiracin masiva es un factor de riesgo para NAC, factor de mal
pronstico de la NAC.14

Malignidad

Luna y cols, de 343 pacientes con NAC (39 de ellos ingresados en UCI), la neoplasia
maligna era una de las variables asociadas con una mala evolucin en el estudio multivariado.
El cncer pulmonar puede producir neumonas post-obstructivas. 14

DM T2

La diabetes mellitus favorece la neumona neumococica bacterimica y la NAC


por S. aureus. (nivel de evidencia II).

17.

59

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Varios aspectos de la inmunidad son alterados en los pacientes con DM. La funcin
de los PMN esta deprimida, particularmente cuando la acidosis esta presente. La adherencia
leucocitaria, quimiotaxis y la fagocitosis quizs este alterada. Los sistemas anti-oxidantes
detienen la actividad bacteriana. La inmunidad humoral esta limitada, pero con las vacunas
es muy semejante a la inmunidad humoral normal. Se pone en duda el la respuesta cutnea a
los antgenos y la funcin de las clulas T que puede estar deprimida. 18

El sistema inmune funcional es ms eficaz en los pacientes con un mejor control


glucemico. Los pacientes crticos con infusin de insulina tienen un mejor control de la
infeccin que los que tienen dosis de insulina intermitentes. 18

Un estudio de cohorte retrospectivo demostr que los pacientes diabticos tienen


suceptibilidad por infecciones causadas por ciertos microorganismos (S. aureus, gram
negativos y M.

tuberculosis) con mucha

frecuencia.

microorganismos (S. pneumoniae e influenzae)

son

Infecciones debidas

asociados

otros

con incremento

en la

morbilidad y la mortalidad. 18

Pacientes diabticos tienen una respuesta normal a la vacuna antineumococica, y la


vacunacin es una medida preventiva. Durante epidemias de neumona por influenza, hay un
incremento en la mortalidad y la incidencia de neumona bacteriana y cetoacidosis entre
pacientes diabticos, 18, 20

La reduccin de la depuracin ciliar en pacientes con influenzae, se asocia a una


alta incidencia de co- infeccin por S. aureus en los pacientes diabticos, aumentando la
incidencia de neumona por estafilococo. Las guias recomiendan las vacunas de influenza y
neumococo para todos los pacientes con diabetes.

18.

Canovas y Cols. Realizarn un estudio prospectivo de

las NAC en pacientes

diabeticos diagnosticadas en el Hospital Universitario de Elche entre Octubre-1999 y

60

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Septiembre-2001. Se incluyeron 493 pacientes, de los que 98 (19,9%) eran diabticos. El


60,2% de los DM eran varones con una edad media de 71 aos (32-94), frente a 53,1 aos (1593) en los no diabticos (p < 0,001). Concluyen que tercio de los pacientes mayores de 65
aos que se diagnostican de NAC son diabticos ( Un total de 216 pacientes eran mayores de
65 aos y de ellos 73 (33,8%) eran diabticos). La NAC en estos pacientes se presenta ms a
menudo con sndrome confusional pero no difiere esencialmente de los no diabticos en su
etiologa y evolucin. La existencia de alteracin mental, el antecedente de aspiracin y la
malnutricin en los DM se asocian con una mayor mortalidad. En la mayora de los
fallecimientos de DM la etiologa de la NAC es desconocida. 20

ICC

La cardiopata previa en pacientes con NAC se ha asociado a una mayor mortalidad en


algunos estudios. La insuficiencia cardiaca congestiva es un factor de riesgo para las NAC
e infecciones virales. 14,

17

Hepatopata y alcoholismo:

Aunque estudios realizados en las dos ltimas dcadas no han demostrado un aumento
de mortalidad en los pacientes alcohlicos con neumona comunitaria, incluso en el contexto de
bacteriemia neumoccica, s se ha asociado a un aumento de mortalidad el alcoholismo
acompaado de leucopenia.

14

El alcoholismo es un factor independiente de riesgo de NAC, as como de la gravedad


de su presentacin. Es difcil asociar una determinada etiologa de la NAC a este habito;
dado que frecuentemente existen otras morbilidades asociadas. La neumona por aspiracin
es un hecho frecuente en estos pacientes (nivel de evidencia II).

61

17

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

En los alcohlicos con NAC por neumococo hay una resolucin clnica ms lenta, y una
mayor incidencia de neumona crnica y recurrente. Los bacilos gramnegativos son ms
frecuentes, particularmente la neumona producida por Klebsiella pneumoniae. 14

Tratamientos crnicos con corticoides

Las infecciones respiratorias asociadas a corticoterapia crnica se relacionan con la


dosis y con la enfermedad de base. Cantidades acumuladas de 700mg de prednisona, o dosis
mayores de 10mg al da, incrementan la posibilidad de sufrir infeccin. En un estudio
espaol se aislaron Aspergillus spp. y S. aureus como patgenos ms frecuentes en
pacientes que estaban recibiendo este tratamiento. (nivel de evidencia II).

17

Inmunodepresin:

En pacientes con VIH, la neumona bacteriana es la infeccin ms habitual, sobre


todo la casada por S. pneumoniae, tanto en portadores del virus, como en los afectados por
el SIDA aunque, como ya se ha sealado, tambin son frecuentes otros agentes patgenos no
habituales en la NAC como virus, hongos, etc. (nivel de evidencia II). En general, los
microorganismos causales ms frecuentes en VIH son S. pneumoniae y P. aeruginosa y los CD4
< 100/dl, adems, se relacionan con un mal pronstico. 14, 17

Otra causa de inmunodepresin es el tratamiento crnico con corticoides, hecho


frecuente en el paciente con EPOC. En los pacientes con EPOC y tratamiento corticoide crnico
que presentan una NAC que no responde al tratamiento antibitico habitual se debe sospechar la
presencia de microorganismos oportunistas.

14

62

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Neutropenia

El paciente neutropnico es ms vulnerable a la infeccin bacteriana, sobre todo por


bacilos gramnegativos. Si la neutropenia persiste son ms frecuentes las infecciones por hongos
filamentosos oportunistas (Aspergillus sp.); sin embargo, hongos tipo Cndida sp. Son poco
frecuentes en este grupo de pacientes.

14

La neumona bacteriemia tiene mayor mortalidad entre los pacientes con cncer, se
asocia con un pobre pronostico. La causa ms frecuente de neumona en pacientes con
neutropenia es P. auriginosa. La Neumonia por P. auriginosa y estreptococo causan un
72.5% de todos los episodios de neumona bacteriemica. La terapia antibitica empirica
para los pacientes con neutropenia debe de incluir agentes activos contra P. auriginosa y
cefalosporinas contra estreptococos resistentes.

26

NEUMONIA QUE NO RESPONDE Y NEUMONIA PROGRESIVA

Si para el tercer da el paciente no se encuentra clnicamente estable, puede ser que la


respuesta sea lenta y podr justificarse continuar con el mismo tratamiento emprico, pero si
existe un rpido deterioro en las primeras 24 horas, o para el 7 da est igual, es necesario reevaluar al paciente, ya que las causas ms comunes son las siguientes:

1) inadecuada seleccin del antibitico;


2) dosis incorrecta o que no cubra patgenos resistentes;
3) etiologa viral, mictica o fmica;
4) interacciones medicamentosas;
5) obstruccin bronquial por secreciones muy espesas o por cuerpo extrao;
6) complicacin superinfeccin;
7) desarrollo de empiema o que definitivamente
8) el paciente no tenga neumona.

63

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

En este caso, el diagnstico diferencial es muy variado: ICC, embolia pulmonar, cncer
de pulmn, linfoma pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumona organizada,
granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad o reaccin a drogas,
hemorragia pulmonar o neumona eosinoflica, por lo que debe realizarse una TAC para
investigar por derrame pleural y de ser necesario, realizar toracocentesis. Podr realizarse
pruebas serolgicas o broncoscopia diagnstica y/o teraputica. 22

Porque existen limitaciones en las pruebas del diagnostico, la mayora de los


pacientes con NAC reciben un tratamiento emprico. La terapia emprica crtica se conoce al
tratamiento administrado a los pacientes con NAC quienes no siguen un patrn normal de
respuesta. 10

Entre un 10 y 25% de los pacientes con NAC tienen una evolucin insatisfactoria
(no respondedores). Entre ellos se incluyen aquellos con retraso o ausencia de mejora de
la sintomatologa general, as como las NAC en que prosigue el deterioro a pesar de la
terapia antibitica. Las causas de esta falta de respuesta son: tratamiento inapropiado a
ineficaz, alteracin de los mecanismos de defensa, presencia de complicaciones, diagnsticos
incorrectos, etc. 4, 10, 17

Estos trminos hacen referencia a la mala respuesta teraputica de la neumona y que,


en el caso de la neumona progresiva, da lugar a una emergencia mdica con implicaciones
vitales para el paciente que obliga a un cambio muy rpido en la actitud diagnstica y
teraputica. 4

Neumona No Resuelta: Fein y Feinsilver, la definen como NAC con falta de resolucin
despus de 10 das de tratamiento antibitico administrado.4, 10

64

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Ante un paciente que no responde se debe de hacer una re-valuacin completa, tanto
de la anamnesis como de los resultados microbiolgicos inciales, as como una nueva
evaluacin microbiolgica, con

tcnicas no invasivas e incluso invasivas a

travs

del

broncospio flexible, complementadas por el empleo de otras tcnicas como la TAC torcica,
que puede ser bsica para determinar el cambio subsiguiente de tratamiento antibitico
(nivel de evidencia III).

17

Neumona Progresiva: (ATS 2001). Deterioro clnico tras 24 hrs de tratamiento con un
incremento en las imgenes radiogrficas del 50%, y como fracaso teraputico del
tratamiento o falta de respuesta la ausencia de estabilidad clnica al tercer da sin coexistir
factores conocidos de respuesta lenta, o respuesta al da siete. 4

Para Arancibia et al, la neumona progresiva se define como el deterioro clnico con
insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica o el shock sptico tras 72 h de
tratamiento, y la neumona que no responde cuando persiste la fiebre (> 38 C) con sntomas
clnicos despus de las primeras 72 h de tratamiento. 4

Factores del husped: La respuesta teraputica esperable en una neumona sera la


desaparicin de a fiebre entre 3 y 5 das y la mejora de la leucocitosis al cuarto da, mientras
que los crepitantes en la auscultacin pulmonar persisten ms de 7 das y, en ltimo lugar, se
constata la resolucin de la condensacin en la radiografa, ya que a las 4 semanas hasta un 40%
de los pacientes presenta an imgenes asociadas con esta afeccin. A partir de los estudios
clsicos, la mayora realizados sobre sujetos hospitalizados, sabemos que la edad avanzada, el
alcoholismo y la co-morbilidad, como la diabetes mellitus, las cardiopatas y otras afecciones,
retrasan la resolucin de la NAC. 4

Los pacientes ancianos debilitados, con co-morbilidad e inmunodeprimidos tienen un


peor pronstico y una resolucin ms lenta. Los factores de riesgo asociados al retraso en la
resolucin son la edad avanzada, la EPOC, el alcoholismo y la neumona multilobar.4

65

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Causas infecciosas: Si la evolucin clnica o radiogrfica del paciente no sigue los


parmetros habituales antes comentados, sta puede deberse a una etiologa de la NAC por
microorganismos resistentes a los antibiticos, por patgenos inusuales o a una evolucin
complicada de la propia neumona.

Las normativas habituales de tratamiento de la NAC tienen una cobertura adecuada para
S. pneumoniae resistente y slo un escaso porcentaje de pacientes presenta resistencia a las
cefalosporinas de tercera generacin. No obstante, tambin se ha detectado un fracaso
teraputico por resistencia a las nuevas fluoroquinolonas, en concreto levofloxacino, por lo que
debe considerarse el control de este aspecto ya que la resistencia puede desarrollarse incluso
durante el tratamiento. 4

Dentro del grupo de microorganismos poco usuales se incluyen las siguientes: S. aureus
y P. auriginosa, micobacterias, Nocardia spp., P. carinii, anaerobios, leptospiras, hongos
endmicos y otros microorganismos que requieren un tratamiento antibitico especfico
diferente al recomendado en las normativas de tratamiento emprico inicial de la NAC. El
contacto con animales en exposiciones por trabajo, ocio o mascotas domsticas puede dar lugar
a infeccin por leptospiras, psitacosis, ntrax, tularemia y hantavirus. 4

Las complicaciones pueden producir una resolucin ms lenta o una progresin de la


NAC. La NAC progresiva puede cursar con aparicin de shock, distrs respiratorio o fallo
multiorgnico. El derrame pleural es causa frecuente de ausencia de respuesta, por lo que hay
que solicitar una radiografa o una tomografa computarizada (TC) para descartarlo, ya que
obliga a realizar una toracocentesis y un anlisis del lquido pleural. Las infecciones
metastsicas, como la endocarditis, la artritis y la peritonitis, tienen mayor incidencia en las
NAC bacteriemias. 4

66

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Las causas infecciosas son las causas ms frecuentes de NAC que no responde y
los estudios microbiolgicos pueden demorarse hasta por 48 hrs, tras la obtencin de
muestras, esta indicado realizar un cambio teraputico

emprico. Revisar

estudios

microbiolgicos inciales, y si hay hallazgos microbiolgicos positivos ajustar tratamiento.


Los estudios inciales generalmente son poco informativos por lo que los tratamientos deben
de ampliar

el espectro

bacteriolgico, incluyendo

microorganismos

resistentes.

Los

microorganismos ms frecuentemente encontrados en la neumona que no responde en el estudio


de Arancibia fueron S. pneumoniae y P. aeruginosa. El tratamiento para los pacientes con falta
de respuesta en NAC debe realizarse con terapia combinada, y la cobertura debe ampliarse para
cubrir anaerobios, P. aeruginosa y S. aureus, y mantener la de los microorganismos habituales,
como S. pneumoniae y Legionella con betalactmicos antiseudomonas (cefepime, imipenem,
meropenem, piperacilina/tazobactam) y fluoroquinolonas intravenosa, y valorar la asociacin de
un macrlido intravenoso (azitromicina o claritromicina). 4
Causas no infecciosas. Otras enfermedades con afeccin aguda del parnquima
pulmonar pueden simular una NAC y aparentar un fracaso teraputico. Este grupo incluye las
neoplasias, hemorragias pulmonares y enfermedades de origen inflamatorio, como bronquiolitis
obliterante con neumona organizativa (BONO), eosinofilias pulmonares, neumonitis por
hipersensibilidad y otras. La frecuencia de etiologas no infecciosas no est bien establecida.
Respecto a la prevalencia, la neoplasia es la de mayor frecuencia; as, Feinsilver y cols. reportan
un 10% de carcinomas pulmonares en adultos con neumonas no resueltas. Sin embargo,
rtqvist y Arancibia et al refieren un porcentaje inferior de neoplasias, cercano al 1%. 4

NEUMONIA DE LENTA RESOLUCIN

La neumona de lenta resolucin o no resuelta es aquella en la que el infiltrado


alveolar, acompaado o no de fiebre, expectoracin, dolor torcico o dificultad respiratoria, se
prolonga durante ms de 4 semanas desde el comienzo del tratamiento antibitico. Los
sntomas clnicos se prolongan y hay alteraciones radiolgicas persistentes, a pesar de haber

67

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

llevado a cabo un tratamiento antibitico adecuado durante ms tiempo del esperado. Esta
demora puede deberse a causas muy diversas, entre las que destacan la existencia de
enfermedades o de trastornos que alteran la respuesta inmunitaria o la presencia de resistencias
bacterianas a la antibioticoterapia empleada o, incluso, de microorganismos no habituales como
responsables del proceso neumnico. 15
La radiografa de trax slo debe repetirse de forma precoz cuando se aprecie un
deterioro clnico evidente o se sospeche la aparicin de alguna complicacin, como puede ser
un derrame pleural o un empiema. 15

El retraso en la curacin de una neumona en las personas de edad avanzada se asocia


ms con eventuales defectos inmunitarios del enfermo que con la virulencia del agente causal.
En este sentido es til recordar que ciertas enfermedades crnicas (diabetes mellitus,
insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias, alcoholismo,
etc.), mayor edad y el mal drenaje bronquial entorpecen la curacin de cualquier neumona. 15
La neumona por Legionella suele evolucionar muy lentamente, mucho ms que las
neumonas originadas por otros microorganismos y la resolucin puede demorarse incluso hasta
6 meses. Adems, en el 25% de los enfermos se observa una fibrosis radiolgica residual. 15

El diagnstico diferencial de los infiltrados alveolo-intersticiales localizados o mltiples


es largo e incluye, por ejemplo, a la bronquiolitis obliterante con neumona organizada, a las
neumopatas por hipersensibilidad, al carcinoma de clulas alveolares, a algunos procesos
inflamatorios crnicos (sarcoidosis, granulomatosis y vasculitis pulmonares, alveolitis
criptogentica, proteinosis alveolar, eosinofilias pulmonares, etc.), al edema agudo de pulmn, a
las neumopatas inducidas por frmacos, al tromboembolismo pulmonar, etc. Muchos
medicamentos distintos pueden provocar imgenes pulmonares que simulan una neumona. Para
descartar esta posibilidad es necesario interrogar detenidamente al enfermo sobre todos los
frmacos que utiliza o que ha usado en el pasado. Los ms dainos para el pulmn son la

68

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

bleomicina, el metotrexate, la nitrofurantona y la mitomicina, que producen alteraciones


alveolo-intersticiales difusas a veces difciles de distinguir de una infiltracin neumnica.

15

En cada caso han de tomarse las muestras respiratorias que sean convenientes, tanto por
mtodos convencionales (secreciones respiratorias, sangre, lquido pleural, etc.) como, cuando
sea necesario, por procedimientos ms invasores (secreciones endobronquiales, fluido
broncoalveolar, muestras obtenidas con catteres ocluidos telescopados o con punciones
transtorcicas, etc.).

15

Salvo que se produzca un deterioro clnico evidente o se sospeche la existencia o la


coexistencia de una enfermedad no neumnica, en la mayora de los trabajos se recomienda no
poner en marcha nuevas exploraciones antes de 10 15 das del inicio de la
antibioticoterapia. Otros autores, por el contrario, aconsejan esperar ms, 4 6 semanas 2,
mientras que otros sugieren incluso llegar a las 7 10 semanas.

15

La broncoscopia sirve incluso cuando no es positiva, ya que su valor predictivo negativo


para un cncer de pulmn en un enfermo con una neumona de lenta resolucin es muy alto. En
el momento actual, aproximadamente un 10% de todas las broncoscopias diagnsticas que se
realizan en un servicio de Neumologa encuentra su indicacin en el diagnstico diferencial de
una neumona no resuelta.

15

En la NAC que tarda en resolverse y que no responde al tratamiento indicado conviene


re-evaluar el antibitico elegido, su rgimen posolgico y el cumplimiento teraputico. En estos
casos, adems, la antibioticoterapia emprica debe cubrir, de acuerdo con los datos
epidemiolgicos locales, los grmenes resistentes. Asimismo, al prescribirla debe considerarse la
posible existencia de microorganismos poco habituales, como micobacterias, Pneumocystis
carinii

(en

los

enfermos

inmunodeprimidos), Nocardia, Actinomyces,

Blastomyces,

Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Aspergillus (en especial en la EPOC tratada durante


tiempo con corticosteroides). La sospecha debe ser an mayor en los pacientes

69

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

inmunocomprometidos o cuando en la radiografa de trax se evidencian lesiones cavitadas,


infiltrados difusos, ndulos mltiples, masas o engrosamientos pleurales inexplicados.

En ningn caso debe olvidarse la posible presencia de agentes patgenos resistentes a los
antibiticos habitualmente eficaces (Streptoccoccus pneumoniae resistente a penicilina,
Haemophilus influenzae o bacterias gramnegativas multirresistentes, Staphylococcus aureus
meticilin resistente, etc.).

15

COMPLICACIONES:

La NAC en el anciano con frecuencia produce complicaciones y, en especial, sepsis


grave. La bacteriemia es rara en la comunidad general pero aumenta con el debilitamiento y el
trastorno de las defensas del husped. Estudios de vigilancia revelaron una baja incidencia de
bacteriemia neumoccica en sujetos menores de 55 aos pero en un estudio efectuado en
ancianos sta estuvo presente en el 28% de los casos. 8

Algunos parmetros bioqumicos y sanguneos se han relacionado con la mortalidad. El


estudio de Feldman et al, hace un anlisis del valor pronstico de diferentes parmetros
analticos de ingreso; objetiva como variables de mal pronstico: la leucopenia, la
trombocitopenia, la hipoproteinemia, la hipoalbuminemia y la elevacin de creatinina y de
fosfatos.

14

El peor pronstico y la mayor mortalidad de la NAC en el anciano se ha relacionado con


mltiples factores, como la hipoxemia, la insuficiencia renal, el shock, el nmero de fracasos
orgnicos, las enfermedades debilitantes, la hipotermia, la bacteriemia, la leucopenia, la afeccin
de varios lbulos en la radiografa de trax, la bronco aspiracin, la hipoalbuminemia, el reposo
prolongado en cama, la desnutricin, el tratamiento con corticoides o inmunodepresores y la
escala APACHE 22 puntos, entre otros.

El ndice de Fine medido en el momento de la

70

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

admisin en el hospital fue un buen predictor de complicaciones y mortalidad en el hospital y en


el seguimiento a los 30 das.

DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA

Ante la sospecha de NAC asociada a derrame pleural, la prctica de toracocentesis


esta recomendada. El empiema inadvertido es uno de los factores asociados a fallo
teraputico en las primeras 48 a 72hrs de ingreso hospitalario. 17

El empiema en la neumona neumoccica es ms comn en pacientes ms jvenes,


fumadores, con menor frecuencia de enfermedad de base y no vacunados. La morbilidad
asociada al empiema es importante pero no condiciona una mayor mortalidad. 20

BACTEREMIA

La bacteriemia se define por el aislamiento del microorganismo causante de la neumona


en el hemocultivo. La importancia de la bacteriemia en la prediccin de la evolucin en los
pacientes con neumona neumoccica ya era bien conocida en los aos treinta, y esto se sigue
comprobando en estudios recientes tanto en la neumona neumoccica como en la NAC grave
por otros microorganismos.

14

SHOCK SEPTICO

La presencia de shock sptico en la evolucin de la NAC grave es un factor asociado a


mayor mortalidad en diversos estudios realizados la pasada dcada. El shock sptico se ha visto
asociado a una mayor mortalidad, tanto en la neumona comunitaria como en la neumona
nosocomial.

14

71

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

El shock sptico es el factor que ms influye en la evolucin del paciente con


neumona comunitaria grave. La prescripcin de un correcto tratamiento antibitico puede
disminuir la incidencia de shock sptico y mejorar la supervivencia. 20

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La insuficiencia respiratoria, la hipoxia, se ha asociado a una mayor mortalidad . Muchos


investigadores han coincidido en que la necesidad de ventilacin mecnica o de PEEP (positive
end espiratory pressure) elevada en la NAC que precisa ingreso en UCI est asociada a un
aumento de la mortalidad, comparado con los pacientes no ventilados. 14

NECROSIS O CAVITACION

Cuando se sospeche de infeccin por anaerobios (necrosis o cavitacin en la


radiografa de trax, o bien sospecha de aspiracin), se debe de administrar amoxicilina acido clavulanico, con altas dosis de amoxicilina y como alternativa, clindamicina asociada a
una cefalosporina de tercera generacin, o bien, ertapenem o moxifloxacino en monoterpia; si
es necesario el ingreso a UCI, sera recomendable sustituir la cefalosporina por la asociacin
piperacilina-tazobactam. 17

RESISTENCIA ANTIBIOTICA

El cambio de la terapia antibitica emprica causa resistencia bacteriana. Los patrones


de resistencia varan claramente con el microorganismo, los antibiticos, la susceptibilidad y
la geografa. 10

S. pneumoniae resistentes a frmacos :

72

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

La resistencia a la Penicilina y las cefalosporinas quizs ha ido disminuyendo,


mientras que la resistencia a los macrlidos continua en incremento. Se han hecho pocos
estudios controlados que examinan el impacto in vitro de patgenos con resistencia

antibiticos en el tratamiento de la NAC. 10

La concentracin mnima inhibitoria MIC para determinar la resistencia a la


penicilina es mayor de 4mg/dl.

10

Los factores de riesgo para B- lactamicos resistentes a S. pneumoniae incluyen <2 aos
o > 65 aos, terapia en 3 meses previos con B-lactamicos, alcoholismo,

comorbilidades

medicas, tratamiento inmunosupresor y hacinamiento. Otros estudios demuestran que el


tratamiento con fluoroquinolonas incrementa los factores de riesgo para infeccin de
neumococos resistentes contra fluoroquinolonas.

10

S. Aureus Meticilino Resistente:

Se ha observado recientemente un aumento en la incidencia de NAC debido al S.


Aureus Metilicino Resistente.
neumona necrotizante, shock

Se ha asociado a una toxina con caractersticas clnicas de


y

falla respiratoria, adems la formacin de abscesos y

empiemas. Es ms frecuente en nios.10 El diagnostico se hace usualmente por estudios


microbiolgicos del esputo y cultivos de sangre. La NAC por S. Aureus Meticilino Resistente
no es frecuente en la comunidad , pero el tratamiento ambulatorio es un problema emergente.
10

COMPLICACIONES NO LIGADAS A LA NEUMONA

Algunas complicaciones (hemorragia digestiva, trombosis venosa profunda) son difciles


de prevenir. Estos eventos pueden representar el mecanismo de una evolucin fatal y pueden
conllevar una ineficacia del tratamiento. La colonizacin y la infeccin secundaria durante el

73

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

ingreso tambin han mostrado una mayor mortalidad como factor independiente en el estudio
multivariado.

14

CAUSAS DE MUERTE EN PACIENTES CON NAC

La

causa

mas

frecuente

de muerte

es la

insuficiencia

respiratoria (38%),

complicaciones cardiacas (13%), complicaciones infecciosas (11%), neoplasias (24%) y


condiciones

cardicas (14%). Los

factores asociados a mortalidad

son hiponatremia,

alteraciones en la esfera mental, uremia, enfermedades hepticas, leucopenia, hipoxemia y


la evidencia de aspiracin. Solo la mitad de las muertes es atribuible a sus enfermedades
agudas. 25

CONTROVERSIA
Vacunas:

La prevencin de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra los patgenos


que la causan, cuyo prototipo seria la vacunacin especifica contra el neumococo y la
influenza, o bien intentando suprimir las condiciones de riesgo que favorecen la presentacin
de NAC y la lucha contra el tabaquismo.

17

En 1999, en Estocolmo, B. Christenson y cols. realizaron un estudio prospectivo en


todos los pacientes mayores de 65 aos de edad (n=258,754). Se vacunaron 124,702 (48%)
pacientes; 72,107 tuvieron ambas vacunas, 29,346 solo influenza y 23,249 solo tuvo la
vacuna

anti-neumococica.

Se

comparan con un grupo de pacientes no

vacunados.

Concluyen que las vacunas de la influenza y neumococo juntas tienen una reduccin
efectiva

de la

necesidad

de

admisin hospitalaria por

74

influenza

neumona. La

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

mortalidad hospitalaria por neumona es significativamente ms baja en quienes reciben


ambas vacunas, que en las personas no vacunadas. 29

Neumococica

Desde 1988 se aplica la vacuna antineumococica compuesta por polisacridos


capsulares de 23 tipos de neumococos que causan el 88% de las infecciones bacteriemicas en
EE UU y tendran reaccin cruzada con otro 8% de neumococos que causan este tipo de
infeccin. 13, 32

Se debe aceptar que es improbable alcanzar niveles de eficacia global del 90% con la
vacuna antineumoccica, que contiene 23 antgenos, cada uno de ellos con diferente capacidad
inmunognica e impacto sobre la prevencin de la enfermedad. 13

Honkanen y cols, realizaron un estudio de cohortes prospectivo, en el que se vacun


simultneamente de gripe y neumoccica a 26.925 personas mayores de 65 aos de edad (1999).
Los resultados del estudio indican que la vacunacin antineumoccica reduce un 43% las
hospitalizaciones por neumona y un 29% la mortalidad en pacientes con EPOC. En los
pacientes que recibieron las vacunas antigripal y neumoccica se observ una reduccin del
72% en las hospitalizaciones por neumona y gripe. La mortalidad se redujo en un 82%.

En la

actualidad

existen

tipos de vacunas

antineumococicas:

la

13

vacuna

polisacarida 23 valente, que contiene los polisacridos capsulares purificados de 23


serotipos causantes de 85 a 96% de las infecciones neumococicas en nios y en adultos, es
efectiva para prevenir la enfermedad neumococica invasiva (bacteriemia, meningitis o
infeccin de cualquier lugar estril). Provocada por los serotipos antes mencionados, y la
vacuna heptavalente-conjugada, que protege contra 7 serotipos que causan la mayora de
las otitis media, neumona y meningitis en nios. 17,13

75

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

La vacuna antineumococica provoca una respuesta humoral que disminuye a


partir de los 5 a 10 aos de la vacunacin.

17

Luego de la vacunacin se incrementa dos o

mas veces el titulo de anticuerpos contra cada antgeno en jvenes sanos, siendo menor
(aunque suficiente para su proteccin) en ancianos, diabticos, EPOC, alcohlicos,
insuficientes cardiacos. Si bien las concentraciones protectoras de anticuerpos pueden durar
entre 7 y 10 aos se recomienda repetir la vacuna cada 6aos. 32

Las recomendaciones de utilizacin de la vacuna polisacarida valente son: edad


superior a 65 aos, personas entre 2 y 65 aos (enfermedad pulmonar, ICC, DM2,
alcoholismo

enfermedad

heptica crnica, asplenia funcional o

anatmica),

inmunodeficiencias congnitas, SIDA, sndrome nefrotico o IRC, tratamiento inmunosupresor


(incluidos los trasplantes) . Nivel de evidencia II.. 17, 31,10, 13, 33

Los infectados por VIH tienen un riesgo diez veces mayor de sufrir infecciones
neumolgicas graves y como la respuesta no depende de linfocitos T esta poblacin deben
vacunarse aun con cuentas bajas de CD4+ . 32

La

vacuna

neumococica

polisacarida

aguda,

23-valente no debe administrarse durante la infeccin

embarazo y lactancia. En pacientes inmunodeprimidos es

menos

efectiva, aunque algunas sociedades cientficas recomiendan su utilizacin en estos casos.


(nivel de evidencia III).

La vacuna antineumococica puede administrarse con otras vacunas como la de la


gripe, pero en lugar distinto (nivel I).

17, 33

Despus de su administracin produce leves efectos secundarios locales en la mitad de los


casos, y rara vez fiebre.

17

76

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Las vacunas

del polisacrido pneumococico previenen la infeccin invasiva

(bacteriemia o meningitis) entre ancianos y adultos jvenes con enfermedades crnicas. La


efectividad contra la enfermedad invasiva pneumococica entre personas mayores de 65 aos
de edad es de 44 a 75%, la eficacia quizs disminuya con la edad. Las vacunas muestran un
beneficio en el costo en poblaciones de 50 a 64 aos de edad y mayores de 65 aos de
edad. Una segunda dosis despus de un intervalo de 5 aos ha demostrado ser segura, con
un poco mas de reacciones locales que se observan despus de la primera dosis. 10, 33

Influenza:

Los virus que producen la Influenza son RNA de una cadena que se transmite de
persona a persona por gotas de flush y fijndose al epitelio de las vas respiratorias superior
e inferior. Producen una disminucin de las defensas locales hacindolas mas sensibles a
colonizacin bacteriana produciendo traqueo bronquitis y neumona. Las neumonas pueden
ser primarias (raras) o secundarias a grmenes como estafilococo aureus, neumococo o
haemophillus.32

La influenza es la mayor causa de muerte, especialmente entre ancianos. Cada ao


la influenza y sus complicaciones son responsables de cerca de 186,000 hospitalizaciones
por enfermedades cardiopulmonares y 44,000 muertes. La vacuna de la influenza es efectiva
y segura, y los ancianos deben de recibir su vacuna anualmente.

28, 30

En Espaa la epidemia gripal ocurre en la poca invernal; afecta al 1 a 5% de la


poblacin y al 40 a 50% de las personas mayores de 65 aos. La vacuna antigripal ha
demostrado ser efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral, tanto en ancianos
como en jvenes. Su eficacia depende de la similitud entre la secuencia viral circulante y la
de la vacuna administrada. 17, 28

77

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Esta vacuna esta compuesta por tres cepas virales (habitualmente dos de influenza A y
una de influenza B) y la ms usada es de virus inactivados cultivados en huevo. A causa de la
frecuente mutacin viral, cada ao se prepara con virus que fueron prevalentes en la
temporada anterior con datos de diferentes centros virolgicos a nivel mundial, lo cual explica
la necesidad de la vacunacin anual. 32

Existen 2 tipos de vacunas:

1.-

La vacuna inactivada, que

contiene virus muertos, se

administra por inyeccin

intramuscular y puede usarse en todos los sujetos mayores de 6 meses de edad, incluida
tanto la poblacin sana como la portadora de enfermedades crnicas, y

2.- La vacunacin atenuada, que contiene virus vivos capaces de replicarse, se administra
por la va intranasal, es ms cara y slo ha sido aprobada su administracin en la poblacin
sana de edades comprometidas entre los 5 y los 49 aos, incluidas aquellas personas en
contacto directo con poblacin de alto riesgo. Esta vacuna atenuada no deber indicarse en
sujetos con antecedentes de sndrome de Guillain Barr, as como en nios o adolescentes
que reciban tratamiento crnico con cido acetil saliclico, embarazadas o con alergia a la
protena de huevo. 17

La administracin intranasal de vacuna de virus vivos atenuados es una formula


alternativa para algunas personas 5 a 49 aos de edad con enfermedades crnicas como
inmunodeficiencias, asma, y condiciones medicas crnicas (Nivel de evidencia I).

10

Las recomendaciones para la administracin de la vacunacin antigripal son: para la


poblacin > 65 aos, adultos y nios con enfermedades pulmonares y cardiacas, incluyendo
el asma, personas internadas en instituciones cerradas, poblacin en riesgo de transmisin
de la gripe a personas de alto riesgo (personal sanitario en contacto con pacientes, trabajadores
en residencias geritricas, trabajadores para asistencia domiciliaria), personal que realiza

78

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

servicios especiales a comunidad (cajeros, mdicos, guas tursticos, estudiantes, etc.). 10, 17, 28,
31, 23, 30

El mejor tiempo para la vacunacin en Norte Amrica es Octubre y Noviembre. En


Diciembre y mas adelante se recomienda la vacunacin para aquellos que no hayan sido
vacunados con anterioridad. Su administracin debe hacerse en otoo sabiendo que tarda 2 a 3
semanas en producir anticuerpos y no debe darse con demasiada anticipacin ya que en
algunos meses la inmunidad producida comienza a desvanecerse. La vacuna contra la
Influenza y contra neumococo se puede dar al mismo tiempo en diferentes brazos.

10, 32

La vacuna anual de la Influenza esta asociada con una reduccin importante en los
factores

de

riesgo

que

aumentan

mortalidad en

particularmente en individuos mayores. 10, 1

79

los

ancianos y sus cuidadores,

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

JUSTIFICACIN

El aumento de la esperanza de vida, la disminucin de la tasa de natalidad y la


inversin de la pirmide poblacional, sealan claramente el gran aumento de las sociedades
envejecientes. El personal

mdico no esta preparado para tratar

al

anciano, sus co-

morbilidades, y los factores asociados que el envejecimiento implica.

Los pacientes de la tercera edad por definicin son un grupo etario mayor de 60
aos de edad, con cambios anatmicos y alteraciones fisiolgicas por envejecimiento en todo
el organismo. A nivel pulmonar tienen perdida de los mecanismos de defensa propios del
sistema respiratorio e
desnutricin,

inmunolgico, asociados

ICC, EPOC,

algunos

IRC, DM2, osteoporosis,

de ellos a inmunodepresin,
fracturas

enfermedades

degenerativas que lo condicionan a postracin, dependencia y mayor predisposicin para


adquirir NAC.

La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC), es la principal causa de muerte de


origen infeccioso en adultos mayores, motivo por el cal decidimos establecer algoritmos de
tratamiento en

la NAC del paciente anciano para facilitar el diagnostico y aumentar el

porcentaje de xito del tratamiento.

El aumento de la demanda de recursos de salud, la prdida de productividad de la


poblacin adulta y letalidad asociados a esta patologa, han determinado que sea
considerada un grave problema de salud publica en el mbito mundial.

Es importante considerar que la presentacin clnica de la NAC en el paciente


anciano no es igual que la del adulto joven porque se pueden encontrar neumonas con
signos y sntomas diferentes, alteraciones radiolgicas y microrganismos poco frecuentes que

80

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

caracterizan a la neumona atpica, por ese motivo merece una investigacin especial.
Tomando en cuenta estos factores, es necesario hacer nfasis en la sospecha clnica temprana
de los sntomas atpicos, para hacer un diagnostico precoz y dar tratamiento mdico oportuno
que condicione mayores posibilidades de xito. De lo contrario, se corre el riesgo de dar
un

tratamiento inadecuado, con mayor resistencia bacteriana, complicaciones

de

enfermedades asociadas, condiconando menor calidad de vida y aumento de la mortalidad


en nuestros ancianos.

81

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

OBJETIVOS
Objetivo General

Crear algoritmos

de manejo para el tratamiento

ambulatorio de la Neumona

Adquirida en la Comunidad (NAC) del paciente anciano, basndonos en los ltimos


consensos y guas a nivel mundial.

Objetivos Especficos

1.- Revisar y analizar en la literatura a nivel mundial las guas, consensos y protocolos de
tratamiento ambulatorio de NAC en el paciente anciano.

2.- Identificar precozmente la NAC en pacientes ancianos, sospechando en la enfermedad


ante cualquier sntoma que pudiera ser una manifestacin atpica de NAC, para poder
administrar un tratamiento temprano.

3.- Analizar por medio de la Medicina Basada en Evidencias, el mejor tratamiento


ambulatorio para NAC en ancianos, dependiendo de las co-morbilidades y los factores
asociados que determinan la mejora clnica y evidenciar el mejor tratamiento dependiendo
de cada caso particular.

4.- Elaborar algoritmos de tratamiento ambulatorio en NAC del paciente anciano segn las
co-morbilidades, la resistencia bacteriana y la respuesta teraputica, basndonos en guas,
consensos y protocolos internacionales para aplicarlas en nuestro medio.

5.- Promover entre la poblacin medica la importancia de la vacuna anti-neumococica y


vacuna de la Influenza para prevenir la presentacin de la NAC en el paciente anciano y
sus complicaciones, a travs de la realizacin de este protocolo.

82

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

CONCLUSIONES

La NAC es la infeccin de evolucin aguda o sub-aguda que compromete el


parnquima pulmonar ocasionada por la invasin de microorganismos adquiridos fuera del
ambiente hospitalario.

La Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997 para la prestacin de servicios de


asistencia para adultos mayores define como Adulto mayor o anciano: a la persona de 60
aos de edad o ms. Los ancianos tienen

alteraciones

anatmicas, inmunitarias y

funcionales en la va area. Dos tercios de la poblacin anciana presentan una o ms comorbilidades, lo que los hace susceptibles a adquirir NAC.

BTS reporta que la incidencia vara con la edad, hay 20 casos por 1.000 habitantes en los
mayores de 60 aos y 34 casos por 1.000 en los mayores de 75 aos.
La frecuencia de NAC en pacientes mayores de 75 aos es 10 veces mayor que en los
menores de 65 aos. Tiene predominio invernal. El porcentaje de NAC que se hospitalizan
son (22 a 61%), aproximadamente 9% se ingresan a UCI.
Debido a que la neumona comunitaria no es una enfermedad de notificacin obligatoria,
no existe informacin fidedigna sobre su incidencia real en la poblacin adulta y senescente de
nuestro pas,
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte de
origen infeccioso en el anciano. Ms del 90% de las muertes causadas por neumona acontecen
en la poblacin anciana, la mortalidad en los ancianos hospitalizados por neumona es del 20%.
Los patgenos aislados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, bacilos
gramnegativos entricos, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. S. pneumoniae
causa alrededor de 60% de todos los casos de NAC que precisan hospitalizacin.

83

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

El S. pneumoniae es el microorganismo causal mas frecuente y el que provoca ms


muertes por NAC. La incidencia de enfermedad invasora por S.

pneumoniae en pases

desarrollados es alrededor de 30 a 80 casos por 100.000 habitantes con edad igual o superior a
65 aos.

El porcentaje de los patrones de presentacin clnica atpicos (mental-neurolgico, de


ambulacin-estado general, digestivo abdominal) es superior en el subgrupo de pacientes
mayores de 75 aos. Osler, denomin inicialmente esta patologa en los ancianos como
"neumona senil", basndose en el patrn de baja temperatura y sntomas cerebrales.
Las escalas FINE, PORT, SEPAR y CURB-65 permiten estadificar a los pacientes,
determinar su tratamiento e identificar la probabilidad de muerte. PORT es ms til para
detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB-65 para los de riesgo mas
elevado.
El retardo en el inicio del tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de
complicaciones de la NAC y muerte. El tratamiento con antibitico se debe individualizar,
considerando las co- morbilidades del paciente, la polifarmacia y la tolerancia a la va oral.
El tratamiento ambulatorio

se debe

de iniciar de forma

emprica,

con

b-lactamicos,

macrlidos o quinolonas.
La gua clnica de la American Thoracic Society recomienda el empleo de antibiticos
betalactmicos asociados a macrlidos en los pacientes ambulatorios u hospitalizados portadores
de enfermedad cardiopulmonar crnica y/o factores de riesgo de infeccin por S. pneumoniae
multi-resistente.
Dado el incremento de la prevalencia de cepas de neumococo con sensibilidad
disminuida a la penicilina y a los macrlidos, y la necesidad de cubrir en muchos casos
microorganismos atpicos, se recomienda el tratamiento con algunas nuevas quinolonas,
como levofloxacino oral, 500mg/da, o moxifloxacino oral, 400mg/da.

84

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

El tratamiento emprico inicial puede fracasar cuando la etiologa se relaciona con


microorganismos poco frecuentes o inusuales en la NAC, dosis de antibiticos sub-optimas,
resistencia bacteriana, y exacerbacin de las co-morbilidades. Anaerobios y P. aeruginosa, son
microorganismos que no quedan adecuadamente cubiertos con las pautas teraputicas empricas
aconsejadas en la NAC.

El aumento de la mortalidad secundaria a la NAC en el anciano se ha relacionado con


mltiples factores, como la hipoxemia, la insuficiencia renal, necrosis tubular aguda, choque
sptico, falla orgnica mltiple, desnutricin, inmunodepresin, la afeccin de varios lbulos en
la radiografa de trax, bronco aspiracin, la hipoalbuminemia, el reposo prolongado en cama,
el tratamiento con corticoides o inmunodepresores y la escala APACHE 22 puntos, entre otros.

Las vacunacin contra el neumococo y la influenza, previenen la NAC y reducen el


nmero de hospitalizaciones y mortalidad por complicaciones hasta en un 82%.

85

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

SUGERENCIAS Y PROPUESTAS DEL TRABAJO

86

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

ALGORITMO 1: DIAGNOSTICO DE NAC EN ANCIANOS


SOSPECHA DE NAC
**, ++

URGENCIAS

CONSULTA EXTERNA
(incluye centros de salud)

1.- Citologa hemtica,


qumica sangunea
2.-Microbiologicos ::
3.- Radiografa en dos
Proyecciones

CRB-65

CRB 65 (0-2)

ESTADIFICACION

Tratamiento emprico
ambulatorio
PORT (I - ll)
CURB 65 (0-2)

PORT (III-V)
CURB 65 (ms de 3)

Tratamiento emprico
ambulatorio

Ingreso
hospitalario

CRB 65 (ms de 3)
Envi a urgencias

** SINTOMAS TIPICOS: Tos, disnea, expectoracin productiva, fiebre, dolor torcico y dificultad respiratoria progresiva, taquipnea y signos focales
en el examen pulmonar (matidez, broncofona y estertores crepitantes).
++ SINTOMAS ATIPICOS: Confusin, alteracin del estado de conciencia, decaimiento, anorexia, confusin mental, incontinencia, cadas o descompensacin
de las enfermedades crnicas. tos no productiva, molestias torcicas inespecficas y manifestaciones extra pulmonares
:: MICROBIOLOGICOS: Tinciones gram, Ziehl Nilsen, cultivos de expectoracin y antibiograma. Puede solicitarse tambin hemocultivo.
RADIOGRAFIA: Radiopacidades, broncograma aereo, derrame pleural.

87

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

ALGORITMO 2: TRATAMIENTO EMPIRICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ANCIANOS.


TRATAMIENTO EMPRICO AMBULATORIO

Previamente sano, sin factores de riesgo, sin


tratamiento con antibitico 3 meses previos

MACROLIDOS
(Claritromicina
250 a 500mg VO
c/12 h x 7 a 10
das

Azitromicina
500mg VO
c/24 hrs x 5 das
EVIDENCIA I

B- LACTAMICO

si es NAC atipica
agregar
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs

Co-morbilidades: ( ICC, EPOC, alcoholismo, IRC, asplenia, DM2, neoplasias


Uso de antibiticos en 3 meses previos
B- LACTAMICO +
MACROLIDO

QUINOLONA
-Moxifloxacino
400mg c/24hrs
-Gemfloxacino
320mg c/24hrs
-Levofloxacino
750mg c/24hrs
EVIDENCIA I

Amoxicilina
1gr c/8hrs
+
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
EVIDENCIA I

Amoxicilina
Clavulanato
2gr c/12hrs
+
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
EVIDENCIA I

Cefuroxima
500mg c/12hrs
+
Claritromicina
250 a 500mg
cada 12 hrs
EVIDENCIA I

DOXICICLINA
100mg VO
c/12hrs
ms
BLACTAMICO

Evaluacin a las 48 a 72 hrs

Fiebre, tos productiva, dificultad respiratoria

Afebril , disminucin de tos y expectoracin, no dificultad respiratoria,


antes de descontinuar la terapia EVIDENCIA II
Tratamiento mnimo por 5 das. EVIDENCIA I

Estudios microbiolgicos

S. Neumona resistente
QUINOLONAS
B-LACTAMICOS +
MACROLIDOS
(TETRACICLINAS,
alternativa)

Curacin
Considerar
otro
diagnostico

Valorar
ingreso
hospitalario

88

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

ALGORITMO 3: PREVENCION DE NAC EN ANCIANOS

MEDIDAS

Adecuado
aporte
Nutricio.

Valoracin ABVD KATZ*

( 5- 6)
Independiente

-Deambular
-Ejercicio
-Suspender
tabaquismo

GENERALES

-Fisioterapia
Pulmonar
- Aspiracin de
secreciones

Alergia conocida al huevo de gallina.


Sndrome de Guillain Barr,
vasculitis y toxicidad a teofilina o warfarina.

NO

( Menos de 4 )
Dependencia parcial o total

Cambio
frecuente
de posicin

Valorar Inmunizacin

Rehabilitacin

SI

Mas de 65 aos,
neumopatas,
cardipatas, nefropatas
diabticos, alcohlicos,
inmunodeprimidos, internos
de asilos, personal sanitario,
y familiares y personal
en contacto con ancianos.
INMUNIZACIN

Influenza
(anual, en otoo)
EVIDENCIA I
ABVD (Actividades de la Vida Diaria de KATZ) Anexo.

89

Neumococo
(5 aos)
EVIDENCIA II

Se contraindica
inmunizacin

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

TABLA 1: TRATAMIENTO DE NAC EN EL ANCIANO


AGENTE

ASOCIACION

TX DE ELECCION

TX ALTERNATIVO

S. pneumoniae

Tabaquismo

Abandono de tabaquismo
B- lactamicos (Amoxicilina 500mg c/6hrs) ***
Penicilina benzatinica 1.2g c/4 hrs IV
(A -I)

Macrolidos (eritromicina tab 500mg c/6hrs VO


claritromicina tab 500mg c/12hrs VO) ***
Clindamicina 600mg cada 6 a 8hrs
Doxiciclina tableta 100mg c/12hrs por 7 das
Fluroquinolonas (Levofloxacino tab 500mg c/12 a 24 hrs***

S. pneumoniae
c. Neumoniae
H. Influenza
Legionella

EPOC

B- lactamicos (Amoxicilina 500mg c/8hrs


Macrolido (Azitromicina 500mg cada 24 hrs)

Levofloxacino 750mg c/24hrs ***


Moxifloxacino, 400mg cada 24 hrs
Gemifloxacino 320mg cada 24 hrs (A-I)

S. aureus

Dicloxacilina 250mg cada 6 hrs ***


TMP/SMX 160/800mg cada 12 hrs ***
Vancomicina 1gr cada 12 hrs (monitorizar dosis)***

Cefalosporinas. ***Tratamiento intrahospitalario


Clindamicina 600mg cada 6 a 8hrs
Teicoplanina 400mg c/12hrs ms Rifampicina 600 c/24hrs
Linezolid 600mg c/12hrs

H. Influenzae

B- lactamico (amoxicilina 500mg c/6hrs) ***

Fluoroquinolonas, Levofloxacino 750mg c/24hrs ***


Doxicilina tableta 100mg c/12hrs por 7 das
Claritromicina 500mg VO c/12hrs ***

Betalactmicos antiseudomonas (cefepime, imipenem,


meropenem, piperacilina/tazobactam***) +
Aminoglucosidos ***(gentamicina o tobramicina)
Ciprofloxacino 400mg IV cada 12 hrs***
Tratamiento intrahospitalario.

Ertapenem: Tratamiento intrahospitalario

P. auriginosa

Bronquiectasia
Neutropenia

Influenza A

Tx temprano (48hr) de s y s:
Amantadina , 100 a 400mg por dia (A- I)

Influenza B

Oseltamivir o zanamivir (A-I)

Herpes virus

Inmuno-depresin

Aciclovir 200mg VO cada 6hrs ***

Aspergillus

TX crnico con
corticosteroides

Anfotericina,. ***Tratamiento intrahospitalario

Anaerobios
Polimicrobianos

Broncoaspiracin

B-lactamicos ****
Clindamicina 600mg cada 6 a 8hrs

Fluoroquinolonas: Levofloxacino 750mg c/24hrs ***

Legionella

Muy lenta resolucin


(6 meses)

Claritromicina 500mg c/12hrs VO


(A -II)

Fluoroquinolonas: Levofloxacino 750mg c/24hrs ***


Doxiciclina tableta 100mg c/12hrs por 7 das

Histoplasma
Capsulatum

Exposicin a aves
Inmunosupresin

Fluconazol: impregnacin 400mg ***


mantenimiento 200mg cada 24 hrs

Anfotericina. *** Tratamiento intrahospitalario

Chlamydophila psittaci

Exposicin a aves

Doxiciclina 100mg c/12hrs VO pot 7 das

Macrolido (Eritromicina 500mg c/6hrs VO)

Eritromicina 500mg c/6hrs VO


Claritromicina 500mg c/12hrs VO***

Doxiciclina tableta 100mg c/12hrs por 7 das


Fluoroquinolona: Levofloxacino 750mg c/24hrs ***

Carbapenem: ****Tratamiento intrahospitalario

M. Neumoniae
C. Pneumoniae

*** Requiere que se ajuste dosis segn la depuracin de creatinina.

90

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

ANEXOS

91

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

Anexo. Escala de Actividades Bsicas de la vida Diaria. Katz . 39, 40

I=Independencia, A=dependencia parcial, D=dependencia total

A cada tem contestado como dependiente se le asigna un punto.


6 = independencia.,

4 = dependencia parcial.,

92

< 2 = deterioro funcional grave y dependencia total.

Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10


10. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO J00-J99
10.088 J10
J10.0
J10.1
J10.8

Influenza debida a virus de la influenza identificado


Influenza con neumona, debida a virus de la influenza identificado
Influenza con otras manifestaciones respiratorias, debida a virus de la influenza identificado
Influenza, con otras manifestaciones, debida a virus de la influenza identificado

J11
J11.0
J11.1
J11.8

Influenza debida a virus no identificado


Influenza con neumona, virus no identificado
Influenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identificado
Influenza con otras manifestaciones, virus no identificado

J12
J12.0
J12.1
J12.2
J12.8
J12.9

Neumona viral, no clasificada en otra parte


Neumona debida a adenovirus
Neumona debida a virus sincitial respiratorio
Neumona debida a virus parainfluenza
Neumona debida a otros virus
Neumona viral, no especificada

J13

Neumona debida a Streptococcus pneumoniae

J14

Neumona debida a Haemophilus influenzae

J15
J15.0
J15.1
J15.2
J15.3
J15.4
J15.5
J15.6
J15.7
J15.8
J15.9

Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte


Neumona debida a Klebsiella pneumoniae
Neumona debida a Pseudomonas
Neumona debida a estafilococos
Neumona debida a estreptococos del grupo B
Neumona debida a otros estreptococos
Neumona debida a Escherichia coli
Neumona debida a otras bacterias aerbicas gramnegativas
Neumona debida a Mycoplasma pneumoniae
Otras neumonas bacterianas
Neumona bacteriana, no especificada

J16
J16.0
J16.8

Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte


Neumona debida a clamidias
Neumona debida a otros microorganismos infecciosos especificados

J17
J17.0
J17.1
J17.2
J17.3*
J17.8*

Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte


Neumona en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte
Neumona en enfermedades virales clasificadas en otra parte
Neumona en micosis
Neumona en enfermedades parasitarias
Neumona en otras enfermedades clasificadas en otra parte

J18
J18.0
J18.1
J18.2
J18.8
J18.9

Neumona, organismo no especificado


Bronconeumona, no especificada
Neumona lobar, no especificada
Neumona hiposttica, no especificada
Otras neumonas, de microorganismo no especificado
Neumona, no especificada

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Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

La CDC propone un esquema de vacunacin para adultos, donde se hace un apartado especial para los adultos
mayores de 65 aos. 31

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Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

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Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

GLOSARIO
ADULTO MAYOR O ANCIANO: a la persona de 60 aos de edad o ms.
ANERGIA: significa ausencia demostrable de la reaccin de sensibilizacin a las sustancias que
deberan ser antignicas (inmunognicas, alergnicas) en la mayora de las personas.
CURB-65: Indice pronstico elaborado por la Sociedad Britnica del Trax (British Thoracic Society),
as como tres puntajes derivados de sta: el ndice CURB (confusin, urea, respiratory rate, blood
pressure), el puntaje CURB-65, al que se le agregaba como variable la edad mayor o igual a 65 aos, y
su forma abreviada, el puntaje CRB-65, en el cual se eliminaba la rea de la frmula predictiva

INDICE DE SEVERIDAD PULMONAR: escala pronostica que estratifica a los pacientes en 5 grupos
segn su riesgo de defuncin, considera cinco estadios de gravedad de la enfermedad y ha sido
validado en los Estados Unidos de Norteamrica, Alemania y Espaa, mediante modelos basados en
estudios multivariados.

INMUNOSENESCENCIA: se define como el estado de alteracin o desregulacin de la funcin


inmunitaria relacionada con el envejecimiento y que parece incrementar la susceptibilidad de los
ancianos a procesos infecciosos.

NEUMONIA: es la infeccin de evolucin aguda o subaguda que compromete el parnquima


pulmonar

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC): es la infeccin de evolucin aguda o


subaguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por la invasin de microorganismos
adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

NEUMONA NO RESUELTA: La NAC con falta de resolucin despus de 10 das de tratamiento


antibitico administrado.

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Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

NEUMONA PROGRESIVA: Deterioro clnico tras 24 hrs de tratamiento con un incremento en las
imgenes radiogrficas del 50%, y como fracaso teraputico del tratamiento o falta de respuesta, la
ausencia de estabilidad clnica al tercer da sin coexistir factores conocidos de respuesta lenta.

NEUMONA DE LENTA RESOLUCIN: es aquella en la que el infiltrado alveolar, acompaado o no


de fiebre, expectoracin, dolor torcico o dificultad respiratoria, se prolonga durante ms de 4 semanas
desde el comienzo del tratamiento antibitico.

NEUMONIA TIPICA: Causada por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se


caracteriza por sntomas respiratorios agudos: compromiso del estado general, tos, expectoracin
purulenta, fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de consolidacin en el examen pulmonar, asociado
a leucocitosis y desviacin a izquierda en el hemograma, y un foco de consolidacin lobar en la
radiografa de trax.
NEUMONIA ATIPICA: causada por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
pneumophila, que se manifiestan por sntomas respiratorios de evolucin subaguda, con escaso
compromiso del estado general, febrculas, ausencia de expectoracin y escasos signos focales en el
examen del trax, y la presencia de infiltrados intersticiales en la radiografa de trax.

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Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

... es verdad que las sociedades que sobrevaloran la eficiencia, la


juventud y el cultivo del cuerpo, son especialmente insensibles para
ponderar los profundos valores de humanidad y de experiencia
presentes en los ancianos, y que es urgente repensar las actitudes
sociales ante esos segmentos cada vez ms abundantes en nuestra
sociedad, a los que se tiende a condenar a una muerte social, con
anterioridad a su propia muerte fsica.
Prof. Javier Gafo

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Protocolo de tratamiento: Neumona adquirida en la comunidad en pacientes ancianos anbulatorios

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