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GEITDAHPAPERS

GRUPO DE ESPECIAL
INTERS EN TDAH

PRESENTACIN
ARTCULOS COMENTADOS
Tres revisiones
Cochrane sobre el TDAH
Dr. Xavier A. Gastaminza
Integrated Genome-Wide Association
Study Findings: Identification
of a Neurodevelopmental network
for attention deficit hyperactivity disorder.
Molecular genetics of Attention deficit
Hyperactive disorder.
Dr. Francisco Montas-Rada
Cardiovascular events and death in children
exposed and unexposed to ADHD agents.
Dr. scar Herreros
Effects of a restricted elimination diet
on the behaviour of children with
attention-deficit hyperactivity disorder.
Dr. Pedro Manuel Ruiz-Lzaro
Do Stimulants protect againts Psychiatric
Disorders in youth with ADHD?
A 10-year follow-up study
Dra. Montserrat Pmias
Child and caregiver issues in the treatment
of attention deficit hyperactivity disorder:
education, adherence and treatment choice.
Dra. Mara Teresa Ferrin

NMERO

GEITDAH Papers est patrocinado por Juste sin restricciones


ni condicionantes. Juste no tiene ninguna participacin,
control o supervisin de los contenidos

septiembre 2011

PRESENTACION
En plena crisis econmica nace esta publicacin.
Nace con ilusin, con mucha ilusin y como un fruto ms de un grupo con tres
aos de existencia.

Editor:
Grupo de Especial Inters en TDAH

Coordinacin Editorial:

Ediciones MaPa, S.L.


C/ Marinero n 11, 28260 Madrid
e-mail mapa@edicionesmapa.
com www.edicionesmapa.com
Ediciones Mapa, S.L.

El Grupo de Especial Inters en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (GEITDAH), se constituyo en el 2008, y est formado por mdicos especialistas en psiquiatra y expertos en Paidopsiquiatra de toda Espaa con especial
inters en el TDAH y de aqu su nombre (1). Constituido para profundizacin en
el TDAH (como un espacio para intercambio, discusin, estudio, difusin) y as
mejor conocimiento y por tanto asistencia de los pacientes con TDAH.
En este marco se pudo llegar a establecer el Consenso del GEITDAH que, publicado
en la Revista Neurologa, cuenta ya con ms de 2.400 descargas del trabajo (2).
Por otra parte tenemos que el aumento de la presin asistencial, las reducciones
de recursos, la limitacin del tiempo hacen cada da ms difcil la actualizacin y
la formacin continuada. Es aqu, en esta situacin, y comprobado el efecto multiplicador de nuestros intercambios, donde apareci la idea de escribir los trabajos
o artculos ledos para que, sintetizados, comentados, o resumidos, por miembros
del GEITDAH pudieran tambin servir para la prctica clnica de otros colegas y
as mejor asistencia de nuestros pacientes.
Planteado el proyecto al laboratorio Juste, les pareci interesante, aceptando patrocinar el proyecto tambin como medio para su mejor relacin con el profesional.
Y as llega este nmero uno, con el compromiso de independencia, rigor, claridad
y sntesis y, tambin, deseos de una larga vida.

ISSN:
Depsito Legal: M-32278-2011

Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la


autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes.
La reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares mediante alquiler o prstamo pblicos.
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido
de la misma refleja las opiniones, criterios y/o hallazgos propios de sus autores. Juste recomienda siempre el uso de sus productos de acuerdo con la
ficha tcnica aprobada por las autoridades sanitarias.

Muy cordialmente

GEITDAH

(1) Los miembros, en la actualidad, del GEITDAH son los siguientes:


Xavier Gastaminza Prez (Barcelona), Francisco Montas Rada (Madrid), Oscar Herreros Rodrguez (Linares), Miguel ngel Catala (Valencia), Marta Garca Giral (Barcelona), Dolores Mojarro Prxedes (Sevilla), M Jess Mardomingo Sanz (Madrid), Toms Jos
Cant Dez (Alicante), Montserrat Pmias (Sabadell), Juan Ortiz Guerra (Barcelona), Pedro Manuel Ruiz Lzaro (Zaragoza),
Francisco Rey Snchez (Salamanca), Francisco Ruiz Sanz (Palencia), Jos ngel Alda (Barcelona), Jordi Sasot Llevadot (Barcelona) ,
Manuel Ajoy Chao (Fuerteventura), Maite Ferrn (Estella), Olga Torrecilla (Pamplona)
(2) F. Montas-Rada, X. Gastaminza-Prez, M.A. Catal, F. Ruiz-Sanz, P.M. Ruiz-Lzaro, O. Herreros-Rodrguez, M. Garca-Giral,
J. Ortiz-Guerra, J.A. Alda-Dez, D. Mojarro-Prxedes, T. Cant-Dez, M.J. Mardomingo-Sanz, J. Sasot-Llevadot, M. Pmias,
F. Rey-Snchez, Grupo de Especial Inters en el TDAH (GEITDAH) Consenso del GEITDAH sobre el trastorno por dficit
de atencin/hiperactividad REV NEUROL 2010;51:633-637

ARTCULO COMENTADO

GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH

- No se asocia la diferencia de dosis con diferencias en eficacia.


- No aparecen diferencias en la evolucin segn sean de liberacin inmediata o de
liberacin prolongada
- No se encuentran diferencias entre las anfetaminas y otros frmacos utilizados.
- Los resultados obtenidos por los estudios tienen una limitada validez externa
considerando que existe un alto sesgo que podra suponer una sobrevaloracin
de la eficacia de las anfetaminas.

Tres revisiones
Cochrane sobre el TDAH
COMENTARIO

Dr. Xavier A Gastaminza


Paidopsiquiatra
psicosomtica
rea Materno Infantil
S. Psiquiatra
Hospital Universitario
Vall dHebron. UAB

La Colaboracin Cochrane (Cochrane Colaboration), es una organizacin sin nimo de lucro, independiente, de direccin democrtica que fue creada, en el ao 1993, con la finalidad de facilitar
las revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios en
todos los mbitos de la atencin de la salud. Un ao despus de
la creacin en Oxford del primer centro Cochrane. Recientemente tambin estudian los resultados de estudios observacionales
como las pruebas diagnsticas y cohortes. Todo ello en lnea con la
llamada Medicina de la evidencia. Los resultados de estas revisiones sistemticas se publican en la Biblioteca Cochrane (Cochrane Library). As con presencia en ms de 100 pases, y con ms de
20.000 colaboradores (profesionales de plantilla y voluntarios),
aplicando un riguroso y sistemtico proceso de revisin de las intervenciones para la salud, buscan ofrecer y facilitar sus resultados para la mejor atencin mdica.

Toma su nombre del mdico epidemilogo escocs (1909-1988), de gran in


fluencia en el Servicio Pblico de Salud
britnico, pionero de los estudios controlados aleatorizados y de la medicina
de la evidencia.

Iberoamrica, tiene su base en Barcelona en el Hospital de la Santa Cruz y San


Pablo. Desde el 2003 es una base de
datos de acceso abierto y gratuito, en
territorio espaol, gracias a la subscripcin del Ministerio de Sanidad, Poltica
Existe una edicin en espaol que, Social e Igualdad, y esta agrupado bajo
agrupada en torno al Centro Cochrane el nombre de Biblioteca Cochrane Plus

y de publicacin trimestral (Febrero,


Mayo, Agosto y Septiembre).
Pues en efecto, recientemente, en este
2011, han aparecido tres revisiones
Cochrane sobre el TDAH que, siguiendo un orden cronolgico de proximidad
han sido las siguientes:

Concluyen que
- Las tres anfetaminas estudiadas (dextroanfetamina, lisdexanfetamina y las sales mixtas de anfetamina) son eficaces para reducir los sntomas del TDAH, a
corto plazo.
- Las sales mixtas de anfetamina adems aumentan el mantenimiento en tratamiento.
- Las anfetaminas estn asociadas con un mayor nmero de abandonos por los
efectos secundarios

Este trabajo busca evaluar la eficacia y la seguridad de la acupuntura como tratamiento


del THDA en nios y adolescentes
La acupuntura es un tratamiento muy utilizado en pases orientales cuyo uso se
est incrementando en los occidentales considerndose un tratamiento relativamente sencillo, de bajo coste y seguro en comparacin con otras intervenciones
teraputicas convencionales

Las anfetaminas son


eficaces en los adultos
con TDAH pero
probablemente tiene
una sobrevaloracin
en su eficacia

No existe evidencia
alguna de la eficacia
de la acupuntura en el
TDAH

Segn la teora bsica de la Medicina Tradicional China (MTC), la hiperactividad


del yang del hgado, el fuego brillante de la vescula biliar, la deficiencia del qi
del corazn-bazo, la falta de interaccin del corazn y el rin y la falta de armona entre el yin y el yang constituyen las causas del TDAH.
Ahora bien la bsqueda exhaustiva mostr que no hay una base de pruebas de
ensayos controlados con asignacin aleatoria o cuasi aleatoria para apoyar el uso
de la acupuntura como tratamiento para el THDA en nios y adolescentes.

Pringsheim T, Steeves T. Pharmacological treatment for Attention Deficit


Hyperactivity Disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.:
CD007990. DOI: 10.1002/14651858.CD007990.pub2
En esta revisin se plantean un problema clsico en el tratamiento del TDAH y es
el del TDAH en Comorbilidad con Tics.
La mitad de los nios con tics tambin presentan TDAH.

Castells X, Ramos-Quiroga Jose A, Bosch R, Nogueira M, Casas M.


Amphetamines for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in
adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.:
CD007813. DOI: 10.1002/14651858.CD007813.pub2
En este trabajo revisan la eficacia y seguridad de las anfetaminas para los adultos
con TDAH, as como la influencia de la dosis, tipo de frmaco y tipo de formulacin
de liberacin.

Shasha Li, Bo Yu, Dong Zhou, Chengqi He, Lin Kang, Xiaotong Wang, Songhe
Jiang, Xiang Chen. Acupuncture for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4. Art. No.: CD007839. DOI: 10.1002/14651858.
CD007839.pub2

A causa del impacto de la sintomatologa del TDAH en el nio con Trastorno de


tics el tratamiento del TDAH a menudo tiene una mayor prioridad que el abordaje
de los tics. La medicacin ms habitualmente utilizada para tratar los sntomas
del TDAH son: los estimulantes: el metilfenidato y anfetaminas; no estimulantes
como la atomoxetina, los tricclicos y los alfa agonistas. Sin embargo durante mucho
tiempo los clnicos han sido reacios al uso de los estimulantes por el temor a empeorar los tics.
De aqu y as el inters de esta rigurosa revisin del tema

En la mayora de los nios con Tics


y TDAH mejoran los sntomas con el uso
de medicaciones estimulantes

Concluyendo los autores que:


Metilfenidato, clonidina, guanfenacina, desipramina, atomoxetina y
dextroanfetamina son eficaces en
tratar los sntomas del TDAH.
Los estimulantes no muestran un
empeoramiento de los tics en la
mayora de la poblacin con trastorno de tic, sin embargo pueden
exacerbar los tics en casos individuales.
En estos casos individuales el tratamiento alternativo puede ser con
alfa agonistas o atomoxetina.
Aunque hay evidencia de que la
desipramina es eficaz en los Tics y
el TDAH
En nios los aspectos de seguridad
probablemente continuaran limitando se uso en esta poblacin.

ARTCULO COMENTADO

GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH

Integrated Genome-Wide Association


Study Findings: Identification
of a Neurodevelopmental network for
attention deficit hyperactivity disorder
Poelmans G, Pauls D, Buitelaar J, Frankee B. Am J Psychiatry 2011; 168: 365-377.

Molecular genetics of Attention deficit


Hyperactive disorder.
Faraone S, Mick E. Pscyhiatry Clin North Am, 2010; 33: 159-180

La alta heredabilidad del TDAH lo sita junto a la esquizofrenia


y el trastorno bipolar en la primera lnea de investigacin gentica. Esto ha hecho que tengamos actualmente una profusin de
estudios que desborda inicialmente a cualquiera que se aproxime
a esta rea. Adems, el lector interesado en mantenerse al da en
gentica, se enfrenta a una terminologa nueva y a una variedad de
enfoques que conviene definir primero, para tener una base estable y segura de conocimiento.
En este artculo deseamos hacer una introduccin en los estudios de gentica
del TDAH, para hacer accesible la lectura de artculos ms especficos. Abordaremos todos los enfoques importantes y analizaremos los ltimos avances,
resumiendo dos estudios publicados en
mayo del 20111 y del 20102, que son
respectivamente el ltimo metanlisis
de GWAS y la ltima revisin de los estudios de linkage y asociacin publicados hasta la fecha.

adopcin y de gemelos son los apoyos


para clarificar estos conceptos. De la
revisin de toda la bibliografa existente a mayo del 2011, podemos decir
que el TDAH es familiar (por ejemplo,
los hijos con padres TDAH tienen 5
veces ms riesgo de ser TDAH que la
poblacin general y 20 veces ms si
el TDAH es persistente o del adulto,
y los gemelos monocigotos tiene una
correlacin del 0,75 versus dicigotos
de 0,35). Adems, tiene una altsima
heredabilidad (80%), es decir, el 80%
En los estudios ms clsicos como son de la transmisin en familias es debida
los de transmisin familiar se nos habla a causa gentica.
de si el trastorno se transmite en familias, ya sea por herencia (heredabilidad) Respecto a la comorbilidad, existen
o por factores ambientales comparti- factores genticos compartidos entre
dos como la educacin. Los estudios de trastorno de conducta, trastorno ne-

gativista desafiante, TDAH y trastorno de resistencia a hormona tiroidea en un


lectura, pero tambin especficos de cada subgrupo muy pequeo (en porcentaje)
uno de ellos. En resumen: no son diferen- de los TDAH.
tes fenotipos de una sola causa gentica.
Los cientos de estudios de asociacin,
Respecto a los estudios que incluyen son la va ms prometedora de la invesexclusivamente genes o cromosomas tigacin actual, ya que han encontrado
y no solo individuos, tenemos cuatro asociaciones con el TDAH. Concretatipos: estudios citogenticos, de linka- mente con 7 regiones: la VNTR de 7 rege, estudios de asociacin y GWAS. El peticiones del receptor de la dopamina
primero estudia a nivel de alteracin de 4 (DRD4), la repeticin del di nucletido
cromosoma . En el nivel de gentica mo- CA en 148 bp del receptor de la dopalecular, habitualmente se estudian los mina 5 (DRD5), la VNTR de 10 repetiSNPs (polimorfismo de un solo nucle- ciones del transportador de la dopamina
tido, que es lo mismo que decir un alelo (SLC6A3=DAT1), variantes genticas

Ms cercanos a la aplicacin prctica tenemos los estudios de biomarcadores y tambin los de farmacogenmica (aplicacin del conocimiento sobre el genoma al desarrollo de frmacos) y farmacogentica
(aplicacin de determinados marcadores para predecir tolerabilidad y
respuesta a frmacos) y los estudios
de interaccin gen con ambiente.
Los avances ms significativos en
estos campos han sido en farmacogentica, pero esto ser tema para
un futuro comentario.

Los cientos de estudios de asociacin, son


la va ms prometedora de la investigacin
actual, ya que han encontrado asociaciones
con el TDAH.

COMENTARIO

Dr. Francisco Montas-Rada


Servicio de Psiquiatra Programa
de TDAH
Fundacin Hospital Alcorcn
Jefe de Servicio del Hospital
Univ. Fundacin Alcorcn
Profesor Psicobiologa
de la Universidad
Complutense - Madrid

generado por un cambio de un solo nucletido) que son responsables del 90%
de la variabilidad gentica humana y los
VNTR (que son secuencias repetidas en
tndem de una serie de nucletidos entre dos secuencias fijas flanqueantes).

de la dopamina betahidroxilasa (Taq1 A


alelo A1 y A2), variantes genticas del
transportador de la dopamina SL6A4
(5HTTLPR largo), variantes genticas
del receptor de la serotonina HTR1B
(G861C) y el SNP T1065G de una proLos estudios de asociacin y de linkage tena de sinaptosomas: la SNAP25.
buscan determinados marcadores (SNPs,
VNTS, etc) a partir de teoras sobre la Respecto a los 5 GWAS realizados, a
naturaleza del trastorno en pedigres pesar del astronmico coste econmifamiliares (linkage), o en poblaciones re- co, slo se ha obtenido asociacin con
lacionadas familiarmente o no (estudios el SNP CDH13. Un metanlisis de todos
de asociacin). Los GWAS , sin embargo, los SNPs encontrados en 5 los GWAS
escanean todo el cromosoma sin predic- para el TDAH nos vinculan a estos
SNPs con grupos de genes relacionados
ciones a priori de genes implicados.
con enfermedad neurolgica, actividad
Los estudios citogenticos no han enhexoquinasa o unin a canales inicos.
contrado alteraciones cromosmicas
asociadas al TDAH.
Son un futuro por explorar en el TDAH
los estudios de epigentica, en los que
Los 8 estudios de linkage publicados
se trata de los mecanismos de regulatampoco han obtenido asociacin, auncin gentica que no implican cambios
que un metanlisis de todos ellos la oben la secuencias de ADN y son heredatiene para el cromosoma 16q.
bles (como la mutilacin de ADN, modiComo hallazgo aislado pero consis- ficacin de histonas, ARN no codificantente, tenemos una asociacin con la te, impronta genmica, etc).

REFERENCIAS
1. Poelmans G, Pauls D, Buitelaar J,
Frankee B
Integrated Genome-Wide Association
Study Findings: Identification of
a Neurodevelopmental network
for attention deficit hyperactivity
disorder. Am J Psychiatry 2011; 168:
365-377.
2. Faraone S, Mick E. Molecular
genetics of Attention deficit
Hyperactive disorder. Pscyhiatr Clin
North Am, 2010; 33: 159-180

ARTCULO COMENTADO

GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH

Cardiovascular events
and death in children exposed
and unexposed to ADHD agents
Schelleman H., Bilker WH., Strom BL., Kimmel SE., Newcomb C.,
Guevara JP., Daniel GW., Cziraky MJ., Hennessy S. Pediatrics
2011; 127: 1102-1110. doi: 10.1542/peds.2010-3371

COMENTARIO

Dr. scar Herreros,


Hospital San Agustn
de Linares, Unidad de Gestin
Clnica de Salud Mental

La posible relacin entre el riesgo cardiovascular, y sobre todo la


muerte sbita, y el uso de tratamientos farmacolgicos en el TDAH,
es una preocupacin mdica y social recurrente, a menudo utilizada
como argumento central en el cmulo de crticas, tantas veces interesadas y parciales, organizadas en torno a esta enfermedad.
Hasta la fecha, la escassima prevalencia
de sucesos de este tipo en la poblacin
infanto-juvenil ha determinado que
los resultados de los estudios dirigidos
a esclarecer la existencia o no de esta
relacin hayan sido poco concluyentes.
As, la tasa de muerte sbita inesperada
en poblacin general se calcula en 1,31,6/100.000 habitantes-ao, mientras
que esta misma tasa es de 0,5/100.000
para los pacientes tratados con sales
de anfetaminas, y de 0,19/100.000
para los tratados con metilfenidato
(Wilens et al., 2006). Sin embargo, en
el ao 2005, la deteccin en Canad de
20 posibles casos de muertes sbitas

no explicadas (14 nios y 6 adultos) llev al gobierno canadiense a suspender


la comercializacin del Aderall XR. De
estos 20 pacientes, 5 tenan defectos
cardiacos estructurales previos, y el
resto presentaban una historia mdica familiar de taquicardia ventricular,
muertes por golpe de calor, hgado
graso, infarto de miocardio y diabetes
tipo I. En muy breve espacio de tiempo
se levant la suspensin del frmaco.

determinado las dificultades para establecer de forma definitiva su seguridad


en este aspecto. En la actualidad, se
considera que slo la presencia de historia mdica familiar de arritmias o de
muerte temprana por causas cardiacas,
o la historia personal de anomalas cardiacas estructurales, dolor de pecho,
palpitaciones, disnea o episodios no explicados de debilidad y mareos, sobre
todo durante la realizacin de ejercicio,
justifican la recomendacin de realizar
un electrocardiograma y una consulta
cardiolgica previos al inicio del tratamiento psicoestimulante (Vetter et al.,
2008). En consonancia con esto, la American Academy of Pediatrics ha publicado
una gua en la que rechaza la realizacin
de rutina de un electrocardiograma a
todo paciente que vaya a tomar psicoestimulantes (Perrin et al., 2008).
En este contexto, el artculo citado
viene a llenar un vaco crtico, fuente
de miedos para las familias y origen de
mil manipulaciones de estas mismas.
Los autores parten de una amplsima
cohorte de pacientes obtenida de dos
bases mdicas administrativas, con un
total de 241.417 sujetos de 3 a 17 aos
en tratamiento farmacolgico para el
TDAH (con metilfenidato, anfetaminas,
atomoxetina, o cualquier combinacin

de estas). Y encuentran en ella unas


tasas de muertes sbitas y de arritmias ventriculares, y de muertes por
cualquier causa, sin diferencias significativas respecto a las de la poblacin
general, tanto para el total de los tratamientos como para cada uno de ellos
individualmente. Adems, el nmero
de muertes por cualquier causa, el de
muertes no accidentales, y el de muertes no suicidas, es curiosamente muy
inferior en el grupo de los tratados, si
bien su relevancia estadstica es escasa.
No obstante, de nuevo el bajsimo nmero de casos cardiacos (0 en algunos
de ellos) obliga a la salvedad de sealar
que algunas asociaciones no pueden
estimarse con una certeza completa.
En cualquier caso, el gran tamao de
la cohorte estudiada s permite afirmar que el riesgo absoluto de efectos
cardiovasculares con riesgo de muerte en nios y adolescentes en tratamiento farmacolgico para el TDAH
es nfimo, as como el de muertes por
otras causas. Se reafirman por ello
las indicaciones ya expresadas para
la valoracin cardiolgica previa de
los pacientes susceptibles de iniciar
tratamiento medicamentoso para el
TDAH, sin ninguna indicacin que sugiera la necesidad de ampliarlas.

REFERENCIAS
Perrin JM, Friedman RA, Knilans
TK. Cardiovascular monitoring and
stimulant drugs
for attention-deficit/hyperactivity
disorder. Pediatrics 2008; 122: 451453.
Vetter VL, Elia J, Erickson C,
Berger S, Blum N, Uzark K et
al. Cardiovascular monitoring of
children
and adolescents with heart
disease receiving stimulant drugs:
a scientific statement from the
American Heart Association Council
on Cardiovascular Disease in the
Young Congenital Cardiac Defects
Committee and the Council on
Cardiovascular Nursing. Circulation
2008; 117: 2407-2423.
Wilens TE, Prince JB, Spencer
TJ, Biederman J. Stimulants and
sudden death: what is a physician
to do? Pediatrics 2006; 118: 12151219.

La tasa de efectos adversos cardiacos


asociados al uso de psicoestimulantes
es extremadamente pequea, pero
precisamente este bajsimo nmero ha

el gran tamao de la cohorte estudiada


s permite afirmar que el riesgo absoluto
de efectos cardiovasculares con riesgo de
muerte en nios y adolescentes en tratamiento
farmacolgico para el TDAH es nfimo,
as como el de muertes por otras causas
8

ARTCULO COMENTADO

GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH

Effects of a restricted elimination


diet on the behaviour of children with
attention-deficit hyperactivity disorder

Do Stimulants protect againts


Psychiatric Disorders in youth with
ADHD? A 10-year follow-up study

Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Savelkoul HF, Dubois AE, Pereira RR, Haagen TA, Rommelse NN, Buitelaar JK.

Joseph Biederman, Michael C.Monuteaux, Thomas Spencer,


Timothy E. Wilens and StephenV. Faraone. Pediatrics

(INCA study): a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377 (9764): 494-503.

2009, 124;71-78.
Los tratamientos farmacolgicos y psicosociales son los recomendados, que es- COMENTARIO
tn basados en pruebas cientficas, para el tratamiento del TDAH, hoy por hoy. Profesor Pedro Manuel
Un reciente ensayo controlado realizado en
Holanda (Estudio INCA) estudia el impacto
nutricional en el TDAH de una dieta restrictiva de eliminacin de pocos alimentos
oligoantignicos (arroz, carne, vegetales,
peras, agua) complementada con alimentos
especficos como patatas, frutas y trigo. Y encuentra diferencias con placebo en 100 nios
de 4 a 8 aos con TDAH con me joras en las
puntuaciones de la ADHD Rating Scale.
Se valora si la dieta restrictiva mejora la
conducta de los nios diagnosticados con
TDAH. Se recoge un total de 100 nios entre 4 y 8 aos de edad (para asegurarse un

ra significativa; pero no se puede realizar un Ruiz-Lzaro (MD, Ph D)


estudio comparativo entre TDAH comrbido y sin comorbilidad por no contar con un Universidad de Zaragoza
nmero suficiente de sujetos en cada grupo. Instituto Aragons de Ciencias
No se encuentra relacin con los niveles de de la Salud. I+CS. Psiquiatra
IgE analizados antes del estudio y la respues- Infanto-Juvenil Hospital Clnico
ta a la dieta. Tampoco se obtiene que los ni- Universitario de Zaragoza
veles en sangre de IgG contra determinados
alimentos sean un predictor del efecto negaA largo plazo una dieta restrictiva puede
tivo conductual.
tener consecuencias fsicas en los nios, en
Este estudio resulta una interesante aportaedad de crecimiento, donde una dieta equicin como posible tratamiento adicional en
librada es esencial? Alguien aguanta ms de
algunos nios pequeos con TDAH, si bien
cinco semanas con esta restriccin, limitado
plantea algunas dudas:
a unos productos? Hay que ser holands
para eso?

Hasta ahora se deca que las terapias con dietas,


incluidas las que reducen el consumo de azcares
slo afectan a la conducta de un 1% de nios, como
mucho. Este trabajo cambia estas afirmaciones?
cumplimiento correcto de la dieta) y en una
primera fase abierta se aleatoriza en dos
grupos de 50 con placebo y 50 con dieta
restrictiva con enmascaramiento para el pediatra que evala el efecto. La segunda fase
es un doble ciego cruzado. Concluyen la primera fase 41 con dieta y 42 controles. Se encuentra que una dieta restrictiva produce un
beneficio significativo en el 64% (N=32) de la
muestra en sntomas de TDAH y trastorno
oposicionista desafiante y al reintroducir la
comida se produce un rebote de la conducta significativo en los que haban tenido una
respuesta clnica (en el 63%, 19 de 30).

El estudio es realmente ciego si hay una fase


abierta para la participacin en el grupo de
dieta de eliminacin o placebo aunque con
valoracin peditrica enmascarada? Pueden las expectativas de padres y profesores
influir en su valoracin? No deja de ser un
claro sesgo que nios y padres sepan si haHasta ahora se deca que las terapias con cen dieta de eliminacin o no? Tanta visita
dietas, incluidas las que reducen el consumo durante el seguimiento del estudio no tiene
de azcares slo afectan a la conducta de un efecto placebo?
un 1% de nios, como mucho. Este trabajo El grupo control, con instrucciones de
cambia estas afirmaciones?
dieta sana, es adecuado? Resulta muy
La muestra es pequea y en edades de cuatro difcil de disear el grupo control en un
a ocho aos. El efecto tiene que ver con la estudio de este tipo?
edad, slo funciona en nios pequeos?Los
adolescentes seguirn la dieta?

La controvertida eliminacin de aditivos artificiales, conservantes, colorantes y azcares


ha sido bien estudiada y no tena suficiente
soporte hasta la fecha para su recomendacin como tratamiento efectivo del TDAH
(Rojas, Chan, 2005). Era un problema de diEn el subgrupo de TDAH con trastorno de seo de los estudios? Se puede recomendar
conducta comrbido se halla la misma mejo- de forma general la dieta de eliminacin?

10

Muchas dudas, todava. Un estudio


preliminar, sin la metodologa rigurosa
de un ensayo clnico patrn, pero un
camino abierto.

Ms all de la evidencia demostrada de los psicoestimulantes en la mejora de los sntomas nucleares del TDAH, el estudio que se presenta pone
de manifiesto la capacidad que tiene este tratamiento farmacolgico
para proteger a los pacientes del desarrollo de comorbilidad con otros
trastornos psiquitricos en la adolescencia o inicio de la edad adulta.

Comentario

Dra. Montserrat Pmias

Jefe de Psiquiatra
Infantil y Juvenil
Corporaci Sanitria
En la toma de decisiones teraputicas necesidad de tratar adecuadamente el Parc Taul - Sabadell
muchas veces nos encontramos con la
dificultad de aceptacin por parte de
los padres o tutores de nuestros pacientes del tratamiento farmacolgico
planteado. Nuestro plan de tratamiento
incluye una intervencin interdisciplinar psicoteraputica y de reeducacin.
Generalmente los padres aceptan esas
intervenciones sin cuestionarlas pero
cuando hablamos de frmacos suelen mostrarse ms reticentes. Cuando
explicamos la importancia del control
biolgico sobre los sntomas nucleares
en el TDAH, para poder mejorar en la
conducta y en el aprendizaje, tenemos
mucha literatura cientfica que apoya
nuestra decisin clnica. Tambin muchos de nosotros tenamos en la consulta el artculo , ya antiguo, de hace ms
de 10 aos del incremento del riesgo de
consumo en TDAH, pero la la reduccin
en esa comorbilidad cuando los pacientes seguan tratamiento, para poder responder a los padres que cuestionaban
si el uso de estimulantes podra inducir
a consumir drogas a sus hijos. Este artculo que presento hoy, nos da otro argumento ms para explicar y reforzar la

TDAH. No solo mejoramos la conducta


y el aprendizaje, tambin sabemos que
mejora otros aspectos de la calidad de
vida del nios en el presente. Pero debemos resaltar que adems de estar
ms protegido del consumo de txicos,
nuestro paciente tendr menor probabilidad de presentar otro trastorno psiquitrico como depresin, trastorno de
ansiedad y trastorno de conducta en la
adolescencia o inicio de la edad adulta.

Biederman y su equipo presentan un


estudio de caso control de 10 aos de
evolucin en el inicio de la edad adulta
joven en chicos con TDAH. En la evaluacin basal se evaluaron una muestra de
chicos con TDAH en edades entre 6-18
aos. De estos un parte iniciaron tratamiento farmacolgico (n:140) y un grupo
control sin tratamiento farmacolgico
(n: 120). Despus de 10 aos, 112 (80%)
y 105 (88%) de los chicos fueron reevaluados, en una medad media de 22 aos.
Se evalu la posible relacin entre el tratamiento con estimulantes y el consumo
de drogas, el rendimiento acadmico o la
comorbilidad psiquitrica.

11

ARTCULO COMENTADO

GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH

Pero debemos resaltar que adems de estar


ms protegido del consumo de txicos, nuestro
paciente tendr menor probabilidad de presentar
otro trastorno psiquitrico como depresin,
trastorno de ansiedad y trastorno de conducta en
la adolescencia o inicio de la edad adulta.

De los 112 pacientes en tratamiento


farmacolgico, 82 (73%) haban seguido tratamiento con estimulantes. Los
pacientes en tratamiento con estimulantes presentaron menor probabilidad de desarrollar trastorno depresivo, trastorno de ansiedad y conducta
disruptiva y menor probabilidad de
repeticin de curso acadmico que
los chicos con TDAH no tratados farmacolgicamente. No se encuentran
diferencias significativas en el riesgo de
desarrollar trastorno bipolar.

Child and caregiver issues


in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder:
education, adherence
and treatment choice
Maite Ferrin & Eric Taylor
Future Neurol. (2011) 6(3), 399413

REFERENCIAS
Biederman J, Monuteaux MC, Spenser T, Willens T and Faraone S, Do stimulants protect against Psychiatric Disorders in
Youth With ADHD?
A 10-years Follow-Up Study. Pediatrics (2009) 124(1)71-78
Biederman J, Willens TE, Mick E, Faraone S, Spenser T. Does Attention-Deficit Hyperactivity Disorder impact the
developmental course of drug and alcohol abuse and dependence? Biol Psychiatry (1998)44:269-273

12

El Trastorno por Dficit de Atencin con/sin Hiperactividad


(TDAH) se entiende cada vez ms como un trastorno ms all de
los sntomas cardinales ya conocidos de hiperactividad, impulsividad e inatencin. Bajo este diagnstico se incluyen tambin dificultades de tipo cognitivas y emocionales, con una clara repercusin a nivel escolar, familiar y social, y que en la mayora de las
ocasiones no tiene una directa relacin con el grado de severidad
de los sntomas cardinales. Estas dificultades funcionales son las
que al parecer de los autores deben tenerse en cuenta ms que los
sntomas propios del TDAH. Los autores tambin subrayan que en
el tratamiento debe tenerse en cuenta los aspectos que ms preocupan tanto a los padres (con frecuencia el rendimiento acadmico), como al propio paciente (que generalmente no solo se basa en
el rendimiento escolar, sino tambin, en los aspectos sociales y de
relacin con sus compaeros).
Los autores insisten que cuando se
prescribe un tratamiento deben seguirse las guas establecidas para el tratamiento de TDAH, como las guas NICE
de Reino Unido (www.nice.org.uk) y
las Guas Europeas de TDAH (Taylor y
cols. 2004). Estas guas recomiendan de
primera lnea el tratamiento farmacolgico cuando los casos son de gravedad
moderada a severa, o en los casos leves
cuando otros abordajes psicolgicos
han fracasado. Hay que sealar que en
la actualidad la mayora de los casos
que atendemos en consulta son por la

Comentario

Dra. Mara Teresa Ferrin


Centro de Salud Mental
de Estella, Navarra
Departamento de Psiquiatra
Infanto-Juvenil del Instituto
de Psiquiatra de Londres,

severidad de sntomas moderados o


severos, o bien porque su repercusin
funcional del impacto a nivel escolar,
familiar o social llega a ser importante,
y por eso son derivados a consulta. El
artculo revisa las medicaciones disponibles que tienen indicacin para TDAH
como las que no a nivel internacional.
Sealan tambin la confusin generalizada de las familias a la hora de poner
a sus hijos en tratamiento. Para muchos de ellos la medicacin supone un
gran desconocimiento y mucho temor
en cuanto a los efectos secundarios a

13

GRUPO DE ESPECIAL INTERS EN TDAH

El papel fundamental del mdico o terapeuta es establecer la confianza


con las familias y proporcionar la informacin ms adecuada
y actualizada en ese momento, haciendo que los padres entiendan
la importante responsabilidad que tienen sobre el tratamiento
y el manejo del nio.
corto y largo plazo que han podido escuchar o encontrar en los medios de comunicacin e internet. La gran mayora
respiran aliviados cuando el clnico les
explica el funcionamiento de las medicaciones, como por ejemplo lo que se
puede conseguir en la reduccin de sntomas o aquellos aspectos que no van
a corregirse con la medicacin y que es
necesario abordar de un modo conductual. En este sentido el papel de la educacin de padres es fundamental. Los
autores sealan aspectos que el abordaje educativo debe cubrir, como son
la informacin sobre el trastorno, las
diferentes opciones y eficacia de tratamientos farmacolgicos y no-farmacolgicos, el seguimiento de tratamiento
para el ajuste de tratamiento y evitar
efectos secundarios, y la evolucin del
TDAH en edades posteriores. El papel
fundamental del mdico o terapeuta es
establecer la confianza con las familias
y proporcionar la informacin ms adecuada y actualizada en ese momento,
haciendo que los padres entiendan la
importante responsabilidad que tienen

14

sobre el tratamiento y el manejo del


nio. Se sealan tambin aspectos que
pueden ayudar al clnico a predecir una
buena respuesta a medicacin, como
son el perfil clnico del nio, el perfil
neuropsicolgico y las comorbilidades
o problemas asociados al trastorno. Se
insiste en sealar que las comorbilidades en el TDAH representan ms la
norma que la excepcin en este trastorno, y que por ello deben ser siempre
evaluadas y tenidas en cuenta a la hora
de iniciar el tratamiento.
Por ltimo se discuten los aspectos relacionados con la adherencia a tratamiento en TDAH, y que dependen fundamentalmente del paciente, de la medicacin y del ambiente, entre los cuales
se incluye la propia familia, el mdico y
el ambiente social. Todos estos factores
tienen un papel decisivo en la adherencia a tratamiento. Ms importante, la
mayora de esos factores pueden modificarse con programas de educacin a
padres, pacientes o su entorno.

La eficacia de los abordajes psicoeducativos para mejorar la adherencia a la medicacin, reducir el


impacto de los sntomas de TDAH y
mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares en TDAH est todava por establecerse, si bien las guas
contemplan el potencial impacto de
estas intervenciones.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Medikinet 10 mg cpsulas duras de liberacin modificada. Medikinet 20 mg cpsulas duras de liberacin modificada. Medikinet 30 mg cpsulas duras de liberacin modificada. Medikinet 40 mg cpsulas duras de liberacin modificada. 2. COMPOSICIN CUANTITATIVA Y
CUALITATIVA. Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin modificada. 1 cpsula dura de liberacin modificada contiene 10 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 8,65 mg de metilfenidato. Excipientes: 127,14 145,42 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin modificada. Medikinet 20 mg cpsulas
de liberacin modificada. 1 cpsula dura de liberacin modificada contiene 20 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 17,30 mg de metilfenidato. Excipientes: 114,65 mg 131,13 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin modificada. Medikinet 30 mg cpsulas de liberacin modificada. 1 cpsula
dura de liberacin modificada contiene 30 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 25,95 mg de metilfenidato. Excipientes: 69,60 mg 79,61 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin modificada. Medikinet 40 mg cpsulas de liberacin modificada. 1 cpsula dura de liberacin modificada contiene
40 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 34,60 mg de metilfenidato. Excipientes: 92,80 mg 106,14 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin modificada. Para consultar la lista completa de excipientes, ver la seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Cpsula dura de liberacin modificada.
Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin modificada. Cpsulas opacas de color malva-blanco conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 20 mg cpsulas de liberacin modificada. Cpsulas de color malva conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 30 mg cpsulas de liberacin modificada.
Cpsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y cuerpo opaco de color gris claro conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 40 mg cpsulas de liberacin modificada. Cpsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y cuerpo opaco de color gris conteniendo pellets de color blanco y azul. 4. DATOS
CLNICOS. 4.1. Indicaciones teraputicas. Trastorno por dficit de atencin-hiperactividad (TDAH). Metilfenidato est indicado como parte de un programa de tratamiento integral del trastorno por dficit de atencin-hiperactividad (TDAH) en nios a partir de 6 aos cuando otras medidas por s mismas
han demostrado ser insuficientes. El tratamiento debe estar bajo la supervisin de un especialista en trastornos del comportamiento en nios. El diagnstico debe realizarse de acuerdo con los criterios DMS-IV o las directrices de la ICD-10 y debe estar basado en la historia y evaluacin completas del paciente. No
se puede establecer el diagnstico nicamente con la presencia de uno o ms sntomas. Se desconoce la etiologa especfica de este sndrome, y no existe una nica prueba diagnstica. Para un diagnstico adecuado es necesario recurrir a la psicologa clnica y especializada, y a los recursos sociales y educativos.
Un programa de tratamiento completo generalmente incluye tanto medidas psicolgicas, educacionales y sociales como farmacoterapia y pretende estabilizar a los nios que padecen un sndrome de comportamiento caracterizado por sntomas que pueden incluir historia crnica de dificultad para prestar atencin,
fcilmente distrables, labilidad emocional, impulsividad, hiperactividad de moderada a severa, signos neurolgicos menores y EEG anormal. La capacidad de aprendizaje puede o no deteriorarse. El tratamiento con metilfenidato no est indicado para todos los nios con TDAH y la decisin de usar el frmaco debe
estar basada en una evaluacin muy completa de la gravedad y cronicidad de los sntomas del nio en relacin con su edad. Una ubicacin educativa apropiada es esencial, y suele ser necesaria la intervencin psicosocial. Cuando otras medidas por s mismas han demostrado ser insuficientes, la decisin de
prescribir un estimulante debe estar basada en una rigurosa evaluacin de la gravedad de los sntomas del nio. La utilizacin de metilfenidato siempre debe hacerse de esta manera de acuerdo a la indicacin autorizada y de acuerdo a las directrices de prescripcin y diagnstico. 4.2. Posologa y forma de
administracin. El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisin de un especialista en trastornos del comportamiento en nios y/o adolescentes. Screening Pre-tratamiento. Antes de prescribir, es necesario realizar una evaluacin basal del estado cardiovascular del paciente, incluyendo presin
arterial y ritmo cardiaco. La medicacin concomitante, los trastornos o sntomas co-mrbidos y psiquitricos pasados y presentes, antecedentes familiares de muerte sbita cardiaca/inexplicada y un registro detallado de altura y peso antes del tratamiento en un grfico de crecimiento (ver secciones 4.3 y 4.4),
deben estar documentados en la historia completa. Control contino: Se deben controlar continuamente el crecimiento y los estados psiquitrico y cardiovascular (ver seccin 4.4). El pulso y la presin sangunea se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6
meses; La altura, el peso y el apetito se deben registrar al menos cada 6 meses en una grca de crecimiento; La aparicin o el empeoramiento de trastornos psiquitricos pre-existentes debe controlarse en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses y en cada visita. Se debe controlar a los
pacientes por el riesgo de mal uso, abuso y trfico de metilfenidato. Ajuste de la dosis: Es necesario un ajuste de dosis cuidadoso al comenzar el tratamiento con metilfenidato. Esta dosis se alcanza normalmente utilizando una formulacin de liberacin inmediata tomada en dosis divididas. La dosis diaria recomendada al inicio del tratamiento es de 5 mg una o dos veces al da (por ejemplo, en el desayuno y la comida), incrementando la dosis y la frecuencia de la administracin, si se considera necesario, a razn de 5-10 mg semanalmente, segn la tolerancia y el grado de eficacia observado. Medikinet 10 mg cpsulas se puede utilizar una vez al da en lugar de 5 mg de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata dos veces al da, desde el comienzo del tratamiento, siempre y cuando el mdico considere que la dosis de dos veces al da es adecuada desde el principio, pero la administracin del tratamiento dos veces
al da no es factible. Medikinet cpsulas se toma por la maana con o despus del desayuno, para obtener una accin suficientemente modificada y evitar picos altos en plasma. El metilfenidato hicrocloruro se absorbe ms rpido en Medikinet cpsulas cuando el medicamento se toma con el estmago vaco. En
este caso, la liberacin sostenida no es adecuada. Medikinet cpsulas tiene un componente de liberacin inmediata (50% de la dosis) y un componente de liberacin modificada (50% de la dosis). Por lo tanto, Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin modificada produce una dosis de liberacin inmediata de 5 mg
y una dosis de liberacin modificada de 5 mg de metilfenidato hidrocloruro. La parte de liberacin modificada de cada dosis se disea para mantener una respuesta del tratamiento durante toda la tarde sin la necesidad de una dosis al medioda. Se dise para repartir niveles teraputicos en plasma durante un
periodo de aproximadamente 8 horas, que corresponde al periodo escolar diario, adems del da completo (ver seccin 5.2). Por ejemplo, 20 mg de Medikinet cpsulas se correspondera con los 10 mg del desayuno y los 10 mg de la hora de la comida de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata. Pacientes que utilizan actualmente metilfenidato hidrocloruro: los pacientes estabilizados con una formulacin de liberacin inmediata de metilfenidato hidrocloruro, pueden cambiarse a la dosis diaria equivalente de Medikinet cpsulas de liberacin modificada. Si el efecto del medicamento se pasa demasiado pronto por
la tarde, pueden reaparecer trastornos del comportamiento. Una pequea dosis de comprimidos de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata puede ayudar a solventar estos problemas. Se debe utilizar el rgimen de dosificacin con el que se consiga un control satisfactorio de los sntomas con la dosis
diaria total ms baja. La dosis diaria mxima de metilfenidato hidrocloruro es de 60 mg. No se recomienda el uso de Medikinet en nios menores de 6 aos debido a la ausencia de datos sobre la seguridad y eficacia en este grupo de pacientes. Medikinet cpsulas se debe administrar por la maana con o despus
del desayuno. Las cpsulas de liberacin modificada se pueden tragar enteras con un poco de lquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequea cantidad (una cucharada) de compota de manzana, tomndolo inmediatamente, no se debe guardar para un futuro uso. Despus se debe beber
algo de lquido como por ejemplo, agua. Las cpsulas y el contenido de las mismas no se deben machacar ni masticar. Puede que estn disponibles otras concentraciones de este medicamento u otros medicamentos que contengan metilfenidato. Utilizacin a largo plazo (ms de 12 meses) en nios y adolescentes. La seguridad y eficacia del uso a largo plazo de metilfenidato no se ha evaluado de forma sistemtica en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. El tratamiento con metilfenidato generalmente se suspende durante o despus de la pubertad. El
mdico que decida utilizar metilfenidato durante perodos prolongados (ms de 12 meses) en nios y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones peridicas de la utilidad del frmaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo perodos de prueba sin medicacin para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda temporalmente al menos una vez al ao para evaluar el estado del nio (preferiblemente durante las vacaciones). Puede ocurrir que la mejora se mantenga al suspender temporal o permanentemente el frmaco. Reduccin de la dosis e
interrupcin del tratamiento. Si los sntomas no mejoran despus de un ajuste de dosis apropiado durante un perodo de un mes, se debe suspender el tratamiento. Si se observa un empeoramiento paradjico de los sntomas o aparecen otros efectos adversos graves, se debe reducir la dosis o suspender la administracin. Adultos. El metilfenidato no est autorizado para su uso en adultos con TDAH. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Pacientes de edad avanzada. Metilfenidato no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada. No se han establecido la seguridad y eficacia en este
grupo de edad. Nios menores de 6 aos. Metilfenidato no debe utilizarse en nios menores de 6 aos de edad. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al metilfenidato o a alguno de los excipientes. Glaucoma. Feocromocitoma. Durante el tratamiento con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO), o en los 14 das posteriores a la suspensin del tratamiento con estos frmacos, por el riesgo de una crisis hipertensiva (ver seccin 4.5.). Hipertiroidismo o Tirotoxicosis. Diagnstico o antecedentes de
depresin grave, anorexia nerviosa/ trastornos de anorexia, tendencias suicidas, sntomas psicticos, trastornos de humor graves, mana, esquizofrenia, trastorno de la personalidad psicoptico/ borderline. Diagnstico o antecedentes de Trastorno bipolar (afectivo) grave y episdico (Tipo I) (que no est bien
controlado). Trastornos cardiovasculares pre-existentes incluyendo hipertensin grave, insuciencia cardiaca, enfermedad arterial oclusiva, angina, enfermedad cardiaca congnita hemodinmicamente signicativa, cardiomiopatas, infarto de miocardio, arritmias potencialmente mortales y canalopatas (trastornos
provocados por la disfuncin de los canales inicos). Trastornos cerebrovasculares pre-existentes, aneurisma cerebral, anomalas vasculares incluyendo vasculitis o apopleja. Antecedentes de inacidez pronunciada del estmago con valores de pH por encima de 5,5 en tratamiento con bloqueantes de los receptores H2 o tratamiento con anticidos. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. El tratamiento con metilfenidato no est indicado en todos los nios con TDAH y la decisin de usar el frmaco debe basarse en una evaluacin muy completa de la gravedad y cronicidad de los sntomas en
relacin con la edad de los nios. Uso a largo plazo (ms de 12 meses) en nios y adolescentes. La seguridad y eficacia de la utilizacin de metilfenidato a largo plazo no se han evaluado de forma sistemtica en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. El tratamiento con metilfenidato generalmente se suspende durante o despus de la pubertad. Se debe controlar cuidadosamente y de forma continua a los pacientes con terapia a largo plazo (es decir, ms de 12 meses) de acuerdo a las directrices de las secciones 4.2 y 4.4 en cuanto al estado cardiovascular, crecimiento, apetito, aparicin o empeoramiento de trastornos psiquitricos preexistentes. Los trastornos psiquitricos que hay que controlar se describen a continuacin e incluyen (pero no se limitan a estos) tics motores y vocales, comportamiento agresivo u hostil, agitacin, ansiedad, depresin, psicosis,
mana, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, prdida y exceso de perseverancia. El mdico que decida utilizar metilfenidato durante perodos prolongados (ms de 12 meses) en nios y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones peridicas de la utilidad del frmaco a largo plazo para ese paciente,
manteniendo perodos de prueba sin medicacin para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda al menos una vez al ao para evaluar el estado del nio (preferiblemente durante las vacaciones). Puede ocurrir que la mejora se mantenga al suspender
temporal o permanentemente el frmaco. Uso en adultos. El metilfenidato no est autorizado para su uso en adultos con TDAH. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Uso en pacientes de edad avanzada. Metilfenidato no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada. No se han
establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Uso en nios menores de 6 aos. Metilfenidato no debe utilizarse en nios menores de 6 aos. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Estado cardiovascular. Los pacientes a los que se est considerando administrar un tratamiento con estimulantes deben tener una historia detallada (incluyendo una evaluacin de antecedentes familiares de muerte sbita cardiaca o inexplicada o arritmia maligna) y un examen fsico para evaluar la presencia de trastornos cardiacos, y deben someterse a evaluaciones cardiacas especializadas posteriores si los hallazgos iniciales sugieren estos antecedentes o trastornos. Los pacientes que desarrollen sntomas como palpitaciones, dolor opresivo en el pecho, sncope sin explicacin, disnea u otros sntomas que sugieran un trastorno cardiaco durante el tratamiento con metilfenidato deben someterse a una
evaluacin cardiaca especializada inmediata. El anlisis de los datos de ensayos clnicos con metilfenidato en nios y adolescentes con TDAH mostr que los pacientes que utilizan metilfenidato pueden experimentar de forma frecuente cambios en la presin arterial diastlica y sistlica de ms de 10 mmHg respecto a los del grupo control. Se desconocen las consecuencias clnicas a corto y largo plazo de estos efectos cardiovasculares en nios y adolescentes, pero, por los efectos observados en los datos de ensayos clnicos, no se puede descartar la posibilidad de complicaciones clnicas. Se recomienda precaucin al
tratar a pacientes cuyo estado mdico subyacente se pueda ver afectado por el aumento de la presin arterial o de la frecuencia cardaca. Ver seccin 4.3 para ver en qu condiciones est contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe vigilar cuidadosamente el estado cardiovascular. La presin sangunea y el pulso se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y, despus, al menos cada 6 meses. La utilizacin de metilfenidato est contraindicada en ciertos trastornos cardiovasculares pre-existentes, a menos que se disponga de una recomendacin de un especialista cardiaco peditrico (ver seccin 4.3). Muerte sbita y anomalas cardacas estructurales preexistentes u otros trastornos cardiacos graves. Se ha notificado muerte sbita en nios, algunos de los cuales tenan anomalas cardacas estructurales u otros problemas cardiacos graves asociados al uso de estimulantes del sistema
nervioso central a las dosis habituales. Aunque algunos problemas cardiacos serios pueden aumentar por s mismos el riesgo de muerte sbita, no se recomienda el uso de medicamentos estimulantes en nios o adolescentes con anomalas cardiacas estructurales conocidas, cardiomiopata, anomalas graves del
ritmo cardiaco, u otros problemas cardiacos graves que puedan suponer un aumento de la vulnerabilidad a los efectos simpaticomimticos de un medicamento estimulante. Mal uso y acontecimientos Cardiovasculares. El mal uso de los estimulantes del sistema nervioso central puede estar asociado con muerte
sbita y otros efectos adversos cardiovasculares graves. Trastornos cerebrovasculares. Ver seccin 4.3 para los estados cerebrovasculares en los que est contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe evaluar en cada visita los signos y sntomas neurolgicos de los pacientes con otros factores de
riesgo (tales como antecedentes de enfermedad cardiovascular, medicamentos concomitantes que aumenten la presin sangunea) despus de empezar el tratamiento con metilfenidato. La vasculitis cerebral parece ser una reaccin idiosincrsica a la exposicin de metilfenidato muy rara. Hay poca evidencia para
sugerir que se puede identificar a los pacientes con mayor riesgo y el resultado inicial de los sntomas puede ser el primer indicador de un problema clnico subyacente. El diagnstico temprano, basado en un alto ndice de sospecha, puede permitir una rpida retirada del metilfenidato y un rpido inicio de tratamiento. Por lo tanto, se debe considerar este diagnstico en cualquier paciente que desarrolle nuevos sntomas neurolgicos que encajen con un cuadro de isquemia cerebral durante el tratamiento con metilfenidato. Esto sntomas, pueden incluir dolor de cabeza grave, entumecimiento, debilidad, parlisis y problemas con la coordinacin, la visin, el habla, el lenguaje o la memoria. El tratamiento con metilfenidato no est contraindicado en pacientes con hemiplejia cerebral. Trastornos psiquitricos. La co-morbilidad de los trastornos psiquitricos en TDAH es frecuente y se debe tener en cuenta al prescribir medicamentos estimulantes. En el caso de que aparezcan sntomas psiquitricos nuevos o empeoren los trastornos psiquitricos pre-existentes, no se debe administrar metilfenidato a menos que los beneficios superen los riesgos para el paciente. El desarrollo o el empeoramiento de los trastornos psiquitricos se
deben controlar en todos los ajustes de dosis y despus, al menos cada 6 meses y en todas las visitas; puede ser adecuado interrumpir el tratamiento. Empeoramiento de sntomas psicticos o maniticos pre-existentes. En pacientes psicticos, la administracin de metilfenidato puede empeorar
los sntomas de los trastornos de comportamiento y del pensamiento. Aparicin de nuevos sntomas psicticos o maniacos. La aparicin de nuevos sntomas psicticos (alucinaciones visuales/ tctiles/auditivas y delirios) o maniacos en nios y adolescentes sin una historia previa de enfermedad psictica o mana
pueden deberse al uso de metilfenidato a las dosis habituales. Si aparecen sntomas maniacos o psicticos, se debe considerar una posible relacin causal con metilfenidato y puede ser adecuado suspender el tratamiento. Comportamiento agresivo u hostil. El tratamiento con estimulantes puede causar la aparicin
o el empeoramiento de agresividad u hostilidad. Se debe controlar de cerca a los pacientes tratados con metilfenidato por la aparicin o empeoramiento del comportamiento agresivo u hostilidad al inicio del tratamiento, en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses y en cada visita. Los mdicos
deben evaluar la necesidad de un ajuste de la pauta posolgica en los pacientes que presenten cambios de comportamiento. Tendencia suicida. Los pacientes en los que aparezca una ideacin o comportamiento suicida durante el tratamiento para el TDAH deben ser evaluados inmediatamente por su mdicos. Se
debe tener en consideracin el empeoramiento de un problema psiquitrico subyacente y una posible relacin causal con el tratamiento con metilfenidato. Puede ser necesario tratar un problema psiquitrico subyacente y se debe valorar una posible interrupcin de metilfenidato. Tics. Metilfenidato est asociado
a la aparicin o empeoramiento de tics motores y verbales. Tambin se ha notificado el empeoramiento del sndrome de Tourette. Se deben evaluar los antecedentes familiares y una evaluacin clnica de los tics o del sndrome de Tourette en los nios debe preceder al uso de metilfenidato. Se debe controlar con
regularidad a los pacientes por la aparicin o empeoramiento de los tics durante el tratamiento con metilfenidato. El control debe hacerse en cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses o en cada visita. Ansiedad, agitacin o tensin. El metilfenidato est asociado con el empeoramiento de
ansiedad, agitacin o tensin pre-existentes. La evaluacin clnica de la ansiedad, agitacin o tensin se deben hacer antes de utilizar metilfenidato y se debe controlar con regularidad a los pacientes por la aparicin o empeoramiento de estos sntomas durante el tratamiento, en cada ajuste de
dosis y despus, al menos cada 6 meses o en cada visita. Formas de trastorno bipolar. Se debe tener especial cuidado al usar metilfenidato para tratar el TDAH en pacientes con trastorno bipolar comrbido (incluyendo el Trastorno Bipolar Tipo I no tratado u otras formas de trastorno bipolar) por el riesgo de
una posible precipitacin de un episodio maniaco o mixto en estos pacientes. Antes de iniciar el tratamiento con metilfenidato, se debe evaluar adecuadamente a los pacientes con sntomas depresivos comrbidos para establecer si tienen riesgo de padecer un trastorno bipolar; esta evaluacin debe incluir una
historia psiquitrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresin. Es fundamental un control continuo y exhaustivo en estos pacientes (ver ms arriba Trastornos Psiquitricos y seccin 4.2). Se deben controlar estos sntomas en los pacientes en
cada ajuste de dosis y despus, al menos cada 6 meses y en cada visita. Crecimiento. Se ha descrito una reduccin del aumento de peso corporal y un retraso del crecimiento moderados con el uso prolongado de metilfenidato en nios. Actualmente no se conocen y se estn estudiando los efectos de
metilfenidato sobre la altura y peso finales. Se debe controlar el crecimiento durante el tratamiento con metilfenidato: altura, peso y apetito se deben registrar al menos cada 6 meses en una grfica de crecimiento. Puede ser necesario interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que no
crezcan o aumenten de peso como se espera. Convulsiones. Metilfenidato debe utilizarse con precaucin en pacientes con epilepsia. Metilfenidato puede reducir el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de convulsiones, en pacientes con alteraciones del EEG previas en ausencia de convulsiones y
raramente, en pacientes sin antecedentes de convulsiones y sin alteraciones en el EEG. Si aumenta la frecuencia de las convulsiones o aparecen convulsiones por primera vez, metilfenidato debe suspenderse. Abuso, mal uso y trfico. Se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes por el riesgo de abuso, mal uso
o trfico de metilfenidato. Metilfenidato debe utilizarse con precaucin en pacientes con dependencia conocida a drogas o alcohol por un riesgo potencial de abuso, mal uso o trfico. El abuso crnico de metilfenidato puede producir una tolerancia importante y dependencia psicolgica, con distintos grados de
conducta anormal. Se pueden producir episodios claramente psicticos, especialmente con el abuso por va parenteral. Se deben tener en cuenta la edad del paciente, la presencia de factores de riesgo para trastornos de abuso de sustancias (tales como conducta de oposicionista-desafiante o trastorno de conducta y trastorno bipolar co-mrbidos), antes o durante el abuso de sustancias cuando se decide cursar un tratamiento para el TDAH. Se debe tener precaucin en pacientes emocionalmente inestables, tales como aquellos que tengan antecedentes de dependencia de drogas o alcohol, porque estos pacientes
pueden aumentarse la dosis por su propia iniciativa. Para algunos pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias, metilfenidato u otros estimulantes pueden no ser adecuados y habr que valorar un tratamiento con medicamentos no estimulantes. Retirada. Se requiere una supervisin cuidadosa durante la
retirada del medicamento, ya que esto puede desenmascarar una depresin as como hiperactividad crnica. Algunos pacientes pueden necesitar seguimiento a largo plazo. Se requiere una supervisin cuidadosa durante la retirada del uso abusivo ya que puede aparecer una depresin grave. Fatiga. El metilfenidato no debe utilizarse para la prevencin o el tratamiento de los estados de fatiga normales. Excipientes: Este medicamento contiene sacarosa: los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorcin de glucosa-galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar
este medicamento. Eleccin de la formulacin de metilfenidato. La eleccin de la formulacin del medicamento que contiene metilfenidato, debe establecerla el especialista caso por caso y depende de la duracin deseada del efecto. Dopaje. Este medicamento contiene metilfenidato que puede inducir un falso
positivo por anfetaminas en las pruebas de laboratorio, especialmente en el test de inmunoensayo. Insuficiencia renal o heptica. Se carece de experiencia en el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Efectos hematolgicos. La seguridad del tratamiento con metilfenidato a largo
plazo no se conoce totalmente. En caso de Leucopenia, trombocitopenia, anemia u otras alteraciones, incluyendo aquellas que indiquen trastornos renales o hepticos graves, se debe considerar la interrupcin del tratamiento. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interaccin farmacocintica. Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmticas de los frmacos que se administran concomitantemente. Por lo tanto, se recomienda precaucin cuando se combine metilfenidato con otros frmacos, especialmente aquellos con un margen teraputico
estrecho. Metilfenidato no se metaboliza por el citocromo P-450 en un grado clnicamente relevante. No se espera que los inductores o inhibidores del citocromo P-450 tengan un efecto importante en la farmacocintica de metilfenidato. Los enantimeros d- y l- de metilfenidato no inhiben de manera importante
el citocromo P-450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A. Sin embargo, se han notificado casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarnicos, los anticonvulsivantes (como el fenobarbital, la fenitona o la primidona) y algunos antidepresivos (tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina). Puede ser necesario ajustar la dosis de estos frmacos y vigilar las concentraciones plasmticas del frmaco (o, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulacin) al iniciar o suspender el uso concomitante de metilfenidato. Interacciones farmacodinmicas.
Frmacos antihipertensivos. Metilfenidato puede disminuir la eficacia de medicamentos utilizados para tratar la hipertensin. Uso con frmacos que aumentan la presin sangunea. Se recomienda precaucin al tratar con metilfenidato a pacientes que utilizan cualquier medicamento que tambin aumente la presin
sangunea (ver tambin los apartados de estado cardiovascular y cerebrovascular de la seccin 4.4). Metilfenidato est contraindicado en pacientes tratados (actualmente o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores irreversibles no selectivos de la MAO (ver seccin 4.3), por el riesgo de una crisis hipertensiva.
Uso con alcohol. El alcohol puede exacerbar los efectos adversos sobre el SNC de los frmacos psicoactivos, como metilfenidato. Por tanto, se recomienda que los pacientes se abstengan de consumir alcohol durante el tratamiento. Uso con anestsicos halogenados. Hay un riesgo de aumento repentino de presin
sangunea durante la ciruga. Si se tiene previsto realizar una ciruga, el tratamiento con metilfenidato no debera usarse en el da de la ciruga. Uso con agonistas alfa2 de accin central (por ejemplo clonidina). Se han notificado efectos adversos graves, incluyendo muerte sbita con el uso concomitante con clonidina. No se ha evaluado de forma sistemtica la seguridad del uso de metilfenidato en combinacin con clonidina u otros agonistas alfa2 de accin central. Uso con frmacos dopaminrgicos. Se recomienda precaucin al administrar metilfenidato con frmacos dopaminrgicos, incluyendo antipsicticos. Dado que
una de las principales acciones de metilfenidato es aumentar los niveles extracelulares de dopamina, metilfenidato se puede asociar con interacciones farmacodinmicas cuando se administra concomitantemente con agonistas dopaminrgicos directos o indirectos (incluyendo DOPA y antidepresivos tricclicos) o
con antagonistas dopaminrgicos incluyendo antipsicticos. Uso con otros frmacos. Medikinet cpsulas no debe administrarse junto con bloqueantes de los receptores H2 o anticidos, ya que pueden producir una liberacin ms rpida de la cantidad total del principio activo. 4.6. Embarazo y lactancia. Embarazo. Hay una cantidad limitada de datos relativos a la utilizacin de metilfenidato en mujeres embarazadas. Se han notificado casos de toxicidad cardiorespiratoria neonatal, especficamente taquicardia fetal y distrs respiratorio a travs de notificaciones espontneas. Los estudios en animales slo mostraron
evidencias de toxicidad reproductiva a dosis txicas maternas (ver seccin 5.3). No se recomienda la utilizacin de metilfenidato durante el embarazo a menos que se haya tomado una decisin clnica que suponga que retrasar el tratamiento puede suponer un riesgo mayor para el embarazo. Lactancia. Se ha
encontrado metilfenidato en la leche materna de una mujer tratada con metilfenidato. Hay una notificacin de un nio que sufri una disminucin de peso inespecfica durante el periodo de exposicin pero se recuper y gan peso despus de que su madre dejara el tratamiento con metilfenidato. No se puede
excluir un riesgo para el nio lactante. Se debe decidir, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la mujer, si interrumpir la lactancia o interrumpir/ abstenerse del tratamiento con metilfenidato. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y
utilizar mquinas. Metilfenidato puede causar mareos, somnolencia y alteraciones visuales incluyendo dificultades de acomodacin, diplopa y visin borrosa. Puede tener una influencia moderada en la capacidad para conducir y utilizar maquinas. Se debe advertir a los pacientes de estos posibles efectos y se
les debe aconsejar que si se ven afectados por ellos, deben evitar actividades potencialmente peligrosas como conducir o utilizar mquinas. 4.8. Reacciones adversas. La siguiente tabla muestra todas las reacciones adversas al medicamento (RAM) observadas en los ensayos clnicos y notificaciones espontneas
post-comercializacin de Medikinet y los que se han notificado con otras formulaciones de hidrocloruro de metilfenidato. Si las frecuencias de las reacciones adversas de Medikinet y de la otra formulacin de metilfenidato eran diferentes, se utiliz la frecuencia ms alta de las dos bases de datos. Estimacin de
frecuencias: muy frecuente (1/10) frecuente (1/100 a <1/10) poco frecuente (1/1000 a <1/100) rara (1/10000 a <1/1000) muy rara (<1/10000) desconocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones. Frecuente: Nasofaringitis. Trastornos del sistema linftico y
sanguneo. Muy rara: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica. Desconocida: Pancitopenia. Trastornos del sistema inmunolgico. Poco frecuente: Hipersensibilidad y reacciones tales como angioedema, reacciones anafilcticas, inflamacin auricular, enfermedad bullar, enfermedad exfoliativa,
urticaria, prurito, picores y erupciones. Trastornos del metabolismo y de la nutricin*. Frecuente: Anorexia, disminucin del apetito, reduccin moderada el aumento del peso y altura durante el uso prolongado en nios*. Trastornos psiquitricos*. Muy frecuentes: Insomnio, nerviosismo. Frecuentes: Anorexia, labilidad
emocional, agresin*, agitacin*, ansiedad*, depresin*, irritabilidad, comportamiento anormal. Poco frecuente: Trastornos psicticos*, alucinaciones auditivas, visuales y tctiles, enfado, ideacin suicida*, cambios de humor, humor alterado, intranquilidad, tristeza, tics*, empeoramiento de tics pre-existentes del
sndrome de Tourette*, hipervigilancia, trastornos del sueo. Rara: mana*, desorientacin, trastorno de la libido. Muy raras: Intento de suicidio (incluyendo suicidio consumado)*, humor depresivo transitorio*, pensamientos anormales, apata, comportamientos repetitivos, prestar excesiva atencin. Desconocida:
Delirios, trastornos del pensamiento, estado de confusin. Se han descrito casos de abuso y dependencia, con ms frecuencia con las formulaciones de liberacin inmediata (frecuencia desconocida). Trastornos del sistema nervioso. Muy frecuente: cefalea. Frecuente: Mareos, discinesia, hiperactividad psicomotora, somnolencia. Poco frecuentes: sedacin, temblor. Muy raro: Convulsiones, movimientos coreo-atetides, dficit neurolgico isqumico reversible, sndrome neurolptico maligno (las notificaciones estaban mal documentadas y en la mayora de los casos los pacientes tambin reciban otros medicamentos, as
que el papel de metilfenidato no est claro). Desconocida: trastornos cerebrovasculares* (incluyendo vasculitis, hemorragias cerebrales, accidentes cerebrovasculares, arteritis cerebral, oclusin cerebral), convulsiones del Gran Mal,* migraa. Trastornos de la visin. Poco frecuente: diplopa, visin borrosa. Rara:
dificultades de acomodacin visual, midriasis, alteracin visual. Trastornos cardacos*. Frecuente: arritmia, taquicardia, palpitaciones. Poco frecuente: Dolor en el pecho. Rara: angina de pecho. Muy rara: parada cardaca, infarto de miocardio. Desconocida: taquicardia supraventicular, bradicardia, extrasstole ventricular, extrasstole. Trastornos vasculares. Frecuente: Hipertensin. Muy raros: Arteritis cerebral y/o oclusin, sensacin de fro, fenmeno de Raynaud. Trastorno respiratorio, torcicos y del mediastino. Frecuente: tos, dolor faringolaringeal. Poco frecuente: disnea. Trastornos gastrointestinales. Frecuente: Dolor
abdominal, diarrea, nauseas, malestar gstrico y vmitos, estos generalmente aparecen al principio del tratamiento y se pueden aliviar comiendo algo, boca seca. Poco frecuente: estreimiento. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuente: aumento de las enzimas hepticas. Muy raro: Funcin heptica anormal, coma
heptico. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo. Frecuente: Alopecia, prurito, erupcin, urticaria. Poco frecuente: angioedema, enfermedad bullar, trastorno exfoliativo. Rara: hiperhidrosis, erupcin macular, eritema. Muy rara: eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, erupcin cutnea recurrente. Trastornos
musculoesquelticos, del tejido conectivo y de los huesos. Frecuente: Artralgia. Poco frecuente: mialgia, tensin muscular. Muy rara: calambres musculares. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: hematuria. Trastornos del sistema reproductor y del pecho. Rara: Ginecomastia. Trastornos Generales y en el
lugar de la administracin. Frecuente: pirexia, retraso en el crecimiento durante uso prolongado en nios*. Poco frecuente: dolor de pecho, fatiga. Muy raro: Muerte cardiaca sbita. Desconocida: malestar torcico, hiperpirexia. Exploraciones complementarias. Frecuente: cambios en la presin sangunea y en el
rimo cardiaco (generalmente aumento)*, disminucin el peso*. Poco frecuente: murmullo cardaco*, aumento de las enzimas hepticas. Muy rara: aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, aumento de bilirrubina en sangre, disminucin del recuento plaquetario, recuento de glbulos blancos anormal. * Ver seccin
4.4. 4.9.- Sobredosis. La liberacin modificada de metilfenidato de Medikinet cpsulas de esta formulacin se debe tener en cuenta al tratar a pacientes con sobredosis. Signos y sntomas. La sobredosis aguda, debida fundamentalmente a la sobreestimulacin de los sistemas nervioso central y simpaticomimtico, puede provocar vmitos, agitacin, temblores, hiperreflexia, calambres musculares, convulsiones (pueden ir seguidas de coma), euforia, confusin, alucinaciones, delirio, sudoracin, rubor, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardacas, hipertensin, midriasis y sequedad de las mucosas.
Tratamiento. No hay un antdoto especfico para la sobredosis de metilfenidato. El tratamiento consiste en proporcionar las medidas de apoyo apropiadas. Se debe proteger al paciente para evitar que se autolesione y de los estmulos externos que pudieran agravar la sobreestimulacin ya presente. Si los signos y
sntomas no son demasiado graves y el paciente est consciente se puede evacuar el contenido del estmago provocando el vmito o por lavado gstrico. Antes de realizar el lavado gstrico, se deben controlar la agitacin y las convulsiones, si las hay, y proteger la va area. Otras medidas de detoxicacin del
intestino comprenden la administracin de carbn activado y de un catrtico. En caso de intoxicacin grave, se debe administrar una dosis cuidadosamente ajustada de una benzodiazepina antes del realizar el lavado gstrico. Se deben proporcionar cuidados intensivos para mantener una circulacin y un intercambio respiratorio adecuados; en casos de hiperpirexia, puede ser necesario utilizar procedimientos externos para bajar la temperatura. No se ha establecido la eficacia de la dilisis peritoneal o de la hemodilisis extracorprea para la sobredosis de metilfenidato. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1. Relacin de
excipientes. - contenido en la cpsula: Sacarosa. Almidn de maz. Copolmero del cido metacrlico-etilacrilato (1:1). Talco. Trietilcitrato. Polivil alcohol. Macrogol 3350. Polisorbato 80. Hidrxido sdico. Laurilsulfato sdico. Simeticona. Slice coloidal anhidra. ndigo carmn, sal de aluminio (E132). Metilcelulosa.
cido srbico. En la envoltura de la capsula: Gelatina. Eritrosina (E 127). Dixido de titanio (E 171). Laurilsulfato sdico. Agua purificada. Adicional en Medikinet 10 mg y 20 mg capsulas duras de liberacin modificada: azul patente V (E 131). Adicional en Medikinet 30 mg y 40 mg cpsulas duras de liberacin
modificada: xido de hierro (II, III) (E172), ndigo carmn (E-132). 6.2. Incompatibilidades. No aplicable. 6.3. Perodo de validez. 3 aos. 6.4. Precauciones especiales de conservacin. No conservar a temperatura superior a 30 C. Conservar en el envase original protegido de la humedad. 6.5. Naturaleza y contenido del envase. Cajas de 30 cpsulas de liberacin modificada en blister de PVC/PVDC sellado con calor al aluminio. 6.6. Precauciones especiales de eliminacin. Sin requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. MEDICE Arzneimittel Ptter GmbH
& Co. KG, Kuhloweg 37. 58638 Iserlohn. Alemania. 8. NMERO DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Medikinet 10 mg cpsulas duras de liberacin modificada: 68.542. Medikinet 20mg cpsulas duras de liberacin modificada: 68.543. Medikinet 30mg cpsulas duras de liberacin modificada. 68.544.
Medikinet 40mg cpsulas duras de liberacin modificada: 68.545. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/REVALIDACIN. Medikinet 10 mg cpsulas duras de liberacin modificada: 01/03/07. Medikinet 20mg cpsulas duras de liberacin modificada: 01/03/07. Medikinet 30mg cpsulas duras de liberacin modificada. 01/03/07. Medikinet 40mg cpsulas duras de liberacin modificada: 01/03/07. 10. CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica. Aportacin normal. 11. PRECIOS DE COMERCIALIZACIN: MEDIKINET 10 mg 30 cpsulas de liberacin modificada P.V.P. (IVA):
27,97 . MEDIKINET 20 mg 30 cpsulas de liberacin modificada P.V.P. (IVA): 55,93 . MEDIKINET 30 mg 30 cpsulas de liberacin modificada P.V.P. (IVA): 63,35 . MEDIKINET 40 mg 30 cpsulas de liberacin modificada P.V.P. (IVA): 73,17 . 12. FECHA DE REVISIN DEL TEXTO. Diciembre 2009.
REFERENCIAS. 1. Wilens TE. Effects of methylphenidate on the catecholaminergic system in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol, 2008;28(3 Suppl 2):S46-53. 2. Dpfner M et al. Comparative efficacy of once a day extended release methylphenidate and placebo in a laboratory school setting. Eur Child Adoles Psychiatry, 2004: 13: 93-101. 3. Ficha tcnica Medikinet. 4. Garcia-Garcia P et al. Methylphenidate extended release capsules; a new formulation for ADHD. Front Drug Des Discov, 2009; 4: 228-46. 5. Banaschewski T et al. long acting medication for the hyperkinetic disorder. A systematic review
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