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Retos del sistema de salud

mexicano y opciones de
reforma

Miguel A. González Block y José Alarcón
con la colaboración de Ignacio García-Tellez

Julio de 2013

Retos del sistema de salud mexicano y opciones de
reforma

1.  ¿Cómo estamos?
A.  El reto de las enfermedades crónicas
B.  Estructura y financiamiento del sistema de salud

2.  ¿Qué hay que hacer?
3.  Opciones de reforma

PwC

Introducción

Las condiciones demográficas, laborales y de salud de los mexicanos han
cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones públicas
que conforman hoy el sistema nacional de salud.
Esta presentación identifica el peso de las enfermedades crónicas en la salud de
los mexicanos y sus consecuencias en la transformación de la demanda de
servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de
intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para
entregarlas.
Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la
salud, la organización de las instituciones de servicio y la demanda real de
servicios -así como los costos que ello implica-, se presentan opciones de
reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los
sistemas de salud de los países de la OECD.

PwC

Julio 2013
3

Principio del Paradigma Emergente

• 

El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la
satisfacción de la población.

• 

El Estado procura lograr los objetivos intermedios de
  Equidad
  Contención de costo
  Eficiencia
  Calidad
  Elección.

.

PwC

*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en
América Latina, 1997
Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion
University of the Negev, April 2009.
Chernichovsky, D. “Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.” The Milbank Quarterly.
2002. Vol. 80, no. 1:5-40.

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1. ¿Cómo estamos?
A. El reto de las enfermedades crónicas

PwC

México. 2012. Global Burden of Disease Study. Washington. IHME. . 1990 y 2010* 1990 AVISA por Dx 1990 2010 48% 59% Infecciosas 38% 28% Lesiones 13% Crónicas A Fib IHD CKD CMP COPD HTN LRI MDD PUD PEM PwC 14% Fibrilación atrial Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad crónica del riñón Cardiomiopatía Enfermedad obstructiva crónica Hipertensión Infecciones respiratorias bajas Desorden depresivo mayor Úlcera péptica Desnutrición protéico calórica * Institue for Health Metrics and Evaluation.Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores.

1990 y 2010* 2010 1990 AVISA por Dx 1990 2010 48% 59% Infecciosas 38% 28% Lesiones 13% Crónicas A Fib IHD CKD CMP COPD HTN LRI MDD PUD PEM PwC 14% Fibrilación atrial Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad crónica del riñón Cardiomiopatía Enfermedad obstructiva crónica Hipertensión Infecciones respiratorias bajas Desorden depresivo mayor Úlcera péptica Desnutrición protéico calórica * Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. 2012. México. . IHME. Washington.Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores.

. 1986=1 CONSULTA EXTERNA PwC HOSPITALIZACIÓN IMSS.Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud en los últimos 25 años Evolución de la demanda de servicios médicos del IMSS según grupo de edad. 1986 a 2011. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.

NO 22. de acuerdo a las normas (%) 2 SI Colesterol y triglicéridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.7 Oftalmología para evitar pérdida visual 8.6 Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones 7.2% 2 •  Sin embargo.2% de los adultos (2012) 2 •  Diabéticos que cumplen con consultas médicas periódicas: 63.7 Revisión de pies para evitar amputación 14.La cobertura efectiva de enfermos crónicos con intervenciones de probada eficacia es baja •  Población estimada con DM2: hasta 10 millones (2012) 1 •  Población diagnosticada con DM2: 6.4 millones. 9. 4 . los outputs de las consultas son bajos: Pruebas o indicaciones aplicados a diabéticos. 2) INSP.6 Presión arterial al menos una vez al mes 44.3 Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.1 Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.8 PwC 1) Federación Mexicana de Diabetes. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.7 Indicación del plan de alimentación y ejercicio 6.

. pero a una velocidad lenta Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atención de la población diabética.9 29. según proveedor de servicios México.2 24. Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. INSP.1 30 24.6 21. ENSANUT 2000-2012 35.0 24.8 14.7 28. 2012.% que cumplen la norma El control efectivo de las enfermedades crónicas está en aumento. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.7 14.7 10 5 0 Global Nacional Seguro Popular* Secretaría de Salud 2000 PwC Seguridad Social 2006 Privado 2012 INSP.0 20 15 16.9 40 35 31.7 25 26. Evidencia para la política pública en salud.

2012. DF 2009 1 Outcomes Outputs Tamizaje de dislipidemia Hipertensos recibieron tratamiento Revisión de pies Referencia oftalmológica Medicamentación para bajar la glucosa UMF más alta Medición de hemoglobina glicosilada UMF más baja Consejería nutricional Control de glucosa Bajaron ≤5% de peso en último año Control de hipertensión 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % de logro de metas de acuerdo a las normas PwC 1) Pérez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012.La cobertura efectiva de la DM varía mucho entre unidades médicas de una misma institución Variación extrema de outputs y outcomes de la atención de DM en cuatro unidades médicas familiares (UMF) del IMSS. Junio 6. 12:50. .

1% 3.8% .Cobertura de mujeres 40-69 años Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de CaMa Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 40 a 69 años responsabilidad de la Secretaría de Salud.6% 0.3% 0.1% 26.6% 4.1% 1.9% 30% 20% 10% 0% PwC 13. SICAM 2011 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 37. México.

¿Cómo estamos? B.1. Estructura y financiamiento del sistema de salud PwC .

Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas hacia el logro de sus objetivos Funciones y objetivos del sistema de salud Funciones Objetivos Respuesta al Consumidor Rectoría Articulación Recursos Provisión de Servicios Pago Financiamiento Agregación de Fondos Recaudación de Fondos PwC Buena Salud Modificado de OMS. Informe Mundial de la Salud 2000 Protección Financiera .

Afiliados SP 48% PEA formal asalariada privada 49% 11% 1% Libre demanda.Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de gobierno y no hacia las necesidades de la población Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales PAGADOR ARTICULADOR Artículo 4º Secretaría de Salud Secretarías estatales REPSS PRESTADOR COBERTURA FORMAL Artículo 123 A COBERTURA PERCIBIDA DEMANDA 1er NIVEL Artículo 123 B Artículo 5º IMSS Reversión de cuotas ISSSTE Fuerzas armadas Hogares empresas gobierno Delegaciones Empresas Delegaciones Direcciones generales Seguros privados •  Hospitales Federales •  Centros Nacionales •  Institutos Nacionales de Salud Especialidad Servicios Estatales de Salud Redes propias Unidades Médicas de Alta Unidades propias o contratadas Redes propias Redes propias Unidades privadas IMSS Oportunidades PEA informal. Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México. ENSANUT 2012 y CONEVAL. asegurados privados 10% PEA formal asalariada pública 129% SP 37 % Nula 25% 31% 5. empleados por su cuenta y desempleados.6% 0.3% 0.4% 99% SSA 28% IMSS Op 1% 24% 5% ?% 39% 97% PwC Modificado de INSP. 2012 .

No hay un alineamiento entre la afiliación y la utilización de servicios médicos Demanda de atención según institución de afiliación y de atención. Sedena. Marina ISSSTE/ISSSTE Estatal IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% PwC % de egresos hospitalarios de los afiliados Otra institución pública Privado . Sedena. Semar ISSSTE/ISSSTE Estatal IMSS Seguro Popular Misma institución 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de consultas recibidas por los afiliados ATENCIÓN HOSPITALARIA Seguro privado PEMEX. ENSANUT 2012 ATENCIÓN AMBULATORIA AFILIACIÓN Seguro privado PEMEX.

Evaluacióln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Méixoc y América Latina. La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisión de los acances y pendientes. 2007 . 2009 PwC (Ed) Francisco González Almaraz. Toluca. Colleción Mayor. 2011. sólo están activas 15 millones (40%) ** *Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi.La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía obliga a cambiar a los prestadores de salud Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la seguridad social entre 2005 y 2006* Asalariados Empleados por su cuenta e informales Se mantienen Se mantienen Ca ia 29% 81% 59% 19% 9% Con seguridad social 91% Sin seguridad social •  14% de los registros del Padrón General de Salud tienen doble afiliación •  De 37. En O Santín Quiroz y B Aleman Castilla. Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore).. 147.8 millones de cuentas de ahorro para el retiro que operan las Afore en 2007. Seguridad social sustentable. **FA Villagómez Amezcua. La Jornada. 6 455-468. ¿Universalización de la salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México. No.

ENSANUT 2012 10 Médico privado 5 Médico de farmacia 5 30 10 25 Mediana 25% esperaron hasta 60 Secretaría de Salud 15 Seguridad social 15 120 25% esperaron al menos 30 0 20 107 40 60 80 100 120 140 Minutos PwC 18 .Los proveedores públicos no compiten con los privados en los tiempos de espera Tiempo de espera para recibir consulta externa. México. según proveedor.

pagadores y proveedores del sistema de salud en México. según <po y ramo Empresas Empleado s Hogares Gobiern o feder al Gobiern os estatal es Fuente / Fondo Fondo/ Pagad or Proveedo r Secreta ria Federal de Salud Hospital es federal es CNPSS (Segur o Popul ar) Seguros privados REPS S Servicios Estatales de Salud IMSS ISSST E estatal es IMSS-‐ Oportunida des ISSST E Privados o propios .La red financiera del sistema de salud es muy compleja Flujos financieros entre fuentes.

Contribucio nes Contribucio nes obligatori asPwC voluntari as Prima s RECAUDACIÓN Pago de bolsillo FASSA Ramo 33 Ramo 12 (Coordinación fiscal) (Seguridad Social) Ramo 19 (Administración) Contratos y Reversi ón de cuotas ASIGNACIÓN Reembols os convenio s .

http://stats.oecd. México DF. 2011. UNAM. México y los indicadores de salud de la OECD. Los retos de la salud en México. .org/Index.La complejidad del flujo financiero implica un alto costo público y social •  Las instituciones públicas gastan el triple en administración que el promedio de la OECD -  Se gastó hasta 12% del total del gasto en salud en 2008 -  0.5% -  Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso -  Incentiva la mala práctica médica Seguros) privados) Privados) o)propios) OECD Health Data 2010.aspx?DatasetCode=SHA Gurría A.7% del PIB -  Contra 3% del gasto en promedio en la OECD Empleados) Hogares) Empresa s) Gobiern o) federal ) ) ) aria) Secret Federal)d e) Salud ) ) ) CNPSS )) (Segur o) Popular )) ) ) ) Gobierno s) estatale s) ) ) ) ) ) REPS S) IMSS ) ) ) ) ) IMSS 5 Hospitale s) fedeales) r PwC Serviios) c Estatales)de)Sa lud) ISSSTE) estatale s) Oportunidad es) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ISSST E) ) ) ) ) ) ) •  Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo -  Es la cifra más alta entre los países de la OECD ◦  El promedio es de 19.

26% del PIB   total: 2. cardiovasculares.No hay comparación entre el costo de las enfermedades crónicas y los recursos disponibles para la prevención •  Costos de la DM (2000) 1   médicos: 0. . Boletín de Información Estadística. sólo la DM e HTA costaron al IMSS 0. Arredondo A y E de Icaza.6 millones PwC 1. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the health system and for patients in Mexico. 2. hipertensión arterial y diabetes $663 millones   Cáncer de mama $38.2% del PIB3   Enfermedades crónico degenerativas.6% del PIB   NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4. Diabetologia (2009) 52:1693–1697. IMSS. para 2011.30% del PIB 2 •  En contraste.5 millones   VIH-SIDA $62. el gasto total en programas de salud pública ascendió a solo 0. Recursos financieros. Vol IV. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012. 3.1% •  Para 2010.34% del PIB   sociales: 2. Secretaría de Salud. Número 31.

Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones. Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012 . IMSS.36% del PIB Asegurados −  23. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.5% de su gasto en salud Total −  33% del salario base de cotización 20132012 50000 0 Pensionados IMSS.Las instituciones públicas encaran un déficit financiero ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos) Millones de pesos 250000 200000 •  El déficit del gasto en salud del IMSS en 2012 equivale a 150000 100000 PwC −  0.

mientras que la eficiencia baja Evolución de los egresos hospitalarios. 2000-2009 250 200 Gasto X $10 millones (constantes 2012) 150 Egresos x 1000 derechohabientes Consultas de especialidad X 100 derechohabientes 100 Consultas MF X 10 derechohabientes 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PwC IMSS. Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012 . Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones. de las consultas familiares y del gasto corriente en salud del IMSS.Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al mismo nivel.

cáncer de útero. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. de no transformarse el sistema de salud Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS.Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis. insuficiencia renal. hipertensión.7 *Diabetes. cáncer de mama y VIH-SIDA PwC IMSS. 2011-2050 Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica Millones de pesos Escenario inercial: se mantiene la situación actual X7 X 1. Cit .

67 45% % PIB Razón del gasto público per cápita no asegurados/ asegurados POR LO TANTO •  Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones.8 -10% 0.9 1.9 3.46 0. sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social PwC 25 .4 56% Per cápita USD PPP 389 574 48% 2 1.2 10% Per cápita USD PPP 180 385 114% % PIB 0.Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y 2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre asegurados y no asegurados POBLACIÓN Todos No asegurados Asegurados GASTO PÚBLICO EN SALUD 2001 2010 Cambio % PIB 2.

Tendencias de reforma del sistema nacional de salud PwC .2. ¿Qué hay que hacer? A.

Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de “mejora continua” establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud Servicios de Salud Universales Transformación Cambio Etapas del cambio Transforma ción Mejora continua Mejora continua • Alcance gradual de 100% de cobertura • Avances en la integración funcional Reforma s iniciales a los sistemas EPN 2012-2018 • Pacto por México • Seguridad Social Universal • Ley de Asociaciones Público Privadas • Innovación en salud de salud en el mundo .

financieros y de calidad • Fortalecimient o de infraestructura (26 hospitales) 20 10 2020 27 .• Seguro Popular • Ciudadanía en el acceso a servicios de salud Pw C 1980 2000 1990 • Protección contra riesgos sanitarios.

Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud Acceso efectivo Calidad en el servicio Prevención Pacto por México •  Seguridad social universal •  Integración funcional del sistema de salud PORTABILIDAD PwC GOBIERNO CONVERGENCIA Calida d   Evaluación •Estándares uniformes •Compras consolidadas • Infraestructura compartida 28 .

Transición del sistema nacional de salud Fondos federales SE VEÍA Servicios federales Servicios estatales Fondos contributivos IMSS Oportunidades Fondos federales SP Gasto Catastrófico SE VE Servicios estatales ¿SE VERÁ? Servicios federales Fondos de hogares IMSS ISSSTE Servicios privados Fondos contributivos Fondos de hogares IMSS ISSSTE Servicios privados SP CAUSES IMSS Oportunidades Servicios federales Fondo único federal Fondos complementarios Agencias articuladoras públicas Agencia articuladoras privadas Servicios estatales IMSS Oportunidades IMSS ISSSTE Servicios privados PwC Modificado de SSa. Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED. 2011 .

Elementos del Paradigma Emergente PwC .2. ¿Qué hay que hacer? B.

80. April 2009. 1:5-40.” The Milbank Quarterly. Aguilera. and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems.El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria universal de servicios básicos de salud y la organización y gestión de su consumo Servicios federales Fondo único federal Fondos complementarios Agencias articuladoras públicas Agencias articuladoras privadas Servicios estatales IMSS Oportunidades IMSS ISSSTE Servicios privados Martínez. Ben Gurion University of the Negev. Vol. D. no. Reform of Mexican Health Care System. Chernichovsky. “Pluralism. Choice. 2002. Guilford Glazer School of Business. PwC . Chernichovsky.

Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina.La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud “:. 1997 32 .la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”* Autoridad de Salud • Gestión del padrón de beneficiarios Fondos • Asignación de fondos capitados • Garantía de acceso a los Servicios de Salud Agencias Universales articuladoras • Apoyo a la certificación s de proveedore •  Afiliación a paquete de servicios •  Contratación de redes de proveedores • Financiamiento basado en resultados •  Elección del proveedor • Gestión de la calidad Prestadores Población PwC *Londoño JL y Frenk J..

Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud Relación del proveedor con la articuladora Servicios de salud propios Proveedores independientes Administradoras de redes de prestadores PwC Transferencia del riesgo Mecanismo Grado de transferencia del riesgo Salario - Incentivos al desempeño + Pago por servicio Cápita Pago por servicio Cápita ++ ++ 33 .

Criterios considerados en la política de cobertura universal Reducir gastos de bolsillo Extender a población no cubierta Fondos actualmente mancomunados vicios Incluir otros ser Costos directos: ¿qué proporción de los costos están cubiertos? Servi cios: ¿Qué servi cios están cubiertos? Población: ¿quién está cubierto? PwC OMS. The world health report . Ginebra. OMS.Health systems financing: the path to universal coverage. 2010 34 .

Se haría obligatorio el seguro para un plan de intervenciones universales de salud. ajustados por riesgo •  Aporte de empresas y trabajadores mediante descuento a nómina progresivo. April 2009. Ben Gurion University of the Negev. Fondo de Gastos Catastróficos y Seguro Médico para una Nueva Generación Plan universal •  Hace explícito el paquete actualmente provisto por instituciones de seguridad social y separa las intervenciones a complementar •  Sería recaudado mediante impuestos generales o también mediante un nuevo seguro recaudado por las instituciones de seguridad social PLAN VOLUNTARIO •  Financiamiento voluntario por hogares y patrones acorde al Art. armonizándose con la seguridad social y los seguros privados PLAN COMPLEMENTARIO OBLIGATORIO PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO •  Financiamiento gubernamental fundamentado en Art. Chernichovsky. complementando el aporte gubernamental al paquete universal •  Correspondería con CAUSES. Guilford Glazer Schoolo of Business. Reform of Mexican Health Care System. 5º. •  Asegurado por aseguradoras privadas •  Incluye intervenciones médicas y amenidades no aseguradas por los otros paquetes PwC •  Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias. 35 . 4º •  Financiamiento acorde a obligaciones del Art. 123 •  Aportes de acuerdo a población residente. Aguilera. Martínez.

El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación Resultados Pago Insumos Outputs Proveedor o unidad Unidad de medición nal Indicadores Modalidad •  Existente •  Existente en algunas unidades •  Innovaciones posibles PwC •  Perso •  Medicamentos •  Equipo •  Edificios •  Salari o Outcomes Impactos Pacientes individuales Población •  Sobrev cia •  Nacimientos iven •  Peso mínimo •  Alivio del dolor o de la discapacidad •  Calidad de vida •  Gast ptable •  Capacidades o ace os •  Event •  Intervenciones •  Pruebas •  Procedimientos •  Pago por even to •  Cob ertur a de intervenciones •  Capitación por población centinela •  Pago por intervención •  Adherencia a Pago por población tratamientos cubierta •  Control •  Pago por atención de Musgrove P. World Bank. Financial and and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms a Short Glossary. 2011 fisiológico calidad 36 •  •  Compra •  •  Red ucció n de gasto de bolsillo Reducción de discapacidad AVISAs ganados .

2. ¿Qué hay que hacer? C. Alguna opciones de reforma PwC .

#1 Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia Empresas Empleados Hogares Gobierno federal Fuente/fond o Regulad or Articulador Proveed or Secret ia ar Federal de Salu d Hospitales f edeales r Gobierno s estatale s CNPSS (Segur o Popula r) REPS S Servi ci os Estatales de Salud Seguros privados IMSS ISSSTE ISSST E estatal es IMSS-‐ Oportunida des Privados o propios .De Profecía a Realidad….

2013 Página 38 .PwC Junio 12.

actualmente de sólo 36% en diabetes vado s os . con alternativas al producto de GMM •  Agregaría los pagos de gastos menores y mayores. incrementando la eficiencia •  Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos •  Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas.De Profecía a Realidad…. #2 Agreguemos la capacidad de los seguros privados para fungir como articuladoras de Servicios de Salud Gobierno federal Fuente/fond o Regulador ArQculador Proveedo r Secretari a Federal de Salud H fe ospitales derales Gobiernos estatale s CNPSS (Seguro Popular ) Empres as Empleados Recaudación REPS S IMSS Servicios Estatales Pri de Salud o propi Hogares ISSSTE estatales ISSST E Seguros Agencias privad Articuladoras os ISES privadas Pago IMSS-‐ Oportunidades Beneficios: •  Mejoraría la eficiencia de los seguros privados.

PwC Junio 12. 2013 Página 39 .

actualmente de 12% del gasto total •  Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo. incurrido en hasta 35% de las consultas •  Reduciría el gasto de bolsillo. #3 Gestionar. incrementando la eficiencia dos pios . con seguros públicos.De Profecía a Realidad…. se agregarían los siguientes •  Introduciría competencia al sector público. servicios o grupos específicos de población e intervenciones complejas Fuente/fond o Regulador Proveedor Secretari a Federal de Salud spitales Ho Priva Estatales derales feo pro Salud Empres as Gobiernos Gobierno federal estatale s CNPSS (Seguro Popular ) Empleados Recaudación Coordinación REPS S IMSS ISSSTE Servicios de Pago estatales Hogares ISSST E Agencias Articuladoras privadas Pago IMSS-‐ Oportunidades A los beneficios de la Opción 1. actualmente de 48% del total del gasto •  Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias. mejorando la eficiencia y la calidad •  Reduciría el gasto de administración.

2013 Página 40 . reduciendo las barreras y costos administrativos de la prestación cruzada PwC ArQculador Junio 12.•  Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública.

#4 Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud Ley del Seguro de Salud Obligato rio Rector ía Contribuc Secreta ria Federal de Salud Empleados ión Contribuciones obligatorias Hogares Gobier no feder al Gobiern os estatal es Plan ión Recaudac Empresas ISSST E Universal Complementario Seguro s privad os IMS S Plan Volunta rio Plan Fondo unificado Organism os regulador es Mancomunación y reaseguro Asignación capitada Libre afiliación Elección de la ar<culadora por la Compra Seguro ISSST IMS Ar<culaci ón Provisi ón E Popula r ISSST E Hospital es Servici os población S IMS S-‐ IMS S Ar<culado res privad ISSST E Libre contratación Privados .De Profecía a Realidad….

federal es •  •  •  •  •  •  •  •  Mancomunació n PwC Estatal es de Salud estatal es Oportunida des Agrega múltiples fuentes. incrementando la capacidad de compra Simplifica la estructura financiera del sistema de salud Reduce gastos de administración Introduce competencia. mejorando la eficiencia y la calidad Separa la regulación y la especializa en funciones Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados Reduce el gasto de bolsillo Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada 41 .

Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud Ley del Seguro de Salud Obligato rio Rector ía Contribuc Secreta ria Federal de Salud Empleados Empresas Contribuciones obligatorias Hogares Gobier no feder al Gobiern os estatal es Plan ión ISSST E Universal Complementario Seguro s privad os IMS S Plan Volunta rio Plan Fondo Unificado Recaudac Mancomunación y reaseguro Asignación capitada Libre afiliación ión Organism os Ar<culaci ón Provisi ón Elección de la ar<culadora por la Compra Seguro ISSST IMS regulador es E Popula r Hospital es ISSST E Servici os población S IMS S-‐ IMS S Ar<culado res privad ISSST E Oferta directa o contratación Privad os federales .

Estatales de Salud estatales Oportu nidade s Oferta directa o contratación Farmacias y proveedores de servicios auxiliares públicos y privados 42 Mancomunació n PwC .

La convergencia hacia el Paradigma Emergente es posible desde cualquiera de los sistemas de salud Modelos de organización predominantes en América Latina Público unificado Contrato público Paradigma emergente REGULACIÓN REGULACIÓN RECTORÍA R R R REGULACIÓN FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO F F F F F F ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN A A A P P P P P P P P ARTICULACIÓN PRESTACIÓN P P P P Modificado de Londoño y Frenk 1997 PwC Segmentado Privado atomizado .

atención ágil. autonomía y confidencialidad. con costos mas eficientes.Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral Objetivos del sistema de salud Beneficios del Paradigma Emergente para el sistema de salud Equidad horizontal y vertical Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración publico privada de cobertura de riesgos Eficiencia macro y microeconómica Optimizar relaciones intersectoriales. acceso a redes de soporte social durante el cuidado y alternativas de prestadores de salud Mejor salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral * Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social. que permitan a mayor población acceso a coberturas complementarias Satisfacción del cliente Dignidad. 2008 PwC . Paradigma Emergente. calidad de servicios básicas. mayor competencia hospitalaria.

Hacienda.Innovaciones y efectos esperados del Paradigma Emergente Función Innovación Efecto Rectoría •  Definición de las reglas del juego •  Agencias reguladoras especializadas por función •  Supervisión homogénea y de igual rigor de todas las funciones de cada institución participante Financiación •  Recaudación de acuerdo a obligaciones Constitucionales (IMSS. contribuciones voluntarias) •  Fondo mancomunado •  Transferencias capitadas a agencias articuladoras con cruzados base en afiliación •  Satisfacción de contribuyentes mediante el acceso irrestricto a proveedores •  Economías de escala mediante competencia de precios ajustados a mercados de insumos •  Justicia social mediante subsidios entre fuentes recaudadoras •  Derecho a paquete universal de servicios •  Libertad de afiliación a redes de prestadores •  Libertad de demanda del proveedor de atención primaria •  Garantía de acceso en tiempo y calidad •  Satisfacción del paciente informada y apoyada por el agente articulador •  Satisfacción del pagador •  Atención obligatoria de cualquier pacientes para cualquier intervención del paquete universal •  Contratación de redes integradas de proveedores •  Precios negociados •  Financiamiento basado en resultados •  Servicios explícitos y de calidad homogénea mediante el acceso irrestricto a proveedores •  Reducción de barreras a la demanda de servicios •  Incentivos al fortalecimiento de la oferta Demanda de servicios Prestación de servicios PwC 45 .

se incrementa el déficit. empresarios y prestadores de servicios PwC 46 .Conclusiones •  Los problemas de salud crónicos son predominantes •  A pesar de mejoras constantes. con la posibilidad de instituir la separación de funciones y establecer agencias articuladoras •  La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud •  Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la articulación entre proveedores públicos y privados •  Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras. llevando a déficits •  La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al Seguro Popular abre oportunidades de reforma •  Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas. el gasto de bolsillo no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario. agregando mayor valor a la sociedad •  La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud •  Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de implementación que incluyan a trabajadores. la organización del sistema de salud es obsoleta •  Los gastos de administración son excesivos.

decisiones u omisiones que usted u otras personas tomen con base en la información contenida en esta publicación.C. © 2013 PricewaterhouseCoopers. favor de consultar: www. S. No garantizamos.Gracias Esta publicación se elaboró exclusivamente con el propósito de ofrecer orientación general sobre algunos temas de interés. PricewaterhouseCoopers.C. Para obtener información adicional. expresa o implícitamente.com/structure. y dentro de los límites permitidos por la ley. Cada firma miembro es una entidad legal independiente.. S. la precisión o integridad de la información de la presente publicación. sus miembros. deber u obligación derivada de las acciones. Elaborado por MPC: mmaadd_XX_nombrearchivo_socio/LoS . Todos los derechos reservados. por lo que no debe considerarse una asesoría profesional. No es recomendable actuar con base en la información aquí contenida sin obtener la debida asesoría profesional.pwc. Prohibida su redistribución sin la autorización de PwC. PwC se refiere a la firma miembro en México y algunas veces se puede referir a la red de PwC. empleados y agentes no aceptan ni asumen ninguna responsabilidad.