You are on page 1of 26

Cabeza y cuello

Por último, entre las apófisis estiloides y mastoides se en­
cuentra el agujero estilomastoideo.

CA V ID A D CR A N EA L
La cavidad craneal es el espacio que, limitado por la calvaría,
alberga el encéfalo, las meninges, las porciones proximales de
los nervios craneales, los vasos sanguíneos y los senos venosos
craneales.

Techo
La calvaría es el techo en forma de cúpula que protege la su­
perficie cerebral superior. Está compuesto por el hueso frontal
por delante, los huesos parietales pares en su región media y el
hueso occipital posteriormente (fig. 8.24).
Las suturas visibles internamente incluyen:
■ La sutura coronal, entre el hueso frontal y los parietales.
■ La sutura sagital, entre los huesos parietales pares.

■ La sutura lambdoidea, entre los huesos parietales y el occi­
pital.
Los cruces visibles de estas suturas son el bregma, donde se
unen las suturas sagital y coronal, y el lambda, entre las suturas
sagital y lambdoidea.
Otros detalles de la superficie interna de la calvaría incluyen
las crestas óseas y numerosos surcos y depresiones.
Los detalles visibles en la superficie ósea del techo de la ca­
vidad craneal son, de anterior a posterior:
■ Una cresta ósea en la línea media, que se extiende desde la
superficie del hueso frontal (la cresta frontal) y sirve de
inserción a la hoz del cerebro (una especialización de la
duramadre que separa parcialmente los dos hemisferios
cerebrales).
■ En el punto superior de la terminación de la cresta frontal se
observa el inicio del surco del seno sagital superior, que
se ensancha y profundiza en dirección posterior, y marca la

Cresta
Hueso frontal

Surco del seno
sagital superior

Surco de la rama anterior
de la arteria meníngea media

Sutura coronal

Fositas granulares

Surcos de la arteria
meníngea media

Sutura sagital

Hueso parietal

Sutura lambdoidea

Hueso occipital
Lambda

864

Fig. 8.24 Techo de la cavidad craneal.

Anatomía regional • Cavidad craneal

posición del seno sagital superior (una estructura venosa
intradural).
A ambos lados del surco del seno sagital superior y a lo
largo de su curso, se encuentran un pequeño número
de depresiones y fosas (las fositas g ran u lares), que
indican la situación de las granulaciones aracnoideas
(unas estructuras prominentes, fácilmente identificables cuando se examina un cerebro con sus cubiertas
meníngeas, que participan en la reabsorción del líquido
cefalorraquídeo).
Surcos menores creados por diversos vasos meníngeos, visi­
bles en las partes laterales del techo de la cavidad craneal.

Suelo
El suelo de la cavidad craneal se divide en tres compartimentos:
la fosa craneal anterior, la fosa craneal media y la fosa craneal
posterior.

Fosa craneal anterior
La fosa craneal anterior está integrada por partes del hueso
frontal, del etmoides y del esfenoides (fig. 8.25). En su suelo
participan:
■ El hueso frontal, en la región anterior y lateral.
■ El hueso etmoides, en la línea media.

Cresta frontal
Crista galli
Porción orbitaria
(del hueso frontal)

ciego
Agujeros de la
lámina cribosa

Lámina cribosa
(del hueso
etmoides)

Ala menor (del esfenoides)
Cuerpo (del esfenoides)
Apófisis clinoides anterior
Fig. 8.25 Fosa craneal anterior.

el suelo de la fosa craneal anterior está formado por una lámina relativamente fina que pertenecen al hueso frontal (la porción orbitaria del hueso frontal). Estos salientes sirven de punto de inserción ante- Agujeros internos del cráneo A g u je ro E s tru c tu ra s q u e p a sa n a t r a v é s d e lo s a g u je ro s FOSA CRANEAL ANTERIOR Agujero ciego Venas emisarias hacia la cavidad nasal Agujeros olfatorios de la lámina cribosa Nervios olfatorios [1] FOSA CRANEAL MEDIA Conducto óptico Nervio óptico [II].2). En la línea media.25). que a su vez forma el techo de la órbita que se encuen­ tra debajo. raíces espinales del nervio espinal. formada entre las alas mayor y menor. y pos­ teriormente se extiende hasta la fosa craneal media. y se encuentra ocupada por los lóbulos frontales de los hemisferios cerebrales. arteria oftálmica Fisura orbitaria superior Nervio oculomotor [III]. A las m en o res del esfenoides Las dos alas menores del esfenoides se proyectan lateralmente desde el cuerpo y limitan claramente las partes laterales de las fosas craneales anterior y media. Posterior a la cresta frontal. un surco liso que se extiende entre los conductos ópticos. en la unión entre el hueso frontal y el ala mayor del esfenoides. La fosa craneal anterior se localiza por encima de la cavidad nasal y de las órbitas. a partir del hueso frontal. el cuerpo (en la línea media) y las alas menores (lateralmente). nervio vestibulococlear [VIII]. arteria laberíntica Agujero yugular Nervio glosofaríngeo [IX]. 8. se observa un pequeño saliente óseo con forma de cuña (la cresta frontal). nervio abducens [VI]. próximo al borde lateral superior de la fisura orbitaria superior.Cabeza y cuello ■ Posteriormente dos partes del hueso esfenoides. Anteriormente en la línea media. y como parte del hueso etmoi­ des. la extensión vertical de la duramadre que separa parcialmente los dos hemisferios cerebrales. arterias vertebrales. el resto del suelo de la fosa craneal anterior está formado por el cuerpo y las alas menores del hueso esfenoides. Los nervios olfatorios por lo general reciben en conjunto la denominación de nervio olfatorio [I]. a través del cuerpo del esfenoides.25). En la porción anterior de la fosa craneal media. nervio petroso menor Agujero espinoso Arteria meníngea media Hiato del conducto para el nervio petroso mayor Nervio petroso mayor Hiato del conducto para el nervio petroso menor Nervio petroso menor FOSA CRANEAL POSTERIOR 866 Agujero magno Porción final del tronco del encéfalo/comienzo de la médula espinal. rama meníngea de la arteria faríngea ascendente Conducto condíleo Vena emisaria . seno sigmoideo (forma de la vena yugular interna) Conducto del hipogloso Nervio hipogloso [XII]. cada ala menor termina afilándose en su extremo lateral. T a b la 8 . venas oftálmicas Agujero redondo División maxilar del nervio trigémino [V2] Agujero oval División mandibular del nervio trigémino [V3]. El límite entre las fosas craneales anterior y media en la línea media es el borde anterior del surco prequiasmático. se curva pos­ teriormente y finaliza en las apófisis clinoides anteriores (fig.2 A cada lado del hueso etmoides. Esta cresta representa el punto de inserción de la hoz del cerebro. Medialmente. seno petroso inferior. el cuerpo se extiende anteriormente entre las porciones orbitarias del hueso frontal. cada ala menor se ensancha. Posterior al hueso frontal y al etmoides. nervio vago [X]. hasta alcanzar al hueso etmoides. Lateral a la apófisis crista galli se encuentra la lámina cribosa del hueso etmoides (fig. nervio troclear [IV]. división oftálmica del nervio trigémino [V^. 8. situado entre el hueso frontal y el etmoides. meninges Conducto auditivo interno Nervio facial [VII]. una estructura perforada por numerosos orificios que permite el paso de las pequeñas fibras de los nervios olfatorios a través de sus orificios desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio. se proyecta superiormente una prominencia ósea en forma de cuña (la apófisis crista galli). Este orificio permite el paso de las venas emisarias que conectan la cavidad nasal con el seno sagital superior. que representa otro de los puntos de inserción de la hoz del cerebro. Inmediatamente por detrás de la cresta frontal se encuentra el agujero ciego (tabla 8. nervio accesorio [XI].

Los extremos laterales del borde superior del dorso de la silla turca dan lugar a unas proyecciones redondeadas (las apófisis clinoides posteriores). que consta de un área central profunda (la fosa hipofisaria).26). o dorso de la silla turca. una anterior y otra posterior (fig. La pared anterior de la silla es el tubérculo de la silla. una pared ósea vertical cuyo borde superior es visible como una ligera elevación en el borde posterior del surco quiasmático. Silla turca Inmediatamente posterior al surco quiasmático se encuentra una zona modificada del cuerpo del esfenoides (la silla turca). que al igual que las apófisis clinoides anteriores. Esfenoides Fisuras y agujeros El suelo de la fosa craneal media se encuentra elevado en la línea media y está formado por el cuerpo del esfenoides. 8 — Apófisis clinoides media Conducto óptico Agujero redondo mayor Fisura orbitaria superior Ala mayor (del esfenoides) Abertura del conducto carotídeo Techo del timpano Fig. El suelo de la fosa craneal media. Por delante de cada apófisis clinoides anterior. está formado por las alas mayores del esfenoides (fig. que aloja a la glándula hipófisis y dos paredes óseas verticales. 867 . se encuentra una abertura circular (el conducto óptico) por el que el nervio óptico [II] y la arteria oftálmica abandonan la cavidad craneal para entrar en la órbita. Lateral a él existen dos grandes depresiones formadas a cada lado por el ala mayor del esfenoides y la escama del hueso temporal. 8. Los límites posteriores de la fosa craneal media se encuen­ tran formados por la superficie anterior. lateral a cada lado del cuerpo del esfenoides.26 Fosa craneal media. Estas depresiones alojan los lóbulos temporales del cerebro. Fosa craneal media En la composición de la fosa craneal media participan porciones del hueso esfenoides y del hueso temporal (fig. son puntos donde se inserta la tienda del cerebelo. Fotocopiar sin autorización es un delito. 8. En ocasiones es posible observar unas proyecciones laterales a partir de los extremos del tubérculo de la silla (las apófisis clinoides medias). una lámina de duramadre que separa la parte posterior de los hemisferios cerebrales del cerebelo. de la porción petrosa de la región petromastoidea del hueso temporal. Los conductos ópticos se incluyen por lo general en la fosa craneal media. 8. un surco suave sobre el cuerpo del esfenoi­ des que conecta los conductos ópticos. el límite entre la fosa craneal anterior y la fosa craneal media se corresponde con el borde anterior del surco quiasmático. es una gran cresta ósea que se proyecta en dirección superior y anterior.26). tan elevada como el borde superior.26). La fisura orbitaria superior es una hendidura diagonal que separa el ala mayor del esfenoides del ala menor y supone una importante vía de comunicación entre la fosa craneal Surco quiasmático Tubérculo selar © Elsevier.Anatomía regional • Cavidad craneal rior de la tienda del cerebelo. en el ala menor del esfenoides. La pared posterior de la silla turca. En la línea media. 8.

A través de este orificio pasan el nervio mandibular [V3]. Lím ites Los límites anteriores de la fosa craneal posterior en la línea media son el dorso de la silla turca y el clivus (fig. lateral a la impresión trigeminal. donde se localiza el ganglio sensitivo del nervio trigémino [V]. por las porciones laterales del hueso occipital a cada lado y por la escama del hueso occipital pos­ teriormente.2 7). H ueso tem p o ral El límite posterior de la fosa craneal media se encuentra forma­ do por la superficie anterior de la porción petrosa de la región petromastoidea del hueso temporal. El nervio petroso mayor es un ramo del nervio facial [VII]. Es la mayor y la más profunda de las tres fosas craneales y alberga al tronco del encéfalo (mesencéfalo.26). A través del agujero magno también discurren las arterias vertebrales. El clivus es una pendiente ósea que se extiende hacia arriba desde el agujero magno.Cabeza y cuello media y la órbita. mientras que lateralmente los límites de la fosa corresponden a la porción petromastoidea del hueso temporal y en menor medida. La médula espinal asciende a través del agujero magno para continuarse con el tronco del encéfalo. S u rco s y agu jeros El clivus se dirige hacia delante y arriba desde el agujero magno. por el que pasa el nervio maxilar [V2] des­ de la fosa craneal media hasta la fosa pterigopalatina. Está limitado anteriormente por la porción basi­ lar del hueso occipital. hasta el surco transverso. en su superficie anterior (fig.27). Justo por delante y lateral a la eminencia arcuata la su­ perficie anterior del peñasco del hueso temporal se encuentra ligeramente deprimida. Directamente por debajo de este orificio se encuentra un orificio irregular (el agujero rasgad o) (fig. La arteria meníngea media y sus venas asociadas pasan a través de este orificio. así como el hiato del conducto del nervio petroso menor. La ab ertura in tracran eal redondeada del conducto carotídeo se sitúa posteromedial al agujero oval. un ramo del plexo timpánico que transporta fibras originadas inicialmente del nervio glosofaríngeo [IX] (fig.2 6). Posterolateral al agujero redondo mayor se encuentra una gran abertura oval (el agujero oval) que permite el paso de estructuras entre la fosa infratemporal extracraneal y la fosa craneal media. se encuentra una protrusión ósea redondeada (la em inencia arcu ata) pro­ ducida por el canal semicircular anterior subyacente del oído interno. y en menor medida por el hueso esfenoides y los huesos parietales (fig. claramente visible en una visión inferior del cráneo. 8. los límites anteriores de la fosa craneal pos­ terior corresponden al borde superior de la porción petrosa de la región petromastoidea del hueso temporal. A gujero m agno El agujero magno es el orificio craneal de mayor tamaño y se localiza en la zona central y más profunda de la fosa craneal posterior. El agujero espinoso (fig. el surco de la arteria meníngea media marca claramente su recorrido sobre el suelo y la pared lateral de la fosa craneal media. se encuen­ tra una depresión suave (impresión trigeminal). Lateral al clivus. Está formado por parte del cuerpo del es­ fenoides y por la porción basilar del hueso occipital. El principal límite posterior lo constituye la escama del hueso occipital. 8 .26) es un pequeño agujero pos­ terolateral al agujero oval. Esta región es el techo del tímpano y se corresponde con la fina lámina ósea que forma el techo de la cavidad del oído medio.26). el nervio petroso menor (que transporta fibras del plexo timpánico que originalmente se origina del nervio glosofaríngeo [IX]) y ocasionalmente un pequeño vaso (la arteria meníngea media accesoria). 8. se encuentra el surco del seno petroso inferior. el nervio oftálmico [Vi]. cerca de la cresta superior de la porción petrosa del hueso temporal. Sobre la superficie anterior de la porción petrosa del hueso temporal. y una vez en el interior del cráneo. Lateralmente. Fosa craneal posterior La fosa craneal posterior está formada en su mayor parte por los huesos temporales y el hueso occipital. 8. En el suelo de la fosa craneal media. a pequeñas partes de los huesos parietales y del hueso occipital en los bordes. Anterolateral al surco del nervio petroso mayor se encuentra un segundo surco. que también conecta la fosa infratemporal con la fosa craneal media. protuberancia y bulbo raquídeo) y al cerebelo. se encuentra un agujero redondeado que se proyecta en dirección anterior (el aguje­ ro redondo mayor). Por arriba y lateral a los pequeños agujeros de los nervios petrosos mayores y menores.27). posterior al extremo medial de la fisura orbitaria superior. el nervio abducens [VI] y las venas oftálmicas. 8. 8. las meninges y las raíces espinales del nervio ac­ cesorio [XI]. Este agujero. . A través de la fisura pasan el nervio oculo­ motor [III]. se encuentra cerrado en el vivo por cartílago y a su través no pasa ninguna estructura. se encuentra un pequeño surco lineal que discurre en dirección superolateral y finaliza en un orificio (el surco y el hiato del conducto del nervio petroso mayor). Medialmente. entre la porción basilar del hueso occipital y la porción petrosa de la región petromastoidea del hueso temporal (fig. de menor tamaño. el nervio troclear [IV]. 8.

Fig.27): ■ La cresta occipital interna. 869 . el agujero yugular (fig. A través de este orificio pasan los nervios facial [VII] y vestibulococlear [VIII]. O rificios y fisu ras que co m u n ica n la cavidad c ra n e a l co n o tra s region es En la figura 8. In­ mediatamente inferior a éste. ■ La cresta occipital interna finaliza superiormente en una prominencia ósea (la protuberancia occipital interna). y superior al agujero magno. vago [X] y accesorio [XI].2 7). sobre la mitad superior de la superficie posterior de la porción petrosa del hueso temporal. así como la arteria laberíntica. aloja una vena emisaria. 8. se observa una gran elevación redondeada (el tubérculo yugular). Inferior al conducto auditivo interno. el hueso temporal está separado del hueso occipital por medio de un orificio de gran tamaño. ■ A cada lado de la cresta occipital interna. a través del cual el nervio hipogloso [XII] abandona la fosa craneal posterior y penetra a dicha fosa una rama meníngea de la arteria faríngea ascendente. ■ A partir de la protuberancia occipital interna se extienden lateralmente los surcos producidos por los senos transversos. se observa en oca­ siones el conducto condíleo. El seno sigmoideo pasa a través del agujero yugular y se continúa con la vena yugular interna. En el lado medial de este agujero se encuentra el surco del seno petroso inferior y en el lado lateral se observa el surco del seno sigmoideo. medial al agujero yugular. Fotocopiar sin autorización es un delito. que a su vez se dirigen inferiormente hacia el agujero yugular. El orificio del conducto auditivo interno es un agujero oval que se encuentra lateralmente. se encuentra el conducto del hipogloso. que se dirige hacia arriba a partir del agujero magno.28 se presentan los orificios y fisuras a través de los cuales pasan importantes estructuras de la cavidad craneal a otras regiones. el suelo de la fosa craneal posterior es cóncavo para albergar a los hemisferios cerebelosos.Anatomía regional • Cavidad craneal 8 Clivus Tubérculo yugular Surco del seno petroso inferior Borde superior de la porción petrosa del hueso temporal Conducto auditivo interno Agujero yugular Surco del seno sigmoideo Surco del seno transverso Agujero magno Cresta occipital interna Protuberancia occipital interna © Elsevier. P o rció n escam o sa del h u eso o ccip ital La escama del hueso occipital posee diversos detalles impor­ tantes (fig. que se continúan lateralmente hasta unirse finalmente con los surcos de los senos sigmoideos. que cuando existe. Posterolateral al conducto del hipogloso. mientras que el seno petroso inferior drena en la vena yugular interna en la zona del agujero yugular. En el hueso occipital. 8. 8. A través del agujero yugular también pasan los nervios glosofaríngeo [IX]. Los senos transversos y sigmoideos son senos venosos de la duramadre.27 Fosa craneal posterior.

Suelo de la cavidad craneal.28 Conjunto de agujeros y fisuras a través de los que diferentes estructuras entran y salen de la cavidad craneal.) Conducto auditivo interno: (fosa craneal posterior/oído y cuello a través del agujero estilomastoideo) • [VII] Nervio facial • [VIII] Nervio vestibulococlear o A rteria y ve n a la b e rín tica s Conducto del hipogloso: (fosa craneal posterior/cuello) • [XII] Nervio hipogloso o v a l: [V2 ] División mandibular del [V] (nervio trigémino) Conducto carotídeo: • Arteria carótida interna ujero espinoso: • Arteria meníngea media Conducto del hipogloso: • [XII] Nervio hipogloso Agujero estilomastoideo • [VII] Nervio facial Agujero yugular: • [IX] Nervio glosofaríngeo • [X] Nervio vago • [XI] Nervio accesorio • Vena yugular interna Agujero magno: • Médula espinal • Arterias vertebrales ° Las raíces del nervio accesorio [XI] pasan desde la región superior de la médula espinal a través del agujero magno hacia la cavidad craneal y luego salen de ella a través del agujero yugular B Fig. .Cabeza y cuello Agujero redondo: (fosa craneal media/ fosa pterígopalatina) • [V2 ] División maxilar del [V] (nervio Agujero oval: (fosa craneal media/ fosa infratemporal) * [V2 ] División mandibular del [V] (nervio Conducto carotídeo: (fosa craneal media/cuello) * Arteria carótida interna Agujero espinoso: (fosa craneal media/ fosa infratemporal) • Arteria meníngea media Agujero yugular: -----------(fosa craneal posterior/cuello) • [IX] Nervio glosofaríngeo • [X] Nervio vago • [XI] Nervio accesorio • Vena yugular interna Agujero magno: (fosa craneal posterior/cuello) * Médula espinal • Arterias vertebrales o Las raíces del nervio accesorio [XI] pasan desde la región superior de la médula espinal a través del agujero y luego salen de ella Lámina cribosa: (fosa craneal anterior/cavidad nasal) • [I] Nervios olfatorios Conducto óptico: (fosa craneal media/órbita) • [II] Nervio óptico • Arteria oftálmica Fisura orbitaria superior: (osa craneal media/órbita) • [Vi] División oftálmica de [V] (nervio trigémino) • [III] Nervio oculomotor • [IV] Nervio troclear • [VI] Nervio abducens • Vena oftálmica superior Agujero rasgado (relleno de cartílago durante la vida. B. Cara inferior del cráneo. También están indicadas las regiones a través de las que se comunica cada agujero o fisura. 8. A .

La ecografía extracraneal resulta sumamente importante para el estadiaje tumoral. Conceptos prácticos Técnicas de im agen en la exploración de la cabeza Resonancia magnética Radiografía Hasta hace dos décadas el método estándar de exploración de la cabeza era la radiografía simple. Las secuencias de imágenes más modernas permiten la supresión del LCR para definir las lesiones periventriculares. Con la administración intravenosa de un contraste.~ o/ I . la TC angiográfica puede emplearse para demostrar la situación y el tamaño de un aneurisma intracerebral antes de su tratamiento endovascular. Tomografía computarizada Ecografía Desde la aparición de la primera tomografía computarizada (TC) cerebral.29). Hoy en día es posible realizar estudios de eco-Doppler intracraneales que permiten al cirujano detectar si un paciente está sufriendo una embolización cerebral a partir de una placa carotídea. Para explorar los agujeros de la base del cráneo y los huesos faciales se empleaban otras proyecciones adicionales. La resonancia magnética angiográfica ha resultado de extrema utilidad para determinar el estado de los vasos intracraneales (polígono de Willis). Tras la exploración del paciente. esta técnica se usa de forma rutinaria en la exploración neurorradiológica. Los huesos también pueden mostrarse modificando los algoritmos matemáticos de los datos. En la actualidad las radiografías del cráneo se emplean ante traumatismos.29 Radiografía de la cabeza donde se observa una fractura de cráneo (paciente en decúbito supino). ya que permite una exploración rápida y sencilla del encéfalo y de sus cubiertas y permite la detección de sangre con facilidad. del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la columna vertebral. Las radiografías se obtenían en tres proyecciones fundamentales: postemanterior. Fig. el tratamiento depende del estado neurológico o de las posibles complicaciones neurológicas. con la cabeza en posición anatómica). Las fracturas craneales se diagnostican con facilidad (fig. La RM también es una técnica útil para la valoración de la estenosis carotídea. Permite realizar una exploración rápida y sencilla del encéfalo y sus cubiertas. aunque su uso se encuentra en declive. 8. El estudio ecográfico es útil en los niños ya que las fontanelas actúan de ventana acústica. lo que es necesario en ciertas enfermedades de tratamiento quirúrgico.30). (Continúa) 0 -. 8. lateral y de Towne (axial anteroposterior [AP]. La técnica de resonancia magnética (RM) es la que posee una mejor resolución de contraste en comparación con el resto de las técnicas de imagen. Se emplea ante traumatismos craneales. 8. Fotocopiar sin autorización es un delito. para la valoración de las masas cervicales y para la exploración de la bifurcación carotídea (fig.Anatomía regional • Cavidad craneal 8 © Elsevier.

) Arteria carótida externa Arteria carótida común Arteria carótida común Estenosis de la arteria carótida interna Arteria carótida interna Fig. Más que concentrarse en la fractura craneal. Estas fracturas pueden pasar inadvertidas en una primera exploración y pueden convertirse en una causa potencial importante de morbilidad. Fracturas del pterión El pterión es un punto clínico importante localizado en la cara lateral del cráneo. Un tipo más sutil de fractura abierta es la que afecta a los senos. Estenosis de la arteria carótida interna. Estas fracturas se asocian típicamente con laceraciones del cuero cabelludo y pueden tratarse por lo general con antibióticos. Su ubicación exacta se encuentra en la región de confluencia entre una línea imaginaria trazada a 2. Bifurcación carotídea normal. 8. . B . por ejemplo. lo que puede permitir la entrada de infecciones. Entre las complicaciones importantes de las fracturas abiertas se incluye la meningitis. Fracturas craneales hundidas En una fractura craneal hundida. que puede resultar mortal. Los traumatismos que afecten a esta región resultan sumamente graves ya que la lesión de este vaso puede producir un hematoma extradural importante. La importancia de este punto radica en que a este nivel. un fragmento óseo se encuentra deprimido respecto a la convexidad normal del cráneo. por lo que deberían considerarse en todos los pacientes que desarrollen infecciones intracraneales secundarias a un traumatismo. De este modo pueden producirse lesiones arteriales y venosas secundarias con formación de hematomas. las fracturas abiertas y las fracturas del pterión poseen una importancia especial. Este tipo de fractura puede dar lugar a lesiones cerebrales primarias. con consecuencias que pueden ser mortales. La morfología de la bóveda craneal posee importancia crítica ya que su biomecánica impide la producción de fracturas. se encuentra la arteria meníngea media. nuestro órgano más vital. Las fracturas hundidas del cráneo. resulta de vital importancia disminuir la extensión del daño cerebral primario y tratar las complicaciones secundarias potenciales. Fracturas abiertas 872 En una fractura abierta existe una fractura del hueso junto a una herida cutánea. el parietal. La fractura en sí suele acarrear pocas consecuencias (a diferencia. Desde el punto de vista clínico.30 Imagen ecográfica. el tipo de fractura craneal informa de la naturaleza y la fuerza del traumatismo. A .5 cm (1 pulgada) posterior al reborde orbitario lateral. Conceptos prácticos Fracturas de la bóveda craneal La bóveda craneal es una estructura extraordinariamente fuerte ya que debe proteger al cerebro. el ala mayor del esfenoides y el hueso temporal. de una fractura de tibia).Cabeza y cuello Conceptos prácticos (cont. En el punto pterión confluyen el hueso frontal.5 cm (1 pulgada) por encima del arco cigomático y otra que pase a 2. dentro del cráneo. así como de sus posibles complicaciones.

originando dos tipos de estructuras especializadas (fig. Está compuesta por una capa perióstica externa y una capa meníngea interna (fig. A. ■ La capa meníngea interna se encuentra estrechamente re­ lacionada con la aracnoides y se continúa con la duramadre espinal tras atravesar el agujero magno. Partición dural (hoz del cerebro) Cara perióstica Fig.3 IB). Visión coronal superior. 8. Continuación con las meninges medulares. 8. Las dos capas de la duramadre se encuentran separadas entre sí en numerosas localizaciones.31 A): Piamadre Aracnoides Duramadre Cráneo 8 ■ La capa perióstica externa se encuentra firmemente adhe­ rida al cráneo. con una importante distinción. la duramadre craneal consta de dos capas y tan solo una de ellas continúa pasado el agujero magno (fig.31 A): ■ Tabiques durales. Las meninges craneales se continúan a través del agujero magno con sus homologas. 8.Anatomía regional • Meninges M ENINGES El encéfalo y la médula espinal se encuentran rodeados por tres capas de membranas (las meninges. Fotocopiar sin autorización es un delito. las meninges espinales. constituye el periostio de la cavidad craneal. 8. fig. D uram adre craneal La duramadre craneal es una envoltura gruesa y fuerte que cubre externamente al encéfalo.3 IB).31 A): una capa externa resistente (la duramadre). que se proyectan hacia dentro y separan parcialmente diversas partes del cerebro.31 Meninges craneales. 873 . contiene las arterias meníngeas y se continúa con el perios­ tio de la superficie externa del cráneo en el agujero magno y en otros orificios intracraneales (fig. Estructura venosa intracraneal (seno sa9'tal superior) Capa meníngea interna de la duramadre Capa perióstica externa de la duramadre Espacio subaracnoideo © Elsevier. 8. ■ Estructuras venosas intracraneales. una capa media delicada (la aracnoides) y una capa interna firmemente adherida a la superficie cerebral (la piamadre). 8 . B.

Hoz del cereb elo La hoz del cerebelo (fig. En estas estructuras se incluyen la hoz del cerebro. Los bordes anterior e interno de la tienda del cerebelo son libres y forman en la línea media una abertura ovalada (es­ cotadura de la tienda del cerebelo) a través de la cual pasa el mesencéfalo. Hoz del ce re b ro La hoz del cerebro (fig. □ Diafragma sellar . Se inserta posteriormente en la cresta occipital interna del hueso occipital y superiormente en la tienda del cerebelo. Esquema. 8.32) es una proyección horizon­ tal de la duramadre que cubre y separa al cerebelo en la fosa craneal posterior de la superficie posterior de los hemisferios cerebrales. la tienda del cerebelo.32 Tabiques durales. que conecta el tallo de la hipófisis con la base del cerebro. Lateralmente se inserta en el borde superior de la porción petrosa del hueso El último tabique dural es el diafragma sellar (fig. 8.Cabeza y cuello Tabiques durales Los tabiques durales se proyectan hacia la cavidad craneal. y posteriormente se inserta y continúa con la tienda del cerebelo. Su borde anterior es libre y está entre los dos hemisferios cerebelosos. temporal. la hoz del cerebelo y el diafragma sellar. En el cen­ tro del diafragma de la silla turca existe un orificio a través del cual pasa el infundíbulo. a lo largo de los surcos de los senos transversos. subdividiéndola parcialmente. Esta pequeña lámina horizontal de duramadre meníngea cubre la fosa hipofisaria en la silla turca del hueso esfenoides. 8. Tienda del cereb elo D iafragm a sellar La tienda del cerebelo (fig. B. finalizando anteriormente en las apófisis clinoides anteriores y posteriores. Tienda del cerebelo Hoz del cerebro Escotadura de la tienda Bordes de la escotadura de la tienda Hoz del cerebro Infundíbulo Hoz del cerebelo Tienda del cerebelo Tienda del cerebelo A Diafragma sellar Fig. Se inserta posteriormente en el hueso occipital. A. 8.32) es una estructura con forma de medialuna que se proyecta en dirección inferior entre los dos hemisferios cerebrales desde la duramadre que tapiza la calvaria.32) es una pequeña proyección de duramadre meníngea en la línea media de la fosa craneal pos­ terior. junto a los vasos sanguíneos acompañantes. 8.32). Se inserta anteriormente en la apófisis crista galli del hueso etmoides y en la cresta frontal del hueso frontal. Disección.

■ Las arterias meníngeas medias y accesorias en la fosa craneal media. 8. un vaso de mayor tamaño que irriga la mayor parte de la duramadre. La arteria meníngea accesoria suele ser una pequeña rama de la arteria maxilar. Las arterias meníngeas anteriores son ramas de las arterias etmoidales. ■ Una rama meníngea de la arteria faríngea ascendente al­ canza la fosa craneal posterior a través del conducto del hipogloso. meníngea posterior (de la arteria faríngea ascendente) Rama meníngea (de la arteria faríngea ascendente) Situación del Arteria meníngea media © Elsevier. una rama terminal de la arteria faríngea ascendente. Fotocopiar sin autorización es un delito. ■ La a rteria vertebral proporciona una rama meníngea mientras atraviesa el agujero magno para alcanzar la fosa craneal posterior. Todas son arterias de pequeño calibre excepto la arteria meníngea media.33 Vascularización arterial de la duramadre. que penetra en la fosa craneal media a través del agujero oval e irriga las regiones mediales a este orificio. 875 . La arteria meníngea media es una rama de la arteria ma­ xilar. 8 ■ La rama posterior sigue una dirección posterosuperior e irriga esta región de la fosa craneal media. penetra en la fosa craneal posterior a través del agujero yugular. Arterias meníngeas anteriores {de las arterias etmoidales) Arteria meníngea media Rama meníngea (de la arteria occipital) Arteria maxilar Rama meníngea (de la arteria vertebral) Arteria faríngea ascendente — Arteria occipital Arteria carótida externa Fig. 8. La arteria meníngea posterior y otras ramas meníngeas que irrigan la duramadre de la fosa craneal posterior poseen diversos orígenes (fig. Penetra en la fosa craneal media a través del agujero es­ pinoso y se divide en una rama anterior y otra posterior: ■ La rama anterior sigue una dirección casi vertical hasta alcanzar el vértice del cráneo. 8.33): ■ La arteria meníngea posterior.33) discurre a tra­ vés de la capa perióstica externa de la duramadre y proviene de: ■ Las arterias meníngeas anteriores en la fosa craneal anterior. cruzando el pterión durante su recorrido.Anatomía regional • Meninges Irrigación arterial La irrigación arterial de la duramadre (fig. ■ Las ramas meníngeas de la arteria occipital penetran en la fosa craneal posterior por el agujero yugular y por el agujero mastoideo. ■ La arteria meníngea posterior y otras ramas meníngeas en la fosa craneal posterior.

) En la fosa craneal anterior. y en ocasiones también del tercero. 8. sin llegar a fusionarse. 8. 8.) cesos o trabéculas que cruzan el espacio subaracnoideo y se continúan con la piamadre. V2yV 3]. a diferencia de la piamadre. La fosa craneal media se encuentra inervada medialmente por ramos meníngeos del nervio maxilar [V2].35). la superficie interna de la duramadre (fig. que son ramos del nervio oftálmico [Vi].35 Meninges y espacios meníngeos. 8. Nervios cervicales División oftálmica del nervio trigémino [Vd (tienda del cerebelo) División mandibular del nervio trigémino A racnoides La aracnoides es una fina membrana avascular que tapiza. los ramos meníngeos de los nervios etmoidales. un ramo meníngeo del nervio oftálmico [Vi] cam­ bia de dirección y se dirige posteriormente inervando la tienda del cerebelo y la porción posterior de la hoz del cerebro. y en ocasiones también del tercero. siguiendo la distribución de la arteria meníngea media.34 Inervación de la duramadre. . que penetran en la fosa craneal posterior a través del agujero magno. También se han descrito ramos meníngeos del nervio vago [X].34) proviene de pequeños ramos meníngeos de las tres divisiones del nervio trigémino [Vi. (En la fosa craneal posterior también se ha descrito la posible participación de los nervios glosofaríngeo [IX] e hipogloso [XII].Cabeza y cuello Inervación La inervación de la duramadre (fig. (También se ha des­ crito la posible participación de los nervios glosofaríngeo [IX] e hipogloso [XII]. Desde su superficie interna se proyectan finos pro­ Granulaciones aracnoideas Arteria cerebral Duramadre Aracnoides Piamadre División oftálmica del nervio trigémino [Vd del cerebro) División maxilar del nervio trigémino [V2] División oftálmica del nervio trigémino [V-d Fig. por ramos meníngeos del nervio mandibular [V3]. excepto en la fisura longitu­ dinal existente entre los dos hemisferios cerebrales. del nervio vago [X] y de los nervios cervicales primero. no se introduce en los surcos o fisuras cerebrales. del conducto del hipogloso y del agujero yugular. La inervación de la fosa craneal posterior depende de ra­ mos meníngeos de los nervios cervicales primero y segundo. Además. Seno sagital superior Vena cerebral Tabla externa 1 Diploe — Cráneo Tabla ¡ntem a_ Espacio extradural (espacio potencial) Espacio subaracnoideo Fig. y lateralmen­ te. inervan el suelo y la porción anterior de la hoz del cerebro. La aracnoides. segundo.

Este espacio potencial entre la duramadre y el hueso puede transformarse en un espacio real. la producción diaria aproximada de LCR es de casi medio litro. tumores mesencefálicos) que obstruyen el acueducto. mientras que entre la aracnoides y la piamadre existe un es­ pacio real. ej. la superproducción de LCR o la interrupción de su reabsorción. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hidrocefalia aumenta el tamaño y las dimensiones de los ventrículos. Hidrocefalia La hidrocefalia consiste en la dilatación del sistema ventricular cerebral. Se trata de un líquido claro. El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroi­ deos. Espacio subdural Desde el punto de vista anatómico no existe un verdadero es­ pacio subdural. Estas granulaciones se proyectan de forma agrupada (granulaciones aracnoideas) en el seno sagital superior. y del tercer y cuarto ventrículos.35). Esto ocurre tras una hemorragia subaracnoidea cuando el espacio subaracnoideo es invadido por sangre. circula desde los ventrículos laterales a través del agujero interventricular (el agujero de Monro) hasta el tercer ventrículo. originando la formación de espacios reales y espacios potenciales (fig.35).35). 8. la hidrocefalia siempre conlleva dramáticas consecuencias en los últimos estadios. al tapizar la superficie cerebral. las lagunas laterales (fig. que es la capa más interna de la duramadre meníngea. Conceptos prácticos © Elsevier. La causa más frecuente de hidrocefalia en el adulto es el cese de la reabsorción normal del LCR a través de las granulaciones aracnoideas.35). Ello se debe a que la aracnoides se adhiere a la superficie interna de la duramadre y no sigue el contorno del cerebro. Espacio extradural El espacio potencial entre la duramadre y el hueso es el espacio extradural (fig. que es un seno venoso dural. penetrando en los surcos y fisuras y también se relaciona estrechamente con las raíces de los nervios craneales en sus orígenes. El LCR retorna al sistema venoso por medio de las vellosida­ des aracnoideas. sigue fielmente los surcos y fisuras de la superfi­ cie del cerebro. (Continúa) 877 . Espacio subaracnoideo En condiciones normales el único espacio meníngeo ocupado por líquido asociado a las meninges es el espacio subarac­ noideo (fig. puede llegar a ser necesaria la colocación de un catéter de pequeño tamaño a través del cerebro hasta el sistema ventricular con el fin de aliviar la presión. Contiene el líquido cefalorraquídeo (LCR) y vasos sanguíneos. La hemorragia en el espacio extradural debido a la rotura de la arteria meníngea media o de un seno venoso dural produce un hematoma extradural. a con­ secuencia de un traumatismo que origine una hemorragia vascular. principalmente en los ventrículos encefálicos. Otras causas más infrecuentes incluyen los tumores del plexo coroideo que secreta LCR. pasa a nivel encefálico e interfiere con la normal reabsorción del LCR. Desde el tercer ventrículo pasa a través del acueducto cerebral (acueducto de Silvio) al cuarto ventrículo. La acumulación de sangre en esta región por 8 una lesión (hematoma subdural) se debe a la disección de la capa de células del borde dural. 8. 8. Los espacios potenciales se relacionan con la duramadre. 8. 8. En los adultos. Esta capa está formada por células aplanadas rodeadas de espacios rellenos de material amorfo. Entre sus posibles causas se encuentran la obstrucción al flujo del LCR. mientras que la piamadre. Aunque es muy infrecuente. El LCR circula alrededor de la médula espinal inferiormente y del encéfalo superiormente y se reabsorbe a través de las granulaciones aracnoideas en las paredes de los senos venosos durales. y en sus extensiones laterales. Se adapta a la morfología cerebral. Otras causas de hidrocefalia incluyen la obstrucción congénita del acueducto de Silvio y ciertos tipos de tumores (p. incoloro y acelular que circula en el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula espinal. 8. Normalmente la capa externa o periós­ tica de la duramadre se encuentra firmemente adherida a los huesos que forman la cavidad craneal. ocupado por líquido. El líquido cefalorraquídeo es secretado por las células epiteliales de los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales laterales. a veces se observa una unión entre estas células y la aracnoides subyacente. Por tanto.35).35). M eninges y espacios m eníngeos La disposición de las meninges en la cavidad craneal es carac­ terística. entre estas dos membranas se crea un estrecho espacio (fig. y desde aquí alcanza el espacio subaracnoideo a través de un orificio en la línea media o de dos orificios laterales (agujeros de Magendie y Luschka). Para impedir una hidrocefalia grave. El espacio subaracnoideo rodea al encéfalo y a la médula espinal y en ciertos puntos aumenta de tamaño creando ex­ pansiones (cisternas subaracnoideas).. A medida que se produce. Una hemorragia debida a la rotura de una vena en el punto en el que atraviesa la duramadre hacia un seno venoso dural puede originar un hematoma subdural.Anatomía regional • Meninges Piam adre La piamadre es una membrana fina y frágil que recubre ín­ timamente la superficie del encéfalo (fig. En niños.

En las primeras etapas.. atrofia cerebral). Conceptos prácticos M eningitis La meningitis es una infección poco frecuente de las leptomeninges (el término leptom eninge hace referencia a la suma de la aracnoides y la piamadre). y en la mayoría de los casos. El tratamiento debe iniciarse de modo inmediato y consiste en la administración de antibióticos intravenosos a dosis elevadas. una inyección epidural o una aspiración de LCR. Conceptos prácticos Tum ores cerebrales 878 La determinación de la estructura anatómica a partir de la cual se origina un tumor reviste la mayor importancia. máxime cuando el tumor se localiza en el interior de la cavidad craneal. Los neurinomas del acústico se suelen situar en el nervio vestibulococlear [VIII] y sus regiones próximas. somnolencia y náuseas. Las lesiones metastásicas tumorales más frecuentes proceden de un cáncer de mama o de pulmón. A medida que progresa la infección. ej. Tanto la TC como la RM permiten al radiólogo determinar la localización de la obstrucción. aunque en algunas ocasiones puede producirse por extensión directa (p. Los tumores extraaxiales más comunes incluyen los meningiomas (tumores originados en las meninges) y los neurinomas del acústico. En estas etapas está justificado el ingreso hospitalario urgente. Los meningiomas generalmente derivan de las meninges. es importante definir si se trata de una lesión intraaxial (intracerebral) o extraaxial (localizada fuera del cerebro). así como en el ángulo pontocerebeloso. la clínica de una meningitis es inespecífica. oligodendrocitomas y tumores del plexo coroideo. Las lesiones secundarias son con diferencia las más frecuentes y en la mayoría de los casos se trata de tumores metastásicos. ej. La infección de las meninges ocurre típicamente por ruta hemática.Cabeza y cuello Conceptos prácticos (cont. Las meningitis suelen ser tratables con antibióticos. náuseas. La incorrecta localización de la lesión y de su lugar de origen puede acarrear consecuencias devastadoras al paciente. y sus localizaciones preferidas incluyen las regiones próximas a la hoz del cerebro.. las hemorragias subcutáneas (equimosis) típicas de las meningitis meningocócicas. El paciente puede experimentar cefalea leve. Estos tumores se originan de las distintas líneas celulares. Debe distinguirse entre el aumento del tamaño ventricular debido a una hidrocefalia y el secundario a otras causas (p. Algunos tipos de inflamación bacteriana de las meninges son tan virulentos que inflamación incontenible y una sepsis con irritación cerebral pueden causar pronto en el paciente un estado comatoso potencialmente mortal. Ciertos tipos de bacterias causantes de meningitis producen otros efectos como. la salida del líquido del espacio subaracnoideo atravesando la duramadre se produce sin causa aparente. en la médula espinal o en las meninges. aunque los picos de mayor incidencia se producen en los primeros años de vida y al comienzo de la edad media de la vida. La elevación de los miembros inferiores extendidos origina un dolor de nuca marcado (signo de Kernig). su causa. Otros efectos son la parálisis del nervio facial y la visión doble. Entre los procedimientos se incluyen una cirugía en la columna lumbar. por ejemplo.) lo que se traduce en un aumento del tamaño cerebral. a través de la lámina cribosa del etmoides. siendo posible encontrar gliomas. la cabeza también aumenta. . fiebre. puede acompañarse de fotofobia (intolerancia a la luz) y equimosis. aunque muchos otros tumores pueden cursar con metástasis cerebrales. Este aumento de las dimensiones cefálicas durante la vida intrauterina puede imposibilitar el parto vaginal y obligar a la práctica de una cesárea. junto a las medidas de sostén adecuadas. cansancio y gusto metálico en la boca. tras traumatismos) o desde las cavidades nasales. Cuando se estudia una lesión cerebral. Los tumores cerebrales primarios son poco frecuentes y pueden oscilar desde formas benignas a variedades muy agresivas de muy mal pronóstico. Las lesiones intraaxiales pueden ser primarias o secundarias. Como las suturas craneales no se encuentran fusionadas. Las consecuencias clínicas son la aparición de mareo. Conceptos prácticos Fuga de líquid o cefalorraquídeo Puede producirse tras realizar algún procedimiento en el encéfalo o en su proximidad. Los tumores cerebrales primarios pueden presentarse a cualquier edad. el borde libre de la tienda del cerebelo y el borde anterior de la fosa craneal media. En el «síndrome de fuga de LCR».

El cerebro ocu­ pa el espacio intracraneal existente por encima de la tienda del cerebelo y se subdivide en lóbulos según su posición. En su superficie se observan una serie de elevaciones (circunvoluciones) y de depresiones (surcos). El mielencéfalo (bulbo raquídeo o médula oblongada). Finaliza en el agujero magno o en la salida de las raíces más superior del primer nervio cervical. De rostral (o craneal) a caudal se distinguen: ■ El telencéfalo (cerebro).36 Visión lateral del encéfalo. Se encuentra en la zona de unión entre las fosas craneales media y posterior. integrado por el cerebelo (compuesto por dos hemisferios laterales y una porción media que ocupan la fosa craneal posterior por debajo de la tienda del cerebelo) y la protuberancia (una región prominente del tronco encefálico anterior al cerebelo. el encéfalo puede dividirse en cinco partes continuas (figs. Hemisferios cerebrales (telencéfalo) Lóbulo parietal Lóbulo frontal Lóbulo occipital © Elsevier. El mesencéfalo es la primera región del tronco encefálico que se observa en la exploración de un cerebro adulto intac­ to. El metencéfalo. ■ El diencéfalo. que ocupa la porción más anterior de la fosa craneal posterior. en la actualidad el término tronco del encéfalo hace referencia al mesencéfalo.36 y 8.Anatomía regional • Encéfalo e irrigación E N C ÉFA LO E IRRIGACIÓN Encéfalo El encéfalo es uno de los componentes del sistema nervioso central. Los hemisferios cerebrales se encuentran separados parcial­ mente por una profunda fisura longitudinal. Lóbulo temporal Cerebelo (metencéfalo) Protuberancia (metencéfalo) Bulbo raquídeo (mielencéfalo) Fig. está integrado por el tálamo. Fotocopiar sin autorización es un delito. la protuberancia y el bulbo raquídeo). sobre el clivus y el dorso de la silla turca). Clásicamente se 8 considera como la región más rostral del tronco encefálico (sin embargo. el hipotálamo y otras estructuras relacionadas. se compone de los grandes hemis­ ferios cerebrales.37). es la porción más caudal del tronco encefálico. 8. Durante el desarrollo. 879 . En él encon­ tramos los nervios craneales VI a XII. que en el cerebro adulto está oculto por los hemisferios cerebrales. 8.

Irrigación cerebral El encéfalo recibe su irrigación arterial a partir de dos pares de vasos. originando la arteria basilar. las arterias carótidas internas y las arterias verte­ brales (fig. Las dos arterias vertebrales penetran en la cavidad craneal a través del agujero magno y se fusionan en la zona inferior de la protuberancia. que se interconectan en la cavidad craneal para formar un círculo arterial (el polígono de Willis). 8.38). 8.37 Sección sagital del encéfalo.Cabeza y cuello — Tálamo Diencéfalo— Hipotálamo Cerebelo (metencéfalo) Cerebro medio (mesencófalo)---------Protuberancia (metencéfalo) Bulbo raquídeo (mielencéfalo) Fig. . Las dos arterias carótidas internas entran en la cavidad craneal a través de los dos conductos carotídeos.

Cerebral media Oftálmica Cerebral posterior Carótida interna derecha Basilar Carótida interna izquierda Carótida común derecha Vertebral Vertebral izquierda Subclavia derecha Subclavia izquierda Tronco braquiocefálico Carótida común izquierda Cayado aórtico Basilar © Elsevier.Comunicante anterior Cerebral anterior Círculo arterial del encéfalo Fig. Se observan unas arterias carótidas y arterias vertebrales normales. B. A . TC con contraste de los vasos carotídeos.38 Vascularización arterial del cerebro. Fotocopiar sin autorización es un delito. C . Angiograma mediante resonancia magnética. Esquema. 8. Carótida interna derecha Carótida interna izquierda interna derecha Vertebral derecha Vertebral izquierda Vertebral derecha Carótida común izquierda Carótida común derecha Carótida interna izquierda Vertebral izquierda Carótida común izquierda Carótida común derecha 881 .

■ La segunda rama es la arteria espinal posterior.38 y 8.39): ■ Una rama se une con su homologa contralateral originando la arteria espinal anterior. 8. 8. accediendo a su interior a través de los conductos carotídeos.39). se distinguen: las arterias cerebelosas anteroinferiores. donde cada arteria verte­ bral emite una pequeña rama meníngea. Existen dos arterias es­ pinales posteriores. varias arterias pontinas de pequeño calibre y las arterias cerebelosas superiores.Cabeza y cuello Arterias vertebrales Cada arteria vertebral se origina en la parte inferior del cue­ llo a partir de la primera porción de cada arteria subclavia (fig. cada una emite una arteria cerebelosa posteroinferior. siguiendo una dirección de caudal a rostral. Lóbulo frontal anterior Lóbulo temporal Cerebral media Comunicante posterior Cerebral Comunicante anterior Cerebral anterior Mesencéfalo Cerebelosa superior Protuberancia Basilar Cerebelosa inferoanterior Espinal anterior Vertebral Cerebelo Fig. la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior (fig. En­ tre sus ramas. 8. una a cada lado (aunque las arterias espinales posteriores pueden originarse directamente de las arterias vertebrales.38) y ascienden a través de los agujeros transversos de las primeras seis vértebras cervicales.38). cada arteria carótida interna emite las siguientes ramas: la arteria oftálmi­ ca. que pasa posteriormente rodeando el bulbo para descender sobre la superficie posterior de la médula espinal en la zona de salida de las raíces posteriores.39). La arteria basilar finaliza por medio de una bifurcación que da origen a las arterias cerebrales posteriores. con mayor frecuencia son ramifi­ caciones de las arterias cerebelosas posteroinferiores).39 Arterias de la base del cerebro. ■ Inmediatamente antes de la unión de las dos arterias verte­ brales. la arteria comunicante posterior. Arterias carótidas internas Las dos arterias carótidas internas representan una de las dos ramas terminales de las arterias carótidas comunes (fig. Una vez en el interior de la cavidad craneal. 8. Más adelante. cada arteria vertebral emite tres ramas adi­ cionales antes de unirse entre sí y dar lugar a la arteria basilar (figs. Cerebelosa inferoposterior Espinal posterior . Ascienden hasta llegar a la base del cráneo. 8. para penetrar en la cavidad craneal a través del agujero magno. 8. La arteria basilar se dirige en dirección rostral a lo largo de la superficie anterior de la protuberancia (fig. que desciende por la fisura mediana anterior de la médula espinal.

40B). 8.38 y 8. La RM también es útil para identificar ictus demasiado pequeños para la TC. Los ictus hemorrágicos son secundarios a la rotura de un vaso sanguíneo. se observa como una región brillante en las secuencias sensibles a líquidos (potenciadas en T2) (fig. Si se realiza una trombólisis. Un ictus. las alteraciones de los campos visuales. la disartria. Las pruebas toxicológicas pueden ser útiles para descartar intoxicaciones que pueden simular un ictus. una a cada lado. con menor frecuencia. El ictus es una urgencia neurológica. La RM utiliza complejos algoritmos para formar series de imágenes conocidas como secuencias. TC o.40C) y mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) (fig. Los trombolíticos potentes pueden restablecer la circulación sanguínea y mejorar el estado del paciente si se administran en las primeras 3-4. Son frecuentes las hemiparesias o hemiparestesias de rápida instauración. Con esto se evalúa la difusión de las moléculas de agua en el tejido cerebral. como una hemorragia intracraneal.40D). agudo o crónico. En la rehabilitación participan especialistas en ictus. El manejo de un ictus es multidisciplinar. 8.38). Estos últimos son con mucho los más frecuentes de todos los ictus y a menudo se deben a émbolos originados en placas de ateroma de las arterias carótidas que se desprenden y terminan obstruyendo vasos intracraneales de menor diámetro. Pueden obtenerse diversas secuencias para valorar diferentes propiedades anatómicas y fisiológicas del encéfalo. Los isquémicos a su vez pueden subdividirse por su origen en trombóticos o embólicos. 8. 8.39).Anatomía regional • Encéfalo e irrigación Círculo arterial del cerebro El círculo arterial del cerebro (polígono de Willis) se forma en la base del cerebro por la unión entre los vasos vertebrobasilares y las ramas de la arteria carótida interna (fig. Si la región de la alteración aparece brillante en la secuencia DWI y oscura en el mapa ADC se trata de una difusión restringida compatible con un ictus agudo. ■ Dos arterias comunicantes posteriores. (Continúa) 883 . Por ello es fundamental establecer el diagnóstico tan pronto como sea posible para administrar el tratamiento necesario e incluso para salvar la vida. Con ello se trata de identificar los casos de origen hemorrágico en los que el tratamiento trombolítico está contraindicado y además pueden descartarse otros diagnósticos. como la aspirina. como un posible tumor. 8. A ccidente cerebrovascular Un accidente cerebrovascular (ACV) o ictus se define como la interrupción del flujo sanguíneo al encéfalo o al tronco del encéfalo que provoca una alteración de la función neurológica con una duración superior a las 24 horas. terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas. En pacientes jóvenes existen causas adicionales como coagulopatías subyacentes. Para determinar si un ictus es agudo hay que obtener secuencias adicionales: potenciadas en difusión (DWI. y el control de los factores de riesgo cardiovascular. En los ictus isquémicos la TC temprana puede ser normal o mostrar una zona relativamente oscura de baja densidad que corresponde a la región hipoperfundida. RM.40A). Tras la anamnesis y la exploración neurológica inicial se debe realizar una tomografía computarizada (TC) cerebral a todos los pacientes con sospecha de ictus. Conceptos prácticos © Elsevier. que conectan la arteria carótida interna con la arteria cerebral posterior (figs. En esta interconexión anastomótica participan: 8 ■ Una arteria comunicante anterior que conecta entre sí a la arteria cerebral anterior izquierda con la derecha. A largo plazo. Debido al edema e inflamación del tejido cerebral también puede perderse el aspecto de los surcos normales (fig. Estas alteraciones pueden persistir hasta una semana después del inicio del cuadro. Según su etiología los ictus pueden dividirse en isquémicos o hemorrágicos. por sus siglas en inglés) (fig. a las 24 horas hay que repetir la TC para valorar posibles complicaciones. Fotocopiar sin autorización es un delito. La extensión de la lesión neurológica puede evaluarse posteriormente mediante una resonancia magnética (RM) cerebral. Los síntomas y signos del ictus dependen de la distribución de la hipoperfusión cerebral. uso de anticonceptivos orales y consumo de drogas (como cocaína). Si la alteración se resuelve antes se denomina accidente isquémico transitorio (AIT). 8. Pueden llevarse a cabo ecografías. Entre otras pruebas diagnósticas se realizan pruebas bioquímicas y hematológicas para identificar alteraciones de la glucemia o coagulopatías. logopedas. La prioridad es el tratamiento de soporte para la estabilización del paciente. que aporta mayor resolución en los tejidos blandos comparada con la TC. las ataxias y la disminución del nivel de consciencia.5 horas desde el inicio de los síntomas. Los factores de riesgo de los ictus son los mismos que los de las enfermedades cardiovasculares: diabetes. hipertensión y tabaquismo. para la prevención secundaria del ictus son fundamentales los antiagregantes plaquetarios. También hay que realizar pruebas de imagen de las arterias carótidas y vertebrales para detectar aterosclerosis y estenosis.

) Fig. Imagen del coeficiente de difusión aparente (ADC).40 Diferentes pruebas de imagen empleadas en la evaluación de un ictus (flechas). TC. A . 884 . 8. Imagen potenciada en difusión (DWI). B. TC potenciada en T2.Cabeza y cuello Conceptos prácticos (cont. C . D.

El extremo del catéter se sitúa en el aneurisma. el extremo distal de la arteria basilar (fig. En la endarterectomía se extirpa la placa y se reabre el vaso. Las placas suelen desarrollarse en las bifurcaciones de los vasos. 8. lo que limita el flujo. A . En algunos pacientes el desenlace es mortal. Estas técnicas implican la cateterización de la arteria femoral y la colocación de un catéter de gran longitud que a través de la aorta llega a la circulación carotídea y de allí hasta la circulación encefálica. que puede asociarse con una hemorragia intracerebral. © Elsevier. Los pacientes suelen precisar intervenciones quirúrgicas complejas con el fin de ligar el cuello del aneurisma. siendo posible establecer el diagnóstico. A largo plazo también se acumula tejido conjuntivo fibroso y se producen calcificaciones. La TC inicial demuestra la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Generalmente se producen en o alrededor de la arteria comunicante anterior. Recientemente. y pueden terminar embolizando a órganos distales. las técnicas de radiología intervencionista han reemplazado al tratamiento quirúrgico convencional en algunos aneurismas de localizaciones específicas.41 Aneurisma del extremo de la arteria basilar. la arteria comunicante posterior. las ramas de la arteria cerebral media. Las placas de ateroma se forman en la capa subendotelial de los vasos y están constituidas por depósitos de colesterol y macrófagos rellenos de lípidos.41) y la arteria cerebelosa posteroinferior. el paciente experimenta de forma aguda una cefalea «terebrante» que produce rigidez de nuca y puede acompañarse de vómitos. B Aneurisma del extremo de la arteria basilar Posterior Fig. En muchos casos se sutura un parche sobre el orificio abierto. (Continúa) 885 . B. Fotocopiar sin autorización es un delito. 8. el tamaño y el origen del aneurisma.42) que sellan el punto de rotura. La angiografía cerebral permite al radiólogo determinar la localización. se incrementa el riesgo de rotura. gracias a lo cual mejora el flujo y se previene el estrechamiento secundario a la sutura. Detalle del aneurisma. Tras su rotura. A medida que los aneurismas aumentan de tamaño. Conceptos prácticos A neurism as intracerebrales Los aneurismas intracerebrales se originan de los vasos integrantes o próximos al círculo arterial del cerebro (polígono de Willis).Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8 Conceptos prácticos Endarterectom ía La endarterectomía es un procedimiento quirúrgico para extirpar las placas de ateroma de las arterias. 8. Sección tridimensional de una TC craneal. pero un número elevado logra llegar al hospital con vida. que se rellena con minúsculas microespirales (fig. Por lo general los pacientes desconocen la existencia del aneurisma.

Las venas diploicas. y las venas emisarias. el seno sagital inferior. que en última instancia finalizan en los senos venosos durales.3). petrosos superiores. Piamadre Espacio subaracnoideo Fig.) Arterias cerebrales izquierda y derecha -Arteria cerebral anterior izquierda 1 Aneurisma de la arteria comunicante anterior B -Arteria carótida interna izquierda . 8. esfenoparietales. los senos trans­ versos. también drenan en los senos venosos durales (fig. Aracnoides . B. Drenaje venoso El drenaje de la sangre venosa del encéfalo comienza interna­ mente en redes de pequeños conductos venosos que drenan en las venas cerebrales de mayor tamaño. el seno recto. Vena emisaria Vena diploica Duramadre Vena cerebral Senos venosos de la duramadre 886 Los senos venosos de la duramadre incluyen el seno sagital superior. 8.44. las venas cerebelosas y las venas que drenan el tronco del encéfalo. tabla 8. la confluencia de los senos. Las venas emisarias poseen importancia clínica debido a que al carecer de válvulas pueden ser una puerta de entrada de infecciones al interior de la cavidad craneal. y los senos cavernosos.43 Senos venosos de la duramadre. los senos sigmoideos. y drenan en las venas yugulares internas. Angiograma carotídeo izquierdo. Angiograma carotídeo izquierdo postembolización. 8. A .43).42 Aneurisma de arteria comunicante anterior. que penetran desde el exterior de la cavidad craneal. 8. petrosos inferiores y basilares (fig.Cabeza y cuello Conceptos prácticos (cont. que discurren entre las tablas externa e interna del hueso compacto del techo de la cavidad craneal.Arteria cerebral media Aneurisma de la arteria comunicante anterior tras su embolización Fig. Los senos venosos durales son espacios tapizados por endotelio que se localizan entre las capas perióstica externa y la meníngea interna de la duramadre. los senos occipitales.

vena cerebral magna. venas cerebelosas superiores y venas de la hoz del cerebro Occipital Hoz del cerebelo. venas cerebrales posteriores. Fotocopiar sin autorización es un delito. 8. emisarias y diploicas Sigmoideo (derecho e izquierdo) Continuación de los senos transversos hacia la vena yugular interna. Senos venosos de la duramadre Senos de la duramadre Situación Afluentes Sagital superior Borde superior de la hoz del cerebro Venas emisarias. Venas del plexo pterigoideo Venas. a la izquierda: el seno transverso y por lo general el seno recto).44 Tabla 8. occipital y temporal Senos transversos y venas cerebrales. cerebelosas. surco en los huesos parietal. seno recto y seno occipital Transverso (derecho e izquierdo) Extensiones horizontales de la confluencia de los senos a lo largo de las inserciones posteriory lateral de la tienda del cerebelo Drena la confluencia de los senos (a la derecha: el seno transverso y por lo general el seno sagital superior. justo posterior a la silla turca del esfenoides Conecta los senos petrosos inferiores y se comunica con el plexo venoso vertebral 887 .Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8 Seno sagital inferior Seno sigmoideo Seno sagital superior Seno petroso superior Seno recto Confluencia de los senos Seno basilar Vena cerebral magna Seno esfenoparietal Seno intercavernoso Vena oftálmica Seno transverso derecho Seno sigmoideo Seno petroso superior Seno petroso inferior Seno cavernoso Fig. finalizando en la vena yugular interna Seno cavernoso. diploicas. cerebelosas.3 © Elsevier. venas cerebelosas y venas del oído interno y del tronco del encéfalo Basilar Clivus. emisarias y diploicas Cavernoso (par) Región lateral del cuerpo del esfenoides Venas oftálmicas y cerebrales y venas emisarias del plexo pterigoideo de las venas y senos esfenoparietales Intercavernoso Cruza la silla turca Interrelaciona los senos cavernosos Esfenoparietal (par) Superficie inferior de las alas menores del esfenoides Venas meníngeas y diploicas Petroso superior (par) Borde superior de la porción petrosa del hueso temporal Seno cavernoso y venas cerebrales y cerebelosas Petroso inferior (par) Surco entre la porción petrosa del hueso temporal y el hueso occipital. y las venas cerebrales inferiores. meninges y senos venosos de la duramadre. frente al hueso occipital Se comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral Confluencia de los senos Dilatación en la protuberancia occipital interna Seno sagital superior. cerebrales superiores y LCR Sagital inferior Margen inferior de la hoz del cerebro Algunas venas cerebrales y venas de la hoz del cerebro Recto Unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo Seno sagital inferior. así como el seno petroso superior.

Los senos sigmoideos se dirigen inferiormente dis­ curriendo a lo largo de surcos de los huesos parietales. donde puede recibir una pequeña vena emisaria de la cavidad nasal. pasan a denominarse senos sigmoideos (fig. Cuando los senos transversos abandonan la superficie del hueso occipital. sen o sigm oideo y sen os tra n sv e rso s El seno sagital superior. 8. donde se une a la vena cerebral magna. Estas conexiones proporcionan vías a través de la cuales las infecciones pueden penetrar desde locali­ zaciones extracraneales hacia el interior de la cavidad craneal. El seno recto por lo general recibe sangre del seno sagital inferior. donde la tienda del cerebelo se une a las paredes posterior y lateral de la cavidad craneal. . 8. Seno sagital in ferio r y sen o re c to El seno sagital inferior se encuentra en el borde inferior de la hoz del cerebro (fig.44). 8. yugulares internas.44) y que a su vez drena en los senos transversos derecho e izquierdo.44). las venas cerebelosas superiores y las venas de la hoz del cerebro. diploicas y emisarias. las venas emisarias y las venas de la hoz del cerebro. Nervio troclear [IV] Nervio abducens [VI] Arteria carótida interna Duramadre C onfluen cia de los sen os. Senos cav ern o so s Los senos cavernosos son dos estructuras que se aplican contra las paredes laterales del cuerpo del hueso esfenoides. el seno recto y el seno occipital (en la hoz del cerebelo) drenan en la confluencia de los senos. Comienza anteriormente en el agujero ciego. de las venas cerebrales (de la porción posterior de los hemisferios cerebrales). ■ El nervio abducens [VI]. cerebelosas.45). Recibe unas pocas venas cerebrales y venas de la hoz del cerebro. así como venas diploicas y emisarias. Los senos transversos derecho e izquierdo reciben normal­ mente la sangre del seno sagital superior y del seno recto. Los senos transversos pares se extienden siguiendo una dirección horizontal a partir de la confluencia de los senos. tem­ porales y occipital antes de finalizar en el origen de las venas Seno cavernoso (venoso) División oftálmica del nervio trigémino [Vj] División maxilar del nervio trigémino [Vy Fig. Poseen una gran importancia clínica debido a sus conexiones y a las estructuras que los atraviesan. localizadas en sus paredes. un espacio dilatado que se localiza en la protuberancia occipital interna (fig. generalmente curvándose hacia la derecha para drenar en el seno transverso derecho. a cada lado de la silla turca (fig. Las estructuras que atraviesan cada seno cavernoso son: ■ La arteria carótida interna. res­ pectivamente. El seno recto continúa en dirección posterior a lo largo de la unión de la hoz del cerebro y de la tienda del cerebelo y finaliza en la confluencia de los senos. y finaliza posteriormente en la confluencia de los senos. El seno sagital superior recibe generalmente sangre de las venas cerebrales que provienen de la superficie superior de los hemisferios cerebrales.Cabeza y cuello Seno sagital su p erio r El seno sagital superior se dispone en el borde superior de la hoz del cerebro (fig. 8.45 Senos cavernosos. formando conjuntamente el seno recto (fig. de la vena cerebral magna que drena las áreas profundas de los hemisferios cerebrales. En los senos sigmoideos también drenan venas cerebrales.44). las venas de las regiones inferiores de los hemis­ ferios cerebrales y del cerebelo.44). las venas diploicas. El seno sagital superior se comunica con extensiones laterales (lagunas laterales) del seno que contienen numerosas granulaciones aracnoideas. En los senos cavernosos drena sangre no sólo de las venas cerebrales sino también de las venas oftálmicas (provenientes de la órbita) y de venas emisarias (del plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal). 8. las estructuras que pasan a través del seno cavernoso. son susceptibles de lesionarse por la inflamación. curvándose generalmente hacia la izquierda para vaciarse en el seno transverso izquierdo. 8. En los senos transversos también drenan el seno petroso superior. Además. 8. y finaliza posteriormente en el margen anterior de la tienda del cerebelo.

44). inmediatamente posteriores a la silla turca del hueso esfenoides (fig. Los senos basilares conectan los senos petrosos inferiores entre sí y con el plexo venoso vertebral. © Elsevier. Se sitúan sobre el clivus. 8. Los senos petrosos superiores drenan la sangre de los senos cavernosos hacia los senos transversos. En los senos petrosos superiores también drenan venas cerebrales y cerebelosas. Los senos esfenoparietales drenan en el límite anterior de cada seno cavernoso. situados en los lados anterior y posterior del tallo hipofisario (fig. terminando en las venas yugulares internas.44).Anatomía regional • Encéfalo e irrigación Las estructuras que se localizan en la pared lateral de cada seno cavernoso son. El nervio maxilar [V2]. 8.44). en dirección superoinferior: ■ ■ ■ ■ El nervio oculomotor [III]. Estos senos contribuyen al drenaje de los senos cavernosos así como de las venas cerebelosas. las venas del oído interno y las venas del tronco del encéfalo. Estos pequeños senos se localizan a lo largo de la superficie inferior de las alas menores del esfenoides y reciben sangre de venas meníngeas y diploicas. Fotocopiar sin autorización es un delito. El nervio troclear [IV]. Cada seno petroso 889 . El nervio oftálmico [V J. Los dos senos petrosos inferiores también se originan en el límite posterior de los senos cavernosos. Se dirigen posteroinferiormente siguiendo un surco existente entre la porción petrosa del hueso temporal y la porción basal del hueso occi­ pital. Los senos cavernosos derecho e izquierdo se encuentran conectados por los senos intercavernosos. S enos p etro so s su p erio res e in ferio res 8 superior comienza en el límite posterior de cada seno cavernoso y pasa posterolateralmente a lo largo del borde superior de la porción petrosa de cada hueso temporal hasta alcanzar el seno transverso (fig. 8.