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1.

Nombre :
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

2.-Fecha de
nacimiento:
3.-Domicilio:
Calle

Num.

Colonia

4.-Telfono de casa:
5.-Colegio de
Procedencia:
6.-Nombre del Pap:
7.- Escolaridad:
8.-Empresa donde
trabaja:
9.-Puesto que
ocupa:
10.-Estado Civil:
11.-Fecha de
Nacimiento:
12.- Tel. Celular:
13.-Nombre de la
Mam:
14.-Escolaridad:
15.-Empresa donde
trabaja:
16.-Puesto que
ocupa:
17.-Estado Civil:
18.-Fecha de
Nacimiento:
19.- Tel. Celular:
20.- Por que le gustara ingresar a este Instituto?
21.- Por que medio se enter de este instituto?
22.- si se lo recomendaron, que referencias le dieron?

23.- Qu expectativa tiene del instituto?


24.- Grado al que solicita ingreso:

EVOLUCIN DEL EMBARAZO


25.-Cmo fue la salud de la madre durante el embarazo?
26.-- Su nacimiento fue planeado?
27.-- Tuvo la madre control prenatal en el embarazo?
28.- Requiri algn tipo de medicamentos?
29.- Tuvo vmitos, nauseas, o alguna otra molestia?
30.- Embarazos ( )

Gestas ( )

Abortos ( )

31.- Como fue la relacin de los padres durante el embarazo?


PARTO
32.-Prematuro ___________A termino ______________
___________

Demorado

33.- Qu tipo de atencin tuvo? Institucional, Particular,


Domicilio, Otros.
34.- Cmo ocurri el parto? (Normal, con aplicaciones,
frceps, cesrea, tiempo)
35.- Se presentaron algunas de las siguientes complicaciones:

Frceps
Cesrea
Anoxia
Cianosis
Incubadora
Bajo peso al nacer
Tipo de anestesia

Trauma Obsttrico
Induccin
Hipoxia
Llanto retardado
Sobre peso
Oxigeno
Cunto
tiempo?

36.- LACTANCIA
De que tipo?
Formula_______________
tiempo_________________

Materna_________

Cuanto

37.- ALIMENTO
Que alimentos consume
Desayuno___________________________________________________________
__
Almuerzo___________________________________________________________
_
Cena_________________________________________________________________
38.- Tuvo algn accidente el nio durante los primeros tres
meses de vida?
39.-- A que edad:

Sostuvo la cabeza
Se sent
Habl
Se puso de pie
Balbuce
Control los esfnteres
Primeras palabras

40.- Recibi algn tipo de estimulacin temprana?


41.- Qu enfermedades ha padecido?
42- Fiebre alta y/o convulsiones?
43.- Qu tipo de medicamentos ha tomado, y que tipo de
medicamentos toma actualmente?

44.- Ha sufrido algn traumatismo? Donde? Como? Ha


perdido el conocimiento? Cunto tiempo? Requiri atencin
mdica?

45- Qu actividades realiza por si mismo?


a) Se viste solo o con ayuda

b) Come solo o con ayuda


c) Se baa solo o con ayuda
d) Otro, especifique?

ASPECTOS FAMILIARES
46 El alumno vive con?
Ambos (

Padre (

Madre (

Otro
(especifique):____________________________
47- Con quien convive su hijo?
Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

48.- Cmo se lleva su hijo con pap, mam y hermanos?


49.- Con quien se lleva mejor de ustedes dos?
50.- De sus hermanos con quien tiene una mejor relacin?
51.- Hay alguna persona dentro de la casa con la que el nio
no se lleve bien?
52.-

Su hijo ha causado problemas en las relaciones

familiares?
53.- El problema de su hijo, tiene algn efecto sobre sus
hermanos, repercutiendo en que lleven o no a sus amigos a
casa?

54.- Hay problemas para ir a algunos lugares con su hijo?

55.- Como lo tratan sus hermanos?


56.- Como son las relaciones entre todos los miembros de la
familia?

REA CONDUCTUAL Y SOCIAL


57.- Como cree que es su hijo?:
Alegre

) Enojn

Travieso

) Llorn

Amable
(
)

Inteligente

(
(

)
(

58.- Hace alguna de estas actividades:

Morderse las uas

Jalarse el pelo

Rechinar los dientes

Chuparse el dedo

Tics

Balanceo

Girar sobre si mismo

Golpearse la cabeza

Oler objetos

Fijar la vista en la luz

Ademanes

Tmido
(
)
Caprichoso
(
)
Otro, mencinelo

Gestos o muecas

Morderse

Movimientos de la mano frente a los ojos

59.- En que actividades necesita que lo ayude?

60.- Tiene tareas dentro de la casa? Las hace con gusto?

REA EMOCIONAL
61.- Cmo expresa su hijo sus sentimientos?

62.- Es carioso, alegre, tmido, triste?

63.- Le tiene miedo a algo?

64.- Qu es lo que le hace enojar?

65.- Cmo expresa su enojo?

66.- Hace berrinche? Qu hace durante el berrinche?

67.- Qu es lo que Ud. hace cuando esto sucede?

68.- Se le pasa rpido?

69.- Presenta problemas de comportamiento (pegarle a los


dems, no cumple con las tareas, etc.)?

70.- Le ha dicho Ud. que le gustara ser cuando crezca?

ESTADO FSICO Y DESARROLLO


71.- Se encuentra en buen estado fsico?
72.- Gripas ocasionales, infecciones en el odo, alguna
enfermedad seria, hospitalizaciones, accidentes en los
ltimos 5 aos? Toma medicamentos?

73.- Tiene todas sus vacunas?


74.- Ha padecido algn problema del corazn?
75.- Ha asistido a algn servicio especial?
76.- Qu resultados se obtuvieron?
77.- Esta Ud. satisfecha con el desarrollo fsico del nio?

78.-Peso
aproximado:
79.- Talla (Ropa):
80.- Cules son sus hbitos de alimentacin?

81.- Come todo lo que Ud. Prepara? Qu le gusta ms?

82.- Puede describir su infancia brevemente? Alimentacin,


Desarrollo,
Enfermedades,
Traumatismos,
Desarrollo
Psicolgico

ESCOLARIDAD
83.- En que escuelas ha estado?
84.- Le gusta a su hijo la escuela?
85.- Qu es lo que dice la maestra de su hijo?
86.- En que materias le va bien y en cuales mal?
87.-Considera que su hijo tiene alguna habilidad destacada?
Oratoria, redaccin, etc.
88.- A que tipo de escuela asistido?
Oficial

Educacin

Especial

____________________________
89.- Cmo valora su hijo la esuela?

Particular

Otra(s):

90.- Le gusta hacer sus tareas escolares?


91.- Ha reprobado algn grado? Qu grado? Cuantas
veces?

92.-

La

maestra

lo

ha

reportado

por

algn

problema

especfico?

93.- Cul es su promedio final del ciclo anterior?

Fecha de elaboracin: _____________________


Entrevistador: ____________________________