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INTOXICACIN POR PARACETAMOL

El paracetamol (acetaminofn o acetaminofeno) fue introducido hace medio siglo, considerndose un


analgsico eficaz y seguro. Sin embargo, desde la primera descripcin de hepatotoxicidad en
1966 (1), se ha acumulado un conocimiento considerable acerca de su patogenia y tratamiento. En la
actualidad la toxicidad es una causa considerable de mortalidad por intoxicacin en muchos pases.
Su pronstico depende en forma importante de su reconocimiento oportuno y del inicio de las medidas
teraputicas especficas en forma temprana.

Nomograma de Rumack-Matthew para determinar la el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol en


relacin al nivel plasmtico y el tiempo transcurrido desde la ingesta.
1. Farmacocintica
La dosis teraputica de paracetamol es de 10 a 15 mg/kg en nios y 250 a 1000 mg en adultos,
siendo la dosis mxima recomendada 80 mg/kg en nios y 4 g en adultos por da. La dosis txica
mnima es de 150 mg/kg para nios y 10 g para adultos, sin embargo esta dosis puede variar
dependiendo de los niveles basales de glutatin entre otros factores. El paracetamol se absorbe
rpidamente, alcanzando concentraciones mximas en plasma a las 2 horas de ingerido. La
concentracin plasmtica teraputica es de 10 a 20 g/mL. La vida media del paracetamol es de 2 a 4
horas.
2. Patogenia de toxicidad.
En condiciones normales el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hgado en un 90% y luego
eliminado por va urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riones y la
otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. Las subfamilias CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este
citocromo transforman al paracetamol en N-acetil-p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito
intermedio altamente reactivo y electroflico. Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a
macromolculas del hepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es
conjugado rpidamente con glutatin, formando cistena y mercaptano, que no son txicos. Cuando
hay una sobredosis de paracetamol, las otras vas se saturan y una proporcin mayor del
medicamento va a la va del citocromo. Cuando las reservas de glutatin se depletan en un 70%,
NAPQI comienza a acumularse produciendo dao hepatocelular (2). De lo anterior se desprenden los
factores que pueden influir en la toxicidad por paracetamol:
Induccin del citocromo P450: Puede ser por otros medicamentos o por consumo crnico de
alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente
al dao por paracetamol, ya que compite en su metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la
produccin de NAPQI (3).
Deplecin de glutatin: Perodos de ayuno y desnutricin, condiciones frecuentes en el
alcoholismo, pueden llevar a deplecin de glutatin y aumento del riesgo de toxicidad por
paracetamol (4).

Factores genticos: Los polimorfismos existentes en los diferentes citocromos pueden explicar
diferencias en la susceptibilidad a la intoxicacin. Asimismo, se ha reportado que la
glucuronizacin disminuida en el sndrome de Gilbert aumenta la toxicidad por paracetamol.
3. Manifestaciones clnicas
Si bien las manifestaciones tempranas de toxicidad por paracetamol son leves e inespecficas (y no
predicen la gravedad de la hepatotoxicidad), son importantes de reconocer tempranamente.

Etapa I (primeras 24 h): Puede haber nuseas, vmitos, letargia, aunque puede ser
completamente asintomtico.
Etapa II (24 a 72 h): Comienzan las evidencias de hepatotoxicidad en los exmenes de
laboratorio, al mismo tiempo que los sntomas iniciales pueden cambiar por dolor en hipocondro
derecho, con hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente oliguria y pancreatitis.
Etapa III (72 a 96 h): Se llega al mximo de elevacin de transaminasas, llegando en
ocasiones a exceder de 10.000 IU/mL. Clnicamente puede haber ictericia, encefalopata y
coagulopata. El 25 a 50% de los afectados presenta concomitantemente insuficiencia renal por
necrosis tubular aguda.
Etapa IV (4 das a 2 semanas): Los pacientes que sobreviven la etapa anterior entran a una
etapa de recuperacin cuya duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios
histolgicos afectan preferentemente a la zona III (centrolobulillar), que es la de mayor concentracin
de CYP2E1. No hay casos reportados de dao heptico crnico por paracetamol.
4. Diagnstico
Una buena historia clnica detallada y el antecedente de ingesta.
En la mayora de los casos el propio paciente acude a un servicio de Urgencias, dando a
conocer cul o cules son los frmacos consumidos, e indicando la cantidad y el momento de
ingestin.
P a r a c o m e n z a r u n t r a t a m i e n t o s e d e b e tomar como punto gua el nomograma adaptado
de Rumack por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofen en plasma y
comenzar el tratamiento oportuno antidtico, a partir de las cuatro horas tras la ingesta en
caso de que aquellos s e e n c u e n t r e n p o r e n c i m a d e l a l n e a d e l nomograma: stos
son 150 mg/L a las 4 horas, y 30 mg/L a las 12 horas.
Evidentemente la determinacin del riesgo d e t o x i c i d a d n o s l o d e p e n d e d e l o s
niveles plasmticos, sino tambin de otros factores imposible de conocer como
s o n e l e s t a d o y r eg en er aci n del gl uta ti n de esa pe rs on a, la actividad del citocromo
P450 y de la formacin de NAPBQ.
En caso de duda acerca del momento de la intoxicacin, siempre se debe colocar, para
su aplicacin en el nomograma, el valor del nivel plasmtico lo ms retrasado posible, de
forma que sta ser una actitud en la que se comenzar tratamiento con el antdoto con
ms probabilidad.
La determinacin seriada de niveles plasmticos puede ayudar tambin a determinar
aproximadamente en qu momento post-ingestin nos encontramos. En caso de que el
paciente haya superado el pico plasmtico y los niveles estn descendiendo esto
significa que hay que comenzar el tratamiento lo ms rpidamente posible, sobre todo cuando
el paciente ha tomado un producto de mayor vida media, debiendo entonces alargar la pauta
de tratamiento.
Pero la lnea de tratamiento habitual puede modificarse. En pacientes alcohlicos
puede existir riesgo con concentraciones menores de paracetamol, pues tanto el glutatin
heptico como plasmtico se encuentra en niveles menores, p r o d u c i e n d o a d e m s
n e f r o t o x i c i d a d e n u n g r a n n m e r o d e p a c i e n t e s c o n concentraciones plasmticas
superiores a 200 mg/L. En este tipo de enfermo el nomograma bajar hasta 100 mg/L a las
4 horas y 15 mg/L a las 15 horas.

5. Tratamiento:
Iniciar el A B C de la reanimacin inicial.

Iniciar medidas de descontaminacin con lavado gstrico segn algunos estudios, un descenso
medio del 39 % de la concentracin de paracetamol en plasma.
Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico. Posteriormente realizar el lavado
con solucin salina isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con
una cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el lquido salga claro y sin olor a
txico.
En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda
administrar en cada irrigacin la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el nio.
El uso de carbn activado, reduce una media de 52 % la curva de concentracin de
paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta.
Si el paciente est consciente administrar carbn activado a las siguientes dosis:
Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. /sulfato de sodio Adultos y
mayores de 12 aos: 20 a 30 g. de peso disuelto en 200m1 de agua (catrtico).
Nios: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. /sulfato de sodio Menores de
12 aos: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200m1 de agua (catrtico).
El uso de catrticos como el manitol est indicado en caso de dosis mltiples de carbn
activado.
Adems de ayudar a la eliminaron del toxico, se sugiere la siguiente dosis.
Manitol 3 - 4 ml/kg de peso corporal (catrtico).
En nios pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso
(catrtico).
La indicacin del carbn activado puede entrar en conflicto con la indicacin de antdoto va
oral. Por lo que se prefiere uso de antdoto intravenoso actualmente, por lo que este
problema se encuentra solucionado.
5.1 Antdoto:
El tratamiento que desde hace unos 20 aos ha mejorado la supervivencia en mayor
cuanta ha sido el antdoto por excelencia: la NAC (N acetilcisteina), cuyo efecto reside,
sobre todo, en la posibilidad de regeneracin del glutatin.
La indicacin de NAC se debe hacer lo ms precoz posible existiendo una
disminucin de la capacidad teraputica a medida que la indicacin se retrasa.
Los mecanismos de accin de la NAC incluyen tras su administracin la replecin
primaria mitocondrial y citoslica de los niveles de glutatin deplecionados. Puede reparar la
lesin oxidativa causada por la NAPBQ. Adems, cuando se administra muchas tiempo
despus de la sobredosis, la NAC puede proteger de la lesin heptica por su accin sobre
los neutrfilos y por restaurar el flujo de la microcirculacin. Esto sugiere que la NAC es una
droga con propiedades inotrpicas y un potente vasodilatador.
Existen varias pautas de tratamiento con NAC, oral e intravenosa.
Va oral: la dosis recomendada es una carga inicial de 140 mg/kg seguida de 17 dosis de 70
mg/kg cada 4 horas.
Va intravenosa: dosis inicial de 140 mg/Kg en una hora. Cuatro horas despus se inician 12
dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg en una hora cada 4 horas. En total 980 mg/Kg en 48
hora.
A pesar de tener un grado de adsorcin importante al carbn activado, el tratamiento de
estos pacientes con hemoperfusin ha sido desplazado por el enorme valor de la NAC en el
tratamiento de la intoxicacin por paracetamol, y probablemente, adems, no juegue un papel
importante evitando el desarrollo de fracaso heptico fulminante.
Otro medicamento con este poder es la metionina El protocolo de tratamiento de la
metionina oral es simple, y la terapia se completa dentro de 12 horas en comparacin con tres
das para la acetilcistena oral y 20 horas de acetilcistena intravenosa.
La dosis para la Metionina es de de 10 g fraccionados en 12 horas 2.50 g cada 4 horas
va oral.
Otra posibilidad teraputica a valorar sera el transplante Heptico; por supuesto, los
enfermos candidatos a este tratamiento seran los ms graves
INTOXICACION POR AINES:

Son frmacos muy comunes hoy da y fcilmente accesibles. La dosis txica suele situarse en 10
veces la teraputica y los efectos consisten en molestias gstricas nauseas vmitos, gastritis erosivas
y ulceras, as como alteraciones de la funcin heptica y renal.
El tratamiento es fundamentalmente de sostn. Estn indicados el lavado gstrico y el carbn activo
en monodosis, salvo en fenilbutazona, sulindac y piroxicam, que precisan dosis repetidas. Se debe
proteger el estmago con prostaglandinas y pantoprazol, as como tratar sintomticamente las
posibles complicaciones.
INTOXICACION POR BARBITURICOS:
Una dosis 10 veces mayor que la teraputica llevar a una intoxicacin grave. Esta intoxicacin afecta
especialmente al sistema nervioso central y al cardiovascular.
Hallazgos clnicos:
- Existe compromiso de conciencia hasta el coma profundo y compromiso respiratorio que puede
llegar a la apnea. La hipotermia es comn y puede agravar el coma. Hay compromiso hemodinmico,
con hipotensin e hipoperfusin tisular debido a compromiso medular y a toxicidad vascular y
miocrdica. Ocasionalmente ocurre insuficiencia renal secundaria a la hipoperfusin.
Se han descrito lesiones cutneas de aspecto buloso en intoxicaciones graves.
Tratamiento:
Es solamente de soporte, destinado a preservar las funciones vitales y eliminar la droga. El paciente
con compromiso de conciencia importante debe ser intubado y asistido en su ventilacin.
Posteriormente se ventilar mecanicamente mientras dure la depresin. Se apoyar el sistema
cardiovacular con drogas vaso y cardioactivas. Si el paciente ha ingerido recientemente la droga, se
inducir emesis o se practicar lavado gstrico. Adems, debe usarse carbn activado en dosis
repetidas, cada 6 u 8 horas por SNG para crear una gradiente entre circulacin enteral y lumen
intestinal. El carbn activado debe acompaarse de administracin de lactulosa. Se forzar la diuresis
y se alcalinizar la orina cuando la ingestin haya sido de barbital o fenobarbital. Para forzar la
diuresis en nios, se usar aportes de volumen de 1 y 1/2 a 2 veces los requerimientos o lo que sea
necesario para obtener una excelente diuresis. Si no logra hacerse orinar al nio debe indicarse
dopamina o incluso un diurtico si existe una volemia adecuada y una presin arterial estable.
Adems debe alcalinizarse la orina con bicarbonato de sodio, en dosis de 2 a 4 mEq/ kg /da hasta
obtener un pH urinario superior a 7. Si con estas medidas no existe recuperacin, se debe derivar el
paciente para practicar hemodilisis o hemoperfusin para eliminar la droga.
BENZODIACEPINAS:
Las benzodiacepinas son frmacos muy comunes y utilizados frecuentemente como ansiolticos e
inductores del sueo. Tienen poder adictgeno y su intoxicacin es muy comn, consistiendo su
peligro en ser depresores del sistema nervioso central y potenciales productores de apnea. Desde el
punto de vista toxicolgico hay que diferenciar entre benzodiacepinas de vida media corta y las de
vida media larga. Las primeras tienen eliminacin renal y se detectan predominantemente en orina,
mientras que las de vida media larga es preferible cuantificarlas en sangre.
A este respecto hay que tener en cuenta que la respuesta individual tambin es variable, dependiendo
mucho de la tolerancia desarrollada previamente. Por ello los niveles tienen fundamentalmente un
valor diagnstico y de referencia aproximativa, siendo las manifestaciones clnicas el criterio
fundamental para determinar el tratamiento.
Las acciones a seguir sern:
Valorar el nivel de conciencia y la necesidad de soporte respiratorio asistido. En el caso de que sta
sea normal, determinar la cantidad y el tiempo de ingesta para sospechar la posibilidad de depresin
respiratoria posterior.
Esta indicado el lavado gstrico y la administracin de carbn activado y sulfato de magnesio. La
depresin respiratoria por benzodiacepinas responde bien a la colocacin de una cnula de Guedel y
ventilacin con Ambu. Mediante este mtodo suele dar tiempo suficiente para cateterizar una va
perifrica y administrar el antdoto especfico, que es flumazenilo, que revierte rpidamente todas las
manifestaciones de las intoxicaciones con escasos efectos secundarios. La pauta de administracin
recomendada es 0,5 mg cada 3 minutos hasta un mximo de 2 mg (4 dosis). En caso de que no
revierta es dudosa la intoxicacin con benzodiacepinas o hay otros frmacos asociados.

Es preciso tener en cuenta que la vida media del flumazenil es solo de 53 minutos, por lo que si pasa
su efecto el paciente puede volver a deprimirse, particularmente si la benzodiacepina es de 18 vida
media larga. En estos casos es preciso poner una perfusin de flumazenilo al ritmo de 0.1 a 0.4 mg/h
mantenindola hasta que el paciente elimine el toxico. El alta no se decidir en base a los niveles del
frmaco, sino a la capacidad para mantener la consciencia despierta despus de agotarse los efectos
del flumazenilo.