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CUIDADO ENFERMERO
TALLER N 3
INTEGRANTES:
GARCIA MORALES DIANA
CACAHUARAY PRADO STACY
ERASMO CIFUENTES ANTONELLA
BERRIOS VILA ROCIO
ORTEGA VARGAS CARMEN
CUSI TIZO, MARIA

2015
CASO CLNICO

La Sra. Norma Vsquez, se encuentra hospitalizada en el


servicio de medicina. A la valoracin de la enfermera presenta:
PA: 130/70 mmHG, FC: 120 por minuto, con respiraciones
irregulares superficiales y de 30 por minuto. T: 39 C, Sat02:
90%, con CBN 5 litros por minuto. A la auscultacin se evidencia
roncantes,

elimina

con

dificultad

secreciones

purulentas,

presenta disminucin de fuerza tusgena, refiere no puedo


eliminar las secreciones. As mismo refiere dolor en trax.
Ha fumado 20 cigarros al da por 20 aos.

VALORACIN
1. ANAMNESIS

ENTREVISTA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Cuntos aos tena cuando empez a fumar?


Por qu empez a fumar?
Qu siente Usted al no fumar?
Qu otros sntomas ha presentado?
Usted conoce el dao que le produce fumar?
De qu manera toma esta situacin?
Toma alguna medicacin?
Usted ha intentado dejar de fumar?
Del 1 al 10 como valorara su dolor?
Es la primera vez que se hospitaliza?
Alguien de su entorno familiar tiene el hbito de

fumar?
12. Desde cuando tiene dificultad para eliminar
secreciones?
13. De qu color suelen ser sus secreciones?
14. Es usted alrgico a algn medicamento?
15. Desde cundo presenta fiebre?

16.
17.
18.
19.

Usted consume lquidos?


Cuntas veces al da ingiere lquidos?
Qu enfermedades ha tenido antes?
Algn familiar suyo ha tenido enfermedades como el
TBC, cncer o neumona?

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS


SIGNOS VITALES
VALORACIN PARA LA TEMPERATURA
Historia de Enfermera: La seora Norma Vsquez presenta
hipertermia que se evidencia por su temperatura de 39 C.
- Estrs: El estrs fsico y emocional aumenta la temperatura
corporal a travs de la estimulacin hormonal y nerviosa.
Estos cambios fisiolgicos aumentan el metabolismo, que
aumenta la produccin de calor. La seora Norma Vsquez
posiblemente podra estar viviendo una situacin de estrs
debido a que se encuentra hospitalizada y por su estado de
salud.

VALORACIN PARA LA RESPIRACIN


Historia de Enfermera:
-

Profundidad: superficial
Ritmo: irregular
Velocidad: 30 por minuto
Ruidos adventicios: roncantes
Taquipnea

- Dolor agudo: el dolor altera la velocidad y el ritmo de las


respiraciones; la respiracin se vuelve poco profunda, cuando
el dolor es en la zona del pecho o del abdomen, la persona
puede inhibir o aplanar el movimiento de la pared torcica.

- Fumar: el hbito crnico de fumar cambia las vas areas de


los pulmones, provocando un aumento de la velocidad de las
respiraciones en reposo cuando no se est fumando, por ello
es que la seora Norma Vzquez presenta F.C. 30 por minuto.
- Funcin de la hemoglobina: la disminucin de los valores de
hemoglobina reduce la capacidad de transporte de oxgeno
de la sangre, aumentando la velocidad respiratoria, este es
un posible factor por el que la velocidad de la respiracin de
la seora Norma se encontrara alterada (30 por minuto).
VALORACIN PARA EL PULSO
Historia de enfermera: 120 por minuto.
- Estrs: Cuando la persona se encuentra en una situacin de
estrs, pasa a un estado de alarma, provocando que se
active el sistema simptico (adrenrgico), que entres
diversas manifestaciones, una de ellas es el cronotropismo
positivo, el cual significa el aumento de la frecuencia
cardiaca. Si podemos relacionar el estrs con el pulso, ya que
la seora Norma posiblemente estara viviendo una situacin
de estrs debido a que se encuentra hospitalizada y por su
estado de salud.
- Fiebre: La frecuencia del pulso se eleva como consecuencia
del aumento del metabolismo basal. Debido a que la seora
Norma si presenta fiebre (39 C), afirmamos que la fiebre si
es un factor que est elevando el pulso.
- Patologa: algunas enfermedades, como los procesos que
reducen la oxigenacin tisular, pueden alterar la frecuencia
del pulso en reposo. Esto tiene relacin con la seora Norma,
ya que presenta un dficit de oxigenacin.
VALORACIN PARA LA SATURACION DE OXIGENO
Historia de enfermera: 90% saturacin de oxgeno
- Hemoglobina: Si la hemoglobina est completamente
saturada con oxgeno, la saturacin de oxigeno ser

aparentemente normal, por lo tanto si la saturacin de


oxigeno disminuye, como en el caso de la seora Norma, la
hemoglobina no estara completamente saturada con
oxgeno (90 %).
- Circulacin: el pulsiosimetro no proporciona lecturas exactas
si hay poca sangre circulando por debajo del sensor. Por lo
tanto, sino hay una buena circulacin, existir una escasa
hemoglobina y una disminucin de la saturacin de oxgeno.
EXPLICAR LA VALORACION EN ORDE: ANAMNESIS, EXAMEN
FISICO, EXAMENES DE DX Y PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

VALORACION: TRES PUNTOS

DATOS SIGNIFICATIVOS Y NO
SIGNIFICATIVOS
DATOS

DOMINIO Y CLASE

SO
NS

T: 39 C

DOMINIO 11: Seguridad /Proteccin


CLASE 6: Termorregulacin

Elimina con dificultad


secreciones
purulentas

DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin


CLASE 2: Lesin fsica

Refiere dolor en trax.

DOMINIO 12: Confort


CLASE 1: Confort Fsico

Sat O2 = 90%

DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio


CLASE 4: Funcin Respiratoria

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo


CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares /
Pulmonares

Se evidencia
roncantes
Presenta disminucin
de fuerza tusgena
CBN 5 litros por
minuto
F.C = 120 x
F.R = 30 x
Respiraciones
irregulares
superficiales

P.A = 130/70mmHg

Ha fumado 20 cigarros
al da por 20 aos.

NS

DOMINIO 1: Promocin de la salud


CLASE 2: Gestin de la Salud

DIAGNSTICO
DATO

RESPUEST
A HUMANA

FACTOR
RELACIONA
DO

EVIDENCIAS

Secrecione
s
purulentas
,
No puedo
eliminar
secrecione
s,
roncantes.

Limpieza
ineficaz de
las vas
areas

Sat02. 90
Deterioro del
%
CBN
5 intercambio
litros
por
de gases
min
FR 30 x
min
Respiracio
nes
irregulares
,
superficial
es.
T: 39C

Tabaquismo y
presencia de
secreciones

Evidenciado
por roncantes,
dificultad para
eliminar
secreciones y
refiere
no
puedo
eliminar
secreciones.

desequilibrio
en la
ventilacin
perfusin

Evidenciado
por Sat02. 90
%

Patrn
respiratorio
ineficaz

Evidenciado
por FR 30 x
min y
hipoventilacin
respiraciones
irregulares y
superficiales.

Hipertermia

Evidenciado
Aumento de la
por
tasa
T: 39C
metablica
FR y F.C

DIGNOSTICOS PRIORIZADOS

1. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con tabaq

presencia de secreciones evidenciado por roncantes, dific

eliminar secreciones y refiere no puedo eliminar secrecio


2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con dese

la ventilacin perfusin evidenciado por Sat02. 90 %.


3. Patrn respiratorio ineficaz relacionado hipo ventilacin ev

por FR 30 x min, respiraciones irregulares y superficiales


4. Hipertermia relacionado con aumento de la tasa metabl

evidenciado por: T: 39, F.C. y F.R.


5. Dolor agudo relacionado con agente biolgico manifestad
expresin verbal del dolor.

DX: SEIS PUNTOS

DATOS

DOMINIO Y
CLASE

Elimina con
dificultad
secreciones
purulentas.
Refiere no
puedo eliminar
las secreciones.
A la auscultacin
se evidencia
roncantes

DOMINIO 11:
Seguridad/Protecci
n
CLASE 2: lesin
fsica

Sat02. 90 %
CBN 5 litros por

Dominio 3:
Eliminacin e

DIAGNST

Limpieza ineficaz de las vas a

con tabaquismo y presencia d

evidenciado por roncantes, di

secreciones y refiere no pued


secreciones.

Deterioro del intercambio de g


desequilibrio en la ventilacin

min

intercambio
Clase 4: funcin
respiratoria

FR 30 x min
Respiraciones
irregulares,
superficiales.

T: 39C
FR 30 x min
FC 120 x min

Dominio4: Actividad
y reposo
Clase4 : respuesta
cardiovascularespulmonares
Dominio11:
seguridad y
proteccin
Clase6:
termorregulacin

evidenciado por Sat02. 90 %.

Patrn respiratorio ineficaz rel

hipoventilacin evidenciado p

respiraciones irregulares y sup

Hipertermia relacionado con a


metablica evidenciado por :
T: 39C
FR y FC

PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA
DIAGNST
ICO
Hipertermia
relacionado
con aumento

OBJETIVO
La paciente
usuaria disminuir
la temperatura en
2 horas

INTERVENCIN FUN
N
1. Administrar
antipirticos por
prescripcin mdica.

de la tasa
metablica,
secreciones

PARMETROS
ESPERADOS
2. Aligerar coberturas,
frazadas y colchas.

purulentas
evidenciado

Presenta

1. Los
inh
pro
en
ah
cen
tem

2. Es
alg
de

por :
T: 39C

temperatura normal
(36.5 37.5C)

env
de
dej
por
m
hab

FR 30 x min

Presenta F.C. dentro 3. Aplicar medios


de los valores
fsicos: paos de
normales: 60-80 por
agua fra en
minuto.
abdomen, frente y
trax.
Presenta F.R. dentro
de los valores
normales: 16 a 20
por minuto.
Presenta piel al
tacto tibia o normal.

4. Realizar baos con


agua tibia.

3. La
fsi
dis
a tr
con
pro
cal
ext
(1)

4.

P.U. expresa
sentirse mejor.

5. Aumentar la ingesta
de agua de 2 a 3
litros diarios dando
pequeas cantidades
con frecuencia.

6. Control de la

El
dis
tem
ma
niv
dife
de
apl
hie

5. El c
rec
per
tem
sud
ade
dis
des

temperatura c/2
horas.

7. Ajustar la
temperatura
ambiental de 21 C
a 22 C.

6. La
el e
enc
nos
ma
val
tem

7. Si l

8. Realizar
oxigenoterapia
suplementaria,
cuando est
prescrito.

val
hab
cal
pue
reg
cor
me
de
tem
ser

8. El a
tem
el o
org
9. Controlar
signos
sus
vitales: F.C, F.R y T
(1)
cada hora.

9. Los
ind
el e
los

10. Explicarle
al
paciente que tiene
que guardar reposo

exp
inm
fun
suc
org

10. L
ayu
a
frec
act
la d
com
dea
dis
me

Limpieza
ineficaz de
las vas
areas
relacionadas
con
tabaquismo
y presencia
de
secreciones
evidenciada
por
roncantes y
dificultad
para
eliminar

Recuperar la
limpieza eficaz de
vas areas en
2hrs.

PARMETROS
ESPERADOS
Elimina secreciones
sin dificultad
Aumento de la
fuerza tusgena
Presenta
disminucin de los
ruidos respiratorios

1. Realizar
nebulizaciones.

2. Proporcionar
fisioterapia
respiratoria (vibro
terapia)

3. Realizar ejercicios
de tos.

1. El
neb
imp
enf
res
bus
sec
me

2. La
pro
arr
hac
san
lqu
fav

secreciones.

adventicios.
Presenta frecuencia,
ritmo y profundidad
respiratoria
normales.

tox

3. Es
par
las
obj
es
4. Proporcionar la
sec
mxima expansin
acc
torcica.
hac
ma
has
exp
(1)
5. Colocar al
paciente en
posicin fowler

6. Auscultar los
ruidos pulmonares
y respiratorios.

4. El
exp
ins
acu
sec
lti
mic
fav
infe
res

5. La
ind
ten
abd
per
me
y fa
del
ven

7. Animar o ayudar a
que la persona
usuaria deambule.

8. Mantener una
adecuada
humedad del aire
inspirado

6. La
imp
per
ma
me
el
abd
los
pat

7. Los
la d
sec
fav
mo
mis
form
ven
res
pul

8. El a
cor
hum
visc
9. Aumentar la
sec
Ingesta de lquidos
as
de 2 a 3 litros por
de
da.
tra
pod

10.
Valorar el
color, consistencia
y cantidad de
secreciones.

9. La
ade
hm
res
cua
des
sec
vol
peg

10. S
car
sec
per
se
sec
esp
par
sec
san
sec
etc

Deterioro
Paciente usuario
del
recuperara el
intercambio
intercambio
gaseoso ptimo en
de gases
1 hora.
relacionado
PARMETROS
con
ESPERADOS
desequilibrio
en la
ventilacin
Saturacin de
perfusin
oxgeno en valores
evidenciado

1. Administrar
oxigenoterapia
segn prescripcin
mdica.

2. Explicar al paciente
la importancia de
mantener

1. La
que
ac
can
nec
ma
sat
(95

2. El
pac

por Sat02.
90 %.

normales (95%100%)
Disminucin o

conectado el
dispositivo de
oxgeno.

ausencia de
taquicardia y estar
dentro de los
valores

3. Permeabilizar vas
areas.

normales(60-80 x
min)

4. Realizar la
gasometra seriada
segn prescripcin
mdica.

con
ox
form
ayu
per
una
100

3. Una
Per
va
que
tod
ello
ma
de

4. La
par
enf
res
pad
afe
5. Colocar al paciente
ayu
en posicin Fowler o
efe
semifowler para
oxi
que el inspiracin
de oxigeno lo ms
5. La
favorable posible.
ind
( es prioritarios
ten
despus de
abd
oxigenoterapia)
per

me
de

6. Realizar la
auscultacin de los
ruidos respiratorios
cada cambio de
turno.

7. Controlar
respiracin, pulso,
saturacin de
oxigeno cada 2
horas.

Patrn
respiratorio
ineficaz
relacionado

Paciente usuario
recuperara patrn
respiratorio eficaz en
las prximas tres
horas

con dolor
evidenciado
por FR 30 x
min,
respiraciones

Presenta

1. Proporcionar
la
mxima expansin
torcica.

la e
la v
(2)

6. La
imp
per
ma
me
el
abd
los
pat

7. El c
res
sat
con
inte
de
usu

1. El
ex
in
ac
se
l
m
fa
in
tra
y/

irregulares y
superficiales.

respiracin de
16-20 por minuto.
Respiracin en
profundidad y ritmo
PARAMETROS
normal.

ESPERADOS

Presenta frecuencia
cardiaca en valores
normales: 60-80 por
minuto.
No usa msculos
accesorios para
respirar.

pr
2. Administrar
oxigenoterapia
(CBN, mscara de
oxgeno, Venturi).

3. Evaluar
las
caractersticas
de
las
respiraciones
cada 2 horas.

El trax se expande
simtricamente.
Refiere disminucin
del dolor en el trax.

2. La
qu
a
ca
ne
m
de
ox
(2

3. 1)
4. Valorar
caractersticas del
dolor y sntomas
acompaantes

5. Colocar a la persona
en posicin fowler o
semifowler.

4. Es
el
pe
qu
va
m
te
vic
ne
la
di
tra

5. La
in
te
m

6. Control y valoracin
de los signos
vitales, en especial
la reparacin, pulso
y saturacin de
oxgeno.

ab
pe
m
re
pa
fa
de
ve
(2

6. Me
es
pe
pu
re
no
o
re
re
an
7. Valorar si hay
disnea.

7. La
en
ca
re
h
las
pa

PLAN DE CUIDADOS: SEIS PUNTOS


SE PIDIO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS NO ESTA SEGN
VANCOUVER: CERO PUNTOS
1. Kozier, fundamentos de enfermera, 5ta edicin,
Madrid: McGraw -Hill interamericana de Espaa;
1998.
2. Potter, fundamentos de enfermera teora y prctica,
3ra edicin, Madrid: Harcourt brace; 1996.

PREGUNTAS
1.Explique en qu consistira la valoracin de
enfermera.
Las valoraciones de enfermera se centran en las
respuestas del paciente a un problema de salud y
debe incluir las necesidades percibidas por el
paciente. Los problemas de la salud, las experiencias
relacionadas, las prcticas sanitarias los valores y el
estilo de vida. Para ser ms til, los datos recogidos
deben ser relevantes para un problema de salud

particular. Por tanto, los profesionales de enfermera


deben pensar de manera crtica sobre que valorar.
La joint commission on acreditattion of healthcare
organizations (2005) exige que cada paciente cuente
con una valoracin
inicial que consista en una
anamnesis y una exploracin fsica realizadas y
registardas en las 24 hras siguientes al ingreso
hospitalario.

COMPONENTES DE LA VALORACIN DE
ENFERMERA
:

Historia de Enfermera
Realizar la historia de enfermera antes del examen
fsico permite al enfermero establecer un vnculo
con el cliente y la familia. Los elementos de la
historia incluyen:
Estado de salud
Curso de la presente enfermedad, incluyendo
sntomas
Manejo actual de la enfermedad
Historia mdica pasada, incluyendo historia mdica
de la familia
Historia social
Percepcin de la enfermedad

EXAMEN PSICOLGICO Y SOCIAL

El examen psicolgico puede incluir:


La percepcin del cliente (porqu piensan que han
sido referido/estn siendo valorados; lo que
esperan ganar del encuentro)
La salud emocional (estado de salud mental,
formas de sobrellevar problemas, etc.)
Salud social (alojamiento, finanzas,
relaciones, genograma, estado de empleo,
etnicidad, redes de apoyo, etc.)
Salud fsica (salud general, enfermedades, historia
previa, apetito, peso, patrones de sueo,
variaciones urinarias, alcohol, tabaco, drogas
ilegales; lista de cualquier medicamento prescrito
con comentarios sobre su efectividad)
Salud espiritual (Es importante la religin? Si es
as, en qu forma? Qu/Quin proporciona un
sentido de propsito?)
Salud intelectual (funcin cognitiva, alucinaciones,
delusiones, concentracin, intereses, aficiones,
etc.)

EXAMEN FSICO
Una valoracin de enfermera incluye un examen
fsico: la observacin o medida de los signos
mdico, que pueden ser observados o medidos, o
los sntomas tales como nusea o vrtigo, que
pueden ser sentidos por el cliente.
Las tcnicas empleadas pueden incluir la
inspeccin, palpacin, auscultacin y Percusin aa
didos a los "signos vitales" de temperatura, presin

arterial, pulso y frecuencia respiratoria, y dems


exmenes de los sistemas corporales tales como
los sistemas cardiovascular o musculo esqueltico.