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SUMARIO

Manejo de los frmacos en el


tratamiento de la depresin.
Nuevos principios activos:
Revisin 2001 (1 parte).
Informaciones de inters:
Nuevas indicaciones autorizadas en el ao 2001.

del Sistema Nacional de Salud

Vol. 26No 1- 2002


Direccin Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic

Manejo de los frmacos en


el tratamiento de la
depresin
RESUME
N
La farmacologa se ha convertido en un componente
fundamental del tratamiento de los trastornos afectivos. Nuestra intencin consiste en proporcionar una introduccin al manejo de los frmacos antidepresivos. Algunos temas
importantes, como la seleccin, forma de uso, duracin de la
terapia y consideraciones relacionadas con situaciones
patol- gicas particulares, son abordados en este artculo.
PALABRAS CLAVE: Trastornos afectivos. Antidepresivos.

ABSTRACT

Pharmacology has become a fundamental component


of treatment of affective disorders. Our intention is to provide
an introduction to the management of antidepressants. Some
im- portant issues, such as selection, way of use, duration of
the- rapy and considerations related to particular
pathologic conditions, are treated in this article.
KEY WORDS: Affective disorders. Antidepressants.

Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 1-8.

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, los trastornos afectivos se han
convertido en objeto preferente de atencin como
problema sanitario. Diversos motivos influyen sobre
este proceso. Se ha confirmado su elevada prevalencia
en la poblacin; as, disponemos de estimaciones de la
misma procedentes de estudios epidemiolgicos realizados en nuestro medio, que la cifran en un 6.19%
(3.81% de neurosis depresiva, 2.38% de psicosis
manaco-depresiva) (1). La Organizacin Mundial de
la Salud ha previsto que se siten junto a las enfermedades cardiovasculares en cabeza de las causas mdicas de discapacidad (2). Los servicios implicados han
concedido una importancia creciente a la mejora de
los mtodos de deteccin y diagnstico, tanto en el
mbito de Atencin Primaria como de Especializada.
Todo ello ha conducido a una presencia creciente de
las patologas del humor en la actividad mdica cotidiana y a un incremento del nmero de casos de depresin tratados en las consultas de Atencin Primaria.
Se considera que los trastornos depresivos slo son
superados por los trastornos adaptativos como causa
de consulta psiquitrica ms frecuente en asistencia
*

**

Mdico Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Collado-Villarba.


Mdico Psiquiatra. Centro Mdico Mstoles.

Trav Rodrguez A L**


Reneses Sacristn A

primaria. El incremento de frecuencia de los trastornos afectivos es un fenmeno francamente llamativo,


y de difcil explicacin; debido a esta expansin
nuestra poca ha sido llamada la era de la
melancola.
Data de comienzos de los aos 50 la observacin
de que la iproniazida, frmaco utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, poda inducir una mejora
del estado de nimo, lo que hizo que fuese utilizada
en el tratamiento de pacientes depresivos. Fue ste el
primer paso que condujo a la sntesis de los
inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa
(IMAO) y a la generalizacin de su uso en la terapia
de la enferme- dad depresiva.
En 1958, Kuhn comprob que la imipramina
careca de actividad antipsictica, pero mejoraba el
estado de nimo de los pacientes esquizofrnicos
tratados, observacin que condujo a que ms tarde se
pudiera demostrar que era una antidepresivo eficaz en
pacientes depresivos. El estudio de sus mecanismos
de accin (inhibicin de la recaptacin de monoaminas)
dio paso a la formulacin de la hiptesis
monoaminrgica de la depresin y a la sntesis del
resto de los anti- depresivos tricclicos, que han sido
durante dcadas el tratamiento de eleccin de la
patologa depresiva.

Vol. 26N. 1-2002

Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

El desarrollo de los inhibidores selectivos de la


recaptacin de serotonina (ISRS) y la comprobacin
de que mostraban una eficacia similar a la de los
tricclicos sin algunos de sus inconvenientes modific
sustancialmente la situacin previa, de forma que en
los ltimos aos se ha asistido a un incremento progresivo de su uso de tales dimensiones que incluso ha
llevado a replantearse diferentes aspectos de lo que
pudieran ser las relaciones entre patologa, estados
mentales y normalidad humana.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS
ANTIDEPRESIVOS
Aunque queda fuera del alcance de este artculo
una exposicin de las diferencias estructurales, farmacocinticas o farmacodinmicas entre los distintos agentes disponibles, nos parece conveniente
recoger un esquema bsico de clasificacin (Tabla I)
(3,4).
A)

Los mas conocidos son los -IN-H- I-B-ID- O- R-

E S N O
- - - -SE- L- E- C- T- I-V-O-S-D-E-L-A- R- E- C- A- P-T-A-CI- N- D- E- -A-M-I-N-A-S, desta-

Cabe sealar como caractersticas diferenciales el


perfil predominantemente serotoninrgico de la
clomipramina (que explica su utilidad en el trastorno
obsesivo compulsivo) y la posible actividad antipsictica de la amoxapina (derivada del neurolptico
loxapina). Tambin es destacable la menor actividad
anticolinrgica de nortriptilina, amoxapina, maprotilina
y desipramina, en contraste con el mayor efecto sobre
los receptores muscarnicos de amitriptilina,
imipramina, trimipramina y doxepina. Otros
antidepresivos hetero- cclicos a destacar son la
trazodona y la nefazodona.
La trazodona tiene una marcada accin sedante e
inductora del sueo. Se ha utilizado tambin para
tratar el insomnio, as como cuadros de agitacin en
ancianos. Puede provocar hipotensin ortosttica y se
han descrito casos de priapismo.
La nefazodona, estructuralmente parecida a la
trazodona, inhibe la recaptacin de serotonina y
noradrenalina (con menor intensidad), y est indicada
en el tratamiento de trastornos depresivos y ansiosos.
Parece producir poca interferencia en la esfera sexual;
puede provocar cefalea, somnolencia y nuseas.

B) Los -IS-R-S- fueron desarrollados buscando una mayor


especificidad sobre el sistema serotoninrgico.
Componen esta familia: citalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Su forma de
* Los ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS tienen
dosificacin es ms sencilla y permite iniciar tratacaractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas,
mientos con dosis teraputicas, lo que hace menos
mecanismo de accin y perfil de efectos secundarios
frecuente la necesidad de ajustar la dosis; por otro
similares. Se incluyen en este grupo las aminas tercialado, tienen un diferente perfil de efectos secundarios,
rias (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y
en general mucho ms benigno, y resultan mucho ms
clomipramina) y las aminas secundarias (desipramina,
seguros tanto en su uso teraputico como en caso de
nortriptilina y protriptilina). Muy semejantes son los
sobredosis.
Antidepresivos tetracclicos , como maprotilina,
mianserina y amoxapina.
Respecto a la influencia de las formas de dosificacin en el seguimiento del tratamiento, un estudio
Aunque ejercen su efecto antidepresivo por su
sobre el uso de antidepresivos tricclicos en atencin
accin sobre los sistemas neurotransmisores noraprimaria en Gran Bretaa mostr que slo el 12% de
drenrgico y serotoninrgico, tambin actan sobre
las prescripciones alcanzaban la considerada dosis
los receptores colinrgicos e histaminrgicos, lo que
teraputica (5); en otro estudio longitudinal se comse relaciona con sus efectos indeseables. Entre stos
prob que slo el 6% de las pautas de tricclicos y el
hay que mencionar los sntomas anticolinrgicos
33% de ISRS completaban un tratamiento adecuado
(sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y
del episodio (6). Por otro lado, los meta-anlisis de
retencin urinaria, o sntomas graves como provocalos ensayos clnicos comparativos de ambas clases de
cin de crisis de glaucoma, confusin o delirium), la
medicamentos muestran una eficacia similar y slo
sedacin (relacionada con su accin antihistaminrpequeas diferencias en los ndices de interrupcin
gica, y ms pronunciada con amitriptilina y doxepina),
del tratamiento debida a efectos adversos (7,8).
los sntomas cardiovasculares (hipotensin ortosttica,
taquicardia, prolongacin del QT;
Entre los ISRS, la fluoxetina es la que tiene la semicontraindicados por tanto cuando existen trastornos de
vida ms prolongada (de unos 9 das aproximadala conduccin previos) y el aumento de peso.
mente, debido a la existencia de metabolitos activos),
* Los ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS son
mientras el resto se mueve alrededor de las 20 horas; la
paroxetina muestra la mayor potencia de accin sobre
peligrosos en caso de sobredosificacin voluntaria o
la recaptacin serotoninrgica, pero esa diferencia no
accidental, de forma que la intoxicacin puede resultar mortal, lo que debe ser tenido en cuenta en situaciones con riesgo autoltico.
cndose principalmente dos tipos de antidepresivos
segn su estructura: tricclicos y heterocclicos.

TABLA I
FRMACOS ANTIDEPRESIVOS

(Mecanismo de accin, posologa e indicaciones especiales)


MECANIS
MO
ACCI
5-HT

PRINCIP
IO
ACTIV
O

DOSIS
(mg)

NOMBR
E
NA
Inicial
Diaria
COMERCI
AL
A) INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE AMINAS

Amitriptilina

75

150-300

Tryptizol.
Deprelio

+++

25

150-300

Anafranil

Doxepina

75

75-300

Sinequam

Imipramina

75

150-300

Tofranil

Lofepramina

140

140-210

Deftan

Nortriptilina

25

75-150

Trimipramina

50

150-300

Paxtibi
Norfen
azin
Surmontil

Amoxapina

100

300-400

Demelox

Maprotilina

25-75

150-225

Ludiomil

Mianserina

30

90-120

Lantanon

200

400

100

400

Clomipramina

Nefazodona

Trazodona

Dutonin.
Rulivan.
Menfazona
Deprax

CONSIDERACION
ES
INDICACIONES
ESPECIALES
Efecto
sedante.
Dolor
Trast. obsesivocompul- sivo
(TOC). Pnico
Efecto sedante
Enuresis nocturna.
Pnico
Niveles
plasmticos
(ventana
Efecto sedante

Insomnio

B) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)


Citalopram

+++

20

20-60

Fluoxetina

+++

20

20-60

Fluvoxamina

+++

50

150-300

Seropram. Prisdal

TOC.Pnico

Genricos.
Prozac.
Adofen.
Reneuron.
Dumirox

TOC. Pnico
Bulimia
nerviosa
TOC. Pnico

Frosinor.
TOC. Pnico. Fobia
Casbol.
social
Motivan.
Aremis.
TOC. Pnico
+++
50
50-200
Besitran.
Sealdin
C) INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

Paroxetina

+++

Sertralina

Tranilcipromina

20

20-40

20

30-60

Parnate

Fobia social. Pnico

D) INHIBIDORES REVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (RIMA)


Moclobemida

300

300-600

Manerix

E) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA


Venlafaxina

+++

75

150-375

Vandral. Dobupal

F) NORADRENRGICOS Y SEROTONINRGICOS ESPECFICOS (NaSSA)


Mirtazapina

15

30-45

Rexer

G) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA


Reboxetina

+++

Norebox. Irenor

Insomnio. Efecto
sedante

parece influir sobre su utilidad teraputica. La


paroxetina es el ISRS ms sedante, mientras que la
fluoxetina parece tener una accin ms estimulante.
Los efectos secundarios ms habituales se deben a
su accin sobre el aparato gastrointestinal; pueden
aparecer nuseas, vmitos, hiporexia y diarrea.
Tambin provocan frecuentes disfunciones sexuales,
cambios ponderales (se ha sealado adelgazamiento
con fluoxetina y ganancia de peso con paroxetina),
cefalea, inquietud (fluoxetina) e insomnio (fluoxetina);
paroxetina y fluvoxamina tienen ligeros efectos
anticolinrgicos.
C) Los I-M- A- O- potencian la transmisin
mono- aminrgica al inhibir la accin degradadora de
la
enzima monoaminooxidasa. Aunque su eficacia
antidepresiva es similar a la del resto de los medicamentos antidepresivos (y particularmente alta en
los cuadros depresivos atpicos), su utilizacin se ha
visto restringida por la importancia de sus efectos
indeseables, sobre todo por la posibilidad de crisis
hipertensivas con riesgo vital cuando se producen
interacciones con medicamentos o con la tiramina de
determinados alimentos (se hace preceptiva la limitacin diettica, evitando quesos, embutidos, pescados
ahumados, habas, algunos vinos y cervezas). Los IMAO
no deben utilizarse habitualmente asociados a otros
antidepresivos, aunque en casos resistentes se ha propuesto que esta asociacin puede ser potencialmente
til.

D) La moclobemida forma parte de una nueva clase de


frmacos, denominados inhibidores rever- sibles de
la monoaminooxidasa (-R-IM- A- ), que no tienen
los riesgos de interacciones con la dieta de sus
antecesores, aunque est pendiente la demostracin de
que si comparten todas sus ventajas clnicas.
E) La venlafaxina es un -IN-H- I-B-ID- O- R- -SEL- E-C-T-I-VOD E L A R E C A P T AC I N D E SE R O T O
- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - N I N A Y N O R A D R E N A -- - - - - - - - - - - - L IN A ; comparte por tanto el mecanismo de accin

-de- los- tricclicos,


pero con un perfil de seguridad y
efectos secundarios ms parecido al de los ISRS, salvo la
posibilidad de incremento de la tensin arterial cuando
se utilizan dosis altas. La tasa de respuestas en los
episodios depresivos mayores parece ser dosis-dependiente; se ha sugerido que su efecto antidepresivo
puede aparecer de forma ms rpida que con el resto
de los antidepresivos.
F) La mirtazapina (antidepresivo noradrenrgico y
serotoninrgico selectivo, N- a-S-S-A) tiene un
diferente
mecanismo de accin (antagonismo de los receptores
alfa 2 adrenrgicos centrales, potenciacin de los
sistemas noradrenrgico y serotoninrgico). Tiene un
efecto favorecedor del sueo y ansioltico, aunque

puede provocar somnolencia y ganancia de peso;


parece no tener efectos secundarios en la esfera sexual.
G) La reboxetina es un -IN-H-I-BI-D-O-R- S-E-L-E-C-TIV O D E L A R E C A P T A C I N D E N O
- L- IN- A- recientemente
- - - - - - - - - - R-- A-- D--R--E--N-A
comercializado;-se- ha- sealado
su posible utilidad en
depresiones inhibidas; debido a su perfil activador,
puede provocar insomnio, motivo por el que no se
recomienda la administracin durante la tarde-noche.
ELECCIN DEL ANTIDEPRESIVO
El diagnstico de un trastorno afectivo (episodio
depresivo nico o recurrente, fase depresiva de un
trastorno bipolar, trastorno distmico) conduce a la
evaluacin del procedimiento teraputico indicado en
cada caso. Aunque en los ltimos aos se han
aportado datos que apoyan la eficacia de
determinadas tcnicas psicoteraputicas
(psicoterapias cognitivo-conductual e interpersonal),
nos centraremos en los recursos psicofarmacolgicos
disponibles para el tratamiento de los cuadros
depresivos.
La primera conclusin a la que cabe aludir se relaciona con la falta de un acuerdo general acerca de lo
que pudiera considerarse el antidepresivo de eleccin
en un paciente no tratado. Los expertos s coinciden al
afirmar que el antecedente de respuesta favorable a un
frmaco antidepresivo en una fase previa es el mejor
predictor de respuesta en una nueva fase. Tambin se
puede tener en cuenta al respecto la existencia de
antecedentes de respuesta a un determinado frmaco
por parte de familiares cercanos afectos de trastornos
depresivos.
La consideracin de que no existen diferencias
significativas de eficacia entre los distintos antidepresivos disponibles plantea diversas cuestiones acerca
de los procedimientos de seleccin del medicamento
indicado.
En primer lugar, el perfil de efectos secundarios, la
tolerabilidad y la posible toxicidad deben ser tenidos
en cuenta a la hora de la eleccin, en particular
cuando se trata a pacientes ancianos o que padecen
algn tipo de patologa orgnica que pudiese contraindicar el uso de determinados frmacos. En este sentido,
los efectos anticolinrgicos de los antidepresivos
tricclicos y su posible cardiotoxicidad, en combinacin con el ms benigno perfil de efectos secundarios
de los ISRS, han llevado a que muchos expertos se
decanten hacia estos ltimos como antidepresivos de
primera lnea. Otro factor involucrado en esa preferencia estriba en la mayor toxicidad y riesgo vital de los
antidepresivos clsicos en caso de sobredosis, sobre
todo considerando el inherente riesgo de suicidio que
llevan aparejados los trastornos afectivos.

Los trastornos depresivos con sntomas de melancola responden mejor a los tricclicos de lo que lo
hacen los trastornos no melanclicos. Los pacientes
con trastornos de la personalidad responden peor a los
tricclicos.
Desde el punto de vista farmacoeconmico, el
coste directo de los tratamientos con tricclicos es
muy inferior al que suponen los nuevos medicamentos
(Tabla II). En los ltimos aos, se suceden los estudios
que tratan de demostrar que dicha diferencia se ve
compensada cuando se consideran los gastos mdicos
totales y los costes indirectos de los trastornos depresivos (para una revisin, vase referencia bibliogrfica
9). No obstante, y una vez ms, el patrocinio de esos
es- tudios por parte de las empresas farmacuticas, y
su influencia en reuniones cientficas y
publicaciones, difunde un velo de duda acerca de los
resultados expuestos. Como en tantas otras cuestiones,
se echa de menos una participacin de la sanidad
pblica en el desarrollo de estudios comparativos
serios entre los frmacos antidepresivos.
TABLA II

COSTE DIRECTO DE LOS FARMACOS


ANTIDEPRESIVOS

Principio activo
Imipramina (150mg/da)

Coste
mensual
Euros /
5,41 / 900

Clomipramina (150mg/da)

17,62 / 2931

Maprotilina (150mg/da)

14,89 / 2477

Mianserina (60mg/da)

15,3 / 2546

Fluoxetina (20mg/da)

23,9 / 3976

Fluvoxamina (100mg/da)

17,66 / 2938

Paroxetina (20mg/da)

35,56 / 5917

Sertralina (50mg/da)

32,52 / 5411

Citalopram (20mg/da)

31,92 / 5311

Venlafaxina (150mg/da)

67,3 / 11198

Mirtazapina (30mg/da)

46,04 / 7660

MANEJO DE FRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Una vez establecidos el diagnstico y la indicacin


del tratamiento antidepresivo como parte del plan teraputico, se ofrecern pautas claras acerca de la forma
de inicio y posologa y se advertir de la posibilidad
de reacciones adversas; es importante informar al

paciente de la existencia de un perodo de latencia de


respuesta, que oscila entre 2 y 4 semanas (10).
Si no se aprecia respuesta en un plazo de 6-8
semanas, se pueden plantear varias posibilidades:
1. En primer lugar, se puede recurrir a un ajuste de
la dosis del medicamento utilizado, en particular
cuando se ha producido una respuesta parcial. En
caso de ausencia de mejora, estara indicado un
cambio de medicamento; en esta situacin parece
lgico optar por un cambio a un antidepresivo
con diferente mecanismo de accin, aunque se ha
comprobado que los no respondedores pueden
mejorar cuando se utiliza otro frmaco perteneciente a la misma familia teraputica (hasta un
50% de respuestas).
2. Otra opcin consiste en la asociacin del antidepresivo inicial con un segundo antidepresivo de
diferente perfil de accin (por ejemplo, aadir un
frmaco noradrenrgico al tratamiento con un
serotoninrgico, combinar un ISRS con un
tricclico).
3. En casos de depresin resistente, se puede proceder a las diferentes estrategias de potenciacin
disponibles: aadir litio, hormonas tiroideas (triiodotironina), anticomiciales o psicoestimulantes.
Se considera el litio como la posibilidad coadyuvante que ofrece las mayores posibilidades de
respuesta, en un plazo que oscila entre varios das
y tres semanas.
Una vez obtenida la remisin comienza la denominada fase de continuacin (alrededor de 6 meses,
16-20 semanas segn las directrices de la APA)(10).
Durante este periodo se debe mantener el tratamiento
con el que se ha obtenido la respuesta, en la misma
dosis pautada, para evitar la aparicin de recadas
(frecuentes si se produce una suspensin precoz de la
terapia).
Finalizado este periodo, se debe valorar la conveniencia de prolongar el tratamiento, en la denominada
fase de mantenimiento. Entre un 50 y un 85% de los
pacientes que han sufrido un episodio depresivo
mayor volver a padecer al menos otro episodio (11).
El objetivo del tratamiento de mantenimiento es
prevenir la aparicin de recidivas. Se valorar en este
sentido el riesgo de recidivas y la gravedad de los
episodios, as como la disposicin del paciente.
Aunque la decisin debe ser individualizada, se
acepta que tras un episodio depresivo inicial o cuando
existen antecedentes de episodios ms distanciados
(ms de 5 aos), el tratamiento se mantendr entre 6
y 12 meses; si los episodios estn separados por
menos

de tres aos, la terapia se prolongar entre 3 y 5 aos;


en los casos de recidivas frecuentes, el tratamiento
puede ser indefinido (10).
Cuando se proceda a la interrupcin del
tratamiento, convendr hacerlo de una forma gradual
en el curso de varias semanas.
USO DE LOS FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
EN DIFERENTES SITUACIONES CLNICAS

1. T- r-a-t-am- -ie-n-t-o-d-e-l -tr-a-st-o-r-n-o -d-ep-re-s-iv-o- m- -a-y-or( E p i so d io n ic o o re c u r re n t e)


- - -- - - -- - - - - -- - - - - - - La existencia de antecedentes de respuesta teraputica a un antidepresivo es el criterio fundamental que
debe ser considerado en la eleccin del frmaco.
No se cuenta actualmente con estudios que permitan
asegurar la superioridad o indicacin selectiva de
ninguno de los frmacos antidepresivos disponibles,
de modo que la decisin se sigue basando en el criterio
clnico y en la consideracin de la tolerancia y el perfil
de efectos secundarios en cada tipo de pacientes.
As, por ejemplo, en pacientes ancianos o afectos
de trastornos cardacos parece aconsejable recurrir
preferentemente a los ISRS, lo que no es obstculo
para que se puedan utilizar los heterocclicos en determinados casos. Entre ellos, por su menor tendencia a
provocar hipotensin ortosttica, la nortriptilina ha
sido recomendada repetidamente.
Se ha sealado que el diagnstico de Depresin
Mayor conduce a resultados equvocos en los ensayos teraputicos; la confusin provendra de su carcter heterogneo, que incluira diversos tipos de
trastornos, y en particular del olvido de la
consideracin de la dimensin de melancola o
endogeneidad, que muchos clnicos consideran
relacionada con una mejor expec- tativa de respuesta
a los agentes antidepresivos, y en particular a los
tricclicos. Desde este punto de vista, seran
necesarios ms estudios que asegurasen la eficacia
comparativa de los nuevos antidepresivos en los
pacientes depresivos melanclicos; los datos
disponibles apuntan hacia una eficacia equivalente.
La depresin melanclica habra quedado englobada
en el confuso concepto de depresin mayor, y se
habran perdido con ello su potencialidad predictiva y
su importancia en la definicin nuclear de la
patologa afectiva. En la tabla III se recogen las
caractersticas fundamentales que definen la
melancola (12).
Por otro lado, frente a esos sntomas melanclicos,
otros trastornos depresivos se caracterizan por una
presentacin clnica diferente. La denominada
Depresin Atpica (Tabla IV) (13) muestra un

TABLA III
CARACTERSTICAS DE LA
DEPRESIN
MELANCLICA

Tristeza vital, cualidad distinta del humor


Autonoma del humor
Anhedonia anticipatoria y consumatoria
Inhibicin psicomotriz o agitacin
Insomnio de tercera fase (despertar precoz)
Disminucin del apetito y el peso
Ritmo circadiano con empeoramiento matutino
Ideacin deliroide, vivencias de culpa
TABLA IV

CARACTERSTICAS DE LA DEPRESIN ATPICA

Ansiedad
Fatigabilidad, letargia
Empeoramiento vespertino
Sntomas vegetativos atpicos (aumento del apetito,
hipersomnia)
Irritabilidad, sensibilidad al rechazo
Hiperreactividad emocional, reactividad del humor
Hiperactividad
Sntomas histricos, fbicos o hipocondracos

menor porcentaje de respuesta a los antidepresivos


tradicionales; en estos cuadros, se ha comprobado un
mejor ndice de respuestas a los inhibidores de la
monoaminooxidasa. Algunos estudios apuntan hacia la
posibilidad de que los ISRS sean tambin eficaces en el
tratamiento de este tipo de trastornos.
2. T- r-a-ta- m- -ie-n-t-o -d-e -la-s- f-a-se- s- d- e-pr-e-si-v-a-s -d-el-tr- a-s-to-r-n-o bipolar
----Los frmacos fundamentales en el tratamiento del
Trastorno Bipolar son los denominados estabilizadores del estado de nimo, y sobre todo el litio,
que tiene una demostrada eficacia en cuanto a la disminucin de la intensidad y frecuencia de las fases

depresivas, manacas e hipomanacas que caracterizan


el curso de esta enfermedad.
Todos los antidepresivos pueden inducir un viraje
desde el polo depresivo hacia el manaco; incluso los
pacientes que slo han padecido fases depresivas
pueden sufrir sntomas maniformes en respuesta a la
accin de este tipo de frmacos. Hoy en da se
considera que dicho potencial es similar para los
diversos antidepresivos, aunque probablemente falten
estudios comparativos entre las diversas sustancias.
El bupropion (comercializado en Espaa slo para la
desintoxicacin de la nicotina) ha sido recomendado
para el tratamiento de los sntomas depresivos de los
pacientes bipolares, en relacin con un menor riesgo
de desencadenamiento de mana.
Son los antidepresivos tricclicos los que han sido
objeto de mayor nmero de estudios clnicos en el
tratamiento de la depresin bipolar. No se cuenta
todava con pruebas suficientes acerca de la utilidad
de los ISRS en este tipo de enfermos, aunque los
datos existentes parecen avalar su eficacia y seguridad.
Los antidepresivos deben ser usados en combinacin con el agente estabilizador que haya sido
seleccionado para el mantenimiento (carbonato de
litio, cido valproico o carbamazepina). Debido al
riesgo de precipitar un viraje manaco y a que su uso
ha sido relacionado con la induccin de aceleramiento
de fases (pacientes cicladores rpidos, definidos como
aquellos que sufren 4 ms fases en un ao) o estados
mixtos, se recomienda que los antidepresivos sean
utilizados slo en caso de necesidad, en la dosis eficaz
ms baja y mantenidos durante el menor tiempo
posible.
3. T- r-a-t-am- -ie-n-t-o-d-e-l-a-d-i-st-im- -iaEl concepto de Distimia slo resulta
parcialmente coextensivo con el tradicional de
Depresin Neurtica; su definicin respecto al
Episodio Depresivo Mayor en trminos de menor
gravedad y mayor duracin, la alta comorbilidad
entre ambos trastornos (Depresin doble) y las
controversias acerca de su naturaleza e hipottica
relacin con los trastornos de personalidad son
factores que explican en parte la falta de acuerdo
acerca de la utilidad de los tratamientos disponibles.
No obstante, diversos estudios apuntan hacia la
conveniencia de recurrir a tricclicos, ISRS o IMAO
como tratamiento de la distimia (10), y sealan un
alto ndice de respuestas. El solapamiento con el
concepto de depresin atpica explica que se haya
defendido la ventaja comparativa de los IMAO.

4. Tratamiento de la depresin delirante


---------------------------Cuando el trastorno depresivo se acompaa de
sntomas psicticos, el clnico debe optar entre dos
posibilidades teraputicas: la asociacin de un
antidepresivo y un neurolptico (en dosis menores a
las habituales en otros trastornos) o la terapia
electroconvulsiva.
5. T r a ta m ie n t o d e t ra s to r n o s d
- -trastornos
- -- e -p -re- s -iv -o- s - a- s- o- c- ia- -d o- s- con
- - - - - - - - - - - - - obsesivo-compulsivos
--------------------------Se debe recurrir al uso de antidepresivos de perfil
serotoninrgico, como la clomipramina o los ISRS.
Las dosis utilizadas suelen ser superiores a las
habituales en los trastornos depresivos.

6. -T-ra- t-a-m-i-en- t-o- d-e- t-r-a-st-o-rn- o- s- d- ep-r-es- i-v-o-s -a-so- c-i-ad- -os
-a-b-u-li-m- i-a-n-e-rv- i-o-saEl antidepresivo de eleccin en estos casos es la
fluoxetina, en una dosis de 60 mg diarios.
7. Comorbilidad entre trastornos depresivos y
-------------------------------trastorno de angustia (Crisis de pnico)
----------------------------Han mostrado eficacia en ambas patologas los
tricclicos imipramina y clomipramina y los diversos
ISRS. Por la mayor frecuencia de reacciones adversas,
incluyendo un incremento inicial de la angustia, se
recomienda comenzar los tratamientos con dosis
menores y proceder despus a un ajuste gradual, aunque la respuesta se suele obtener con dosis similares a
las que se consideran eficaces en los trastornos
afectivos.
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