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UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


Escuela de Medicina
IX Ciclo 2014-I
Mdulo 34: Pediatra Ambulatoria
CASO CLNICO 6
(I PARTE)
ANAMNESIS
Filiacin.
Apellidos y nombres: U.H.J Fecha de nacimiento: 02/05/14. Hora: 17:38 Sexo: Masculino
Fecha de Admisin: 02/05/14 a las 18:00 horas
Informante: La madre
Madre: H.Ll.Y. Procedencia: Pacasmayo. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: ama de casa
Padre: SSA. Procedencia: Pacasmayo. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: Agricultor.
Motivo de Ingreso:
MP: Depresin al nacer
TE: 22 min
FI: Brusco
C: Progresivo
Recin nacido que nace flcido, sin esfuerzo respiratorio, se indica clampaje inmediato y pase a
mesa de atencin, se lo intuba y aspira de trquea 4cc de meconio. Persiste flcido y sin esfuerzo
respiratorio, por lo que se reintuba y se brinda VPP con oxgeno 100%, FC>100x, pero persiste sin
esfuerzo respiratorio, se contina con VPP, saturacin de oxgeno 80%. A los 3 minutos FC
disminuye 80x, se contina con VPP, se realiza cateterizacin de vena umbilical y se le administra
30cc de suero fisiolgico, mejorando FC>100x, inicia esfuerzo respiratorio pero irregular. Se
contina con ventilacin manual y se traslada a la UCI neonatal.
Funciones biolgicas: Orina: No. Meconio: No.
Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 25 aos. Estado Civil: conviviente Grado de Instruccin: secundaria
Nivel socio-econmico: bajo Grupo sanguneo: Desconocido
Hbitos nocivos: ninguno Patologa previa a la gestacin actual: ninguna
Antecedentes obsttricos: G0 P: 0000
Datos relativos a la gestacin:
UPM: No recuerda FPP: EG: 37 sem por ecografa del 3er trimestre.
Control prenatal: 0 Vacunas antitetnicas: Ninguna
Procesos patolgicos durante la gestacin: Rotura de membranas de 7 horas. Fiebre periparto,
corioamnionitis.
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: S, inicio espontneo, parto vaginal. Membranas ovulares: ntegras. Lquido
amnitico: meconial espeso y ftido.
Parto: Fecha: 02/05/14 Hora: 10:00h Lugar de nacimiento: HRDT
Tipo de parto: vaginal, presentacin ceflica.
TC: Inmediato. Placenta: 470 g, mal oliente.
Datos relativos al RN.
Valoracin de Apgar: 1 (2) 5 (3)10(6)15(6) 20(6)
EG por capurro: 40 sem PN: 3320g
Potsnatales: Recibi vitamina k, profilaxis ocular y curacin de cordn umbilical.
Antecedentes Familiares:
Madre y padre referidos sanos.
Vivienda de material noble. Tienen luz, agua y desage.

(II PARTE)
EXAMEN FISICO
DATOS GENERALES.
Fecha: 02/05/14 Hora: 18:40h Tiempo de vida al examen: 1hora.
Edad gestacional por examen fsico: 40semanas.
SIGNOS VITALES.
T: 35.3C (rectal).
FC: 140 x.
Sat O2: 62%(FiO2: 70%).
SOMATOMETRIA.
Peso: 3320 g.

Talla: Diferido.

FR: 45/51 (ventilacin mecnica convencional)

Permetro ceflico: Diferido.

APRECIACION GENERAL DEL RN.


Mal estado general, en incubadora, con tubo endotraqueal y ventilacin mecnica, modo A/C.
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Piel: cianosis generalizada, Llenado capilar mayor de 2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo:
No edemas.
Cabeza:
Crneo: normocfalo. Fontanelas normotensas.
Cara: Facies no caracterstica, simtrica.
Ojos: normales.
Nariz: normal.
Odos: normales.
Boca: normal.
Cuello: Simtrico, corto.
Clavculas: integras.
Trax:
Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, escasos rales.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, no soplos.
Abdomen:
RHA presentes, blando, depresible, no visceromegalias. Cordn umbilical: impregnado de meconio.
Regin perianal: ano permeable.
Aparato Genito-Urinario:
Genitales masculinos normales para su edad. Testculos en bolsas escrotales.
Sistema Msculo-Esqueltico:
Extremidades: Simtricas. Movilidad disminuida.
Examen Neurolgico:
Hipoactivo. Hiporeactivo. Letrgico.
Tono y fuerza muscular: disminuidos. Postura en extensin de 4 extremidades.