You are on page 1of 13

Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar

M. Buo Soto
Servicio de Pediatra. Centro de Salud de Betanzos. La Corua

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El crecimiento es un marcador de salud en la infancia. Se define talla baja como: la inferior a -2


desviaciones estndar para la edad, sexo y poblacin a la que pertenece, siendo fundamental la
valoracin de la velocidad de crecimiento a la hora de evaluar a un nio con hipocrecimiento. La
mayor parte de los casos de talla baja de inicio postnatal en la edad peditrica corresponden a
variantes normales de talla baja: talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento y
desarrollo. Deben descartarse enfermedades sistmicas causantes de hipocrecimiento, as
como defectos esquelticos y endocrinopatas, entre otros. En los nios menores de 2 aos, la
nutricin insuficiente puede causar bajo peso, que cuando se mantiene por debajo del percentil
5 para edad y sexo o se sita por debajo del 80% del peso ideal, constituye el denominado
fallo de medro. En los casos ms graves, se puede afectar la talla y el permetro ceflico. En
estos casos, la mayora son secundarios a causas no orgnicas, de origen psicosocial. Resulta
fundamental, en ambos casos, realizar una cuidadosa historia clnica y examen fsico completo,
con especial atencin a los parmetros auxolgicos, para enfocar el diagnstico y hacer un uso
racional de las pruebas complementarias.
Talla baja; Fallo de medro.

GROWTH DELAY: LOW HEIGHT AND FAILURE TO THRIVE


A normal pattern of growth is evidence of general good health in childhood. Short stature is
defined as below 2 standard deviations for age, sex and the same population. It is important to
measure growth velocity when evaluating a child with growth failure. The most common causes
of postnatal short stature are familial short stature and constitutional delay of growth. Systemic
illnesses, skeletal disorders and endocrine causes should be studied. The term failure to thrive
is used for infants usually younger than two years of age whose weight is below the fifth
percentile for chronological age and sex for a period of time or whose weight is less than 80% of
the ideal weight for that age. In more severe cases, linear growth and head circumference may
be affected. The majority of cases are due to psychosocial non organic problems. In both cases,
it is fundamental a careful history and physical examination, with special attention to auxological
parameters and the judicious use of tests to investigate the etiology of these disorders.
Short stature; Failure to thrive.

Pediatr Integral 2003;VII(6):399-411.

A. TALLA BAJA
INTRODUCCIN
Un patrn de crecimiento normal en
un nio o en un adolescente constituye
un buen marcador de salud general. Por
otra parte, cualquier enfermedad subaguda o crnica en la infancia puede ser
causa de hipocrecimiento. An en la ausencia de un concepto universalmente
aceptado, se consideran normales las
tallas comprendidas entre 2 DE de la
media para edad, sexo y grupo tnico
del sujeto. Por consiguiente, se entien-

de que una talla es baja cuando se sita


por debajo de -2 DE, aproximadamente
el percentil 3, reservando el trmino de
talla baja extrema, y probablemente patolgica, cuando se encuentra por debajo de -3 DE.
El crecimiento es un proceso continuo
pero no lineal. En la vida postnatal, se pueden diferenciar tres perodos de crecimiento:
1. Primera infancia, que comprende los
dos primeros aos de vida extrauterina. Se caracteriza por un crecimien-

to rpido que se va desacelerando


desde el nacimiento, una vez superada la fase de crecimiento de recuperacin compensadora de la restriccin de las ltimas semanas de
gestacin. Con frecuencia, los nios
atraviesan percentiles durante los primeros 24 meses para alcanzar el carril de crecimiento correspondiente a
su potencial gentico.
2. Etapa preescolar y escolar, que se extiende desde los tres aos hasta el comienzo del estirn puberal. Representa

399

TABLA I.
Clasificacin de
hipocrecimiento

1. No patolgicos Variante normal de talla baja


Talla baja familiar (TBF)
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD)
Asociacin de TBF y RCCD
2. Patolgicos
2.1. Proporcionados o armnicos
2.1.1. Inicio prenatal (RCIU)
2.1.2. Inicio postnatal
Hipocrecimiento nutricional
Enfermedades sistmicas crnicas
Enfermedades endocrinolgicas
Hipocrecimiento psicosocial
Talla baja idioptica
2.2. Desproporcionados o disarmnicos
Osteocondrodisplasias
Enfermedades seas metablicas (raquitismos)
Trastornos congnitos o adquiridos de la columna vertebral

400

la fase final de la desaceleracin del


ritmo de crecimiento y se caracteriza por un crecimiento relativamente
constante.
3. Pubertad, perodo caracterizado por
grandes cambios somticos y madurativos, que desemboca en la consecucin de la talla adulta, la expresin
completa del dimorfismo sexual y la
capacidad reproductiva. El rasgo ms
llamativo del crecimiento somtico en
esta etapa es el denominado estirn
puberal, que se produce gracias a la
accin sinrgica de esteroides sexuales
y hormona de crecimiento (GH) y que
supone, aproximadamente, el 20% de
la talla adulta. Este estirn, que viene
precedido de una deceleracin de la
velocidad de crecimiento (VC), no sucede al mismo tiempo en nias que en
nios. En mujeres, tiene lugar entre los
estadios puberales II y III de Tanner y
en los varones, entre los estadios de
Tanner III y IV. En la pubertad normal,
la VC se desacelera rpidamente despus del estirn puberal, y el crecimiento termina debido a la fusin de
los cartlagos epifisarios, alcanzando
entonces la talla adulta definitiva.
El crecimiento somtico y la maduracin biolgica se ven influidos por muchos
factores que actan independientemente
o en conjunto para modificar el potencial
gentico de crecimiento. El tamao del nio al nacimiento est determinado ms por
la nutricin materna y factores intrauterinos

y placentarios que por factores genticos.


El coeficiente de correlacin entre la longitud al nacimiento y la talla adulta es tan
slo de 0,25, mientras que entre la talla a
los 2 aos de edad y la talla final es de 0,80.
Aunque la contribucin precisa de la herencia no pueda ser cuantificada, se puede estimar el potencial de talla adulta de
un nio mediante el clculo de la talla diana (TD); es decir, la talla previsible en funcin de la talla de los padres, mediante las
siguientes frmulas (TMP = talla media
de los padres), segn sea el sexo del nio:
Nios:
TD = T padre + (T madre + 13 cm) / 2 =
TMP + 6,5 cm
Nias:
TD = T madre + (T padre - 13 cm) / 2 =
TMP - 6,5 cm
CLASIFICACIN DE LA TALLA BAJA
Los factores que condicionan el patrn de crecimiento son mltiples: genticos, nutricionales, neurohormonales,
psicolgicos y ambientales, entre otros.
La alteracin de cualquiera de ellos puede determinar un hipocrecimiento.
Debido a las numerosas causas de talla baja, resulta difcil establecer una clasificacin de las mismas (Tabla I), aunque
parece adecuado, desde el punto de vista clnico, considerar dos grandes grupos:
nios presumiblemente normales con talla baja y nios con talla baja secundaria
a alguna patologa.

En el primer grupo, la talla baja es la


expresin de un potencial de crecimiento familiar menor que el de la poblacin
general o de un patrn de maduracin
ms tardo. El segundo incluira todos aquellos pacientes en los que exista una anomala responsable de su hipocrecimiento. Dentro de los hipocrecimientos patolgicos, es preciso considerar su inicio
pre o postnatal; ya que, en estas dos pocas de la vida, tanto los mecanismos fisiopatolgicos implicados en el proceso
de crecimiento, como las causas que motivan su alteracin, son diferentes. Es esencial conocer si el sujeto mantiene o no las
proporciones normales entre los distintos
segmentos corporales; es decir, si se trata de un hipocrecimiento armnico o disarmnico.
Variantes normales de talla baja
Las dos entidades ms frecuentes
de lo que an se considera variante normal de talla baja (VNTB) son: la talla baja familiar y el retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo, que suponen
alrededor del 80% de los hipocrecimientos. Ambas situaciones, que con frecuencia se presentan simultneamente
en un mismo sujeto, son de inicio postnatal y se consideran, hasta donde sabemos, variantes del patrn de crecimiento normal.
Talla baja familiar (TBF)
Consiste en un hipocrecimiento evolutivo de comienzo postnatal, sin patologa subyacente, con antecedentes familiares de talla baja y un pronstico de talla adulta baja. Los parmetros antropomtricos que presentan estos pacientes
al nacimiento (peso, longitud y permetro
ceflico) son normales o se encuentran
en los lmites inferiores de la normalidad,
mostrando una desaceleracin postnatal
precoz que, en general, suele afectar ms
a la talla que al peso. Durante los 2 3
primeros aos de vida, su VC se enlentece, hasta que la talla se sita en el percentil que les corresponde segn su talla gentica. A partir de ese momento,
la VC es normal y su talla discurre prxima al percentil 3. Su maduracin sea es
normal, siendo su edad sea similar a la
edad cronolgica. La pubertad se inicia
a una edad normal, con un estirn pube-

ral que suele ser menos amplio o, a veces, similar a la media. En los sujetos con
talla baja familiar, la talla adulta es baja o
se sita en los lmites inferiores de la normalidad, siendo adecuada para la talla
gentica. El diagnstico de una talla baja familiar se sustenta en la comprobacin antropomtrica de una correlacin
entre la estatura de los padres y la del paciente.
Retraso constitucional del crecimiento
y desarrollo (RCCD)
Este trmino fue acuado por Wilkins
en 1950 para referirse a un grupo de nios que presentaban retraso del crecimiento longitudinal, en su mayora desde
la infancia, retraso en la maduracin sea,
retraso en el desarrollo sexual y antecedentes familiares consistentes con el cuadro clnico. Se estima que, aproximadamente, alrededor del 60-90% de estos pacientes tienen antecedentes familiares de
retraso puberal en uno o ambos padres,
siendo el retraso mayor cuando los dos
progenitores lo presentan. A pesar de que
en principio y desde el punto de vista terico la incidencia debera ser igual en
ambos sexos, la frecuencia es mayor en
el sexo masculino, al menos traducido en
un mayor nmero consultas. La aparicin
de la pubertad a una edad tarda suele
ser el rasgo ms llamativo; sin embargo,
el retraso en el crecimiento se manifiesta
a edades tempranas y discurre de forma
paralela al retraso en la maduracin esqueltica. Tpicamente, se trata de individuos con un peso y longitud normales al
nacimiento, que crecen a un ritmo normal
hasta aproximadamente los 12-24 meses
de vida, momento en que su VC se enlentece hasta los 4-5 aos; de forma que,
en la edad escolar su talla se sita alrededor de -2 DE, dependiendo en gran medida de la talla de los padres. A partir de
entonces, su ritmo de crecimiento se normaliza y vuelve a disminuir a la edad en
que normalmente se producira la pubertad, conocindose este fenmeno como
enlentecimiento peripuberal de la velocidad de crecimiento. Finalmente, con el
desarrollo de la pubertad, se produce el
estirn puberal y alcanzan una talla adulta a una edad tarda, que se encuentra,
en la mayora de los casos, pero no en todos, dentro de lmites normales o ade-

cuada para la talla familiar. El inicio de los


caracteres sexuales secundarios y el estirn de crecimiento que acompaa a la
pubertad sucede con un retraso de aproximadamente 2 a 4 aos con respecto a
la media de la poblacin.
La asociacin de TBF y RCCD supone una situacin muy frecuente en la prctica clnica. Las caractersticas son similares a las de los nios con RCCD, presentando adems antecedentes familiares de talla baja. La edad sea est retrasada, el inicio del desarrollo puberal es
tardo y la talla final alcanzada es baja pero acorde con la talla familiar.
Los mecanismos fisiopatolgicos que
subyacen a estas formas de hipocrecimiento son an desconocidos, como tambin lo son los responsables del control
gentico del crecimiento y del ritmo de
maduracin biolgica. Una vez establecido el diagnstico de presuncin de
VNTB, los pacientes deben ser evaluados
peridicamente, controlando su VC cada
6-12 meses para confirmar dicho diagnstico. Este seguimiento ha de continuar
hasta que finalizan su crecimiento y desarrollo puberal; ya que, el hipocrecimiento
de un pequeo porcentaje de estos pacientes, puede ser la manifestacin clnica de determinadas patologas, entre otras:
hipogonadismos, deficiencias parciales
de GH, dficits nutricionales, displasias
seas con escasa expresividad clnica o
alteraciones genticas. En este sentido,
cabe destacar el hallazgo, en los ltimos
aos, de hipocrecimientos, en muchos casos indistinguibles de VNTB extremas, secundarios a insensibilidad parcial a la accin de la GH o a mutaciones en el recientemente descubierto gen SHOX (short
stature homeobox-containing gene). Este
gen, localizado en la regin pseudoautosmica del brazo corto de los cromosomas X e Y, ha sido implicado en el hipocrecimiento del sndrome de Turner, as
como en el de algunas familias con talla
baja y en determinadas osteocondrodisplasias.
Talla baja patolgica
Dentro de este grupo de se incluyen
aquellos casos en los que existe una anomala causante del hipocrecimiento, ya
sea identificable o no.

Retraso de crecimiento intrauterino


(RCIU)
De los hipocrecimientos patolgicos,
el de inicio prenatal es el denominado
RCIU, que engloba una serie de situaciones clnicas de etiologa diversa (alteraciones genticas, infecciones fetales, insuficiencia uteroplacentaria y causa idioptica, entre otras), que tienen en comn
el no haber alcanzado las expectativas de
crecimiento normal durante el desarrollo
fetal.
En cuanto a la definicin de esta entidad, an cuando los criterios no estn
unificados, para la mayora de los autores el RCIU es definido como: un peso
al nacimiento (PRN) inferior al percentil
10 para la edad gestacional.
Asumiendo esta definicin, la incidencia
de RCIU en los pases desarrollados se situara entre el 4-7% de los recin nacidos vivos, a trmino o pretrmino. La frecuencia de hipocrecimiento persistente de
comienzo prenatal se reduce al 0,4% de
la poblacin de nios a partir de los 4 aos,
debido a la recuperacin postnatal espontnea y, probablemente, permanece
prxima a esta cifra en la edad adulta.
En la mayora de los nios con RCIU (8085%), se produce un crecimiento de recuperacin espontneo, denominado catchup, que suele empezar en los primeros meses de vida postnatal y que tiene lugar fundamentalmente en el primer ao, siendo
muy raro despus de los cuatro aos. En
otros nios, sin embargo, no se produce
esta recuperacin o sucede de forma parcial, lo que puede resultar en una talla adulta baja (<-2DE), entre el 8-20% de los casos. Los RCIU asimtricos (afectacin
aislada del PRN) son mucho ms frecuentes
y de mejor pronstico de talla que los "simtricos" (afectacin de peso, talla y permetro ceflico). A partir de la edad de 45 aos y hasta el inicio de la pubertad, los
nios que conservan un dficit de talla, tienen habitualmente una VC normal. Pese a
que la mayora presentan un retraso de 12 aos en la maduracin sea, la pubertad se inicia a una edad cronolgica normal, sino ligeramente adelantada; por lo
que, las predicciones de talla adulta basadas en la edad sea conllevan, en este tipo de pacientes, como en la mayora
de los hipocrecimientos patolgicos, un

401

alto ndice de error. La magnitud del estirn puberal suele ser normal o, en ocasiones, inferior al de la media, alcanzando
una talla adulta inferior a -2 DE, que se correlaciona significativamente con la longitud al nacimiento.
Retrasos de crecimiento de origen
esqueltico
Los hipocrecimientos por afectacin
del sistema esqueltico suelen ser disarmnicos; es decir, no suelen mantener las proporciones normales entre los
distintos segmentos corporales.
Las enfermedades seas que afectan
al crecimiento pueden clasificarse en tres
grandes grupos: displasias seas (por defecto intrnseco al hueso, con alteracin
en la forma y remodelado seos), distrofias (trastornos secundarios a alteraciones nutricionales o metablicas de origen
extrnseco) y disstosis (secundarias a defectos en el desarrollo de los tejidos ectodrmico y mesodrmico). En pacientes
con talla baja, que no presenten otra patologa asociada o defectos metablicos,
la presencia de un hipocrecimiento disarmnico debe hacer sospechar la existencia de una osteocondrodisplasia. El hipocrecimiento y las desproporciones corporales pueden estar presentes en el momento del nacimiento o manifestarse, ms
adelante, a lo largo de la infancia.
Este grupo de enfermedades son, individualmente, entidades raras, pero en
conjunto, suponen un grupo numeroso,
con una incidencia entre 2-4:1.000 recin
nacidos. En la actualidad, se distinguen
ms de 200 tipos diferentes de displasias
seas, en funcin de sus caractersticas
fenotpicas, hallazgos radiolgicos y tipos
de herencia. La mayora tienen una herencia mendeliana simple; si bien, tanto
los patrones de herencia como las manifestaciones clnicas pueden ser variables,
lo que dificulta notablemente un diagnstico preciso, salvo que se conozca la alteracin gentica responsable y se disponga de las adecuadas tcnicas de diagnstico molecular.

402

Hipocrecimientos secundarios a
malnutricin y enfermedades crnicas
La talla baja y las alteraciones en el
crecimiento son hallazgos habituales en

nios con enfermedades crnicas. Los


mecanismos implicados son complejos y
no bien conocidos, aunque estn en relacin con mltiples factores, como son:
la propia enfermedad de base y las alteraciones metablicas que conlleva, la malnutricin e infecciones aadidas, la terapia especfica, adems de los trastornos
psicolgicos que acompaan al padecimiento de una enfermedad crnica en la
infancia. Desde el punto de vista clnico,
el hipocrecimiento suele ser una manifestacin ms dentro del contexto de la
enfermedad y, en ocasiones, el principal
o nico sntoma. En el curso de la enfermedad, en pacientes ya diagnosticados,
la valoracin del crecimiento es un reflejo del mejor o peor control de la propia enfermedad. El hipocrecimiento en las enfermedades crnicas suele acompaarse
de un retraso en la maduracin sea y en
el inicio de la pubertad, un patrn de crecimiento muy similar al de los nios con
RCCD.
La malnutricin es el mecanismo fisiopatolgico ms frecuentemente implicado en el hipocrecimiento y retraso
puberal asociado a enfermedades crnicas; de hecho, la malnutricin es en s
misma, una patologa crnica y la causa ms frecuente de hipocrecimiento en
el mundo, segn la Organizacin Mundial de la Salud.
En los pases desarrollados, las alteraciones en el crecimiento de causa nutricional suelen producirse no de forma
primaria, por falta de alimentos, sino como consecuencia de patologas orgnicas que condicionan aprovechamiento
inadecuado de nutrientes y/o un aumento de sus prdidas, de dietas inadecuadas voluntariamente asumidas (vegetarianas estrictas, restrictivas por hipercolesterolemia, alergias alimentarias, etc.)
o por trastornos del comportamiento alimentario (anorexia, bulimia nerviosa y sndrome de temor a la obesidad). Los mecanismos fisiopatolgicos implicados en
el retraso del crecimiento de la pubertad
en situaciones de malnutricin son slo
parcialmente conocidos, siendo las modificaciones producidas en el eje de la
GH (resistencia perifrica) y en el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (inhibicin de
la secrecin de la hormona liberadora de

gonadotropinas GnRH) las ms relevantes.


En los casos de hipocrecimiento secundarios a enfermedad gastrointestinal,
generalmente, se produce una mayor afectacin del peso que de la talla; si bien, en
ocasiones, la relacin peso/talla se mantiene aceptablemente y es el hipocrecimiento el signo ms llamativo, pudiendo
preceder, en ocasiones, durante aos, a
las manifestaciones gastrointestinales.
Dentro de las enfermedades gastrointestinales, las que con ms frecuencia se
asocian a hipocrecimiento, en ocasiones
como nica o principal manifestacin clnica, son: enfermedad celaca, infestacin
por Giardia lamblia, intolerancia a las protenas de la leche de vaca, sndrome del
intestino corto, hepatopatas crnicas y
enfermedad inflamatoria intestinal.
La insuficiencia renal crnica es, probablemente, la patologa crnica en la que
ms factores etiopatognicos estn implicados en la gnesis del hipocrecimiento,
entre otros: acidosis metablica, uremia,
malnutricin secundaria a restricciones
dietticas y anorexia, anemia, disbalance
en el metabolismo fosfoclcico, osteodistrofia renal y alteraciones en las concentraciones de los factores de crecimiento
(IGFs) y sus protenas transportadoras
(IGFBPs).
Otras muchas enfermedades crnicas pueden causar alteraciones del crecimiento, entre ellas: enfermedades respiratorias, cardiopatas, colagenosis, enfermedades del sistema nervioso central,
SIDA y otras inmunodeficiencias, anemia crnica y enfermedades neoplsicas.
En muchas de ellas, el hipocrecimiento
est mediado no slo por la propia enfermedad, sino tambin por los efectos iatrognicos de la terapia empleada: quimioterapia, radioterapia, corticoterapia
crnica, etc. La radioterapia, dependiendo de la dosis, fraccionamiento, lugar de
aplicacin, edad de administracin e idiosincrasia del paciente, puede causar diferentes alteraciones, entre otras: dficit
de hormonas hipofisarias (GH, gonadotrofinas, tirotropina, etc.), hipotiroidismo
primario o pubertad precoz o adelantada
(especialmente en nias), en el caso de
la radioterapia craneal, hipogonadismo hipergonadotropo, cuando afecta a las gnadas, reduccin del crecimiento verte-

bral, cuando afecta a la columna, etc.


La terapia con corticoides, especialmente cuando se utilizan dosis elevadas y de
forma continua y prolongada, produce mltiples efectos supresores del crecimiento, interfiriendo en la secrecin endgena
de la GH, en la formacin del hueso, en el
balance nitrogenado y en la sntesis de
colgeno.
Hipocrecimientos secundarios
a endocrinopatas
El porcentaje de casos de talla baja
secundaria a endocrinopatas es escaso, prximo al 5% y, en la mayora de los
casos, al contrario de lo que ocurre en
otras formas de hipocrecimiento, suele
asociarse a un cierto grado de sobrepeso.
Las causas endocrinolgicas ms frecuentes de talla baja son: deficiencia de
GH, hipotiroidismo, hipercortisolismo (habitualmente iatrgeno), pubertad precoz,
pseudohipoparatiroidismo y diabetes mellitus mal controlada. En el hipotiroidismo
en la infancia, la talla baja, con edad sea
retrasada y, frecuentemente, asociada a
obesidad e hipercolesterolemia, puede
ser una manifestacin precoz o nica. La
deficiencia de GH en cualquiera de sus
formas: deficiencia total o parcial, disfuncin neurosecretora, insensibilidad perifrica completa (sndrome de Laron) o incompleta y la GH biolgicamente inactiva, es la causa endocrinolgica ms importante, pese a su escasa frecuencia, de
hipocrecimiento.
Hipocrecimiento psicosocial
El hipocrecimiento psicosocial es un
sndrome de talla baja y/o retraso puberal
que se produce en nios y adolescentes
en situaciones de hostigamiento psicolgico o deprivacin afectiva y para el que
no se encuentra otra explicacin.
En la actualidad, se reconocen, al menos, dos subtipos. En el tipo I, caracterstico del lactante, la talla baja se asocia a
dificultad para ganar peso (retraso de medro) y no suele haber evidencia de alteracin hormonal. Suele estar en relacin con
un inadecuado aporte nutricional y tiende
a observarse en familias desorganizadas
y con muchos hijos, en las que estos ni-

os no reciben ni la alimentacin ni la atencin que precisan. Un aporte calrico adecuado suele ser suficiente para su recuperacin. El tipo II se produce en nios de
mayor edad, donde los trastornos endocrinolgicos son ms frecuentes (sobre todo deficiencia transitoria de GH) y el componente psicolgico mucho ms marcado. El ambiente familiar suele estar muy
deteriorado y es frecuente el rechazo y
el maltrato psicolgico, e incluso fsico y
sexual, por parte de los padres. La sintomatologa, adems del hipocrecimiento,
puede ser muy variable y en ocasiones
abigarrada: polifagia, polidipsia, enuresis,
encopresis, esteatorrea, vmitos, trastornos de la conducta, etc. La disfuncin endocrinolgica y el fracaso de crecimiento
revierten con facilidad cuando el paciente es separado del ambiente psicolgico
adverso, pero el diagnstico debe ser precoz; ya que, slo as es posible recuperar
completamente la talla y, lo que es ms
importante, evitar que el deterioro intelectual, que con frecuencia sufren estos pacientes, se convierta en irreversible. La deprivacin afectiva debe ser sospechada
en todo paciente con hipocrecimiento idioptico, sin causa orgnica que lo justifique, independientemente del estatus socioeconmico familiar.
Hipocrecimiento idioptico
Este trmino englobara, sensu estricto, a aquellos nios con talla baja patolgica en los que no es posible encontrar una causa que justifique su hipocrecimiento.
No existen elementos diagnsticos definidos y el diagnstico ltimo se sustentara en la ausencia de una serie de criterios o sntomas que permitan establecer
un diagnstico concreto, a saber: ausencia de RCIU, proporciones corporales normales, ausencia de patologa orgnica o
endocrinolgica demostrable, ausencia de
enfermedad psiquitrica o trastorno emocional severo, aporte normal de nutrientes
y normalidad en la secrecin de GH.
EVALUACIN DEL
HIPOCRECIMIENTO
Los aspectos ms relevantes de la valoracin inicial de un nio que consulta
por talla baja son los siguientes:

Historia familiar
La talla y el ritmo de maduracin son
rasgos hereditarios; por ello, deben recogerse, al menos, las tallas de los padres
y hermanos del paciente, as como la edad
en que iniciaron la pubertad.
Historia personal
Debe incluir datos acerca de: edad
gestacional, peso, longitud y permetro
ceflico al nacimiento (valorar RCIU armnico o disarmnico); historia prenatal (infecciones maternas, exposicin a
txicos o frmacos); patologa perinatal;
desarrollo psicomotor; ingesta de nutrientes; enfermedades previas y tratamientos que puedan afectar el crecimiento (corticoterapia, radio o quimioterapia); y anamnesis por aparatos, para detectar sntomas menores que puedan sugerir enfermedad crnica. Es fundamental reconstruir la grfica de crecimiento con los datos auxolgicos previos, para tener una visin del patrn de
crecimiento.
Examen fsico
Debe ser una exploracin completa,
evaluando signos de malnutricin, de enfermedad crnica, rasgos sindrmicos,
especialmente en las nias (sndrome de
Turner), grado de desarrollo puberal (estadiaje de Tanner y tamao testicular en
los varones). Es primordial medir adecuadamente los parmetros auxolgicos,
as como compararlos con estndares adecuados para su edad, sexo y poblacin a
la que pertenecen y, si se dispone de ellos,
para la enfermedad o sndrome que padecen. Se medirn:
Talla: si es posible con un estadimetro, en bipedestacin a partir de
2 aos de edad, y en decbito (longitud) en menores de 2 aos. Una talla por debajo de -3 DE es muy sospechosa de patologa subyacente.
Permetro ceflico: valora el crecimiento
cerebral.
Peso y relacin peso/talla: la relacin
peso/talla valora mejor el estado nutricional. Se analiza con grficas ad
oc o determinando el ndice de masa
corporal (peso en kg/ talla2 en metros).
Segmentos corporales: braza, talla
sentado, etc., en busca de hipocrecimientos disarmnicos.

403

Hemograma con VSG


Bioqumica bsica (incluyendo
ionograma)
Hierro y ferritina
Gasometra
Anticuerpos de enfermedad celaca
Funcin tiroidea (TSH, T4 libre)
Anlisis de orina
Anlisis de heces (grasa, sangre
oculta, parsitos)
IGF-I
IGFBP-3
Rx de la mano-mueca izquierda
Cortisol libre en orina (si sospecha de
hipercortisolismo)
Cariotipo (si sexo femenino)

TABLA II.
Pruebas
complementarias
para evaluar un
hipocrecimiento

404

Velocidad de crecimiento (VC): se expresa en cm/ao. El intervalo ideal para valorar la VC es de un ao, pero
nunca debe ser inferior a 6 meses (el
error se incrementa considerablemente). Debido a que el crecimiento
es un proceso dinmico, la existencia
de una talla normal en un momento
dado no excluye la posibilidad de un
crecimiento anmalo y viceversa, una
talla por debajo de los lmites de la
normalidad de forma puntual no implica necesariamente la existencia de
patologa; por este motivo, la medida de la VC constituye un elemento
prioritario para evaluar el crecimiento
en la infancia y detectar posibles trastornos. En general, una VC por debajo de -1 DE con respecto a la media
(aproximadamente el percentil 25) para la edad y sexo, ha de ser considerada sospechosa de patologa subyacente si tiene lugar de forma mantenida (ms de 2-3 aos), ms an
si la detencin del crecimiento es completa o casi completa.

Maduracin sea
La valoracin de la maduracin sea
(edad sea) resulta una herramienta til a
la hora de evaluar el crecimiento; ya que,
indica el ritmo de maduracin biolgica.
Se determina a partir de una radiografa
de mano-mueca izquierda, en nios mayores de 2 aos, o de un radiografa lateral de tobillo izquierdo, en menores de
2 aos. El atlas de Greulich y Pyle es el
mtodo ms utilizado internacionalmente
para la determinacin de la edad sea,

aunque en Espaa disponemos del Atlas


de M. Hernndez y cols., similar al de Greulich y Pyle, pero elaborado a partir de poblacin espaola. Una edad sea se considera retrasada o adelantada con respecto a la edad cronolgica cuando difiere, al menos, en 2 aos.
Valoracin de la talla del nio en
relacin con la talla de los padres
Sirve para determinar si el hipocrecimiento est acorde con el contexto familiar y, en aquellos pacientes con maduracin sea retrasada, para analizar si su
potencial de crecimiento est conservado. Para ello, se pueden utilizar grficas
de correlacin especficas (relacionan la
talla del paciente con la talla media de los
padres) o realizar una prediccin de talla
adulta, a partir de la talla y la edad sea
(mtodo de Bayley-Pinneau) y compararla con la talla diana. Si la prediccin de
talla se encuentra entre 5 cm de la talla
diana, probablemente la talla baja no sea
patolgica.
Pruebas complementarias
La informacin que se obtiene despus de la valoracin inicial del paciente,
nos permitir realizar un diagnstico provisional y orientar la peticin de pruebas
complementarias para llegar a un diagnstico etiolgico especfico. Tal es el caso de pacientes con signos de malnutricin y diarrea prolongada, que obligar a
realizar estudios digestivos; un cariotipo,
si observamos rasgos sindrmicos, etc.
Cuando se sospecha un hipocrecimiento
patolgico y la evaluacin inicial no permite establecer una orientacin diagnstica, deben realizarse una serie de pruebas complementarias encaminadas a descartar aquellas patologas ms frecuentes responsables de una talla baja, que
pueden presentarse de forma insidiosa,
es decir, con escasa expresividad clnica
(Tabla II). En este sentido, merece resaltar la importancia de investigar la existencia de un sndrome de Turner (cariotipo 45, X0 y sus variantes) en toda nia
con hipocrecimiento de causa desconocida o poco clara. Los estudios encaminados a descartar una alteracin de la secrecin/accin de la GH slo deben realizarse por personal experimentado, dada su difcil interpretacin, en un contex-

to clnico compatible (VC disminuida), descartadas otras patologas (hipotiroidismo,


malnutricin, etc.) y con marcadores indirectos de la accin de la GH alterados
(niveles disminuidos del factor de crecimiento IGF-I y de su protena transportadora IGFBP-3). En cualquier caso, siempre existe un pequeo porcentaje de pacientes en los que no es posible encontrar una causa que justifique el hipocrecimiento (hipocrecimiento idioptico).
TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta que la causa ms
frecuente (80%) de hipocrecimiento en la
infancia son las VNTB, el tratamiento en
la mayora de los casos debe ser expectante. El pediatra valorar peridicamente la VC, lo que permitir confirmar el diagnstico o, en caso de VC mantenidamente
disminuida, sospechar la presencia de
un hipocrecimiento patolgico.
La mayora de las osteocondrodisplasias no tienen tratamiento especfico y
la nica alternativa para mejorar su hipocrecimiento es el alargamiento seo, en
aquellos casos en que los deseos del paciente, la magnitud del hipocrecimiento y
la experiencia acumulada as lo aconsejen. En los casos de hipocrecimiento secundario a enfermedad crnica, su tratamiento ser el de la enfermedad de base, con especial cuidado de mantener un
adecuado aporte nutricional (macro y micronutrientes). En el caso de la insuficiencia
renal crnica, la administracin de GH,
asociada al tratamiento especfico de la
enfermedad y de sus complicaciones, ha
demostrado ser capaz de mejorar el crecimiento y la talla final de muchos de estos pacientes. Los hipocrecimientos secundarios a patologa endocrinolgica requieren el tratamiento especfico, habitualmente tratamiento hormonal sustitutivo. La GH, adems de en la deficiencia
de GH y en la insuficiencia renal, se est
utilizando en el tratamiento del hipocrecimiento asociado al sndrome de Turner y
al sndrome de Prader Willi. Probablemente,
en los prximos meses, ser aprobada
tambin la utilizacin de la GH en el RCIU,
un grupo de pacientes con hipocrecimiento, frecuentemente severo, para el
que no existe, otra alternativa teraputica
disponible.

B. FALLO DE MEDRO
INTRODUCCIN
Dentro de los hipocrecimientos de
origen nutricional, merece especial consideracin, por su frecuencia en la prctica clnica, el denominado fallo de medro (FM). Este concepto se emplea para referirse a nios, generalmente con
edad inferior a dos aos, cuyo peso se
encuentra por debajo del percentil 5 para su edad y sexo en ms de una ocasin, o es inferior al 80% del peso ideal
para su edad, utilizando las curvas de
crecimiento adecuadas para la poblacin a la que pertenece.
En los casos ms graves, no slo se
afecta el peso, sino tambin la talla/longitud y el permetro ceflico. Puede ser debido a una gran variedad de patologas
de etiologa orgnica o no orgnica, por
lo que es ms un sndrome que un diagnstico propiamente dicho; de hecho, el
trmino fallo de medro no suele aplicarse una vez identificada una causa orgnica responsable del bajo peso o alteracin del crecimiento.
EPIDEMIOLOGA
Se trata de un problema frecuente en
la prctica clnica peditrica; ya que, supone alrededor del 1-5% de los casos remitidos a hospitales peditricos o centros
hospitalarios terciarios en EE.UU. Algunos
estudios encuentran que hasta un 10% de
los nios durante su primer ao de vida
tienen FM. Puede darse en cualquier ambiente socioeconmico; no obstante, se
observa con mayor frecuencia entre nios
de clases desfavorecidas.

nores de 6 meses, el fallo de medro puede estar causado por infecciones perinatales o postnatales, reflujo gastroesofgico, errores innatos del metabolismo, fibrosis qustica, intolerancia a las protenas de leche de vaca, infeccin por VIH
o acidosis tubular renal, entre otras. De 7
a 12 meses, las posibles causas incluyen
retraso en la introduccin de alimentos slidos, reflujo gastroesofgico, parsitos intestinales o acidosis tubular renal.
Fallo de medro no orgnico
o funcional
Es el resultado de factores ambientales o problemas psicosociales extrnsecos al nio y constituye la etiologa ms
frecuente (70%). Los problemas psicosociales predominan entre las razones para una insuficiente ingesta calrica o absorcin de nutrientes a cualquier edad.
Aproximadamente, de un tercio a ms de
la mitad de los casos de nios con fallo
de medro estudiados en asistencia terciaria y casi la totalidad de los casos en
atencin primaria, tendran etiologas no
orgnicas.
Fallo de medro de etiologa mixta
Resultara de la combinacin de una
causa orgnica con problemas psicosociales o de interaccin nio-cuidador. Supondra aproximadamente una cuarta parte de los casos.
EVALUACIN DIAGNSTICA
DEL FALLO DE MEDRO

Podemos distinguir, por tanto tres grandes grupos etiolgicos:

La evaluacin de un nio cuyo nico signo clnico, o al menos el ms aparente, es el bajo peso, requiere la elaboracin de una historia clnica detallada y un examen fsico completo, adems
de un uso racional de pruebas complementarias. Debido al origen funcional de
la mayora de los casos de FM, resulta
de especial inters la informacin del
medio psicosocial en que se encuentra
el nio (factores nutricionales, sociales
y ambientales), adems de la observacin de la interaccin del nio y su cuidador durante la realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica.

Fallo de medro de etiologa orgnica


Es el FM debido a enfermedad subyacente. La causa suele ser ms especfica segn la edad. As, en lactantes me-

Historia clnica
La historia clnica peditrica de un nio con FM debe indagar sobre sntomas
que sugieran enfermedad orgnica y de-

ETIOPATOGENIA
El FM puede deberse a mltiples causas, orgnicas y no orgnicas, siendo el
resultado final de un aporte calrico insuficiente, absorcin de nutrientes alterada, incremento de los requerimientos
de nutrientes o de la combinacin de
cualquiera de ellos (Tabla III).

1. Aporte insuficiente de nutrientes


Falta de apetito
Anemia
Problemas psicosociales
Patologa del SNC
Infecciones de repeticin
Patologa gastrointestinal

TABLA III.
Etiopatogenia
del fallo de
medro

Falta de alimentos
No se ofrece (maltrato, negligencia,
pobreza,...)
Tcnica de alimentacin
inadecuada
Escasa cantidad de comida
Comida inadecuada para la edad
Dietas restrictivas
Dificultad para comer
Patologa del SNC
Malformaciones craneofaciales y
traqueoesofgicas
Cromosomopatas o cuadros
sindrmicos
Debilidad muscular
Problemas psicosociales (apata,
rumiacin)
Vmitos
Patologa del SNC
Reflujo gastroesofgico
Obstruccin intestinal
2. Absorcin insuficiente de alimentos
Enfermedad celaca
Fibrosis qustica del pncreas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Atresia biliar
Intolerancia a protenas de leche
de vaca
Gastroenteritis bacteriana
Sobrecrecimiento bacteriano
Parasitosis
Hepatopatas
3. Incremento de los requerimientos de
nutrientes
Metabolismo acelerado o excesivo
gasto calrico
Infecciones reiteradas o crnicas
Insuficiencia respiratoria o cardaca
Anemia crnica
Tumores o neoplasias
Trastornos endocrinolgicos
Fstulas
Mala utilizacin de los nutrientes
Trastornos metablicos (errores
innatos del metabolismo)
Acidosis tubular renal
Hipoxemia crnica

405

406

talles acerca del ambiente en el que el nio se desenvuelve, investigando factores


de riesgo sociales, familiares o psicolgicos.
Historia actual: debe indagarse: cundo dej de ganar peso adecuadamente, con qu lo relacionan (inicio
de diarrea, infecciones, separacin
de los padres, etc.), as como sobre
frmacos o tratamientos empleados y
su respuesta.
Historia diettica: sirve para determinar si la cantidad de caloras y nutrientes que ingiere el nio a diario es
suficiente, adems de indagar sobre
la cronologa de la introduccin de
nuevos alimentos. En caso de los lactantes, saber si estn recibiendo lactancia materna o artificial, tipo de leche, su concentracin, cantidad, duracin y nmero de tomas, adems
de caractersticas de la succin. A qu
edad y cmo se inici la alimentacin
complementaria, qu persona alimenta
al nio, dnde y cmo lo hace. Si se
sospecha un problema psicolgico,
se debe tener especial cuidado al interpretar los datos de la historia nutricional, ya que los padres pueden sentirse culpables y proporcionar datos
inciertos. Cabe mencionar ciertas consideraciones especiales, tales como:
a) ingesta calrica insuficiente por excesiva prdida de nutrientes por las
heces, vmitos o regurgitacin; b) preferencias o rechazo de alimentos con
ciertas texturas, que podra sugerir la
existencia de una disfuncin oromotora; o c) eliminacin de la dieta de algn alimento especfico sin un explicacin aparente, lo que puede suceder en casos de alergia alimentaria
o, por ejemplo, en nios con enfermedad inflamatoria intestinal, que evitan ciertas comidas causantes de malestar abdominal, sin verbalizar que
les causan dolor.
Historia mdica: los antecedentes personales pueden proporcionar claves
fundamentales para determinar la etiopatogenia del FM y deben ser recogidos y valorados adecuadamente: a)
historia perinatal: embarazo deseado
o no, edad de la madre, paridad, patologa o ingesta de frmacos durante la gestacin, peso y longitud al na-

cimiento; el bajo peso al nacimiento o


RCIU, el estrs perinatal y la prematuridad son factores predisponentes
del FM; b) enfermedades crnicas,
particularmente las que afectan al tracto gastrointestinal; c) el desarrollo psicomotor es muy importante, ya que
tanto las patologas orgnicas que lo
alteran, como la falta de una adecuada estimulacin en un nio pueden
provocar un retraso en la aparicin de
los hitos del desarrollo y favorecer el
FM; d) las infecciones de repeticin
podran hacer sospechar VIH u otro
tipo de inmunodeficiencia; e) caractersticas de las deposiciones: la presencia de deposiciones lquidas, semilquidas o pastosas, continuas o intermitentes, puede estar causada por
malabsorcin, infeccin, infestaciones, intolerancia alimentaria y otitis
media, entre otras causas; f) de igual
modo, sera conveniente investigar sobre los hbitos de sueo (el ronquido
o la respiracin bucal hacen sospechar una hipertrofia adenoidea), comportamiento con la comida, rutina diaria del nio, etc.
Historia familiar: resulta fundamental
recoger los datos de peso, talla, patrn de crecimiento y desarrollo de los
familiares ms cercanos, adems de
antecedentes patolgicos.
Historia psicosocial: incluir datos sobre quin se encarga, en la prctica,
del cuidado del nio, la composicin
familiar (padre o madre ausente), profesin y situacin laboral, estatus econmico, grado de aislamiento social.
Los padres suelen inicialmente evitar
mencionar datos que indiquen la existencia de problemas psicosociales en
el nio, tales como disputas familiares, malos tratos, etc.; por lo que, el
abordaje de estos temas deber realizarse en varias visitas y en un tono
que no resulte amenazante para ellos,
sino que demuestre comprensin y
apoyo. Debe investigarse la existencia de patologa psiquitrica, depresin postparto, antecedentes de maltrato o abusos en la infancia, trastornos del comportamiento alimentario o
hbitos nutricionales en la familia (vegetarianos, dietas restrictivas hipocalricas, entre otras).

Durante la realizacin de la anamnesis y el examen fsico, resultan especialmente interesantes los datos que se obtienen de la simple observacin del nio.
Hallazgos sugestivos de deprivacin afectiva o existencia de problemas psicosociales, pueden ser: evitar el contacto ocular, ausencia de sonrisa o vocalizacin,
falta de inters por lo que le rodea. Respuesta negativa al abrazo o imposibilidad
de calmarle pueden indicar un problema.
Por otra parte, los nios con problemas
psicosociales pueden mostrar conductas
con movimientos repetitivos, como balanceo de cabeza o bien permanecer inmviles con posturas infantiles. Puede parecer ausente y sin respuesta social, incluso ante la madre. En otros casos, se
muestran llamativamente cercanos y cariosos con extraos. Observar a la madre y al nio mientras sta lo alimenta,
puede resultar de ayuda para conocer la
interaccin entre ambos, as como para
detectar posibles dificultades en la deglucin.
Examen fsico
Debe ser lo ms completo posible,
prestando especial atencin a los parmetros auxolgicos, a los signos clnicos
de malnutricin o de presencia de enfermedad sistmica.
En la mayora de los casos de FM, slo se altera el peso, sobre todo si se debe a patologa digestiva; si bien, cuando
se perpeta la causa, puede verse alterada tambin la talla. Debe realizarse una
completa exploracin fsica por aparatos
buscando signos que hagan sospechar
patologa orgnica cardaca, pulmonar,
digestiva, abdomen distendido, defectos
en el cierre del paladar, etc. adems de
una cuidadosa evaluacin neurolgica y
del desarrollo psicomotor, no slo para
determinar la causa del fallo de medro, sino porque ste puede ocasionar per se
un retraso psicomotor. Igualmente, deben
buscarse rasgos sindrmicos, sugerentes de alteraciones cromosmicas o genticas. La exploracin fsica debe detectar tambin la presencia de signos de
malos tratos o negligencia, como escasa higiene, occipucio plano, eritema del
rea del paal con signos de impetiginizacin, cicatrices o escaras, quemaduras

no explicadas, as como conducta inadecuada durante la exploracin.


Pruebas complementarias
Una cuidadosa historia clnica y un
examen fsico detallado son claves para
enfocar el diagnstico. Los estudios demuestran que las pruebas complementarias no sugeridas por la valoracin clnica
inicial resultan rara vez tiles. Slo alrededor del 1,4% de las pruebas de laboratorio tienen utilidad diagnstica a la hora de evaluar un nio con FM. Slo alrededor del 30% de los casos de FM son
secundarios a una causa orgnica, siendo la patologa digestiva la ms frecuente: reflujo gastroesofgico y diarrea prolongada, que pueden ser sospechadas
mediante la anamnesis y la exploracin fsica. En general, con un mnimo de pruebas de laboratorio podremos, adems,
evaluar las repercusiones de la malnutricin: hemograma y VSG; bioqumica (incluyendo glucemia, urea, creatinina, transaminasas, albmina. etc.), hierro y ferritina, iones en sudor, anticuerpos antigliadina y antiendomisio, funcin tiroidea (TSH
y T4 libre), anlisis de orina y anlisis de
heces (grasa, sangre, parsitos).
TRATAMIENTO
El manejo de estos pacientes teniendo en cuenta todos los factores implicados en su gnesis (sociales, familiares,
econmicos, etc.), debera abordarse desde un equipo multidisciplinar, incluyendo:
pediatra, nutricionista, enfermera, asistente social y psiclogo.
Ante un nio con FM, una de las decisiones primordiales a la hora de enfocar
su tratamiento es valorar la necesidad o
no de su ingreso hospitalario. En el pasado, la hospitalizacin fue considerada
esencial para discriminar si un fallo de medro era de tipo orgnico o no orgnico,
considerndose que la rpida ganancia
de peso durante el ingreso evidenciaba
su etiologa no orgnica. Pero en la prctica, esto no permite discriminar con claridad entre los casos de tipo orgnico y
funcional; ya que, la ausencia de ganancia ponderal en el hospital no descarta un
origen funcional, teniendo en cuenta, por
una parte, la frecuente etiologa mixta del
proceso y, por otra, que la separacin del
nio de su medio familiar durante la hos-

pitalizacin puede generar en l ms ansiedad y favorecer la anorexia. En la mayora de los nios con FM, el diagnstico,
tratamiento y seguimiento se realizar de
forma ambulatoria; no obstante, la hospitalizacin puede resultar necesaria en
casos de malnutricin grave, hipotermia,
hipotensin, deshidratacin en el nio,
riesgo de abusos y maltrato o negligencia
por parte de padres o cuidadores.
Cuando sea posible, debe tratarse
la causa subyacente al FM; sin embargo,
teniendo en cuenta que la inadecuada ingesta calrica es el factor que ms contribuye al fallo de medro, independientemente de que la causa sea o no orgnica, el objetivo primordial del tratamiento
debe ir encaminado a proporcionar dichos
nutrientes. Se estima que los requerimientos
calricos diarios para conseguir una recuperacin ptima de peso se pueden
calcular de la siguiente forma:
Requerimientos calricos por kg y da =
120 kcal/kg x [peso medio para la edad (kg) /
peso actual (kg)]
Segn esta estimacin, la mayora de
los nios requeriran un aporte de 1,5 a
2 veces las necesidades medias de caloras para la edad. Esta dieta debe ser rica en protenas y micronutrientes, recomendndose asociar complementos vitamnicos que contengan hierro y cinc. Resulta poco razonable esperar que un nio, habitualmente anorxico, coma el doble de lo habitual. Los estimulantes del
apetito, como la ciproheptadina, han sido
defendidos por algunos autores, pero los
resultados obtenidos han sido variables.
Por ello se emplean otras estrategias para asegurar estos aportes. Se debe reforzar la dieta del nio incrementando la densidad calrica, aumentando la concentracin de la frmula adaptada en el lactante (asegurndose de la normalidad de
su funcin renal) o suplementando con
polmeros de glucosa o triglicridos de cadena media. En nios con alimentacin
variada, puede incrementarse el aporte
calrico aadiendo a las comidas aceite,
mantequilla, nata, rebozados y utilizando complementos hipercalricos (batidos).
Asimismo, se desaconseja el exceso de
lquidos y zumos de frutas, especialmente entre horas; ya que, reducen el apetito
y aportan escasos nutrientes. Debe aconsejarse a los padres que el nio coma con

el resto de la familia, en ambiente tranquilo, sin elementos que lo distraigan, evitando forzarle a comer, as como realizar
tres comidas principales y dos complementarias.
Para los casos en los que no se consiga una adecuada ingesta calrica por
va oral, debe considerarse la suplementacin con alimentacin enteral con sonda nasogstrica o, si esto fracasa, con
gastrostoma.
Un seguimiento cercano y un contacto frecuente con el equipo resultan esenciales para reforzar las recomendaciones
nutricionales y el soporte psicosocial, as
como la implicacin de la familia, los servicios sociales, enfermeras y nutricionistas.
Aunque el pronstico en cuanto a la
ganancia ponderal es bueno, aproximadamente el 25-50% de los nios con FM
permanecen pequeos. La posibilidad de
que la deprivacin nutricional en la infancia produzca severos e irreversibles dficits de desarrollo son la razn por la que
el tratamiento debe iniciarse cuanto antes. En la cuarta parte de los nios, la funcin cognitiva es inferior a lo normal y se
detectan con frecuencia problemas de
conducta y dificultades de aprendizaje.
Por otra parte, an se desconoce si estos
hallazgos son debidos directamente al dficit nutricional o si son el resultado de un
continuo ambiente social adverso.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.

Albertsson-Wikland K, Boguszewski M,
Kalberg J. Children born small-for-gestational age: Postnatal growth and hormonal status. Horm Res 1998; 49 (suppl):
7-13.
Interesante artculo que recoge los resultados
de un estudio que evala el patrn de crecimiento postnatal hasta alcanzar talla adulta en
una poblacin de nios con retraso de crecimiento intrauterino, adems de analizar su
estado hormonal, la secrecin de GH y su eje
perifrico.
2.

Bithoney WG, Dobowith H, Egan H. Failure to thrive / growth deficiency. Pediatr


Rev 1992; 13: 453-60.
Interesante artculo de revisin acerca del fallo de medro, que aborda adems del concepto, patognesis y su clasificacin, el enfoque diagnstico y teraputico.
3.

Garagorri JM, Moreno LA. Talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento y desarrollo. En: Argente J, Ca-

407

rrascosa A, Gracia R, Hierro F, eds. Tratado de Endocrinologa Peditrica y de


la Adolescencia. 2 Edicin. Madrid: Doyma, 2000. p. 247-64.
Interesante captulo del mismo tratado, que recoge una completa revisin sobre los dos cuadros clnicos de hipocrecimiento ms frecuentes: la talla baja familiar y el retraso constitucional del crecimiento y al desarrollo, consideradas como variantes normales de talla baja.
4.

Klein KO, Barnes KM, Jones JV, Feuillan PP, Cutler GB. Increased Final Height
in Precocious Puberty after Long-Term
Treatment with LHRH Agonists: The National Institutes of Health Experience. J
Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (10):
4711-6.
En este artculo se analiza la respuesta de incremento de talla tras tratamiento con anlogos de LHRH en nios y nias con pubertad
precoz hasta alcanzar talla adulta, comparndola con la prediccin de talla al inicio del tratamiento y la talla media de los padres, as
los parmetros que influyen positiva y negativamente en dicha respuesta.
5.

Pozo J, Gracia R, Argente J. Hipocrecimiento: concepto, clasificacin y metodologa diagnstica. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Hierro F, eds. Tratado de Endocrinologa Peditrica y de
la Adolescencia. 2 Edicin. Madrid: Doyma, 2000. p. 201-45.
Excelente captulo de revisin acerca del hipocrecimiento perteneciente al tratado de Endocrinologa Peditrica, que aborda de manera amplia y rigurosa los aspectos principales
de la talla baja en la infancia, su concepto, clasificacin y valoracin diagnstica, fundamentalmente el estudio del eje de la hormona de
crecimiento.
6.

Ranke MB, Schwarze CP, Mohnike K,


von Muhlendahl KE, Keller E, Willgerodt
H et al. Catch-up growth after childhood-onset substitution in primary hypothyroidism: is it a guide towards optimal growth hormone treatment in idiopathic growth hormone deficiency? Horm
Res 1998; 50 (5): 264-70.
En este artculo se destaca la importancia de
iniciar el tratamiento sustitutivo en nios prepuberales con hipotiroidismo primario y talla
baja a una edad temprana, en los que se observa un crecimiento de recuperacin com-

408

pleto. Lo compara con la respuesta no siempre ptima en los casos de dficit idioptico de
GH tratados con dicha hormona.
7.

Rappold GA, Fukami M, Niesler B, Schiller S, Zumkeller W, Bettendorf M et al.


Deletions of the Homeobox Gene SHOX
(Short Stature Homeobox) Are an Important Cause of Growth Failure in Children with Short Stature. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (3): 1402-6.
Interesante artculo, en el que se estudia la incidencia de mutaciones del gen SHOX, recientemente implicado en casos de talla baja
de causa gentica. Se analiza un numeroso
grupo de pacientes con talla baja idioptica en
el que se detectan mutaciones en dicho gen
en el 2,4%.
8.

Saenager P. Growth promoting strategies in Turners Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 (12): 4345-8.
Interesante artculo acerca de las caractersticas del hipocrecimiento en nias con sndrome de Turner y sus posibles causas, as como
de las posibilidades teraputicas en cuanto a
tratamiento hormonal.
9.

Saggese G, Ranke MB, Saenger P, Rosenfeld RG, Tanaka T, Chaussain JL et


al. Diagnosis and treatment of growth
hormone deficiency in children and adolescents: towards a consensus. Horm
Res 1998; 50: 320-40.
Excelente artculo de revisin acerca de aspectos clnicos, auxolgicos y biolgicos del diagnstico de la deficiencia de hormona de crecimiento, con especial mencin a las pruebas de
estimulacin de GH y el estudio de su eje perifrico, as como de su tratamiento con GH.
10.

Schwartz D. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev
2000; 21: 257-64.
Amplia revisin actualizada acerca del fallo para medrar en la primera infancia, incluyendo repaso de las caractersticas del crecimiento pre
y postnatal. Destaca la necesidad de realizar
un diagnstico diferencial con otras frecuentes
entidades y la importancia del la historia clnica para el enfoque diagnstico, as como la importancia del tratamiento nutricional.
11.

Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan B. The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocrine Reviews 1998; 19 (2): 203-23.

Excelente artculo de revisin acerca de aspectos clnicos, auxolgicos, radiolgicos y biolgicos del diagnstico de la deficiencia de hormona de crecimiento, con especial mencin
a las pruebas de estimulacin de GH y el estudio de su eje perifrico.
12.

Tumer L, Hasanoglu A, Aybay C. Endomysium antibodies in the diagnosis


of celiac disease in short-statured children with no gastrointestinal symptoms.
Pediatr Int 2000; 43 (1): 71-3.
Artculo que resalta la importancia de descartar la existencia de enfermedad celaca en casos de nios con talla baja considerada idioptica, an en ausencia de sntomas gastrointestinales, siendo de utilidad la determinacin
de anticuerpos antiendomisio para identificar
dichos casos como mtodo de screening.
13.

Wright CM. Identification and management of failure to thrive: a community


perspective. Arch Dis Child 2000; 82: 59.
Interesante artculo en el que el autor es crtico
con la terminologa, prefiriendo el trmino lenta ganancia de peso. Centra su enfoque en la
deteccin de enfermedad orgnica, abuso y
negligencia, deprivacin y malnutricin, como situaciones de riesgo. Enfatiza la necesidad del tratamiento multidisciplinar desde Atencin Primaria.
14.

Zeitler PS, Travers S, Kappy MS. Advances in the recognition and treatment
of endocrine complications in children
with chronic illness. Adv Pediatr 1999;
46: 101-49.
En este interesante artculo se revisan las consecuencias endocrinolgicas, en cuanto al crecimiento y desarrollo, de las enfermedades crnicas ms frecuentes de la infancia, as como
la etiologa de las alteraciones endocrinolgicas, sus consecuencias clnicas y las recomendaciones de tratamiento.
15.

Zenel JA Jr. Failure to thrive: a general


paediatricians perspective. Pediatr Rev
1997; 18: 371-8.
Este artculo es una completa revisin del denominado fallo de medro, de gran utilidad para el pediatra general, ya que aborda con mucha claridad desde el concepto y enfoque diagnstico, hasta el manejo teraputico, con especial nfasis en la terapia nutricional, y su pronstico.

Caso clnico
Varn de 10 aos y 2 meses de edad
que consulta por talla baja. Entre sus antecedentes familiares destaca: madre,
sana, talla 166 cm y menarquia a los 12
aos; padre, obeso, talla 171 cm y desarrollo puberal normal; hermana de 5
aos, diagnosticada de enfermedad celaca a los dos aos y medio de edad.
Antecedentes personales: embarazo y
parto normales. Peso RN: 2.900 g, longitud RN: 49 cm, permetro ceflico: 35 cm;
perodo neonatal, normal. Adenoidectoma a los 3 aos de edad e infeccin del
tracto urinario a los 3 aos y medio, con
estudio normal; resto, sin inters.
Enfermedad actual: refiere haber
mantenido una talla normal (en percentil 25-50) durante su infancia hasta el ltimo control de salud haca 2 aos, y
muestra en su grfica de crecimiento un
claro enlentecimiento de la velocidad de
crecimiento desde entonces; no se dispone de tallas intermedias. En los ltimos dos meses, refiere astenia, as co-

mo un menor rendimiento escolar en el


ltimo trimestre, motivo por el cual haba
dejado de practicar deporte como actividad extraescolar. Mayor ganancia de
peso sin aumento del apetito. Asimismo,
se queja de dolor abdominal, relacionado con una tendencia al estreimiento.
Sin tratamiento farmacolgico.
Examen fsico: talla: 128,6 cm (P310), peso: 34,200 kg (P50-75), IMC: 20,68
kg/m2 (+1,64 DE). Tensin arterial: 98/58
mmHg; frecuencia cardaca 68 lpm. Buen
estado general, palidez cutnea. Discreto edema palpebral. Piel seca en extremidades sin lesiones cutneas. Adiposidad generalizada, sin estras. Auscultacin cardaca, normal; auscultacin
pulmonar normal; abdomen, normal; ORL
normal. Cuello: bocio palpable y visible
con el cuello extendido (grado 1b), sin
ndulos ni adenopatas. Desarrollo puberal en estadio I de Tanner, testes en
bolsas. Resto del examen fsico, sin hallazgos patolgicos.
Pruebas complementarias: hemograma: normal. Bioqumica general:glucosa, urea, creatinina, transaminasas:

normales; colesterol total 258 mg/dL (VN


120-200), colesterol-LDL 200 mg/dL (VN
60-140), C-HDL 35 mg/dL (VN 30-65),
triglicridos 77 mg/dL (VN 31-108). Anlisis de orina: anormales, sedimento y
urocultivo: normales. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio negativos. Funcin tiroidea: TSH: 55 UI/L (VN 0,404,60), T4 libre 0,54 ng/dL (VN 0,75-2).
Anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa
350 UI/L (VN < 100). Rx mano-mueca
izquierda: edad sea de 7 aos y 10 meses, para una edad cronolgica de 10
aos y 2 meses.
Evolucin: con el diagnstico de hipotiroidismo primario por tiroiditis autoinmune, inici tratamiento sustitutivo
con l-tiroxina sdica por va oral, con buena respuesta clnica. Desaparicin de
los sntomas, astenia, estreimiento y piel
seca; normalizacin del lipidograma a
los 6 meses de iniciar la terapia, as como normalizacin de la funcin tiroidea.
En controles posteriores de velocidad de
crecimiento, se observ un crecimiento
de recuperacin, volviendo a su carril de
talla previo.

409

ALGORITMO:
EVALUACIN
EN CASO DE
TALLA BAJA
(Modificado de
ref. 5 con
permiso de los
autores)

EVALUACIN EN CASO DE TALLA BAJA


Talla baja
< -2 DE
-Anamnesis
-Exploracin fsica
-Valoracin auxolgica
-Edad sea
Talla -2 DE a -3 DE

Talla < -3 DE

Valorar contexto familiar


Edad sea, prediccin de
talla adulta

VC > -1 DE

VC < -1 DE

Probable VNTB

Control de VC cada 6-12 meses

VC > -1 DE

VC < -1 DE

Probable talla baja patolgica

Disarmnica

Armnica

Probable
osteocondroplasia

Probable VNTB

Inicio
postnatal

Inicio
prenatal

Pruebas
complementarias

RCIU

Generales

Patolgicas

Especficas

Normales

IGF-I, IGFBP-3

Diagnstico
especfico

410

Normales

Normal

Patolgico

Probable VNTB

Estudio de GH

Patolgicas

Diagnstico
especfico

ALGORITMO:
EVALUACIN
EN CASO DE
FALLO DE
MEDRO

EVALUACIN EN CASO DE FALLO DE MEDRO


FALLO DE MEDRO
-Historia clnica
-Examen fsico
-Considerar hospitalizacin

Sospecha de causa orgnica

Causa no aparente

Sospecha de causa no orgnica

Pruebas complementarias
especficas

Pruebas complementarias
de despistaje causa orgnica

Observacin de la interaccin
madre/padre-hijo

Negativas
Positivas

Negativas

Tratamiento nutricional

Tratamiento especfico
de la enfermedad

NO MEJORA

Reevaluacin y seguimiento

-Corregir conducta
-Considerar maltrato
-Valorar tratamiento psicolgico
y social

Considerar hospitalizacin

Sospechar etiologa mixta

411