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Habla-Lenguaje-Audicin

Formulario Historial Del Caso


Nmero 69

Identificacin e Informacin Familiar:

Nombre del Nio/a: ________________________ Fecha de Nacimiento: ________ Sexo:

Nombre del Padre: _________________________ Telfono: ___________________________________


Direccin: __________________________________ Celular: _____________________________________
___________________________________________ Correo Electrnico: __________________________
___________________________________________
Nombre de la Madre: _______________________ Telfono: ___________________________________
Direccin: _________________________________ Celular: _____________________________________
___________________________________________ Correo Electrnico: __________________________
___________________________________________
Nombre del Mdico: ________________________ Telfono del Mdico: ________________________
El nio/a vive con (marque uno):

Padres Biolgicos

Uno de los Padres

Otro __________________________

Padres Adoptivos

Padre y Madrasta

__________________________

Familia de Acogida

Madre y Padrastro

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Otros nios en la familia:


Nombre

Edad

Sexo Grado

Problemas del Habla y Audicin

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Raza/Origen tnico del Nio/a:

Caucsico, No Hispano

Hispano

Afroamericano

Nativo Americano

Asitico o Isleo del Pacfico

Otro ______________________

Hay algn otro idioma hablado en el hogar en adicin al ingls?

No

Si su respuesta es s, cul idioma? ____________________________________________________


Habla el nio/a el otro idioma?

No

Entiende el nio/a el otro idioma?

No

Quin habla el otro idioma? ________________________________________________________


Cul idioma prefiere el nio/a hablar en el hogar? ____________________________________
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Habla-Lenguaje-Audicin
Sospecha usted que su nio/a tiene un problema con el habla?

No

Si su respuesta es s, por favor descrbalo. _____________________________________________


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Sospecha usted que su nio/a tiene un problema de audicin?

No

Si su respuesta es s, por favor descrbalo. _____________________________________________


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Ha tenido l/ella en el pasado una evaluacin /anlisis del habla?

No

Si su respuesta es s, dnde y cundo? _______________________________________________


Qu le dijeron a usted? ____________________________________________________________
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Ha tenido l/ella en el pasado una evaluacin /anlisis de audicin? S

No

Si su respuesta es s, dnde y cundo? _______________________________________________


Qu le dijeron a usted? ____________________________________________________________
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Ha recibido su nio/a terapia del habla en el pasado?

No

Si su respuesta es s, dnde y cundo? _______________________________________________


En qu rea estaba trabajando l/ella? _______________________________________________
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Ha recibido su nio/a alguna otra evaluacin o terapia (terapia fsica, asesoramiento, terapia
ocupacional, visin, etctera)?

No

Si su respuesta es s, por favor descrbalo. _____________________________________________


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Est su nio/a consciente de o frustrado por cualquier dificultad con el habla/lenguaje?
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Qu piensa usted es el problema ms difcil para su nio/a en el hogar?
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Qu piensa usted es el problema ms difcil para su nio/a en la escuela?
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Historial del Nacimiento


Hubo algo inusual/raro acerca del embarazo o el nacimiento?

No

Si su respuesta es s, por favor descrbalo. _____________________________________________


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Qu edad tena la madre cundo naci el nio/a? __________________________________________
Estuvo la madre enferma durante el embarazo?

No

Si su respuesta es s, por favor descrbalo. _____________________________________________


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Cuntos meses fue el embarazo? __________________________________________________________
Fue el nio/a al hogar con su madre despus del hospital?

No

Si el nio/a se qued en el hospital, por favor describa por qu y cunto tiempo. _________
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Historial Mdico
Ha tenido su nio/a problemas con cualquiera de los siguientes?
Adenoidectoma

Encefalitis

Incautaciones

Alergias

Virus de la Gripe

Sinusitis

Dificultades de respiracin

Lesin de la cabeza

Dificultad durmiendo

Varicela

Fiebre alta

Habito chupndose el dedo pulgar

Resfriados

Sarampin

Amigdalotoma

Infeccin del odo

Meningitis

Amigdalitis

Paperas

Problemas de visin

Con qu frecuencia?_______
Tubos del odo

Escarlatina

Otras lesiones o cirugas serias: ____________________________________________________________


Est su nio/a corrientemente (o recientemente) bajo el cuidado de un mdico?

No

Si su respuesta es s, por qu? _____________________________________________________________


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Por favor liste todos los medicamentos que su nio/a toma regularmente: _____________________
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Historial del Desarrollo


Por favor escriba la edad aproximada en que su nio/a logr los siguientes hitos del desarrollo:

___________ sentarse (sin ayuda)

__________ sujet un crayn/lpiz

___________ balbucear

__________ dijo sus primeras palabras

___________ poner dos palabras juntas

__________ habl en oraciones cortas

___________ camin

__________ aprendi a usar el inodoro

Su nio/a
Se ahoga con comida o lquidos?
Corrientemente pone juguetes/objetos en su boca?
Cepilla sus dientes y/o permite que lo peinen?

Habla Lenguaje Audicin Actual


Su nio/a
Repite sonidos, palabras o frases una y otra vez?
Entiende lo que usted le dice?
Retriva/Apunta a objetos comunes cuando se lo pides (pelota, taza, zapato)?
Sigue instrucciones simples (cierra la puerta o recoge tus zapatos)?
Responde correctamente a las preguntas de s / no?
Responde correctamente a las preguntas quin/qu/dnde/cundo/por qu?
Su nio/a presentemente se comunica usando
el lenguaje de su cuerpo
sonidos (vocales, gruendo)
palabras (zapato, perro, arriba)
dos a cuatro palabras por oracin
oraciones con ms de cuatro palabras
Otro ___________________________________________.
Caractersticas de comportamiento
cooperativo

inquieto

atentivo

contacto visual pobre

dispuesto a tratar actividades nuevas

fcilmente distrado/poca atencin

juega solo por una cantidad de tiempo razonable

destructivo/agresivo

dificultad con la separacin

retrado

fcilmente frustrado/impulsivo

un comportamiento inadecuado

testarudo

un comportamiento abusador a s mismo


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Historial Escolar
Si su nio/a est en la escuela, por favor conteste lo siguiente:
Nombre de la escuela y grado escolar: ______________________________________________________
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Nombre del Maestro/a: ____________________________________________________________________
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Ha repetido su nio/a un grado escolar? ___________________________________________________
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Cules son las fortalezas de su nio/a y/o sus mejores clases acadmicas? ______________________
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Est teniendo su nio/a dificultades con alguna clase acadmica? ____________________________
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Est recibiendo su nio/a ayuda en cualquier clase acadmica? ______________________________
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Comentarios Adicionales
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