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Doc 9803

AN/761

Auditora
de la seguridad de las
operaciones de lnea
area (LOSA)

Aprobado por el Secretario General


y publicado bajo su responsabilidad

Primera edicin 2002

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

Publicado por separado en espaol, rabe, francs, ingls y ruso, por la Organizacin de Aviacin Civil
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se aceptan pedidos pagaderos con tarjetas de crdito (American Express, MasterCard o Visa).
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Tailandia. ICAO Regional Director, Asia and Pacific Office, P.O. Box 11, Samyaek Ladprao, Bangkok 10901
Telfono: +66 (2) 537-8189; Facsmile: +66 (2) 537-8199; Sitatex: BKKCAYA
12/02

Catlogo de publicaciones
y ayudas audiovisuales de la OACI
Este catlogo anual comprende los ttulos de todas las publicaciones y ayudas audiovisuales
disponibles.
En suplementos mensuales se anuncian las nuevas publicaciones y ayudas audiovisuales,
enmiendas, suplementos, reimpresiones, etc.
Puede obtenerse gratuitamente pidindolo a la Subseccin de venta de documentos, OACI.

Doc 9803
AN/761

Auditora
de la seguridad de las
operaciones de lnea
area (LOSA)

Aprobado por el Secretario General


y publicado bajo su responsabilidad

Primera edicin 2002

Organizacin de Aviacin Civil Internacional

ENMIENDAS
La publicacin de enmiendas y corrigendos se anuncia peridicamente en la Revista
de la OACI y en los suplementos mensuales del Catlogo de publicaciones y ayudas
audiovisuales de la OACI, documentos que deberan consultar quienes utilizan esta
publicacin. Las casillas en blanco facilitan la anotacin.
REGISTRO DE ENMIENDAS Y CORRIGENDOS
ENMIENDAS
Nm.

Fecha de
aplicacin

Fecha de
anotacin

CORRIGENDOS
Anotada
por

Nm.

(ii)

Fecha de
publicacin

Fecha de
anotacin

Anotado
por

NDICE
Pgina
Prembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(v)

Acrnimos y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(vi)

Pgina
2.5
2.6
2.7

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (vii)
Captulo 1. Conceptos bsicos de la
gestin de los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1
1.2

1.3
1.4
1.5

Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estrategias reactivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estrategias combinadas de reaccin
y prediccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estrategia de previsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfoque moderno del desempeo
operacional humano y del error . . . . . . . . . . . . . . . .
El papel de la cultura de la
organizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 2. Implantacin de LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


2.1
2.2

2.3
2.4

Historial de LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El modelo de gestin de amenazas y errores . . . .
Definicin de las amenazas y de los
errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definiciones de la reaccin de
la tripulacin ante los errores . . . . . . . . . . . . . .
Definiciones de los resultados de los errores .
Estados de aeronave no deseados . . . . . . . . . . . .
Caractersticas del funcionamiento de LOSA . . .
Cometido de los observadores . . . . . . . . . . . . . . .
Participacin de las tripulaciones de vuelos . .
Cmo determinar el alcance de una
auditora LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Una vez recopilado los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8


Redaccin del informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8
Factores de xito para LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2-8

Captulo 3. LOSA y el proceso de


cambios relacionados con la
seguridad operacional SCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1

1-1

3.1
3.2
3.3

1-1
1-2
1-2

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1
Escenario en constante evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . 3-1
Ejemplo de SCP de un operador. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-3

Captulo 4. Cmo establecer un programa LOSA


La experiencia de US Airways . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-1

1-2
1-5

4.1
4.2
4.3

1-5
1-7
1-7

4.4

2-1
2-1
2-1

4.5

2-3

4.6

2-4
2-4
2-4
2-5
2-7
2-7

Recopilacin de la informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apoyo interdepartamental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El Comit directivo LOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Departamento de seguridad operacional . . . . . .
Departamentos de operaciones de vuelo
y de instruccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El sindicato de pilotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las etapas clave de una auditora LOSA . . . . . . . . .
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plan de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Las claves para una auditora LOSA eficaz. . . . . . .
Confidencialidad y no penalidad. . . . . . . . . . . . . .
El papel del observador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Promocionar LOSA a las tripulaciones de vuelo ..

4-1
4-1
4-1
4-2
4-2
4-2
4-2
4-2
4-2
4-4
4-4
4-5
4-5

Apndice A. Ejemplos de los diversos formularios


utilizados por LOSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A-1
Apndice B. Ejemplo de memorando introductorio
de una lnea area a sus tripulaciones de vuelo. . . . . . . B-1

2-7

Apndice C. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-1

(iii)

PREMBULO

La seguridad de la aviacin es el objetivo ms importante


de la Organizacin de Aviacin Civil Internacional (OACI).
Se ha logrado un gran progreso en el aumento de la seguridad
operacional, pero son necesarias otras mejoras que tambin
pueden alcanzarse. Se sabe desde hace mucho tiempo que los
accidentes e incidentes de aviacin son, en su mayora, el
resultado de un comportamiento humano imperfecto, por lo
cual cabe esperarse que cualquier adelanto en este sentido
aportar una contribucin importantsima al mejoramiento de
la seguridad de vuelo.

que comprenden manuales y una serie de compendios, que


tratan de los diversos aspectos de los factores humanos y su
impacto en la seguridad de los vuelos. Estos documentos estn
destinados principalmente a su uso por los Estados para
aumentar el conocimiento de su personal sobre la influencia
del comportamiento humano en la seguridad.
Los destinatarios de los manuales y compendios son los
gestores tanto de las administraciones de aviacin civil como
de la industria aeronutica, lo cual incluye a los gerentes de la
seguridad, de la instruccin y de las operaciones de las lneas
areas. Otros destinatarios tambin incluyen a los rganos
normativos, las dependencias de seguridad e investigacin, y
los establecimientos de instruccin, as como el personal
principal e intermedio no operativo de la administracin de las
lneas areas.

As lo reconoci la Asamblea de la OACI, la cual adopt


en 1986 la Resolucin A26-9 sobre la seguridad de vuelo y los
factores humanos. En virtud de dicha Resolucin de la
Asamblea, la Comisin de Aeronavegacin formul el
siguiente objetivo para la tarea en cuestin:
Aumentar la seguridad de la aviacin instando a los
Estados a que se muestren ms conscientes y atentos a la
importancia de los factores humanos en las operaciones de
aviacin civil, adoptando textos y medidas prcticos en
relacin con dichos factores, basndose en la experiencia
adquirida por los Estados y elaborando y recomendando
enmiendas apropiadas a los textos existentes de los Anexos y
otros documentos en lo que respecta al papel de los factores
humanos en los entornos operacionales actuales y futuros.
Se har especial hincapi en los aspectos relacionados con los
factores humanos que puedan influir en el diseo, la transicin
y el uso en servicio de los futuros sistemas CNS/ATM de
la OACI.

El presente manual es una introduccin a la ms reciente


informacin disponible para la comunidad de la aviacin civil
internacional sobre el control del error humano y la elaboracin de contramedidas relativas al error en los entornos
operacionales. Sus destinatarios comprenden al personal
superior de seguridad, instruccin y operaciones de la
industria y a los rganos normativos.
Se pretende que este manual se mantenga en constante
evolucin y que sea actualizado mediante enmiendas
peridicas. Las ediciones subsiguientes se publicarn a medida
que las nuevas investigaciones aporten un conocimiento
acrecentado sobre estrategias en materia de factores humanos
y se adquiera una mayor experiencia observando el control y la
gestin del error humano en entornos operacionales.

Uno de los mtodos escogidos para poner en ejecucin la


Resolucin A26-9 es la publicacin de textos de orientacin,

(v)

ACRNIMOS Y ABREVIATURAS

ADS
ATC
CFIT
CNS/ATM
CPDLC
CRM
DFDR
ETOPS
FAA
FDA
FMS
FOQA
OACI
LOSA
MCP
QAR
RTO
SCP
SOP
TEM
UTTEM

Vigilancia dependiente automtica


Control de trnsito areo
Impacto contra el suelo sin prdida de control
Comunicaciones, navegacin y vigilancia/gestin del trnsito areo
Comunicaciones por enlace de datos controlador-piloto
Gestin de los recursos en el puesto de pilotaje
Registrador digital de datos de vuelo
Vuelos a grandes distancias de aviones bimotores
Administracin Federal de Aviacin
Anlisis de datos de vuelo
Sistema de gestin de vuelo
Mantenimiento de la calidad de las operaciones de vuelo
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area
Tablero de mando de modo
Registrador de acceso rpido
Despegue interrumpido
Proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional
Procedimientos operacionales normalizados
Gestin de amenazas y errores
Modelo de gestin de amenazas y errores de la Universidad de Texas

(vi)

INTRODUCCIN

1. En este manual se describe un programa para el


manejo del error humano en las operaciones areas conocido
por el nombre Auditora de la seguridad de las operaciones de
lnea area (LOSA). Se propone LOSA como una estrategia de
organizacin crtica destinada a elaborar contramedidas para
errores operacionales. LOSA es un instrumento de organizacin utilizado para identificar amenazas a la seguridad aeronutica, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden
engendrar y aplicar medidas para manejar el error humano en
contextos operacionales. LOSA permite a los explotadores
evaluar su nivel de resistencia a las amenazas sistmicas, a los
riesgos operacionales y a los errores del personal de primera
lnea, proporcionando as un enfoque fundado en principios y
accionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar
medidas para acrecentar la seguridad operacional.

son provisionales y pueden utilizarse inmediatamente para prevenir sucesos adversos.


4. LOSA es un concepto maduro y al mismo tiempo
joven. LOSA fue aplicado operacionalmente despus de la
Primera semana LOSA que se celebr siendo Cathay Pacific
Airways la anfitriona en Cathay City, Hong Kong, del 12 al 14
de marzo de 2001. Aun cuando fue concebido inicialmente
para el sector del puesto de pilotaje, no hay razn para que la
metodologa no pueda aplicarse a otros sectores operacionales
de la aviacin, como el control de trnsito areo, mantenimiento, tripulacin de cabina y despacho.
5. La investigacin y la definicin iniciales del proyecto
son el resultado de un esfuerzo mancomunado del proyecto de
investigacin en factores humanos de la Universidad de Texas
de Austin y Continental Airlines, con financiacin proporcionada por la Administracin Federal de Aviacin (FAA). En
1999, la OACI respald a LOSA como el til principal para
elaborar otras medidas con respecto al error humano en las
operaciones areas, estableci una asociacin operacional con
la Universidad de Texas de Austin y Continental Airlines, e
hizo de LOSA el elemento central de su programa de seguridad de vuelo y factores humanos para el perodo 2000-2004.

2. LOSA utiliza observadores expertos y altamente


capacitados para recopilar datos sobre el comportamiento de
las tripulaciones de vuelo y factores de situacin en vuelos
normales. Las auditoras se realizan con arreglo a estrictas
condiciones de no comprometer a los involucrados; por lo
tanto, no se puede responsabilizar a las tripulaciones de vuelo
por sus acciones y errores observados. Durante los vuelos que
son objeto de la auditora, los observadores registran y codifican amenazas potenciales a la seguridad operacional; la
manera en que se afrontan las amenazas; los errores que dichas
amenazas engendran; el modo en que las tripulaciones de
vuelo afrontan estos errores; y comportamientos especficos
que se sabe estn relacionados con accidentes e incidentes.

6. En febrero de 2002, los archivos de LOSA contenan


observaciones sobre ms de 2 000 vuelos. Dichas observaciones fueron realizadas dentro de los Estados Unidos e
internacionalmente involucraron cuatro explotadores de los
Estados Unidos y cuatro de otros pases. El nmero de explotadores que se ha ido adhiriendo a LOSA ha aumentado
constantemente desde marzo de 2001, e incluye a explotadores
internacionales de importancia de diferentes partes del mundo
y de diversas culturas.

3. LOSA est estrechamente ligado a la instruccin de la


gestin de los recursos en el puesto de pilotaje (CRM). Dado
que la CRM es esencialmente una instruccin relacionada con
la gestin de los errores para el personal operacional, los datos
del LOSA forman la base para el replanteo o el diseo de la
actual instruccin CRM conocido como la instruccin sobre
gestin de amenazas y errores (TEM). Los datos del LOSA
proporcionan igualmente una imagen en tiempo real de las
operaciones de los sistemas que pueden orientar las estrategias
de organizacin en materia de seguridad operacional,
instruccin y operaciones. Una cualidad especial de LOSA es
que identifica ejemplos de desempeo superior que pueden
reforzarse y utilizarse como modelos para la instruccin. De
esta manera, las intervenciones en la instruccin pueden
readaptarse y reforzarse sobre la base del desempeo
satisfactorio, o sea, como retroinformacin positiva. Esto es
por cierto una novedad de importancia en la aviacin dado
que la industria tradicionalmente ha recopilado informacin
sobre los desempeos humanos fallidos, como los accidentes
e incidentes. Los datos recopilados a travs del LOSA

7. La OACI acta como un asociado habilitante en el


programa LOSA. La funcin de la OACI incluye la promocin
de la importancia de LOSA ante la comunidad de aviacin
civil internacional; la facilitacin de la investigacin a fin de
recopilar los datos necesarios; la actuacin como mediador
cultural en los aspectos inevitablemente delicados de la
recopilacin de datos; y la contribucin de observaciones
multiculturales a los archivos de LOSA. En consonancia con
estos objetivos, la publicacin de este manual es el primer
paso en el suministro de informacin y, por lo tanto, en el
acrecentamiento de la conciencia dentro de la comunidad de
aviacin civil internacional con respecto a LOSA.
8. Este manual es una introduccin al concepto, a la
metodologa y a los tiles de LOSA y a las posibles medidas
(vii)

(viii)

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

correctivas a aplicar basndose en los datos recopilados a


travs del programa. En este punto debe formularse una
advertencia muy importante: este manual no est destinado a
convertir al lector en un experto observador o auditor
instantneo de LOSA. De hecho se recomienda firmemente
que no se intente aplicar LOSA sin una introduccin formal a
la misma por las siguientes razones. En primer lugar, los
formularios presentados en el Apndice A son exclusivamente
a ttulo ilustrativo, dado que se modifican peridicamente
sobre la base de la experiencia adquirida y la retroinformacin
obtenida de las continuas auditoras. En segundo lugar, es
absolutamente esencial una instruccin formal en la metodologa, en el uso de los tiles LOSA y, de manera muy
importante, en la manipulacin de los datos sumamente
delicados recopilados por las auditoras. Tercero, la debida
estructuracin de los datos obtenidos a partir de las auditoras
es de mxima importancia.
9. Por lo tanto, antes de acumular una amplia experiencia
de la lnea area, es sumamente conveniente coordinar la
instruccin LOSA a travs de la OACI o de los asociados
fundadores del proyecto LOSA. A medida que la metodologa
evoluciona y alcanza una plena madurez y se establezcan
asociaciones ms amplias de la industria, la comunidad de la
aviacin civil internacional podr disponer de LOSA sin
restricciones.
10. Este manual est estructurado como sigue:

El Captulo 1 incluye una resea sobre seguridad


operacional, y el error humano y su gestin en las
operaciones areas. Proporciona la informacin de base
necesaria para entender la filosofa de LOSA.

El Captulo 2 analiza la metodologa de LOSA y


proporciona una gua para la aplicacin del programa

dentro de una lnea area. Tambin presenta un modelo


de gestin de los errores de la tripulacin y propone la
clasificacin de errores utilizado por LOSA, que es
esencialmente operacional y prctica.

El Captulo 3 analiza el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional que deberan
efectuarse una vez implantada LOSA.

El Captulo 4 introduce el ejemplo de la experiencia de


un explotador en la aplicacin inicial de LOSA.

El Apndice A proporciona ejemplos de diversos formularios utilizados por LOSA.

El Apndice B proporciona un ejemplo de una comunicacin introductoria de una lnea area a sus tripulantes de vuelo.

El Apndice C proporciona una lista de bibliografa y


textos de referencia recomendados.

11. Este manual es un documento que complementa al


Manual de instruccin sobre factores humanos (Doc 9683).
Se agradece la cooperacin de las siguientes organizaciones en
la produccin del mismo: el Proyecto de investigacin sobre
factores humanos de la Universidad de Texas de Austin,
Continental Airlines, US Airways y ALPA International. Se
agradece de manera especial al profesor Robert L. Helmreich,
James Klinect y John Wilhelm del Proyecto de investigacin sobre factores humanos de la Universidad de Texas de
Austin; a los Cmdtes. Bruce Tesmer y Donald Gunther de
Continental Airlines; a los Cmdtes. Ron Thomas y Corkey
Romeo de US Airways, y al Cmdte. Robert L. Sumwalt III de
US Airways/ALPA International.

Captulo 1
CONCEPTOS BSICOS RELATIVOS A LA GESTIN
DE LOS ERRORES
1.1 INTRODUCCIN

personal operacional eran malas o inapropiadas, debido a


que hay constancia de los malos resultados. En otras
palabras, los investigadores que examinan el desempeo
humano en los sucesos relacionados con la seguridad operacional tienen la ventaja de una visin retrospectiva. Esta, sin
embargo no es una ventaja con la que cont el personal
operacional involucrado en los accidentes e incidentes cuando
optaron por lo que creyeron acciones o decisiones buenas o
apropiadas que llevaran a resultados buenos.

1.1.1 Histricamente, el modo en que la industria de la


aviacin ha investigado el impacto del desempeo humano en
la seguridad area ha sido a travs de anlisis retrospectivos de
las acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas
raras y drsticas. El enfoque convencional de las investigaciones es que los investigadores establezcan los rastros de
modo retrospectivo del suceso que se est analizando hasta el
punto en que descubren medidas o decisiones determinadas
del personal operacional que no produjeron los resultados
perseguidos y, en dicho punto, concluyen que la causa se
debi al error humano. La flaqueza de este enfoque es que la
conclusin se formula generalmente enfocando el resultado,
con una limitada consideracin de los procesos que dieron
lugar al mismo. Al analizar los accidentes e incidentes, los
investigadores ya saben que las acciones o decisiones del

1.1.2 Es propio de los enfoques tradicionales de la


seguridad operacional considerar que, en la aviacin, la
seguridad operacional pasa antes que nada. En consonancia
con esto, las decisiones que se toman en las operaciones areas
se consideran totalmente orientadas hacia la seguridad. Esto es
sumamente conveniente, pero difcilmente realista. Las
decisiones que toma el ser humano en contextos operacionales

Seguridad

Produccin

Figura 1-1. Comportamientos operacionales Logro de los objetivos del sistema


1-1

1-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

constituyen un compromiso entre los objetivos de produccin


y los de seguridad (vase la Figura 1-1). Las decisiones
ptimas para lograr de la tarea operacional entre manos las
demandas reales de produccin pueden no siempre ser plenamente compatibles con las decisiones ptimas para satisfacer
las demandas tericas de seguridad operacional. Todos los
sistemas de produccin y la aviacin no es una excepcin
dan lugar a una modificacin del comportamiento: debido a
los imperativos de economa y eficiencia, las personas se ven
forzadas a funcionar dentro de mrgenes de seguridad del
sistema. La toma de decisiones humana en los contextos
operacionales se sita en la encrucijada de la produccin y de
la seguridad y constituye por lo tanto un compromiso. De
hecho, podra sostenerse que la caracterstica tpica de los
expertos no es el nmero de aos de experiencia y de exposicin a operaciones areas sino ms bien cun eficazmente han
dominado o podido manipular el compromiso entre produccin y seguridad. Los errores operacionales no son propios de
la persona, aun cuando es eso lo que el concepto convencional
sobre seguridad querra hacer creer a la industria de la aviacin. Los errores operacionales ocurren como resultado de una
gestin indebida o de una evaluacin incorrecta de las tareas o
factores de situacin en un contexto especfico, causndose as
un equilibrio fallido entre los objetivos de produccin y de
seguridad.
1.1.3 La solucin de compromiso entre produccin y
seguridad constituye un equilibrio complejo y delicado. Los
seres humanos por lo general son muy eficaces en la aplicacin de los mecanismos correctos para lograr con xito este
equilibrio, siendo esta la razn del extraordinario logro de la
aviacin en materia de seguridad. No obstante, el ser humano
ocasionalmente maneja o evala incorrectamente una tarea o
los factores de situacin y falla en el establecimiento de una
solucin equilibrada de compromiso, contribuyendo de esta
manera a fallas en la seguridad. Las soluciones de compromiso
satisfactorias superan por mucho las fallidas; por lo tanto, a fin
de entender el desempeo humano en su contexto, la industria
necesita captar sistemticamente los mecanismos en los que se
apoyan las soluciones de compromiso satisfactorias al hacer
funcionar el sistema dentro de sus lmites, ms bien que las
que han fallado. Se sugiere que la comprensin de la contribucin humana a los xitos y fallas en la aviacin pueden
lograrse mejor observando las operaciones normales ms bien
que los accidentes e incidentes. La auditora de la seguridad de
las operaciones de lnea area (LOSA) es el vehculo que la
OACI respalda para observar las operaciones normales.

y decisiones que fallaron en el logro de la solucin de compromiso satisfactoria entre produccin y seguridad mencionada
antes en este captulo.
1.2.2 Hay limitaciones para las lecciones derivadas de los
accidentes que podran aplicarse a las estrategias correctivas
respecto a la actuacin humana. Por ejemplo, podra ser
posible identificar escenarios generales de induccin de
accidentes como el impacto contra el suelo sin prdida de
control (CFIT), los despegues interrumpidos (RTO), las
incursiones en las pistas y los accidentes durante la
aproximacin y el aterrizaje. Asimismo, podra ser posible
identificar el tipo y la frecuencia de las manifestaciones
externas de errores en esos escenarios generales de induccin
de accidentes o descubrir deficiencias especficas de la
instruccin que estn relacionadas de manera especial con los
errores identificados. Esto, no obstante, proporciona
solamente una perspectiva de la punta del iceberg. La
investigacin de accidentes, por definicin, se concentra en las
fallas, y en caso de seguir la filosofa propugnada por LOSA,
es necesario entender mejor las historias felices para ver si
pueden incorporarse como parte de las estrategias correctivas.
1.2.3 Esto no quiere decir que no existe una funcin clara
para la investigacin de accidentes dentro del proceso de
seguridad operacional. La investigacin de accidentes sigue
siendo el vehculo para revelar fallas no previstas en la
tecnologa o sucesos extraos, por muy raros que puedan ser.
La investigacin de accidentes tambin proporciona un marco
de referencia: si se observaran nicamente las operaciones
normales, definir los comportamientos carentes de seguridad
constituira una tarea sin contexto. Por lo tanto, una investigacin de accidentes debidamente enfocada puede revelar el
modo en que determinados comportamientos pueden combinarse con ciertas circunstancias y generar escenarios inestables
y probablemente catastrficos. Esto exige un enfoque moderno
de la investigacin: si la investigacin de accidentes se
limitara a los anlisis retrospectivos mencionados anteriormente, su contribucin en trminos del error humano sera
aumentar las bases de datos de la industria existentes, pero su
utilidad en cuanto a la seguridad operacional sera dudosa.
Adems, la informacin podra proporcionar posiblemente los
fundamentos para procedimientos judiciales y la asignacin de
culpas y sanciones.

Estrategias combinadas
de reaccin y prediccin
1.2 ANTECEDENTES
Estrategias reactivas
Investigacin de accidentes
1.2.1 El til ms a menudo empleado en aviacin para
documentar y entender el desempeo humano y definir
estrategias correctivas es la investigacin de accidentes. No
obstante, en trminos de actuacin humana, los accidentes
aportan datos que tienen que ver principalmente con acciones

Investigacin de incidentes
1.2.4 Una herramienta que la industria de la aviacin usa
cada vez ms para obtener informacin sobre el desempeo
operacional humano es la notificacin de incidentes. Los
incidentes aportan un relato ms completo sobre la seguridad
de los sistemas que los accidentes debido a que seala las
flaquezas dentro del sistema general antes de que el sistema
sufra fallas. Adems, es un hecho aceptado que los incidentes
constituyen elementos precursores de los accidentes y que un
nmero N de incidentes de cierto tipo se produce antes de que

Captulo 1. Conceptos bsicos relativos a la gestin de los errores


un accidente del mismo tipo ocurra en su momento. La base de
esto puede remontarse a casi treinta aos atrs para investigar
los accidentes de diferentes industrias y existen amplias
pruebas prcticas que apoyan dicha investigacin. No
obstante, hay limitaciones sobre el valor de la informacin
relativa al desempeo operacional humano obtenida a partir de
la notifi-cacin de incidentes.
1.2.5 En primer lugar, las notificaciones de incidentes se
presentan en la jerga aeronutica y, por lo tanto, captan
nicamente las manifestaciones de errores externos (por
ejemplo, entendi mal una frecuencia, levant una altitud,
interpret mal una autorizacin). Adems, los incidentes son
notificados por las personas involucradas, y debido a la
parcialidad, los procesos o mecanismos notificados subyacentes a los errores pueden o no reflejar la realidad. Esto
significa que los sistemas de notificacin de incidentes
consideran el error humano aparente, y, por lo tanto queda a
los analistas realizar dos tareas. La primera, examinar los
procesos o mecanismos notificados que conducen a los errores
y establecer si dichos procesos o mecanismos efectivamente
estn subyacentes en los errores manifestados. Seguidamente,
en funcin de esta base relativamente dbil, hay que evaluar
si las tcnicas de deteccin del error notificadas usadas por el
personal operacional impidi realmente la acentuacin de los
errores que condujeron a la falla del sistema.
1.2.6 Segundo, y an ms importante, la notificacin de
incidentes es vulnerable a lo que se ha denominado normalizacin de la desviacin. Con el transcurso del tiempo, el
personal operacional desarrolla prcticas de grupo y simplificaciones oficiosas y espontneas a fin de eludir deficiencias
en el diseo del equipo, en los procedimientos o polticas
torpes que son incompatibles con las realidades de las
operaciones diarias, todo lo cual complica las reas operacionales. Estos mtodos oficiosos son el producto del saber
colectivo y de la experiencia prctica de un grupo y
eventualmente se convierten en mtodos normales. Esto no
niega, sin embargo, el hecho de que son desviaciones de los
procedimientos que estn establecidos y sancionados por la
organizacin, de ah la expresin normalizacin de la desviacin. En la mayora de los casos la desviacin normalizada es
eficaz, por lo menos temporalmente. No obstante, contradice
los mtodos en los que est previsto el funcionamiento del
sistema. En ese sentido, como cualquier atajo a los procedimientos normales, la desviacin normalizada alberga el
potencial de aspectos negativos imprevistos que podran
inesperadamente desencadenar situaciones carentes de seguridad. No obstante, dado que son normales, es evidente que
ni estas prcticas ni sus aspectos negativos sern mencionados
en las notificaciones de incidente.
1.2.7 La desviacin normalizada se complica ms por el
hecho de que an los notificadores mejor dispuestos pueden
no apreciar totalmente qu sucesos son dignos de notificar.
Si el personal operacional est expuesto continuamente a
mtodos gerenciales mediocres, condiciones de trabajo pobres
o equipo defectuoso, cmo podran reconocer dichos factores
como problemas notificables?

1-3
1.2.8 As pues, la notificacin de incidentes no puede
revelar completamente la contribucin humana a los xitos o
fallas de la aviacin y de qu manera puedan mejorarse las
estrategias correctivas para acrecentar el desempeo humano.
Los sistemas de notificacin de incidentes son ciertamente
mejores que las investigaciones de accidentes en la
comprensin del desempeo de sistemas, pero el verdadero
desafo reside en el prximo paso a tomar entender los
procesos en los que se apoya el error humano ms bien que
considerar los errores por su apariencia. Es indispensable ir
ms all de las manifestaciones visibles de error al concebir
estrategias correctivas. Para que la industria aeronutica tenga
xito en la modificacin del desempeo de los sistemas y de
las personas, los errores deben considerarse como sntomas
que sugieren donde buscar ms. A fin de entender los
mecanismos en que se apoyan los errores en los entornos
operacionales, los defectos en el desempeo de los sistemas
captados a travs de la notificacin de incidentes deberan
considerarse como sntomas de incoherencia en las capas ms
profundas del sistema. Estas incoherencias podran ser
deficiencias en los sistemas de instruccin, en las interfaces
defectuosas entre las personas y la tecnologa, procedimientos
concebidos mediocremente, presiones de la direccin, cultura
pobre en materia de seguridad operacional, etc. El valor de los
datos generados por los sistemas de notificacin de incidentes
reside en la advertencia temprana sobre las esferas de inters,
aunque dichos datos no hagan resaltar las esferas mismas de
inters.
Instruccin
1.2.9 La observacin de los comportamientos durante la
instruccin (por ejemplo durante la instruccin de la tripulacin de vuelo con simulador) es otra herramienta sumamente
apreciada por la industria de la aviacin para entender el
desempeo operacional humano. No obstante, el componente
produccin de la toma de decisin operacional no existe en
las condiciones de instruccin. Si bien los comportamientos
operacionales durante las operaciones de lnea constituyen una
solucin de compromiso entre los objetivos de produccin y
seguridad operacional, los comportamientos durante la instruccin manifiestan absoluta parcialidad a favor de la seguridad
operacional. En trminos ms simples, la solucin de compromiso entre la produccin y la seguridad operacional no constituye un factor en la toma de decisiones durante la instruccin
(vase la Figura 1-2). Los comportamientos durante la instruccin son segn el reglamento.
1.2.10 Por lo tanto, los comportamientos durante las
condiciones observadas, como durante la instruccin o las
verificaciones de lneas, pueden proporcionar una aproximacin de la manera en que el personal operacional se
conduce cuando no est supervisado. Dichas observaciones
pueden contribuir a desestimar cuestiones operacionales de
importancia como los problemas de procedimientos de consideracin. No obstante sera incorrecto y tal vez arriesgado
presumir que observar al personal durante la instruccin
proporcionara la clave para entender el error humano y la
toma de decisiones en contextos operacionales no supervisados.

1-4

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Produccin
Seguridad
Figura 1-2. Comportamiento durante la instruccin
Logro de los objetivos de instruccin

Encuestas
1.2.11 Las encuestas a las que responda el personal
operacional pueden tambin proporcionar importantes
informaciones diagnsticas respecto a las operaciones diarias
y, por lo tanto, al error humano. Las encuestas proporcionan
un mecanismo barato para obtener informacin importante
relacionada con los mltiples aspectos de la organizacin, que
incluyen las percepciones y opiniones del personal operacional; la pertinencia de la instruccin para las operaciones de
lnea; el nivel de trabajo en equipo y de cooperacin entre los
diversos grupos de empleados; las reas problemticas o de
atascamiento en las operaciones diarias; y las reas eventuales
de insatisfaccin. Las encuestas pueden tambin determinar la
cultura en materia de seguridad operacional; por ejemplo,
conoce el personal los canales debidos para notificar preocupaciones en materia de seguridad y confa en que la
organizacin tomar medidas respecto a las preocupaciones
manifestadas? Por ltimo, las encuestas pueden identificar
reas de disensin o confusin, por ejemplo, la diversidad en
las creencias de determinados grupos de la misma organizacin en lo que atae a la utilizacin apropiada de
procedimientos o tiles. En el lado negativo, las encuestas
reflejan en mayor grado las percepciones. Las encuestas
pueden considerarse similares a la notificacin de incidentes

y por lo tanto estn sujetas a las carencias propias de los


sistemas de notificacin en trminos de comprensin del
desempeo operacional humano y de los errores.
Registro de datos de vuelo
1.2.12 La informacin del registrador digital de datos de
vuelo (DFDR) y del registrador de acceso rpido (QAR) de
los vuelos normales es tambin un valioso instrumento de
diagnstico. Existen sin embargo algunas limitaciones respecto a los datos obtenidos mediante estos sistemas. Las
lecturas del DFDR/QAR proporcionan informacin sobre la
frecuencia de las excedencias y de los lugares en que se
producen, pero las lecturas no proporcionan informacin sobre
los comportamientos humanos que precedieron a los sucesos.
Si bien los datos DFDR/QAR proporcionan la pista de
problemas sistmicos potenciales, los informes de los pilotos
siguen siendo necesarios para proporcionar el contexto dentro
del cual pueden diagnosticarse totalmente los problemas.
1.2.13 No obstante, los datos DFDR/QAR entraan un
elevado potencial de relacin costo/eficiencia. Aunque probablemente sean poco utilizados debidos a las consideraciones
del costo as como a razones culturales y legales, los datos

Captulo 1. Conceptos bsicos relativos a la gestin de los errores


DFDR/QAR pueden ayudar a identificar contextos operacionales dentro de los cuales tiene lugar la tendencia de los
comportamientos hacia los lmites del sistema.
Estrategia de previsin
Observacin de las operaciones de lnea normal
1.2.14 El enfoque propuesto en este manual de identificar
los mecanismos satisfactorios de desempeo humano que
contribuyen a la seguridad de la aviacin y, por lo tanto a la
concepcin de contramedidas contra el error humano gira
entorno de la observacin de las operaciones de lnea normal.
1.2.15 Cualquier vuelo ordinario y tpico un proceso
normal entraa errores inevitables aunque casi totalmente
sin consecuencias (seleccin de frecuencias errneas, marcacin de altitudes errneas, confirmacin de lecturas incorrectas, manipulacin errnea de conmutadores y palancas,
etc.). Algunos errores se deben a fallas en el desempeo
humano mientras que otros son fomentados por carencias
sistmicas; muchos son una combinacin de ambos. La
mayora de estos errores no tienen consecuencias negativas
debido a que el personal operacional emplea estrategias
satisfactorias para afrontarlos y defensas del sistema que
actan como una red de proteccin. A fin de disear
estrategias correctivas, la industria de la aviacin debe conocer
estas estrategias y defensas satisfactorias ms bien que
continuar concentrndose en las fallas, como lo ha hecho
histricamente.
1.2.16 Una analoga mdica puede ser til para ilustrar la
filosofa subyacente en LOSA. El error humano podra
compararse a una fiebre: indicacin de una indisposicin pero
no de su causa. La fiebre marca el comienzo ms bien que el
final del proceso de diagnstico. La observacin peridica de
los vuelos de rutina es por lo tanto, un examen anual fsico:
verificacin previsional del estado de salud a fin de evitar
enfermarse. La observacin peridica de los vuelos de rutina
entraan directamente medir todos los aspectos del sistema,
permitir la identificacin de las reas vigorosas y las reas de
riesgo potencial. Por otro lado, la investigacin de incidentes
es como ir al doctor para resolver los sntomas de los
problemas; posiblemente graves, posiblemente no. Por
ejemplo una fractura hace ir a alguien al mdico; el mdico
puede tratar la fractura pero no puede considerar la o las
causas esenciales huesos frgiles, dieta pobre, estilo de vida
de riesgo elevado, etc. Por lo tanto, tratar la fractura no es
garanta de que la persona no se presente nuevamente el mes
siguiente con otros sntomas cuya causa esencial sea la misma.
Finalmente, la investigacin de accidentes es como un postmortem: el examen posterior a la muerte para determinar su
causa. La autopsia revela el carcter de una patologa
particular pero no proporciona una indicacin de la predominancia de las circunstancias precipitantes. Lamentablemente
muchas investigaciones de accidentes tambin buscan una
causa principal, muy a menudo error de pilotaje, y no
examinan los factores de organizacin y de sistema que
prepararon el camino para la falla. Las investigaciones de

1-5
accidente son autopsias del sistema llevadas a cabo despus
que la salud del sistema ha pasado el punto crtico.
1.2.17 Hay un consenso creciente dentro de la industria
de la aviacin respecto a la necesidad de adoptar una actitud
positiva y prever, ms bien que lamentar, las consecuencias
negativas del error humano en la seguridad del sistema. Este es
un objetivo sensato, el modo de lograrlo es procurando
enfoques innovadores ms bien que actualizando u optimizando los mtodos del pasado. Despus de ms de 50 aos de
investigar fallas y observar estadsticas de accidentes, la
predominancia sin pausa del error humano en la seguridad
aeronutica parecera indicar un nfasis un tanto mal ubicado
en lo que atae a la seguridad operacional, al desempeo
humano y al error humano, a menos que se considere que la
condicin humana no tiene arreglo.

1.3 ENFOQUE MODERNO DEL DESEMPEO


OPERACIONAL HUMANO
Y DEL ERROR
1.3.1
La implantacin de la observacin de las
operaciones normales exige un ajuste de los puntos de vista
prevalecientes respecto al error humano. En el pasado, los
anlisis de la seguridad operacional en aviacin han mirado el
error humano como una manifestacin indeseable y errnea
del comportamiento humano. Recientemente, muchas investigaciones orientadas hacia las operaciones, basadas en la
sicologa cognitiva, han proporcionado una perspectiva muy
diferente de los errores operacionales. Estas investigaciones
han probado, en trminos prcticos, un concepto fundamental
de la sicologa cognitiva: el error es un componente normal del
comportamiento humano. Independientemente de la cantidad y
calidad de los reglamentos que la industria pueda promulgar,
de la tecnologa que pudiera disear, o de la instruccin que
las personas pudieran recibir, el error continuar constituyendo
un factor en los entornos operacionales debido a que
simplemente es la parte negativa del conocimiento humano. El
error es la parte negativa inevitable de la inteligencia humana;
es el precio que los seres humanos pagan por poder pensar
erguidos. Hablando en trminos prcticos, hacer errores es un
mecanismo de conservacin del conocimiento humano que
permite a los seres humanos la flexibilidad de operar en
condiciones difciles por perodos prolongados sin agotar sus
bateras mentales.
1.3.2 No hay nada fundamentalmente indebido o perturbador en el error mismo como manifestacin del comportamiento humano. El problema con el error en la aviacin es el
hecho que pueden generarse consecuencias negativas en los
contextos operacionales. Este es un punto esencial en la
aviacin: si las consecuencias negativas de un error se captan
antes de que produzcan dao, entonces el error no tiene consecuencias. En los contextos operacionales, los errores que se
captan a tiempo no producen consecuencias negativas y por lo
tanto, a los efectos prcticos, no existen. Las contramedidas al
error, que incluyen intervenciones en la instruccin, no
deberan limitarse a evitar los errores sino ms bien a hacerlos
visibles y atraparlos antes de que produzcan consecuencias

1-6

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

negativas. Este es el fundamento de la gestin de los errores:


el error humano es inevitable pero manejable.
1.3.3 La gestin de los errores es el elemento central de
LOSA y refleja el argumento precedente. Segn LOSA, las
flaquezas en el desempeo humano y la omnipresencia del
error se dan por sentado, y en vez de intentar mejorar el
desempeo humano, el objetivo se transforma en mejorar el
contexto dentro del cual los seres humanos realizan sus
actividades. Los objetivos de LOSA son en ltima instancia
mediante cambios en la concepcin, la homologacin, la
instruccin, los procedimientos, la gestin y la investigacin
definir contextos operacionales que incluyen zonas de proteccin o lapsos entre la comisin de los errores y el punto en
el que las consecuencias de los mismos se convierten en una
amenaza para la seguridad operacional (vase la Figura 1-3).
La zona de proteccin o el lapso de tiempo permite recuperarse de las consecuencias de los errores. Cuanto ms robusta
sea la proteccin o ms largo el retardo, ms fuerte ser la
resistencia intrnseca y la tolerancia del contexto operacional a
las consecuencias negativas del error humano. Los contextos
operacionales deberan concebirse de manera que permitan a
los operadores de primera lnea nuevas oportunidades de
recuperarse de las consecuencias de los errores.
1.3.4 Al hacer la analoga con los instrumentos de vuelo,
el desempeo humano puede considerarse ubicado en tres
bandas: una banda verde, una banda amarilla y una

banda roja. Dentro de la banda verde, las demandas del


contexto operacional son bajas. La tarea y los factores
situacionales son compatibles con los recursos cognitivos, si el
personal operacional comete un mnimo de errores y, como lo
indica el alto grado de recuperacin, el personal operacional
cuenta con amplios recursos cognitivos en reserva para
recuperarse de las consecuencias negativas de los errores. La
tarea de los factores de situacin colocan el desempeo
humano en la banda amarilla cuando las demandas del
contexto operacional aumentan y se hacen cada vez ms
complejas y, por consiguiente, los errores aumentan en
nmero y el ndice de recuperacin disminuye. A medida que
las demandas del contexto operacional continan aumentando
y en ltima instancia alcanzan un mximo, la tarea y los
factores de situacin empujan al desempeo humano hacia
la banda roja. En esta banda, el nmero de errores aumenta
abruptamente y el ndice de recuperacin cae a un punto en
el que el control cognitivo se pierde. En este punto, los
recursos cognitivos ya no estn disponibles para enfrentar la
situacin entre manos; las bateras mentales estn totalmente
agotadas.
1.3.5
Esta clasificacin del desempeo humano en
bandas es conveniente para las organizaciones que aplican los
datos LOSA. Como ejemplo, el trmino rincn del atad se
utiliza para describir el punto en que la envolvente operacional
de una aeronave en la que la (baja) velocidad de prdida y la
(alta) velocidad de bataneo son las mismas y la aeronave
manifiesta un comportamiento extrao y en su momento se

Consecuencias
de los errores

Amenazas para la seguridad

Error

Consecuencias
sin importancia
Duracin del error
Figura 1-3. Comprensin de los errores operacionales

Captulo 1. Conceptos bsicos relativos a la gestin de los errores

1-7

Ritmo de

El rincn
del atad
Errores
Bajo

Normal

Mx
Alto
Demanda
operacional

Figura 1-4. Definicin de la envolvente

pierde su control. Las cartas de capacidad de peso versus


altitud y velocidad y otros instrumentos proporcionan a las
tripulaciones de vuelo la necesaria informacin para evitar
operar las aeronaves en esta condicin y, por lo tanto
mantenerse dentro de una envolvente de operacin segura.
LOSA genera la informacin necesaria para que las organizaciones definan la banda verde de operaciones seguras en
la envolvente del desempeo humano, evitando as llevar el
desempeo operacional humano hacia el rincn de atad del
conocimiento (vase la Figura 1-4).

1.4 EL PAPEL DE LA CULTURA


DE LA ORGANIZACIN
1.4.1 A fin de entender el modo en que una organizacin
puede implantar eficazmente soluciones a la gestin de los
errores, es indispensable examinar los procesos diarios de la
organizacin, la clase de cultura de empresa que dichos
procesos engendran, y las actitudes de la organizacin con
respecto a los errores y sanciones. Esto har posible evaluar la
eficacia de los controles con los que cuenta la organizacin
para garantizar que sus procesos fomentan la banda verde
de desempeo operacional humano. Conviene recordar los
siguientes puntos: el ser humano no vive aislado del mundo,
de manera que su comportamiento se ve afectado por muchos
factores externos; la cultura de la empresa es un mandato de
la organizacin que condiciona las decisiones del personal

operacional; y las personas manifiestan las clases de comportamiento que fomenta una organizacin y que, por lo tanto,
suponen que la organizacin espera de ellos.
1.4.2 Concluyendo esta seccin es importante destacar
claramente la distincin entre los errores que son productos
de las limitaciones humanas, y las violaciones que tienen
un componente motivante. Si bien el error debera considerarse como el aspecto negativo inevitable de la inteligencia
y de la flexibilidad humana, y la industria de la aviacin debe
aprender a vivir con esto, las violaciones deberan considerarse desde otra perspectiva. La investigacin se interesa
cada vez ms por el tema de las violaciones y, en su momento,
la industria de la aviacin podra necesitar modificar la
actitudes prevalecientes hacia las mismas. A los efectos de
este manual, se considera que las violaciones no deberan
tolerarse.

1.5 CONCLUSIN
1.5.1 No se puede negar que la observacin de las
operaciones normales sobre una base regular y a escala
mundial plantea problemas de magnitud. Se ha avanzado
bastante en la resolucin de algunos de estos problemas. Por
ejemplo, desde un punto de vista metodolgico, algunos
problemas iniciales en la definicin, certificacin y normalizacin de los datos obtenidos han sido resueltos; y se ha

1-8
llegado a un consenso en lo atinente a qu datos deberan
recopilarse. Desde una perspectiva de organizacin, es necesario considerar utilizar e integrar mltiples herramientas de
recopilacin de datos, lo cual incluye las observaciones de
lnea, las encuestas, las notificaciones personales y sistemas
ms perfeccionados de notificacin de incidentes y de anlisis
de datos de vuelo (FDA). Esto a su vez plantea un desafo a
la comunidad investigadora en el sentido de ayudar a las
lneas areas a elaborar mtodos analticos para integrar
fuentes mltiples y diversas de datos. No obstante, y ms
importante an, el desafo real para una implantacin en gran
escala de LOSA consistir en superar los obstculos presentados por una industria orientada hacia la culpabilizacin, que

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)


demandar un continuo esfuerzo en el transcurso del tiempo
antes de que la observacin de las operaciones normales sea
aceptada totalmente por el personal operacional, cuyo apoyo
es indispensable.
1.5.2 A pesar de los problemas y obstculos, el sistema
aeronutico tiene ms para ganar avanzando hacia una
implementacin a lo largo y a lo ancho de los sistemas de
LOSA que negando el progreso debido a que no es el modo en
que se han hecho las cosas en el pasado o denunciando las
dificultades involucradas. En los captulos que siguen se
presenta una resea de cmo superar estos problemas y
obstculos.

Captulo 2
IMPLANTACIN DE LOSA
2.1 HISTORIAL DE LOSA

las operaciones diarias de vuelo y que deben ser manejados.


Por lo tanto, observar la gestin debida o indebida de las
amenazas y de los errores pueden aportar una imagen til del
desempeo en el sistema. Los pilotos captan rpidamente los
conceptos de amenaza externa una vez que se les explica, y la
idea de manejar las amenazas tiene gran pertinencia para ellos,
ms que la gestin de los errores, que sigue albergando
connotaciones negativas a pesar de los intentos de reconocer
su omnipresencia y necesidad en la inteligencia humana y el
tratamiento de la informacin. Las contramedidas de la
tripulacin se consideran entonces los tiles que los pilotos
desarrollan para superar esas amenazas y errores diarios. El
modelo UTTEM ha sido incorporado con xito en los
programas de instruccin y en algunos casos ha reemplazado
la instruccin existente en materia de CRM.

2.1.1 En 1991, el Proyecto de investigacin en factores


humanos de la Universidad de Texas de Austin, con financiacin de la FAA (Divisin Factores Humanos, AAR-100),
cre el programa LOSA destinado a observar las operaciones
normales de las lneas areas. En su forma inicial, LOSA se
concentr principalmente en el desempeo CRM. Esto se
debi a que los investigadores y las lneas areas por igual
queran saber ms acerca de la prctica real de la CRM ms
bien que formular slo conclusiones sobre su eficacia a partir
de los datos recopilados dentro del entorno de instruccin,
como era la prctica establecida. Despus que se realizaran
auditoras LOSA en ms de diez lneas areas a comienzos de
los aos 90, result evidente que la prctica real de la CRM
era muy diferente a la descrita en un departamento de
instruccin tpico. Ms importante an, las deducciones
singulares basadas en este enfoque metodolgico de observacin de las operaciones normales no solo avanz los
conceptos CRM sino que tambin incit a nuevos modos de
pensar respecto al desempeo de la tripulacin.

2.2.2 El modelo UTTEM aporta un marco de referencia


cuantificable para recopilar y categorizar los datos. Entre
algunas de las preguntas que es posible plantearse utilizando
dicho marco de referencia caben las siguientes:

Qu tipo de amenazas enfrentan ms frecuentemente


las tripulaciones de vuelo? Cundo y dnde ocurren, y
qu tipos son los ms difciles de superar?

2.1.2 Despus de varios aos de desarrollo y perfeccionamiento, LOSA se ha convertido en una estrategia de
observaciones de lnea sistemticas para proporcionar datos
relativos a la seguridad operacional sobre el modo en que est
funcionando el sistema de operaciones de vuelo de una lnea
area. Los datos generados por las observaciones de LOSA
proporcionan indicadores de diagnstico del vigor y de las
flaquezas de la organizacin en las operaciones de vuelo, as
como una evaluacin general de la actuacin de las tripulaciones, tanto en la esfera tcnica como en el desempeo
humano. LOSA es un enfoque que se basa en datos para
elaborar contramedidas ante las amenazas y errores operacionales.

Cules son los errores ms frecuentes que cometen las


tripulaciones, y cules son los ms difciles de superar?
Qu consecuencias estn relacionadas con los errores
no superados debidamente? Cuntos culminan con el
estado de aeronave no deseado?
Existen diferencias de consideracin entre aeropuertos,
flotas, rutas o fases de vuelo frente a las amenazas y los
errores?
2.2.3 En los prrafos siguientes se presenta una breve
resea de los elementos esenciales ms importantes del
modelo UTTEM.

2.2 EL MODELO DE GESTIN


DE AMENAZAS Y ERRORES
2.2.1 El programa LOSA est basado en el Modelo de
gestin de amenazas y errores de la Universidad de Texas
(UTTEM) (vase la Figura 2-1). Esencialmente, el modelo
sostiene que las amenazas y los errores son parte integrante de

Vase la orientacin en materia de instruccin sobre la gestin de


amenazas y errores (TEM) que figura en el Manual de instruccin
sobre factores humanos (Doc 9683).

2-1

2-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Amenazas

Sin consecuencias

Manejo de las amenazas

Error de la tripulacin

Reacciones de la
tripulacin
ante los errores

Estado de aeronave no
deseado

Reacciones
de la tripulacin ante
un estado de aeronave
no deseado

Figura 2-1. Modelo de gestin de amenazas y errores

Captulo 2. Implantacin de LOSA


Definicin de las amenazas
y de los errores
Amenazas
2.2.4 Las amenazas son situaciones externas que deben
ser manejadas por la tripulacin del puesto de pilotaje durante
los vuelos diarios, normales. Dichos sucesos aumentan la
complejidad operacional del vuelo y plantean un riesgo para la
seguridad del vuelo de alguna manera. Las amenazas pueden
ser de esperar o preverse y, por lo tanto se puede informar a la
tripulacin anticipadamente. Las amenazas pueden ser tambin
inesperadas. Debido a que se producen repentinamente y sin
advertencia alguna, no hay posibilidad de que se informe a la
tripulacin anticipadamente. Las amenazas externas pueden
ser o bien relativamente menores, o bien de importancia. Los
observadores deben anotar todas las amenazas externas que
figuran en la plantilla de cdigos o cualquier otra que pueda
considerarse significativa.
2.2.5 Los errores que provienen del personal ajeno al
puesto de pilotaje son considerados amenazas externas. Por
ejemplo, si la tripulacin del puesto de pilotaje detecta un
error en la carga del combustible cometido por el personal de
tierra, se anotara como una amenaza externa y no como un
error. La tripulacin no fue la causa del error (aun cuando es
ella que debe manejar la situacin, como lo hara con
cualquier otra amenaza externa). Otros ejemplos de errores
ajenos al personal del puesto de pilotaje que se anotaran
como amenazas externas son los errores en las autorizaciones
del control de trnsito areo (ATC) descubierto por la
tripulacin, los errores en la documentacin de despacho y las
discrepancias en el recuento de pasajeros que se encuentran en
el avin efectuado por los auxiliares de a bordo.
Errores
2.2.6 El error de la tripulacin del puesto de pilotaje se
define como una medida o falta de medida por parte de la
tripulacin que conduce a desviaciones de los objetivos o de
las previsiones de la organizacin o de la tripulacin del
puesto de pilotaje. Los errores en el contexto operacional
tienden a reducir el margen de seguridad y aumentan la
probabilidad de accidentes o incidentes. Los errores pueden
definirse en trminos de incumplimiento de los reglamentos,
de los procedimientos operacionales normalizados (SOP) y de
las polticas, o la desviacin imprevista de los objetivos de la
tripulacin, la empresa o el ATC. Los errores observadores
pueden ser menores [seleccin de la altitud equivocada en el
tablero de mando de modo (MCP), pero que se corrige
rpidamente], o importantes (olvido de verificar una lista
esencial). Los observadores deben anotar todos los errores de
la tripulacin del puesto de pilotaje que detectan.
2.2.7 Los explotadores establecen SOP y listas de
verificacin como normas para el modo debido y seguro para
realizar los vuelos. Los instructores que observan las
desviaciones de los SOP o de las listas de verificacin
definiran esto como un error, y as lo hace LOSA. Si un
miembro de la tripulacin no conoce el modo de ejecutar un
procedimiento debidamente o no puede controlar la aeronave

2-3
de la manera prevista, un instructor tambin considerara esto
un error, y as lo hace LOSA. Las desviaciones de las
previsiones del ATC tambin se clasifican como errores de la
tripulacin; las mismas incluiran, por ejemplo, desviaciones
de altitud o desviaciones importantes alrededor de zonas de
tormenta sin notificacin al ATC. Existen reglas en los SOP o
en los manuales del explotador que, por ejemplo, especifican
el grado de desvo que las tripulaciones pueden hacer
alrededor de la zona de tormenta antes de notificar al ATC, y
los observadores deben estar familiarizados con estas reglas de
la empresa y aplicarlas al realizar las observaciones. Los
explotadores tambin tienen polticas que son menos
obligatorias que los procedimientos, en los que se describen
los modos preferidos de operacin. Los pilotos pueden violar
las polticas sin violar los SOP ni aumentar el riesgo, y por lo
que atae a LOSA esto no se define como un error. No
obstante, si el observador considera que violar una poltica
innecesariamente aumenta el riesgo de la seguridad de vuelo,
lo definira como un error. Existen tambin muchos puntos de
decisin en un vuelo normal que no estn definidos por los
SOP ni los procedimientos. No obstante, cada vez que la
tripulacin toma una decisin que innecesariamente acrecienta
el riesgo de la seguridad de vuelo, eso se define como un error
de la tripulacin.
2.2.8 Los errores de la tripulacin pueden no tener
ninguna consecuencia, pero sigue siendo necesario que el
observador los anote. Por ejemplo, una violacin de la regla de
puesto de pilotaje estril puede no tener ninguna consecuencia
negativa para el vuelo, pero es una violacin del reglamento y
por lo tanto debe anotarse como un error. Adems, los errores
pueden ser intencionales o involuntarios. Como est implcita
la definicin, cuando una medida de la tripulacin es
apropiada o prescrita en los SOP, la ausencia de la medida
puede tambin definirse como un error.
2.2.9 Un comportamiento mediocre de la tripulacin que
no constituye una violacin de los reglamentos ni de los SOP
(y que no tuvo por consecuencia un riesgo acrecentado de
seguridad para el vuelo), puede considerarse un error? Por
ejemplo, deberan los observadores anotar un error si una
tripulacin efectu el aleccionamiento previo a la salida de
manera que se consider que entraaba una idoneidad
mnima? La respuesta es no si la idoneidad mnima o el
aleccionamiento mediocre previo a la salida (o cualquier otro
comportamiento imperfecto) no se vincul con un error de
algn tipo, en tal caso no es un error por propio derecho y no
debera notarse en el formulario de observacin.
2.2.10 LOSA corresponde aplicarse a las cinco categoras
siguientes de errores de la tripulacin:
1. Error intencional de incumplimiento: desviacin
voluntaria del reglamento o de los procedimientos del
explotador;
2. Error de procedimiento: desviacin en la ejecucin del
reglamento o de los procedimientos del explotador. La
intencin es correcta pero la ejecucin defectuosa. Esta
categora incluye tambin errores en que un tripulante
olvid hacer algo;

2-4

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

3. Error de comunicacin: comunicacin errnea, error de


interpretacin, o falta de comunicar la informacin
pertinente entre la tripulacin de vuelo o entre la
tripulacin de vuelo y un agente externo (p.ej., el ATC
o el personal de operaciones de tierra);
4. Error de aptitud: falta de conocimientos o de pericia
sicomotriz (palanca y timn); y
5. Error operacional en la decisin: error en la toma de
decisiones que no est normalizada por el reglamento
o por los procedimientos del explotador y que innecesariamente compromete la seguridad. A fin de categorizarlo como un error operacional de decisin, debe
haber existido por lo menos una de las tres condiciones
siguientes:

La tripulacin debe haber contado con opciones


ms conservadoras dentro de la razn operacional y
decidi no aplicarla;

La decisin no fue verbalizada y, por lo tanto, no


fue compartida por los miembros de la tripulacin;
o

La tripulacin debe haber tenido tiempo pero no lo


us eficazmente para evaluar la decisin.

Si se observ cualquiera de estas condiciones, en tal caso


se considera que se cometi un error de decisin operacional
dentro del contexto de LOSA. Un ejemplo incluira la decisin
de la tripulacin de volar una aproximacin a travs de una
cizalladura de viento conocida en vez de pasar por al lado.

Definiciones de la reaccin de la tripulacin


ante los errores

1. Sin consecuencias: un resultado que indica la mitigacin de un riesgo que fue provocado previamente por
un error;
2. Estado de aeronave no deseado: un resultado en el que
la aeronave se pone innecesariamente en una situacin
comprometedora que plantea un riesgo acrecentado
para la seguridad; y
3. Error adicional: un resultado que fue consecuencia de
un error previo o que est estrechamente vinculado al
mismo.

Estados de aeronave no deseados


2.2.13 Un estado de aeronave no deseado se produce
cuando la tripulacin de vuelo coloca la aeronave en una
situacin de riesgo innecesario. Por ejemplo, una desviacin
de altitud es un estado de aeronave no deseado que presenta
un riesgo innecesario. Un estado de aeronave no deseado
puede suceder en respuesta a una accin o inaccin (error) de
la tripulacin. Es importante distinguir entre los errores y el
estado de aeronave no deseado que pueden resultar. Si se
observa un estado de aeronave no deseado, debe tratarse
siempre de un error de la tripulacin que es responsable de
este estado no deseado. Dichos errores pueden ser comunicacin errnea, falta de aptitud, toma mediocre de decisiones o
violacin voluntaria del reglamento.
2.2.14 Los estados de aeronave no deseados pueden
tambin ocurrir como resultado de un desperfecto del equipo o
de errores de partes externas, por ejemplo, un desperfecto del
altmetro o del sistema de gestin de vuelo (FMS), o un error
de instruccin del ATC. Estos no estn vinculados a un error
de la tripulacin y se clasificaran como sucesos externos.

2.2.11 LOSA considera tres posibles reacciones de los


tripulantes ante los errores:
1. Contencin: una respuesta activa de la tripulacin de
vuelo que al detectar un error lo supera de modo que el
resultado no tenga consecuencia;
2. Exacerbacin: reaccin de la tripulacin de vuelo en la
que el error se detecta pero la accin o inaccin de la
tripulacin permite que se ntroduzca un error adicional,
el estado de aeronave no deseado, un incidente o un
accidente; y
3. Falta de reaccin: La falta de reaccin de una tripulacin de vuelo ante un error, ya sea porque es ignorado
o pasa desapercibido.

Reaccin de la tripulacin ante estados


de aeronaves no deseados
2.2.15 LOSA considera tres posibles reacciones de la
tripulacin ante estados de aeronaves no deseados:
1. Mitigacin: una reaccin activa de la tripulacin de
vuelo ante un estado de aeronave no deseado que
resulta en la mitigacin del riesgo haciendo pasar del
estado de aeronave no deseado a un vuelo seguro;

Definiciones de los resultados de los errores

2. Exacerbacin: una respuesta de la tripulacin de vuelo


en la que se detecta el estado de aeronave no deseado
pero la accin o inaccin de la tripulacin de vuelo
permite conducir a un error adicional, un incidente o un
accidente; y

2.2.12 El resultado del error depende de la reaccin de la


tripulacin de vuelo. LOSA considera tres posibles resultados
de los errores que dependen de la respuesta de la tripulacin:

3. Falta de reaccin: la falta de una reaccin activa de la


tripulacin de vuelo ante un estado de aeronave no
deseado debido a que se le ignora o pasa desapercibido.

Captulo 2. Implantacin de LOSA


Definiciones de los resultados de los estados
de aeronave no deseados
2.2.16 LOSA considera tres posibles resultados ante los
estados de aeronaves no deseados:
1. Recuperacin: un resultado que indica la mitigacin del
riesgo que fue causado previamente por un estado de
aeronave no deseado;
2. Fin del estado/incidente/accidente: todo fin no deseado
que completa la secuencia de actividades con un
resultado final negativo. Estos resultados pueden ser de
poca consecuencia, por ejemplo, un aterrizaje largo o
un aterrizaje demasiado alejado hacia la izquierda o
hacia la derecha del eje, o puede resultar en un incidente o en un accidente notificable; y
3. Error adicional: accin o inaccin de la tripulacin de
vuelo que resulta en otro error de la tripulacin del
puesto de pilotaje o est estrechamente vinculado al
mismo.

2.3 CARACTERSTICAS DEL


FUNCIONAMIENTO DE LOSA
2.3.1 LOSA es un programa previsional de recopilacin
de datos sobre seguridad. Los datos generados proporcionan
un retrato de diagnstico del vigor y de las flaquezas de la
organizacin, as como una evaluacin general del desempeo
de la tripulacin de vuelo en las operaciones de vuelo
normales. Por lo tanto, el propsito de LOSA es ayudar a las
lneas areas a elaborar soluciones basadas en los datos para
mejorar la seguridad general de los sistemas. El principio
clsico de los negocios de medir, implantar cambios y medir
nuevamente cabe perfectamente aqu, proporcionando LOSA
la medicin de la eficacia de implantacin. La experiencia ha
probado que la supervisin externa de expertos, especialmente
en una primera aplicacin de LOSA es indispensable para el
xito.
2.3.2 LOSA est definida por las diez caractersticas
siguientes de operacin que obran para garantizar la integridad
de la metodologa LOSA y de sus datos. Sin dichas caractersticas, no hay LOSA. Esas caractersticas son:
1. Observaciones desde el asiento replegable en la cabina
de pilotaje durante las operaciones de vuelo normales:
Las observaciones de LOSA se limitan a los vuelos
regulares. Las verificaciones de lnea, la formacin
inicial de lnea u otros vuelos de instruccin estn
excluidos debido al nivel adicional de tensin que
deben soportar los pilotos durante estos tipos de
situaciones. Disponer que haya otros observador a
bordo aumenta nicamente un nivel ya elevado de
tensin, proporcionando as un panorama carente de
realidad del desempeo. A fin de que los datos sean
representativos de las operaciones normales, las
observaciones de LOSA deben recopilarse en los
vuelos regulares y de rutina.

2-5
2. Patrocinio conjunto de la direccin y de los pilotos:
para que LOSA tenga xito como programa de seguridad viable, es indispensable que tanto la direccin
como los pilotos (a travs de su asociacin profesional,
si existiera) apoyan el proyecto. El patrocinio del
conjunto proporciona un equilibrio y contrapeso para
el proyecto a fin de asegurarse de que el cambio, de ser
necesario, se har como consecuencia de los datos
LOSA. Al considerar si conviene realizar una auditora
LOSA o no, la primera pregunta a responder por la
direccin de la lnea area es si los pilotos apoyan el
proyecto. Si la respuesta es no, el proyecto no debera
iniciarse antes de obtener el respaldo. Esta cuestin es
tan crtica para mitigar la aprehensin de los pilotos
que la filosofa existente de LOSA es negar asistencia a
la lnea area si no existe un acuerdo firmado antes de
comenzar el programa. Debe formarse un comit
director LOSA con representantes de ambos grupos y
el mismo es responsable de la planificacin, de los
horarios, del apoyo a los observadores y, ms adelante,
de la verificacin de los datos (vase el punto 8).
3. Participacin voluntaria de las tripulaciones: para el
xito a largo plazo, es sumamente importante mantener
la integridad de LOSA dentro de una lnea area y el
conjunto de la industria. Una manera de lograr esta
meta es recopilar todas las observaciones con la participacin voluntaria de las tripulaciones. Antes de llevar a
cabo observaciones LOSA, el observador debe obtener
primero la autorizacin de la tripulacin de vuelo para
ser observada. La tripulacin tiene la opcin de desechar, sin que se le pregunte por qu. El observador
simplemente se comunica con otra tripulacin de vuelo
en otro vuelo y solicita su autorizacin para observarla.
Si una lnea area lleva a cabo una auditora LOSA y
recibe un nmero elevado de negativas de las tripulaciones a observar, ello debera servir entonces como
ndice de que en la lnea area existen problemas
crticos de confianza a abordar en primer lugar.
4. Recopilacin de datos annima, confidencial y orientada hacia la seguridad operacional: se pide a los
observadores de LOSA que no anoten nombres, ni
nmeros de vuelo, ni fechas ni ninguna otra informacin que pueda identificar a la tripulacin. Esto
permite un nivel de proteccin contra medidas disciplinarias. La finalidad de LOSA es recopilar datos sobre la
seguridad, no de sancionar a los pilotos. Las lneas
areas no pueden permitirse arruinar una nica oportunidad de obtener una percepcin ntima de sus operaciones haciendo que sus pilotos teman que una
observacin LOSA pueda utilizarse contra ellos por
razones disciplinarias. Si una observacin LOSA fuese
utilizada alguna vez por razones disciplinarias, la
aceptacin del programa dentro de la lnea area
probablemente se pierda para siempre. El proyecto de
investigaciones en factores humanos de la Universidad
de Texas de Austin ha realizado ms de 6 000 observaciones LOSA y ninguna ha sido utilizada jams para
disciplinar un piloto.

2-6

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

5. Instrumento de observacin con objetivos: la actual


herramienta para la recopilacin de datos a fin de
realizar una auditora LOSA es el formulario de
observaciones LOSA. No es vital que una lnea area
utilice este formulario pero cualquiera sea el instrumento que se utilice para la recopilacin de datos tiene
que apuntar a cuestiones que afectan al desempeo de
la tripulacin de vuelo en las operaciones normales. Un
ejemplo del formulario de observacin LOSA se
presenta en el Apndice A. El formulario se basa en el
modelo UTTEM y genera datos para una diversidad de
temas, que incluyen los siguientes:

aspectos demogrficos de los vuelos y de la tripulacin, por ejemplo, pares de ciudades, tipos de
aeronave, horas de vuelo, aos de experiencia
dentro de la lnea area, aos de experiencia en el
cargo, y familiaridad con la tripulacin;

textos narrativos escritos que describen qu es lo


que la tripulacin hizo bien, qu es lo que hizo de
manera mediocre y cmo manej las amenazas o
errores para cada fase del vuelo;

clasificaciones de la actuacin CRM utilizando


marcadores de comportamiento elaborados por las
investigaciones;

plantilla tcnica correspondiente a las fases de


descenso/aterrizaje que subraye el tipo de aproximacin realizada, pistas en que aterriz y si la
tripulacin satisfizo los parmetros de aproximaciones estabilizadas de la lnea area;

plantillas relativa al manejo de las amenazas en lo


que se detalla cada amenaza y cmo fue manejada;

plantilla de gestin de los errores que enumera cada


error observado, el modo en que cada error fue
manejado y el resultado final; y

entrevistas con la tripulacin realizadas durante


perodos de baja carga de trabajo del vuelo, como
el vuelo en crucero, en las que se pide a los pilotos
sus sugerencias para mejorar la seguridad operacional, la instruccin y las operaciones de vuelo.

6. Observadores capacitados y calibrados que merecen


confianza: bsicamente son los pilotos quienes realizan
las auditoras LOSA. Los equipos de observacin
incluirn de ordinario pilotos de lnea, pilotos instructores, pilotos de seguridad operacional, pilotos de la
direccin, miembros de grupos de factores humanos y
representantes del comit de seguridad de la organizacin de los pilotos. Otra parte del equipo puede
incluir observadores externos que no estn vinculados a
la lnea area. Si no tienen vinculacin con la lnea
area, los observadores externos son objetivos y pueden
servir como punto de referencia para el resto de los

observadores. Los observadores externos expertos y


capacitados, aaden un tremendo valor, especialmente
si han participado en proyectos LOSA en otras lneas
areas. Es vital seleccionar observadores que merecen
el respeto y la confianza dentro de la lnea area para
garantizar la aceptacin de LOSA por parte de la lnea.
Seleccionar buenos observadores es esencial para
LOSA. Si se cuenta con observadores que no estn
motivados o que no merecen la confianza, LOSA
fracasar. La magnitud del equipo de observacin
depende de la magnitud de la lnea area, del nmero
de vuelos a observar y del tiempo necesario para
realizar las observaciones. Despus de haberse seleccionado a los observadores, todos son formados y
calibrados en la metodologa LOSA, lo cual incluye la
utilizacin de los formularios de calificacin LOSA y,
especialmente, los conceptos de gestin de amenazas y
errores. Formar a los observadores en los conceptos y la
metodologa de LOSA garantizar que las observaciones se realicen del modo ms normalizado. Despus
de terminada la instruccin, los observadores pasan un
lapso de tiempo (entre uno y dos meses) observando
vuelos de lnea regulares. El objetivo es observar el
mayor nmero posible de tripulaciones y segmentos
dentro del plazo previsto habida cuenta de los horarios,
la logstica y los tipos de operaciones probadas.
7. Lugar para la recopilacin de datos que merece
confianza: A fin de mantener la confidencialidad, las
lneas areas deben disponer de un emplazamiento para
la recopilacin de datos que sea fiable. Actualmente,
todas las observaciones se envan fuera del lugar
directamente al Proyecto de investigaciones en factores
humanos de la Universidad de Texas de Austin, el cual
maneja los archivos de LOSA. Esto garantiza que
ninguna observacin individual ser extraviada o
difundida indebidamente a travs de la lnea area.
8. Mesas redondas de verificacin de datos: los programas a base de datos como LOSA exigen procedimientos de gestin de la calidad de los datos y verificaciones de coherencia. Para LOSA, dichas verificaciones
se efectan en mesas redondas de verificacin de datos.
Una mesa redonda consta de tres o cuatro representantes de los departamentos y de asociaciones de pilotos
que examinan los datos en bruto a efectos de determinar inexactitudes. Por ejemplo, un observador podra
anotar un error de procedimiento por no haberse hecho
una relectura de aproximacin, para la cual no existe en
realidad ningn procedimiento escrito en el manual de
operaciones de vuelo de la lnea area. Por lo tanto,
sera la labor de la mesa redonda detectar y eliminar
este error en particular de la base de datos. El producto final es una base de datos y se valida en cuanto a
la coherencia y exactitud de conformidad con las
normas y los manuales de la lnea area, antes de realizarse cualquier anlisis estadstico.
9. Objetivos de mejoramiento basados en los datos: el
producto final de una auditora LOSA consiste en
objetivos de mejoramiento LOSA basados en los datos.

Captulo 2. Implantacin de LOSA


A medida que se recopilan y analizan los datos, surgen
caractersticas. Algunos errores se producen ms
frecuentemente que otros, algunos aeropuertos o
sucesos aparecen ms problemticas que otros, algunos
SOP son ignorados o modificados regularmente y
ciertas maniobras plantean mayores dificultades para
respetar que otras. Estas caractersticas se identifican
para la lnea area como objetivos de mejoramiento
LOSA. Corresponde entonces a la lnea area elaborar
un plan de accin basado en estos objetivos, utilizando
expertos de dentro de la lnea area para analizar los
objetivos e implantar estrategias de cambio apropiadas.
Despus de dos o tres aos, la lnea area puede realizar otra auditora LOSA para ver si su implantacin de
los objetivos indican mejoras en el desempeo.
10. Retroinformacin de los resultados a los pilotos de
lnea: Una vez realizada una auditora LOSA, el equipo
de direccin de la lnea area y la asociacin de pilotos
tienen la obligacin de comunicar los resultados de
LOSA a los pilotos de la lnea. Los pilotos querrn ver
no solamente los resultados pero tambin el plan de
mejoras de la direccin. Si los resultados se transmiten
en forma apropiada, la experiencia ha demostrado que
las futuras aplicaciones de LOSA merecern el
beneplcito de los pilotos y sern as ms satisfactorios.
2.3.3 En el transcurso de los aos de aplicacin, las diez
caractersticas operacionales enumeradas anteriormente han
permitido definir LOSA. Ya sea que una lnea area utilice la
facilitacin de terceros o intente realizar una auditora LOSA
por s misma, se recomienda especialmente que las diez
caractersticas estn presentes en el proceso. En los ltimos
cinco aos, la leccin ms valiosa aprendida fue que el xito
de LOSA va ms all de los formularios de recopilacin de
datos. Depende del modo en que el proyecto se ejecuta y se
percibe por los pilotos de la lnea. Si LOSA no cuenta con la
confianza del grupo de pilotos, probablemente ser una
prdida de tiempo para la lnea area.
Cometido de los observadores
2.3.4 Se exige de ordinario a los miembros de los equipos
de observacin que observen los vuelos en diferentes tipos de
aeronaves. Este es un elemento importante del proceso de
auditora de la lnea por varias razones. Una de ellas es que
esto tiene la ventaja de permitir tanto a los pilotos de lnea
como a los pilotos instructores de determinadas flotas que
salgan de su entorno (su propia flota) y comparen las operaciones de flotas distintas. En su momento esto ayudar al
equipo en su conjunto a concentrarse en las cuestiones de
factores humanos y en los problemas comunes del sistema,
ms bien que en determinados problemas de la flota. Adems,
los resultados son ms slidos si los observadores observan
muchas flotas en vez de observar solo un tipo.
Participacin de las tripulaciones de vuelo
2.3.5 Normalmente la auditora de lnea se anuncia a los
miembros de las tripulaciones mediante una comunicacin del

2-7
ms alto nivel de la gerencia dentro de las operaciones de
vuelo, con el respaldo de otro personal pertinente como, por
ejemplo, los jefes pilotos y los representantes de asociaciones
de pilotos. Dichas comunicaciones especifican la finalidad de
la auditora y el hecho de que las observaciones no pueden
comprometer al personal y que todos los datos se consideran
estrictamente confidenciales. El anuncio debe preceder a la
auditora de lnea con una anticipacin de por lo menos dos
semanas, y a los observadores de lnea se les proporcionan
ejemplares de la comunicacin para exhibirlos a los miembros
de las tripulaciones en caso de que se planteen preguntas. Los
datos se mantienen annimos y se garantiza a las tripulaciones
que no corren peligro de medidas disciplinarias. Adems, las
tripulaciones deben tener la opcin de rechazar la admisin del
observador a efectuar una observacin en sus vuelos.

2.4 CMO DETERMINAR EL ALCANCE


DE UNA AUDITORA LOSA
2.4.1 nicamente las pequeas lneas areas con un
nmero limitado de flotas consideraran razonable intentar una
auditora de la totalidad de sus operaciones de vuelo, o sea,
todos los tipos de operaciones y toda la flota. La mayora de
las lneas areas consideran ms rentable efectuar una
auditora LOSA nicamente sobre algunas partes de sus
operaciones. Las constataciones de LOSA sugieren que las
prcticas de las tripulaciones de vuelo varan naturalmente de
una flota a otra. El tipo de operacin como, por ejemplo, del
interior, internacional, de corta distancia o de larga distancia,
tambin es pertinente. Habitualmente, la auditora de cualquier
combinacin de tipos de operaciones es una buena manera
de desglosar la totalidad de una operacin en grupos tiles de
comparacin.
2.4.2
Idealmente, todas las tripulaciones de vuelo
deberan ser objeto de auditora, pero muy a menudo esto
ser imposible o difcil de practicar en trminos materiales.
En una lnea area importante y en grandes flotas, alrededor
de 50 tripulaciones de vuelo seleccionadas al azar proporcionarn datos estadsticamente vlidos. Para flotas pequeas,
unas 30 tripulaciones seleccionadas al azar proporcionarn
datos estadsticamente vlidos, aunque el riesgo de llegar a
conclusiones que puedan no reflejar la realidad aumenta a
medida que el nmero de tripulaciones de vuelo objeto de
auditora disminuye. Si la auditora comprende menos de 25
tripulaciones de vuelo, los datos recopilados deberan considerarse como estudios de casos ms bien que representativos
de la totalidad del grupo.
2.4.3 El nmero de observadores necesarios depende,
como ya se mencion, del alcance previsto de la auditora. Por
ejemplo, una lnea area podra querer realizar la auditora de
50 tripulaciones de vuelo en cada una de las dos flotas del
interior, por un total de 100 segmentos. Una regla prctica
prudente sera dos observaciones de vuelos del interior por da
por observador. El objetivo se expresa, as pues, en trminos
de tripulaciones de vuelo observadas ms bien que de
segmentos. En caso de que una lnea area quisiera realizar la
auditora de una flota internacional, el primer paso sera

2-8

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

determinar cuantas observaciones de servicios internacionales


pueden efectuarse en un da y esto depende de la distancia de
los segmentos. Para una auditora LOSA de servicios interiores, una regla prctica sugiere la necesidad de 50 personas/
da de labor para la fase de auditora efectiva de LOSA.
Utilizando pilotos de lnea para un mes de observaciones, se
podra pedir a cada uno que pase 10 das realizando observaciones, ms 4 das para formacin/viaje. Esto exige 14 das
por observador. Por lo tanto, habra necesidad de 4 observadores para esta auditora hipottica y esto podra satisfacer
fcilmente los objetivos de la auditoria. Es importante ser
prudente en las estimaciones dado que a veces ser necesario
observar una tripulacin por ms de un segmento. Esto se
cuenta como una tripulacin, no dos.

deducidas sino que proporciona al resto del personal de las


lneas areas, adems del autor, la propiedad del informe.
2.6.3
Las constataciones generales a partir de las
encuestas, entrevistas y datos de observacin deberan
constituir la base para la organizacin del informe final. Un
esbozo que se sugiere para el informe es el siguiente:
Introduccin definir LOSA y las razones por las que se
lleva a cabo.
Resumen de ejecucin incluir un texto resumido de las
principales constataciones de LOSA (no ms de dos
pginas).
Resmenes de secciones presentar las constataciones
claves de cada seccin del informe lo cual incluir:

2.5 UNA VEZ RECOPILADOS LOS DATOS


Los datos obtenidos mediante las observaciones deben ser
verificados y preparados para el anlisis, y el tiempo
involucrado en este proceso no debera ser subestimado. Una
vez que se han recopilado los diversos formularios LOSA, la
lnea area est lista para empezar un largo proceso.
Ordinariamente lleva ms tiempo para preparar los datos
LOSA para el anlisis y las medidas ulteriores que para
recopilarlos. Las etapas que deben seguirse en este proceso
incluyen la entrada de los datos, las verificaciones de la
calidad/coherencia de los datos y la composicin final.

2.6 REDACCIN DEL INFORME


2.6.1 La ltima etapa de una auditora LOSA es un
informe escrito que presenta las constataciones generales del
proyecto. Con una gran base de datos como la producida a
partir de LOSA, es fcil caer en la trampa de tratar de
presentar demasiada informacin. El autor tiene que ser
conciso y presentar nicamente las tendencias ms significativas de los datos. Si el informe no proporciona un
diagnstico claro de las flaquezas del sistema para que la
direccin acte al respecto, el objetivo de la auditora LOSA
no se habr cumplido.
2.6.2 En la redaccin del informe es donde entra en juego
la astucia en materia de datos del proceso. Aunque ciertos
tipos de comparaciones sern obvios, muchos anlisis se
basarn en las intuiciones o teoras del redactor. La
utilidad del resultado debe ser el principio rector de este
esfuerzo. Si el autor sabe cmo se manejan las flotas y las
operaciones, podr hacer comparaciones que reflejan esta
estructura. Si el autor conoce la clase de informacin que
podra ser til para la instruccin, la seguridad o las operaciones de vuelo del interior/internacionales, los resultados
pueden ajustarse a estos aspectos particulares de la operacin.
La retroinformacin de diversos interesados en la lnea area
es vital durante esta etapa de redaccin del informe. Los
autores no deben dudar en distribuir borradores iniciales a
personas claves familiares con LOSA para verificar los
resultados. Esto no slo ayuda a validar las tendencias

Aspectos demogrficos
Resultados de las entrevistas relacionadas con
la seguridad operacional
III Amenazas externas y resultados de la gestin
de amenazas
IV Errores de vuelo y resultados de la gestin de
errores de la tripulacin
V Resultados de las contramedidas relacionadas
con las amenazas y los errores
I
II

Apndice incluir una lista de cada amenaza externa y


error de tripulacin de vuelo observados con la debida
codificacin y un texto expositivo del observador sobre el
modo en que cada uno fue bien o mal manejado.
Deberan proporcionarse con cada seccin del informe
tablas, cuadros y explicaciones de los datos.
2.6.4 Es importante recordar que el trabajo principal del
autor es presentar los hechos y abstenerse de formular
recomendaciones. Esto mantiene el informe conciso y
objetivo. Las recomendaciones y soluciones pueden
proponerse ms tarde en una documentacin de apoyo despus
que cada uno haya tenido oportunidad de digerir las
constataciones.

2.7 FACTORES DE XITO PARA LOSA


Los mejores resultados se logran cuando LOSA se realiza
en un entorno de confianza y abierto. Los pilotos de lnea
deben saber que no habr repercusiones a nivel individual; de
otro modo, su comportamiento no reflejar la realidad
operacional diaria y LOSA no ser ms que una verificacin
elaborada de lnea. La experiencia en diferentes lneas areas
ha establecido varias estrategias que son la clave para
garantizar un ejercicio LOSA exitoso y rico en datos. Dichas
estrategias incluyen:

Utilizacin de supervisin por terceros: una manera de


crear confianza en el proceso LOSA es procurar un
tercero digno de crdito e imparcial que sea ajeno a los
aspectos polticos y al historial de la lnea area.

Captulo 2. Implantacin de LOSA

2-9

Los datos pueden enviarse directamente a este tercero,


que es entonces responsable de los anlisis objetivos y
la preparacin del informe. El Proyecto de investigacin en factores humanos de la Universidad de Texas
de Austin proporciona, actualmente, dicha supervisin
de terceros;

Promocin de LOSA: utilizar presentaciones para


grupos, recortes de medios de informacin, la experiencia de otras lneas areas y las comunicaciones
internas de la lnea area para debatir la finalidad y la
logstica de una auditora LOSA con la direccin, los
pilotos y cualquier asociacin de pilotos. La experiencia demuestra que las lneas areas subestiman a
menudo la cuanta de la comunicacin necesaria, por lo
cual deben ser persistentes en sus esfuerzos;

Hacer hincapi en que las observaciones no pueden


utilizarse para fines disciplinarios: ste es el aspecto
clave y debe declararse como tal en la comunicacin de
apoyo;

Informacin a la autoridad normativa de la actividad


pro-puesta: esto es tanto una cortesa como una manera
de comunicar la presencia de LOSA;

Creacin de un equipo de observadores dignos de


crdito: una tripulacin de lnea tiene siempre la
prerrogativa de denegar el acceso al puesto de pilotaje a
un observador; de ah que el equipo de observadores es
ms eficaz cuando est compuesto de pilotos dignos de

crdito y bien aceptados a partir de una combinacin de


flotas y departamentos (p. ej., instruccin en seguridad). Esto se logr en una lnea area pidiendo una
lista de obser-vadores potenciales de la direccin y de
la asociacin de pilotos; los pilotos cuyos nombre
aparecieron en ambas listas fueron entonces seleccionados como acep-tables para todos;

Utilizacin del enfoque hay una mosca en la pared:


los mejores observadores aprenden a no ser molestos ni
amenazadores; utilizan un cuadernillo de bolsillo
cuando estn en el puesto de pilotaje, anotando un
mnimo de detalles que ampliarn ms tarde. Al mismo
tiempo, saben cundo es apropiado hablar si algo les
inquieta, sin parecer autoritario;

Comunicacin de los resultados: no esperar demasiado


para anunciar los resultados a la lnea o de otro modo
los pilotos crearn que no se est haciendo nada. Un
resumen de la auditora, extractos del informe y estadsticas pertinentes ser todo de inters para la lnea; y

Utilizacin de los datos: la auditora de LOSA produce


obje-tivos de mejoramiento, pero es la lnea area la
que crea el plan de accin. Una lnea area hizo eso
creando comits para cada uno de los temas de preocupacin principales, y los mismos fueron entonces
responsables de revisar los procedimientos, las listas de
verificacin, etc., e implantar cambios, donde correspondiera.

Captulo 3
LOSA Y EL PROCESO DE CAMBIOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SCP)
3.1 INTRODUCCIN
3.1.1 Cuando una lnea area se compromete a utilizar
LOSA, debe tambin comprometerse a tomar las medidas que
se impongan en virtud de los resultados de la auditora. LOSA
no es ms que una herramienta para la recopilacin de los
datos. stos, al ser analizados, se utilizan para sustentar los
cambios destinados a mejorar la seguridad operacional. stos
pueden ser cambios de procedimientos, de polticas o de
filosofa operacional. Los cambios pueden afectar mltiples
sectores de la organizacin responsable de las operaciones de
vuelo. Es indispensable que la organizacin cuente con un
proceso definido para emplear eficazmente los datos analizados y dirigir los cambios que se desprenden de los datos.
3.1.2 Los datos LOSA deben presentarse a la direccin en
lo que atae, por lo menos, a las operaciones, la instruccin,
las normas y la seguridad operacional, con un anlisis claro
que describa los problemas relacionados con cada una de las
actividades involucradas, segn lo captado por LOSA. El
informe LOSA debe describir claramente los problemas que
los datos analizados sugieren pero no debe tratar de proporcionar soluciones. Ser mejor que stas sean suministradas por
expertos en cada una de las esferas pertinentes.

Modificacin de los procedimientos existentes o implantacin de otros nuevos;

Nueva definicin de las filosofas y directrices operacionales;

Disposicin de una instruccin especfica en materia de


gestin de errores y contramedidas por parte de las
tripulaciones;

Revisin de las listas de verificacin para garantizar la


pertinencia del contenido y subsiguiente establecimiento
de directrices claras para su iniciacin y ejecucin; y

Definicin de tolerancias para las aproximaciones


estabilizadas, por oposicin a los parmetros de aproximacin perfecta propugnados por los SOP existentes.

3.2 ESCENARIO EN CONSTANTE


EVOLUCIN
3.2.1 Las lneas areas estn involucradas continuamente
en cambios que, en un momento dado, influyen en la seguridad operacional. Los factores subyacentes en este proceso
continuo de cambios comprenden, entre otros, los cambios
reglamentarios (directrices relativas a la aeronavegabilidad,
circulares de asesoramiento, etc.); cambios en los sistemas de
espacio areo nacionales o internacionales [vigilancia de la
dependencia automtica (ADS), comunicaciones por enlace de
datos controlador-piloto (CPDLC), separacin vertical reducida, vuelos a grandes distancias de aviones bimotores
(ETOPS), etc.]; cambios para mejorar la eficiencia operacional
(reduccin de costos, mejoramiento de la puntualidad, etc.);
sucesos operacionales (desviaciones, despegues interrumpidos, etc.); y avances (ampliacin de rutas, modernizacin de
las flotas, nuevas tecnologas, etc.).

3.1.3 LOSA seala a la atencin de la organizacin los


problemas ms importantes en materia de seguridad que
plantean las operaciones diarias y sugiere las preguntas que
hay que hacerse al respecto, pero LOSA no ofrece soluciones.
Las soluciones se encuentran en las estrategias de la
organizacin. sta debe evaluar los datos obtenidos a travs de
LOSA, extraer las informaciones apropiadas y efectuar
entonces las intervenciones necesarias para abordar los
problemas identificados de esa manera. LOSA cumplir
plenamente con su cometido nicamente si existe una
disposicin y un compromiso de la organizacin de tomar
medidas en virtud de los datos recopilados y de la informacin
que se basa en dichos datos. Sin este paso necesario, los datos
de LOSA se agregarn a la vasta cantidad de datos no
utilizados que ya existen a lo largo y a lo ancho de la
comunidad de la aviacin civil internacional.

3.2.2 Virtualmente todos en una lnea area estn


involucrados de alguna manera en estos cambios. Por ejemplo,
la Gerencia General y su personal deciden la adquisicin de
equipo nuevo; Mrketing abre nuevas rutas; Ingeniera debe
instalar nuevos componentes; Operaciones de vuelo debe
responder a nuevas necesidades de personal y efectuar ajustes

3.1.4 Las medidas siguientes, aunque no necesariamente


en este orden, constituiran las que ordinariamente una lnea
area pondra en prctica despus de una auditora LOSA:
3-1

3-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

en los procedimientos de la lnea; Normas de vuelo debe


definir nuevas polticas y procedimientos; e Instruccin de
vuelo tiene que considerar la adquisicin de nuevos simuladores.
3.2.3 Estos cambios se logran y observan mediante
mecanismos establecidos, tanto oficiales como oficiosos,
subyacentes en los procesos de cambio. Los mecanismos
oficiales incluyen reuniones (diarias, semanales, mensuales y
trimestrales), informes y estudios a todos los niveles de la
organizacin. Los mecanismos oficiosos incluyen los intercambios de comentarios, la transferencia espontnea de
informaciones y los hechos comunes sabidos por todos los
integrantes de la organizacin. Ambos mecanismos colaboran
activamente en el mantenimiento de la atencin en torno de los
cambios que afectan a la seguridad operacional.
3.2.4 Por lo tanto, cuando a pesar de estos mecanismos
oficiales y oficiosos una lnea area experimenta un accidente
o un incidente, se plantea inmediatamente la pregunta: Qu es
lo que est pasando ah? El hecho es que los cambios en los
sistemas y las reacciones de la organizacin a estos cambios
provocan amenazas activas y latentes a las operaciones de
lnea diarias. Las amenazas activas y latentes mismas
evolucionan constantemente de modo proporcional a los
cambios de los sistemas. Las amenazas activas y latentes se
convierten en terreno frtil para errores de las tripulaciones.
Muchas organizaciones no estn al tanto de estas amenazas
activas y latentes por varias razones, en las que se cuentan las
siguientes:

El panorama general de las operaciones de vuelo est


cambiando constantemente debido a la evolucin
continua del escenario;

Las tripulaciones no pueden dar cuenta de las amenazas


por temor a las sanciones;

Las tripulaciones no pueden dar cuenta de las amenazas


porque no reciben ninguna informacin de retorno con
respecto a sus notificaciones;

Las tripulaciones funcionan sin supervisin la mayora


del tiempo.

Las verificaciones de lnea (desempeo supervisado) son


indicadores deficientes de las operaciones normales; y

La direccin puede tener dificultad en distinguir las


inquietudes vlidas transmitidas por las tripulaciones de
las quejas que stas manifiestan reiteradamente.

3.2.5 Las amenazas activas y latentes son precursores de


accidentes e incidentes. Las amenazas no pueden identificarse
a travs de la investigacin de accidentes e incidentes antes de
que sea demasiado tarde. Pero en su mayora, sin embargo, las
amenazas pueden identificarse de modo previsor a travs de
LOSA (y de los otros programas de recopilacin de datos
relativos a la seguridad operacional como el anlisis de los
datos de vuelo) y constituir objetivos de mejoramiento. Por
ejemplo, despus de una auditora LOSA, una lnea area
podra establecer los siguientes objetivos de mejoramiento:

Las aproximaciones estabilizadas


Las listas de verificacin

Los errores de procedimiento

Los errores relacionados con la automatizacin

Las comunicaciones con el ATC

La gua relativa a las operaciones de vuelo internacionales

El liderazgo de los comandantes (errores voluntarios de


incumplimiento)

3.2.6 A fin de mantener la seguridad operacional en un


entorno en constante evolucin, los datos deben recopilarse y
analizarse sobre una base regular para identificar objetivos de
mejoramiento y entonces debe haber un proceso de cambios
relacionados con la seguridad operacional (SCP) con el
propsito de introducir mejoras. Los pasos bsicos del SCP
incluyen los siguientes y se presentan tambin en la Figura 3-1.

Ponderacin (con LOSA) para alcanzar los objetivos

Anlisis detallado de los objetivos perseguidos

Enumeracin de los cambios potenciales destinados a


lograr el mejoramiento

Anlisis de riesgos y establecimiento de las prioridades


en los cambios

Seleccin y financiacin de los cambios

Implantacin de los cambios

Plazos para que los cambios se asienten

Nueva ponderacin de la situacin

3.2.7 Las lneas areas necesitan un SCP definido a fin de


mantener la organizacin actuando de manera mancomunada
para lograr los mismos objetivos de seguridad. Un SCP bien
definido impide que la organizacin caiga en querellas de
jurisdiccin, al especificar claramente a quin incumbe y
cmo se ven afectadas las operaciones de vuelo. Un SCP
tambin contribuye a mejorar la cultura en materia de seguridad al maximizar las posibilidades de los programas de
seguridad vigentes y futuros. Por ltimo, y no por ello menos
importante, un SCP proporciona un enfoque a base de principios para lograr los objetivos con recursos limitados.
3.2.8 En el pasado, los SCP se basaban en las investigaciones de accidentes e incidentes, en la experiencia y en la
intuicin. Hoy da, los SCP deben basarse en los cmulos de
datos, en los datos ya almacenados y en la extraccin
analtica. La ponderacin es fundamental, debido a que
mientras una organizacin no la realiza, slo est adivinando.
En el pasado, los SCP trataban de accidentes. Hoy, deben
tratar de los precursores de los accidentes.

Captulo 3. LOSA y el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional (SCP)

3-3

Ponderacin

Nueva ponderacin
Anlisis
de los objetivos

Plazo establecido
para los cambios

Ejecucin
de los cambios

LOSA

Seleccin y financiacin
de los cambios

Enumeracin de los
cambios potenciales

Anlisis de riesgos y
prioridades de los cambios

Figura 3-1. Etapas bsicas del proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional

3.3 EJEMPLO DE SCP DE UN OPERADOR


3.3.1 En esta seccin se presentan brevemente algunos de
los resultados muy positivos obtenidos por una lnea area
pionera del programa LOSA en la aviacin civil internacional.
Los ejemplos representan un perodo de dos aos, entre 1996 y
1998, y comprenden los datos acumulados recopilados en 100
segmentos de vuelos. Durante dicho perodo de dos aos, el
85% de las tripulaciones observadas cometi por lo menos un
error en uno o ms segmentos, y el 15% cometi en dos y
cinco errores. Se registraron errores en 74% de los segmentos
observados, con un promedio de dos errores por segmento
(vase el Captulo 2 por una descripcin de las categoras de
errores en LOSA). Estos datos, considerados tpicos de las
operaciones de lnea area, constituyeron la prueba de la
persistencia del error humano en las operaciones aeronuticas,
poniendo en duda al mismo tiempo, de modo incuestionable,
el mito de una actuacin operacional humana exenta de error.
3.3.2 Las observaciones de LOSA indicaron que el 85%
de los errores cometidos no tuvo consecuencia, lo cual dio

lugar a dos conclusiones. La primera, que el sistema


aeronutico posee defensas muy fuertes y eficaces, y los datos
de LOSA permitieron un juicio, basado en principios y datos,
en cuanto a qu defensas son eficaces y cules no, y en qu
grado las defensas cumplen su misin. La segunda fue que los
pilotos intuitivamente desarrollan habilidades especiales para
hacer frente a los errores, y que es por ello indispensable
descubrir qu pilotos obran satisfactoriamente, a fin de
promover la seguridad operacional mediante intervenciones de
la organizacin, como una mejor instruccin, procedimientos
o diseo perfeccionados, basados en estos datos positivos.
3.3.3 Cuando la lnea area comenz a realizar las
observaciones bsicas en 1996, el porcentaje de deteccin de
errores por la tripulacin era del 15%; o sea que las
tripulaciones de vuelo detectaban slo el 15% de los errores
que cometan. Despus de dos aos, luego de la implantacin
de las estrategias de la organizacin dirigidas a manejar los
errores basndose en los datos de LOSA, el ritmo de deteccin
de errores por la tripulacin aument a 55% (vase la
Figura 3-2).

3-4

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

3.3.4 Las observaciones bsicas de 1996 indicaron la


existencia de problemas en la esfera de la actuacin relativa a
las listas de verificaciones. Despus de intervenciones
correctivas que incluyeron una revisin de los procedimientos operacionales normalizados (SOP), del diseo de
las listas de verificacin y de la instruccin los errores en la
actuacin relacionada con las listas de verificacin disminuy,
pasando del 25% al 15%, lo cual representa una reduccin del
40% en los errores de listas de verificacin (vase la
Figura 3-3).
3.3.5 Por ltimo, las observaciones bsicas de 1996
indicaron que un 34,2% de las aproximaciones no satisfacan
todos los requisitos de los criterios de aproximacin
estabilizada de la auditora, especificados en los SOP del
explotador. Las aproximaciones no estabilizadas (utilizando
criterios ms severos que en la auditora de 1996) disminuyeron, pasando a 13,1% (una reduccin del 62%) en 1998,
posteriormente a las medidas correctivas a travs de las
intervenciones de la organizacin. Los datos a los que se tuvo
acceso a travs del programa de mantenimiento de la calidad
de las operaciones de vuelo (FOQA) del explotador tienen
consonancia con los datos de LOSA y manifiestan una
reduccin anloga respecto a 1998.
3.3.6
De qu manera se produce este cambio?
Adoptando un SCP definido. Posteriormente a la adquisicin y
al anlisis de los datos, la lnea area decidi formar

60%

determinados comits entre los que se contaron un comit de


listas de verificacin y uno de aproximaciones no estabilizadas. Cada comit examin los problemas identificados por
el anlisis de los datos de LOSA y propuso seguidamente
intervenciones de la organizacin para resolverlos. Dichas
intervenciones incluyeron la modificacin de los procedimientos existentes, la implantacin de nuevos procedimientos,
instruccin especializada, y la redefinicin de las filosofas
operacionales, entre otras cosas. Por ejemplo, se revisaron las
listas de verificacin a fin de garantizar la pertinencia de su
contenido, y se establecieron directrices claras para su
iniciacin y ejecucin. Se definieron puertas de aproximacin
y tolerancias para aproximaciones estabilizadas, por oposicin
a los parmetros de aproximacin perfecta promulgados por
los SOP existentes en dicho momento. Se establecieron
directrices para la debida instruccin y verificacin, tomando
en consideracin un enfoque basado en la gestin de los
errores a los efectos de la coordinacin de la tripulacin.
3.3.7 Una mejor actuacin en la gestin de los errores por
las tripulaciones de vuelo, la reduccin satisfactoria de los
errores en el desempeo relativo a las listas de verificacin y
la reduccin de las aproximaciones no estabilizadas mencionadas anteriormente reflejan el xito de un SCP manejado
debidamente, sobre la base de los datos recopilados mediante
la observacin de las operaciones de lnea. Esto tambin
constituye un ejemplo de la manera en que el anlisis de los
datos LOSA ofrece una oportunidad de acrecentar la seguridad
y mejorar el desempeo operacional humano.

55%

50%
40%
30%
20%

15%

10%
0%

1996

1998

Figura 3-2. Porcentaje de deteccin de errores por parte de las tripulaciones

Captulo 3. LOSA y el proceso de cambios relacionados con la seguridad operacional (SCP)

25%
20%

25%

Reduccin
de un 40%

15%

15%
10%
5%

0%

1996

1998

Figure 3-3. Errores relativos a las listas de verificacin

3-5

Captulo 4
CMO ESTABLECER UN PROGRAMA LOSA
LA EXPERIENCIA DE US AIRWAYS

Una autoevaluacin sincera y crtica es uno de los


tiles ms poderosos que la direccin puede utilizar para
ponderar los mrgenes de seguridad de los vuelos.
Comit Icarus, Flight Safety Foundation
Mayo de 1999

4.1 RECOPILACIN
DE LA INFORMACIN
A fin de decidir si la realizacin de una auditora LOSA
puede ser beneficiosa, es importante entender el proceso
LOSA. Primero habra que ponerse en contacto con la OACI o
con el Proyecto de investigaciones en factores humanos de la
Universidad de Texas de Austin. Ambos pueden proporcionar
toda la informacin necesaria y pueden analizar las ventajas
que han aportado en el pasado las auditoras LOSA. Tambin
pueden estar al tanto de otras lneas areas que estn
proyectando realizar dicha auditora o la estn realizando
actualmente, y podra ser posible concurrir a los cursos de
instruccin de dichas lneas areas. Asimismo, puede ser una
buena idea comunicarse con otras lneas areas que ya han
efectuado una auditora LOSA, o visitarlas, a fin de aprender
de sus experiencias.
4.2 APOYO INTERDEPARTAMENTAL
4.2.1 Al considerar inicialmente si llevar a cabo o no una
auditora LOSA, es aconsejable reunir a los representantes de
todos los departamentos que pueden potencialmente
involucrarse. Esto podra incluir a los departamentos de
operaciones de vuelo, instruccin y seguridad operacional, as
como a representantes del sindicato de pilotos. Si LOSA no
recibe el apoyo de todos los interesados, su eficacia se ver
comprometida.
4.2.2 Por ejemplo: Hace pocos aos una gran lnea area
decidi efectuar auditoras de sus vuelos de lnea de modo un
tanto aleatorio. La auditora no era con arreglo al programa
LOSA pero tena algunas similitudes en cuanto a que utilizaba

observadores experimentados instalados en los puestos de


pilotaje de la lnea area. El departamento de seguridad
operacional de la empresa administraba la auditora de lnea, y
los datos que se obtenan eran vlidos e importantes. Pero el
problema que se suscit fue que los departamentos de
operaciones de vuelo y de instruccin de esta lnea area se
consideraron un tanto amenazados por el departamento de
seguridad operacional al decirles "qu es lo que no andaba"
con la lnea area, y por lo tanto no fueron muy receptivos a
las constataciones de esta auditora de lnea en particular.
4.2.3 Unos pocos aos ms tarde, esta misma lnea area
llev una auditora LOSA muy exitosa. Esta vez, la lnea area
hizo hincapi en que la auditora no era de "propiedad" del
departamento de seguridad operacional sino ms bien un
producto de los departamentos de operaciones de vuelo,
instruccin y seguridad operacional, y del sindicato de pilotos.
Cada uno de estos departamentos y organizaciones se
convirtieron en miembros del "comit directivo LOSA". La
auditora LOSA de esta lnea area tuvo xito por muchas
razones, pero principalmente debido a que desde el principio
todos los departamentos pertinentes participaron en el
desarrollo y en la orientacin que tom LOSA. En resumen, el
programa cont con la "aceptacin" interdepartamental.

4.3 EL COMIT DIRECTIVO LOSA


4.3.1 Esta aceptacin y apoyo de otros departamentos es
vital; por lo tanto, debera considerarse la posibilidad de
constituir un comit directivo LOSA. Determinar qu
departamentos deberan ser miembros del comit depende de
cada organizacin pero, como mnimo, debera contarse con
4-1

4-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

los de seguridad operacional, operaciones de vuelo e


instruccin de vuelo, as como con el sindicato de pilotos.
Seguidamente se describe el papel de cada uno.
Departamento de seguridad operacional
4.3.2 Idealmente, el departamento de seguridad operacional debera ser el que administre el programa LOSA. Hay
varias razones para esto. Una es que realizar las auditoras
constituye tpicamente uno de los cometidos del departamento.
Otra razn importante es que el departamento de seguridad
operacional cuenta a menudo con la confianza de los pilotos
de lnea en cuanto a la confidencialidad de las informaciones.
De ordinario, es dicho departamento el que administra los
sistemas confidenciales de notificacin de incidentes y el
Programa FOQA o los programas de observacin de los
registradores digitales de datos de vuelo.
Departamentos de operaciones de vuelo
y de instruccin
4.3.3 Los departamentos de Operaciones de vuelo y de
Instruccin deben participar por entero en la implantacin de
un programa LOSA por diversas razones. En primer lugar,
constituyen el centro del funcionamiento y cuentan con
informacin de primera mano sobre lo que funciona bien o no.
Estos departamentos a menudo conocen reas concretas en las
que les gustara que se concentre LOSA. Adems, estos
departamentos pueden aportar valiosos datos y sugerencias
para un desarrollo de LOSA sin contratiempos. Tambin
podrn ayudar a suministrar el muy necesario personal.
Posiblemente, la razn ms importante para su participacin
sea que, en ltima instancia, muchas de las reas
problemticas que se identifiquen durante una auditora LOSA
deban ser rectificadas o que las mejoras potenciales sean
implantadas por dichos departamentos. Como ya se dijo con el
ejemplo de la lnea area anterior, si estos departamentos no
apoyan LOSA, podra haber una posible resistencia a las
constataciones de LOSA; en cambio, si estos departamentos
participan activamente en el proceso, la implantacin de las
mejoras derivadas de LOSA resulta mucho ms probable.
El sindicato de pilotos
4.3.4 La importancia de la participacin del sindicato de
pilotos y de su apoyo a LOSA no debe desdearse. Si los
pilotos de lnea consideran que el sindicato apoya esta
actividad, estarn ms fcilmente dispuestos a aceptar los
vuelos de observacin. Adems, si los pilotos creen que ste
es un proceso que puede contar con su apoyo, sern ms
francos y sinceros para expresar sus puntos de vista y sus
inquietudes en materia de seguridad. Por el contrario, si los
pilotos ven al programa LOSA como un instrumento de la
direccin para espiarlos, en dicho caso los resultados no sern
tan productivos. El sindicato de pilotos puede asimismo
ayudar a difundir los resultados de la auditora LOSA e
informar a los pilotos acerca de cualquier decisin de la
compaa como consecuencia de LOSA. Es previsible que el
sindicato coincida con las mejoras y las respalde.

4.4 LAS ETAPAS CLAVE DE UNA


AUDITORA LOSA
4.4.1 A fin de aportar un encuadre apropiado para LOSA,
el comit directivo LOSA debera ocuparse en primer lugar de
los problemas que han sido identificados en el pasado por
todos los departamentos involucrados. Disponiendo de esta
informacin, el comit puede entonces decidir lo que espera
lograr mediante la auditora LOSA y utilizarlo para establecer
objetivos y un plan de accin. Debe tenerse presente que los
objetivos y el plan de accin pueden tener que modificarse
segn los resultados de LOSA.

Objetivos
4.4.2 El comit directivo LOSA debe reunirse a fin de
determinar lo que quisiera lograr mediante la auditora LOSA.
Esto puede variar de una lnea area a otra, pero algunos de los
objetivos establecidos por una lnea area son los siguientes:

Acrecentar la conciencia del piloto de lnea en lo que se


refiere a la seguridad operacional

Obtener datos elementales sobre el modo en que las


tripulaciones hacen frente a las amenazas y a los errores

Ponderar y documentar lo que est sucediendo en el


campo de accin
Qu es lo que anda bien
Qu es lo que no anda bien

Proporcionar retroinformacin al sistema a fin de que


puedan hacerse mejoras

Informar a los usuarios de ltima instancia POR QU


se estn haciendo mejoras, especialmente si las mismas
se deben a la retroinformacin recibida de los usuarios
de ltima instancia

Vigilar los resultados de las mejoras aportadas por LOSA

4.4.3 Una lnea area declar desde el comienzo que


quera que sus pilotos de lnea actuasen como "clientes" de
LOSA, significando ello que cualquier problema que se
identificara, ellos colaboraran para subsanarlo a fin de que el
sistema fuese ms seguro y ms eficiente para sus pilotos.

Plan de accin
4.4.4 La Figura 4-1 muestra un ordinograma de las etapas
clave de LOSA. Las etapas 1 a 6 se analizan seguidamente.
Cabe notar que las observaciones LOSA que se hacen efectivamente no constituyen el fin del proyecto sino que, en
realidad, son apenas una parte del proceso destinado a ayudar
a mejorar la seguridad de los sistemas de una lnea area. Las
etapas 7 a 9 ya han sido cubiertas al principio del presente
manual.

Captulo 4. Cmo establecer un programa LOSA La experiencia de US Airways


ETAPA 1: Formar el equipo de
desarollo inicial

ETAPA 2: Reunir la
informacin

ETAPA 3: Identificar qu es lo
que hay que observar

ETAPA 4: Determinar cuntos


segmentos observar

ETAPA 5: Programar las fechas


de las auditoras, seleccionar a
los observadores y programar
las fechas de la instruccin

Elaborar formularios
de recopilacin de datos
y la instruccin de los observadores

ETAPA 6: Impartir instruccin a


los observadores
Perfeccionar los formularios
de recopilacin de datos
segn corresponda

LA AUDITORA
Recalibrar a los observadores
ETAPA 7: Analizar los
resultados de la auditora

ETAPA 8: Proporcionar
retroinformacin al sistema y llevar
a cabo las mejoras del sistema

ETAPA 9: Elaborar polticas,


procedimientos mejorados y un
entorno operacional ms seguro para
el piloto de lnea

OPERACIN
MS SEGURA!

Figura 4-1. Las etapas clave de LOSA

4-3

4-4
Etapa 1: Formar el equipo de desarrollo inicial
Este equipo puede ser el mismo que el del comit directivo
LOSA o estar constituido por unas pocas personas que podrn
mantener al tanto al comit.
Etapa 2: Reunir la informacin
A fin de realizar una auditora LOSA, el equipo de desarrollo
inicial debe entender cmo se han realizado dichas auditoras en
el pasado y debe ser consciente de los beneficios que se han
derivado de las mismas. Por lo tanto, debe reunir informacin
sobre el proceso LOSA.
Etapa 3: Identificar qu es lo que hay que observar
Para llevar a cabo una auditora LOSA que sea la ms
eficiente posible, lo mejor es concentrarse en determinados
aspectos. Un error comn es tratar de abarcar demasiado en el
plazo dado. De optarse por este procedimiento, el esfuerzo
puede ser enorme y los resultados de los datos pueden ser
abrumadores.
Un enfoque ms fcil de manejar puede ser concentrarse en
determinadas cosas a observar o considerar los objetivos ms
importantes. Ser que algunos aeropuertos tienen ms riesgos o
amenazas que otros? Algunas flotas de aeronaves tienen ms
casos de desplazamientos de cola? Las aproximaciones no
estabilizadas son algo con lo que tienen que luchar sus operaciones areas?
Las decisiones en cuanto a qu observar deberan basarse en
los datos y no en intuiciones. Por ejemplo, si una lnea area
utilizase un programa FOQA o un sistema de notificaciones
confidenciales de incidentes, estas fuentes seran excelentes para
ayudar a sealar reas en las que deberan concentrarse los
esfuerzos.
Cabe recordar que LOSA no est destinada a examinar la
totalidad de las operaciones sino a proporcionar en realidad una
muestra representativa, o seccin transversal de las operaciones. Un gran transportista internacional decidi concentrar
sus primeras auditoras LOSA en sus operaciones del interior
pero proyectaba realizar ms tarde una que se concentrase en las
operaciones internacionales.

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)


auditora LOSA debera observar por lo menos 50 vuelos de
dicha operacin o flota.
Etapa 5: Establecer las fechas de las auditoras, seleccionar
los observadores y programar las fechas de la instruccin
Segn la magnitud de las operaciones de una lnea area, una
auditora LOSA podra durar entre tres y ocho semanas. Las
observaciones LOSA no deberan extenderse por un perodo
extremadamente largo. El objetivo es reunir los datos necesarios
para examinar un rea especfica de operaciones. Si las observaciones insumen un lapso largo es probable que el esfuerzo quede
atenuado.
La calidad de los datos recopilados depende enteramente de
quin los est recolectando, por lo cual la seleccin de los
observadores debera ser objeto de cuidadosa consideracin. Un
buen observador LOSA es alguien familiarizado con los procedimientos y operaciones de la lnea area. Al ocupar el asiento
trasero del puesto de pilotaje para reunir los datos los
observadores deberan hacerlo sin molestar ni intervenir en
forma autoritaria.
Etapa 6: Impartir instruccin a los observadores
La instruccin de los observadores LOSA insumir de
ordinario dos das. Durante este plazo, los observadores LOSA
deberan poder completar los formularios de clasificacin LOSA
utilizando los ejemplos de la instruccin. Asimismo, una vez
comenzada la auditora de lnea, es buena idea proporcionar
retroinformacin peridicamente a los observadores LOSA a fin
de reforzar los aspectos en los que se desempean bien y
orientarlos en aqullos en que deben mejorar.

4.5 LAS CLAVES PARA UNA


AUDITORA LOSA EFICAZ
4.5.1 Si una auditora LOSA se lleva a cabo del modo debido,
la lnea area podr obtener una multitud de informaciones
respecto a las amenazas y los errores a los que estn expuestas
las tripulaciones de vuelo en sus operaciones diarias. En la
experiencia de US Airways, hay dos elementos clave que determinarn la calidad de los datos obtenidos: las opiniones de la
lnea area en materia de confidencialidad y de no penalidad, y
los observadores mismos.

Etapa 4: Determinar cuntos segmentos observar


El nmero de vuelos que se observarn depende del nmero
de personas que actuarn en calidad de observadores LOSA.
Tambin hay que considerar la necesidad de recopilar suficientes
datos a fin de contar con una muestra estadsticamente vlida de
las operaciones. Por ejemplo, los estadsticos del Proyecto de
investigaciones en factores humanos de la Universidad de Texas
de Austin han determinado que si una lnea area quisiera
evaluar determinado aeropuerto, la misma debera observar en
tal caso por lo menos 10 vuelos que llegan a dicho aeropuerto o
salen de l. Para una operacin o una flota especfica, la

Confidencialidad y no penalidad
4.5.2 Es propio del carcter humano que las personas se
comporten de modo un tanto diferente cuando saben que se las
est evaluando, y por lo que respecta a las lneas areas, stas
poseen un cmulo de informaciones sobre el modo en que
actan las tripulaciones de vuelo en las verificaciones en simulador y en vuelo de lnea. La idea de LOSA es extraer datos
sobre las operaciones de vuelos que no podran obtenerse de otra
manera.

Captulo 4. Cmo establecer un programa LOSA La experiencia de US Airways


4.5.3 A fin de facilitar la posibilidad de observar el
comportamiento natural de las tripulaciones, las lneas areas
deben promover LOSA como un procedimiento no penalizante.
La nocin es que los datos de las observaciones LOSA no se
utilizarn para sancionar a un piloto. Por ejemplo, si el observador LOSA ve que un tripulante se desva de modo no
intencional de su altitud asignada, el observador no emplear
dicha informacin de modo que pudiera ser punitivo para la
tripulacin.
4.5.4 Algunas lneas areas no se sienten cmodas con el
concepto de no penalidad. Como mnimo, a fin de realizar una
auditora LOSA, una lnea area debe convenir en que los datos
de vuelo LOSA son confidenciales y sin indicacin de las
identidades. Los formularios LOSA no deben contener informacin que permita identificar ni al vuelo ni a la tripulacin de
que se trate.
4.5.5 Esto no quiere decir que los resultados generales del
programa LOSA de una lnea area no deban hacerse pblicos.
De hecho, una vez ejecutada la totalidad del programa, se alienta
a la lnea area a que comparta sus constataciones con sus
pilotos. No obstante, de ninguna manera se deben divulgar los
resultados de un vuelo determinado ni una tripulacin debe ser
sancionada por los errores que ocurran en un vuelo LOSA.
El papel del observador
4.5.6 Como se indic anteriormente, el observador LOSA
desempea una funcin clave en la eficacia de LOSA. Si los
observadores son percibidos como amenazas para la carrera de
los pilotos que estn siendo observados, stos pueden entonces

4-5

actuar de modo diferente que en el caso en que los observadores


son percibidos simplemente como estando para recopilar datos
que ayuden a mejorar la lnea area.
4.5.7 Algunas lneas areas emplean la analoga de que el
observador de LOSA debera ser como la mosca que est
posada en la pared, significando esto que el observador no
interferir con la actuacin de la tripulacin. Los observadores
deben crear un entorno en el que difcilmente las tripulaciones se
den cuenta de que estn siendo observadas. Es imperioso que la
tripulacin no se sienta como estando en un vuelo de prueba. Si
una lnea area utiliza aviadores e instructores de verificacin
como observadores LOSA, stos deben de hacer un esfuerzo
especial de no asumir sus funciones tpicas como evaluadores.
Los observadores LOSA deben entender claramente que su
papel se limita a recopilar datos, y no a disciplinar ni criticar las
tripulaciones.

4.6 PROMOCIONAR LOSA


A LAS TRIPULACIONES DE VUELO
Antes de que una lnea area d comienzo a una auditora
LOSA, se recomienda en sumo grado que el programa sea
objeto de gran publicidad. Los artculos en los boletines de la
empresa relacionados con la seguridad operacional pueden ser
de gran utilidad para aumentar la aceptacin de un ejercicio
LOSA por parte de los pilotos de lnea. Hay un modo de
publicitar una auditora LOSA que no debe olvidarse y es la
comunicacin firmada conjuntamente por la direccin de la
empresa y los funcionarios sindicales. Vase el ejemplo del
Apndice B.

Apndice A
EJEMPLOS DE LOS DIVERSOS FORMULARIOS
UTILIZADOS POR LOSA
Formulario de observaciones LOSA EJEMPLO
Informacin relativa al observador
Identidad del observador (Nmero de empleado)

3059
#1

Nmero de observacin

Nmero de segmento correspondiente a la tripulacin que se observ


(p.ej., "1 de 2" quiere decir que se trata del primer segmento de dos en los que se observ a la tripulacin

de

Aspectos relacionados con el vuelo


PIT-LAX

Pares de ciudades (p.ej., PIT-CLT)

B-757

Tipo de aeronave (p.ej., 737-300)


Piloto al mando (marque uno)

CA

Tiempo transcurrido desde la puerta de salida


hasta la puerta de llegada (horas:minutos)
Sali atrasado?
(S o No)

PO

4:55
Con qu atraso?
(Horas:minutos)

Aspectos relacionados con la tripulacin


CA

PO

Base

PIT

PIT

Aos de experiencia con todas las lneas areas

35

Aos en el puesto con esta aeronave

1 mes

Aos en aeronaves automatizadas


(FMC con VNAV y LNAV)

12

1 mes

SO/PM

Primera vez que vuelan juntos un tramo


Familiaridad con la tripulacin
(Marque un casillero)

Primer da que vuelan juntos


Los tripulantes han volado juntos antes

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A-1

Relevo 1

Relevo 2

A-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Actividades previas a la salida / Rodaje de salida


Texto expositivo

Su texto expositivo debe proporcionar un contexto. Qu fue lo que la tripulacin hizo bien? Qu fue lo que
hizo de manera mediocre? Cmo hizo frente a las amenazas, a los errores de la tripulacin, y a los sucesos
importantes? Asimismo asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

El comandante (CA) estableci un buen clima de equipo positivo con libertad de comunicacin pero pareca estar
apurado y no muy dispuesto a dar detalles. El primer oficial (PO), que era relativamente nuevo para el avin, trat de
mantener el ritmo pero a veces qued a la zaga. El comandante no fue de mucha ayuda al interrumpir al PO con
conversaciones sin importancia (gestin marginal de la carga de trabajo).
Todas las listas de verificacin se ejecutaron rpida y mediocremente. El CA tambin fue descuidado en la verificacin
de los formularios. Este comportamiento de calidad inferior contribuy a que un error pasara sin detectarse - el PO no
arregl sus indicadores de velocidad aerodinmica para el despegue (mala supervisin/comprobacin mutua). La
verificacin previa al despegue debera haber sealado el error, pero la tripulacin salte dicho elemento de la lista
involuntariamente. Durante el rodaje para el despegue, el PO se dio cuenta del error y dijo, "sa se nos pas".
El aleccionamiento del comandante era interactivo pero no muy minucioso (aleccionamiento marginal de los SOP). No
not el cierre de los 2 000 pies finales de su pista de salida (28R) motivado por la construccin. Tambin las calles de
rodaje B7 y B8 al extremo de la pista estaban cerradas. La tripulacin recibi la nota "mediocre" en la gestin de
contingencias porque no haba planes establecidos sobre el modo de afrontar dicha amenaza en caso de haber un
despegue interrumpido. Felizmente era una pista larga.
1

Mediocre
La actuacin observada tena
implicaciones en
cuanto a la seguridad

Marginal
La actuacin observada
era apenas adecuada

Buena
La actuacin
observada era eficaz

Sobresaliente
La actuacin observada
era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento relativo a la planificacin


ALECCIONAMIENTO
RELATIVO A LOS SOP

El aleccionamiento requerido era


interactivo y operacionalmente
completo

Conciso, sin apresuramiento, y cumpli

PLANES ESTABLECIDOS

Los planes y las decisiones


operacionales fueron comunicados y
reconocidos

Comprensin compartida de los planes

ASIGNACIN DE LA
CARGA DE TRABAJO

Las funciones y responsabilidades


fueron definidas para las situaciones
normales y anormales

Se comunicaron las asignaciones de las

GESTIN DE
CONTINGENCIAS

Los miembros de la tripulacin


elaboraron estrategias eficaces para
afrontar las amenazas a la seguridad
operacional

Las amenazas y sus consecuencias

con los requisitos de los SOP

Se establecieron lmites inferiores


Todos estaban en la misma onda

cargas de trabajo y las mismas fueron


reconocidas
estaban previstas

Se utilizaron todos los recursos dispo-

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nibles para afrontar las amenazas

Clasificacin

Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-3

Notas sobre el comportamiento relativo a la ejecucin


SUPERVISIN /
VERIFICACIN MUTUA

La tripulacin supervis y verific


mutuamente los sistemas y los
dems miembros de la tripulacin

Se verific la posicin de la aeronave, los

GESTIN DE LA CARGA
DE TRABAJO

Se establecieron prioridades para


las tareas operacionales y las
mismas se manejaron debidamente
a fin de atender los cometidos
principales de vuelo

Se evit la fijacin de las tareas


No se incurri en recargo de trabajo

VIGILANCIA

La tripulacin se mantuvo alerta en


cuanto al entorno y la posicin de la
aeronave

La tripulacin mantuvo conciencia de la

La automatizacin fue manejada


debidamente a fin de mantener un
equilibrio entre las necesidades de
la situacin y la carga de trabajo

Se inform a los dems miembros acerca

GESTIN DE LA
AUTOMATIZACIN

reglajes y las acciones de la tripulacin

situacin

del reglaje de la automatizacin

Tcnicas de recuperacin eficaces con


respecto a las anomalas de la automatizacin

Notas sobre el comportamiento relativo a las revisiones y modificaciones


EVALUACIN DE LOS
PLANES

Los planes existentes se revisaron


y modificaron cuando fue necesario

Las decisiones y acciones de la tripu-

PREGUNTAS

La tripulacin hizo preguntas a fin


de averiguar o aclarar los planes de
accin en vigor

La tripulacin no tuvo temor de mani-

La tripulacin sostuvo las


informaciones o soluciones crticas
con la debida persis-tencia

La tripulacin manifest su parecer sin

SEGURIDAD
(AFIRMACIN)

Clasificacin

Clasificacin

lacin fueron analizadas libremente a fin


de asegurarse de que el plan existente
era el mejor
festar desconocimiento. Actitud de no
dar nada por sentado

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titubeo

A-4

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Despegue / Ascenso
Su texto expositivo debe proporcionar un contexto. Qu fue lo que la tripulacin hizo bien? Qu fue lo que
hizo de manera mediocre? Cmo hizo frente a las amenazas, a los errores de la tripulacin, y a los sucesos
importantes? Asimismo asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

Texto expositivo

Salvo por un error, el despegue fue normal. Mientras la tripulacin comenz el vaciamiento, el PO indic flaps arriba
antes de llegar a la velocidad de retraccin de los flaps. El CA detect el error y no retrajo los flaps antes de llegar a
la velocidad debida.
Despus de pasar los 10 000 pies en ascenso hasta el TOC, ni el CA ni el PO efectuaron la verificacin mutua de
mltiples cambios de altitud. El CA no tena intencin de verificar. Adems, dado que esto sucedi varias veces, el
observador lo codific como un incumplimiento voluntario.
1

Mediocre
La actuacin observada tena
implicaciones en cuanto a la
seguridad

Marginal
La actuacin observada era
apenas adecuada

Buena
La actuacin
observada era eficaz

Sobresaliente
La actuacin observada
era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento relativo a la ejecucin


SUPERVISIN /
VERIFICACIN MUTUA

La tripulacin supervis y verific


mutuamente los sistemas y los
dems miembros de la tripulacin

Se verific la posicin de la aeronave, los

GESTIN DE LA CARGA
DE TRABAJO

Se establecieron prioridades para las


tareas operacionales y las mismas se
manejaron debidamente a fin de
atender los cometidos principales de
vuelo

Se evit la fijacin de las tareas


No se incurri en recargo de trabajo

VIGILANCIA

La tripulacin se mantuvo alerta en


cuanto al entorno y la posicin de la
aeronave

La tripulacin mantuvo conciencia de la

GESTIN DE LA
AUTOMATIZACIN

La automatizacin fue manejada


debidamente a fin de mantener un
equilibrio entre las necesidades de la
situacin y la carga de trabajo

Se inform a los dems miembros acerca

reglajes y las acciones de la tripulacin

situacin

Clasificacin

del reglaje de la automatizacin

Tcnicas de recuperacin eficaces con


respecto a las anomalas de la automatizacin

Notas sobre el comportamiento relativo a las revisiones y modificaciones


EVALUACIN DE LOS
PLANES

Los planes existentes se revisaron y


modificaron cuando fue necesario

Las decisiones y acciones de la tripulacin

PREGUNTAS

La tripulacin hizo preguntas a fin de


averiguar o aclarar los planes de
accin en vigor

La tripulacin no tuvo temor de manifestar

SEGURIDAD
(AFIRMACIN)

La tripulacin sostuvo las informaciones o soluciones crticas con


la debida persistencia

La tripulacin manifest su parecer sin

Clasificacin

fueron analizadas libremente a fin de


asegurarse de que el plan existente era el
mejor
desconocimiento. Actitud de no dar nada
por sentado
titubeo

Vuelo de crucero
Texto expositivo

Su texto expositivo debe proporcionar un contexto. Qu fue lo que la tripulacin hizo bien? Qu fue lo que
hizo de manera mediocre? Cmo hizo frente a las amenazas, a los errores de la tripulacin, y a los sucesos
importantes? Asimismo asegrese de explicar el por qu de sus calificaciones de los comportamientos.

Condiciones ordinarias - sin comentarios.


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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-5

Plantilla tcnica / Descenso / Aproximacin / Aterrizaje


Descenso (por encima de 10 000 pies)
1

Se hizo el aleccionamiento relativo a la aproximacin antes del TOD? (S / no)

La tripulacin comenz el descenso antes del FMS TOD o en dicho momento? (S / no)

La aeronave se puso muy por arriba o muy por debajo de la trayectoria FMS o de
la normal? (S / no)

No
En la afirmativa, explicar en el
texto expositivo la causa y si la
tripulacin trat de volver a la
trayectoria anterior

Aproximacin y aterrizaje (por debajo de 10 000 pies)


visual
4

Tipo de
aproximacin
(indique cul)

Apoyo de instrumentos para


la aproximacin visual?
(indique s o no)

de precisin

Tipo de aproximacin de precisin

de no precisin

Tipo de aproximacin de no precisin

No

vuelo manual

Aproximacin: vuelo manual o automtico?

La aeronave se puso considerablemente por encima/por debajo de una


trayectoria de descenso conveniente? (S/no)

S
En la afirmativa, explicar en el
texto expositivo la causa y si la
tripulacin trat de volver a la
trayectoria anterior

Cerca de la velocidad de maniobra o a la de maniobra mnima


7

Al proceder a la extensin de los flaps


estaban stos ms bien extendidos?
(marque lo que corresponda)

Condiciones meteorolgicas (Indique cul)

Cerca de la velocidad de extensin mxima de los flaps o


a la de extensin mxima
Por encima de la velocidad de extensin mxima de los flaps
(Si fuera as, no deje de indicarlo en el texto expositivo)
VMC

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IMC

A-6

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)


Parmetros de aproximacin estabilizada

1500 AFE

1000 AFE

500 AFE

Objetivo de velocidad aerodinmica entre -5 y +15

Velocidad vertical 1000 fpm

Simultaneidad de los motores

Configuracin para el aterrizaje


(Flaps en final / tren bajado)

En la trayectoria debida de vuelo (G/S y localizador)

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-7

Descenso / Aproximacin / Aterrizaje La Caja Azul

Aleccionamiento

TOD
Altitud de
transicin
10 000 ft.
Ms lento y configurar

FAF/OM

Niveles inferiores para una


aproximacin estabilizada
Enderezamiento/toma de
contacto con el suelo

Texto expositivo

Piense en la caja azul. Describa los sucesos importantes desde el TOD hasta el aterrizaje utilizando la
imagen de arriba para definir los puntos de referencia. Mencione la actuacin de la tripulacin al hacer
frente a las amenazas y a los errores de la tripulacin. Asimismo, asegrese de explicar el por qu de sus
calificaciones de los comportamientos.

Aleccionamiento relativo al TOD - El CA y el PO hicieron un buen trabajo con el aleccionamiento relativo a la


aproximacin, que concluy al acercarse al TOD. Mucho mejor que con el aleccionamiento relacionado con el despegue.
Prevean usar la pista 25L a partir de la llegada a Civet para una aproximacin visual en lnea recta. Se sacaron los
mapas Jeppsen, se habl de las contingencias posibles y todo fue como deba ser. El PO hizo muchas preguntas y el
CA fue paciente y de gran auxilio. Muy bien!
10 000 pies hasta desacelerar y configurar - El ATC autoriz a la tripulacin a aterrizar en la 25L, pero a los 8 000
pies, ATC nos cambi la llegada a Mitts para la pista 24R debido a que una aeronave en la 25L se estaba moviendo
muy lentamente. El CA cambi la llegada y la aproximacin en la FMC y sintoniz las radios. Tan pronto como todo
qued libre, el ATC volvi a llamar para decir a la tripulacin que podan aterrizar ya sea en la 25L, ya sea en la
24R, a su discrecin. Dado que el tiempo apremiaba, la tripulacin debati el asunto y decidi atenerse a la
aproximacin en la 24R. La tripulacin actu con flexibilidad y el CA hizo muy buen trabajo al distribuir la carga de
trabajo. Encarg al PO de pilotar el avin mientras l verificaba todo una vez ms.
La tripulacin tambin actu mejor en la supervisin y verificacin mutua, pero la ejecucin de las listas de
verificacin fue un tanto descuidada: con retardo y apresuramiento.
La tripulacin hizo un buen trabajo manteniendo la vigilancia en el trnsito intenso de la zona: utilizo el ATC y el
TCAS eficazmente.
Niveles inferiores hasta el enderezamiento y la toma de contacto - La aproximacin se realiz de manera estable
pero el PO dej desviar el avin hacia la izquierda, con lo cual el aterrizaje fue a la izquierda del eje de pista. Dado
que el PO era nuevo con esta aeronave (1 mes de tiempo de vuelo), el observador lo achac a una falta de habilidad
con el mando y el timn.
Rodaje - La tripulacin hizo un trabajo muy bueno navegando por las calles de rodaje y atravesando la pista 24L en
actividad. Buena vigilancia y trabajo de equipo.

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A-8

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Descenso / aproximacin / aterrizaje


1

Mediocre
La actuacin observada tena
implicaciones en cuanto a la
seguridad

Marginal
La actuacin observada era
apenas adecuada

Buena
La actuacin
observada era eficaz

Sobresaliente
La actuacin observada
era verdaderamente notable

Notas sobre el comportamiento relativo a la planificacin


ALECCIONAMIENTO
RELATIVO A LOS SOP

El aleccionamiento requerido era


interactivo y operacionalmente
completo

Conciso, sin apresuramiento, y cumpli

PLANES ESTABLECIDOS

Los planes y las decisiones operacionales fueron comunicados y


reconocidos

Comprensin compartida de los planes

ASIGNACIN DE LA
CARGA DE TRABAJO

Se definieron las funciones y


responsabilidades para las situaciones normales y anormales

Se comunicaron las asignaciones de las

GESTIN DE
CONTINGENCIAS

Los miembros de la tripulacin


elaboraron estrategias eficaces para
afrontar las amenazas a la seguridad
operacional

Las amenazas y sus consecuencias

con los requisitos de los SOP

Se establecieron lmites inferiores


Todos estaban en la misma onda

cargas de trabajo y las mismas fueron


reconocidas
estaban previstas

Se utilizaron todos los recursos dispo-

Clasificacin
4

nibles para afrontar las amenazas

Notas sobre el comportamiento relativo a la ejecucin


SUPERVISIN /
VERIFICACIN MUTUA

La tripulacin supervis y verific


mutuamente los sistemas y los
dems miembros de la tripulacin

Se verific la posicin de la aeronave, los


reglajes y las acciones de la tripu-lacin

GESTIN DE LA CARGA
DE TRABAJO

Se establecieron prioridades para las


tareas operacionales y las mismas
se manejaron debi-damente a fin de
atender los cometidos principales de
vuelo

Se evit la fijacin de las tareas


No se incurri en recargo de trabajo

VIGILANCIA

La tripulacin se mantuvo alerta en


cuanto al entorno y la posicin de la
aeronave

La tripulacin mantuvo conciencia de la


situacin

GESTIN DE LA
AUTOMATIZACIN

La automatizacin fue manejada


debidamente a fin de mantener un
equilibrio entre las necesidades de la
situacin y la carga de trabajo

Se inform a los dems miembros acerca


del reglaje de la automatizacin
Tcnicas de recuperacin eficaces con
respecto a las anomalas de la automatizacin

Notas sobre el comportamiento relativo a las revisiones y modificaciones

Clasificacin

Clasifcacin

EVALUACIN DE LOS
PLANES

Los planes existentes se revisaron


y modificaron cuando fue necesario

Las decisiones y acciones de la tripulacin


fueron analizadas libremente a fin de
asegurarse de que el plan existente era el
mejor

PREGUNTAS

La tripulacin hizo preguntas a fin


de averiguar o aclarar los planes de
accin en vigor

La tripulacin no tuvo temor de manifestar


desconocimiento. Actitud de no dar nada
por sentado

SEGURIDAD
(AFIRMACIN)

La tripulacin manifest las


informaciones o soluciones crticas
con la debida persistencia

La tripulacin manifest su parecer sin


titubeo

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Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-9

El vuelo en su generalidad
Texto expositivo

Este texto expositivo debera comprender sus impresiones generales con respecto a la tripulacin.

De modo general, la tripulacin realiz un trabajo marginal en lo que atae a la planificacin y a los planes de
revisin/modificacin durante la etapa previa a la salida, pero fue excelente durante la fase de descenso/aproximacin/
aterrizaje. Sus comportamientos de ejecucin variaron entre marginales y buenos durante la totalidad del vuelo.
Si bien el aleccionamiento relativo al despegue fue marginal, el CA hizo un aleccionamiento sobresaliente para la
aproximacin. No hubo ningn problema de libertad de comunicacin. Hubo buen intercambio de informacin cuando
aument la complejidad del vuelo con el cambio tardo de pista. Se ajustaron realmente a la situacin.
La nica crtica de importancia que se puede hacer a la tripulacin se relaciona con las listas de verificacin, las
verificaciones mutuas y toda la vigilancia en general. Fueron un poco complacientes durante los perodos de baja carga de
trabajo (p. ej., no hubo verificaciones de la altitud durante el ascenso). En este sentido, el CA dio mal ejemplo.
Durante la etapa previa a la salida, el CA introdujo un elemento innecesario de estar apremiados, que comprometi el
manejo de la carga de trabajo. No obstante, su decisin y coordinacin durante la fase de descenso/aproximacin/
aterrizaje influy en que no se considerara "marginal" su liderato.
1

Mediocre
La actuacin observada tena
implicaciones en cuanto a la
seguridad

Marginal
La actuacin observada era
apenas adecuada

Buena
La actuacin
observada era eficaz

Sobresaliente
La actuacin observada
era verdaderamente notable

Clasificacin

Notas sobre el comportamiento general


ENTORNO RELATIVO A LA
COMUNICACIN

Se estableci y mantuvo un entorno


de libertad de comunicacin

LIDERATO

El comandante ejerci su liderato,


coordinando las actividades del
puesto de pilotaje

Observ Ud. que un(a) auxiliar de a bordo efectuara el


aleccionamiento durante el primer tramo de pareo?
(Responda a una de las opciones)

Buen intercambio de informacin el


intercambio de informacin fue fluido, claro
y directo
Al mando, decidido y alentando la
participacin de la tripulacin

Calificacin

No
No hubo oportunidad
de observar

Contribucin a la eficacia de la tripulacin

Eficacia general de la tripulacin

CA

PO

Calificacin
3

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A-10

El ATC volvi a llamar y dijo


a la tripulacin que utilizaran
a su discrecin una u otra de
las pistas (24R o 25L)

Mucha congestin camino a


LAX

T 3

T 4
S

No

Se manej
eficazmente?
(S/No)

Amenazas relacionadas con el ATC


50 Instrucciones del ATC autorizaciones
que plantean problemas, cambios tardos
51 Error del ATC
52 Dificultades con el idioma utilizado por el
ATC
53 Fraseologa no normalizada del ATC
54 Congestin de las radiocomunicaciones del
ATC
55 Distintivos de llamada parecidos
99 Otras amenazas

Amenazas relacionadas con el apoyo


a las tripulaciones
80 Suceso MX
81 Error de MX
82 Suceso con el servicio de escala
83 Suceso con el personal del servicio de
escala
84 Suceso con el despacho/formularios
85 Error de despacho/formularios
86 Suceso relacionado con los horarios de la
tripulacin
87 Manuales / mapas incompletos/ incorrectos

La amenaza se manej debidamente La tripulacin vigil


estrechamente el trfico con ayuda del ATC y del TCAS.

La amenaza se manej debidamente El CA pregunt al PO cul era


su preferencia. Decidieron de mutuo acuerdo continuar la aproximacin
hacia la 24R porque ya estaba programada.

La amenaza se manej debidamente El CA reprogram la FMC,


se ocup de las radiocomunicaciones e hizo hincapi en que el PO
pilotara la aeronave.

La amenaza se manej de modo indebido En su aleccionamiento,


el CA no habl de la construccin ni de los cierres. Ningn plan
establecido para la eventualidad de un despegue interrumpido.

De qu manera, debida o indebida,


manej la tripulacin la amenaza?

Gestin de la amenaza

Amenazas relacionadas con la cabina


40 Suceso en la cabina / distraccin /
interrupcin
41 Error del o de los auxiliares de a bordo

Cdigos de las amenazas

Amenazas de carcter operacional


30 Presin operacional con el tiempo
demoras, OTP, piloto o aeronave que llegan
con atraso
31 Aproximacin frustrada
32 Desvo del vuelo
33 Falta de familiaridad con el aeropuerto
34 Otros sucesos de operacin no normales
peso bruto mximo al despegue,
despegue interrumpido

1 Prev. a la salida/rodaje
2 Despegue/ascenso
3 Crucero
4 Desc./aprox. aterrizaje
5 Rodaje

Fase del vuelo

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Amenazas relacionadas con la aeronave


20 Desperfectos de la aeronave
21 Hecho o anomala relacionados con la
automatizacin
22 Hechos relacionados con las
comunicaciones radio, ATIS, ACARS

Amenazas relativas a las salidas / llegadas


1 Malas condiciones meteorolgicas/
turbulencia/IMC
2 Terreno
3 Trfico congestin en el aire o en tierra,
advertencias del TCAS
4 Aeropuerto construccin, sealizacin,
condiciones del terreno
5 RA/TA del TCAS

50

50

Cambio de pista tardo por el


ATC - cambi de pista de
la 25L a la 24R debido a
aeronave lenta en la 25L

T 2

Cdigo de la
amenaza

Descripcin de la Amenaza

Descripcin de la amenaza

Pista y calle de rodaje en


construccin en la pista de
salida (2 000 pies finales)

Plantilla relativa a la gestin de las amenazas

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Amenazas sucesos o errores que se producen fuera del influjo de la tripulacin de vuelo pero que exigen
una gestin activa de la tripulacin a fin de mantener la seguridad operacional

T 1

Amenaza
nm.

E1

No

Nadie

99 Otros

Aeronave
20 Sistemas de la
aeronave

Situaciones en tierra
20 Dirigindose hacia la pista indebida
21 Incursin en pista
22 Dirigindose hacia la calle de
rodaje/plataforma indebida
23 Incursin en calle de rodaje /
plataforma
24 Puerta equivocada

Configuracin
1 Configuracin incorrecta de la
aeronave mandos de vuelo, frenos,
inversores de empuje, tren de
aterrizada
2 Configuracin incorrecta de la
aeronave sistemas (de combustible,
elctrico, hidrulico, de neumticos,
climatizacin, presionizacin,
instrumentacin)
3 Configuracin incorrecta de la
aeronave automatizacin
4 Configuracin incorrecta de la
aeronave motores

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Todos los miembros


de la tripulacin

211

Utilice la
lista de
cdigos

Cdigo
de error

Resultado del
Estado indeseable
de aeronave
1 Sin consecuencia
2 Error adicional

1 Mitigacin
2 Exacerbacin
3 Falta de reaccin

1 Sin consecuencia
2 Estado indeseable
3 Error adicional

Resultado
del error

A-11

Reaccin de la
tripulacin ante el
Estado indeseable

42 Penetracin innecesaria en WX
43 Penetracin no autorizada en el espacio
areo

Situaciones relacionadas con el manejo de


la aeronave Todas las fases
40 Desviacin vertical
41 Desviacin lateral

46 Control abrupto de la aeronave (actitud)


47 Ladeo excesivo
48 Operacin fuera de las limitaciones de la
aeronave

44 Velocidad demasiado elevada


45 Velocidad demasiado baja

1 Aislacin
2 Exacerbacin
3 Falta de reaccin

Reaccin de la
tripulacin
ante el error

Estado indeseable de la aeronave

Quin
detect
el error?

Quin detect
el estado?

Quin
cometi
el error?

Reaccin ante el error / resultado del mismo

Aterrizaje duro
Aterrizaje con rebotes
Aterrizaje fuera del eje de pista
Aterrizaje largo fuera de la zona de
toma de contacto

99 Otros estados indeseables

84
85
86
87

82 Aproximacin inestable
83 Continu el aterrizaje - aproximacin
inestable

Estados relacionados con la aproximacin/el aterrizaje


80 Desviacin por encima de la velocidad
con respecto al suelo o de la trayectoria
del FMS
81 Desviacin por debajo de la velocidad
con respecto al suelo o de la trayectoria
del FMS

Cdigos de los estados de aeronave indeseables

Cdigo del estado


indeseable de
aeronave

1 Incumplimiento
voluntario
2 de procedimiento
3 de comunicacin
4 de idoneidad
5 de decisin

Tipo
de error

Cmo fue manejado el error por la


tripulacin? Debida o indebidamente?

Gestin del error

Prev. a la salida/rodaje
Despegue/ascenso
Crucero
Desc./aprox. aterrizaje
Rodaje

Fase del
vuelo

El error se encaden al E2

1
2
3
4
5

Otras personas
8 ATC
9 Auxiliar de a bordo
10 Despacho
11 Servicio de escala
12 MX

Cdigos de las funciones


de quienes cometieron
o detectaron los errores

Tripulacin de vuelo
1 Comandante
2 Primer oficial
3 Oficial segundo / FE
4 Oficial de relevo
5 Ocupante del asiento
trasero

E1

(En la afirmativa, indquese el


nmero de amenaza)

Vinculado a una amenaza?

El PO no ajust sus indicadores


de velocidad aerodinmica

Describa el error de la
tripulacin y los estados
conexos indeseables
de la aeronave

Descripcin del error

Plantilla relativa a la gestin de los errores

Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

Error
nm.

Error
nm.

A-12

E 3

E 2

Error
nm.

No

E 3

El error fue manejado del modo debido El CA observ


que la aeronave no estaba volando a la velocidad debida y
esper para retraer los flaps. Buena supervisin en este
caso.

El error fue manejado de la manera indebida


El error del indicador deba haberse detectado al
procederse a la verificacin previa al despegue, pero el
PO salte involuntariamente dicha casilla. Todas las
verificaciones se ejecutaron mediocremente durante
esta fase. El PO se dio cuenta del error al hacer el
rodaje para el despegue.

Cmo fue manejado el error por la tripulacin?


Debida o indebidamente?

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

No

(En la afirmativa,
indquese el nmero
de amenaza)

Vinculado a una
amenaza?

Gestin del error

El PO indic "flaps arriba"


antes de llegar a la velocidad
de retraccin de los flaps

Cdigo
del estado
indeseable
de aeronave

299

200

Utilice la
lista de
cdigos

1 Incumplimiento
voluntario
2 de procedimiento
3 de comunicacin
4 de idoneidad
5 de decisin

1 Prev. a la
salida/rodaje
2 Despegue
/ascenso
3 Crucero
4 Desc./aprox.
aterrizaje
5 Rodaje

Cdigo
de error

Tipo
de error

Fase del vuelo

1 Mitigacin
2 Exacerbacin
3 Falta de reaccin

Reaccin de la tripulacin
ante el estado indeseable
1 Sin consecuencia
2 Error adicional

Resultado del
Estado indeseable
de aeronave

1 Sin consecuencia
2 Estado indeseable
3 Error adicional

1 Aislacin
2 Exacerbacin
3 Falta de reaccin

Resultado del error

Reaccin de la tripulacin ante el error

Estado indeseable de la aeronave

Quin
detect
el error?

Quin
detect
el estado?

Quin
cometi
el error?

Reaccin ante el error / resultado del mismo

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Plantilla relativa a la gestin de los errores

Descripcin del error

Al ejecutar la verificacin
preliminar al despegue, el PO
salte en la lista la casilla de
datos de despegue

Describa el error de la
tripulacin y los estados
conexos indeseables de la
aeronave

E 2

Error
nm.

E5

E4

No

E 5

Error manejado de manera indebida El PO trat de corregir pero igual


aterriz a la izquierda del eje de pista. La aproximacin fue estable y el
rodaje fue hecho a alta velocidad. El CA no seal la desviacin durante
la aproximacin.

No fue un error de gestin error voluntario

402

140

Utilice
la lista
de
cdigos

1 Incumplimiento
voluntario
2 de procedimiento
3 de comunicacin
4 de idoneidad
5 de decisin

Cdigo
de error

Tipo
de error

Cmo fue manejado el error por la tripulacin?


Debida o indebidamente?

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

No

E 4

(En la afirmativa,
indquese el nmero
de amenaza)

Vinculado a una
amenaza?

El PO, que era nuevo para la aeronave, la


dej desviarse un poco hacia la izquierda
durante la aproximacin final con el
resultado de un aterrizaje a la izquierda
del eje de pista.

Gestin del error

1 Prev. a la salida/
rodaje
2 Despegue/
ascenso
3 Crucero
4 Desc./aprox.
aterrizaje
5 Rodaje

Fase del
vuelo

El CA y el PO no verificaron varios
cambios de altitud

Describa el error de la tripulacin y los


estados conexos indeseables de la
aeronave

Descripcin del error

86

Cdigo
del estado
indeseable de
aeronave

Quin
cometi
el error?

Plantilla relativa a la gestin de los errores

Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

Error
nm.

Error
nm.

1 Aislacin
2 Exacerbacin
3 Falta de reaccin

Reaccin de la
tripulacin
ante el error

Quin
detect
el estado?

Resultado
del error

1 Sin consecuencia
2 Error adicional

1 Mitigacin
2 Exacerbacin
3 Falta de
reaccin

Resultado del
Estado
indeseable de
aeronave

Reaccin de la
Tripulacin
ante el estado
indeseable

1 Sin consecuencia
2 Estado indeseable
3 Error adicional

Estado indeseable de la aeronave

Quin
detect
el error?

Reaccin ante el error / resultado del mismo

A-13

A-14

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Cdigos de error relativos a


incumplimientos intencionales
Errores relativos al puesto de pilotaje estril
100 Violacin de puesto de pilotaje estril
Errores relativos a los avisos de accin
104 Avisos relativos al despegue omitidos (p.ej., velocidades V)
105 Avisos de ascenso o descenso omitidos
106 Avisos de aproximacin omitidos
Errores de comunicaciones de la tripulacin al ATC
109 Desviacin de la altitud sin autorizacin del ATC
110 Desviacin de la derrota o del rumbo sin autorizacin del
ATC (desviacin de ms de 20 grados)
111 Utilizacin de fraseologa ATC no normalizada
112 Omisin de notificar posicin al ATC
113 Omisin de notificar ausencia de entorno radar
al ATC
114 Omisin de indicar distintivo de llamada al ATC
Errores relativos a las listas de verificacin
120 Lista de verificacin ejecutada de memoria
121 Omisin de indicar lista de verificacin terminada
122 Lista de verificacin no ejecutada hasta el final
123 Utilizacin de protocolo de lista de verificacin no
normalizado (o sea, utilizacin de respuestas no normalizadas)
124 Omisin de lista de verificacin
125 Lista de verificacin ejecutada sin control ni respuesta por
otros
126 Omisin de lista de verificacin de situaciones anormales
127 Lista de verificacin iniciada por cuenta propia sin que la
haya pedido el primer oficial
128 Lista de verificacin iniciada por cuenta propia sin que la
haya pedido el CA
129 Lista de verificacin ejecutada con atraso o en el momento
indebido
Errores de comprobacin recproca
140 Falta de comprobacin recproca de los cambios en el
alertador de rumbo magntico MCP/altitud
141 Falta de comprobacin recproca de los cambios de
FMC/CDU antes de su ejecucin
142 Falta de comprobacin recproca de reglajes del altmetro

Errores relacionados con las advertencias graves


160 Falta de reaccin ante las advertencias del GPWS
161 Falta de reaccin ante las advertencias del TCAS
162 Falta de reaccin ante una advertencia de exceso de
velocidad
Errores relativos al aleccionamiento
170 Omisin del aleccionamiento relativo al despegue
171 Omisin del aleccionamiento relativo a la aproximacin
172 Omisin del aleccionamiento a los auxiliares de a bordo
(nicamente para el primer vuelo de un viaje o de un cambio de
tripulacin)
173 Omisin del aleccionamiento relativo a un paro de motores
179 Omisin intencional de armar los reductores de
sustentacin
Errores relativos a las aproximaciones
180 Falta de continuar volando sin aterrizar despus de pasar las
lneas inferiores reglamentarias de una aproximacin inestable
181 Desviarse de la velocidad sin contar con la autorizacin del
ATC
183 Volar intencionalmente por debajo de la G/S
184 El primer oficial establece sus propios reglajes de mandos de
vuelo
Errores relativos a la automatizacin y al reglaje de los
instrumentos
185 El primer oficial hace sus propios cambios de rumbo
magntico en el MCP
186 El primer oficial hace sus propios cambios en la FMC
187 Falta de reglaje del alertador de altitud
189 Efectuar el reglaje de los altmetros antes de la altitud de
transicin
190 Utilizacin de equipo rotulado inoperativo
Otros errores de incumplimiento
195 Rodaje posterior al aterrizaje o previo al despegue sin gua
de ala
196 Operacin de la aeronave sin resolver elemento de la MEL
199 Otros errores de incumplimiento no enumerados en la
lista de cdigos

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-15

Cdigos de errores de procedimiento


Errores relativos a las listas de verificacin
200 Omisin de un elemento de la lista de verificacin
201 Ejecucin de una lista de verificacin errnea
202 Lista de verificacin ejecutada con atraso o en el momento
indebido
203 Olvido de solicitar lista de verificacin
206 Respuesta errnea a una peticin de confirmacin en la lista
de verificacin (o sea, elemento no verificado al que se respondi
como verificado)
207 Lista de verificacin ejecutada a la que no se declar lista
ejecutada
209 Omisin de lista de verificacin
233 Omisin de lista de verificacin de anomalas
Errores principales relativos a instrumentos o al tablero
210 Reglajes del altmetro errneos
211 Reglajes errneos del indicador de posicin (o sea, velocidad
aerodinmica o altmetro)
212 No ejecucin de reglaje del alertador de altitud
213 Falta de comprobacin recproca de reglajes del altmetro
214 Falta de comprobacin recproca del alertador de altitud
Errores relacionados con las palancas
y los conmutadores
215 Omisin de extender los flaps en el momento previsto
216 Omisin de retraer los flaps en el momento previsto
217 Reglaje errneo del conmutador de presentacin visual
218 No dejar extendidos los inversores de impulso
219 No bajar el tren de aterrizaje en el momento previsto
220 No levantar el tren de aterrizaje en el momento previsto
221 Omisin de extender los frenos aerodinmicos en el
momento de aterrizar
222 Omisin de retraer los frenos aerodinmicos
223 Omisin de poner los inversores de impulso en el aterrizaje
224 Omisin de sacar los inversores de impulso despus del
aterrizaje
225 Omisin de encender las luces de aterrizaje
226 Reglaje errneo del conmutador de combustible
227 Omisin de encender el TCAS
228 Omisin de encender el letrero de abrochar los cinturones de
seguridad
229 Omisin de armar los reductores de sustentacin
230 Omisin de poner en marcha los equipos de presurizacin
231 Reglaje errneo del tablero para arrancar motores
278 Reglajes errneos de la potencia para el despegue
279 Reglaje errneo de los frenos automticos
232 Otros reglajes incorrectos de conmutadores o palancas
Errores en el tablero de mandos de modo (MCP)
234 Falta de comprobacin recproca del MCP con los cambios
en el alertador de la altitud
235 Marcacin errnea del reglaje de la altitud en el MCP
236 Marcacin errnea del reglaje de la velocidad vertical en el
MCP
237 Marcacin errnea del reglaje de la velocidad en el MCP
238 Marcacin errnea del reglaje de la derrota en el MCP
239 Marcacin errnea del reglaje del rumbo en el MCP

240 Reglaje errneo del piloto automtico en el MCP o del


conmutador del director de vuelo
241 Ejecucin errnea del modo en el MCP
242 Dejar embragado un modo errneo en el MCP
243 Mando manual mientras hay un modo embragado en el MCP
244 No ejecucin de un modo del MCP cuando hace falta
245 Reglaje errneo de la seleccin de navegacin en el MCP
(conmutador NAV/GPS/ILS/VOR)
246 El primer oficial hace los cambios en su propio MCP
247 Reglaje errneo del MCP en el conmutador del
autoestrangulador
Errores relativos a la computadora de gestin de vuelo
(FMC) / unidad de presentacin visual de los mandos (CDU)
249 Falta de comprobacin recproca de los cambios / posicin
de la FMC/CDU
250 Ingreso reglajes errneos de puntos de recorrido / ruta en la
FMC
251 Omisin de ejecutar un modo de la FMC cuando hace falta
252 Ejecucin de un modo errneo en la FMC
253 Dejar embragado un modo errneo en la FMC
254 Ingreso errneo de la posicin presente en la FMC
255 Ingreso errneo de los clculos de equilibrio de la carga en la
FMC
256 Ingreso errneo del reglaje de la velocidad en la FMC
257 El primer oficial hace sus propios cambios en la FMC
258 Formato errneo para los ingresos en la FMC
205 Seleccin errnea de la aproximacin en la FMC
204 Otros errores de ingresos o reglajes en la CDU
259 Radiofrecuencia de navegacin errnea
Errores relativos a las radiocomunicaciones
260 Marcaje errneo de la frecuencia ATIS
261 Marcaje errneo de la frecuencia ATC
262 Seal de activacin del transpondedor errnea
Errores relativos a la documentacin
263 Error de registro de la informacin ATIS
264 Error de registro de la informacin relativa a las pistas
265 Error de registro de las velocidades V
266 Error de registro de la informacin relativa a la distribucin de
la carga
267 Error de registro de la informacin relativa al combustible
268 Omisin de elementos en la documentacin (plan de vuelo,
NOTAMS, o despacho)
269 Elementos de la documentacin mal interpretados (plan de
vuelo, NOTAMS, o despacho)
270 Error de clculo de tiempos en el plan de vuelo
271 Error de registro de autorizaciones
Errores relativos a los avisos de accin
275 Omisin de avisos de despegue (p.ej., velocidades V)
276 Omisin de avisos de ascenso o descenso
277 Omisin de avisos de aproximacin

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

A-16
Errores relativos a las secuencias de trabajo
280 Ejecucin de los procedimientos correctos de trabajo en la
secuencia indebida
Errores de maniobra
281 Desviacin lateral involuntaria
282 Desviacin vertical involuntaria
286 Desviacin involuntaria de la velocidad
Errores de navegacin en tierra
283 Intento de giro o giro a la pista indebida
284 Intento de giro o giro a la plataforma/calle de rodaje/ puerta
indebida
287 Intento de hacer fila o hacer fila para la pista indebida
288 Intento de hacer fila o hacer fila fuera de la C/L
289 No continuar volando sin aterrizar despus de pasar las
lneas inferiores reglamentarias de una aproximacin inestable
290 Falla de pista

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)


291 Falla de calle de rodaje
292 Falla de puerta
Errores graves relacionados con los sistemas de advertencia
293 Falta de reaccin ante advertencias del GPWS
294 Falta de reaccin ante las advertencias del TCAS
Errores relativos al aleccionamiento
272 Aleccionamiento incompleto de los auxiliares de a bordo
273 Aleccionamiento incompleto con relacin al vuelo de crucero
274 Aleccionamiento incompleto con relacin a la aproximacin
295 Omisin del aleccionamiento relativo al despegue
296 Omisin del aleccionamiento relativo a la aproximacin
297 Omisin del aleccionamiento a los auxiliares de a bordo
298 Omisin del aleccionamiento relativo a un paro de motores
Otros errores relativos a los procedimientos
299 Otros errores de procedimientos no enumerados en la
lista

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-17

Cdigos de errores relativos a las comunicaciones


Errores de las comunicaciones de la tripulacin destinadas
al ATC
300 Repeticin errnea de comprobacin o de llamada al ATC
301 Llamadas del ATC no atendidas
302 Omisin de distintivos de llamada al ATC
303 Omisin de repeticin de comprobacin o de llamada al
ATC
305 Omisin de notificacin de posicin al ATC
306 Omisin de notificacin de entorno sin radar al ATC
307 Interpretacin equivocada de las instrucciones del ATC
309 Omisin de la tripulacin de llamar al ATC
310 Instruccin no atendida de mantenerse en espera

Errores de tripulante a tripulante


319 Indicacin errnea de aeropuerto
320 Indicacin errnea de calle de rodaje
321 Indicacin errnea de pista
322 Avisos errneos de efectuar el despegue
323 Avisos errneos de efectuar el ascenso o el descenso
324 Avisos errneos de efectuar la aproximacin
325 Indicacin errnea de la puerta asignada
335 Comunicacin errnea de la tripulacin que dio lugar a un
error de interpretacin
336 Declaracin errnea de procedimientos relativos al paro de
motores
Otros errores de comunicacin
350 Interpretacin errnea de ATIS
399 Otros errores de comunicacin no enumerados en la
lista de cdigos

Cdigos de errores relacionados con la aptitud


400 Falta de conocimientos relativos a los sistemas
401 Falta de conocimientos relativos a la automatizacin
402 Falta de aptitud con la palanca de mando y el timn
403 Falta de conocimientos sobre el modo debido de
comunicarse con el ATC
404 Falta de conocimientos relacionados con los
procedimientos
405 Falta de conocimientos en materia de meteorologa

406 Falta de conocimientos relativos a la fraseologa


normalizada de ATC
407 Falta de conocimientos sobre el modo de comunicarse con
la compaa (p.ej., asignacin de puertas)
499 Otros errores relativos a los conocimientos o a la
aptitud no enumerados en la lista de cdigos

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

A-18

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Cdigos de errores relacionados con


las decisiones operacionales
Errores relacionados con el descenso y la aproximacin
500 No interrumpi el aterrizaje (no "dio motor") antes de llegar
a los niveles inferiores reglamentarios
501 Maniobra baja innecesaria en la aproximacin
502 Desviacin (lateral o vertical) intencional en la
aproximacin
503 Decisin tarda de iniciar el descenso
520 Operar dentro de los lmites mximos de la envolvente de
funcionamiento (falta de margen de proteccin en caso de
error)
Errores relacionados con la navegacin
510 Navegacin a sabiendas a travs de malas condiciones
meterolgicas que aument innecesariamente los riesgos
(p.ej., tormentas o cizalladura del viento)
512 Decisin de navegar a la altitud errnea (distinta de la
asignada)
513 Decisin de navegar con una derrota o un rumbo
incorrectos
514 Decisin de navegar sin tener en cuenta la altura sobre el
suelo
521 Velocidad demasiado alta para el entorno operacional
Errores relacionados con el ATC
530 Aceptacin de instrucciones del ATC que aumentaron
innecesariamente los riesgos
531 Solicitar algo al ATC que aument innecesariamente los
riesgos
532 Omisin de verificar las instrucciones del ATC
533 Desviacin de la altitud sin notificacin al ATC

534 Desviacin de la derrota o del rumbo sin autorizacin del


ATC
535 Aceptacin de una maniobra de vuelo visual en
condiciones no visuales
Errores de interaccin de los tripulantes
540 Conversaciones no esenciales en momentos inapropiados
Errores relacionados con la automatizacin
550 Excesiva utilizacin de la FMC utilizacin en momentos
indebidos
551 Insuficiente utilizacin de la FMC no utilizada cuando
era necesario
552 Utilizacin de la FMC con la proa inclinada
553 Omisin discrecional de los datos de la FMC (p.ej.,
vientos)
Errores relacionados con los instrumentos
560 No utilizacin del radar meteorolgico
Errores relativos a las listas de verificacin
570 Ejecucin incompleta e impuntual de la lista de verificacin
(p.ej., despus de la lista de verificacin de despegue)
Errores relacionados con los documentos y formularios
590 Omisin de comprobacin recproca de la documentacin
o de los formularios
Otros errores relacionados con las decisiones
operacionales
599 Otros errores relacionados con las decisiones
operacionales que no figuran en la lista de cdigos

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

99 Otros

7 Nadie

Amenazas relacionadas con el ATC


50 Instruccin del ATC autorizaciones
problemticas, cambios tardos
51 Error del ATC
52 Dificultad con el idioma del ATC
53 Fraseologa no normalizada del ATC
54 Congestin de las radiocomunicaciones del
ATC
55 Distintivos de llamada similares

Amenazas relacionadas con la cabina


40 Suceso en la cabina / distraccin /
interrupcin
41 Error de los auxiliares de a bordo

Situaciones en tierra
20 Dirigindose hacia la pista indebida
21 Incursin en pista
22 Dirigindose hacia la calle de rodaje /
plataforma indebida
23 Incursin en calle de rodaje / plataforma
24 Puerta equivocada

Configuracin
1 Configuracin incorrecta de la aeronave
mandos de vuelo, frenos, inversores de
empuje, tren de aterrizada
2 Configuracin incorrecta de la aeronave
sistemass (de combustible, elctrico,
hidrulico, de neumticos, climatizacin,
presionizacin, instrumentacin)
3 Configuracin incorrecta de la aeronave
automatizacin
4 Configuracin incorrecta de la aeronave
motores
46 Control abrupto de la aeronave (actitud)
47 Ladeo excesivo
48 Operacin fuera de las limitaciones de la
aeronave

44 Velocidad demasiado elevada


45 Velocidad demasiado baja

42 Penetracin innecesaria en WX
43 Penetracin no autorizada en el espacio
areo

Situaciones relacionadas con el manejo de


la aeronave Todas las etapas
40 Desviacin vertical
41 Desviacin lateral

A-19

99 Otras amenazas

Amenazas relacionadas con la tripulacin


80 Suceso MX
81 Error de MX
82 Suceso relacionado con el servicio de
escala
83 Error del personal del servicio de escala
84 Suceso relacionado con el despacho /
formularios
85 Error relacionado con el despacho /
formularios
86 Suceso relacionado con los horarios de la
tripulacin
87 Manuales / mapas incompletos o
incorrectos

99 Otros estados no deseados

84 Aterrizaje duro
85 Aterrizaje con rebotes
86 Aterrizaje fuera del eje (de pista)
87 Aterrizaje largo fuera de la zona de toma de
contacto TDZ

82 Aproximacin inestable
83 Continu el aterrizaje - aproximacin
inestable

Estados relacionados con la aproximacin /


el aterrizaje
80 Desviacin por encima de la velocidad con
respecto al suelo o de la trayectoria del
FMS
81 Desviacin por debajo de la velocidad con
respecto al suelo o de la trayectoria del
FMS

Cdigos relativos a los estados de la aeronave no deseados

Amenazas operacionales
30 Presiones operacionales relacionadas con
el tiempo demoras, OTP, piloto o
aeronave que llegan con atraso
31 Aproximacin frustrada
32 Desviacin del vuelo
33 Aeropuerto poco conocido
34 Otros sucesos operacionales no normales
peso bruto mximo al despegue,
despegue interrumpido

Copyright 2002. The University of Texas at Austin. Quedan reservados todos los derechos.

Aeronave
20 Sistemas de la
aeronave

Otras personas
8 ATC
9 Auxiliar de a bordo
10 Despacho
11 Servicio de escala
12 MX

6 Todos los miembros


de la tripulacin

Tripulacin de vuelo
1 Comandante
2 Primer oficial
3 Oficial segundo/FE
4 Oficial de relevo
5 Ocupante del
asiento trasero

Cdigos de los cargos/equipos

Amenazas relacionadas con la aeronave


20 Desperfecto en la aeronave
21 Suceso o anomala relacionados con la
automatizacin
22 Suceso relacionado con las
comunicaciones radiocomunicaciones,
ATIS, ACARS

Amenazas relacionadas con las salidas /


llegadas
1 Mal tiempo / turbulencia / IMC
2 Terreno
3 Trfico Congestin en el aire o en tierra,
advertencias del TCAS
4 Aeropuerto construccin, sealizacin,
condiciones en tierra
5 TCAS RA/TA

Cdigos relativos a las amenazas

Cdigos de la planilla relativa a la gestin de las amenazas y de los errores

Apndice A. Ejemplo de los diversos formularios utilizados por LOSA

A-20

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

LOSA Entrevista con la tripulacin


1. Instruccin
a)

Hay diferencia entre la instruccin que Ud. recibi y la realidad de las operaciones de lnea?

b)

De ser as, de qu manera?

2. Normalizacin
a)

En qu grado se atienen a las normas los dems tripulantes con los que Ud. vuela?

b)

Si hay falta de normalizacin, cules cree Ud. que sean las razones de que no se cumpla con los
procedimientos?

3. Automatizacin
a)

Cules son las "trampas" ms importantes de la automatizacin en este avin?

4. Mejoras generales de la seguridad operacional cuestiones que preocupan y sugerencias de mejoramiento


a)

Operaciones de vuelo

b)

Despacho

c)

Aeropuertos y ATC

d)

SOP

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Apndice B
EJEMPLO DE MEMORANDO INTRODUCTORIO
DE UNA LNEA AREA
A SUS TRIPULACIONES DE VUELO
A:

Todos los pilotos de US Airways

De:

Cmdte. Ed Bular
Director principal, Operaciones de vuelo
Cmdte. Ron Schilling
Director, Instruccin y Normas de Vuelo
Cmdte. Pete Eichenlaub
Director, US Airways, Seguridad de vuelo y Mantenimiento de la calidad
Cmdte. Terry McVenes
Presidente, Comit Central de Seguridad Area de ALPA

Asunto:

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea (LOSA)

Fecha:

1 de octubre de 2000

Comenzando a mediados de octubre y por un lapso de aproximadamente cinco semanas, US Airways llevar a cabo una auditora de
la seguridad de las operaciones de lnea (LOSA). A tales efectos, utilizaremos pilotos de US Airways para realizar observaciones
desde el asiento replegable del puesto de pilotaje, junto con tres observadores del Proyecto de investigaciones en factores humanos
de la Universidad de Texas de Austin (tambin conocido como Proyecto de investigacin NASA/UT relativa a las tripulaciones
aeroespaciales).
Las observaciones de LOSA no pueden ser penalizantes, y todos los datos tienen carcter confidencial y no contienen elementos
de identificacin. Los datos de LOSA se comunican directamente al Programa de investigacin en factores humanos de la UT para
su ingreso y anlisis. Pueden Uds. estar seguros de que estas observaciones no tienen por finalidad servir de pruebas de pilotaje.
Aun cuando algunos observadores de LOSA pueden ser pilotos de verificacin de US Airways, su misin no es formular crticas
respecto de la actuacin de Uds., sino la de actuar como un observador discreto, que una vez finalizado el vuelo ingresar los datos
a recopilar en los formularios correspondientes.
Desde un principio se decidi que el destinatario de la auditora debera ser el piloto de lnea de US Airways. De este modo, la
auditora debera ayudarnos a identificar aspectos que suscitan problemas, a fin de rectificarlos y facilitar su labor. Observ Ud.
alguna vez un procedimiento que podra efectuarse mejor pero no consider posible plantear su idea a fin de incorporarla al sistema
para un posible cambio? Existen procedimientos que son mejores que otros para ayudar a evitar, detectar y mitigar errores? LOSA
debera ayudarnos a identificar el vigor o las flaquezas de los procedimientos de nuestras tripulaciones, y con dicha informacin la
direccin podr comprometerse a introducir los cambios necesarios para mejorar continuamente el modo en que ejercemos nuestras
actividades.
En resumen, estamos llevando a cabo una auditora LOSA a fin de poder mejorar el sistema y ofrecerles un mejor apoyo. Una vez
terminada, nos comprometemos a informarles sobre los resultados y cmo planeamos poner en prctica las mejoras.

B-1

B-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

Adems de contar con pilotos de US Airways como observadores de LOSA, tambin utilizaremos tres observadores del Programa
de investigacin en factores humanos de la UT. Dichas personas son observadores de LOSA con gran experiencia por haber
trabajado en el programa de la UT durante muchos aos. Se trata de John Bell, Roy Butler y James Klinect, y sus credenciales
pueden ser verificadas pidindoles que presenten un ejemplar de su autorizacin de la FAA para ocupar el asiento replegable del
puesto de pilotaje.
Apreciaremos que extiendan sus habituales cortesas profesionales al equipo de observacin LOSA, y les agradecemos por su
inquebrantable cooperacin.
Atentamente,

Cmdte. Ed Bular
Director principal, Operaciones de vuelo

Cmdte. Ron Schilling


Director, Instruccin y Normas de Vuelo

Cmdte. Pete Eichenlaub


Director, Seguridad de vuelo y Mantenimiento de la calidad

Cmdte. Terry McVenes


Presidente, Comit Central de Seguridad Area de ALPA

Apndice C
BIBLIOGRAFA
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C-1

C-2

Auditora de la seguridad de las operaciones de lnea area (LOSA)

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Paris, J. Evolution of the aviation safety paradigm: Towards systemic causality and proactive actions. B. Hayward y H. Lowe
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FIN

PUBLICACIONES TCNICAS DE LA OACI

Este resumen explica el carcter, a la vez que describe,


en trminos generales, el contenido de las distintas series
de publicaciones tcnicas editadas por la Organizacin de
Aviacin Civil Internacional. No incluye las publicaciones
especializadas que no encajan especficamente en una de
las series, como por ejemplo el Catlogo de cartas aeronuticas, o las Tablas meteorolgicas para la navegacin
area internacional.
Normas y mtodos recomendados internacionales. El
Consejo los adopta de conformidad con los Artculos 54,
37 y 90 del Convenio sobre Aviacin Civil Internacional,
y por conveniencia se han designado como Anexos al
citado Convenio. Para conseguir la seguridad o regularidad
de la navegacin area internacional, se considera que
los Estados contratantes deben aplicar uniformemente las
especificaciones de las normas internacionales. Para conseguir la seguridad, regularidad o eficiencia, tambin se
considera conveniente que los propios Estados se ajusten a
los mtodos recomendados internacionales. Si se desea
lograr la seguridad y regularidad de la navegacin area
internacional es esencial tener conocimiento de cualesquier
diferencias que puedan existir entre los reglamentos y
mtodos nacionales de cada uno de los Estados y las
normas internacionales. Si, por algn motivo, un Estado no
puede ajustarse, en todo o en parte, a determinada norma
internacional, tiene de hecho la obligacin, segn el
Artculo 38 del Convenio, de notificar al Consejo toda
diferencia o discrepancia. Las diferencias que puedan
existir con un mtodo recomendado internacional tambin
pueden ser significativas para la seguridad de la navegacin
area, y si bien el Convenio no impone obligacin alguna
al respecto, el Consejo ha invitado a los Estados contratantes a que notifiquen toda diferencia adems de aqullas
que ataan directamente, como se deja apuntado, a las
normas internacionales.
Procedimientos para los servicios de navegacin
area (PANS). El Consejo los aprueba para su aplicacin
mundial. Comprenden, en su mayor parte, procedimientos
de operacin cuyo grado de desarrollo no se estima suficiente para su adopcin como normas o mtodos recomendados internacionales, as como tambin materias de un
carcter ms permanente que se consideran demasiado

detalladas para su inclusin en un Anexo, o que son


susceptibles de frecuentes enmiendas, por lo que los procedimientos previstos en el Convenio resultaran demasiado
complejos.
Procedimientos suplementarios regionales (SUPPS).
Tienen carcter similar al de los procedimientos para los
servicios de navegacin area ya que han de ser aprobados
por el Consejo, pero nicamente para su aplicacin en las
respectivas regiones. Se publican englobados en un mismo
volumen, puesto que algunos de estos procedimientos
afectan a regiones con reas comunes, o se siguen en dos
o ms regiones.

Las publicaciones que se indican a continuacin se


preparan bajo la responsabilidad del Secretario General,
de acuerdo con los principios y criterios previamente
aprobados por el Consejo.
Manuales tcnicos. Proporcionan orientacin e informacin ms detallada sobre las normas, mtodos recomendados y procedimientos internacionales para los servicios
de navegacin area, para facilitar su aplicacin.
Planes de navegacin area. Detallan las instalaciones
y servicios que se requieren para los vuelos internacionales
en las distintas regiones de navegacin area establecidas
por la OACI. Se preparan por decisin del Secretario
General, a base de las recomendaciones formuladas por las
conferencias regionales de navegacin area y de las
decisiones tomadas por el Consejo acerca de dichas recomendaciones. Los planes se enmiendan peridicamente
para que reflejen todo cambio en cuanto a los requisitos, as
como al estado de ejecucin de las instalaciones y servicios
recomendados.
Circulares de la OACI. Facilitan informacin especializada de inters para los Estados contratantes. Comprenden
estudios de carcter tcnico.

OACI 2002
4/03, S/P1/400
Nm. de pedido 9803
Impreso en la OACI