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1.

INTRODUO
O advento da Revoluo Industrial que concentrou os trabalhadores em um espao
fechado de trabalho e promoveu a supervalorizao das mquinas em detrimento do homem,
levou as classes trabalhadoras, que j padeciam com a falta de cuidados bsicos, a uma
catastrfica condio de sade (SEIXAS, 2001).
No mundo em desenvolvimento, o atual conjunto de unidades de assistncia
odontolgica, notadamente no setor pblico, surgiu de maneira gradativa a partir de dois
condicionantes principais: a presso por empregos das corporaes profissionais que so
grupos mais bem estruturados dentro da sociedade e a inevitabilidade de proporcionar um
mnimo de servios para atender demanda real por parte das camadas populacionais de
baixa renda (PINTO, 1989).
No Brasil, cuja histria permeada pelas crises econmicas, e que tem um enorme
contingente de pessoas desprovidas de recursos financeiros, frequentemente a oferta de alguns
servios maior do que a procura. E esse quadro marcou a atividade odontolgica durante
muito tempo um grande nmero de clnicas e unidades odontolgicas montadas e uma fraca
demanda pelos servios prestados pelos profissionais da rea. Assim, e para diminuir a
ociosidade das unidades odontolgicas, foram propostos os planos de sistemas de pagamento
por terceiros, cujo objetivo final o financiamento da assistncia odontolgica. O objetivo de
financiamento no diminuir o valor dos honorrios profissionais, mas financi-los,
promovendo a melhor distribuio dos servios voltados manuteno da sade bucal
(SEIXAS, 2001).
A assistncia sade no Brasil realizada tanto pelo servio pblico quanto pelo
privado. Mais especificamente, podemos afirmar que a ateno daquilo que nossa
Constituio define como dever do estado e direito de todo cidado se d 74% no mbito do
SUS (Sistema nico de Sade) e 26% por conta do chamado Sistema Suplementar de Sade,
que composto por empresas privadas popularmente conhecidas como convnios. Em
outras palavras, um em cada quatro brasileiros no confia no atendimento mdicoodontolgico dado por instituies pblicas e opta por um sistema privado.

H uma preocupao mundial pelo fato que os gastos com sade esto crescendo
acima da taxa de inflao. Isso tem feito com que algumas empresas diminuam os benefcios
que oferecem a seus empregados com planos de sade ou alterem suas estratgias de oferta de
servios de sade a fim de reduzirem custos. A despeito dessa preocupao, a oferta de
odontologia est aumentando nas empresas, mas o co-pagamento pelos funcionrios para
obteno desse benefcio tem aumentado.
Ao mesmo tempo, nas ltimas quatro dcadas, o conceito de assistncia sade
passou por uma verdadeira revoluo e mudou tanto quanto mudou a sociedade. O
compromisso com a qualidade de vida e a tecnologia no final do sculo passado, levou ao
surgimento de diversas operadoras de planos de sade.
O Sistema Suplementar de Sade, que tanto pode ser custeado pelo prprio indivduo,
quanto por uma empresa, composto por quatro grandes segmentos: cooperativas,
medicina/odontologia de grupo, seguradoras e autogestes.
A Lei no 9.656, sancionada em 3 de junho de 1998, marcou o incio da regulamentao
dos planos privados de assistncia sade e motivou diversas aes no sentido de enquadrar
os planos de sade s regras estabelecidas pela nova legislao (BRASIL, 1998).
Com o aumento do nmero de empresas de convnio odontolgico, a auditoria vem
ganhando destaque tambm na rea de atuao da odontologia, pois tais empresas necessitam
estabelecer regras contratuais que permitam controlar os custos e a qualidade dentro de
preceitos ticos e legais (SEIXAS, 2001).
A auditoria odontolgica um ramo da odontologia que vem crescendo no decorrer
dos ltimos anos. Devido ao grande aumento no nmero de planos de sade do mercado que
oferecem cobertura para a sade bucal, o exerccio da auditoria se faz cada vez mais
necessrio. um processo educativo, que visa o cumprimento das normais e itens contratuais
entre empresas, credenciados e usurios. Para que isso ocorra, so necessrias algumas
ferramentas de trabalho, sendo a principal delas a auditoria clnica.
A maior parte da populao ainda no est habituada aos procedimentos periciais,
tanto mdicos, como odontolgicos, e isso um entrave nessa relao. O paciente questiona,
todo momento, a necessidade de uma auditoria que o obriga a se deslocar at outro
consultrio para ser novamente examinado. Nessa hora, sempre importante lembrar que,

dentre outras coisas, a auditoria um instrumento de proteo ao prprio paciente, que o


protege de procedimentos que no tenham uma correta indicao tcnica.
A auditoria odontolgica no um tribunal de punies, nem um organismo ditador de
normas, serve a um fim mais nobre e elevado, que o de promover a qualidade da ateno
odontolgica e da educao profissional (LIVRAGHI, 1983).
Entende-se que o estgio atual da auditoria deva ser caracterizado por funo
opinativa, enfatizando assim os pressupostos de qualificao tcnica e atributos especiais
exigidos do auditor, bem como o elevado nvel de exigncia dos usurios e a necessidade
crescente de agregao de valor para os clientes.
Para o cumprimento desta misso, o auditor precisa conhecer profundamente o
negcio do cliente e as reas de risco s quais ele prprio est sujeito e, consequentemente,
dimensionar o risco da auditoria. importante conciliar s funes do auditor, o atendimento
s demandas dos usurios sem perda de independncia. Assim, possvel agregar valor para o
cliente, sem desviar o foco da responsabilidade pblica e social.
Atualmente, percebe-se que, em funo do crescimento das atividades das empresas,
cresceu a procura por bons profissionais de auditoria, no s para verificar possveis falhas,
mas para fazer sugestes de correo para um melhor desempenho da empresa. Dessa forma,
a auditoria mostra-se um meio de confirmao da eficincia dos controles das empresas que
tranquiliza a administrao e garante negcios seguros e claros aos investidores.
Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema de
gesto a auditoria. Esta, quando bem aplicada, diagnostica no conformidades no sistema
avaliado e oferece bases para a melhoria da gesto. importante destacar que estas avaliaes
devem ser executadas por profissionais capacitados, que apresentem alm do conhecimento
tcnico-cientfico, atributos pessoais como imparcialidade, prudncia e diplomacia, entre
outros. As colocaes e aes por parte destes profissionais devem ser embasadas por
princpios cientficos da especialidade a ser avaliada. O parecer emitido deve ser construtivo,
no sentido de auxiliar a melhoria contnua do sistema de qualidade dos servios da empresa
(NORONHA, 2003).
Diante das grandes mudanas organizacionais, fica claro que no basta ao auditor
atuar em conformidade com as normas e padres estabelecidos, preciso avaliar se estes
continuam atendendo aos usurios ante a multiplicidade de demandas existentes hoje

(PINHO, 2001). Ou seja, tambm as normas e padres precisam estar sob contnua avaliao
de modo a mant-los ajustados s transformaes da realidade.
As atribuies do auditor resultam da convergncia de aspectos tcnicos para a
execuo dos trabalhos, de aspectos comportamentais do profissional e de aspectos atitudinais
e culturais do auditado (PINHO, 2001). No campo legal, ainda no existe um cdigo ou
regimento especfico para a auditoria odontolgica, o que existe, e deve ser respeitado
sempre, o Cdigo de tica Odontolgica, que est acima de qualquer cirurgio-dentista,
plano de sade ou item contratual.
Como em toda profisso, para um auditor h normas de conduta a serem seguidas.
Tais normas abrangem, entre outros itens, a necessidade da competncia tcnico-profissional,
da independncia, do zelo profissional. No entanto, no h - para os novos profissionais ou
mesmo para os que j esto no mercado - meios de informao que versem sobre a satisfao
do profissional de auditoria no Brasil.
A auditoria odontolgica envolve mudanas nas atitudes, objetivos e aes das pessoas
e serve para manter a sade financeira das operadoras de planos odontolgicos, alm de
fornecer dados estatsticos para a melhoria da gesto.

2. METODOLOGIA
O processo metodolgico que subsidiou este artigo est calcado em uma pesquisa
exploratria construda atravs de uma reviso bibliogrfica exaustiva. Na conduo da
fundamentao terica, foi necessria uma amostra bibliogrfica diversificada, capaz de
sustentar a afirmao proposta e oferecer credibilidade, conformidade e consistncia ao
objetivo apresentado, subsidiada por uma literatura chancelada pela comunidade cientfica.
Para o embasamento terico desta reviso bibliogrfica, priorizou-se a busca de fontes
bibliogrficas oriundas de revistas cientficas, redes eletrnicas, dissertaes e teses.

3. OS SISTEMAS DE SADE NO BRASIL


Para melhor entendimento da conformao do sistema de sade brasileiro e do
desenvolvimento do setor de sade suplementar, considera-se conveniente uma rpida anlise
sobre as formas de organizao de outros sistemas de sade no mundo. Na observao dos
sistemas nacionais da Espanha, dos Estados Unidos e outros, por exemplo, verifica-se que h

uma grande variao na constituio de suas bases, com diversas possibilidades de


composio entre os setores pblico e privado.
Em resumo, podem ser listados trs tipos de sistemas de sade:

sistemas inteiramente ou majoritariamente pblicos - sistemas de sade de acesso

universal, financiados pela totalidade da populao atravs do pagamento de tributos e cuja


proviso de servios pblica;

sistemas de seguro social obrigatrio - sistemas de sade organizados pelo Estado e

financiados pela contribuio de empregadores e empregados, com proviso de servios


privada;

sistemas de carter privado - sistemas de sade financiados por parte da populao e pelos

empregadores, sem obrigatoriedade de contribuio e cuja proviso de servios geralmente


privada.
O setor de sade no Brasil formado por um sistema pblico, financiado pelo Estado
por intermdio do Sistema nico de Sade, e por um sistema privado, denominado de sade
suplementar, cujos financiadores so as operadoras de planos de assistncia mdica e seus
clientes.
O sistema pblico baseado no princpio da universalizao de acesso sade,
garantido a todos os cidados pela Constituio Federal, promulgada em 5 de outubro de
1988. Para atingir esse objetivo, a Constituio elegeu o Estado como principal ator. O artigo
196 determinou que "a sade direito de todos e dever do Estado" e o artigo 197 disps que
as aes e servios de sade so de relevncia pblica e cabe ao poder pblico regular,
fiscalizar e controlar (BRASIL, 2004).
O texto constitucional tambm considerou, por meio do artigo 199, as instituies
privadas como participantes do sistema de sade brasileiro: "as instituies privadas podero
participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes deste. O
sistema de sade privado, formado pelas operadoras de planos e seguros-sade, hospitais,
laboratrios, clnicas e mdicos, complementa, portanto, o sistema pblico, como sistema
supletivo de ateno sade.
Assim, embora tenha determinado a importncia fundamental do papel do Estado na
sade, a Constituio considerou a existncia de um subsistema privado, complementar ao
sistema pblico. Nele, os servios mdico-hospitalares de entidades privadas e dos

profissionais (mdicos, dentista e outros) so comprados pelas operadoras de convnios.

4. A SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL


A aprovao da Lei no 9.656/98 suscitou inmeros tensionamentos e disputas.
Tentativas anteriores para o estabelecimento de regras de relacionamento entre o setor pblico
e o setor de sade suplementar foram infrutferas pelas dificuldades operacionais envolvidas,
ou pela presso das entidades representativas das operadoras e de prestadores que no tinham
interesse nessa regulao. Na vigncia da lei, foram estabelecidas regras, definidos padres de
oferta de servios, medidas de saneamento dos planos e definidas regras de ressarcimento ao
SUS, dentre outras (SANTOS, 2006).
Entende-se por setor de sade suplementar, portanto, aquele que no financiado
diretamente pelo Estado, no caso do Brasil, via SUS, e no qual ocorre participao de
entidades (pblicas ou privadas) ou rgos pblicos intermediando e auxiliando no processo
de assistncia.
De acordo com o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), que regulamenta as
operadoras de seguros ou planos privados de assistncia sade, as operadoras do mercado
privado de assistncia sade so classificadas nas seguintes modalidades:

operadoras de seguros de sade: so exclusivamente as seguradoras, constitudas

conforme legislao para a atividade de seguros, e que oferecem obrigatoriamente o


reembolso das despesas mdico-hospitalares e/ou odontolgicas em todos os seus planos do
ramo sade;

operadoras de planos de sade: so empresas constitudas sob quaisquer formas jurdicas,

que comercializam planos de assistncia sade, atuando nessa atividade, podendo fornecer
adicionalmente prestao de servios mdico-hospitalares e/ou odontolgicos diretos ou
indiretos;

operadoras de planos odontolgicos: so empresas constitudas sob quaisquer formas

jurdicas que comercializam planos odontolgicos, atuando exclusivamente nessa atividade,


podendo fornecer a prestao direta ou indireta de servios odontolgicos;

operadoras de autogesto principal: so empresas que atuam em quaisquer atividades, que

oferecem planos de assistncia sade exclusivamente a seus funcionrios ativos,


aposentados, pensionistas, ex-empregados, e seus respectivos grupos familiares, limitados ao

terceiro grau de parentesco consanguneo ou afim, ou ainda associaes nas quais os seus
associados so vinculados a um mesmo empregador, que oferecem planos de assistncia
sade a seus participantes e dependentes;

operadoras de autogesto derivada: so as entidades de classes, sindicatos ou associaes,

no abrangidas no item anterior, que oferecem planos de assistncia sade a seus


participantes e dependentes;

empresas administradoras de planos de sade: so operadoras que administram planos de

assistncia sade, financiados por quaisquer empresas, sem assumir os riscos dos sinistros.
As operadoras compram dos prestadores de servios da rea de sade (mdicos,
dentistas, laboratrios, clnicas, hospitais etc.) servios como consultas, exames, internaes,
cirurgias, tratamentos, entre outros. Para tanto, dispem de carteira de clientes (conveniados
ou segurados) que, a partir de contratos, remuneram as operadoras de planos e seguros-sade
por meio de mensalidades.
H uma ampla gama de planos e seguros de sade que so oferecidos aos
consumidores, cada um se distingue pela cobertura de rede de servios oferecida, padro de
conforto, carncias, valor, entre outros diferenciais.
So os convnios mdicos que, praticamente, financiam o setor privado de sade, j
que chegam a ser responsveis por 80% a 90% do faturamento dos maiores hospitais privados
do pas.
H tambm um rol de procedimentos, que uma listagem dos procedimentos em
sade cuja cobertura garantida a todos os usurios dos planos adquiridos a partir de 2 de
janeiro de 1999. O rol de procedimentos odontolgicos o equivalente ao rol de
procedimentos mdicos e foi elaborado para regulamentar os eventos em odontologia, em
consonncia aos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98.
Ambos

so

revisados

periodicamente

por

Cmaras

Tcnicas

designadas

especificamente para este fim, que contam com a participao de representantes dos diversos
segmentos da sociedade envolvidos na assistncia sade suplementar.
A criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em novembro de 1999
atravs da MP no 1.928, de 25 de novembro de 1999 (BRASIL, 1999), aprovada pelo
Congresso Nacional e convertida na Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (BRASIL, 2000a),
representou o incio do estabelecimento de uma jurisprudncia reguladora das operadoras de

planos privados de assistncia mdica (COSTA et al, 2002) e foi constituda com sede na
Cidade do Rio de Janeiro.
A ANS est subordinada ao Conselho de Sade Suplementar, instncia deliberativa e
interministerial do Governo Federal. acompanhada pela Cmara de Sade Suplementar,
rgo consultivo com participao de todos os segmentos, inclusive o Conselho Federal de
Odontologia (CFO), se fazendo presente em todos os momentos da regulamentao da nova
legislao, servindo de parmetro para a tomada de inmeras decises referentes
odontologia.
Segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) no 39, de 27 de outubro de 2000,
da ANS, as operadoras de planos de sade so classificadas em (BRASIL, 2000b):
Administradoras empresas que administram planos ou servios de assistncia sade.
Quando administram planos, so financiadas pela operadora, no assumem o risco decorrente
da operao de planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios
mdico-hospitalares ou odontolgicos.
Cooperativas mdicas so classificadas pelas sociedades de pessoas sem fins lucrativos,
constitudas conforme o disposto na Lei no 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam
planos privados de assistncia sade.
Cooperativas odontolgicas so classificadas pelas sociedades de pessoas sem fins
lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei no 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que
operam exclusivamente planos odontolgicos.
Autogesto a modalidade nas quais rgos pblicos, entidades da Administrao
Pblica Indireta e empresas privadas operam servios de assistncia sade, ou que, por
intermdio

de

seu

departamento

de

recursos

humanos

ou

rgo

assemelhado,

responsabilizando-se pelo plano privado de assistncia sade, destinado, exclusivamente, a


oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem
como a seus respectivos grupos familiares definidos, desde que estejam dentro do limite do
terceiro grau de parentesco consanguneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a
pessoas, com seus respectivos dependentes, vinculadas a associaes de pessoas fsicas ou
jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados.

Medicina de grupo so classificadas nessa modalidade as empresas ou entidades que


operam planos privados de assistncia sade, excetuando-se as administradoras, as
cooperativas mdicas, as autogestes e as entidades filantrpicas.
Odontologia de grupo trata-se de empresas que operam exclusivamente planos
odontolgicos para rgos pblicos, entidades, empresas privadas, indivduos e famlias;
excetuando-se as cooperativas odontolgicas. A estrutura de atendimento esquematizada em
servios prprios e/ou credenciados.
Filantropia refere-se s entidades sem fins lucrativos que oferecem planos privados de
assistncia sade e que tenham obtido certificado de entidade filantrpica fornecida pelo
Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS) e declarao de utilidade pblica federal
fornecida pelo Ministrio da Justia ou declarao de utilidade pblica estadual ou municipal
junto aos rgos dos governos estaduais e municipais.
A regulao da sade suplementar uma categoria que emerge da administrao
pblica e que, a despeito dos mecanismos de funcionamento do mercado, surge, de acordo
com Crozier (1989), para garantir os meios de seu estabelecimento, de sua manuteno e de
seu desenvolvimento em funo de circunstncias sempre novas.

5. A ODONTOLOGIA
At cerca de sessenta anos atrs, o profissional que cuidava dos problemas de sade
bucal atuava de forma emprica, sem nenhum rigor formal. O que importava era ter
experincia na rea e ter muita habilidade manual. Os tratamentos serviam, basicamente, para
aliviar a sensao dolorosa, sendo, geralmente, mutiladores.
O progresso cientfico fez com que a odontologia se desenvolvesse, saindo do
empirismo e passando a adquirir base cientfica. Os profissionais dessa rea passaram a ser
formados em escolas de nvel superior, sendo preparados, predominantemente, para atuarem
como autnomos.
O exerccio profissional da odontologia no Brasil foi regulamentado pela Lei no 5.081,
de 24 de agosto de 1966 (BRASIL, 1966). Na dcada de 80, a prtica odontolgica comeou a
sofrer as principais alteraes que caracterizariam o novo perfil da profisso nos anos
seguintes: crescimento do nmero de especialistas, surgimento de intermedirios na

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negociao entre profissional e paciente, a proliferao de clnicas odontolgicas e de


cirurgies-dentistas e o desenvolvimento do conceito de sade bucal coletiva.
Atualmente, as formas de insero do cirurgio-dentista no processo social de
produo so as seguintes: como trabalhador autnomo, como consultor, como participante de
uma sociedade, como empregado e como servidor pblico. Alguns optam por uma carreira
acadmica, outros trabalham como empresrios, outros trabalham como servidores pblicos
fora da rea odontolgica, enfim, essa variao vai depender de oportunidades e dos objetivos
de cada profissional.
O cirurgio-dentista autnomo trabalha no setor privado de assistncia sade. Esse
profissional pode trabalhar em consultrio prprio, alugar um consultrio ou arrendar
consultrio de um colega. Neste regime de trabalho, o cirurgio-dentista pode atender
qualquer tipo de paciente. Existem os pacientes particulares que pagam o tratamento
diretamente para o profissional e aqueles usurios de algum tipo de plano de assistncia
odontolgica, que pagam o tratamento indiretamente, por meio de operadoras.
A atividade do profissional liberal pode ser exercida como pessoa fsica na forma de
autnomo ou prestando servio pessoa jurdica de direito pblico ou privado, sendo que,
neste caso a responsabilidade tcnica do profissional liberal.
O cirurgio-dentista tem exercido sua profisso, predominantemente, no setor privado.
Quando trabalha como autnomo, detentor da sua fora de trabalho e dos meios de
produo, e tem plena liberdade para negociar com seus pacientes o valor a ser pago pelos
servios realizados.
A prtica odontolgica puramente autnoma est em processo de transformao.
Observa-se uma corrente de mudanas no setor pblico e outra no setor privado. No setor
pblico, h uma tendncia de ampliao dos servios odontolgicos na rea preventiva. No
setor privado, existe uma tendncia de crescimento dos servios intermedirios por entidades
pblicas ou privadas. O grande fator que contribui e estimula o desenvolvimento dessas duas
correntes o baixo poder aquisitivo da populao.
Cordn (1998) ressalta que o trabalho odontolgico atual fortemente dependente dos
avanos tecnolgicos da sociedade. Os equipamentos, materiais, medicamentos e
instrumentais usados na prtica odontolgica apresentam nveis crescentes de sofisticao, o
que eleva os custos do trabalho odontolgico e dificulta a sua expanso.

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O cirurgio-dentista auditor aquele que pode estar enquadrado em qualquer uma das
situaes j relatadas e que, paralelamente, desenvolve a atividade de auditor interno ou
externo.

6. ASSISTNCIA ODONTOLGICA SUPLEMENTAR


A assistncia odontolgica suplementar faz parte do setor de sade suplementar e
refere-se a toda prtica odontolgica no financiada diretamente pelo Estado e/ou
intermediada por rgos pblicos e entidades (pblicas e privadas).
As mudanas que esto ocorrendo no mercado de trabalho do cirurgio-dentista esto
relacionadas com diversos fatores. O desenvolvimento da odontologia suplementar favorece o
surgimento de mais uma opo de trabalho assalariado para o cirurgio-dentista,
principalmente em perodos de perda do poder aquisitivo da populao. A regulao do setor
de sade suplementar pelo Estado um importante aspecto que deve ser avaliado,
considerando que os interesses capitalistas podem suplantar os direitos sociais.
Para Mendes (2005), os planos de sade no Brasil, desde o seu surgimento, sempre
operaram sem qualquer regulamentao oficial. Ao longo dessa histria, inmeros
desequilbrios entre as empresas que oferecem os planos, os prestadores de servios e seus
usurios, tornaram-se constantes. No sentido de promover a defesa dos interesses pblicos,
notadamente a sade pblica, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) surge em
1999 com o objetivo de regular as operadoras de convnios e planos de sade.
A partir da caracterizao da assistncia odontolgica suplementar, surgem as
empresas odontolgicas com o objetivo de obter o maior lucro possvel num mercado onde h
inmeros cirurgies-dentistas e principalmente uma infinidade de pessoas sem acesso ao
atendimento odontolgico. Muitos profissionais se aproveitam dessa realidade com o objetivo
de aumentar seus clientes e seu faturamento, buscando, muitas vezes, convnios que no
proporcionam as condies satisfatrias prtica da odontologia liberal.
Atualmente, existem algumas opes para o profissional que decide ofertar seus
servios por meio de uma operadora de planos odontolgicos. Ele pode optar entre uma
odontologia de grupo, uma cooperativa odontolgica, uma autogesto, uma administradora de
servios, ou uma operadora de plano mdico que tambm oferte o produto odontolgico, bem

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como uma seguradora, alm de poder fazer a opo de se tornar parte da rede credenciada ou
da rede prpria de uma operadora.
Grec (1999) ressalta que em 1998 o Conselho Federal de Odontologia, constatando
uma proliferao de planos de assistncia odontolgica, introduziu no Cdigo de tica
Odontolgica, aprovado pela Resoluo CFO no 151 (CONSELHO FEDERAL DE
ODONTOLOGIA, 1983), de 16 de julho de 1983, o Captulo X, cujo tema Das entidades
Prestadoras de Assistncia Odontolgica, onde tenta normatizar e moralizar a prtica
odontolgica em que existe a participao de intermedirios.

7. AUDITORIA ODONTOLGICA
O conceito de auditoria (audit) aplicado sade foi proposto por Lambeck em 1956 e
tem como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao direta,
registro e histria clnica do cliente (CALEMAN; MOREIRA; SANCHEZ, 1998).
A auditoria, na literatura especializada, entendida como uma atividade que pode ser
realizada de forma retrospectiva (avaliao), concomitante (monitoramento) e prospectiva
(gesto de riscos e conflitos). No discurso prtico, essa forma se apresentou com um carter
mais finalstico, sendo concebida e realizada apenas de forma retrospectiva.
Por se tratar de atividade que forosamente deve acompanhar a evoluo das
atividades econmicas do homem, tanto o conceito como o enfoque e a metodologia da
auditoria sofreram modificaes ao longo do tempo. A disseminao desta tcnica para
diversas dimenses organizacionais como o controle da qualidade e a gesto ambiental
tambm contriburam para importantes evolues conceituais.
A maioria dos autores entende a auditoria como uma tcnica de avaliao relacionada
com a qualidade, como um mtodo cientfico e tambm como um componente do processo de
trabalho que permite a avaliao da prpria prtica, tendo, portanto, uma funo educativa e
construtiva. Na realidade, porm, essa atividade geralmente no entendida como um
componente do processo de trabalho, nem como um mtodo cientfico, mas concebida como
uma tcnica de avaliao limitada, de uma maneira geral, ao aspecto normativo, ou seja,
restrita adequao s leis e normas.

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A auditoria , em sntese, um conjunto de atividades desenvolvidas para controle


auditoria operacional e para avaliao de aspectos especficos e do sistema auditoria
analtica.
O entendimento da auditoria como um processo constitudo por duas faces: analtica
(anlise documental) e operativa especfico do discurso prtico. Para alguns autores, essa
atividade vista, de forma mais abrangente, como um processo cclico, mais complexo, que
se caracteriza como um acompanhamento sistemtico constitudo de quatro etapas: avaliao
da evidncia, conhecimento e opinio; observao e comparao com o modelo padro; ao
corretiva; nova observao e comparao.
A fase operativa, caracterizada pela verificao in loco e pela elaborao do relatrio
de auditoria, realiza, tambm, a comparao com um modelo padro aproximando-se,
portanto, da segunda etapa desse ciclo que a de observao e comparao.
A atividade de auditoria, apesar de at os dias atuais se caracterizar pela verificao
acompanhada de uma comparao baseada em parmetros, evoluiu da verificao detalhada
que tinha como objetivo maior a deteco de fraudes, para a avaliao do prprio controle
interno da entidade auditada.
Uma das crticas mais recentes atividade de auditoria se encontra no fato dessa
atividade se concentrar muito no relato dos desvios e no na soluo de problemas. A
tendncia atual que cada vez mais essa atividade se aproxime da prtica da avaliao e no
se resuma ao fornecimento de informaes, abrangendo a interpretao dessas informaes e
a identificao de oportunidades para a introduo de aperfeioamentos.
As tendncias e perspectivas sinalizadas pela literatura especializada para a tcnica de
auditoria estabelecem novos pontos de convergncia com a atividade de controle. Tanto no
campo da sade, como em outros campos do conhecimento, a tendncia que essa atividade,
alm do monitoramento, seja realizada de forma prospectiva, mediante a avaliao de riscos e
a prtica de projees, aproximando-se, mais uma vez, da atividade de controle prvio
traduzida pelo planejamento.
Percebe-se, desta forma, que o ambiente rpido de mudanas tecnolgicas exige cada
vez mais que as atividades de controle, como a auditoria, sofram adaptaes nova realidade
e evoluam para contribuir nas atividades de planejamento, programao e anlise de riscos,

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com o intuito de impedir a ocorrncia de desvios e diminuir a necessidade de aes corretivas


ps-fato.
No campo da sade, a auditoria entendida ora como domnio, controle, sendo
realizada atravs da normatizao, fiscalizao e ao corretiva, ora como uma atividade de
negociao e mediao de conflitos.
Entende-se hoje que a auditoria em sade tem o objetivo de auxiliar as organizaes
no processo de gesto, buscando solues de controle e acompanhamento dos processos
internos da instituio de sade. Propicia s empresas o controle dos erros, dos desperdcios e
irregularidades, alm de maior segurana aos usurios.
A prtica da auditoria em servios de sade est sendo implementada pouco a pouco
dentro do funcionamento dos sistemas de controle interno das entidades, especialmente nos
planos de sade, evidenciando as verdadeiras funes do auditor e sua importncia na
engrenagem do sistema de garantia de qualidade em sade.
Desse modo, a auditoria odontolgica uma disciplina cientfica que se desenvolve de
maneira considervel dentro do mercado de planos de sade, principalmente na ltima
dcada.
Segundo Rojas (2002), o controle interno compe o sistema integrado da organizao,
de acordo, com a concepo tradicional, focando e permitindo organizao funcionar e
exercer adequadamente o processo de gesto. A responsabilidade por sua difuso,
implantao e manuteno do gerente, diretor ou representante legal da organizao de
sade.
Mata, Martos e Anzaldi (1996) definem auditoria odontolgica como a confrontao
dos servios prestados com a norma estabelecida para chegar a um relatrio de auditoria.
Noronha (2003) afirma que a auditoria aplicvel rea odontolgica uma funo de
servio, pois deve estimular boas relaes com todos os atores envolvidos no processo, tendo
como foco principal a melhoria da qualidade, ao contrrio da sua tradio policial,
denominada percia.
A auditoria vista como uma ferramenta imprescindvel s operadoras de planos
odontolgicos no apenas por fornecer um exame de fatos consumados, mas, principalmente,
por orientar a otimizao dos procedimentos atuais e futuros. Portanto, auditoria um dos
itens chave do sistema, que completa o ciclo de controle com a necessria retroalimentao do

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sistema, de forma a permitir que as operadoras mantenham e desenvolvam suas capacidades


para a reduo dos custos e a melhoria da qualidade dos servios prestados.
Com o aumento do nmero de empresas de convnio odontolgico, a auditoria vem
ganhando destaque tambm na rea de atuao da odontologia, pois tais empresas necessitam
estabelecer regras contratuais que permitam controlar os custos e a qualidade dentro de
preceitos ticos e legais.
Assim, as responsabilidades do auditor odontolgico se desenvolvem em um campo de
ao amplo e a ele competem diferentes funes, entre as quais podemos identificar: anlise
da situao da sade oral da populao, elaborao de polticas de sade oral, identificao
das necessidades e expectativas do usurio frente ao servio odontolgico, anlise da oferta
odontolgica, avaliao dos servios de sade e outros (BUSTAMANTE, 2007).
A auditoria odontolgica tem como objetivo a anlise crtica, tica e sistemtica da
assistncia prestada aos usurios (beneficirios) do sistema odontologia de grupo. Ela se
baseia em uma conferncia ou verificao do atendimento prestado em relao a padres de
atendimento (indicadores de qualidade) e utilizao de normas previamente estabelecidas.
Uma auditoria bem feita otimiza custos e melhora a qualidade dos servios prestados.
A auditoria no um instrumento de presso, nem tampouco um controle aleatrio de custos.
Ela uma maneira de garantir o atendimento prestado aos usurios do sistema de uma forma
racional e tica, seguindo sempre padres de qualidade pr-estabelecidos.
Para o beneficirio, a auditoria odontolgica representa uma segurana adicional pelo
controle de qualidade a que seu tratamento submetido.
A auditoria como controle de qualidade dos tratamentos realizados reconhecida na
legislao vigente, atravs do Cdigo de tica Odontolgica (Resoluo CFO no 42/2003); da
Resoluo RDC no 85 de 2001 da Agncia Nacional de Sade Suplementar, que instituiu o
SIP (Sistema de Informao de Produtos); da Lei no 8.689, de 27 de julho de 1.993, que
regulamentou o Sistema Nacional de Auditoria e da Resoluo CFO no 20/2001.
A classificao das auditorias importante para a delimitao das tarefas realizadas e
consequentemente das responsabilidades de cada tipo de auditoria, para o adequado registro
dos exames realizados e para utilizao posterior dos dados e resultados obtidos.

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Em qualquer rea a que se aplique, a auditoria pode ser classificada de acordo com
critrios, cujas definies variam entre os autores consultados na pesquisa. A leitura da
listagem, a seguir, permite observar que algumas modalidades so complementares entre si:
Quanto ao tipo:
Auditoria tcnica ou analtica exame documental do caso: radiografias, ficha clnica,
modelos, fotografias, entre outros documentos.
Auditoria clnica ou operacional auditagem onde o exame clnico a principal fonte de
informaes para avaliao dos procedimentos.
Auditoria eletrnica consistncia realizada atravs do sistema operacional da empresa,
confrontando dados tcnicos inseridos no sistema, histrico bucal do usurio e proposta do
tratamento.
Quanto fase de realizao:
Auditoria inicial auditoria prvia ao incio do tratamento. Analisa cobertura do plano,
critrios de indicao e viabilidade do plano de tratamento, bem como sua oportunidade
relativamente sade bucal do beneficirio.
Auditoria final auditoria realizada aps o trmino do tratamento. Observa-se a
correspondncia com o plano de tratamento autorizado planejamento e materiais utilizados,
quando houver auditoria inicial. Respeita parmetros estabelecidos nas diretrizes clnicas,
relativos adequao tcnica do tratamento.

Auditoria de acompanhamento auditoria realizada no curso do tratamento. Trata-se de

uma avaliao parcial, que objetiva acompanhar e documentar clinicamente o caso, sendo
mais comum nas especialidades de prtese e ortodontia.
Quanto ao resultado:

Auditoria conforme todos os itens propostos na ficha clnica so exatamente aqueles

realizados (auditoria final) ou a realizar (auditoria inicial) pelo cirurgio-dentista operacional


e em condies geralmente aceitas pela odontologia. Verifica o respeito s diretrizes clnicas
estabelecidas e utilizadas pela operadora e a veracidade da cobrana.

Auditoria no conforme trabalho que esteja em desacordo com as especificaes da

empresa, administrativa ou tecnicamente inaceitvel. No respeito s diretrizes clnicas ou


cobrana inverossmil.
Quanto natureza:

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Auditoria interna realizada pelo corpo de auditores da empresa, funcionrios contratados

com as normas da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT).

Auditoria externa realizada por rede credenciada de auditores, ou seja, prestadores que

trabalham no sistema de credenciamento por contrato de prestao de servios. Geralmente


so remunerados por auditoria realizada.
Quanto periodicidade:

Auditoria regular ou ordinria quando existe uma periodicidade regular na realizao

das auditorias.

Auditoria especial ou extraordinria quando a auditoria solicitada por suspeita ou

comprovao de denncias e outras demandas.


Quanto forma:

Auditoria direta so as auditorias realizadas pela equipe de auditores responsvel pelo

setor tcnico da operadora.

Auditoria integrada so as auditorias realizadas por auditores dos diversos nveis de

gesto da operadora.

Auditoria compartilhada quando solicitada a participao de auditores de outras

instituies.
Conforme j foi dito, o processo de auditoria odontolgica ao mesmo tempo que
realiza o controle de qualidade da assistncia oferecida, tambm controla custos, prevenindo
abusos nos sinistros e prevenindo e controlando fraudes. Esse processo de fraude envolve a
busca de indcios e comprovaes, visando sua eliminao e de suas consequncias. A fraude
prejudica todo o sistema, envolvendo desde o contexto das operaes da empresa at o seu
relacionamento externo com os clientes.
As fraudes podem ser evitadas atravs da verificao de conformidades entre
coberturas contratuais do plano odontolgico e o sinistro, garantindo a rentabilidade do
negcio e uma relao mais justa com o usurio. A auditoria odontolgica, portanto, envolve
o controle de qualidade, identificao de desperdcios, legislao aplicvel, Cdigo de tica
Odontolgica e atuao dos profissionais.
Como a maioria dos procedimentos em odontologia rastrevel, as operadoras
elevaram seus investimentos em tecnologia bancos de imagens e dados a fim de tornar a

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auditoria mais acurada e poupar o beneficirio do custo da realizao da auditoria inicial e


final.

8. A FORMAO DO AUDITOR ODONTOLGICO


Falar sobre seleo e formao de um auditor sempre uma tarefa difcil. Os
conceitos gerais fornecidos por diversos cursos e publicaes so de grande valia, entretanto,
a aplicao desses conceitos em relao ao indivduo que ocupa o cargo em foco no caso, o
de auditor odontolgico no to simples, uma vez que envolve caractersticas particulares
ligadas experincia, tcnica, comportamentos e principalmente tica. Aqui se aplica no
somente o Cdigo de tica Odontolgica ou Corporativo, mas especialmente a tica como
um conjunto de princpios bsicos de vida e convivncia.
A conduta tica norteia a auditoria odontolgica. O auditor odontolgico ciente de
sua responsabilidade na avaliao de um tratamento realizado por um colega e, como tal, sabe
das dificuldades e limitaes de um tratamento clnico. Em situaes divergentes, deve ser
solicitado um termo de responsabilidade do cirurgio-dentista, no qual ele assume inteira
responsabilidade pelo prosseguimento do caso com acompanhamento clnico e radiogrfico,
eximindo a credenciante de quaisquer responsabilidades. Nestas situaes, o paciente assina
declarando cincia e de acordo.
Os auditores devem ter uma qualificao aprimorada, pois os usurios de seus
relatrios devero confiar na integridade de seus contedos. Pode-se dizer que a qualificao
dos auditores resulta de uma educao formal e informal que inclui treinamento, orientao,
experincia, reciclagem de estudo e trabalho etc. Os elementos essenciais na qualificao dos
auditores so conhecimento, habilidade, atitude, aptides, autonomia, entre outros. Uma
auditoria em grupo deve exigir qualificao de todos os auditores envolvidos.
Profissionais de sade que estejam desenvolvendo funes de gerncia de contas
odontolgicas,

gerenciamento

de

rede

assistencial,

gerenciamento

de

contratos,

credenciamento, gerenciamento odontolgico de planos de sade e atuao em centrais de


regulao devem estar qualificados para estas atividades tambm atravs desta formao
profissional em seu currculo.

9. CONSIDERAES FINAIS

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A reviso bibliogrfica consultada possibilitou-nos construir uma fundamentao


terica coerente com os objetivos propostos por este estudo, contribuindo para traar um
perfil da auditoria odontolgica no atual cenrio mercadolgico, atravs da contextualizao
das vrias vertentes que compem o seu entorno.
Nas ltimas dcadas, a comunidade odontolgica incluiu em sua pauta de reflexes e
debates as experincias de uma relao de trabalho que se tornou cada vez mais comum,
principalmente a partir do final dos anos 80: os convnios e credenciamentos com empresas
de planos de sade odontolgicos.
Para alguns estudiosos, a expanso desse subsistema de assistncia sade no Brasil
se deveu a um somatrio de causas associadas. De um lado, a impossibilidade de expressiva
parcela da sociedade arcar com os pagamentos diretos dos crescentes custos da assistncia
privada; de outro lado, a incapacidade do sistema pblico de sade arcar com tamanho
compromisso. Do ponto de vista mercadolgico, h autores que apontam a influncia e o
poder do capital. Nesse enfoque, preciso reconhecer que os convnios e credenciamentos
expandiram-se a partir do momento em que a sade mostrou-se como um setor de potencial
viabilizao de lucros.
Assuntos que at poucos anos eram incomuns nos debates da odontologia ganham
cada vez maior sustentao cientfica e experincia tcnica, o que passa a promover firme
suporte para os trabalhos de profissionais auditores. A abordagem da legislao que trata o
assunto, a apresentao de casos e experincias, as discusses sobre as implicaes ticas e
legais so pontos cruciais para o aprimoramento dos profissionais que lidam nesta rea.
Deve-se buscar agregar valor s auditorias, desta forma, certamente, as organizaes
atingiro patamares desejveis de melhoria contnua. E agregar valor a uma auditoria significa
tornar as informaes de seus resultados teis. As auditorias agregam valor quando so
integradas nos negcios e so teis para o alcance de seus objetivos. Quando se tornam um
conjunto burocrtico de documentos e regras que no refletem a realidade de trabalho da
organizao e contribuem para o aumento dos custos sem oferecer resultados que aprimorem
o sistema, no agregam valor algum.
Do ponto de vista legal, cabe ao auditor possuir a habilitao legal resumida no ttulo
idneo fornecido por instituio reconhecida, estar inscrito no Conselho Regional de

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Odontologia, estar em dia com as obrigaes junto ao respectivo CRO e no estar suspenso,
por punio, de suas atividades profissionais.
A falta ou a precariedade das auditorias contribui para a existncia de procedimentos
odontolgicos de qualidade duvidosa, classificados como no conformes, muitas vezes com
vida til reduzida. Isto gera, consequentemente, o retrabalho, a insatisfao do cliente, o
desgaste da imagem profissional do dentista operador frente aos seus agentes de
relacionamento e o aumento do custo do benefcio oferecido pela operadora de planos
odontolgicos.
A utilizao da auditoria odontolgica como importante ferramenta de gesto requer o
alinhamento de alguns pontos para quem deseja, efetivamente, buscar uma regulao
eficiente, quais sejam: estar atento s exigncias de mercado no que diz respeito interface
dos concorrentes, consumidores e prestadores de servios, capacitao e treinamento
permanente para os profissionais que lidam com o sistema, melhor aplicabilidade no uso de
tcnicas de gesto da qualidade por parte das empresas contratantes; seleo adequada das
ferramentas de qualidade aplicveis rea odontolgica, inclusive da prpria auditoria.
Ainda em fase de adaptao s caractersticas do setor de sade, a auditoria
odontolgica carece de melhores definies, com limitaes conceituais e bibliogrficas. A
literatura disponvel ainda no oferece base suficiente para o profissional que quer se
aprofundar no assunto. Essa uma grande dificuldade da rea, inclusive pelo alto nvel de
qualificao exigida do auditor. Este um importante quesito a aprimorar, certamente
dependente das instituies formadoras e seus pesquisadores.

10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS


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