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Anamnesis

Nombre entrevistador: ___________________________
Fecha entrevista: ________________________________
Hora entrevista: ___________ hrs.
I.

Datos generales

Nombre: ___________________________
Fecha de nacimiento:
/ /
Edad: ____ años
Estado civil: _______________
Dirección: ________________________________________
Comuna: ________________ Teléfono: ________________
Ocupación: _______________
Viene acompañado: ( ) Si ( ) No.
Nombre acompañante: ______________________________
Edad: ______
Relación con el paciente: ___________________
Motivo de consulta: ________________________
Derivado: ( ) Si ( ) No.
Profesional que lo derivó: __________________
Diagnóstico: ____________________________
II.

Antecedentes escolares y laborales

Nivel de escolaridad: _______________________ ¿Qué carrera?:_________________
¿por qué se retiró?_______________________________________________________
Trabajos:
___________________________________ ¿cuánto tiempo? ______________
¿por qué se retiró?_______________________________________________________
¿cómo se sentía?________________________________________________________
___________________________________ ¿cuánto tiempo? _______________
¿por qué se retiró?_______________________________________________________
¿cómo se sentía?________________________________________________________
III.

Antecedentes psicosociales

Vivía con: ( ) Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( ) Otro: _______________
¿Cómo se sentía donde vivía?:______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Número de hermanos: ___________

grupo. ¿A qué?:__________________________________________ ( ) Hospitalización.Lugar que ocupa: __________________ Se relaciona mejor con: __________________ Existe algún conflicto familiar: ( ) Si ( ) No. Antecedentes mórbidos Posee antecedentes de: ( ) HTA ( ) Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Depresión ( ) Alergia.: ( ) Si ( ) No ¿De qué tipo?: ___________________ Hace cuánto tiempo asiste: _________________ Cada cuanto tiempo asiste: _____________________ ¿Cómo se siente cuando asiste?_______________________ ¿Por qué?_______________________ ________________________________________________________________________________ IV. etc. Obs:______________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre papá:______________________ Edad:________ Escolaridad:_______________________ Trabajo actual:_____________________ Obs:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre mamá:_____________________ Edad:________ Escolaridad:_______________________ Trabajo actual:_____________________ Obs:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene hijos: ( ) Si ( ) No ¿Cuántos?:______ Se relaciona mejor con: ___________________ ¿Como se siente donde vive?:________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su objetivo de el lugar donde reside?:___________________________________________ ________________________________________________________________________________ Se relaciona mejor con:_____________________________________________________________ Se relaciona peor con:______________________________________________________________ Participa en alguna comunidad. ¿Por qué?:______________________ ¿Cuánto tiempo?:__________________ ¿Por qué?:______________________ ¿Cuánto tiempo?:__________________ ¿Por qué?:______________________ ¿Cuánto tiempo?:__________________ .

( ) Operación. Relación con el paciente: ____________________________________________________________ V. Frecuencia: ______________ Obs: ____________________________________________________________________________ Fuma tabaco: ( ) Si ( ) No. Frecuencia: ______________ Obs: ____________________________________________________________________________ Realiza algún tipo de deporte: ( ) Si ( ) No. ¿Por qué?:___________________________________ Obs: ____________________________________________________________________________ Tiene buen apetito: ( ) Si ( ) No ( ) A veces. Frecuencia: ______________ Obs: ____________________________________________________________________________ Consume drogas: ( ) Si ( ) No. Hábitos y AVD Consume alcohol: ( ) Si ( ) No. ¿Por qué?:______________________________ Obs:____________________________________________________________________________ Otro hábito:____________________________ Frecuencia: ________________________________ Obs:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ VI. Frecuencia: _______________ Obs: ____________________________________________________________________________ Realiza AVD generalmente: ( ) Solo ( ) Con poca ayuda ( ) Con mucha ayuda Obs:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Duerme bien: ( ) Si ( ) No ( ) A veces. ¿de qué?:_________________ ( ) Otro: ____________ Obs:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Toma algún medicamento: ( ) Si ( ) No ( ) A veces ¿Cuál?:_________________ Recetado por: ____________________ Dosis: _____________________________________________ ¿Algún familiar posee alguna enfermedad/trastorno? ( ) Si ( ) No ( ) No sé. Antecedentes fonoaudiológicos y otros Existe alteración en la motricidad: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa Obs:____________________________________________________________________ Le cuesta comprender instrucciones: ( ) Si ( ) No ( ) A veces Obs:____________________________________________________________________ Existe alteración en la audición: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa Obs:____________________________________________________________________ Existe alteración del habla: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa Obs:____________________________________________________________________ .

Existe alteración de la deglución: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa Obs:____________________________________________________________________ Existe alteración visual: ( ) Si ( ) No / ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa Obs:____________________________________________________________________ Es capaz de expresarse fluidamente: ( ) Si ( ) No ( ) A veces Obs:____________________________________________________________________ Es capaz de realizar tareas complejas: ( ) Si ( ) No ( ) A veces Obs:____________________________________________________________________ Es capaz de realizar cálculos: ( ) Si ( ) No ( ) A veces / ( ) Simples ( ) Moderados ( ) Complejos / Obs:_______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Es capaz de recordar lo que hizo durante el día: ( ) Si ( ) No ( ) Algunas cosas. Obs:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Sus comentarios son adecuados al contexto: ( ) Si ( ) No ( ) A veces Obs:_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Se distrae con facilidad: ( ) Si ( ) No ( ) A veces Obs:_____________________________________________________________________ Otro: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ VII. Sintomatología (si tiene) ¿Cuándo comenzaron los síntomas o episodios?: ( ) Días ( ) Semanas ( ) Mes(es) ( ) Año(s). ¿Con cuanta frecuencia se presentaban en un comienzo?: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Con cuanta frecuencia se presentan actualmente?:_______________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Qué intensidad tienen los síntomas o episodios?: ( ) Leves ( ) Moderados ( ) Severos ( ) Otro Obs:____________________________________________________________________________ Luego de los episodios. ¿Recuerda lo que pasó?: ( ) Si ( ) No ( ) A veces / ( ) Algunas cosas ( ) Todo / Obs:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Cómo reacciona después de los episodios?: ( ) Agresivo ( ) Pasivo ( ) Indiferente ( ) Otro / Obs:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ En ocasiones ¿siente angustia?:_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Otro:____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ .