ANS n.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ENDODONTIA

Pelo presente instrumento, eu _________________________________________,

declaro

que

fui

suficientemente

esclarecido

(a)

pelo

cirurgio-dentista

___________________________________________________registrado no CRO-MG n
____________________________ que necessito de (re) tratamento endodntico
(tratamento de canal) do dente _______________.
Estou ciente sobre o mtodo proposto e a mim explicado, as vantagens do mesmo
e os riscos aos quais estarei sujeito, tais como:
. desconforto aps o tratamento que poder durar horas ou alguns dias, sendo s vezes
necessrio o uso de medicamentos que me sero prescritos oportunamente;
. edema (inchao) na gengiva prximo ao dente tratado ou edema facial que poder
persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar;
. presena de infeco;
. trismo (limitao da abertura bucal) que poder persistir por alguns dias ou mesmo se
prolongar;
. ndice de insucesso de 5 a 10% nos tratamentos endodnticos e de 15 a 40% nos
retratamentos. Caso ocorra falha no primeiro, poder haver necessidade de retratamento,
cirurgia ou, at mesmo, extrao do dente em questo;
. poder ocorrer fratura de instrumentos dentro da raiz do dente e o dentista ir decidir se
deixa no local ou se dever retirar atravs de cirurgia. Cada caso examinado pelo
profissional j que existem casos que no h necessidade de sua remoo;
. perfurao do canal radicular atravs do uso de instrumentos que poder necessitar de
interveno cirrgica;
. perda prematura do dente devido a doena periodontal avanada;
. imagem radiogrfica imprecisa dando margem interpretao equivocada;
. restauraes altas podem comprometer o sucesso do tratamento de canal.

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Estou ciente ainda, que aps o (re) tratamento endodntico meu dente dever ser
protegido de fraturas e contaminao procedendo restaurao do mesmo em at 60
(sessenta) dias.

Estou ciente ainda que, em decorrncia fragilidade natural do dente em

tratamento, poder ocorrer fratura durante ou no intervalo entre as sesses sendo,
portanto, recomendado cuidado durante a mastigao.
Caso eu no faa o tratamento de canal recomendado e mantenha o dente,
poderei ter dor muito intensa, abscesso, desenvolvimento ou disseminao de infeco
para outras partes do organismo.
No poder ser dada garantia do tratamento de canal, pois muito embora ele tenha
ndice elevado de sucesso nas clnicas especializadas, ainda considerado um
procedimento biolgico com outros riscos naturais, apesar de raros, que dependem no
do profissional endodontista, mas tambm de fatores inerentes ao organismo do paciente,
da correta restaurao e retorno do elemento dentrio sua funo.
Todas as minhas dvidas foram devidamente esclarecidas e estou ciente de todos
os itens acima declarados. Tive a oportunidade de questionar e sanar todas as minhas
dvidas.
Juiz de Fora, ______ de __________________ de _______.
__________________________________________
Nome e assinatura do representante legal do
paciente
_________________________Documento de Identidade