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Doena pulmonar obstrutiva crnica ocupacional

S 35

Captulo 6
Doena pulmonar obstrutiva crnica ocupacional*
Occupational chronic obstructive pulmonary disease
ERICSON BAGATIN 1, JOS ROBERTO DE BRITO JARDIM 2 , ROBERTO STIRBULOV 3

RESUMO
A doena pulmonar obstrutiva crnica ocupacional, apesar de ampla discusso h quase meio sculo, ainda muito
pouco abordada em nosso meio. Diversos estudos, especialmente os de base populacional, revelaram a associao entre
as exposies ocupacionais aos aerodispersides e o comprometimento das vias areas. Este captulo objetiva alertar
para o diagnstico da doena pulmonar obstrutiva crnica de origem ocupacional apresentando uma reviso suscinta
sobre o tema que dever ser incorporado ao projeto Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, tanto no seu
escopo de fundamentao diagnstica quanto em seu questionrio especfico. O detalhamento da histria ocupacional
e a caracterizao da exposio a agentes inalatrios, de reconhecida ao deletria para o aparelho respiratrio,
seguramente proporcionaro uma melhor abordagem para o reconhecimento, prognstico e controle dessa doena.

Descritores: Doenas ocupacionais; Exposio ambiental; Doena pulmonar obstrutiva crnica; Enfisema

ABSTRACT
Occupational chronic obstructive pulmonary disease, despite having been widely discussed for nearly half a century, is
still rarely addressed in Brazil. Various studies, especially those that were population-based, have revealed the relationship
between occupational exposure to aerosols and impairment of the airways. This chapter aims to remind physicians of the
diagnosis of occupational chronic obstructive pulmonary disease by presenting a succinct review of the literature on the
theme, which should be incorporated into the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, in terms of the
scope of the diagnostic basis as well as in terms of the questionnaire specific for the disease. Collecting detailed work
histories and characterizing exposure to inhaled agents known to have deleterious effects on the respiratory system will
surely result in improved approaches to making diagnoses and prognoses of this disease, as well as contributing to its
greater control.

Keywords: Occupational diseases; Environmental exposure; Pulmonary disease, chronic obstructive; Emphysema

INTRODUO
Apesar da evidncia inconteste da ao deletria dos agentes inalados sobre o aparelho respiratrio, especialmente na gnese das doenas pulmonares obstrutivas crnicas, os aerodispersides,
gerados nas mais diversas atividades produtivas,
ainda so pouco reconhecidos como fatores etiolgicos da doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) ocupacional. A elaborao deste captulo
visa a alertar os mdicos em geral, e especialmente os pneumologistas, sobre a possvel etiologia
ocupacional da DPOC. A histria ocupacional,
mesmo com um mnimo de detalhes, ainda no

prtica habitual na elaborao da anamnese, o que


compromete a formulao da hiptese diagnstica. Muitos estudos evidenciam a interao entre a
exposio aos agentes inalados, ambiental e ocupacionalmente, e as doenas respiratrias.
Desde meados do sculo passado, com a denominao de bronquite industrial, essa enfermidade vem sendo discutida e ainda gera controvrsias quanto a sua relao causal.
O Medical Research Council - MRC, do Reino
Unido, em 1961, foi solicitado a compor um comit
para avaliar a possvel influncia da bronquite, nos

* Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil e na Universidade Federal
do Estado de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil.
1. Professor Assistente Doutor da rea de Sade Ocupacional do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.
2. Professor Adjunto Livre-Docente de Pneumologia da Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil.
3. Professor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Endereo para correspondncia: Ericson Bagatin. Rua Borges Lagoa, 564, cj. 81/82, Vila Clementino - CEP 04038-000,
So Paulo, SP, Brasil. Tel: 55 19 3289-4738. E-mail: ebagatin@fcm.unicamp.br

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trabalhadores ingleses, como responsvel pelas faltas ao trabalho.(1) No mesmo perodo, alguns autores(2-3) relataram dados de prevalncia da bronquite
crnica nos EUA analisando, tambm, sua associao com a exposio ocupacional e disfuno ventilatria, com base em dados de questionrio especfico, do radiograma do trax e da espirometria.
Numerosos estudos posteriores demonstraram
que a contnua exposio aos aerodispersides nos
ambientes de trabalho se associava aos sintomas
de tosse com expectorao, sendo que uma definitiva correlao entre a prevalncia desses sintomas e o nvel dessas exposies foi evidenciado
entre mineiros do carvo e do ouro.(4-6) Outros estudos(7-8) destacaram a importncia da associao
entre a limitao crnica ao fluxo areo e a exposio prolongada a poeiras minerais. Em anlise
sobre estudos epidemiolgicos de base populacional, de avaliao longitudinal da funo pulmonar, de histopatologia com interesse na quantificao do enfisema e em estudos de mortalidade,
procurou-se destacar a evidente relao causal
entre a DPOC e as atividades, independentemente
do tabagismo. Um outro estudo de base populacional que avaliou a eventual correlao entre os sintomas de doenas respiratrias crnicas e a exposio a gases, poeiras e fumos revelou que essas
exposies podem estar associadas com o aumento
da prevalncia da DPOC.(9)
Nessa mesma linha de investigao, um estudo
de base populacional realizado na Noruega evidenciou um aumento da prevalncia de asma e
DPOC relacionado aos nveis e tipos distintos de
exposio. Mediante respostas a um questionrio,
verificou-se que 3% dessa populao, entre 18 e
73 anos de idade, estavam expostos a elevados
nveis de aerodispersides. A DPOC teve maior grau
de associao com o grupo que estava havia mais
tempo em uma das ocupaes listadas. Houve uma
prevalncia total de 5,4% de DPOC e no foi observada interao entre a exposio e o consumo
tabgico. Dentre os aerodispersides pesquisados,
a limitao ao fluxo areo (asma e DPOC) esteve
associada poeira de quartzo, gases de metal e
produo e processamento de alumnio. A exposio ao asbesto e ao quartzo foi significativamente
associada limitao do fluxo areo, com uma
razo de probabilidade de 2,8. (10)
Mais recentemente, vrios estudos demonstraram, de forma inequvoca, a relao causal entre
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distintas atividades laborais e a DPOC. Uma reviso sistemtica dessa evidncia, atravs da anlise
retrospectiva de vrios estudos relacionados com
o tema, realizados entre 1966 e 1991, revelou a
existncia de importante perda da funo pulmonar independentemente do consumo tabgico.(11)
Um estudo ainda mais recente, com abordagem
internacional, multicntrica, avaliou 13.253 homens,
de catorze pases, com idades entre 20 e 44 anos,
buscando analisar a associao entre ocupaes e
respectivas exposies, sintomas de bronquite, volume expiratrio forado no primeiro segundo
(VEF1) e a responsividade brnquica inespecfica. A
bronquite crnica foi observada em 1% a 3% entre
os no fumantes e ex-fumantes. Houve uma ntida
associao entre sintomas de tosse e produo de
catarro e a exposio a vapores, gases, poeiras ou
fumos. Nos indivduos expostos a estes fatores, o
VEF1 tendeu a ser mais baixo do que nos indivduos que trabalhavam em escritrios. Destaca-se, neste
estudo, que a populao avaliada foi de adultos
jovens.(12)
A associao entre a DPOC, ramo de atividade
e ocupao ou funo especfica est bem demonstrada em um estudo de base populacional
envolvendo 11.447 indivduos, entre 30 e 75 anos.
Neste estudo, a razo de chance para DPOC ajustada para idade, consumo tabgico, ndice de
massa corprea e condies socioeconmicas revelou-se elevada nas indstrias de borracha, plsticos, couro, txtil, moagem de gros e de produtos alimentcios. O percentual de DPOC atribuda
ao trabalho foi estimado em 19,2% no geral e em
31,1% entre os no fumantes.(13)
Destaca-se, ainda, a importncia da anlise de
custos socioeconmicos decorrentes dessas enfermidades, fundamentais na elaborao de polticas
pblicas de sade, juntamente com os dados epidemiolgicos de morbimortalidade. Numa recente
avaliao sobre esse assunto, que utilizou dados
do Centro Nacional de Estatstica dos EUA, para o
ano de 1996, estimou-se o custo da asma e DPOC
ocupacionais em US$ 6,6 bilhes (US$ 1,6 bilhes
para asma e US$ 5 bilhes para a DPOC).(14)

DEFINIO
A DPOC uma enfermidade respiratria com
manifestaes sistmicas, que se caracteriza por
obstruo crnica ao fluxo areo que no total-

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mente reversvel, estando associada a uma resposta


inflamatria anormal inalao de fumaa de cigarro e outras partculas e gases txicos.(15-17) O
processo inflamatrio crnico pode produzir alteraes dos brnquios (bronquite crnica), bronquolos (bronquiolite obstrutiva) e parnquima pulmonar (enfisema pulmonar), A predominncia destas alteraes varivel em cada indivduo, e tem
relao com os sintomas apresentados.
A DPOC suspeitada na presena de sintomas
respiratrios crnicos, associados histria de exposio ao cigarro, a fumaa ou a poeira ocupacional, sendo a confirmao diagnstica obtida pela
demonstrao espiromtrica de obstruo do fluxo
areo.
A existncia de obstruo ao fluxo areo definida pela presena da relao entre o VEF1 e a capacidade vital forada (CVF) abaixo de 70%, com valores obtidos em perodo estvel de doena e aps o
uso de broncodilatador inalatrio de ao curta.

EPIDEMIOLOGIA
No se conhece a real prevalncia da DPOC em
nosso meio. Ela depende dos critrios diagnsticos
utilizados no levantamento dos dados e dos valores
espiromtricos usados para definir a doena. Dados
coletados por questionrios clnicos de sintomas
apresentam valores superiores aos de questionrios
sobre diagnstico mdico, e sobre inquritos que
incluam a espirometria.(18) Assim, valores descritos
podem ser diferentes para uma mesma populao.
Os dados de prevalncia para o Brasil, obtidos at o
momento, so advindos de questionrio de sintomas, que permitem estimar a ocorrncia da DPOC
em adultos maiores de 40 anos, e so da ordem de
12% da populao, ou seja, 5.500.000 indivduos.
Se considerarmos os dados preliminares do estudo
PLATINO realizado pela Associao Latinoamericana
de Trax, na cidade de So Paulo (SP), a prevalncia
da DPOC varia entre 6% e 16% da populao com
idade igual ou superior a 40 anos (entre 2.800.000 e
6.900.000 indivduos). Prevalncia menor encontrada quando se utiliza a relao VEF1/CVF inferior a
70% e o VEF1 inferior a 80% como critrios diagnsticos. Prevalncia maior encontrada quando se
utiliza somente a relao VEF1/CVF inferior a 70%
como critrio diagnstico, independentemente do
valor do VEF1.(19)
Estes nmeros esto de acordo com os encon-

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trados na Espanha,(16) onde a prevalncia de tabagismo prxima do Brasil, mostrando que 9%


da populao, com idade igual ou superior a 40
anos, apresenta DPOC espirometricamente documentada, o que no Brasil corresponderia ao nmero de 4.150.000 indivduos.
Morbidade
A incidncia da DPOC maior em homens do
que em mulheres e aumenta acentuadamente com a
idade. As diferenas em relao ao sexo podem ser
devidas maior prevalncia do tabagismo e exposio ocupacional entre os homens. Com o aumento
do tabagismo entre as mulheres, estes dados podem
vir a modificar-se num futuro prximo. No entanto,
h que se considerar a maior exposio das mulheres fumaa produzida pela combusto da lenha,
utilizada ainda em muitas cozinhas da zona rural. De
acordo com estatsticas britnicas, as doenas respiratrias figuram como a terceira causa de perda de
dias de trabalho, sendo a DPOC responsvel por 56%
das faltas ao trabalho entre os homens e 24% entre
as mulheres.(15) A DPOC foi a quinta maior causa de
internao no sistema pblico de sade do Brasil,
nos maiores de 40 anos, em 2003, com 196.698
internaes e gasto aproximado de 72 milhes de
reais, o que a coloca entre as principais doenas
consumidoras de recursos econmicos.(19)
Mortalidade
No Brasil, houve um aumento pronunciado do
nmero de bitos por DPOC nos ltimos vinte anos,
em ambos os sexos: a taxa de mortalidade passou
de 7,88/100.000 habitantes na dcada de 1980,
para 19,04/100.000 habitantes na dcada de 1990.
Logo, o crescimento de bitos por DPOC de 1980
a 2001 foi de 340%, estando a DPOC entre as principais causas de morte no pas. (19)
Fatores de risco para a DPOC
O desenvolvimento da DPOC depende de diversos fatores. A interrelao entre os elementos
externos e a resposta individual desencadearia a
resposta inflamatria que conduz s alteraes
patolgicas responsveis pelo quadro clnico e
evoluo da doena.
Fatores externos
A inalao de partculas e gases txicos produz
uma resposta inflamatria nos pulmes, sendo esta
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resposta proporcional ao total da inalao ocorrida.


A inalao de fumaa do cigarro, exposies ocupacionais, fumaa de lenha e gases irritantes so os
mais conhecidos agentes produtores de DPOC.
O uso do cigarro o mais conhecido e freqente fator de risco para a DPOC, sendo o seu uso
crnico associado queda acentuada da funo
pulmonar. O uso de charutos ou cachimbos tambm apresenta relao com o declnio do VEF1, em
menor intensidade. A porcentagem de fumantes que
desenvolvem a DPOC situa-se entre 15%e 20%.
A exposio passiva fumaa do cigarro pode
contribuir para a presena de sintomas respiratrios e para o acmulo de partculas inaladas. Quanto
ao tabagismo na gravidez, a possibilidade de baixo
peso ao nascer pode afetar o desenvolvimento do
pulmo fetal e vir a ser fator de risco para DPOC. As
exposies ocupacionais por perodo de tempo prolongado e em grande intensidade podem provocar
DPOC, mesmo na ausncia do tabagismo.
A inalao de fumaa de lenha descrita como
fator de risco em populaes que utilizam lenha
para aquecimento ou para cozinhar. A presena de
infeces respiratrias graves na infncia tem sido
relacionada a sintomas respiratrios e reduo da
funo pulmonar no adulto. Os sintomas respiratrios so mais encontrados em pacientes de classes
econmicas mais baixas, sendo, portanto, o risco
de desenvolver DPOC maior nestes indivduos.
Fatores individuais
Acredita-se que vrios fatores genticos participem do desenvolvimento da DPOC. Alguns estudos tm demonstrado aumento do risco para familiares de pacientes com DPOC.(20) A deficincia de
1-antitripsina, maior componente do sistema antiprotease circulante, pode produzir DPOC grave em
pacientes jovens, sendo esta uma condio pouco
diagnosticada em nosso meio. Dados sobre sua prevalncia so inexistentes no Brasil. Valores abaixo
de 32% do valor de normalidade da 1-antitripsina
so diagnsticos, devendo ento ser realizada a
fenotipagem.(21) Outros fatores como deficincia de
glutationatransferase e 1-antiquimotripsina so
descritos em grupos populacionais especficos.
A possibilidade de que haja um acentuado declnio na funo pulmonar nos pacientes com
DPOC devido hiperresponsividade brnquica vem
sendo postulada, porm no existem evidncias
suficientes para se confirmar tal hiptese. (22)
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DIAGNSTICO
O diagnstico da DPOC baseia-se prioritariamente em elementos obtidos da histria clnica e
de exposio a fatores de risco, principalmente o
tabagismo, sendo confirmado pela espirometria
(Figura1). Dados de inquritos epidemiolgicos
com realizao de espirometria tm demonstrado
que o uso somente de critrios clnicos em pacientes de risco para a DPOC deixa sem diagnstico
um grande nmero de doentes. A realizao de
espirometria pr e ps-broncodilatador em pacientes de risco e sintomticos (principalmente tosse) permite o diagnstico precoce, com possveis
repercusses prognsticas.(23)
O exame fsico no paciente com DPOC no
apresenta caractersticas especficas. As observaes so muito mais qualitativas que quantitativas
e complementam um diagnstico que se baseia
muito mais na histria e na espirometria do que
em dados de exame fsico.
A espirometria com obteno da curva expiratria volume-tempo obrigatria na suspeita clnica
de DPOC, devendo ser realizada antes e aps administrao de broncodilatador, de preferncia em fase
estvel da doena. A espirometria permite a avaliao de uma multiplicidade de parmetros, porm os
mais importantes do ponto de vista de aplicao clnica so o VEF1 e a relao VEF1/CVF, pois mostram
menor variabilidade inter e intra-individual. Como
mencionado, a existncia de limitao do fluxo areo definida pela presena da relao VEF1/CVF

Figura 1 - Fluxograma para o diagnstico da doena pulmonar


obstrutiva crnica

Doena pulmonar obstrutiva crnica ocupacional

abaixo de 70%, ps-broncodilatador.


A avaliao radiolgica do paciente com DPOC no
tem a funo de diagnstico, visto que os achados
radiolgicos, mesmo nas formas mais avanadas da
doena, podem ser inespecficos. Entretanto, a radiografia de trax, nas incidncias pstero-anterior e perfil
esquerdo, til para afastar condies associadas.
A avaliao da oxigenao pode ser feita, inicialmente, de maneira no invasiva pela oximetria de
pulso. Se for identificada uma saturao perifrica
de oxignio igual ou inferior a 90%, est indicada,
ento, a realizao de gasometria arterial para avaliao da presso parcial arterial de oxignio e da
presso parcial arterial de dixido de carbono.
As determinaes da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional e do volume
residual, bem como da capacidade de difuso, permitem uma melhor caracterizao funcional dos
pacientes com DPOC, mas no so imprescindveis.
A dosagem de 1-antitripsina est indicada nos
casos de: enfisema pulmonar com incio em adulto jovem, com menos de 45 anos, sem fator de
risco conhecido; predominncia em regio basal;
doena heptica inexplicada; vasculite com positividade para o anticorpo anticitoplasma de neutrfilo. E histria familiar de enfisema, doena heptica, paniculite ou bronquiectasia.
No Brasil a pesquisa do bacilo lcool cido resistente pode ser importante, porque a tuberculose
pulmonar pode cursar com sintomas respiratrios
semelhantes: tosse, secreo, dispnia e perda de
peso. Na maioria dos casos de tuberculose, porm,
h uma alterao radiolgica sugestiva do processo.
Caso ilustrativo
GTS, 52 anos, masculino;
- Soldador h 28 anos;
- Vrios tipos de soldas (acetileno, eltrica, metal
inert gas, tungstein inert gas, carbono) (Quadro 1);
- Tosse persistente com pouca expectorao,
cansao aos grandes esforos, sem antecedentes
de doenas respiratrias, no fumante;

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- Radiografia de trax de 28/04/02 - Normal


(Figura 2);
- Tomografia computadorizada de alta resoluo de trax de 30/04/02 - sugestiva de bronquiolite respiratria (Figura 3);
- Funo Pulmonar
CVF - 92 %
VEF1 - 57 %
VEF1/CVF - 61%
Capacidade de difuso do monxido de carbono - 62 %
Capacidade pulmonar total - 125%
Relao entre volume residual e capacidade pulmonar total - 48%. Dessa forma, com os dados da
histria ocupacional e funcional, sintomas, achados
radiolgicos e funcionais o diagnstico de bronquite
crnica de origem ocupacionas deve ser considerado.

Figura 2 - Radiografia de trax pstero-anterior

Quadro 1 - Composio qumica dos eletrodos


Ao carbono
Carbono
Slica
Mangans
Nquel (90%)
Cromo (20%)

Grafite
Grafite

Ao inox
Nquel
Cromo
Carbono
Silica
Mangans

Figura 3 - Tomografia computadorizada de alta resoluo


de trax

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