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Autores de la obra
AUTORES DE LA OBRA
AUTORES DE LA OBRA
AUTORES DE LA OBRA
Prlogo
NDICE
1.
PUERICULTURA
Rodolfo Fernndez Salvador
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Francisco Javier Cabanyes Truffino
9.
12. ADOLESCENCIA
Pilar Braas Fernndez
13. PROGRAMA DEL NIO SANO
Antonio Guijarro Jimnez
ORTOPEDIA INFANTIL
Luis Miguel Antn Rodriglvarez
Mara Teresa de Santos Moreno
Puericultura
R. Fernndez Salvador
(Goethe)
R. Fernndez Salvador
NATALIDAD
MORTALIDAD
Nacidos vivos
por 1.000
habitantes
Nacidos muertos
por 1.000
habitantes
Alemania
17,5
11,1
Austria
16,8
13,5
Blgica
18,6
13,2
Bulgaria
30,6
15,8
Dinamarca
18,7
10,8
Checoslovaquia
21,5
14,4
ESPAA
28,8
17,2
Francia
17,4
16,3
Grecia
30,9
16,2
Holanda
23,0
9,1
Hungra
25,4
15,5
Inglaterra
16,3
11,4
Italia
26,2
13,8
Noruega
17,4
10,4
Polonia
32,4
15,7
Portugal
30,6
17,6
Rumania
35,0
19,4
Suecia
15,4
11,7
Suiza
16,7
12,1
Argentina
30,1
13,6
Estados Unidos
18,9
11,3
Egipto
43,7
27,3
Japn
32,4
18,8
Nueva Zelanda
18,8
8,6
1 PUERICULTURA - 3
R. Fernndez Salvador
FIGURA 1 Evolucin de la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil en Espaa. 1990-1991
1 PUERICULTURA - 5
9,3
9
8
6,9
5,4
6
5
4,8
4
3,8
2010
2012
4
3
2
1
0
1990
1995
2000
2005
Fuente: INE
R. Fernndez Salvador
FIGURA 3 Tasa de mortalidad infantil (muertes/1.000 nacimientos normales). Pases 2014. Fuente: Cia
World Factbook
01 Afganistn
02 Mali
03 Somalia
04 Repblica Centroafricana
05 Guinea-Bissau
06 Chad
07 Nger
08 Angola
09 Burkina Faso
10 Nigeria
11 Sierra Leona
12 Rep. D. del Congo
13 Mozambique
14 Guinea Ecuatorial
15 Liberia
16 Sudn del Sur
17 Zambia
18 Gambia
19 Comoras
20 Burundi
21 Uganda
22 Costa de Marfil
23 Ruanda
24 Congo
25 Pakistn
26 Benin
27 Sahara Occidental
28 Mauritania
29 Etiopa
30 Guinea
31 Camern
32 Suazilandia
33 Laos
34 Sudn
35 Senegal
36 Camboya
37 Lesoto
38 Yemen
39 Yibuti
40 Hait
41 Santo Tom y Prncipe
42 Malaui
43 Gabn
44 Togo
45 Bangladesh
46 Namibia
47 Birmania; Myanmar
48 Madagascar
49 Tanzania
50 India
117,23
104,3
100,14
92,86
90,93
90,3
86,27
79,99
76,8
74,09
73,29
73,15
72,42
71,12
69,19
68,16
66,62
65,74
65,31
63,44
60,82
60,16
59,59
59,34
57,48
57,09
56,09
56,06
55,77
55,42
55,1
54,82
54,53
52,86
52,72
51,36
50,48
50,41
50,2
49,43
49,16
48,01
47,03
46,73
45,67
45,64
44,91
44,88
43,47
43,19
20
40
60
80
100
120
1 PUERICULTURA - 7
51 Sudfrica
52 Kenia
53 Nepal
54 Papa - Nueva Guinea
55 Irn
56 Timor Oriental
57 Bolivia
58 Ghana
59 Eritrea
60 Turmenistn
61 Butn
62 Iraq
63 Kiribati
64 Tayikistn
65 Guyana
66 Tuvalu
67 Kirguizistn
68 Surinam
69 Azerbaiyn
70 Zimbabue
71 Indonesia
72 Trinidad y Tobago
73 Maldivas
74 Marruecos
75 Corea del Norte
76 Cabo Verde
77 Guatemala
78 Tnez
79 Montgolia
80 Egipto
81 Micronesia
82 Argelia
83 Kazajistn
84 Turka
85 Islas Marshall
86 Paraguay
87 Samoa
88 Nicaragua
89 Belice
90 Per
91 Uzbekistn
92 Rep. Dominicana
93 Venezuela
94 Brasil
95 Vietnam
96 Honduras
97 El Salvador
98 Ecuador
99 Filipinas
100 Georgia
101 Vanatou
102 Islas Salomn
103 Siria
104 Jordania
105 Gaza Strip
106 Bulgaria
107 Colombia
108 China
109 Santa Elena
110 Arabia Saudi
41,61
40,71
40,43
39,67
39
38,79
38,61
38,52
38,44
38,13
37,89
37,53
35,37
35,05
33,56
31,69
27,71
27,07
26,67
26,55
25,16
24,82
24,59
24,52
24,5
24,28
23,51
23,19
23,15
22,41
21,93
21,76
21,61
21,43
21,39
20,75
20,5
20,36
20,31
20,21
19,84
19,63
19,33
19,21
18,99
18,72
18,44
17,93
17,64
16,68
16,41
16,17
15,79
15,73
15,46
15,08
15,02
14,79
14,71
14,58
20
40
60
80
100
120
R. Fernndez Salvador
14,33
14
13,97
13,69
13,69
13,66
13,49
13,45
13,29
13,19
13,07
12,93
12,58
12,5
12,36
11,87
11,75
11,74
11,61
11,46
10,97
10,93
10,92
10,77
10,7
10,59
10,5
10,48
10,2
10,16
9,96
9,86
9,68
9,42
9,38
9,05
9,02
8,98
8,97
8,92
8,7
8,21
8,1
7,98
7,91
7,9
7,73
7,51
7,08
7,02
6,95
6,79
6,7
6,42
6,29
6,21
6,19
6,17
6,16
6
20
40
60
80
100
120
1 PUERICULTURA - 9
171 Croacia
172 Bosnia y Hercegovina
173 Islas Feroe
174 Guam
175 Islas Marianas del Norte
176 Nueva Caledonia
177 Eslovaquia
178 Hungra
179 Grecia
180 Polinesia Francesa
181 Canad
182 Cuba
183 Nueva Zelanda
184 San Marino
185 Taiwan
186 Wallis y Futuna
187 Portugal
188 Reino Unido
189 Australia
190 Liechestein
191 Luxemburgo
192 Blgica
193 Isla de Man
194 Austria
195 Dinamarca
196 Eslovenia
197 Israel
198 Corea del Sur
199 Jersey
200 Irlanda
201 Suiza
202 Andorra
203 Pases Bajos
204 Bielorrusia
205 Malta
206 Guernsey
207 Alemania
208 Anguila
209 Finaldia
210 ESPAA
211 Francia
212 Italia
213 Islancia
214 Macao
215 Hong Kong
216 Repblica Checa
217 Suecia
218 Singapur
219 Noruega
220 Bermudas
221 Japn
222 Mnaco
5,87
5,84
5,71
5,51
5,5
5,46
5,35
5,09
4,78
4,78
4,71
4,7
4,59
4,52
4,49
4,49
4,48
4,44
4,43
4,33
4,28
4,18
4,17
4,16
4,1
4,04
3,98
3,93
3,86
3,74
3,73
3,69
3,66
3,64
3,59
3,47
3,46
3,4
3,36
3,33
3,31
3,31
3,15
3,13
2,73
2,63
2,6
2,53
2,48
2,48
2,13
1,81
20
40
60
80
100
120
10
R. Fernndez Salvador
Fuente: INE
1 PUERICULTURA - 11
12
R. Fernndez Salvador
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
Introduction la Puriculture et a la
Pdiatrie.Universit Mdicalle Virtuelle
Francophone.2011
http://campus.cerimes.fr/maieutique/UEpu
ericulture/intro_pediatrie/site/html/cours.
pdf
6.
7.
8.
9.
INTRODUCCIN
La responsabilidad de los padres con respecto
a sus hijos radica en propiciar las condiciones
para que estos sean felices y exitosos. Hay
una enorme diferencia entre ser y estar
felices. Los padres deben dar a sus hijos
mucho de lo que necesitan y muy poco de lo
que quieren, sin dejar de cultivar su relacin
de pareja, pues lo ms importante para un
nio es que sus padres se amen y tengan una
relacin slida y enriquecida.
La responsabilidad de los padres consiste en
propiciar las condiciones para que sus hijos
sean felices, porque ser felices es algo tan
individual y personal. Hay una diferencia
enorme entre ser o estar felices. Los padres
nos hemos dedicado a que ellos estn felices
(y todo el da con una sonrisa en el rostro,
cmodos, complacidos y divertidos), y por
tratar de verlos felices los estamos haciendo
infelices, porque para verlos siempre sonrientes,
les damos y les permitimos todo, no les
ponemos lmites, les complacemos en lo que
quieren y en lo que no tambin. Esto da
como resultado niitos inconformes, insaciables, rebeldes, malagradecidos, porque
quieren y lo tienen todo, pero -como no
tienen lmites- no hay moderacin, nada les
provoca, entonces entre ms tienen menos
disfrutan.
Aceptar a los hijos es conocerlos y dejarlos
crecer en lo que son buenos
Los nios estn hastiados, saturados. Cuando
a uno le dan demasiado, as sea de su plato
favorito, en el desayuno, en el almuerzo y cena,
adems en grandes proporciones, despus ya
no quiere volver a ver esa comida. Esto es lo
que les est pasando a los nios.
Lo que se debe hacer es evitar los excesos y
ponerles lmites. Darles justo lo razonable, ni
una cosa ms. Estar, compartir y rer con
ellos, en lugar de correrles o acosarles.
14
J. Garca Prez
Salud en el embarazo
Cuidados preconcepcionales
R. M. Garca Neveo
INTRODUCCIN
En el siglo XXI, a nivel mundial, los eventos
relacionados con el embarazo, parto, puerperio y aborto, constituyen la primera causa
de muerte para la mujer. La tasa de mortalidad materna: (nmero de muertes maternas
en un ao/nmero de nacidos vivos en un
ao x K), se encuentra entre 3 -18x105 en los
pases desarrollados y entre 1001.000x105
en los pases en vas de desarrollo(1).
A medida que mejoran las condiciones sanitarias y de vida, tambin mejoran las tasas de
mortalidad materna; pero en todas las sociedades se produce un conflicto de intereses
para la mujer entre acceso a educacin y
mundo laboral y ejercicio de la maternidad.
Es difcil por tanto, mientras ese conflicto no
se resuelva, alcanzar los mismos niveles
socioeconmicos para hombres y mujeres y
terminar con la discriminacin de gnero(2).
18
R. M. Garca Neveo
Autosmicas dominantes.
Autosmicas recesivas.
20
R. M. Garca Neveo
Cambios respiratorios
Durante el primer trimestre puede aparecer
hiperventilacin por el efecto de la
progesterona y, como consecuencia, disnea y
aumento de la ventilacin alveolar. A medida
que el tero crece aumenta la presin intraabdominal. El volumen de reserva espiratorio
disminuye, pero se mantiene la capacidad
vital gracias a que aumenta la capacidad
inspiratoria. La ventilacin/min aumenta, dando
lugar a una alcalosis respiratoria.
Cambios de los parmetros respiratorios en el
embarazo
Se eleva el diafragma.
Aumenta la ventilacin alveolar.
Aumenta la capacidad inspiratoria.
Aumenta la ventilacin por minuto.
Aumenta el consumo de oxgeno.
Aumenta el volumen corriente.
Disminuye el volumen de reserva espiratorio.
Disminuye el volumen residual.
Disminuye la capacidad residual funcional.
Se mantiene la capacidad vital.
Cambios metablicos
El aumento de peso al final del embarazo
viene a ser de 10-12 kg. Responsable de ello
no slo es el incremento del tejido graso,
sino el aumento de tejido intersticial, volumen sanguneo, aumento de tamao mamario
y otros parmetros.
La demanda del feto puede suponer el doble
de los requerimientos habituales. Cada mujer
responde a estas demandas en funcin de
factores genticos, estilo de vida y estado de
nutricin previo. Durante los primeros meses las
necesidades son pequeas, de manera que el
depsito de grasa se produce para poder responder a las necesidades del segundo trimestre.
En la ltima parte del embarazo la energa
materna se utiliza en el crecimiento fetal.
Aumento del peso materno durante el
embarazo
Feto ............................................ 3.400 g
Placenta......................................... 650 g
Lquido amnitico ...................... 800 g
tero ............................................. 970 g
Mamas ...........................................405 g
Sangre ....................................... 1.250 cc
Lquido interst. ........................1.680 cc
Depsito de grasa ....................3.345 g
Aumento total de peso ........ 12.500 g
22
R. M. Garca Neveo
24
R. M. Garca Neveo
ALIMENTACIN EN EL EMBARAZO
Desde el momento en que se inicia la
gestacin, se necesita un aporte mayor de
energa, protenas, vitaminas y minerales,
para que puedan producirse los cambios en
la fisiologa de la madre y el desarrollo del
feto. La mama tambin sufre una transformacin para la lactancia. Por ello se calcula
que sera necesario aportar unas 300 Kcal
diarias durante el segundo y tercer trimestre,
y 500 Kcal durante la lactancia, adems de las
aproximadamente 2.200 Kcal de una dieta
habitual en la mujer no gestante(8). Como se
ha dicho anteriormente, se considera normal
una ganancia de 12 kg de peso durante la
gestacin.
Si el aporte de nutrientes de la dieta diaria no
fuera suficiente, stos sern obtenidos de las
reservas maternas, con el fin de que el
desarrollo fetal no se vea afectado. Pequeas
alteraciones, tanto de defecto como de
exceso, pueden ser compensadas gracias al
tejido graso de reserva de la madre, que se
moviliza o se acumula segn las necesidades.
El factor ms determinante del peso al
nacimiento es el estado nutritivo previo al
embarazo. Para que tenga repercusiones sobre
el nio tienen que producirse alteraciones
importantes en la alimentacin y peso de la
madre.
No parece adecuado hacer dietas estndar,
dadas las variaciones personales. Las necesidades van a depender del metabolismo basal,
de la edad, tipo constitucional, talla y ejercicio
fsico.
Para confeccionar la dieta adecuada es
necesario valorar la dieta y el IMC (ndice de
masa corporal) previo al embarazo.
Expertos en nutricin han elaborado recomendaciones estndar sobre energa y nutrientes
(Recomender Dietary Allovances, RDA).
Actualmente se denominan Dietary Reference
Intakes (DRI), o ingesta diettica recomendada, que sirve de base para construir un
modelo de dieta (vase tabla 1).
Se desaconseja utilizar suplementos con preparados polivitamnicos, ya que los excesos
pueden ser perjudiciales. En general, en una
mujer con alimentacin correcta, se recomienda bajar la ingesta de lpidos, grasas
saturadas, colesterol, hidratos de carbono de
utilizacin rpida, etc., y aumentar la ingesta
de fibra y micronutrientes (vitaminas y
minerales).
Energa (Kcal)
Protenas (g)
Embarazo
Lactancia
2.200 + 300
2.200 + 500
60
65
Vitamina A (g)
800
1.300
Vitamina E (mg)
10
12
Vitamina K (g)
65
65
Vitamina C (mg)
70
95
FE (mg)
30
15
ZN (mg)
15
19
200-300
200
Selenio (g)
95
75
Tiamina (mg)
1,4
1,5
Riboflavina (mg)
1,4
1,6
Niacina (mg)
18
17
2,2
2,1
600
500
2,6
2,8
Fsforo (mg)
700
700
Magnesio (mg)
320
360
Vitamina D (g)
A.Pantotnico(mg)
Biotina (g)
30
35
Colina (mg)
450
550
Calcio (mg)
1.000
1.000
3,1
3,1
Yodo (g)
Vitamina B6 (mg)
Folatos (g)
Vitamina B12 (g)
Flor (mg)
3. Adolescente.
4. Fumadora y/o bebedora crnica.
26
R. M. Garca Neveo
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
DURANTE EL EMBARAZO. INFECCIONES
La mujer gestante es susceptible de infecciones por virus, bacterias y parsitos. Para
prevenir la infeccin debemos evitar los
posibles contagios mediante consejo apropiado
(evitar contacto con personas infectadas,
alimentos cocinados, etc.) o mediante la vacunacin. La inmunizacin puede ser: activa
(antgeno, microorganismo vivo o atenuado) o
pasiva (anticuerpos preformados, inmunoglobulinas).
28
R. M. Garca Neveo
En la gametognesis las acciones medicamentosas no suelen ocasionar malformaciones, excepto medicamentos muy txicos;
y en el caso de las radiaciones ionizantes, que
pueden provocar efectos mutgenos. El
perodo de segmentacin es el de mayor
vulnerabilidad; el embrin puede llegar a
morir. Sin embargo, los blastmeros conservan
capacidad totipotencial y pueden sustituir los
elementos destruidos, sin que aparezca
malformacin.
En la embriognesis se producen transformaciones rpidas y controladas por mecanismos
fcilmente alterables. Es el periodo de riesgo
de teratogenicidad mayor. Cada rgano pasa
por un periodo crtico de sensibilidad mxima.
El perodo fetal es una fase de maduracin.
Solamente el aparato genital contina su
diferenciacin durante el tercer trimestre,
pero el feto an se puede lesionar.
Por razones ticas, la investigacin sobre el
efecto de frmacos en el embarazo est limitada a la experiencia y a la investigacin animal.
Para valorar el efecto de una sustancia ser
necesario considerar: las propiedades farmacolgicas, el momento de desarrollo gentico
del embrin, la constitucin gentica, el
estado fisiolgico de la madre y el mecanismo de actuacin de la sustancia.
Entre el 5% y el 10% de las malformaciones
congnitas pueden atribuirse a factores
ambientales, y de ellos, un 2-3% se pueden
deber a frmacos(14).
Se han descrito distintos mecanismos por los
que las molculas activas pueden atravesar la
barrera placentaria: por liposolubilidad, debido
a que la membrana placentaria tiene lipoprotenas; por el grado de ionizacin, que va en
razn inversa a la difusin por los tejidos; por
conjuncin con las protenas plasmticas, en
cuyo caso el paso de la barrera placentaria se
facilita. Las sustancias de bajo peso molecular
tambin atraviesan fcilmente la placenta.
Aunque la placenta tiene capacidad para
metabolizar muchas sustancias, no se garantiza la inactivacin de todos los frmacos.
Amilorida
Atenolol
Buspirona
Carbenicilina
Cefazolina
Cefoxitina
Clindamicina
Digital
Eritromicina
Espectinomicina
Fenobarbital
Hidralacina
Ibuprofeno
Indometacina
Insulina
Lincomicina
Loperamida
Mepiridina
Meticilina
Metoclopramida
Metronidazol
Morfina
Naproxeno
Nistatina
Nitrofurantona
Paracetamol
Piridoxina
Polimixina-B
Sulfonamidas
Sulfato de Mg
Terbutalina
Aciclovir
Amikacina
Aminofilina
Amoxicilina
Ampicilina
Ac. acetilsaliclico
Betametasona
Bromocriptina
Carbamazepina
Cloranfenicol
Clordiazepxido
Clorpromazina
Dexametasona
Diazepam
Efedrina
Etambutol
Fenilbutazona
Furosemida
Gentamicina
Glucocorticoides
Haloperidol
Isoniacida
Metildopa
Nalodol
Prednisona
Propanolol
Rifampicina
Teofilina
Tetraciclinas
Ac. etacrnico
Ac. retinoico
Ac. valproico
Aminopterina
Barbitricos
Benzofetamina
Carboplatino
Busulfn
Ciclofosfamida
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Danazol
Cisplatino
Lovastatina
Citarabina
Metotrexate
Clorambucil
Misoprostol
Cloroquina
Penicilamina
Fenitona
Progestgenos
5-Fluoracilo
Quinina
Haloperidol
Ribavirina
Heparina
Talidomida
Hidantona
Warfarina
Hidroclorotiazida
Yodo 131
Inhibidores de la ECA
Litio
Melfaln
Meprobamato
6-Mercaptopurina
Metimazol
Parametadiona
Primidona
Tamoxifeno
Tetraciclinas
Tiouracilo
Tioguanina
Tobramicina
Triamcinolona
Trimetadiona
30
R. M. Garca Neveo
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
EL EMBARAZO
Diagnstico del embarazo: disponemos de
medios con una sensibilidad y especificidad
casi del 100% para diagnosticar una
gestacin. Por ejemplo, la determinacin de
la subunidad de la gonadotropina corinica
circulante en sangre materna desde la
implantacin, y la deteccin mediante
ecografa transvaginal a partir de la 3 o 4
semana. Adems, se han descrito signos
clnicos y sntomas de sospecha: la
amenorrea es el primero de ellos. Algunas
veces se presentan prdidas hemticas que
pueden despistar y exigen un diagnstico
diferencial.
Existen
adems
sntomas
extragenitales debidos a la accin de la HCG
(hormona gonadotropina corinica) como las
alteraciones del gusto y olfato, las nuseas y
vmitos matutinos. Algunos signos, como el
aumento de tamao del tero, el incremento
de la vascularizacin, el aumento de las
mamas, la hiperpigmentacin de la areola o
de la lnea alba, se van a manifestar despus
de la 8-9 semana. Las alteraciones de color,
movilidad y consistencia del cuello uterino
son tardas, variables y superadas por
tcnicas ms modernas.
Los niveles de gonadotropina en sangre
alcanzan las 100.000 Ul/da a la 11-12
semanas, aunque bajan posteriormente(1).
Las reacciones biolgicas han sido superadas
por las inmunolgicas, que aportan una
mayor sensibilidad y especificidad. Las ms
utilizadas son las de inmunoanlisis. En caso
de duda se recurre a la determinacin de la
fraccin de la HCG en suero, que puede
detectar valores inferiores a 50 Ul/ml, y que
va a resolver cualquier sospecha de embarazo, incluido el ectpico o la presencia de
restos de tejido corial en la enfermedad
trofoblstica.
34
R. M. Garca Neveo
Rubola (IgG).
Sfilis (VDRL-RPR).
Hepatitis B (HbsAg).
HIV.
Toxoplamosis.
Adems de los controles pautados, se advertir a la gestante que consulte con carcter
urgente al mdico si aparecen signos de
alarma como sangrado, expulsin de lquido
por vagina, contracciones uterinas, edemas
importantes o ausencia de movimientos fetales.
congnitos.
36
R. M. Garca Neveo
Patologa cardaca.
Patologa renal.
Diabetes.
Hipertensin arterial.
Patologa respiratoria.
Patologa heptica.
Tromboembolismo.
Enfermedades autoinmunes.
Enfermedades psiquitricas.
Ciruga abdominal previa.
Aborto de repeticin.
Parto pretrmino y/o CIR (crecimiento
intrauterino retardado).
Feto muerto anterior.
Hijo anterior con defecto congnito y/o
enfermedad neurolgica residual.
Patologa materna.
Diabetes gestacional.
Hipertensin debida al embarazo.
Isoinmunizacin Rh.
Embarazo mltiple.
Alteraciones del lquido amnitico.
Hemorragia genital durante el embarazo.
Anomalas en la esttica fetal.
Amenaza de parto pretrmino.
Sospecha de rotura prematura de
membranas.
Crecimiento intrauterino retardado.
Sospecha de anomala congnita fetal.
Tumoracin uterina.
PARTO
Puesta en marcha del parto: coexisten
elementos convincentes que pueden explicar
el inicio de la mecnica uterina. Se barajan
dos hiptesis: la supresin del mecanismo de
mantenimiento del embarazo y la induccin
del parto por sustancias que provocan
contracciones uterinas. Antes de comenzar el
trabajo de parto se producen una serie de
cambios en la madre para facilitarlo: los
ligamentos y tejidos sufren un proceso de
reblandecimiento; el crvix se dilata y se
acorta y aparecen contracciones previas (de
Braxton Hicks) algunos das antes del parto.
Todo esto podra atribuirse a un reloj
placentario que liberase corticotropina
placentaria a la circulacin materna. Adems,
la inactividad uterina durante el embarazo se
suspende antes del comienzo del parto,
aunque se desconoce el mecanismo por lo
que esto se produce.
En resumen, la puesta en marcha del parto se
podra atribuir a la distensin uterina, la
insuficiencia placentaria de la ltima fase del
embarazo y a un proceso bioqumico que
libera prostaglandinas E2, F2, oxitocina y
activa la bomba de calcio, estimulando todo
ello las contracciones uterinas. La sobredistensin de la fibra muscular uterina produce
isquemia y, como consecuencia, tambin
incremento de prostaglandinas. Los estrgenos pueden ser responsables de activar la
respuesta contrctil y la progesterona de
reducirla, pero estas hormonas estn muy
elevadas en el embarazo y no es posible asociar
estos efectos con los cambios de nivel.
Parto. El mecanismo del parto normal es de
obligado conocimiento para su asistencia. Se
puede explicar como una interaccin de
fuerzas mecnicas positivas y negativas, cuyo
objetivo es desplazar al feto por el canal del
parto y expulsarlo. Las contracciones uterinas,
unidas a los esfuerzos de la madre en el
perodo expulsivo, constituyen las fuerzas
mecnicas del parto; a ellas se opone la
resistencia del segmento crvix-vagina y
msculos del perin.
La contraccin uterina se caracteriza por una
fase de sstole (con lnea ascendente, meseta
y relajacin) y una segunda fase de distole
en la que la presin uterina desciende y
permite recuperar la oxigenacin fetal. Las
contracciones se repiten cada 5 a 10 minutos,
aumentando la frecuencia al progresar el
parto. La duracin oscila de 30 segundos a
50-70 segundos, y la intensidad vara entre
38
R. M. Garca Neveo
40
R. M. Garca Neveo
Nivel de conciencia.
Tensin arterial, pulso y temperatura.
Hemorragia.
Herida quirrgica.
Contraccin uterina.
Diuresis.
Prevencin de tromboembolismo.
2. Puerperio tardo:
Herida quirrgica (episiotoma o cicatriz de cesrea).
Involucin uterina.
Loquios.
Prevencin de tromboembolismo.
Instauracin de la lactancia.
Prevencin de infecciones de la mama.
Control de temperatura.
LACTANCIA
Durante el embarazo la mama experimenta
un aumento de tamao. Los estrgenos y la
progesterona, la prolactina, el cortisol y la
insulina, adems del lactgeno placentario,
estimulan el desarrollo de los conductos y la
proliferacin de los acinis. La prolactina sube
hasta 300-400 g/ml. Con el parto se
produce una brusca disminucin de estrgenos y progesterona, lo que permite la
accin de la prolactina sin antagonismo. La
prolactina produce casena, lactosa y cidos
grasos y tiene que ver con la cantidad de
leche secretada. La oxitocina contrae las
clulas mioepiteliales y produce la eyeccin
de la leche. El mantenimiento de la lactancia
va a precisar de estmulos neuroendocrinos
que se inician a nivel del pezn por la succin
del nio, y que liberan prolactina. La
liberacin de oxitocina es pulstil y se debe a
un reflejo neuroendocrino, pero se dispara
por estmulos psicolgicos de la madre
(llanto del recin nacido) y tambin por la
succin del pezn. La lactancia a ritmo de
demanda produce altos niveles de prolactina
y, por tanto, anovulacin por inhibicin de la
GnRH(13). Algunas sustancias como el
sulpiride pueden incrementar la cantidad de
secrecin durante la lactancia.
Analgsicos
Paracetamol, ibuprofeno
Meperidina
Anticoagulantes
Antidepresivos
Fluoxetina, litio
Antiepilpticos
Fenobarbital, primidona
Antihistamnicos
Loratidina
Antimicrobianos y/o
antibiticos
Penicilinas, cefalosporinas,
aminoglucsidos y macrlidos
Cloranfenicol, tetraciclinas
Hormonas
Estrgenos
Drogas
Todas
Otras sustancias
Ansiolticos
Diazepam, alprazolam
Antihipertensivos
Acebutolol, atenolol
ModificadodeItoS.
42
R. M. Garca Neveo
44
R. M. Garca Neveo
Anatoma y fisiologa.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CONSULTA PRENATAL
La relacin padres-mdico puericultor/ pediatra
es fundamental para lograr un desarrollo
ptimo de los nios, si sta es adecuada la
salud de los nios se ver reforzada. Existe
consenso en la importancia de que los padres
se entrevisten con el pediatra antes del
nacimiento del beb, de manera que ante el
nacimiento de un hijo, los padres puedan
expresar sus inquietudes, ansiedades, dudas,
etc.
Los objetivos de esta consulta son:
VALORACIN DEL RN
Para poder realizar una correcta evaluacin
del estado del RN, se tienen que conocer y
analizar varios aspectos, como son:
Anamnesis detallada.
Peso y talla.
48
I. Junco Torres
PRETRMINO
< 37 semanas
A TRMINO
37 semanas
POSTRMINO
42 semanas
Placenta normal: su peso normal corresponde a 1/5 del peso del neonato, es de
aspecto blanquecino. Puede presentar:
o Infartos placentarios por toxemia
o Edemas por anasarca
o Abscesos por infeccin
Caractersticas antropomtricas
50
I. Junco Torres
Crneo
Es grande. Su forma depender del tipo de
presentacin del parto (apepinado u ovalado),
con el paso de los das tender a ser redondeado. A la palpacin se observa acabalgamiento de los parietales por la acomodacin
del crneo para pasar por el canal del parto;
las fontanelas deben ser exploradas, la ms
fcilmente palpable es la BREGMTICA, de
forma romboidal, que tender a crecer en los
primeros das y semanas, de no ser as se
podra pensar en microcefalias, a los 2 o 3
das suele medir 2,5 cm x 2,5 cm. Cabello:
suele tener una coloracin ms oscura, que
el color definitivo posterior.
Facies: aspecto turgente, debido al gran
desarrollo de la bola adiposa de Bichat, en
mejillas, y al edema ms manifiesto en
prpados, debido a la maniobra de Cred. Las
pestaas son cortas y los ojos presentarn
una coloracin ms clara que la que
presentar posteriormente y ser la definitiva.
Pabellones auriculares: estn bien conformados y fcilmente moldeables, aunque su
desarrollo depender de la EG. Podemos
encontrar papilomas preauriculares sin significacin patolgica. Boca: presentan gran
lengua. En los labios se aprecian unas
formaciones como almohadillas que facilitan
la adaptacin al pecho materno. A veces
muestran dientes congnitos que han de ser
extrados para facilitar la lactancia. La
secrecin salival es muy escasa. Paladar: no
se puede obviar su exploracin para detectar
posibles anomalas. Suelen aparecer unos
acmulos epiteliales blanquecinos en el rafe
medio del paladar que se llaman perlas de
Epstein.
Uas: bien desarrolladas, a veces son excesivamente largas, por lo que el RN se puede
araar, en los casos ms llamativos est
indicado cortarlas de forma lineal.
Trax
Su forma es cnica. Existen mltiples formas
dentro de la normalidad.
En l se encuentran dos aparatos vitales.
Aparato Respiratorio: su funcin es fundamental, adems en el momento del nacimiento tiene que realizar grandes cambios
para adaptarse a su situacin fuera del tero.
Para que se inicie la respiracin fuera del
tero existen dos clases de estmulos:
Mecnicos: por la compresin del trax
al pasar por el canal del parto.
En la exploracin se detecta:
Abdomen
Es abombado, la cada del cordn umbilical
ocurre entre los 7 y los 12 das. La palpacin
nos da un hgado a 2 cm2,5 cm del reborde
costal.
Se debe comprobar la permeabilidad del ano
y descartar la presencia de fisuras, y fstulas a
ese nivel.
Aparato Digestivo: ya en la vida intrauterina
existe una actividad, que aunque no es
propiamente digestiva, es similar a la que se
realiza posteriormente, ya el feto traga
lquido amnitico que se absorbe en su
intestino pasa al torrente circulatorio y de ah
pasa al emuntorio placentario. Tiene una
capacidad de 20 a 30ml.
Estmago: el cardias est permanentemente
abierto lo que origina regurgitaciones y
vmitos.
Intestino: al nacer contiene meconio que se
expulsa en las primeras 24-48 horas. Luego
aparecen unas deposiciones de transicin
verdosas, para posteriormente aparecer las
heces propias segn el tipo de alimentacin,
que ingiera el recin nacido, cidas, doradas
y como con grumos en caso de lactancia
materna y ms consistentes y amarillas si
toman lactancia artificial. En el caso de que
tome lactancia materna stas sern ms
numerosas. Hay suficiente lactasa, por lo que
la absorcin de los hidratos de carbono no
presenta dificultades.
Pncreas: existe buena secrecin de tripsina,
menor de lipasa y muy escasa de amilasa.
52
I. Junco Torres
Nutricin
El RN necesita entre 110 y 130 kcal/da al
cumplir los 7 das de vida, y sus necesidades
hdricas al nacer estn alrededor de de 60 ml
por kg de peso y da que ascienden a 150 ml
a los 7 das. La asimilacin de principios inmediatos es buena para protenas e hidratos de
carbono; los lpidos sin embargo no son bien
utilizados, siendo mejor tolerados los de la
leche materna.
Sistema nervioso
El recin nacido permanece dormido casi
todo el tiempo. El llanto por hambre o fro es
vigoroso a diferencia del quejumbroso del
recin nacido con lesin cerebral. La actitud
del recin nacido en reposo recuerda a la
postura fetal.
En primer lugar hay que realizar una valoracin general, el RN sano presenta una
movilidad espontnea, el llanto es vigoroso y
presenta flexin de las cuatro extremidades.
Reflejos: su exploracin muestra reacciones
de automatismo primarias que indican una
actividad de la base del cerebro, que no est
sometida a una accin inhibidora superior
que se desarrolla al alcanzar la madurez, se
considera que tiene una Funcin nerviosa
subcortical, ya que todo el Sistema nervioso
es inmaduro, sus reflejos son primitivos.
Desaparicin
(meses)
Prensin palmar
RN
Prensin plantar
RN
Escalada
RN
Extensin cruzada
RN
Reflejo de Galart
RN
Reflejo de Moro
RN
3-6
RN
5
4
8
Aparicin
(meses)
Desaparicin
(meses)
12 - 24
Reflejo
Reflejos tardos
Reflejo de Landau
Incurvacin lateral del tronco: en decbito prono se le excita con una pequea
PROBLEMAS MS FRECUENTES
A continuacin se describen una serie de
alteraciones que podemos encontrar en la
exploracin del RN, pero que no constituyen
habitualmente una urgencia vital, sino que es
necesario conocer y saber cul es la
actuacin correcta, para evitar complicaciones y mayor morbilidad.
Muchas de las alteraciones que se van a
describir pueden ser debidas al traumatismo
del parto, en la siguiente tabla (Tabla 4) se
resumen lo diferentes tipos de lesiones
debidas al traumatismo del parto.
La morbimortalidad por trauma del parto se
ha reducido de forma significativa, en los
ltimos aos, debido a la mejora de las
tcnicas obsttricas y al incremento de la
tasa de cesreas.
Cefalohematoma
Hematoma subgaleal
Hemorragias intracraneales
Fracturas de crneo, cara y mandbula
Lesiones nasales: luxacin del tabique
Lesiones oculares
Lesiones del odo
Lesin del esternocleidomastoideo
Lesin farngea por aspiracin o por intubacin
Lesiones nerviosas
Nervios craneales
Nervio facial: central o perifrica
Nervio recurrente
Nervio frnico
Nervios perifricos
Mdula espinal
Lesiones seas
Fractura de clavcula
Fracturas
Huesos largos
Desprendimientos epifisarios
Lesiones intrabdominales
54
I. Junco Torres
Patologa ocular
Lesiones musculares
FIGURA 3 - Cefalohematoma
Lesiones seas
56
I. Junco Torres
Trax
Elevacin del
trax
Depresin costal
Retraccin
del xifoides
Dilatacin
alas nasales
Gemido
espiatorio
Sincronizada
No hay
Ausente
Ausente
No existe
Poca elevacin
en inspiracin
Apenas visible
Apenas visible
Mnima
Balanceo
Acentuada
Acentuada
Acentuada
Audible sin
fonendo
Abdomen
Genito-urinario
FIGURA 10 Hidrocele
58
I. Junco Torres
Trastornos metablicos
Los RN pueden presentar en los primeros das
de vida alteraciones metablicas por mltiples
causas, que pueden ocasionar serios problemas
al beb.
2. Mujer
Sangre
Temperatura
Hiper-hipotermia, el RN es homeotermo
es decir que puede regular la temperatura, pero con mrgenes ms estrechos,
el adulto tiene como lmite inferior
controlable 0 mientras que en el RN
este lmite est en 22-23.
La hipotermia puede producir daos
irreversibles por lo que tendremos que
tomar medidas preventivas para evitarla.
En caso de hipertermia es necesario
descartar, en primer lugar que se deba a
factores ambientales (exceso de ropa,
temperatura ambiental elevada, poca
ingesta de lquidos, etc.).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
11.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
INTRODUCCIN
La presencia del Mdico Puericultor/Pediatra
en la sala de partos debe ser una exigencia a
la que no debemos renunciar. La asistencia al
parto normal se ha modificado de manera
significativa en los ltimos aos, se ha pasado
de una actitud muy intervencionista a una
postura expectante, dando el protagonismo a
los que lo tienen por derecho, es decir padres
y beb.
En este tema, se recogen parte de los nuevos
consejos sobre la atencin al parto, puerperio
y cuidados al nacimiento. Aunque estas no
son de obligado cumplimiento, al estar
basadas en evidencias cientficas, avalan su
implementacin por los profesionales
implicados en la atencin en estos procesos.
Las nuevas recomendaciones han sido
elaborados por diferentes grupos de trabajo y
promovidos por el Ministerio de Sanidad,
estos documentos son: la Estrategia de
atencin al parto normal en el Sistema
Nacional de Salud, la Gua de prctica
clnica de atencin en el embarazo y
puerperio en el Sistema Nacional de Salud y
el documento sobre Cuidados desde el
nacimiento. Recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prcticas, que recogen las
principales actividades a realizar, su nivel de
evidencia y grado de recomendacin.
FIGURA 2
CAMBIOS TRANSICIONALES.
ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA
En el momento del parto se producen una
serie de cambios en el organismo del beb
para lograr su adaptacin a la vida extrauterina, estos cambios afectan principalmente a:
Sistema circulatorio
Sistema respiratorio
Homeostasis trmica
Sistema hematolgico
Funcin gastrointestinal
Aparato renal
62
I. Junco Torres
Nacimiento
Riesgos
Temperatura
24-37
Adaptacin
trmica
HIPOTERMIA
Placenta
Adaptacin
respiratoria
HIPOXIA
Placenta
Adaptacin
circulatoria
HIPERCAPNIA
ISQUEMIA
Placenta
Adaptacin
nutricional
HIPOGLUCEMIA
Medio estril
Adaptacin
medio
colonizado
INFECCIN
EXPLORACIONES EN EL PERIODO DE
RECIN NACIDO
La atencin al RN ha variado sustancialmente, como se ha dicho, desde cuando
nada ms nacer se coga al beb, se separaba
de su madre y se llevaba a una cuna con foco
trmico para explorarle y realizarle una serie
de exploraciones y pruebas, al momento
actual que ante un RN normal, que
posteriormente se definir que se considera
como tal, la actitud correcta es dejar al beb
sobre el abdomen de su madre, cubrindolo
con un pao caliente.
Por lo tanto, la exploracin para comprobar
detalladamente el estado del RN y su
adaptacin a la vida extrauterina, se debe
posponer y realizarse despus del periodo de
transicin, que se considera entre 50 y 120
minutos. Para evaluar la adaptacin y para
descartar posibles alteraciones que pueda
presentar, se proponen los siguientes
momentos para explorar al RN:
CUIDADOS PREVENTIVOS
Como ya se ha descrito en el anterior
captulo, es necesario, en el momento del
parto, conocer los antecedentes familiares,
parentales y ginecolgicos que puedan tener
repercusin en el RN, para poder actuar antes
de que aparezcan complicaciones.
As mismo los datos sobre el embarazo (edad
gestacional, seguimiento, control ecogrfico,
uso de medicamentos, existencia de
infecciones, etc.), y del parto (tipo, bolsa,
cordn, placenta), ya que son fundamentales
para realizar una atencin adecuada.
CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO.
TEST DE APGAR.
Dado que se trata de actuar ante un RN
normal, es necesario definir que se considera
normal. Para valorar al RN en el momento del
parto se utiliza el test de APGAR. El test de
APGAR valora la frecuencia cardiaca, la
respiracin, el tono muscular, la irritabilidad
refleja y el color.
Se realiza al primer minuto de vida y a los 5
minutos e incluso a veces a los 10 minutos,
en especial cuando la valoracin a los 5
minutos no supera los 7 puntos, a cada tem
se le asigna el valor obtenido en la
observacin, lo ideal sera siempre 10 puntos.
La puntuacin en el primer minuto nos da el
ndice de asfixia y la necesidad de ventilacin
controlada; a los 5 minutos nos dar el ndice
de secuela neurolgica o probabilidad de
muerte (Ver tabla 2).
TABLA 2 Test de Apgar
0
Frecuencia
cardiaca
Ausente
Menos de
100
Ms de 100
Respiracin
Ausente
Lenta,
irregular
Llanto
vogoroso
Tono
muscular
Flacidez
Extremidades
Movimientos
algo
activos
flexionadas
Irritabilidad
refleja
Sin
reaccin
Algn gesto
Llanto,
estornudos,
tos
Color
Palidez
Cianosis
Sonrosado
64
I. Junco Torres
b. Signos neurolgicos:
1. Desarrollo del tono muscular. Este
va madurando en sentido caudal a
ceflico, de manera que lo primero
en aparecer es el aumento del tono
de las extremidades inferiores.
2. Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en
sentido cfalo-caudal, de manera
que los primeros reflejos que
aparecen son los de succin y
bsqueda y los ltimos que se
completan son los de prehensin y
extensin cruzada de las extremidades inferiores.
Con estos datos se puede precisar si la edad
gestacional cronolgica se corresponde con
la exploracin, y valorar cmo ha sido el
desarrollo del beb.
A las 24 horas de vida se realizar una nueva
exploracin que confirmar la buena adaptacin a la vida extrauterina y nos permitir
conocer si existe alguna anomala. Casi todos
estos problemas ya han sido tratados en el
captulo de Caractersticas del RN y se ha
explicado la actitud a tomar ante ellos.
Cuidados especiales
Es necesario destacar que en algunas
situaciones, aunque se considere en principio
al RN como sano, hay que realizar algunas
pruebas como puede ser la determinacin de
la glucemia. Esta se debe medir a las 0, 1, 2, 4,
6, 12 y 24 h en las siguientes circunstancias:
Hijos de madre toxmica
Hijos de madre diabtica
Peso > 4.000 gr.
Peso < 2.500 gr.
Retrasos de crecimiento intrauterino
Pretrminos (< 37 semanas).
Adems se actuar en cada caso, segn los
antecedentes (incompatibilidad sangunea,
malformaciones hereditarias, etc).
CUIDADOS EN EL POSTPARTO: VIGILANCIA
DE PROBLEMAS (ICTERICIA, DISTRESS
RESPIRATORIO, MALFORMACIONES
CONGNITAS),
Durante la estancia en el hospital hay que
estar atento a problemas neonatales como:
Ictericia
Temblores
Infecciones cutneas
66
I. Junco Torres
Conjuntivitis y onfalitis
Dificultades respiratorias: mediante el
test de Silverman
Soplos cardiacos
Dificultades de lactancia
Hbitos fisiolgicos de miccin y
defecacin
Superficie corporal
Bilirrubina
srica
(mgr/dl)
Cabeza y cuello
10
12
15
>15
VACUNACIONES EN EL PERIODO
NEONATAL
MALFORMACIONES CONGNITAS
Hoy da, con los medios tecnolgicos con los
que se cuenta el ideal es el diagnstico prenatal
de la mayora de las malformaciones, pero
muchas veces estas se detectan tras el
nacimiento. En la siguiente tabla se describen
algunos sntomas que pueden indicar la
presencia de una malformacin, no diagnosticada (Tabla 5).
TABLA 5 Malformaciones congnitas
Sntomas
Cardiacos
Cianosis
Malformacin
Tetratologa de
Fallot
Trasposicin de los
grandes vasos
Sntomas
Fstulas y estenosis
respiratorios
Digestivos
Respiratorios
Sntomas
obstructivos Atresias y estenosis
proximales
Sntomas
obstructivos
distales
Ano imperforado
Megacoln
Estridor
Atresia de coanas
Anomala del
desarrollo de la
laringe
Obstruccin
externa (tumores)
Neurolgicos
Anencefalia
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Espina bifida
Hepatitis B
68
I. Junco Torres
Inicio del
tratamiento
Hipotiroidismo congnito
Fenilcetonuria
Deficiencia de acil
coenzima A
deshidrogenada de cadena
media (MCADD)
Deficiencia de 3-hidroxi
acil-CoA deshidrogenasa
de cadena larga (LCHADD)
Anemia falciforme
Tipos de deteccin
%
Cobertura
de los RN
Todos
(cobertura
nacional)
Hipotiroidismo
Congnito (HC) y
Fenilcetonuria
(PKU+HFA)
100%
Hiperplasia Suprarrenal
Congnita (HSC)
29,5%
Dficit de Biotinidasa
8,3%
Galactosemia
4,6%
15
93.05%
Enfermedad de Clulas
Falciformes (ECF)
36,45%
Tecnologa de
espectrometra de
masas en tndem
(MS/MS)
68,5%
9
(1 solo realiza
exclusivamente
la deteccin de
MCAD combinada con PKU)
Con cribado
Edad del
diagnstico
12-13 meses
3-6 meses
Edad del
tratamiento
13-16 meses
5-7 meses
Todos los recin nacidos deben ser sometidos a cribado auditivo en su primer mes
de vida. Los nios que no pasen la
prueba deben recibir evaluacin audiolgica, en los primeros 3 meses de vida.
70
I. Junco Torres
TIEMPO DE HOSPITALIZACIN
Habitualmente era de 3 das, con el objetivo
de garantizar el seguimiento de la adaptacin
y la realizacin de las pruebas necesarias,
aunque en los ltimos tiempos se tiende a
acortar esta estancia, este extremo depende
de mltiples factores, pero para adelantar el
alta tras el nacimiento es fundamental que la
poblacin tenga buena accesibilidad a la
atencin primaria. ste tiempo tendr que ser
suficiente para:
Nacido a trmino
Peso apropiado para su edad gestacional
Alimentacin oral adecuada
Normalidad en el examen clnico y
signos vitales
Ausencia de enfermedad que requiera
hospitalizacin
Capacidad de mantener la temperatura
Miccin y emisin de meconio
Ausencia de ictericia significativa
Se conoce grupo sanguneo, Rh y
Coombs directo si la madre posee el
grupo O +
Realizada extraccin para cribado
metablico.
Realizada vacunacin frente a hepatitis B
Informe al alta
Evitar el reingreso
Parto vaginal
Capacidad de deambulacin
PROMOCIN DE LA SALUD
En el cuidado y atencin al recin nacido,
tanto en el hospital como en la consulta de
Atencin Primaria, se deben priorizar los
siguientes aspectos:
Recomendar la administracin de
Vitamina D3, la dosis ser entre 200400UI/da.
72
I. Junco Torres
BIBLIOGRAFA
1.
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns
/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDe
sdeNacimiento.pdf
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8.
9.
74
E Maderuelo Rodrguez
PREMATURIDAD
76
E Maderuelo Rodrguez
Patologa Neurolgica:
Metabolismo:
Problemas Gastrointestinales:
La maduracin de succin y de su coordinacin con la deglucin se completa entre
las 32-34 semanas; existen trastornos de
tolerancia con escasa capacidad gstrica,
reflujo gastroesofgico y evacuacin lenta. El
uso de alimentacin trfica precoz, y los
soportes nutricionales parenterales, junto
con el uso de leche materna fortificada, son
los pilares bsicos de la alimentacin del
pretrmino.
La prematuridad es el factor de riesgo ms
importante para la presentacin de Enterocolitis Necrotizante (NEC) en cuya patogenia
se mezclan factores madurativos, vasculares,
hipoxmicos e infecciosos. La gravedad de
esta entidad hace necesario su diagnostico y
tratamiento precoz.
Inmunolgicos:
El sistema inmune del recin nacido pretrmino, es incompetente respecto al recin
acido a trmino. La inmunidad inespecfica o
general es ineficaz, con vulnerabilidad de la
barrera cutnea, mucosa e intestinal, disminucin de la reaccin inflamatoria e incompleta
fagocitosis y funcin bactericida de los
78
E Maderuelo Rodrguez
Definicin y clasificacin
Prevencin de la macrosoma
Las gestantes que presentan factores de
riesgo de macrosoma fetal deben ser objeto
de una vigilancia estrecha durante su embarazo, prestando especial atencin a la ganancia
ponderal y al estricto control de las glucemias en las gestantes diabticas, con el objetivo
de prevenir, en la medida de lo posible, la
macrosoma y sus complicaciones.
En los controles de las gestantes de riesgo, la
deteccin de hiperglucemia es la nica
intervencin preventiva que ha demostrado
su eficacia.
En la actualidad est indicada la realizacin de
una cesrea electiva en mujeres diabticas con
un peso fetal estimado mayor de 4.500 g y se
recomienda en cualquier gestante con un
peso fetal mayor de 5.000 g. Nuevas tcnicas
de diagnstico ecogrfico, como el 3D o el
anlisis de medidas antropomtricas fetales
que intentan evaluar la distribucin de grasa
fetal,
pretenden
reunir
una
mayor
informacin sobre el riesgo de morbilidad
obsttrica en el parto, como la distocia de
hombros o la lesin de plexo braquial, con el
fin de valorar la va de parto ms adecuada.
80
E Maderuelo Rodrguez
82
E Maderuelo Rodrguez
Conclusiones
1. La duracin del embarazo superior a 294
das conduce a un RN Postmaduro con
mayor riesgo perinatal tanto materno como
fetal.
2. La ecografa en el primer trimestre es un
mtodo preciso para datar la edad gestacional.
3. Las pruebas ms idneas para detectar
signos de compromiso fetal en la gestacin
prolongada son: el registro cardiotocogrfico externo, medicin ecogrfica del
lquido amnitico, doppler tero-placentario
y de arterias/venas fetales.
4. Ante la evidencia de signos de distrs fetal
en la vigilancia ante parto se debe finalizar
la gestacin, siendo la maniobra de Hamilton
y el uso de prostaglandinas tiles para la
maduracin del cuello.
5. La finalizacin del embarazo mejora la
morbimortalidad materna y fetal. No tiene
ningn sentido prolongar el embarazo
ms all de la semana 42.
6. El parto debe de considerarse de alto
riesgo para el feto procedente de un
embarazo prolongado, cuando hay criterios
de macrosoma o de desnutricin fetal. El
neonatlogo debe estar avisado y todo
preparado para evitar la hipoxia postnatal.
7. Considerar de riesgo a todo RN postmaduro desnutrido, por la mayor frecuencia
de: alteraciones metablicas precoces
(hipoglucemia, hipocalcemia), hematolgicas (poliglobulia) y problemas en la
nutricin postnatal.
8. Si el RN postmaduro es macrosmico, los
mayores problemas se producen en el
momento del parto, distocia de hombros y
traumatismo fetal, si ste finaliza sin
complicaciones, pueden ser tratados como
RN sin riesgo posterior.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Desarrollo psicomotor
J. Cabanyes Truffino
INTRODUCCIN
El concepto desarrollo psicomotor (DP) es
muy amplio y ambiguo, sin embargo, representa una preocupacin esencial en el
seguimiento de cualquier nio. Tanto desde
la perspectiva de los padres como de los
profesionales de la salud y de la educacin,
es fundamental plantearse est siguiendo
con normalidad el proceso de adquirir las
habilidades necesarias para la vida adulta?
Evidentemente, la respuesta a esta importante cuestin lleva consigo emociones y
actitudes muy diferentes.
Bajo el trmino psicomotor se incluyen las
habilidades motoras, los sistemas sensoperceptivos, los recursos emocionales, los
diferentes procesos de manejo de la informacin y la capacidad de dar adecuadas
respuestas especficas. As, pues, en este
trmino se solapan funciones cognitivas, manifestaciones afectivas, variables de interaccin,
aprendizajes especficos y sistemas de regulacin sensitivo-motores.
Por tanto, al hablar de DP nos referimos al
progresivo despliegue de las habilidades que
permiten al nio pasar de la absoluta
dependencia e indefensin a disponer de
recursos para incidir activa y propositivamente en el entorno e interactuar con el
medio y con los dems.
Tericamente, el DP se prolongara de forma
imprecisa hasta la vida adulta. Sin embargo,
en la prctica, el concepto DP se restringe a
los primeros aos del nacimiento y existe un
cierto consenso en poner el lmite de los tres
aos de edad para analizar esta temtica. La
razn es que, en estos primeros aos, es
cuando se esboza y comienza a manifestarse
el amplio abanico de las funciones psicomotoras. Es pues, un cierto periodo crtico
en relacin a funciones que se desarrollarn
plenamente ms tarde y que expresarn las
habilidades propias del ser humano adulto.
86
J. Cabanyes Truffino
Etapas
A pesar del carcter continuo del DP, es
posible identificar una serie de etapas que
representan fases de los procesos implicados.
De este modo, en el DP se sealan periodos
de adquisicin de funciones, de consolidacin de recursos y de regresin o prdida de
respuestas primitivas.
De alguna manera, las etapas descritas se
suceden y se reclaman. Es decir, la adquisicin de un conjunto de habilidades y
recursos lleva al desarrollo de otro conjunto
ms elaborado y preciso que slo se alcanza
cuando el anterior se ha logrado con
normalidad.
El DP del nio es comn en el ser humano.
Por tanto, todos los nios siguen etapas
similares en su DP en relacin al tiempo,
formas y contenidos. As, pues, las posibles
desviaciones en el DP de un nio pueden
representar anomalas, de aqu el inters de
su evaluacin y seguimiento.
Variabilidad
Sensibilidad
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 87
88
J. Cabanyes Truffino
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 89
TABLA 2
Principales reas de evaluacin psicomotora
Motricidad
Sensopercepcin
Cognicin
Lenguaje
Emociones-Afectividad
Interaccin social
Motricidad
Cribado
Evaluacin
DDST (Denver
Gessell (TDG)
Questioonnaire)
Developmental
Screening Test)
CDI (Child
Development
Inventory)
PEDS (Parents
Evaluation of
Developmental
Status)
BrunetLezine (BLS)
Bailey (BDS)
Battelle (BDI)
McCarthy
90
J. Cabanyes Truffino
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 91
SENSOPERCEPCIN
En la cuarta semana de la gestacin comienzan a formarse los ojos y odos. A partir de la
semana 28, el feto logra de discriminar
sonidos y, en la semana 32 es capaz de
reconocer la voz de su madre.
Al nacer, la visin es inmadura (tanto en la
discriminacin de colores como de formas y
de movimiento) y la capacidad de enfocar
est limitada a unos 25 cm pero debe ser
capaz de fijar la mirada en personas y objetos
que entren en su campo visual.
Rpidamente, irn madurando las funciones
perceptivas visuales y se desarrollar el
seguimiento ocular, podr fijar la mirada en
personas y objetos ms lejanos e iniciar la
exploracin y bsqueda visual.
Del mismo modo, el recin nacido a trmino
muestra reactividad al sonajero o la campanilla, cuando estn a unos 15 cm del odo, y
manifiesta reflejos de alarma con sonidos
bruscos o intensos.
Progresivamente, la sensopercepcin se integrar con las funciones motoras para llegar a
adquirir una adecuada coordinacin auditiva,
visual y motora esenciales en numerosas
actividades y aprendizajes (escritura, dibujo,
manualidades, msica, etc.) y contribuir al
desarrollo de las funciones espaciales (localzacin, trimensionalidad, orientacin espacial)
y de la corporalidad e imagen corporal.
En este punto, conviene tener presente la
estrecha relacin entre la integridad de la
visin binocular y el DP. La visin binocular es
consecuencia de una correcta motilidad
ocular conjugada y permite la visin tridimensional que es necesaria para el desarrollo
de la motricidad gruesa y fina y para la mecnica de la lectoescritura. Los estrabismos
patentes suelen alertar sobre esta cuestin
pero pequeas asimetras oculomotoras pueden
pasar inadvertidas y, sin embargo, contribuir
notablemente a dificultades en el DP.
COGNICIN
Durante los tres primeros aos del nacimiento,
el desarrollo cognitivo est completamente
integrado en el motor y sensoperceptivo y
supeditado a la maduracin de esas reas(9) .
En este periodo se distinguen dos etapas. Una
primera, hasta los dos aos de edad, denominada sensitivo-motora, y una segunda, que
se prolonga hasta casi los 7 aos, denominada preoperatoria.
92
J. Cabanyes Truffino
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 93
94
J. Cabanyes Truffino
Postura y motricidad
Neonato
Flexin tronco y
extremidades
Reflejos arcaicos
Manipulacin
Sociabilidad
Lenguaje
Manos cerradas
Llantos
Se tranquiliza con
la voz de la madre
1-2 mes
Menor flexin y ms
relajacin
Gira cabeza
Extiende piernas y
brazos
Fija la mirada
Sigue movimientos simples
Se sobresalta con ruidos
Sonre a la madre
Sonrisa social
Llora para
comunicarse
Le gusta escuchar
que le hablan y
orienta la cabeza
Emite sonidos
3-4 meses
Apoya antebrazos en
decbito
Levante cabeza 45
Sujeta la cabeza al
levantarlo
Da patadas tumbado
boca arriba
Manos abiertas
Dirige la mano al objeto si
alcanzarlo
Sostiene un objeto y lo
lleva al aboca
Junta las manos y juega
con ellas
Sigue movimientos
horizontales
Orienta la cabeza a los sonidos
Atiende conversacin
Reflejo defensa
Llanto especfico
Sonre a otras personas
Vocaliza
Responde a
sonidos que se le
hace
Re a carcajadas
5-6 mes
Ms recursos expresivos
Reconoce rutinas y se anticipa
Manifiestas sentimientos
positivos y negativos
Gorgoritos
Algunos
monoslabos
7-8 mes
Da vueltas tumbado
(7 mes boca arriba y
8 mes boca abajo)
Sentado con apoyo de
las manos
Inicia arrastre
Rueda sobre s
Comprende causa-efecto
Busca lo que se ha cado
Reconoce sonidos habituales
Reacciona al no
Se sorprende al verse en el
espejo
Le gusta jugar al esconderse
Angustia de separacin
Balbuceo
Bislabos sin
sentido
Le gusta orse
hablar
9-10 mes
Se mantiene de pi
con apoyo
Se sienta solo
Gatea
Hace la pinza
Da palmas
Come solo galleta
Mete objetos dentro de otros
Tira objetos al suelo
Bislabos
inespecficos
Grita y parlotea para
llamar la atencin
Comprende
ordenes simples
Comprende prohibiciones
Busca a sus padres cuando se
les nombra
Imita gestos simples
Expresa con gestos lo que quiere
Colabora en vestirse
Baila con la msica
Comprende el
significado de
palabras
Se gira cuando se
le llama
Dice 1-3 palabras
con significado
11-12
meses
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 95
Margen
normalidad
4-6 semanas
1-8 semanas
5 meses
4-6 meses
7 meses
4-12 meses
13 meses
8-18 meses
12 meses
8-24 meses
21-24 meses
10-36 meses
15 meses
9-21 meses
Control esfnteres da
2 aos
16-48 meses
3 aos
18-74 meses
3-4 aos
33-72 meses
Tipo
Sonrisa
Frases simples
Comer solo
Vestirse solo
Nacimiento
TABLA 6
No llora ni chilla
No reacciona a ruidos bruscos
No re a carcajadas
96
J. Cabanyes Truffino
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 97
Doce meses
TABLA 10
Seales de alarma 11-12 meses
No se pone de pie con apoyo
Hay reflejos anmalos
Tiene movimientos anormales
No busca el objeto que se le oculta
No extraa a su madre
Le interesan los cuentos y manifiesta abiertamente los que le gustan, juega a esconderse
la cara y utiliza adecuadamente los juegos
sencillos. Muestra inters por nuevos juegos
aunque tambin tiene sus preferencias. As, la
actividad ldica es progresivamente ms
variada, deja de ser repetitiva y mecnica,
manifestando algunas funciones simblicas
(representan algo dentro de un plan de
accin, ms o menos, complejo), y desarrolla
muchas conductas de imitacin social
(conducir, mecer, hablar por telfono, etc.)
que le divierten y entretienen.
Se gira cuando se le llama por su nombre
(respuesta de orientacin contingente).
98
J. Cabanyes Truffino
TABLA 14
Mltiples desviaciones
Desviaciones cualitativas
Desviaciones persistentes
Antecedentes familiares
8 DESARROLLO PSICOMOTOR - 99
100
J. Cabanyes Truffino
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DEFINICIN
La talla baja puede ser definida como la
aceptacin del crecimiento lineal con alteraciones psicolgicas o dificultades sociales.
El crecimiento es un indicador sensible de la
salud en la infancia, y un nio ser normal
cuando
crece
adecuadamente,
est
adecuadamente nutrido, y emocionalmente
seguro y protegido. La medida del crecimiento es una parte esencial del examen o de
la investigacin de cualquier nio. El crecimiento se realiza a expensas de la
multiplicacin celular y la diferenciacin
celular, y estos dos procesos, de una manera
sinrgica, logran crear grupos celulares con
funciones orgnicas diferentes. Cuando
hablamos de crecimiento, fundamentalmente
nos vamos a referir a la estatura.
El principal responsable de nuestra talla es el
crecimiento de los huesos, es decir, del
esqueleto. En el esqueleto existen dos
segmentos diferentes:
1. El segmento inferior, formado por las
extremidades inferiores.
2. El segmento superior, formado por la
columna vertebral y el crneo.
La suma de estos dos segmentos, progresivamente a lo largo de todo el desarrollo,
condicionar los incrementos de estatura,
que darn lugar a la talla adulta definitiva.
El crecimiento lineal humano se divide en
tres fases: infancia, preadolescencia y crecimiento puberal, esto no es sino un proceso
continuo (Fig. 1).
El crecimiento se produce tanto durante el
desarrollo fetal (prenatal) como durante la
infancia y la pubertad (postnatal). El
crecimiento fetal oscila entre 50 y 52 cm en 9
meses. En el perodo postnatal el crecimiento
vara segn la edad del nio. Durante el
primer ao de vida crece unos 25 cm. Entre el
segundo y el cuarto ao de vida crece entre 7
y 10 cm por ao.
FIGURA 1
102
J. A. Nieto Cuartero
crecimiento
de
adolescente
llamado
Adolescent Growth Spourt (AGS) ocurre dos
aos antes que en los varones. El
asentamiento del AGS coincide con el
comienzo de la pubertad clnica generalmente con el inicio del desarrollo
mamario. El pico mximo de velocidad de
crecimiento Peak Height Velocity (PHV) suele
ocurrir aproximadamente a los 12 aos de
edad y el asentamiento de la primera
menstruacin suele seguir al PHV tras un
perodo de intervalo variado, que es corto en
las pubertades avanzadas y tarda ms en las
pubertades retrasadas.
Dos aos despus, el PHV sue le ser cuando
cede el crecimiento, estimndose que el 95%
de la talla final se alcanza con la primera
menstruacin y el 5% del crecimiento se
produce despus de sta. La amplitud del
PHV en las mujeres es aproximadamente de 8
cm al ao comparada con 10 cm al ao en
hombres. En los varones, el AGS comienza
con un volumen testicular entre 10 y 12 ml. El
PHV se alcanza con un promedio de 14 aos
en los varones, aproximadamente coincidiendo
con un volumen testicular de 15 ml (se usar
el orquidmetro de Prader), en general la
diferencia entre hombres y mujeres en la talla
adulta vara entre 13 a 13,5 cm.
CONTROL ENDOCRINO DE CRECIMIENTO
Los pacientes vistos en nuestra consulta son
controlados
mediante
una
serie
de
procedimientos que resumimos:
1. Peso, talla, velocidad de crecimiento.
2. Edad decimal.
3. Talla de los padres.
4. Peso y talla del recin nacido y edad
estacional.
5. Evolucin de la estatura corta y si para el
crecimiento.
MEDICIN DEL NIO
La medicin precisa es esencial para detectar
el nio con talla baja, y numerosos
parmetros del crecimiento son vlidos,
aunque los ms importantes son:
1. Talla de pie (Harpender-Stadiometer).
2. Talla sentada.
3. Peso.
4. Permetro ceflico.
5. Medicin del espesor del pliegue cutneo
(Skinfold-Thickness).
104
J. A. Nieto Cuartero
EDAD SEA
1.
(sndromes
de
seas
sndromes
5. Patologa endrocrina.
6. Enfermedades crnicas.
7. Deprivacin psicosocial.
Talla baja familiar
Talla baja gentica, en la que los padres
suelen ser bajos, y adems el nio ha sufrido
un retraso de crecimiento intrauterino, con
talla baja para edad gestacional, y que a lo
largo del desarrollo crecen con una velocidad
normal de crecimiento en centmetros/ao,
alcanzando una talla normal baja dentro de
los lmites inferiores del rango normal.
2. Infeccin crnica
renal, etc.).
visceral
(heptica,
106
J. A. Nieto Cuartero
SNDROME DISMRFICOS
Sndromes de Turner, Noonan, Russell-Silver,
Williams, y de Aarskog.
Sndrome de Turner
Su incidencia es de 1/2.500 nias recin
nacidas, suele ser causado por una ausencia
parcial o total de uno de los cromosomas X y
se acompaa casi siempre de estatura baja
independientemente del cariotipo, adems
suelen tener una apariencia externa anormal
y cintillas ovricas (demostrables por ecografa
plvica desde edades muy tempranas).
Ranke divide el crecimiento en el sndrome
de Turner en 4 fases:
1.
Talla baja.
4. Uas en tejadillo.
5. Cuello alado.
Sndrome de Russell-Silver
6. Cbito valgo.
Trax en coraza.
8. Piernas cortas
megacefalia.
2. Disgenesia gonadal.
7.
8. Cbito valgo.
tendencia
la
1.
2. Frente prominente.
3. Facies triangulares.
4. Grasa subcutnea disminuida.
6. Nevus incrementados.
7. Talla baja.
2. Herencia autosmica
espordica a veces.
dominante
Sndrome de Williams
1.
Hipercalcemia idioptica.
2. Estenosis artica.
3. Cara de duendecillo.
4. Retraso mental.
5. Crecimiento intrauterino retrasado.
6. Herencia autosmica
espordica.
dominante
Sndrome de Noonan
1.
Sndrome de Aarskog
Las principales caractersticas son:
1. Bolsas escrotales
(rodeando al pene).
en
escarapela
2. Cortedad nasal.
3. Hipertelorismo y ptosis palpebral.
4. Manos anchas y cortas.
5. Braquidactilia.
6. Alas interdigitales.
7. Herencia autosmica dominante o espordica. Anlisis gentico Xp11 & Xq13.
108
J. A. Nieto Cuartero
TRASTORNOS ENDOCRINOS
Insuficiencia de hormona de crecimiento
La insuficiencia de hormona de crecimiento
(GH) es el trastorno endocrino ms comn
asociado a la talla baja, con una frecuencia de
1 por cada 3.500/4.000 nios. Es muy importante detectarla precozmente ya que cuanto
antes sea tratada la mejora de la talla final es
mucho ms significativa.
Los principales rasgos de la insuficiencia
severa o parcial de GH son los siguientes:
Insuficiencia severa de GH
1. Talla baja severa.
2. Velocidad de crecimiento subnormal
desde el nacimiento.
3. Hipoglucemia.
4. Micropene.
5. Presente antes de los 10 aos.
6. Asociacin con dficit de THS, ACTH, LH,
FSH a veces.
7. Hipoplasia media facial.
8. Grasa subcutnea excesiva.
9. A veces displasia septoptica.
10. Concentracin de GH estimulada (mxima de menos de 5 mU/L).
Insuficiencia leve de GH
1. Generalmente presente antes de la
entrada escolar.
2. Talla baja en casos de menor severidad.
3. Velocidad de crecimiento disminuida
tras un ao de seguimiento.
4. Insuficiencia aislada de GH.
5. Grasa subcutnea normal.
6. Maduracin esqueltica retrasada.
7. Pubertad retrasada.
En la mayora de los casos de insuficiencia
aislada de GH el 80% no se asocia a dficit de
otras hormonas hipofisarias. Se conoce desde
hace pocos aos que el defecto bsico es la
sntesis o liberacin alterada del pptido hipotalmico GHRH, como lo demuestra el que estos
pacientes respondan a la administracin
exgena de GHRH produciendo GH, lo que
indicara que las clulas somatotropas son
funcionales y que el defecto primario reside
en el hipotlamo. Con tcnicas de resonancia
nuclear magntica cerebral se ha determinado
lo que se conoce como sndrome de disrupcin
del tallo hipofisario, que provoca una deficiencia de GH severa.
RESISTENCIA A LA GH
DISPLASIAS ESQUELTICAS
110
J. A. Nieto Cuartero
Prediccin de talla
Mtodo Bayley Pinneau
Es un mtodo de prediccin de talla definitiva
teniendo en cuenta la edad sea, de acuerdo
con el atlas de edad sea de Greulich y Pyle.
Es un mtodo sencillo y rpido, pero tiene el
inconveniente de que slo puede utilizarse a
partir de la edad sea de 6 aos.
Mtodo de Tanner-Whitehouse
Publicado en 1983, tiene en cuenta la talla
actual, la edad sea calculada por el mtodo TW2
RUS, la edad cronolgica y el incremento de
la talla y la edad sea en el ltimo ao, as
como, en las nias, la edad de la menarquia.
Aconsejamos ser muy prudentes en la
interpretacin de los resultados por ambos
mtodos de la talla prevista definitiva,
porque, como todos sabemos, la medicina no
es una ciencia exacta, sino biolgica.
NANISMO INTRAUTERINO
La Agencia Europea del Medicamento ha
aprobado, a partir de los 4 aos de edad y
con una talla retrasada por debajo de 2,4
desviaciones estndar, el uso de la hormona
de crecimiento con fecha del ao 2004, con
una dosis de 0,3-0,4 mg/da que puede
aumentarse segn el crecimiento, habindose
observado que en los nios con crecimiento
intrauterino retardado (CIR) la talla final
mejora claramente con el tratamiento con
hormona de crecimiento.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
En los nios prepuberales, se admite
actualmente que el tratamiento con GH
puede ser eficaz, en cuanto a mejora de talla
final.
SNDROME DE PRADER-WILLI
La Agencia Europea del Medicamento admite
el tratamiento con hormona de crecimiento
en el sndrome de Prader-Willi, ya que mejora
ostensiblemente
el
aspecto
corporal,
modificando la masa grasa.
DISPLASIAS ESQUELTICAS
Actualmente se encuentra en fase de
experimentacin en acondroplasias, hipocondroplasias y displasia epifisaria mltiple, el
tratamiento con GH, sin poder predecir si se
va a traducir en una mejora de la talla final, al
menos en el momento actual.
HIPERCRECIMIENTOS
Slo excepcionalmente son vistos en las
consultas de endocrinologa peditrica por
talla muy alta o por gigantismos dismrficos.
Las causas ms frecuentes (en nuestra
experiencia, ms del 90%) son la talla alta
familiar y la maduracin sea acelerada. Los
nios con talla alta familiar son nios que
durante toda la infancia suelen estar por
encima de las 2 desviaciones estndar o por
encima del percentil 97, suelen tener un
brote puberal retrasado y la talla final suele
ser superior a las 2 desviaciones estndar. En
aquellas nias con talla alta superior a 1,85 m,
se puede plantear el tratamiento con el fin de
reducir la talla final, con dosis altas de
estrgenos. En los varones es ms raro (por el
baloncesto y las oportunidades de todo tipo
que conlleva) que deseen reducir su talla
final, pero aquellos que lo desean se pueden
tratar con dosis altas de testosterona hasta el
cierre completo de las epfisis.
No obstante, conviene resear, en las tallas
altas, que pueden coexistir cuadros
patolgicos que siempre conviene sean
descartados, antes de etiquetarlos de talla
alta familiar: por ejemplo, sndrome de
Marfan, gigantismo cerebral, hipertiroidismo,
neurofibromatosis, sndrome de Wiedemann
Beckwith, lipodistrofia total o parcial,
hiperandrogenismos o hiperestrogenismos y
alteraciones cromosmicas (sndrome de
Klinelferter, XYY, 48 XXYY, etc.), hemihipertrofia congnita, linfoedema congnito, sndrome de Klippel Trenaunay y sndrome de
SturgeWeber.
En todos los casos de talla alta aconsejamos
realizar una historia clnica exhaustiva, medir
a ambos padres y a los hermanos, una
exploracin detallada y, en general, iguales
pautas de investigacin que sealamos en el
resumen para los nios con talla baja,
adecundolas a cada sospecha clnica y en
todo caso evitando exploraciones innecesarias, pero siempre con la supervisin de un
endocrinlogo peditrico hospitalario.
RESUMEN DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
La talla patolgica en nuestro hospital es un
25% del total de enfermos peditricos
enviados al Servicio de Endocrinologa
Peditrica del Nio Jess de Madrid, y que
fueron enviados para estudio por su talla
baja. Es la menos frecuente, pero es la causa
ms seria de talla baja.
112
J. A. Nieto Cuartero
114
J. A. Nieto Cuartero
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10
INTRODUCCIN
El establecimiento de una alimentacin
adecuada es fundamental en todas las
edades, pero es en el perodo de recin
nacido y en los primeros meses de la vida,
cuando va a desempear un papel fundamental en el crecimiento, desarrollo y
maduracin del nio. El rpido crecimiento,
junto a la presencia de una inmadurez
generalizada de los distintos rganos y
sistemas, representa en esta etapa, un riesgo
ms frecuente de deficiencias nutricionales
que en edades posteriores(1).
LACTANCIA MATERNA
116
M. V. Tejedor Garca
10 PASOS PARA
UNA LACTANCIA
CON XITO
1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la
lactancia natural.
2. Capacitar a todo el personal de salud para poner
en prctica esa poltica.
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural.
LECHE
MATERNA
ESPGAN
Inicio
ESPGAN
Cont.
C.E.E.
Inicio
C.E.E.
Cont.
A.A.P.
ENERGA (Kcal)
60-70
64-72
60-80
60-70
60-70
60-80
PROTENAS (g)
1,1-1,8
1,2-1,9
C:40%
S:60%
2,1-3,1
C:80%
S:20%
2,25-3,0
-
2,25-4,5
-
1,2-3,0
C:40%
S:60%
GRASAS (g)
3,6-4
2,7-4,1
2,7-4,0
3,3-6,5
3,3-6,5
2,2-4
HIDRATOS DE C. (g)
5,8-7
5,4-8,2
5,7-8,6
7-14
7-14
6,7-8,4
MINERALES
Sodio
Potasio
Calcio
Fsforo
10-20 mEq
40-50 mEq
33 mg
15 mg
20-60 mg
60-145 mg
>50 mg
25-90 mg
20-85 mg
>80 mg
>90 mg
>60 mg
20-60 mg
60-145 mg
>50 mg
25-90 mg
20-85 mg
-
NE
NE
>40 mg
>20 mg
OLIGOELEMENTOS
Hierro
0,05-0,1 mg
0,5-1,5 mg
1,0-1,7 mg
0,5-1,5 mg
1,0-2,0 mg,
>1 mg
118
M. V. Tejedor Garca
120
M. V. Tejedor Garca
LACTANCIA ARTIFICIAL
Cuando no es posible la realizacin de la
lactancia materna, debe utilizarse una frmula
infantil.
Frmulas infantiles
Las frmulas infantiles son productos industriales obtenidas principalmente a partir de
leche de vaca y destinadas a la alimentacin
de lactantes y nios pequeos.
Estas frmulas deben cumplir las recomendaciones dadas por la ESPGHAN (Sociedad
Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica)(13,14,15), la Academia
Americana de Pediatra(16,17), la Comunidad
Econmica Europea(18) y la legislacin Espaola(19). Estas recomendaciones podemos
verlas en la tabla 1.
Frmulas de inicio. Son frmulas destinadas a
la alimentacin de los recin nacidos, a partir
de los 2.500 g de peso, hasta el 4 o 6 mes
de vida o ms si llevan adicionado hierro.
Frmulas de continuacin. Indicadas para la
alimentacin del lactante a partir de los 4 o 6
meses de vida y de nios de 12 a 36 meses
como parte de una dieta diversificada.
Estas frmulas pueden contener probiticos,
que son bifidobacterias aadidas para inducir la
formacin de una flora intestinal bifidgena en
los lactantes que no se alimentan con leche
materna.
Leches de seguimiento o crecimiento. Son
leche de vaca modificada, con un menor
contenido proteico, sustitucin de la grasa
animal por grasa vegetal con adicin de
cidos grasos esenciales, disminucin de
sales minerales y enriquecidas con hierro y
vitaminas y, en ocasiones, con probiticos.
Estn indicadas en nios mayores de 1 ao.
Otras frmulas infantiles
Existen en el mercado otras frmulas para
lactantes, alguna de las cuales son consideradas como alimentos medicamentos, entre
las que tenemos:
Frmulas para nios de bajo peso. Se trata de
frmulas con mayor densidad calrica (85
Kcal/ml), modificadas principalmente en el
contenido en grasas e hidratos de carbono.
Frmulas modificadas en hidratos de carbono.
En estas frmulas estn solo modificados los
hidratos de carbono, el resto de los componentes se ajustan a las recomendaciones de la
Mtodo coincidente. En este, se hacen coincidir la toma de pecho y bibern; sera el mejor
mtodo ya que va a existir una estimulacin
de la secrecin lctea en cada toma, y una
digestin ms fcil de la frmula infantil.
122
M. V. Tejedor Garca
NORMAS GENERALES EN LA
ALIMENTACIN DEL LACTANTE
Los lactantes deben recibir de forma preferente lactancia materna; cuando esto no
sea posible se utilizar una frmula infantil
que rena las caractersticas recomendadas
por los distintos organismos competentes.
124
M. V. Tejedor Garca
VOLUMEN
ml
0-7 das
8-15 das
1 mes
2-3 meses
8
7-8
6-7
6
10-70
80-90
100-120
120-150
4-5
5-6
150-180
meses
6-12
4-5
EDAD
180-210
ALIMENTO A ADMINISTRAR
meses
210-240
12-18
meses
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Julio 2012.
11
INTRODUCCIN
La alimentacin es uno de los factores que
con ms seguridad e importancia condicionan,
no slo el desarrollo fsico, sino la salud, el
rendimiento y la productividad de los hombres
y con ello, el desarrollo de las colectividades
y sus posibilidades de mejora en el futuro.
En nuestro medio tenemos al alcance todo
tipo de alimentos, de forma que podemos
disponer de una dieta variada sin esfuerzo, en
razn de ello deberamos observar una nutricin perfecta de nuestros y nios y adolescentes; pero esto no es totalmente real, pues, a
menudo, se ingieren gran cantidad de alimentos
baldos desde el punto de vista nutritivo
(refrescos, caramelos, bollos...), de modo que la
ingesta diaria de nutrientes puede ser subptima, es decir, carente de algunos nutrientes.
La alimentacin durante la infancia tiene una
importancia que va mucho ms all de la
etapa peditrica y la proyecta hacia la
medicina preventiva y la patologa del adulto,
como muy bien expresa Wordsworth El nio
es el padre del hombre. Enfermedades o
problemas como la obesidad, la hipertensin,
la hipercoslesterolemia, la caries o el cncer,
estn absolutamente influidas por las caractersticas de la alimentacin y pueden comenzar a
gestarse durante la infancia.
Tanto los pediatras como los padres, han
prestado tradicionalmente mucha atencin a
la alimentacin durante el primer ao de vida,
pero no ha ocurrido lo mismo con la del nio
ms mayor, por eso nos parece muy importante el revisar la alimentacin del nio en edad
preescolar y escolar, sobre todo si tenemos
en cuenta la cantidad de mensajes, muchas
veces errneos, que estn apareciendo continuamente en los medios de comunicacin,
pues la alimentacin es un tema de moda y
cada da ms, el nio se presenta como un
importante objetivo de la publicidad por su
consumo, no slo de juguetes o ropa, sino
tambin de alimentos.
128
M. T. Bentez Robredo
FIGURA 4 Relacin entre la ingesta habitual y la probabilidad de efectos adversos sobre la salud,
incluyendo las diferentes ingestas dietticas de referencia
Madurez digestiva
Necesidades nutritivas
El clculo exacto de las necesidades nutritivas en este perodo es difcil, sobre todo por
las variaciones observadas en los nios a esta
edad, principalmente en cuanto a la actividad
fsica.
En las Tablas 1 y 2 se indican las recomendaciones medias de energa y protenas.
130
M. T. Bentez Robredo
Moderadamente
activo(a)
Activo/a
2-3 Nios/as
1.000-1.200
1.000-1.400
1.000-1.400
4-8 Nios
1.200-1.400
1.400-1.600
1.400-1.800
4-8 Nias
1.200-1.400
1.400-1.600
1.400-2.000
9-13 Nios
1.600-2.000
1.800-2000
2.000-2.600
9-13 Nias
1.400-1.600
1.600-2000
1.800-2.200
14-18 Nios
2.000-2.400
2.400-2800
2.800-3.200
14/18 Nias
1.800
2.000
2400
Peso medio
(kg)
1-3
RDA g/kg
RDA g/da
1,2
13
4-8
20
1,1
19
9-13
28
1,0
34
14-18 nios
45
1,0
52
14-18 nias
46
0,8
46
Edad (aos)
Calcio
(mg/d)
Fsforo
(mg/d)
Magnesio
(mg/d)
Hierro
(mg/d)
1-3
800
500
130
10
4-8
1,300
1,250
240
9-13
1,300
1,250
240
14-18 nios
1,300
1,250
410
11
14-18 nias
1,300
1,250
360
15
Edad (aos)
Zinc
(mg/d)
Yodo
(mg/d)
Selenio
(mg/d)
1-3
90
30
4-8
120
40
9-13
120
40
14-18 nios
11
150
55
14-18 nias
150
55
Vit. A
(mgRd)
Vit. D
(mg)
Vit. E
(mg-Te)
Vit. K
(mg)
9-13 nios
600
15
11
60
9-13 nias
600
15
11
60
14-18 nios
900
15
15
75
14-18 nias
900
15
15
75
Vit. C
(mg/d)
Tiamina
(mg/d)
1-3
25
0.6
0.6
4-8
45
0.9
0.9
12
9-13
45
0.9
0.9
12
14-18 nios
75
1.2
1.3
16
14-18 nias
65
1.0
1.0
14
Edad (aos)
Vit. B6
(mg/d)
Folato
(mg/d)
Vit. B12
(mg/d)
1-3
0.6
200
1.2
4-8
1.0
300
1.8
9-13
1.0
300
1.8
14-18 nios
1.3
400
2.4
14-18 nias
1.2
400
2.4
Rivoflamina Niacina
(mg/d)
(mg/d)
Lcteos
300 500
Carnes
50 100
Pescados
350 500
Huevos
50 100
Frutas
50 100
Verduras y hortalizas
25
Pan/cereales
200 300
Arroz/pastas
50 100
Legumbres
25 50
132
M. T. Bentez Robredo
Necesidades nutritivas
En las Tablas 1 y 2 se describen, de modo
resumido, las necesidades medias de energa
y protenas en este perodo.
Energa: Por lo comentado en el apartado
anterior, no es fcil dar una recomendacin
concreta para esta etapa, pues, adems de las
importantes variaciones individuales, se trata
de un perodo muy amplio, de forma que
hacia los cuatro aos se recomiendan alrededor de 1.500 Kcal/da y al final del perodo
son necesarias 2.000 Kcal/da. Las necesidades calricas deben estar ms ligadas a la
talla y la actividad fsica, que al peso o a la edad.
Protenas: Las necesidades de protenas
continan siendo proporcionalmente mayores
que en el adulto, 1,11,0 g/kg, calculndose en
unos 20 g/da al principio del perodo hasta
los 40 g/da al final del mismo. Es importante
asegurar un aporte del 50 % de protenas de
alto valor biolgico, preferible-mente de
origen animal. La leche contina siendo una
importante fuente de protenas, aconsejndose la ingesta de 500 ml/da, debe aportar
aproximadamente el 12% de la energa total de
la dieta.
Grasas: Se recomienda que el 3035% del
aporte calrico total de la dieta se deba a los
lpidos, que, adems de su valor energtico,
nos proporcionan cidos grasos esenciales y
vitaminas liposolubles. El reparto de grasas
debe ser proporcional entre las saturadas
(10%), insaturadas (10%) y poliinsaturadas
(10% restante), de las que de 1 a 2% debern
ser cido linoleico. Existe la recomendacin
general de no superar los 300 mg de
colesterol diarios.
Hidratos de carbono: Aportan el 50 58 % de
las caloras diarias. Fundamentalmente se
utilizarn los de tipo complejo contenidos en
cereales, vegetales y frutas. Se debe evitar el
consumir ms de un 10 % de hidratos de
carbono en forma de azcares refinados por
su efecto cariognico.
Vitaminas y minerales: Las necesidades se
describen en las Tablas 3, 4 y 5. No ser necesario administrar suplementos si se consume
una dieta variada.
Normas bsicas para la elaboracin de la
dieta
El aporte calrico deber ser el adecuado
para cubrir los requerimientos individuales
(edad, peso, talla, actividad fsica) y conseguir
un crecimiento ptimo, evitando carencias
134
M. T. Bentez Robredo
Comedor escolar
Cada vez son ms los nios que realizan la
comida del medioda en el colegio. En distintos
estudios se estima que ms del 40% de los
escolares utiliza el comedor escolar. La
comida escolar, adems de ser variada, adecuada desde un punto de vista nutritivo y
realizada y servida en condiciones de higiene
ptimas, debe ser vehculo de educacin,
consiguiendo unos hbitos alimenticios
correctos que continen en la edad adulta. A
continuacin se resumen las condiciones que
debe reunir el comedor escolar:
Proporcionar mens adaptados a las necesidades nutricionales en macro y micronutrientes.
4
2
Necesidades nutritivas
En las Tablas 1 y 2 se resumen las recomendaciones medias de energa y protenas.
aos de edad
Tomado de Forbes G.B., pgina 367 (ref. 2)
136
M. T. Bentez Robredo
Actividad fsica
- Vida sedentaria
- Deportistas
Desconocimiento familiar
- No se tiene en cuenta el cambio de
necesidades
- Imposibilidad de controlar
- Falta de supervisin
Situaciones especiales
- Hemorragias menstruales
disfuncionales
- Embarazo
- Hbitos de vida especiales (sectas)
- Presin de grupo
una
138
M. T. Bentez Robredo
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12
La adolescencia
Trastornos prevalentes en esta edad
P. Braas Fernndez
INTRODUCCIN
La adolescencia es un proceso de desarrollo
y maduracin fsica y psicosocial que sucede
en la segunda dcada de la vida. Est muy
ligado a la civilizacin y por ello tiene gran
expresividad en los pases occidentales, de
forma que no ha existido siempre ni en todas
las culturas. Durante este perodo surgen
importantes transformaciones fsicas, psicolgicas y sociales de forma muy rpida y en
un tiempo corto para adaptarse a ellas,
produciendo una gran inestabilidad psicoafectiva que aumenta las posibilidades de
enfermar.
La sociedad actual se caracteriza por
cambios rpidos y profundos en los valores
que afectan negativamente al desarrollo de
las personas. Al existir mltiples opciones
para elegir y todas vlidas, se produce un
estrs psicolgico que favorece actitudes y
comportamientos de riesgo, que ofrecen
atractivos inmediatos sin pensar en las consecuencias que puedan tener para el futuro.
En el ltimo siglo se ha producido un
adelanto de la pubertad y un aumento de la
talla que da lugar a una maduracin fsica
temprana sin que se acompae de suficiente
madurez intelectual y capacidad para tomar
decisiones responsables. Adems, se han ido
controlando la mayor parte de las causas de
morbimortalidad en todas las edades, pero
no ha sido as en la adolescencia, nica etapa
en la que prevalece una tasa alta en la
patologa relacionada con el estilo de vida.
CAMBIOS SOMTICOS PUBERALES
Durante la adolescencia, adems del
desarrollo psicosocial, se producen cambios
fsicos corporales debidos a la pubertad, son
objetivos, se ven y se pueden medir.
Comienzan a aparecer en una edad
determinada, alrededor de los 10-12 aos en
las nias y entre los 12-14 en los nios, y
terminan al finalizar el crecimiento somtico,
alrededor de los 16-17 aos.
140
P. Braas Fernndez
MENARQUIA
La primera menstruacin indica que la joven
ha llegado a la madurez sexual y por tanto en
la fase reproductiva. Se ha observado a lo
largo del tiempo que aparece a edad ms
precoz en funcin de la mejora de la
alimentacin, la salud y el aumento del nivel
de vida. En los ltimos 40-50 aos la edad de la
menarquia se ha estabilizado, permaneciendo entre los 12 y 13 aos en los pases desarrollados y en poblaciones bien alimentadas.
En Espaa disponemos de dos estudios, uno
realizado en Catalua por Parera y colaboradores en 1994, en el que se demostr una
media de edad de 12,6 aos y otro estudio
longitudinal realizado en 2005 en poblacin
aragonesa por Fernndez y colaboradores que
confirman la misma edad, a los 12,62 aos.
La menarqua ocurre dentro de los 2-3 aos
posteriores al comienzo del desarrollo mamario
o telarquia, cuando ya se ha alcanzado el
Estadio Tanner IV, aunque en las chicas con
un comienzo temprano de la telarquia, el
intervalo puede ser mayor de 3 aos comparado con las que lo inician ms tarde.
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Mayor impulsividad
Mayor represin
Brusquedad en las relaciones afectivas
Separacin progresiva de los padres y mayor
inters por los amigos
Cambios fsicos corporales que influyen en el
estado emocional
Cambios de la personalidad y variaciones en la
autoestima
Sentimientos de despersonalizacin, extraeza
del propio cuerpo
Establecimiento de valores e ideales sociales,
morales y estticos contrarios a los de la familia
Nueva expectativa de autovaloracin: tengo que
ser como los dems para ser aceptado y querido
142
P. Braas Fernndez
Escolaridad
Rendimiento
Dificultad de aprender
Absentismo
Educacin especial
Planes de futuro
Equipo de tratamiento
Mdico responsable
Trabajador social
Especialista de salud mental
Fisioterapeuta
Profesores
Grupos de autoayuda
Conocer y ayudar
Familia y hermanos
Competencia familiar
Comportamiento
Grupos de apoyo
Depresin
Necesidad de tratamiento psiquitrico
TRASTORNOS MS FRECUENTES
Los adolescentes tienen que hacer frente a
numerosos retos en el paso de nios a
adultos; actualmente, debido a los nuevos
estilos de vida pueden adoptar conductas y
hbitos nocivos para la salud que se ve
amenazada por factores ambientales y
mltiples opciones de cmo vivir. Esto
ocasiona un aumento de la patologa en el
grupo de 10 a 20 aos superior a la de 0 a 10.
Los riesgos a los que estn expuestos y la
severidad de los problemas son muy variables,
como regla general los adolescentes son
fcilmente moldeables, an las conductas
extremas pueden no dejar huellas en la
personalidad. Para interpretar sus problemas
hay que tener presente:
No forman un grupo homogneo, varan
segn la civilizacin, el pas, la ciudad, la
clase social y la subcultura que establecen.
Hay una gran diversidad de adolescentes.
144
P. Braas Fernndez
Formas clnicas
Segn las caractersticas del dolor y las
manifestaciones acompaantes se pueden
establecer los siguientes tipos:
1. Dolor abdominal disfuncional: es el grupo
ms numeroso, el 90% de los casos, a su
vez permite diferenciar tres subgrupos:
a. El sndrome del intestino irritable,
colon espstico o colon irritable, cuyas
manifestaciones son debidas principalmente a alteraciones de la motilidad
o la sensibilidad intestinal. Forma un
grupo numeroso en el conjunto de los
pacientes que acuden a las cnsultas
por dolor abdominal recurrente.
b. Dispesia no ulcerosa, dispepsia funcional o sndrome pseudoulceroso,
formado por un grupo menor de
pacientes que presentan dolor en el
tercio superior abdominal.
c. Dolor abdominal paroxstico, localizado en la regin periumbilical. Esta
forma es ms frecuente en la edad
escolar y en preadolescentes.
2. Dolor abdominal crnico psicgeno: no
suele presentar alteracin del hbito
intestinal, se encuentra relacionado con
acontecimientos psicosociales o en el
contexto de patologa psiquitrica, como
un sntoma acompaante. Los pacientes
tienen antecedentes familiares positivos
de problemas psquicos y situaciones
emocionales alteradas por un estilo de
vida estresante.
3. Dolor abdominal crnico de origen
orgnico: este grupo tiene un tiempo de
evolucin ms corto y presenta signos
diferenciales con las formas anteriores.
Las diferencias con el dolor funcional se
expresan en la tabla 4.
Funcional
Tiempo de evolucin
menor
Mayor
Predominio nocturno
Diurno
Localizado
Periumbilical
Mayor
Estado general
no afectado
Sntomas sistmicos o
Extradigestivos
Sntomas de aparato
digestivo Datos
Datos anormales en
estudio
Normalidad
146
P. Braas Fernndez
Las adolescentes con minusvalas fsicas o mentales suelen tener problemas para aceptar las
menstruaciones, puesto que tienen ms dificultades en adaptarse a la normalidad. A veces la
familia demanda medidas para disminuir la frecuencia o conseguir ciclos de duracin previsible.
1.- Amenorrea
Se considera una amenorrea primaria cuando
no hay hemorragia menstrual en las
siguientes situaciones:
A los 16 aos con crecimiento y
desarrollo puberal normal
FIGURA 4
Diagnstico diferencial amenorrea secundaria
2.- Dismenorrea
El dolor asociado a la hemorragia menstrual
o dismenorrea es un problema muy
frecuente. Se presenta en una de cada seis
adolescentes y rara vez es el principal motivo
de consulta, suele descubrirse al realizar un
control rutinario de salud.
La forma primaria es de causa funcional y la
ms habitual en la adolescencia, aparece en
los primeros aos despus de la menarquia y
nunca se debe a enfermedad orgnica.
En la dismenorrea secundaria, como el
trmino indica, existe un proceso orgnico
responsable, siendo la endometriosis uno de
los ms frecuentes en esta edad.
148
P. Braas Fernndez
150
P. Braas Fernndez
152
P. Braas Fernndez
Desencadenantes:
Dietas
Estrs
Periodos de crisis
Sucesos diversos
Falta de prevencin:
Individuo
Familia
social
T.C.A
Cronificacin
F.genticos
Vulnerabilidad
F.ambientales
Mantenimiento:
Malnutricin
Trnsito digestivo lento
Alteraciones psicolgicas
Aislamiento social
Falta de apoyo familiar
FIGURA 6
Proceso mental para el desarrollo de los T.C.A
154
P. Braas Fernndez
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13
INTRODUCCIN
El Programa de Salud es el conjunto de actividades dirigidas a alcanzar unos objetivos
concretos y destinados a una poblacin
determinada, en este caso a los nios.
Debera ser siempre el mismo Mdico Puericultor encargado del nio el que explorara a
este e hiciera los distintos diagnsticos e
interpretaciones.
El Programa del Nio Sano es una de las actuaciones ms importantes en la labor diaria de
los profesionales de Atencin Primaria y en
particular de los Mdicos Puericultores y va
dirigido a todos los nios desde recin nacidos
hasta los 14 aos (lmite de la edad peditrica
en Espaa).
156
A. Guijarro Jimnez
TABLA 1 Programa del nio sano. Dr. Jos Luis Montn lvarez y cols. C. de S. Pozuelo de Alarcn. Madrid
1978 (anverso)
Centro de Salud de Pozuelo de Alarcn
Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria
Clnica Puerta de Hierro
Nombre ...............................................................
N H ...................................................................
Fecha de nacimiento ........................................
Revisiones peridicas/nios
EDAD
RN1
Historia
Exploracin fsica
Peso
Medidas
Talla
T. Arterial
Expl.
sensorial
LACTANCIA - Meses
3
4
5
6
7
12
2 INFANCIA - Aos
15 18
2
3
4
3 INFANCIA - Aos
5
6
8 10 12
ADOLESCENCIA
14 16 18 20
Visin
Audicin
Desarrollo-conduc.
Exploracin dental
Vacunas
Screening metablico
Mantoux (PPD)
Uroanlisis / Hb
Educacin sanitaria
Consejos
Alimentacin
Sueo
Enfermedades comunes
Relaciones interpersonales
Prevencin de accidentes
Nutricin
Crecimiento y desarrollo
Controles de esfnteres
Accidentes
Desarrollo sexual
Crecimiento
Toxicomanas
Rel. Interpersonales
Indispensable
Verificado
1.
Subjetivas
Normal
Objetivas
Patolgico
peridicas de adultos
TABLA 2 Programa del nio sano. Dr. Jos Luis Montn lvarez y cols. C. de S. Pozuelo de Alarcn. Madrid
1978 (reverso)
ALIMENTACIN
N de
tomas
6
Lactancia
Lactancia
Zumo de naranja
Frutas lentamente
Pescado, yogourth
12
Mes
18
VACUNACIONES OBLIGATORIAS
Alimento
NOTAS:
1) A partir del ao, recomendable un mnimo de 500 c.c. de
leche/da
2) El gusto por la sal y el azcar se adquiere
Edad
Tipo de vacuna
3 meses
DTP+Polio
5 meses
DTP+Polio
7 meses
DTP+Polio
15 meses
Triple vrica
18 meses
DT+Polio
6 aos
Ttanos+Polio
11 aos
Rubeola (nias)
14 aos
Ttanos+Polio
Fecha
VACUNACIONES ESPECIALES
BCG
Antineumoccica
Influenza
Hepatitis B
PREVENCIN ARTEROSCLEROSIS PRECOZ,
INDICACIONES
-
158
A. Guijarro Jimnez
PROTOCOLOS
El Programa del Nio Sano, como comprende gran cantidad de actividades en
continua revisin, debe estar incluido en un
Protocolo conocido y actualizado por todos
los profesionales de Atencin Primaria.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
http://www.aepap.org/previnfad/previnfadinicio.htm
12.
Con la ayuda de la informtica, van apareciendo muchos Programas del Nio Sano en
versin electrnica que facilitan la labor en
consulta por parte de los distintos profesionales.
En la Comunidad de Madrid est disponible la
versin del documento Atencin a la Salud
Infantil en los Centros de Atencin Primaria
de la Comunidad de Madrid, de 12 de Junio
de 2014, en la intranet, a travs del botn
Consejera y Planes y Programas. Es una
pgina muy actualizada y completa donde
incluyen la atencin al nio inmigrante y
adoptado, el seguimiento de los recin nacidos
de muy bajo peso, el trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad, la sexualidad en la
adolescencia, el abuso de substancias txicas,
los cuidados de los nios con enfermedades
crnicas y consejos informativos para los
padres y/o dems acompaantes.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
https://saluda.salud.madrid.org/atencionprim
aria/Paginas/Protocolosyguastcnicas.aspx
25.
https://dl.dropboxusercontent.com/u/45440
766/Documentos/Actualizacin%202014%20
Doc%20Atencion%20Salud%20Infantil%20en
%20CS%20de%20CAM.pd
ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA
PREVENCION DE LA SALUD EN INFANCIA
ADOLESCENCIA
Segn las Normas Tcnicas Mnimas (Cartera
de Servicios) del Programa del Nio Sano de
la mayora de Comunidades Autnomas, el
grupo Previnfand/PAPPS, etc. son las siguientes:
1.
26.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/proy
ectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategic
o2007_2012.pdf
En Mayo de 2014 el grupo Previnfand /PAPPS
y las Normas Tcnicas Mnimas (Cartera de
Servicios) del Programa del Nio Sano de la
mayora de Comunidades recomendaban las
siguientes visitas solo para Puericultura, sin
necesidad de enfermedad:
https://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previ
nfad_actividades.pdf
Prenatal (Tercer Trimestre del Embarazo). En
nuestro medio es muy difcil que lo realice el
mismo Mdico de Atencin Primaria que va a
seguir con el nio y lo normal es que lo
efecten los Obstetras.
1)
2)
Un mes
3)
Dos meses
4)
Cuatro meses
5)
Seis meses
6)
Un ao
7)
Quince meses
Puericultor
Enfermera
Vacunas
** 3 5
das
NO
15 21
das
NO
2 meses
4 meses
6 meses
8)
Dieciocho meses
12 meses
9)
Tres aos
NO
4 aos
6 aos
NO
18 meses
2 aos
9 aos
12 aos
14 aos
ADULTOS
160
A. Guijarro Jimnez
RESULTADO ESPERADO
Disminucin en la poblacin del sndrome de la muerte sbita del lactante
Lactancia materna y proteccin frente a las infecciones y la atopa.
Lactancia materna prolongada y exclusiva, realmente podra acelerar
el crecimiento, efecto protector de la lactancia materna
Alimentacin equilibrada, cardiosaludable, prevencin de la
obesidad
Menor siniestrabilidad en accidentes de coche.
Menor accidentalidad en el domicilio.
Menor accidentalidad en la calle.
Prevencin de la caries y enfermedad periodontal
Disminucin de infecciones respiratorias, menor exposicin a
productos cancergenos.
Prevencin de quemaduras solares, disminucin del melanoma de piel
Disminucin de la morbilidad por consumo de txicos
Disminucin de las infecciones de transmisin sexual y el embarazo
no deseado
Hbitos saludables, prevencin cardiovascular, prevencin obesidad
Prevencin del abandono fsico o del maltrato psicolgico
II-1
II-2
II-3
III
GRADO B
- Promocin lactancia materna
- Prematuro y RN de bajo peso <1500 gr. Seguimiento especfico
- Trastornos de la visin. Cribado
- Criptorquidia. Cribado
- Displasia evolutiva de cadera. Seguimiento hasta la
deambulacin
- Anemia ferropnica. Cribado grupos de riesgo entre
6-12 meses
- Anemia ferropnica. Profilaxis si no lactancia materna
entre 4-6 meses con frmulas enriquecidas con FE
y cereales
- Peso, talla y permetro craneal hasta los 2 aos
- Accidentes. Prevencin
- ETS y embarazos en adolescentes. Prevencin
GRADO C
- Deteccin anemia ferropnica (grupos sin riesgo)
- Peso y talla seriada en mayores de 2 aos
- Factores de riesgo desarrollo psicomotor (anamnesis)
- Escalas del desarrollo psicomotor (hasta los 2 aos)
GRADO D
-
GRADO E
- Mantoux sistemtico (para todos los nios)
- Deteccin de ITU (nios sanos)
GRADO I
-
permetro
D. DETECCIN
Malos Tratos
EXMENES DE SALUD DE 2 A 6 AOS
A. CRIBADO
Defectos visuales
Caries y problemas dentales en general
Desarrollo Psicomotor. Adaptacin
Escolar
B. CONSEJOS
Salud bucodental
Alimentacin
Profilaxis accidentes (hogar, colegio,
etc.)
Exposicin solar
Consumo de txicos. Alcohol, tabaco y
drogas
Deportes y ejercicio
Profilaxis ETS y embarazos no deseados
C. VALORACIN
Peso y Talla
Tensin arterial
D. DETECCIN
Malos Tratos
162
A. Guijarro Jimnez
Sndrome de Down
Hipoacusia
RN con peso: < 1500 grs
Ferropenia
Dislipemias
Mantoux
Tratamiento con Flor
Profilaxis de Maltrato
Vacunaciones no sistemticas
164
A. Guijarro Jimnez
166
A. Guijarro Jimnez
o.
168
A. Guijarro Jimnez
(1)
(2)
(3)
Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunacin a los
2, 4, 6 meses y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis).
(4)
Vacuna antipoliomieltica inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los
15-18 meses (cuarta dosis).
(5)
(6)
Vacuna conjugada frente al neumococo (VCN).-4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un
refuerzo entre los 12 y 15meses de edad (cuarta dosis). En caso de inclusin de la VCN en el calendario
financiado universal, pauta de 3 dosis: a los 2, 4 y 12 meses de edad.
(7)
Vacuna frente al sarampin, la rubeola y la parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampinrubeola-parotiditis (triple vrica). La primera a los doce meses y la segunda a los 2-3 aos de edad,
preferentemente a los 2 aos. En pacientes susceptibles, fuera de las edades anteriores, vacunacin
con 2 dosis con un intervalo de, al menos, 1 mes.
(8)
Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Slo para nias. Dos dosis entre los 11 y los 12 aos.
Pautas de vacunacin segn el preparado vacunal: la vacuna tetravalente con pauta de 2 dosis (0 y 6
meses) para nias entre 9 y 13 aos y pauta de 3 dosis (0, 2, 6 meses) si 14 aos o ms y la bivalente con
pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para nias entre 9 y 14 aos, y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 aos o s.
Es posible su coadministracin tanto con las vacunas de MenC, las de hepatitis A y B y con Tdpa.
(9)
Vacuna frente al meningococo B (MenB).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses, con un refuerzo
entre los 12-15 meses de edad. Tambin es posible la administracin a los 3, 5 y 7 meses para evitar su
posible reactogenicidad.
(10) Vacuna frente al rotavirus (RV).- 3 dosis de vacuna frente al rotavirus: a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4
meses. La pauta ha de iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida y debe completarse antes de las 32
semanas de edad.
(11) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12 meses y la segunda a los 2-3 aos de edad,
preferentemente a los 2 aos. En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunacin con 2
dosis con un intervalo de, al menos, un mes.
(12) Vacuna antigripal (Gripe).- Vacunacin anual de pacientes con factores de riesgo y sus convivientes
(mayores de 6 meses). Una dosis en mayores de 9 aos; entre 6 meses y 9 aos se administrarn dos dosis
la primera vez, con un intervalo de un mes y en los aos siguientes, si persiste el factor de riesgo,
vacunacin anual con una dosis.
(13) Vacuna antihepatitis A (HA).- Dos dosis, con un intervalo mnimo de 6 meses, a partir de los 12 meses de
edad. Vacunacin de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad
intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. En el caso de que se incluyera HA en el calendario
financiado universal seran admisibles otras pautas.
170
A. Guijarro Jimnez
F. Vacuna varicela
Segn el Comit Asesor de Vacunas de
la AEP debera ser la vacunacin universal de nios sanos a la edad de 1215 meses y una segunda dosis a los 2-3
aos. El Sistema Nacional de Salud solo
recomienda dos dosis a los nios de 12
aos que no hubieran pasado la enfermedad y no estuvieran vacunados, nios
de pacientes de alto riesgo y sus
contactos seronegativos sanos. En la
actualidad el Ministerio va a recomendar
vacunar a los 12 meses de nuevo.
G. Vacunas meningocos
Adems de la vacuna del meningoco C,
en la actualidad se va a comercializar la
vacuna del meningococo B.
Para los viajeros al Africa subsahariana
fundamentalmente, se les puede administrar una conjunta A+C+W135+Y.
hipoacusia
moderada
en
172
A. Guijarro Jimnez
15 MES Y 18 MES
- Trepa por la escalera
- Anda solo (se agacha y se levanta solo)
- Coloca un objeto sobre otro (torre
dos piezas)
- Garabatea con un lpiz
- Dice 2-4 palabras con significado
- Sigue indicaciones sencillas sin
ayudas gestuales
- Colabora cuando se le viste
- Se quita los zapatos y los calcetines
Como signos de Alarma en el primer mes
de vida se pueden citar:
Irritabilidad constante
Trastornos de la succin
No fija la mirada un momento
No responde a los ruidos
Y en general:
No sonrisa social > 2 meses
no sujeccin ceflica > 3 meses
reflejo de moro > 6 meses
no deambulacin > 18 meses
lenguaje incomprensible > 36 meses
19. Somatometra
Hasta los 2 aos la medicin de Peso, Talla
y Permetro Craneal se realiza con el nio
tumbado. Es muy importante relacionar el
Peso con la Talla mediante el IMC (ndice
de masa corporal) y lo habitual es que no
haya ms de 2 desviaciones standard entre
ambos.
Como regla nemotcnica (aproximada) el
peso al nacimiento se multiplica por 2 a los
6 meses, por 3 al ao y por 4 a los 2 aos.
En cuanto a la Talla al nacer se multiplica
por 2 a los 5 aos y por 3 a los 12 aos.
El Permetro ceflico en el RN suele ser
entre 34-36 cm, unos 0,5 cm ms que el
Permetro Torcico o el Abdominal.
La Fontanella anterior (bregmtica) al
nacer mide 3,5x3,5 cm y se cierra entre los
12-18 meses de media (como mnimo a
los 4 meses y como mximo a los 2 aos).
La Fontanella posterior (Lambdoidea) ms
pequea se cierra entre 1-3 meses. Al
palpar la Fontanella si est aumentada de
tamao hay que pensar en Hipertensin
Intacraneal y Deshidratacin Hipernatrmica y su diminucin sera sntoma de
Malnutricin o Deshidratacin iso o Hiponatrmica.
174
A. Guijarro Jimnez
D. Ejercicio fsico
Hay que promocionarlo en todas las
revisiones y fomentar que en lugar de
estar sentados delante del TV del
ordenador estn realizando deportes.
E. Obesidad
Aunque la obesidad puede afectar entre
el 5-25% de la poblacin general; en
lactantes tiene poca importancia y donde
hay que vigilar ms es en la adolescencia.
Se debe prevenir desde la infancia y
adems del ejercicio fsico, la dieta
debe ser equilibrada y evitar las dietas
hipercalricas.
25. Sndrome de Down
Muchos grupos, entre ellos PAPPS,
Previnfad, etc recomiendan las siguientes
intervenciones integradas en el programa
especfico para nios con sndrome de
Down (SD):
A. Consejo gentico
Cariotipo al nacer o en caso de sospecha
clnica, adems si procede tambin de
los padres.
B. Desarrollo psicomotor
Estimulacin precoz temprana del desarrollo psicomotor, lenguaje y alimentacin.
C. Crecimiento
Hay tablas especficas de peso, talla,
permetro craneal, etc. para nios con
Sindrome de Down.
www.fcsd.org/tablas-de-crecimientoespecficas-para-nios-con-elsd_21453.pdf
D. Funcin tiroidea
Determinar la TSH al nacer (como a
todos los recin nacidos) a los seis
meses de vida, y al ao.
En caso de disfuncin tiroidea compensada con hipotiroidismo primario
subclnico (elevacin aislada de TSH)
repetir cada seis meses TSH, T4 y T3
hasta que se normalice la funcin o se
diagnostique de hipotiroidismo verdadero.
176
A. Guijarro Jimnez
BIBLIOGRAFA
1.
13.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Asociacion
Espaola
de
pediatria.
www.aeped.es (acceso junio 2015)
11.
28.
and
14
Este documento plantea los servicios preventivos en nuestro equipo de Atencin Primaria
(EAP) en relacin a las revisiones de nio
sano siendo una gua para Puericultura,
Pediatra, Enfermera y Medicina de Familia.
En general, la CSE no predetermina que las
actividades recogidas en cada servicio tengan
que coincidir con edades concretas del nio,
sino que define el tramo de edad idneo para la
realizacin de cada actividad. Para el servicio de
vacunaciones s hace referencia a las edades
establecidas en el calendario vacunal vigente.
Para hacer ms operativa la atencin a los
nios, tanto en relacin a la organizacin del
trabajo en el centro como a la orientacin al
nio y a sus padres, se intenta hacer coincidir
la vacunacin con otras actividades que son
susceptibles de llevarse a cabo en ese momento
del desarrollo.
Esta forma habitual de estructurar la atencin
no debe eliminar la posibilidad de realizar las
actividades aprovechando las visitas que nos
pueda hacer el nio por otros motivos.
En Madrid, la prestacin de estos servicios se
ha organizando a travs de documentos
Actividades
180
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Revisiones
Puericultor/
Pediatra
Enfermera
** 3 5 das
NO
15 21 das
NO
2 meses
4 meses
Vacunas
6 meses
12 meses
NO
4 aos
6 aos
NO
18 meses
2 aos
CONSIDERACIONES DE PARTIDA
9 aos
12 aos
14 aos
ADULTOS
181
182
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
183
B. Puericultor/pediatra
Anamnesis:
Completar datos si se precisa.
Exploracin fsica:
Somatometra. Fontanela. Aspecto general.
Exploracin sensorial: visin y audicin.
Exploracin: Cardiopulmonar y palpacin
de pulsos perifricos (cribado cardiopata
congnita). Piel. Cabeza y cuello. Boca.
Ojos (alteraciones visuales). Pabellones
auriculares (alteraciones auditivas). Abdomen. Genitales (cribado de criptorquidia).
Neurolgico. Desarrollo locomotor (cribado
displasia de cadera). Maniobras de Ortolani y Barlow.
Anamnesis:
Evolucin desde la ltima visita, adaptacin familiar, enfermedades
Evaluacin
riesgo
social.
Cuidados
generales. Alimentacin. Hbito intestinal, diuresis. Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro
ceflico). Fontanela. Aspecto general:
hidratacin,
lesiones.
Piel.
Boca.
Desarrollo psicomotor.
Intervenciones:
Informar de las vacunas no incluidas en el
calendario sistemtico de la Comunidad de
Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
en historia digital y libro de vacunacin.
Comprobar estado vacunal y administracin vacunas correspondientes.
Plan de cuidados segn situaciones identificadas.
EpS:
Alimentacin:
1. Animar a seguir con LM exclusiva hasta los
6 meses.
2. Si el nio tiene menos de 4 meses y su
madre le da alimentos complementarios
ayudarla a reducirlos.
184
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Higiene y sueo.
Conducta.
Conducta.
Anamnesis:
Anamnesis:
Exploracin fsica:
Somatometra (peso,
ceflico). Fontanela.
talla,
permetro
Adaptacin familiar.
Cuidados generales. Alimentacin. Hbito
intestinal, diuresis. Dudas padres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, permetro ceflico). Fontanela. Aspecto general: hidratacin,
lesiones. Exploracin sensorial: visin y audicin. Piel. Boca. Desarrollo psicomotor.
Intervenciones:
Intervenciones:
Informar de las vacunas no incluidas en el
calendario sistemtico de la Comunidad de
Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
en historia digital y libro de vacunacin.
Comprobar estado vacunal y administracin vacunas correspondientes.
Plan de cuidados segn situaciones identificadas.
EpS:
Alimentacin:
1. Animar a seguir con LM exclusiva hasta los
6 meses. Valorar si la madre quiere prolongar la LM.
2. Si el nio tiene menos de 4 meses y su
madre le da alimentos complementarios
ayudarla a reducirlos.
EpS:
Alimentacin saludable, higiene y sueo.
Seguimiento de la introduccin progresiva de alimentos.
Consejos para
psicomotor.
estimular
desarrollo
LM:
1. Animar a seguir con LM.
2. Tener en cuenta que la curva de crecimiento es diferente en nios alimentados
con LM exclusiva y que se enlentece a
los 3 meses (Anexo Curvas OMS 2006).
Medidas de seguridad en el automvil,
prevencin de accidentes.
Exposicin solar excesiva.
Prevencin de tabaquismo pasivo.
Posibles reacciones vacunales.
185
Intervenciones:
Informar de las vacunas no incluidas en el
calendario sistemtico de la Comunidad de
Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
en historia digital y libro de vacunacin.
EpS:
Alimentacin saludable, higiene y sueo.
Prevencin de accidentes
Exposicin solar excesiva
Prevencin de tabaquismo pasivo
ATENCIN DE LOS 4 AOS (Enfermera)
Anamnesis:
Evolucin y problemas desde la ltima
visita, crisis familiares. Evaluacin riesgo
social. Cuidados generales. Alimentacin
(variedad, horarios). Sueo. Dudas padres.
Escolarizacin, socializacin y adaptacin,
juegos, televisin.
Evaluar nuevos episodios clnicos. Control
de esfnteres.
Exploracin fsica:
Somatometra (peso, talla, tensin arterial).
Denticin. Aspecto general: hidratacin,
lesiones. Desarrollo psicomotor. Alteraciones
visuales y auditivas.
Intervenciones:
Informar de las vacunas no incluidas en el
calendario sistemtico de la Comunidad
de Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
en historia digital y libro de vacunacin.
Plan de cuidados segn situaciones identificadas.
EpS:
Alimentacin saludable, higiene (dental,
corporal y postural) y sueo.
Medidas de seguridad en el automvil,
prevencin de accidentes.
Exposicin solar excesiva.
Prevencin de tabaquismo pasivo.
Posibles reacciones vacunales.
Prevencin de problemas de comportamiento.
ATENCIN DE LOS 6 AOS (Enfermera)
Anamnesis:
Evolucin y problemas desde la ltima visita, crisis familiares. Evaluacin riesgo social.
Evaluar nuevos episodios clnicos. Cuidados generales. Alimentacin. Sueo. Control
186
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
187
ANEXO I:
FACTORES DE RIESGO PARA LA
LACTANCIA.
EN EL LACTANTE:
Parto traumtico.
Edad gestacional menor de 38 semanas.
Inconsistencia en la habilidad para mantener un agarre efectivo y/o una succin
eficaz.
Somnolencia y/o irritabilidad.
Intervalos largos entre tomas.
Hiperbilirrubinemia o hipoglucemia.
Pequeos o Grandes para la Edad Gestacional.
Frenillo corto.
Parto mltiple.
Problemas neuromotores.
Anomalas cromosmicas.
Anomalas faciales.
Enfermedad aguda o crnica.
Uso de chupetes y tetinas
EN LA MADRE:
Dificultades en el amamantamiento de
hijos anteriores.
Cesrea, intervenciones en el parto.
Separacin del nio.
Ausencia de cambios prenatales en la mama.
Pezones daados con grietas o sangrantes.
Congestin mamaria importante.
Dolor mamario persistente.
Relaciones sexuales.
Uso de medicamentos.
188
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
ANEXO II:
CONTRAINDICACIONES VERDADERAS DE
LA LM
ANEXO III:
SIGNOS DE AMANTAMIENTO INEFICAZ
EN LA MADRE:
EN EL LACTANTE:
HIV positiva.
Abuso de sustancias.
Quimioterapia.
Tratamientos con istopos radiactivos hasta la
eliminacin del istopo del cuerpo de la
madre.
Tuberculosis activa hasta que la madre sea no
contagiosa. La leche materna extrada puede
ser administrada al beb.
Varicela activa: exantema en los 5 das
anteriores y 2 posteriores al nacimiento. La
leche
materna
extrada
puede
ser
administrada al beb, salvo que presente
lesiones de varicela en areola mamaria.
que
no
mejora
189
No se ve la lengua*
* Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre.
** La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y aumento de los
loquios durante el amamantamiento.
De: Comisin Europea, Direccin Pblica de Salud y Control de Riesgos. Alimentacin de los lactantes y de los nios pequeos:
Normas recomendadas por la Unin Europea. 2006.
190
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
191
Fecha de nacimiento:
Fecha:
Mamadas
Frecuencia
Duracin
Intervalo ms largo entre mamadas
(tiempo que la madre est lejos del beb)
Uno o ambos pechos
Otros alimentos o bebidas (y agua)
Qu recibe
Cundo comenzaron
Cunto
De qu manera
Da
Noche
Chupete
S/No
Peso actual
Gemelos
Salud y
comportamiento
del beb
(pregunte todos
estos datos)
Peso al nacer
Prematuro
Produccin de orina
(ms/menos de 6 veces por da)
Deposiciones
(Blandas y amarillentas o duras y verdes;
frecuencia)
Conducta al mamar (apetito, vmitos)
Conducta para dormir
Enfermedades
Embarazo, parto,
primeras comidas
Control
prenatal (s/no)
Parto
Alojamiento conjunto
Comidas previas a la lactancia
Qu le dieron?
Muestras de leche artificial que
le dieron a la madre.
Ayuda postnatal con la lactancia
Condicin de la
madre y
planificacin
familiar
Edad
Salud
Mtodo de planificacin familiar
Alimentacin de
bebs anteriores
Situacin familiar
y social
Situacin de trabajo
Situacin econmica
Actitud del padre con relacin a la
lactancia.
Actitud de otros familiares Ayuda con
el cuidado del nio
Qu dicen otros de la LM
Nivel de educacin
Crecimiento
192
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Use el nombre de la madre y el nombre del beb. Salude a la madre con amabilidad.
Presntese y pregntele cul es su nombre y el del beb. Recurdelos y selos, o dirjase a
la madre de la forma que sea culturalmente la ms apropiada.
Pdale que le hable de ella misma y de su beb en sus propias palabras. Djela que le
cuente primero lo que ella piensa que es importante. Usted puede averiguar ms tarde
otras cosas que necesite saber. Use sus habilidades de escucha y aprendizaje para
motivarla a que le cuente ms.
Mire la grfica de peso del nio. La grfica puede aclararle algunos hechos importantes
evitndole de paso que tenga que hacer algunas preguntas.
Haga las preguntas que le aclararn los hechos ms importantes. Usted necesitar
hacer preguntas, inclusive algunas preguntas cerradas, pero trate que no sean demasiadas.
La ficha de Historia Clnica de Lactancia es una gua sobre la informacin que usted podra
necesitar. Decida qu es lo que usted requiere saber de cada una de las seis secciones.
Trate de no repetir preguntas. Trate de no hacer preguntas sobre hechos que ya la madre
o la grfica de peso le han aclarado. Si usted realmente necesita repetir una pregunta, diga
primero: "Puedo estar seguro de haberle entendido bien?" Y luego, por ejemplo: "Usted
dijo que (nombre) tuvo diarrea y tambin neumona el mes pasado?"
Tome el tiempo necesario para averiguar sobre cosas ms difciles y delicadas. Hay
algunas cosas que son ms difciles de preguntar pero que pueden informarle sobre los
sentimientos de la mujer y sobre si ella realmente quiere amamantar:
- Qu le ha dicho la gente sobre la lactancia?
- Tiene que obedecer reglas especiales?
- Qu dice el padre del beb? Su madre? Su suegra?
- Deseaba este embarazo en este momento?
- Est contenta de tener el nio ahora? Con el sexo del beb?
Algunas madres cuentan estas cosas espontneamente. Otras las cuentan cuando usted
muestra empata por ellas y muestra que entiende cmo se sienten. Otras toman ms tiempo.
Si una madre no habla fcilmente, espere, pregunte nuevamente ms tarde, u otro da, tal vez
en un lugar ms privado.
193
Frecuencia de la extraccin
Si el beb no mama a menudo, es conveniente vaciar los pechos cada 2 o 3 horas
para mantener la produccin de leche. Es
aconsejable empezar a usar la bomba tan
pronto como se haya interrumpido el horario
habitual de amamantar. No se es necesario
esperar a la subida o a que la madre se sienta
incmoda. El calostro tambin se puede
extraer y almacenar.
Preparacin para extraer la leche:
1. Lavarse las manos.
2. Buscar un lugar silencioso y privado en
donde la madre se sienta cmoda para
usar la bomba y donde tener la bomba y
equipo recolector limpio y listo para usar.
3. Prever la posibilidad de tomar una infusin
o algo de beber mientras se usa la bomba.
4. Realizar ejercicios de relajacin y varias
inspiraciones profundas unas cuantas veces.
Escuchar msica suave o ver la televisin.
5. La aplicacin de calor sobre el pecho favorece el flujo de leche.
Como estimular la bajada de la leche:
Tanto s se va a extraer la leche de forma
manual, como con bomba es necesario
primero preparar el pecho para facilitar la
extraccin, provocando el reflejo de bajada o
de eyeccin lctea. Para ello se pueden
seguir tres pasos:
Tcnicas de extraccin
La leche materna puede extraerse a mano o
con sacaleches. A medida que la madre coge
prctica se obtienen mejores resultados,
tambin es ms fcil cuando la madre ya ha
establecido una buena produccin de leche.
Extraccin Manual
La extraccin manual es ms laboriosa pero a
muchas madres les resulta ms agradable y
natural. Suele ser ms conveniente para la
extraccin en casa.
194
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Tiempo de extraccin
Por detrs del pezn (no tiene que coincidir forzosamente con el final de la areola).
Repetir rtmicamente para vaciar los depsitos (colocar los dedos, empujar hacia
adentro, rodar).
195
Almacenamiento:
1. Verter la leche en recipiente limpio.
2. Etiquetar
Envases
La leche materna puede congelarse en
recipientes de vidrio o de plstico duro.
Llenar cada recipiente con 60 o 120 ml. de
leche materna. Dejar lugar para que la leche
se expanda al congelarse.
Las bolsas de plstico para leche pueden
utilizarse para los bebs sanos nacidos en
trmino. No se debe tocar el interior de la
bolsa para leche. Llenar la bolsa para leche
con 60 o 120 ml. de leche y cerrarla bien. La
leche materna se descongelar ms rpidamente y habr menos desperdicio si se congela
en cantidades pequeas. Despus de que la
bolsa para leche se congele, guardarla en un
recipiente de plstico duro para protegerla de
pinchaduras y de los olores en el congelador.
Sellar los recipientes inmediatamente despus
de recolectar la leche.
Refrigeracin: La leche materna puede refrigerarse pero se conserva mejor congelada.
Dependiendo del congelador la duracin
media es de 3 meses.
Descongelar: Descongelar la leche materna
bajo el chorro de agua caliente del grifo. No
hervir ni poner la leche materna en el horno
de microondas. Las temperaturas altas
destruyen los anticuerpos. Cuando la leche
se descongele, agitar el bibern suavemente
para mezclar la leche. No volver a congelar la
leche que no se use. Tirar la leche que sobre
en el bibern despus de dar de comer al
beb. La leche descongelada debe refrigerarse y usarse en las siguientes 24 horas.
196
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
Ponga atencin
Tmese su tiempo
PALABRAS ENJUICIADORAS
BIEN
bueno
malo
malamente
NORMAL
correcto
propio
incorrecto
comn y
corriente
SUFICIENTE
adecuado
inadecuado
satisfecho
buena cantidad
bastante
D ayuda prctica
PROBLEMA
falta
falla
xito
lograr
LLORA DEMASIADO
infeliz
feliz
con clicos
llorn
intranquilo
197
198
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
EXPLORACIN
INICIO
DESAPARICIN
Moro
RN
4-6 meses
RN
2-3 meses
Marcha
automtica
Prensin palmar
RN
3 meses
Prensin plantar
RN
9-10 meses
Tnico-nucal o
de esgrima
RN
4-6 meses
Bsqueda
RN
3 meses
Paracaidas
6-10
mes
Persiste
Landau
3-4 mes
12-24 meses
EDAD
PRONO
SUPINO
SENTADO/MOTOR
VISUAL/SOCIAL
Lenguaje
Actitud en flexin.
Gira la cabeza
Generalmente
flexionado
Manos cerradas.
Prensin
1 mes
Eleva el mentn.
Levanta la cabeza
hasta el plano del
cuerpo en suspensin ventral (SV)
Relajado en
Tnico
Cervical.
Asimtrico.
(TAC)
Mira al hablarle.
Sigue el movimiento.
Puede sonrer. Cesa
el llanto ante
sonidos
Dormido.
Despierta
con llanto
por hambre
o molestias
2 meses
Eleva la cabeza y el
trax. Mantiene
cabeza en plano
del cuerpo en SV
Persiste TCA,
mantiene la
cabeza hacia
atrs al sentarle
Manos abiertas,
cabeza hacia atrs
al sentarle.
Atiende a voces u
arrullos. Inicia la
sonrisa social.
Emite
sonidos de
placer
3 meses
Levanta cabeza y
trax con brazos
extendidos. En SV
eleva la cabeza
sobre plano del
cuerpo.
Persiste TCA.
Levanta la
cabeza sobre el
plano del
cuerpo.
Sostn ceflico
incompleto al
sentarse.
Junta las manos y
mantiene objetos.
Gritos de
placer.
Parlotea.
Vocalizaciones
Levanta cabeza
hasta la vertical,
piernas extendidas.
Predominio de
la postura
simtrica con
las manos en la
lnea media
Sostn ceflico
completo. Espalda
recta al sentarle.
Objetos a la boca.
De pi empuja con
los pies.
Re fuerte.
Consonantes
4 meses
EDAD
6 meses
DEAMBULACIN
Rueda sobre s mismo.
Se contorsiona. Puede reptar o
gatear.Inicia sedestacin con
apoyo plvico. Espalda curvada y
apoyo en manos.
MANIPULACIN
Rastrilla objetos,
cambia de mano.
Sostiene bibern.
Bebe de vaso
SOCIAL
Atiende a pasos.
Re a Cu-Cu.
Sonre al espejo.
Prefiere a la
madre.
LENGUAJE
LENGUAJE
Slabas
(da, ba, ka).
Imita sonidos.
9 meses
Abduccin del
pulgar (pinza
palmo-pulgar)
Y toma y suelta
objetos. Mastica
Sabe su nombre.
Pide atencin.
Extraa a los
desconocidos.
Adis palmitas.
Slabas
(da-da ba-ba)
11 meses
Pinza perfecta.
Ayuda a vestirse.
Intenta hacer torre
de cubos.
Da sus juguetes.
Rueda la pelota.
Se esconde
(Cu-Cu)
1-3 palabras.
Imita animales
Entiende Dnde
est pap?
TANNER MUJER
DESARROLLO MAMARIO
TANNER HOMBRE
DESARROLLO GENITAL
(G1) Pene, testes y escroto infantiles.
199
200 M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA EN EL
PRIMER AO DE VIDA
201
202
M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
203
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el mejor alimento que
una madre puede ofrecer a su hijo recin
nacido. Adems, el vnculo afectivo que se
establece entre una madre y su beb amamantado constituye una experiencia especial,
singular e intensa. Existen slidas bases cientficas que demuestran que la lactancia materna
es beneficiosa para el nio, para la madre y
para la sociedad, en todos los pases del mundo.
El comienzo
Es importante que al nio se le ofrezca el
pecho precozmente y que el beb permanezca junto a su madre As, puede ofrecerse
el pecho tan pronto como se observe que el
nio est dispuesto a mamar (movimientos
de la boca buscando el pezn, hociqueo...) y
no solamente cuando llore. El llanto es un
signo tardo de hambre.
Slo pecho?
Cualquier mujer puede ser capaz de alimentar
a su hijo exclusivamente con su leche. El
principal estmulo que induce la produccin
de la leche es la succin del nio, por lo
tanto, cuantas ms veces se agarra el beb al
pecho de la madre y cuanto mejor se vaca
ste, ms leche se produce. La cantidad se
ajusta a lo que el nio toma y a las veces que
vaca el pecho al da. La calidad tambin vara
con las necesidades del nio a lo largo del
tiempo. No existe la leche materna de baja
calidad; sta siempre es adecuada al beb.
Es todo cuanto necesita hasta los seis meses
de edad y despus, lo ideal es mantener la
lactancia materna junto con los alimentos
complementarios adecuados hasta que la
madre y el beb quieran.
Antes de darle suplementos o cualquier
alimento distinto de la leche materna es
conveniente consultar con el pediatra.
Duracin y frecuencia entre las tomas
El nmero de tomas que el nio realiza al da,
como el tiempo que invierte en cada una, es
muy variable y no hay que establecer reglas
fijas. Es mejor ofrecer el pecho a demanda".
Tampoco es aconsejable que la madre o
quienes la acompaan limiten la duracin de
cada toma, el beb es el nico que sabe
cundo se ha quedado satisfecho y para ello
es importante que haya tomado la leche del
final de la toma. Lo ideal es que la toma dure
hasta que sea el nio quien se suelte espontneamente del pecho.
204 M. Fras Vargas; M. Tomico del Ro; A. Guijarro Jimnez; J.L. Odriozola Snchez; S. Martnez Muoz
205
BIBLIOGRAFA
1.
2.
8.
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11.
3.
4.
5.
6.
7.
15
Vacunas en la infancia
J. Garcia-Sicilia Lpez, S. L. Natalini Martnez
INTRODUCCIN
La vacunacin representa una de las principales actividades preventivas en la patologa
infecto-contagiosa, con excepcional repercusin en la morbilidad y mortalidad derivada
de esta, en todo el mundo, evitando el fallecimiento de 21000.000 de nios anualmente
En las ltimas 2 dcadas se han desarrollado
ms vacunas que en los cerca de 200 aos
anteriores, desde el inicio de la actual
vacunologa tras las experiencias de Jenner, y
su futuro es imparable.
Probablemente el panorama de mltiples
enfermedades que ahora nos afectan ser
pronto tan diferente que muchas quedarn
relegadas al recuerdo histrico, como actualmente lo es la viruela, que asol a poblaciones enteras diezmndolas, en pocas no
tan lejanas.
Ni la imaginacin ms exuberante habra
podido prever, a principios del actual siglo
XXI, que un cncer podra evitarse con una
vacuna, o poco antes que podran llegar a
desaparecer las meningitis bacterianas de
cualquier etiologa o casi erradicar las denominadas, por motivos obvios, enfermedades
infantiles obligatorias (sarampin, rubeola,
paperas o varicela) y con ellas su elevada
mortalidad y secuelas.
Es, precisamente este xito, el que ha hecho
que la poblacin olvide las graves manifestaciones de todas aquellas enfermedades
propiciando, paradjicamente, la ocasional
desidia cuando no el rechazo vacunal impidiendo alcanzar su erradicacin mundial.
QU SON LAS VACUNAS?
Las vacunas son suspensiones biolgicas que
contienen principalmente antgenos, en nmero
y concentracin variables (microorganismos
inactivados o bien una parte o un producto
derivado de ellos o microorganismos vivos
que se han atenuado para privarles de su
capacidad patgena)
Fecha*
1949
1955
1961
Sarampin (hiperatenuada)
1965
Parotiditis
1967
Rubeola
1970
1971
Meningococo C polisacardica
1974
1978
Antipertussis acelular
Antineumoccica
polisacardica 23-valente
Hepatitis B recombinante
1981
1983
1986
Hepatitis A
1986
1987
Varicela
1989
1998
Meningococo C conjugada
1999
2000
2001
2002
(inhalada)
2003
2005
2005
Tetravrica (S-R-P-V)
2005
2006
Herpes Zoster
2006
VPH Tetravalente
2006
VPH Bivalente
2007
2008
GRIPE A(H1N1)
2009
CONCEPTOS BSICOS
2009
2010
Antimenigoccica B multiantignica
2013
2014
210
vacunales o si
precozmente.
se
han
administrado
BACTERIANAS
Vivas atenuadas
- BCG, antitifoidea oral atenuada y clera oral
atenuada.
Inactivadas:
- D*T*Pa**, Meningococo B**, Antineumoccica polisacardica, clera inact vo
(Antineumoccica, meningococo C, Hib
conjug)***, Antitfica parenteral, peste.
Edad de vacunacin
La edad de primovacunacin est condicionada por la inmadurez del recin nacido
para elaborar inmunorespuestas eficaces,
sobre todo celulares (Th1), frente al antgeno
y por una posible interferencia de ste con
los anticuerpos transferidos por la madre.
Hay vacunas, como la de la Hepatitis B, que
puede administrarse desde las horas de vida,
mientras que la edad mnima recomendada
para las vacunas frente a difteria, ttanos, tos
ferina, polio, Hib, Rotavirus, meningococos y
neumococo, es de 6-8 semanas, o las de
virus vivos atenuados, no antes de los 12
meses por la posible persistencia de anticuerpos maternos transplacentarios.
La vacuna frente a la hepatitis A no est
indicada antes de los 12 meses.
212
Existe incompatibilidad entre la administracin de inmunoglobulinas o hemoderivados y vacunas de virus vivos: si se han
administrado gamma-globulinas polivalentes
i.v., deber retrasarse la administracin de
vacunas de virus vivos: 8 meses si la dosis fue
standard (~ 400 mg/kg), 10 meses si alta (1
gr/kg) y >11meses si muy alta (2 gr/kg). (Ver
vacunacin
en
situaciones
especiales:
receptores de hemoderivados)
Diversas vacunas contra una misma enfermedad son producidas por distintos fabricantes y generalmente no son idnticas,
variando en la composicin y cantidad de
antgenos o en el resto de componentes.
214
Administracin
de
inmunoglobulinas,
sangre u otros productos que contengan
El rechazo a la vacunacin
Puede que ocasionalmente se nos presente un
caso de rechazo a la vacunacin, que en nuestro
medio suelen ser detractores individuales
preocupados por la seguridad de las vacunaciones junto con una falta de percepcin del
riesgo que supone la enfermedad que previenen
cuyos efectos desconocen, aduciendo de
forma insensata que la mayora de las
vacunas ya no son necesarias porque esas
enfermedades estn prcticamente erradicadas
sin plantearse que en cuanto se abra el hueco
en la muralla protectora de vacunados,
reemergern en aquellos sujetos no inmunes.
Porque adems de la inmunizacin individual,
la vacunacin tiene un efecto de proteccin
de grupo: cuanto mayor sea el porcentaje de
personas vacunadas, menor ser la posibi-
216
FIGURA 1
http://vacunasaep.org/profesionales/calendario-devacunaciones-de-la-aep-2015
218
padecido el sarampin, los nacidos anteriormente a esas fechas sin evidencia de ello
estaran vulnerables, as como un 5-7% de los
que no hubiesen recibido dos dosis de
vacuna. Son los adultos jvenes: maestros,
etc. que engrosan el colectivo de afectados
cuando hay un brote espordico, junto con
algunos menores de un ao que no tendran
que haberse vacunado an (para que la
inmunidad transplacentaria no inactivase la
vacuna, aunque es posible que estos
anticuerpos generados por vacunacin en
estas madres, pudieran persistir menos
tiempo). Eficaz 100% frente a la rubeola tras
la primera dosis y frente al sarampin tras la
segunda. La eficacia frente a parotiditis es
variable y dependiente de la cepa vacunal ya
que actualmente circula una amplia variedad
de virus salvajes y vacunales, que pueden no
compartir eptopos con el virus de la vacuna
aplicada (existen varias diferentes) y en
ausencia de proteccin cruzada, esta sera
totalmente ineficaz. La primovacunacin a
los 12 meses y una segunda dosis de refuerzo
a partir de 1-2 meses despus que, en
situacin no epidmica, puede ser a los 2-3
aos, dejando un tiempo para que el estmulo
de la memoria inmune sea ms intenso.
VPH oncognicos: Vacunas de partculas
similares a virus de 2 o 4 genotipos de VPH
con capacidad oncognica, obtenidas por
ingeniera gentica, ambas contienen aluminio al que la bivalente aade un potente
sistema adyuvante. Inmungenas, la tetravalente ha demostrado efectividad frente a
las verrugas genitales y, aunque se precisa
ms tiempo para confirmar su eficacia, de
momento parece as en las primeras mujeres
que se vacunaron hace ya 13-14 aos y nias
(hace once). Pauta actual de 2 dosis (0-6
meses) de tetravalente entre 9-13 aos o
bivalente entre 9-14 aos. Edades superiores,
3 dosis (0-1 o 2 y 6-12 meses). Se acaba de
aprobar y pronto dispondremos de ella, una
nueva vacuna de 9 genotipos Que cubrira
cerca del 90% de los VPH prevalentes. En
crculos de expertos se est planteando la
vacunacin simultnea de varones, establecida en EEUU. Su seguridad, tan denostada en
ciertos medios, es indiscutible.
RV (rotavirus): Vacuna pentavalente de 5
rotavirus vivos resortantes humano-bovinos.
Eficacia prcticamente del 100% tras las 3
dosis, frente a cualquier gastroenteritis por
RV. Se administran 3 dosis, por va oral desde
la sexta semana (antes de la decimosegunda
semana)/ 4 semanas, completando la pauta
220
TABLA 3 Nmero de dosis recomendado de cada vacuna segn la edad. Asociacin Espaola de
Pediatra 2015. Comit Asesor de Vacunas
VACUNA
Hepatitis B
Difteria, ttanos y tosferina
Poliomielitis4
Meningococo C
Neumococo
11
Gripe12
Hepatitis A
13
Menor de
24 meses
24 meses a
6 aos
7 a 18 aos
4-5
3-5
1-4
1-3
2-4
1-2
2-3
3-4
TABLA 4 Vacunacin de rescate o acelerada entre 4 meses y 6 aos de edad. Asociacin Espaola de
Pediatra 2015. Comit Asesor de Vacunas
Intervalo mnimo entre dosis
Edad mnima
Primera a
Segunda a
Tercera a
Cuarta a
VACUNA
entre dosis
segunda dosis tercera dosis
cuarta dosis
quinta dosis
Recin
Hepatitis B
4 semanas
8 semanas1
nacido
Difteria, ttanos y tosferina
6 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses
6 meses2
acelular
Haemophilus influenzae tipo b3
6 semanas
4 semanas
4 semanas
8 semanas
Poliomielitis
6 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses4
2 meses
8 semanas
6 semanas
4 semanas
4 semanas
8 semanas
12 meses
4 semanas7
2 meses
4 semanas
4 semanas
Rotavirus9
6 semanas
4 semanas
4 semanas
Varicela
12 meses
4
semanas10
Gripe10
6 meses
4 semanas
Hepatitis A
12 meses
6 meses
Meningococo C
Neumococo
Meningococo B
222
TABLA 5 Vacunacin acelerada entre 7 y 18 aos de edad. Asociacin Espaola de Pediatra 2015.
Comit Asesor de Vacunas
VACUNA
Hepatitis B
Meningococo C
Neumococo
Sarampin, rubeola y
parotiditis6
Virus del papiloma humano7
Meningococo B
Varicela9
Gripe
10
Hepatitis A
Edad mnima
entre dosis
Primera a
segunda dosis
Segunda a
tercera dosis
Recin nacido
4 semanas
8 semanas
7 aos
4 semanas
6 meses
6 meses
6 semanas
4 semanas
4 semanas
6 meses
2 meses
6 meses
6 semanas
12 meses
4 semanas
9 aos
Tercera a
cuarta dosis
-
2 meses
4-8 semanas
12 meses
4 semanas
6 meses
4 semanas
12 meses
6 meses
224
Otras vacunas
Vacuna tetravrica: Autorizada en Espaa
aunque no ha sido comercializada (ProQuad)
combina los antgenos de sarampin, rubeola,
parotiditis y varicela, con las mismas caractersticas que en sus otras formulaciones. El hecho
de haber provocado una incidencia algo mayor
de convulsiones febriles postvacunales, ha
motivado que en EEUU solo se recomiende
su administracin en nios 4 aos.
Vacunas antimeningoccicas tetravalentes
conjugadas: Contienen los sergrupos A,C,Y y
W135, por el momento estn relegadas para
sujetos de especial riego y viajeros a zonas
donde estos son prevalentes
Vacuna nonavalente, frente a los VPH-AR 16,
18,45, 31 33, 52, 58 Y VPH-BR 6 Y 11:
aprobada ya en EEUU, que ampliara la
proteccin al 90%.
Vacunas de gripe tetravalentes de administracin I.M.: Autorizadas en adultos, que
incorporan los 2 tipos de Influenza A y
tambin 2 tipos de influenza B (cepas Yamagata y Victoria, entre las que no existe
proteccin cruzada), tras haberse comprobado que la cepa B circulante predominante,
no siempre es la incluida en la vacuna dando
lugar, en ocasiones, a importantes fallos
vacunales.
Vacunas de gripe tetravalentes de administracin intranasal: De virus adaptados al frio
(que pueden replicarse a temperatura de
nasofaringe y no a la del pulmn), ya comercializadas en Espaa para sujetos entre 24
meses y 18 aos (Fluenz), con poca difusin
hasta ahora porque su presentacin se hace
en blisters multidosis..
Vacuna antimeningococo B de protena
ligada al factor H: Vacuna autorizada en EEUU,
que contiene el antgeno compartido por la
mayora de Neisseriae Meningitidis serogrupo
B, fundamental para su supervivencia, estara
indicada a partir de la adolescencia.
VACUNACIN EN LAS SITUACIONES ESPECIALES MS FRECUENTES
Exigen una pauta de vacunacin personalizada.
Vacunacin de la menor embarazada
No puede obviarse el que a pesar de las
mltiples campaas, de los ltimos aos, para
concienciar sobre la prevencin del embarazo no deseado y de las enfermedades de
transmisin sexual en adolescentes, los datos
226
228
230
232
est
Neuropatas: Cualquier
contraindicada en:
vacunacin
TABLA 6
Intervalo
IgG i.m.0, 02-0,06 ml/kg
3 meses
5 meses
6 meses
8 meses
10meses
11meses
Ninguno
7 meses
6 meses
234
236
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
http://vademecumvacunas.org/
16
Obesidad
A. Gutirrez de Tern Gmez-Benita
INTRODUCCIN
La obesidad constituye por s misma una
enfermedad, y es adems un factor de riesgo
para el desarrollo de otras enfermedades
crnicas. Se ha convertido en un gran
problema de salud pblica en el mundo
desarrollado, alcanzando niveles de epidemia
en muchos pases.
La prevalencia no hace ms que aumentar,
obligando a los organismos oficiales relacionados con la salud a cambiar constantemente de estrategias para frenar un ascenso
que parece imparable. No se espera que esta
tendencia cambie, al menos a medio plazo,
ya que exige un cambio importante en
cuanto a hbitos de vida en la poblacin.
En la edad peditrica la prevalencia asciende
an de forma ms alarmante desde la dcada
de los 70, coincidiendo con el desarrollo
econmico y todo lo que ello conlleva. Se
calcula que el 25% de los nios en EE.UU.
presentan sobrepeso y el 11% obesidad.
Los hbitos alimenticios de la poblacin
infantil y juvenil espaola se encuentran en
una situacin intermedia entre un patrn
tpicamente mediterrneo y el de los pases
anglosajones. La tendencia de los ltimos
aos demuestra una inclinacin cada vez
mayor hacia el segundo patrn alimenticio
que, como es bien sabido, es mucho menos
saludable (menor consumo de frutas y
hortalizas y mayor de grasas).
Estos hbitos de alimentacin se inician entre
los 2 y los 4 aos de vida, y se establecen en
torno a los 11 aos, con tendencia a consolidarse a lo largo de toda la vida. Tanto el tipo
de alimentacin como un hbito de vida
sedentario o activo se desarrollan en la infancia
y adolescencia, siendo muy difcil modificarlos con posterioridad.
238
16 OBESIDAD - 239
16 OBESIDAD - 241
242
TRATAMIENTO
La obesidad orgnica o endgena, si es consecuencia de un trastorno endocrinolgico o por
cuestiones yatrognicas (por ejemplo, tratamiento con corticoesteroides orales), es susceptible de tener un tratamiento posiblemente
eficaz solucionando la causa etiolgica. En el
caso de los muchos sndromes genticos que
cursan con obesidad no se conoce una terapia
especfica que resuelva el cuadro principal,
por lo que tampoco es posible atajar el
exceso de tejido adiposo.
16 OBESIDAD - 243
Como establecer planes dietticos contabilizando las caloras es muy difcil de cumplir
para los nios, se han creado esquemas ms
sencillos y, aparentemente, menos restrictivos,
como la dieta semforo (Tabla 2). Se
dividen los alimentos en categoras y se
separan en tres grupos de colores: verde,
amarillo o rojo, segn su valor nutritivo y
calrico.
16 OBESIDAD - 245
AMARILLO
ROJO
Ensaladas
Frutas, salvo uvas y pltanos
Verduras
Pollo y carne a la plancha
Jamn de York
Pescado a la plancha/horno
Leche semidesnatada
Yogures desnatados
Queso fresco
Legumbres
Patatas cocidas
Pasta de arroz
Pan
Aceite de oliva
Huevos
Pltano
Uvas
Golosinas
Bebidas azucaradas
Bollera industrial
Pasteles
Salsas
Embutidos
Foie-gras
Fritos
Mantequilla
Quesos grasos
Frutos secos
Aceitunas
Chocolates y nocilla
Miel
Mermeladas
Helados
16 OBESIDAD - 247
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
17
Ortopedia infantil
L.M. Antn Rodriglvarez, M.T. de Santos Moreno
CONCEPTO
El trmino ortopedia es original de Nicols
Andry, quien en 1741 public su tratado:
LOrthopdie, ou lart de prevenir et de
corriger dans les enfants les difformits du
corpe. Deriva de la unin de dos races
griegas: ortos, que significa derecho, erguido
o libre de deformidad, y paidos, equivalente a
nio.
HISTORIA Y EXPLORACIN CLNICA
Examen esttico
Exploracin de la actitud postural
El estndar postural es la bipedestacin.
Durante el primer ao de la vida se debe
considerar la evolucin de la postura fetal
(Fig. 1). La posicin erecta est determinada
por el equilibrio de la articulacin de la
cadera y la posicin del centro de gravedad
situado frente a S2 y depende, de la
alineacin esttica, la estructura orgnica, la
edad, los hbitos, la personalidad, etc.
250
Las oblicuidades se miden con comps plvico y las dismetras con cinta mtrica (Fig. 4),
midiendo por separado la distancia en decbito supino entre espina ilaca anterosuperior
y el malolo tibial (medicin verdadera), o
entre un punto central (ombligo) y ambos
maleolos tibiales (medicin aparente).
17 ORTOPEDIA INFANTIL
251
252
1.
2.
17 ORTOPEDIA INFANTIL
253
Exploracin clnica
La exploracin clnica comprende un examen
general
(postura,
tipo
morfolgico,
somatometra, simetras, crecimiento y
madurez sexual) y un examen regional:
Test
de
la
plomada, para valorar
desequilibrios escapulares y plvicos por
bscula y por rotacin y las alteraciones de
alineacin de las apfisis espinosas en frontal
y en sagital (Fig. 2).
Test de Adams o de la anteroflexin, para
identificar la presencia de gibas vertebrales
y/o paravertebrales en los diferentes
segmentos raqudeos (Fig. 3).
Se complementa la exploracin con un
examen neurolgico y con estudio de la
flexibilidad y movilidad de los diferentes
segmentos raqudeos y la observacin
cutnea de manchas, ndulos y mechones de
cabello en la regin espinal.
Exploracin radiolgica
La radiologa es indispensable tanto para el
diagnstico etiolgico y morfolgico como
para el seguimiento evolutivo de las
deformidades raqudeas.
Requiere la realizacin de telerradiografas de
columna de frente (AP) y de perfil (LL), en
bipedestacin y sin calzado.
Pueden hacerse otras proyecciones complementarias (AP con flexiones mximas
izquierda y derecha, con alzas compensatorias, con corss, etc.).
En la proyeccin frontal (AP) se estudian: la
existencia de curvas laterales; la presencia de
malformaciones; la localizacin y direccin
de las curvas (tipos de King, Lenke, etc.); la
extensin (vrtebras lmites superior e inferior
y pex); la gravedad por el mtodo de Cobb
(ngulo formado por las perpendiculares a las
lneas paralelas a los platillos superior e
inferior de las vrtebras lmites superior e
inferior de la curva), figura 10, la
reductibilidad cuantificando la flexibilidad de
las curvas en las proyecciones en inclinacin
mxima derecha e izquierda (bending test); la
rotacin por el mtodo de Moe (midiendo el
desplazamiento de los pedculos) (Fig. 11) o
con el torsimetro de Pedriolle; la
maduracin sea (recorrido apofisario en
platillos vertebrales y en la cresta ilaca
mediante el test de Risser) (Fig. 12), y las
posibles dismetras de miembros inferiores.
254
Escoliosis
17 ORTOPEDIA INFANTIL
255
256
17 ORTOPEDIA INFANTIL
257
258
17 ORTOPEDIA INFANTIL
259
Diagnstico radiogrfico
Es til a partir de los 4-5 meses de edad.
Tiene una valoracin tcnica difcil por el
componente condral coxofemoral. La relacin anatmica se estudia mediante una serie
de ndices que se estiman trazando las lneas
de Hilgenreiner, del techo acetabular, de
Perkins y de Menard-Shenton. De estos ndices
se utilizan principalmente tres (Fig. 22):
ndice acetabular (): es el ngulo
formado por la lnea de Hilgenreiner y la
tangente al techo del acetbulo. Mide la
displasia acetabular. Debe ser inferior a
29 en el recin nacido. Un > 30 es
indicativo de DDC.
Desplazamiento lateral femoral (d): es la
distancia entre el borde medial de la
metfisis femoral y el lateral del isquin.
Desplazamiento ceflico del fmur (h):
es la distancia entre la metfisis o el
ncleo osificacin capital femoral y la
lnea de Hilgenreiner.
Tratamiento
La primera opcin teraputica en la DDC
durante el primer ao es conservadora. En los
3-6 primeros meses consiste en la aplicacin
de un arns. El conocido doble paal no
sirve para nada.
El paal de abduccin o paquete de
abduccin utilizando dos paales o dos
toallas pequeas formando un rollo y
sujetado por un body puede ser utilizado
transitoriamente hasta que el nio sea
atendido por un traumatlogo infantil. El
tratamiento de la cadera luxada pasa por tres
fases: reduccin, estabilizacin y maduracin.
El arns de Pavlik es la ortesis de eleccin en
los 3-6 primeros meses por su eficacia
demostrada en la reduccin y estabilizacin
de una forma fisiolgica y segura.
En nios mayores o en fracasos de
tratamientos con ortesis se valora la situacin
anatmica de la cadera mediante: artrografa,
TAC o RMN. Con los hallazgos obtenidos y
teniendo en cuenta la edad se procede a la
reduccin ortopdica bajo anestesia general
y estabilizacin mediante escayolados pelvipdicos o a la reduccin quirrgica con o sin
osteotomas femorales y/o plvicas.
LA CADERA DOLOROSA INFANTIL
Artritis sptica de cadera
Es un proceso inflamatorio del espacio
articular. Ocurre en todos los grupos de edad
y de forma preferente en el recin nacido,
lactante y nios de 23 aos. Es 2-3 veces ms
frecuente en el varn y algo ms frecuente
que la osteomielitis. Generalmente es
monoarticular. La cadera es la articulacin
que ms se afecta, seguida de la rodilla y el
codo. En algn caso, en recin nacidos y
adolescentes puede ser multifocal.
El Staphylococcus aureus es el agente
etiolgico responsable de la mayora de los
casos. La edad, la presencia de alteraciones
en los mecanismos de defensa del husped y
factores epidemiolgicos (infeccin hospitallaria/comunitaria) determinan la predominancia del germen.
El patgeno puede llegar a la articulacin por
tres vas:
Hematgena, a partir de un foco invisible
de colonizacin o infeccin (nasofaringe)
o durante la fase de bacteriemia de una
meningitis, neumona, celulitis, podermitis,
etc.
17 ORTOPEDIA INFANTIL
261
262
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263
264
La versin tibial por los ejes: transcondleo de la rodilla y transmaleolar del tobillo.
17 ORTOPEDIA INFANTIL
265
FIGURA 31- Esquemas de valoracin del perfil rotacional: 1. ngulo de progresin de la marcha (APP).
2. ngulo de versin femoral (AVF). 3. ngulo muslo-pie (AMP). 4. Sistemtica de Bleck de la morfologa plantar.
266
17 ORTOPEDIA INFANTIL
267
FIGURA 32- Evolucin normal del ngulo femoro-tibial con la edad en el plano frontal (varo-valgo). Reproducido
de Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am 1975;57:259
17 ORTOPEDIA INFANTIL
269
Manifestaciones clnicas.
Clnica. Es crtico inferir sobre el inicio de la
deformidad, enfermedad o traumatismo previo,
tipo de dieta, progresin, bilateralidad,
antecedentes familiares, estudios radiolgicos e imgenes previas.
Exploracin fsica. Requiere una exploracin
general del nio con peso y talla. Valorar si
existe laxitud articular. Obtener el perfil
rotacional y balances articulares de las
extremidades inferiores. Medir el ngulo
femoro-tibial, distancia intercondlea en el
varo y distancia intermaleolar en el valgo con
las rtulas en neutro. Identificar el cnit de la
angulacin (fmur, tibia, rodilla y mixta) y la
simetra.
Radiologa. Se debe realizar en deformidades
severas con distancia intermaleolar o
intercondilar y ngulo femorotibial superior a
dos desviaciones estndar, en pacientes con
altura inferior al P25, cuando existe asimetra
y torsin tibial interna excesiva y en deformidades progresivas para planificar la
correccin quirrgica.
270
Genu varo
Es la alineacin angular femorotibial en el
plano frontal de seno externo con el eje
mecnico situado en el compartimento
interno de la/s rodilla/s, medial al eje anatmico. Se distinguen diferentes formas clnicas.
Genu varo Fisiolgico.
Es la deformidad angular de la rodilla ms
frecuente en el nio. Su estudio implica una
historia clnica exhaustiva para diferenciarla
de las formas patolgicas. Es caracterstica la
simetra del varo afectando por igual al fmur
y a la tibia y su evolucin espontnea. Si
persiste el varismo en nios mayores de dos
aos est indicado hacer una telerradiografa
de extremidades inferiores para medir los ngulos femorotibial y metafisodiafisario proximal
de la tibia (AMD) y descartar formas patolgicas.
Enfermedad de Blount o tibia vara
Fue descrita por Erlacher y estudiada por
Blount. Es una alteracin en la osificacin
endocondral de la regin posteromedial de la
fisis proximal de la tibia que se traduce en la
clnica por un varo tibial y una inestabilidad
de la rodilla en flexin.
Etiologa. Se admite una etiologa multifactorial pero con un factor mecnico
determinante. La incidencia ms elevada de
la enfermedad se aprecia en nios que
comienzan a caminar precozmente y en
nios con sobrepeso. En estos pacientes, se
generan fuerzas de compresin excesiva en
la vertiente medial de la fisis proximal tibial
que inhiben su crecimiento, mientras que se
mantiene, e incluso aumenta en la vertiente
lateral (Ley de Heuter-Volkmann) provocando
una deformidad progresiva multiplanar: varo,
recurvatum y rotacin interna. Adems, el
crecimiento normal del peron impide la
desrotacin medial fisiolgica de la tibia
mantenindose la rotacin medial. Esta teora
mecnica del origen del Blount no explica los
casos unilaterales, asimtricos ni la afectacin
a nios con peso normal.
Clasificacin. Se consideran dos tipos segn
la edad de comienzo de la enfermedad:
Precoz o infantil: comienzo antes de los
cuatro aos.
Tardo: nios mayores de cuatro aos.
Thomson y Carter10 diferencian en el
tipo tardio una forma juvenil de inicio
entre cuatro y diez aos y otra del
adolescente, en mayores de once aos.
17 ORTOPEDIA INFANTIL
271
Frenado
asimtrico
temporal
del
crecimiento fisario mediante hemiepifisiodesis interna temporal con grapas o
con placa en ocho.
272
2.
3.
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273
FIGURA 35
Morfologa del pie plano valgo y del pie cavo.
ndices de Chippaux-Smirak y Viladot)
274
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FIGURA 36
Morfologa clnica y radiolgica del hallux valgus
juvenil
276
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
18
Reumatologa en la infancia
A. I. Snchez Atrio
INTRODUCCIN
El dolor musculoesqueltico (DME) es muy
frecuente en nios, constituyendo aproximadamente el 6% de las consultas de Pediatra
en Atencin Primaria. Estudios poblacionales
indican que al menos el 15% de los nios en
edad escolar y el 30% de los adolescentes
presentarn dolor en el aparato locomotor(1).
Las causas ms frecuentes son procesos
autolimitados; en primer lugar secundarios a
traumatismos, pero existen otras posibles
etiologas que hay que tener siempre
presentes por la gravedad que pueden llevar
implcitas; como infecciones, tumores o
distintas enfermedades inflamatorias.
Para la valoracin de un nio hay que tener
presente que las manifestaciones de las
enfermedades reumticas en la infancia con
frecuencia son diferentes a las del adulto,
debido a la inmadurez de su esqueleto, al
desarrollo gonadal y a encontrarse en
distintos procesos de crecimiento seo.
La causa ms frecuente de DME en la
infancia, son los traumatismos, seguidos de
los sndromes de sobrecarga, las osteocondrosis, la artritis idioptica juvenil, y por
ltimo los procesos malignos (Tabla 1).
TABLA 1
Causas frecuentes
de dolor
musculoesqueltico
Traumatismos
Artritis idioptica
juvenil
Sndromes de
sobrecarga
Dolores de crecimiento
Dolor de etiologa no
orgnica
Sinovitis transitoria de
cadera
Neoplasias
278
A. I. Snchez Atrio
Las pruebas complementarias sern necesarias ante cualquier sospecha de enfermedad subyacente, presencia de signos de
alarma o antecedente claramente traumtico.
Preescolar
(3-5aos)
Traumatismos
Dolor de
crecimiento
Dolor inespecfico
Sinovitis transitoria
Hipermovilidad
Viriasis
Alteracin
mecnica
Escolar
(6-9 aos)
Traumatismos
Sobrecarga
Alteracin
mecnica
Osteocondrosis
Sinovitis
transitoria
Dolor de
crecimiento
Dolor inespecfico
HIpermovilidad
Adolescente
(10-14 aos)
Traumatismos
Sobrecarga
Alteracin
mecnica
Osteocondrosis
Dolor inespecfico
Artritis reactiva
Traumatismos
La incidencia de sinovitis transitoria disminuye con la edad, siendo muy poco frecuente
(<1%) su aparicin en adolescentes.
La etiologa permanece desconocida. Aunque
lo ms frecuente es que afecte a una sola
cadera de forma autolimitada, hay que tener
en cuenta que hasta un 5% puede evolucionar (o presentarse) con afectacin bilateral,
o presentar tendencia a la recidiva(5). Al
revisar la literatura, se comprueba que existe
controversia entre la posible relacin de
sinovitis transitoria recurrente y la Enfermedad de Perthes.
Clnicamente suele comenzar con cojera de
aparicin brusca, sin sntomas sistmicos
acompaantes, ni prdromos o antecedentes
traumticos recientes. El dolor se localiza en
la ingle, irradindose con frecuencia a muslo,
hasta rodilla (cara anterointerna del muslo).
La exploracin (activa y pasiva) demuestra
limitacin de la movilidad de la cadera
afectada, sobre todo la flexin, abducin y la
rotacin interna.
El diagnstico diferencial fundamental habr
que realizarlo con artritis sptica en primer
lugar, seguido de formas de comienzo agudo
monoarticulares de artritis idioptica juvenil y
tumores locales. Datos que deben alertar
sobre otros posibles diagnsticos son la
aparicin en nios muy pequeos (<3 aos),
la existencia de fiebre o elevacin de los
reactantes de fase aguda o el dolor muy invalidante y refractario a tratamiento habitual.
En la sinovitis transitoria no se observan alteraciones analticas y las radiografas simples
son normales, o como mucho, presentarn un
aumento relativo del espacio articular de la
cadera afectada, con respecto a la contralateral.
La ecografa articular se muestra en estos
casos de gran utilidad, pudiendo observar el
derrame articular y permitiendo, a su vez, la
realizacin de una artrocentesis guiada, no
slo til para el diagnstico diferencial, sino
tambin para disminuir la presin articular.
El tratamiento consiste en reposo y antiinflamatorios no esteroideos. En casos extremos
ser necesario el ingreso para traccin articular.
Osteocondrosis
Grupo de enfermedades caracterizadas por la
afectacin osteocondral del hueso en crecimiento, es decir, huesos que mantienen las
fisis activas. Segn la edad del nio, la
localizacin de este grupo de enfermedades
En casos ms avanzados aparece una dismetra, que junto a la insuficiencia del glteo
medio, condiciona una cojera (signo de Trendelenburg). Dejado a su evolucin natural la
mayora de los nios presentan con el tiempo
atrofia o hipotrofia del muslo, gemelos y
glteos de la pierna afectada, cojera aparentemente indolora y marcha claudicante .
Actualmente el diagnstico se confirma con
RMN, debido a que la Radiografa simple
puede ser aparentemente normal en fases
muy precoces de la necrosis, a lo que se
suma la dificultad para apreciar signos
radiolgicos sugestivos, descritos en fases
precoces en la necrosis avascular, como es el
signo de la ua .
El tratamiento tiene como fines fundamentales
la desaparicin del dolor, la conservacin de
la movilidad y el tratamiento de las posibles
secuelas.
En las fases de dolor se debe instaurar reposo
absoluto, junto a analgsicos y/o antinflamatorios. Si fuese necesario y el dolor no cediera,
se podra colocar una traccin longitudinal
blanda para relajar la musculatura.
Epifisiolisis
Fracturas de Estrs
282
A. I. Snchez Atrio
Osteocondrodisplasias.
Patologa no inflamatoria osteoarticular:
epifisiolisis, distrofia simptico refleja,
osteocondrosis.
Artritis sistmica
Poliartritis con factor reumatoide positivo
Poliartritis con factor reumatoide negativo
Oligoartritis persistente
Oligoartritis extendida
Artritis asociada a entesitis
Artritis psorisica
Otras artritis: incluidas las que no se han
podido clasificar y las que cumplen
criterios de ms de un grupo.
La AIJ tiene una distribucin mundial, afectando a todas las razas. La incidencia vara
segn los estudios entre 2 y 20 casos por
100.000 nios/ao y la prevalencia entre 150
y 400 por 100.000.
El 50% de los enfermos siguen curso monocclico o policclico, soliendo remitir entre los
dos y seis aos de iniciada la enfermedad. El
otro 50% restante padece un curso crnico
recurrente, y un 33% de estos ltimos
desarrollarn una artritis destructiva con alteraciones locales y generales del crecimiento.
BIBLIOGRAFA
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idioptica juvenil. Manual SER de
Enfermedades Reumticas. 5 ed. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 2008.199207.
19
INTRODUCCIN
La adquisicin del lenguaje y del habla en el
nio es uno de los procesos ms interesantes
en el desarrollo del ser humano.
Lenguaje y pensamiento no son conceptos
idnticos, pero se identifican ambos tan estrechamente en la puesta en juego de muchas
actividades mentales, que es muy difcil elaborar pensamientos complejos sin la existencia
de imgenes verbales, de lenguaje interior.
Al dar un nombre a las cosas se puede acceder
al conocimiento incluso de conceptos no tangibles ni concretos. A partir de este momento
todas las funciones mentales son posibles.
No podramos hablar de filosofa, democracia
u honestidad si no existieran las palabras con
las cuales evocamos estos conceptos, aunque
no podamos verlos, orlos ni palparlos.
El lenguaje es, pues, fundamental para el
desarrollo intelectual de la persona.
Al contrario que otras destrezas, como la
marcha o la prensin de objetos, que maduran espontneamente, el lenguaje precisa
de la influencia exterior, del aprendizaje. Si
potencialmente dos nios biolgicamente sanos
podran adquirir paralela y sincrnicamente
su lenguaje, el proceso va a verse influenciado por mltiples factores, que aceleren,
ralenticen, detengan o distorsionen este aprendizaje, de manera que condicionen el resultado
final de uno y otro. Este resultado ser en
cada individuo una combinacin particular,
no matemtica, donde intervienen factores
genticos, ambientales, culturales, afectivos,
etc. y donde la adquisicin de otras destrezas
y la madurez de otros sistemas pueden influir
de manera importante.
Es evidente que dos nios no son iguales, pero
podemos aplicar unos patrones de normalidad en la adquisicin del lenguaje-habla, y
as detectar y despistar en diferentes
momentos evolutivos las posibles anomalas
cuantitativas o cualitativas.
Etapa lingstica
N de palabras
6 semana
Discriminacin auditiva
Llanto-risa
3 meses
6 meses
Inteligencia sensomotriz
A-EE
A-E-L-M-P
(Laleo)
Sujecin ceflica
Sedestacin
Gestos-Seales
10 meses
14 meses
Comprensin
Expresin del habla
Bislabos
3-8 palabras
(Jerga 10-20 pal.) (Ecolalia)
Gateo
Inicio lateralidad
Bipedestacin
Pensamiento concreto
200 palabras
(Fraseo)
Control
Enuresis diurna
3 a 6 aos
Pensamiento interior
Egocentrismo
1.200-2.500 palabras
(Monlogos)
Control Enuresis
nocturna Lateralidad
Lecto-Escritura
6 aos
Pensamiento formal
2 aos
+ 3.000 palabras
Psicomotricidad
Reflejos primarios
Antecedentes personales
Datos de la gestacin y parto. Prematuridad. Postmadurez.
Test de Apgar. Peso al nacer. Incidencias
neonatolgicas (ictericia, distrs). Lactancia.
Otros.
Enfermedades e intervenciones (insistir en
ORL: otitis, amigdalitis, etc.).
Hospitalizaciones. Convulsiones. Tratamientos.
Desarrollo motor
Sujecin ceflica. Sedestacin. Bipedestacin. Marcha.
Habilidad motriz: comer slo, vestirse,
bicicleta, pelota, etc. Control de esfnteres.
Tipo de alimentacin
Problemas alimentarios.
Grado de autonoma
Comportamiento: relacin familiar. Aislamiento, afectividad, rabietas, etc. Sueo.
Integracin escolar
Desarrollo del lenguaje: comprensin del
lenguaje. Tipo de comunicacin con el
nio. Gestos. Iniciativas verbales. Edad de
primeros bislabos. Primera frase. Evolucin o no de la expresin. Soluciones que
el nio adopta ante la falta de expresin.
Tipo de habla: articulacin infantil, tartamudez, etc. Actitud de la familia.
Exploracin
Entrevista: aspecto del nio y los padres y
su relacin. Colaboracin.
Morfologa facial: labios, mandbula, dientes,
lengua, paladar.
Movilidad y funcin de los rganos de la
articulacin.
Presencia de babeo. Modo y tipo respiratorio. Adenoides o amgdalas hipertrficas.
Estudio auditivo: tmpanos. Audiometras
tonales/verbales. Timpanometra. Test de
discriminacin.
Estudio fonatorio: tono. Intensidad. Timbre
vocal. Presencia de disfonas.
Evaluacin del lenguaje
Lenguaje comprensivo: pruebas de designacin (vocabulario en imgenes), obedecer rdenes.
Seleccionar dibujos que correspondan a
una frase dada.
Lenguaje expresivo:
292
RSH
17,3%
Dislalia
21,0%
RGL
30,9%
Disfemia
19,8%
Acontecimiento
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
Trastornos de la lectoescritura
Expresin
Confunde.
Repite mal.
Secuencias sonoras alteradas.
Aproximativo.
No sntesis ni expresin.
Retraso grave (a los 7 aos
hablan como si tuvieran 3 o 4).
Vocabulario reducido.
Errores sintcticos.
Frases cortas y simples.
Perfrasis.
No sabe narrar ni describir, slo
enumeran
Primeros meses:
Ausencia de reaccin a los ruidos.
Sueo demasiado tranquilo.
Reacciones positivas a vibracin y tacto.
3 a 12 meses:
Sonidos emitidos no meldicos.
Ausencia de articulacin.
Comunicacin gestual de designacin.
12 a 24 meses:
Ausencia de palabra articulada.
Nio inatento a lo que est fuera de su
campo visual.
Emisiones vocales incontroladas.
24 a 36 meses:
Retraso de la palabra.
Gran dificultad de articulacin.
Trastornos del comportamiento de
relacin.
Dificultades motrices de situacin.
296
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
20
INTRODUCCIN
Los trastornos psiquitricos afectan al 1020% de los nios y adolescentes, unas tasas
de prevalencia que subrayan la importancia
de que los mdicos que se dedican a estas
edades conozcan bien estos procesos(1). El
trastorno de dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH) es uno de los
trastornos del comportamiento que motiva
un mayor nmero de consultas en pediatra,
atencin primaria y psiquiatra infantil. La
prevalencia es del 5-7% en la poblacin
general y los sntomas comienzan, la mayora
de las veces, antes de los siete aos, siendo
fundamental que se diagnostique pronto.
La hiperactividad, las dificultades de atencin
y concentracin y la impulsividad son los
sntomas cardinales, a los que se unen, con
gran frecuencia, el fracaso del aprendizaje
escolar y otros problemas psiquitricos. De
hecho, el cuadro clnico repercute en todas
las reas de la vida del nio: las relaciones
personales, el rendimiento acadmico, la
adaptacin en la familia y en la escuela, el
desarrollo emocional y la adaptacin social(2).
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo
que se caracteriza por su complejidad clnica
y etiopatognica, que tiende a evolucionar de
forma crnica, de tal forma, que los
problemas persisten en la adolescencia y en
la vida adulta en el 50-60% de los casos, y
que se acompaa con frecuencia de otros
trastornos psiquitricos. En la etiologa participan mltiples genes, estructuras anatmicas
crtico-estriatales, sistemas de neurotransmisin dopaminrgica y noradrenrgica y
factores ambientales.
El TDAH no es una entidad clnica nueva, de
reciente aparicin, sino que se conoce con
diferentes denominaciones desde finales del
siglo XIX y se trata farmacolgicamente
desde los aos treinta del siglo pasado.
EPIDEMIOLOGA
Las tasas de prevalencia del TDAH varan en
funcin de la edad, la fuente de informacin,
los criterios diagnsticos y las caractersticas
de la muestra estudiada, no obstante, las
tasas oscilan, en la mayora de los casos,
entre el 2% y el 10%, unos resultados que se
observan ya en los primeros trabajos que se
realizaron en los aos 80 del siglo pasado, y
que se mantienen en nuestros das(3).
De acuerdo con un meta-anlisis reciente de
102 estudios, que comprenden 171.756
sujetos, y que se han hecho a escala mundial
y con criterios diagnsticos bien definidos, la
tasa de prevalencia del TDAH en nios y
adolescentes es del 5%. En Espaa las cifras
oscilan entre el 1% y el 7%. En una revisin y
meta-anlisis de 14 trabajos epidemiolgicos
realizados en Espaa en nios y adolescentes, que abarcan ms de 13.000 sujetos, la
prevalencia global es de 6,8% (4).
Los estudios longitudinales indican que el
TDAH persiste en la adolescencia en el 6085% de los casos, con una prevalencia en la
vida adulta en torno al 2,5%, observndose un
menor nivel educativo y profesional de los
pacientes. En trminos generales se calcula
que el 50% de los nios con TDAH contina
con sntomas clnicos en la adolescencia, un
15% presenta el cuadro clnico completo
cuando son adultos y un 40-60% experimenta una remisin parcial del cuadro clnico
a esa edad. Estos datos confirman la
evolucin de tipo crnico del trastorno.
La proporcin hombres/mujeres vara entre
9/1, 68/1, y 3/1. Estas diferencias de sexo
son atribuibles a una mayor vulnerabilidad de
los hombres para los trastornos del
comportamiento, pero adems es posible
que las nias sufran ms problemas de atencin y menos de hiperactividad, lo que puede
contribuir a que se diagnostiquen menos
casos. La diferencia entre hombres y mujeres
es mayor adems en estudios comunitarios
que en muestras clnicas, lo que corrobora el
hecho de que las nias consultan menos porque
tienen menos problemas de conducta, ya que
los problemas de conducta son uno de los
motivos que empuja a los padres a acudir al
mdico. La prevalencia es tambin mayor en
los hombres que en las mujeres en la vida
adulta, con una ratio de 1,6/1.
La variacin de la prevalencia en funcin del
sexo puede deberse por tanto a que las
caractersticas clnicas son distintas y ms
difciles de diagnosticar en las mujeres, pero
tambin puede deberse a una mayor vulnerabilidad de los hombres para tener trastornos del comportamiento. Por otra parte las
variaciones en funcin de la edad sugieren
que la etapa de desarrollo del sistema
nervioso y otros factores de riesgo pueden
influir en la susceptibilidad para sufrir TDAH.
Otros factores que pueden influir en la epidemiologa como la raza, vivir en el medio rural
o en el medio urbano, la regin geogrfica y
el nivel socio-econmico arrojan resultados
discrepantes.
De acuerdo con lo expuesto el TDAH es un
trastorno crnico cuya mxima incidencia se
da en la infancia y tiende a disminuir ligeramente con la edad. La persistencia a lo largo
del tiempo es mayor en aquellos casos que
presentan el cuadro clnico completo de
hiperactividad, impulsividad y dificultades de
atencin.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Las causas y mecanismos del TDAH son de
carcter complejo, de forma similar a lo que
sucede con el cuadro clnico, pues intervienen factores genticos, neuroqumicos,
mecanismos de alerta y activacin cerebral,
estructuras anatmicas que aparecen alteradas en las tcnicas de imagen y factores
familiares y sociales. Estudiar estos mecanismos es imprescindible para entender la
naturaleza de la enfermedad, prevenir su
aparicin, disponer de pruebas diagnsticas
objetivas y descubrir tratamientos eficaces.
Integrar todos estos datos de forma
coherente es uno de los grandes retos de la
psiquiatra y pediatra(5).
Factores genticos
El TDAH tiene un alto componente gentico,
correspondiendo a los genes un 60-80% de
la varianza. Se trata de numerosos genes
cada uno de los cuales aporta una pequea
parte del efecto total. Estos genes
interactan entre s y con el ambiente determinando la vulnerabilidad individual a
sufrir el trastorno. Un aspecto a destacar es
que, siendo tan importante el componente
gentico, las caractersticas del medio familiar y social son fundamentales para la
evolucin. De hecho la revisin y metaanlisis de los estudios en gemelos constata
que el TDAH es un trastorno altamente
heredable, con un papel tanto ms
importante de los genes cuanto ms pronto
comienza el trastorno.
la madre fume o beba alcohol en el embarazo o con el hecho de que el feto tenga un
peso bajo al nacimiento. Tambin aumenta el
riesgo de TDAH el que coincidan determinados genes serotonrgicos con un medio
familiar conflictivo(6).
La interaccin genes-ambiente tambin influye
en el curso clnico del TDAH. Por ejemplo,
cuando coinciden la variante val/val de la
catecol-O-metiltransferasa (COMT) (variante
gentica) y peso bajo al nacimiento (factor
ambiental) aumenta el riesgo de conducta
antisocial temprana, lo que empeora el curso
clnico del TDAH. El gen de la COMT no se
correlaciona directamente con el cuadro
clnico de TDAH pero s con el hecho de que
los pacientes sufran un trastorno de la
conducta asociado que empeora el pronstico.
Factores perinatales y
mecanismos epigenticos
Uno de los mecanismos fundamentales de la
interaccin genes-ambiente es a travs de
cambios epigenticos que son especialmente
patentes durante el embarazo, parto y
primeras etapas del desarrollo. Consisten en
modificaciones de la funcin del ADN sin que
eso implique un cambio en la secuencia de
las bases. Pueden ser originados por el
tabaco, alcohol y otras drogas, virus, anoxia,
anemia, desnutricin o bajo peso al nacimiento, entre otros.
Estos factores perinatales aumentan el riesgo de
un individuo de sufrir TDAH, concretamente el
que la madre fume, beba alcohol o tome drogas
durante el embarazo(7) o el que sufra infecciones
vricas, desnutricin, anemia o problemas de
la placenta, que se traducen en hipoxia del
feto, bajo peso al nacimiento y prematuridad.
De todos ellos el que la madre fume, la
prematuridad y el peso bajo al nacimiento,
son los mejor estudiados y contrastados.
La exposicin a tabaco durante la etapa intrauterina se traduce en alteraciones del desarrollo
del cerebro y de carcter inmunolgico,
respiratorio y circulatorio, que aumentan el
riesgo de que el nio tenga un trastorno de la
funcin ejecutiva y en conse-cuencia un
TDAH. Estas alteraciones tambin se dan si la
exposicin tiene lugar en la vida postnatal(8).
Estructuras cerebrales, circuitos y
mecanismos de la atencin
Los mecanismos de la atencin y concentracin requieren la intervencin y regulacin
de numerosas estructuras y circuitos cerebrales. Las ms destacadas son la corteza
302
M. J. Mardomingo Sanz
FIGURA 1
Sistemas anterior y posterior de la atencin
Factores neuroqumicos
La disfuncin de los mecanismos de neurotransmisin es otra de las caractersticas del
TDAH y de la mayora de las enfermedades
psiquitricas. Esta disfuncin afecta a los mecanismos de neurotransmisin dopaminrgica,
noradrenrgica, serotoninrgica y glutamatrgica(5).
El hecho de que los frmacos estimulantes,
como el metilfenidato, que son agonistas de
la dopamina, mejoren el cuadro clnico de la
hiperactividad, indica que la funcin de la dopamina est alterada. Se da adems la circunstancia de que las estructuras cerebrales que
regulan los mecanismos de la atencin y de
los impulsos son muy ricas en dopamina, como
los lbulos frontales y el ncleo estriado. La
dopamina interviene en la capacidad de
concentracin, organizacin, planificacin de
actividades complejas y aprendizaje y en la
actividad motriz y control de los impulsos.
Cuando la transmisin dopaminrgica se
perturba se alteran los mecanismos de atencin y control cognitivo a travs de diferentes
circuitos. Por medio de la va mesocortical, se
afecta la capacidad de concentracin, organizacin, planificacin de actividades complejas y aprendizaje.
A travs de la va estriado-ventral se perturba
el sistema de refuerzo y la persistencia en la
ejecucin de la actividad. Y por ltimo, por
medio de la va nigro-estriada se altera la
actividad motriz y el control de los impulsos,
dando lugar a hiperactividad e impulsividad
(Tabla 1).
La noradrenalina es muy importante en los
mecanismos de atencin y regula los procesos
de activacin, concentracin, esfuerzo y persistencia en la tarea, funciones denominadas
ejecutivas, que estn alteradas en los nios
hiperactivos. Tambin regula las emociones y la
memoria. Se ha comprobado que frmacos
noradrenrgicos, como la atomoxetina,
mejoran el cuadro clnico del TDAH.
La noradrenalina juega un importante papel en
los mecanismos de la atencin a travs de la va
que va del locus coeruleus a la corteza prefrontal. El locus coeruleus es una estructura
que se caracteriza por ser extremadamente
rica en noradrenalina. La noradrenalina regula
las funciones ejecutivas de activacin, concentracin, esfuerzo y persistencia en la tarea.
La serotonina es un neurotransmisor fundamental en el control de los impulsos, la
Dentro de estos ltimos, el trastorno antisocial de los padres empeora considerablemente la evolucin y el pronstico del nio(2).
Por otra parte, la impulsividad, falta de
atencin e hiperactividad del nio origina en
los padres y profesores un sentimiento de
frustracin, hostilidad y rechazo que les
mueve a establecer un tipo de interaccin
negativa y correctora a base de castigos, que
a su vez deprime al nio, le irrita y hace sentir
ms inseguro, lo que refuerza la impulsividad
(Figura 2). Se crea as un circuito que se
realimenta y es extremadamente perjudicial.
Ambientales
Enfermedades
peditricas
Otros
Intrauterinos
Perinatales
Experiencias tempranas
Epilepsia
Sndromes malformativos
Traumatismos
craneoenceflicos
Dieta (aditivos, conservantes)
Deficiencias de zinc
Plomo ambiental
CLNICA
El cuadro clnico del TDAH se caracteriza por
hiperactividad, impulsividad, dificultades de
atencin y concentracin, problemas de
interaccin personal y social, por la dificultad
del nio para seguir normas y adaptarse a las
demandas del medio ambiente, bajo rendimiento escolar, deficiente imagen personal y
problemas de comportamiento. Para hacer el
diagnstico, los sntomas tienen que darse en
varios ambientes, con una intensidad y frecuencia inapropiadas a la edad del nio y a la
circunstancia. Es precisamente este carcter
de inadecuacin lo que genera un intenso
malestar en los adultos y en los compaeros,
y es una caracterstica bsica del trastorno.
La hiperactividad se manifiesta en la enorme
dificultad del nio para permanecer sentado;
por el contrario, le gusta ir de un lado a otro,
tocar los objetos, correr y dar saltos, sin caer
en la cuenta de que molesta.
Dificultades de adaptacin social (problemas con compaeros, profesores y familiares, aislamiento social, dificultades para
entender lo que es y lo que no es apropiado, rechazo social). Este grupo de
sntomas es el ms difcil de tratar.
COMORBILIDAD
El TDAH se caracteriza por la frecuencia con
que se asocia a otros trastornos psiquitricos,
sobre todo trastornos de conducta, trastornos del nimo, ansiedad y trastornos del
aprendizaje. Aproximadamente el 50% de los
pacientes tienen un trastorno comrbido.
Unas veces el trastorno comrbido comparte
mecanismos etiopatognicos con el TDAH,
como por ejemplo determinados genes; otras
veces es el medio ambiente en que vive el
nio el que facilita su aparicin. Las tasas de
comorbilidad varan de unos estudios a otros:
Depresin (29%).
Ansiedad (25-30%).
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Retraso mental.
La comorbilidad es por tanto una caracterstica habitual del TDAH que el mdico
debe tener en cuenta a la hora de hacer el
diagnstico, ya que incrementa la gravedad
del cuadro clnico, empeora el pronstico,
contribuye a que el diagnstico sea ms
difcil y modifica la respuesta al tratamiento
con una menor eficacia de la medicacin.
CURSO CLNICO
El curso clnico del TDAH es de tipo crnico,
de tal forma que los sntomas que comienzan
en la infancia tienden a persistir en la adolescencia y en la vida adulta. Los estudios longitudinales indican que al cabo de 10 aos tres
cuartas partes de los nios continan con
sntomas clnicos; la tercera parte tiene el
cuadro clnico completo y un 10% est libre
de sntomas pero contina con tratamiento.
La impulsividad, el mal rendimiento escolar, la
inquietud, las dificultades de concentracin,
la deficiente imagen personal y los problemas
de relacin con los compaeros, son sntomas
frecuentes tanto en la adolescencia como en
la vida adulta. Las conductas agresivas y el
trastorno negativista desafiante de la infancia,
pueden evolucionar hacia formas ms dramticas de violencia en la adolescencia, cuando
no lo hacen a conductas delictivas, sobre
todo si el medio sociocultural es desfavorable
y est perturbada la interaccin familiar.
DIAGNSTICO
El diagnstico del TDAH es clnico y se basa
en el conjunto de sntomas que presenta el
paciente, la edad de comienzo, el tiempo de
evolucin, los ambientes en que se manifiestan y el grado de repercusin que tienen
en la vida del nio o del adolescente. No
existe ninguna prueba complementaria, como
por ejemplo las tcnicas de imagen, que sirvan
por s mismas para hacer el diagnstico.
El diagnstico del TDAH se basa en la correcta
evaluacin del paciente y en la aplicacin de
los criterios diagnsticos aceptados por la
comunidad cientfica. Tanto los criterios de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10) (1992) como los de la Asociacin
Americana de Psiquiatra (DSM-5) (2001) son
apropiados (Tabla 3).
Los criterios diagnsticos del DSM-5 requieren
que el nio presente 6 sntomas de falta de atencin de una lista de 9, y otros 6 sntomas de
hiperactividad e impulsividad, de otra lista de 9.
En ambos casos los sntomas tienen que mantenerse a lo largo de un perodo de seis meses y
alguno de ellos tiene que haber comenzado
antes de los 12 aos. La sintomatologa es
inadecuada a la edad de desarrollo del nio,
supone una autntica perturbacin en el medio
familiar y escolar, y se acompaa de deficiente
rendimiento acadmico o de claros problemas
de adaptacin social. Obviamente hay que
descartar que el nio tenga otro trastorno
psiquitrico, desde una esquizofrenia hasta
un retraso mental o una depresin. El cuadro
clnico puede darse de forma completa o
predominar la hiperactividad e impulsividad o
el dficit de atencin.
Es de destacar que el DSM-5 apenas introduce cambios respecto al DSM-IV. Ubica al
TDAH en el apartado de Trastornos del
neurodesarrollo, requiere los mismos criterios
diagnsticos, excepto la edad de comienzo
de los sntomas que se extiende hasta los
doce aos, y permite el diagnstico comrbido con trastornos del espectro autista.
Aporta normas para el diagnstico de TDAH
en los adultos. En este caso solo se requieren
cinco sntomas de hiperactividad-impulsividad
y de dificultades de atencin respectiva-mente,
en vez de los seis de los nios (Tabla 3).
310
M. J. Mardomingo Sanz
Enfermedades
peditricas
Trastornos psiquitricos
1.
Frmacos
1. Dficits sensoriales.
1. Barbitricos
2. Enfermedades drmicas
2. Anticomiciales
2.
Retraso mental.
3. Corea de Sydenham.
3. Broncodilatadores
3.
4. Hipertiroidismo.
4. Isoniacida
4.
Esquizofrenia.
5.
6.
6. Pequeo mal.
7.
Trastornos de ansiedad.
8.
9.
Trastornos de la conducta.
Caractersticas
CI< 70
Autismo y TGD
Trastornos de ansiedad
Depresin
Trastorno bipolar
Trastornos de adaptacin
Trastorno negativista
Atencin normal
Predomina la actitud negativista y desafiante
Trastorno antisocial
Tomado de: Mardomingo MJ: Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad. En Mardomingo MJ, Tratado de Psiquiatra del nio y
del adolescente. Madrid, Daz de Santos, 2015, pp 579-630.
312
M. J. Mardomingo Sanz
Antecedentes familiares.
Nivel socioeconmico.
Escalas de evaluacin
Las escalas de evaluacin del TDAH son una
ayuda complementaria para el diagnstico,
aunque no son instrumentos diagnsticos en
sentido estricto.
Adems de detectar los sntomas del cuadro
clnico tambin contribuyen a diagnosticar la
patologa comrbida y sirven de referencia
para la evolucin. Hay numerosas escalas
fundamentalmente para padres, cuidadores y
profesores y de autoevaluacin para adolescentes. El mdico y el psiclogo deben elegir
alguna que consideren ms apropiada para su
trabajo y familiarizarse con su aplicacin.
Mecanismo de accin
Los estimulantes son agonistas indirectos de
los receptores dopaminrgicos y noradrenrgicos. Su mecanismo de accin consiste en
aumentar la cantidad de neuro-transmisor en
la sinapsis favoreciendo la liberacin del
neurotransmisor de las vesculas presinpticas,
bloqueando la recaptacin desde la sinapsis a
la terminacin presinptica y disminuyendo
el proceso de degradacin. De esta forma
aumenta la cantidad de dopamina y noradrenalina en la sinapsis. Actan especialmente sobre los receptores D1 de la corteza
prefrontal y sobre los receptores D2 del
estriado.
TRATAMIENTO
El tratamiento del TDAH consta de cuatro
apartados fundamentales: tratamiento farmacolgico, terapia cognitivo-conductual, refuerzo
del aprendizaje escolar con especial atencin a
la dislexia, disgrafia y discalculia cuando existen y apoyo y asesoramiento a los padres (14).
La coordinacin con el colegio favo-recer la
buena marcha del tratamiento(15).
La eleccin del tratamiento se hace en funcin del cuadro clnico, edad del nio, caractersticas de la familia y recursos disponibles.
Farmacocintica
Hay tres modalidades de preparados de
metilfenidato: de liberacin inmediata (Rubifn), de liberacin prolongada (Concerta) y
de liberacin modificada (Medikinet y Equasym).
Los preparados de liberacin prolongada y
modificada consisten en una mezcla de metilfenidato de liberacin inmediata y de liberacin prolongada, diferencindose los unos de
los otros en la proporcin de los dos componentes y en el mecanismo fsico de liberacin.
314
M. J. Mardomingo Sanz
316
M. J. Mardomingo Sanz
Guanfacina y clonidina
La clonidina y la guanfacina son agonistas
alfa-2-noradrenrgicos. La intensidad de su
accin depende de la concentracin de noradrenalina en la sinapsis. Son frmacos con gran
selectividad por los receptores noradrenrgicos, de tal forma que es posible que acten
sobre otros sistemas de neurotransmisin a
travs de su accin noradrenrgica.
La clonidina es un frmaco con efectos sedantes
e hipotensores que mejora la sintomatologa
clnica del TDAH y debe utilizarse cuando han
fallado otras alternativas teraputicas. Se trata
de un derivado imidazlico que se absorbe
por va oral y alcanza su pico plasmtico a las
1-3 horas de ser administrado.
La guanfacina es un agonista alfaadrenrgico que se deriva estructuralmente
de la clonidina. Se absorbe por va oral y tiene
una vida media ms larga que la clonidina
con un pico plasmtico a las 2-5h de su
administracin.
La clonidina y la guanfacina estn indicadas en
el TDAH cuando ha fallado el tratamiento con
estimulantes o predomina la agresividad, la
impulsividad y la hiperactividad. Su eficacia es
mayor sobre los problemas de comportamiento
y bastante menor sobre los problemas de la
atencin, sobre todo por parte de la clonidina.
Tambin se recomiendan en los nios hiperactivos cuando tienen tics y cuando predomina
el trastorno de la conducta, pudiendo aadirse,
en este caso, a la clonidina, dosis bajas de
metilfenidato.
Antes de comenzar el tratamiento con estos
frmacos debe descartarse que el paciente
tenga un problema cardiovascular y hay que
medir el pulso y la tensin arterial que se
seguirn controlando a lo largo del tratamiento.
Pautas de administracin
La dosis de clonidina es de 0,003-0,01
mg/kg/da. Puede comenzarse con una dosis
de 0,025 mg/da en los nios repartida en
tres o cuatro tomas, y 0,05 mg/da en los
adolescentes, repartidas en dos o tres tomas.
Cada semana se puede aumentar la dosis
diaria en 0,025-0,05 mg, hasta alcanzar la
accin teraputica, sin sobrepasar los 0,4
mg/da como dosis mxima.
La inquietud y la impulsividad suelen mejorar
en los primeros das de tratamiento, mientras
que el efecto sobre los tics puede tardar 3-4
semanas. La suspensin del frmaco debe
318
M. J. Mardomingo Sanz
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
21
INTRODUCCIN
Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) son
anomalas del neurodesarrollo que se caracterizan por mostrar alteraciones cualitativas
en la comunicacin y la interaccin social y
por tener patrones restrictivos y repetitivos
de actividades, comportamientos e intereses.
Este perfil clnico est presente tempranamente, requiere una identificacin precoz y
supone una importante fuente de preocupacin para los padres.
Los TEA constituyen una patologa crnica
con diferentes niveles de afectacin y distintos
grados de interferencia en la integracin
social que hacen necesaria una intervencin
temprana multidisciplinaria. Para ello se
precisa una buena compresin del problema.
La etiopatogenia de los TEA es mltiple y
compleja y lleva a distinguir entre trastornos
primarios, cuya causa es gentica, y secundarios que son debidos a patologas especficas.
En las ltimas dcadas, ha aumentado la cifra
de incidencia de los TEA debido, fundamentalmente, a un mayor y mejor conocimiento de
la patologa y a la aplicacin de protocolos
de diagnstico ms eficaces(1). Actualmente,
se estima que la incidencia de TEA est entre
2 y 20 por 1000 que representa un promedio
de 1 por 80 habitantes. La prevalencia en el
sexo masculino es de 1 por cada 52 y en el
femenino de 1 por cada 252. Tambin se
registra una mayor incidencia en caucsicos
que en negros e hispanos.
PERFIL CLNICO
El cuadro clnico de los TEA se caracteriza
por alteraciones cualitativas en dos grandes
dimensiones: A/ la comunicacin e interaccin
social y B/ las actividades, comportamientos
e intereses.
320
J. Cabanyes Truffino
322
J. Cabanyes Truffino
324
J. Cabanyes Truffino
NEGATIVOS
Diagnstico temprano
(<3 aos)
Diagnstico tardo
(>4,5 aos)
Intervencin temprana
y personalizada
Intervencin tarda y
no personalizada
Sntomas poco
marcados
Sntomas severos
Elaboracin del
lenguaje
Ausencia lenguaje
funcional con 5 aos
Cierto grado de
atencin compartida
Ausencia de atencin
compartida con 4 aos
Juego imaginativo o
funcional
Juego mecnico
Altas capacidades
cognitivas
Bajo Cociente
Intelectual (<70)
Disminucin evolutiva
de los sntomas
Acentuacin evolutiva
de los sntomas
Informacin padres
Observacin directa
Autism Behavior
Checklist (ABC)
Childhood Autism
Rating Scale (CARS)
Autism Diagnostic
Observation ScheduleGeneric (ADOS-2)
Autism Diagnostic
Interview-Revised
(ADI-R)
No epilepsia
Epilepsia
Ausencia de otras
comorbilidades
Otras comorbilidades
Integracin temprana
con iguales
Participacin
teraputica del entorno
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Siempre es necesario realizar una evaluacin
de la agudeza auditiva mediante otoemisiones
acsticas, audiometra y/o potenciales evocados. La identificacin de un dficit no
excluye el diagnstico de TEA pero requiere
orientar estudios y estrategias teraputicas al
campo de la otorrinolaringologa.
Actualmente, en los TEA est recomendado
realizar un estudio cromosmico microarray
y, especficamente, la gentica molecular del
Sndrome X Frgil. De este modo se logran
identificar o descartar entidades especficas
con base gentica conocida.
Por el contrario, los estudio metablicos slo
estn indicados cuando hay manifestaciones
clnicas que sugieran alteraciones de ese tipo:
letargia, hipotona, vmitos recurrentes, into-
Con todo, algunas pueden ser un complemento del programa teraputico como lo son,
por ejemplo, la equinoterapia, la hidroterapia
o la estimulacin multisensorial.
Por el contrario, la intervencin psicoeducativa
s ha demostrado aportar mejoras relevantes
en la capacidad de comunicacin e interaccin y sobre la restriccin de intereses y
actividades. Al mismo tiempo, hay evidencias
claras de una mayor efectividad de la
intervencin cuanto ms precozmente se
inicie. De aqu la necesidad de lograr un
diagnstico precoz para promover tempranamente las elaboracin de un programa
teraputico personalizado.
A lo largo de los aos, se han desarrollado
diferentes modelos de intervencin psicoeducativa, que parten de presupuestos tericos
diferentes, pero sin que se haya llegado a
identificar la superioridad de alguno de ellos.
En la prctica, lo esencial es elaborar un
programa de intervencin personalizado, a
partir del perfil clnico y neuropsicolgico de
cada uno, y aplicarlo de forma integrada en
los diferentes mbitos de vida (familia, centro
educativo, contexto social).
TRATAMIENTO
326
J. Cabanyes Truffino
INTERACCIN
CONDUCTA
Retraso lenguaje
Ha dejado de decir
palabras que usaba
No dice lo que quiere
No reacciona al nombre
No seala
No nos sonre
No dice adis
Est en su mundo
No sabe jugar
328
J. Cabanyes Truffino
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing, 2013.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
22
INTRODUCCIN
ESTRABISMO
Entre los mdicos, los pediatras y especialmente los de atencin primaria son
generalmente los primeros en examinar a los
bebs y nios que presentan alteraciones
oftalmolgicas.
330
D. Puertas Bordallo
AGUDEZA VISUAL
332
D. Puertas Bordallo
AMBLIOPIA
La ambliopa es la reduccin uni o bilateral de
la agudeza visual a pesar de una correccin
ptica apropiada. La mala visin en uno o
ambos ojos puede ser el resultado de una
mala visin de cerca (hipermetropa), una
mala visin de lejos (miopa) o al astigmatismo. Sin embargo, si la visin se puede
corregir hasta un nivel normal en ambos ojos
con gafas adecuadas no existe ambliopa; por
contra, si unas gafas adecuadas mejoran la
visin en un ojo hasta un nivel normal, pero
no en el otro, existe ambliopa.
Aunque en algunas ocasiones puede producirse en ambos ojos, generalmente slo se
presenta en uno. Si entre los dos ojos existe
una diferencia superior a una lnea de agudeza
visual se debe sospechar de ambliopa; sta
ocasionalmente puede alternar de un ojo a
otro durante el transcurso del tratamiento, pero,
lo que es ms importante, con frecuencia
recurre cuando el tratamiento se suspende.
El requisito indispensable para el desarrollo
de la ambliopa es una imagen retiniana
anormal en uno o ambos ojos durante la
maduracin del sistema visual.
Existen dos causas bsicas de la ambliopa:
orgnicas y funcionales. La ambliopa funcional
puede subdividirse a su vez en ambliopa por
deprivacin, ambliopa estrbica y ambliopa
refractiva (anisometropa). Las clasificaciones
son arbitrarias, y los pacientes ocasionalmente
presentarn una combinacin de tipos.
De acuerdo con las diferentes situaciones
clnicas en que se presenta, la ambliopa se
clasifica en:
334
D. Puertas Bordallo
4 aos
Se debe medir la agudeza visual. Cuando es
econmicamente factible, todos los nios
deben visitar al oftalmlogo peditrico para
un examen oftalmolgico completo.
Edad escolar
Examinar la visin anualmente, sea por voluntarios de deteccin de la visin, enfermeras
escolares o en la consulta del pediatra, por el
personal adiestrado que comprenda la importancia de la tarea.
Se han propuesto mtodos indirectos para
detectar la ambliopa; por ejemplo, la refraccin
en poblaciones escolares, con tcnicas convncionales como la retinoscopia y estereoscpicas.
Tratamiento de la ambliopa
Oclusin ocular: la oclusin total es el mejor
tratamiento para la recuperacin del ojo
vago. Las pautas dependen de la edad del
nio, del tiempo de evolucin y de haber
realizado tratamientos previos. Como norma
general, se ocluye el ojo bueno una semana
durante el da y la noche por cada ao de
vida, con un mximo de un mes. Se comienza
a ocluir siempre que exista un estrabismo
constante, aunque tenga pocos meses, y no
debemos esperar a que sea mayor de un ao.
El control ha de ser muy frecuente, cada
quince-treinta das al principio; se distancia a
dos meses hasta los 3-4 aos, cada seis
meses entre los 6 y 7 aos y una vez al ao
hasta los 11 aos. Esto se hace con el fin de
no invertir la ambliopa y que el ojo sano se
FIGURA 4 - Tipos de Estrabismo. Reflejo de luz corneal desplazado en ojo estrbico (Test de Hirschberg)
336
D. Puertas Bordallo
338
D. Puertas Bordallo
los
FRACTURAS EN BLOW-OUT.
ETIOLOGA
Conjuntivitis vrica
Conjuntivitis bacteriana
Es caracterstica la presencia de legaas
mucopurulentas (amarillentas y que pegan
las pestaas).
A la exploracin encontramos papilas en
conjuntiva tarsal (pequeas elevaciones rojizas
o formaciones poligonales que dan un aspecto
en empedrado).
El tratamiento incluye antibiticos tpicos
cada 2 o 3 horas durante el da y en pomada
por la noche durante 5-7 das o hasta 72
horas despus de desaparecer la clnica.
Conjuntivitis alrgica
Es tpico que presenten como clnica ms
molesta un intenso picor ocular; se acompaa de lagrimeo, edema de la conjuntiva
bulbar (quemosis), hiperemia conjuntival e
hipertrofia papilar.
El tratamiento consiste en eliminar, si es
posible el alergeno y compresas de agua fra
en casos leves. En casos moderados podemos utilizar antihistamnicos tpicos (1-2
gotas cada 12 horas al da) y en los severos se
puede asociar un colirio corticoideo suave
(fluorometolona) al inicio del tratamiento.
CONJUNTIVITIS NEONATALES.
Secreciones mucosas o mucopurulentas de
uno ambos ojos en el primer mes de vida.
Es imprescindible el cultivo para llevar a cabo
el diagnstico diferencial.
Conjuntivitis qumica: Habitualmente aparece
a las pocas horas del parto y dura menos de
24 horas. Es ocasionada por el nitrato de
plata al 1% (maniobra de Crede) o a los
antibiticos que se utilizan como profilaxis
ocular en el recin nacido.
El tratamiento idneo es lavar los ojos con
suero fisiolgico y, si existe un edema conjuntival, se puede agregar unas gotas de un
colirio de corticoide.
Conjuntivitis gonoccica: Se consideraba
erradicada, pero en los ltimos aos se ha
observado un incremento en su frecuencia, y
en la actualidad, se considera que el 17% de
las conjuntivitis agudas del lactante tienen un
origen gonoccico.
Comienza entre el 2-4 da de nacimiento
como una conjuntivitis aguda purulenta con
importante quemosis.
342
D. Puertas Bordallo
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Romero Apis
Auroch, 1998.
D.
Estrabismo.
Mxico:
23
INTRODUCCIN
A la hora de realizar este manual queremos
centrarnos en el "da a da, en aquella
patologa que ms frecuentemente tratamos.
Las infecciones del rea otorrinolaringolgica
son frecuentemente vistas en una consulta
de atencin primaria y sobre todo en la edad
peditrica. Generalmente son procesos que
van a evolucionar satisfactoriamente, ya que
en la mayora de los casos depende de un
proceso madurativo del nio, pero que
tambin pueden tener complicaciones y
riesgo, incluso vital, que hay que saber
cundo derivar a una consulta especializada
ORL o un servicio de urgencias.
EXPLORACIN
La forma de explorar a los nios pequeos
requiere desarrollar ciertas habilidades para
adaptarse a ellos.
Hay que comunicarse con el nio e
informarle del procedimiento que se le
va a realizar.
Dejar que el nio se familiarice con los
aparatos y el material, dejndole verlos y
tocarlos.
La exploracin y algunos procedimientos
se pueden plantear como un juego
donde el nio sea partcipe.
Otoscopia
Diagnstico y Exploracin
Visualizacin directa con fibroscopio
flexible. Prueba de eleccin.
Radiografa lateral de cavum.
La clnica va a ser lo ms importante que
nos lleve a la indicacin de adenoidectoma. Una radiografa con una aparente
imagen de hipertrofia adenoidea en un
nio sin sntomas no es indicacin de
ciruga. Por esta razn la radiografa pasa a
un segundo plano.
Tratamiento
Lavados nasales
FIGURA 4 Sujecin del lactante
Criterios de derivacin
SAOS
Insuficiencia respiratoria nasal mantenida.
Resto de criterios de adenoidectoma.
Bacteriana:
Etiologa
- Sintomtico
- Antibioterapia
o Penicilina V oral: 250-500 mg, 3
veces al da, 10 das.
o Amoxicilina: 50 mg/kg por da durante 10 das.
o Penicilina G benzatina dosis nica
(fcil cumplimiento): 1.200.000 unidades (>27 kg) o 600.000 unidades
(<27 kg)
o Si no mejora en 72 horas pasaramos a amoxicilina-clavulnico.
o Alrgicos: macrlidos o clindamicina
- Amigdalectoma. Ver criterios amigdalectoma (Tabla 2).
Clnica
Odinofagia o dolor farngeo. Generalmente
inicio agudo.
Halitosis, fiebre, malestar general.
Exploracin
Adenopatas
Bacteriana: amgdalas edematosas, hipertrficas e hipermicas con exudados
pultceos/purulentos.
Mononucleosis: se observar las amgdalas
recubiertas de un exudado membranoso.
Diagnstico
Mononucleosis: Estudio serolgico VEB,
valoracin de Hepatoesplenomegalia.
Linfocitos atpicos en sangre perifrica.
Bacteriana: Frotis farngeo. Test rpidos
de deteccin de S. pygenes.
Tratamiento
Vrica: Sintomtico (analgsicos, antinflamatorios y antitrmicos) y reposorelativo
350
Alimentacin
Los dos primeros das tomar lquidos
fros (leche, zumos de frutas, natillas,
yogures, helados, caldos....). Es recomendable la ingesta de bebidas fras azucaradas, sobre todo en los nios ms
pequeos.
Al tercer da comenzar con alimentos
blandos (purs, tortillas, pescados,
bollos, etc.)
Pasar gradualmente, a partir del 4-5
da a alimentacin normal.
No se alarme:
Si aparece dolor en la garganta, tampoco
si existe dolor en el odo, es normal tras
la intervencin.
Para evitar, realizar el tratamiento que
se le ha pautado.
Ante los vmitos de sangre negra que
pueden aparecer los primeros das, se
trata de restos de sangre de la intervencin.
Si estos vmitos persisten varias horas o
la sangre es roja, aunque sea en pequeas
cantidades, se aconseja chupar trozos de
hielo.
Si aparecen placas blanquecinas en la
garganta, es habitual y desaparecern
solas a los 8 das aproximadamente. En
ocasiones el desprendimiento de estas
placas blancas produce molestias,
deber entonces realizar el tratamiento
para el dolor que se ha recomendado.
Una vez tomadas estas medidas, si observa
que no cede la causa, acudir a su mdico o a
nuestras consultas para adecuar su tratamiento.
Si presenta sangre roja que no cede con las
medidas indicadas anteriormente, acudir al
Servicio de Urgencias.
Cuerpos extraos
Es frecuente en nios, la mayora de las veces
los padres o profesores lo sospechan ya que
han visto al nio introducrselo, este suele
negarlo o decir que ha sido fruto de un
accidente.
Clnica
Odo
- Otalgia, otorragia (incluso perforacin
timpnica) si hay traumatismo u otorrea
si presenta larga evolucin
Nariz.
- Descartar cuerpo extrao en caso de
rinorrea unilateral ftida
Faringe. Cuerpos extraos ingeridos.
- Odinofagia o Disfagia. El paciente se
seala el lugar donde est localizado.
- Si existe sialorrea e imposibilidad incluso
de ingesta de lquidos pensaremos en
una localizacin esofgica.
- Debido a la hipertrofia amigdalar en la
infancia es el primer lugar donde se
debe explorar, sobre todo en el caso
de las espinas. Aunque otros sitios
frecuentes tambin son el paladar,
base de la lengua y ya ms distalmente
senos piriformes y esfago.
Cuerpo extrao aspirado.
- Poco frecuente pero grave.
- La clnica tpica es durante la ingesta,
aparece un episodio de tos o sofocacin.
En la mayora de las veces cede espontneamente pero puede requerir, en caso
de obstruccin aguda, la maniobra de
Heimlich o incluso llegar a ser necesario derivar de urgencias para realizacin de coniotoma o traqueotoma.
Tratamiento
El mtodo de extraccin vara segn las
caractersticas y forma del cuerpo extrao.
No utilizar: pinzas si el objeto es circular
o romo o si ocupa todo el dimetro de la
cavidad ya que lo introduciremos ms.
Utilizar: Se debe usar un ganchito e
introducirlo encima del objeto y desde
detrs del cuerpo extrao, avanzar con el
ganchito para traer consigo el material.
Existe como alternativa el lavado con
jeringa en el caso del odo. No se recomienda si es un fruto seco (tambin
semillas, garbanzos) puesto que puede
hidratarse y aumentar su tamao haciendo
ms difcil su extraccin.
Si el cuerpo extrao es un ser vivo
(insecto, por ejemplo) se debe matar con
instilacin de alcohol o aceite antes de
su extraccin.
Maniobra de Heimlich.
Criterios de derivacin
Hay que tener en cuenta que con el nio
se cuenta con menos oportunidades. Se
debe ganar uno la confianza y si no se est
seguro de poder realizar la extraccin
(preferiblemente en la primera oportunidad) derivarlo a urgencias o al especialista.
Otitis externa
Todas aquellas circunstancias (humedad,
microtraumatismos, procesos dermatolgicos,
excesiva limpieza del CAE mediante bastoncillos) que alteren esta barrera protectora
natural permitiendo el paso de los grmenes
desde el exterior o los saprofitos del CAE,
favorecern el desarrollo de la otitis externa.
a. Otitis externa circunscrita o fornculo
Etiologa: Infeccin por staphylococcus
aureus del folculo pilosebceo.
Clinica: El sntoma caracterstico es la otalgia
en forma de crisis paroxsticas dentro de un
fondo doloroso continuo.
Tratamiento
Mupirocina (Bactroban ) aplicar 3 veces
al da durante 10 das.
Antibioterapia antiestaphiloccica (cloxacilina) y drenaje en la fase de maduracin.
352
Otoscopia
Se observa exudados blanquecinos algodonosos en el caso de la candida y
motas negruzcas en el Aspergillus niger.
Diagnstico diferencial otitis externa difusa
bacteriana y otomicosis: en ocasiones la
otoscopia puede ser confusa con un
exudado similar. En este caso la otodinia y
el edema sern menores en la otomcosis y la otorrea mayor. Podra ser til
un cultivo.
FIGURA 6
Tratamiento
Sintomtico con analgsicos va general, y
tratamiento tpico con corticoide y antibitico (ver gotas otitis externa difusa) para
evitar la sobreinfeccin.
Criterio de derivacin
Si existe la necesidad de drenaje, por
evolucin de la fase flemonosa a la
abscesificada de otitis circunscrita.
Tratamiento
Mala evolucin o sospecha de otomcosis, que requiera aspiracin desecreciones de conducto auditivo externo.
Preparados tpicos antifngicos: Beclometasona + clioquinol (Menaderm otolgico), Nistatina (Canesten), Ciclopirox
(Fungowas), alcohol boricado, soluciones de clotrimazol.... 3-5 gotas 8-12
horas de 10-14 das.
Otitis media
a. Otitis serosa o seromucosa (OSM)
La OSM se define por la presencia de un
exudado, ms o menos seroso o mucoide en
el interior del odo medio sin signos locales o
sntomas de infeccin aguda
Etiologa
El odo medio forma una unidad funcional
con las celdas mastoideas y la trompa de
Eustaquio. Su integridad anatmica es un
mecanismo de defensa del odo frente a las
infecciones, de forma que su funcin anormal
se considera la principal causa de patologa
en el odo medio. La trompa de Eustaquio
tiene tres funciones con respecto al odo
medio: ventilacin, equilibrando la presin
del odo medio con la presin atmosfrica;
drenaje hacia la nasofaringe de las secreciones del odo medio; y proteccin frente a
la presin y las secreciones de la nasofaringe.
La obstruccin de la trompa puede provocar
acmulo de secrecin, y su apertura anormal
puede favorecer la succin o el reflujo de
secreciones de la nasofaringe y el desarrollo
de una otitis media.
Una de la diferencias ms importantes de la
estructura de la trompa entre lactantes y
nios pequeos y nios mayores es que es
ms corta, ancha y horizontalizada. Tiene una
inclinacin solo de 10 (adulto 45), mide
20mm (adulto 40mm), istmo ms amplio.
Adems, en los nios y los lactantes se produce
una obstruccin funcional dado que la cantidad y la rigidez del sostn cartilaginoso de la
trompa son menores que en los nios
mayores y en los adultos.
La OSM es causa ms frecuente de hipoacusia durante la infancia, debido a su alta
incidencia, cerca de un 90% de los nios
menores de 4 aos sufrirn algn episodio de
OSM. Tiene una incidencia estacional, siendo
ms prevalente en el invierno, y est asociada
a las infecciones del tracto respiratorio
superior. A los 30 das de haber padecido una
otitis media aguda (OMA), persiste derrame
en el odo medio en el 40% de los nios, y a
los tres meses an persiste en el 10%.
La duracin media de la efusin tras un
proceso de OMA es de 40 das.
Clnica
Hipoacusia de transmisin: sube el
volumen de la televisin, en el colegio se
encuentra distrado
En ocasiones puede existir ausencia de
dolor.
Timpanograma
354
Tratamiento
En la mayora de los casos, la evolucin
natural de la enfermedad es hacia la curacin
espontnea a los 3 meses, por lo tanto hay
autores que abogan por la abstencin teraputica, indicando tratamiento solo en aquellos
pacientes con clnica persistente o con
factores de riesgo.
Criterios de derivacin
En aquellos nios en los que la OMS
persiste ms de 6 meses, sobre todo si es
bilateral, o si hay sospecha de hipoacusia
que se prolonga durante ms de 3 meses,
debe ser valorada la audicin.
Tambin derivar aquellos nios en los
que la OMS se asocia con factores de
riesgo que producen dificultades de la
audicin (hipoacusia neurosensorial
congnita previa), dificultades de lenguaje
y aprendizaje, autismo, sndrome de Down,
Ceguera o alteraciones visuales, paladar
hendido o anomalas del Tmpano.
Etiologa
El 60-80 % de los nios han tenido al menos
un episodio de OMA al ao de edad y el 8090% a los 2-3 aos.
Grmenes: los ms frecuentes: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus grupo A, Moraxella y Brahamanella
Catharrhalis.
Respecto a los virus, el ms freccuente es el
virus respiratorio sincitial (VRS), rinovirus,
virus de la influenza y adenovirus. Estn
presentes en el 16% de las OMA y favorecen
la infeccin bacteriana.
Clnica y otoscopia
Fase de hiperemia: generalmente hay una
rinofaringitis previa, y se inicia con otalgia seguida de un sndrome febril en la
mayora de los casos. A la exploracin se
aprecia un tmpano con aumento de la
trama vascular, el tringulo luminoso se
reduce o desaparece, y se enrojece toda
la superficie timpnica.
Fase de abombamiento: aumenta la intensidad de la otalgia. El tmpano se abomba,
esta engrosado y congestivo.
Fase de supuracin: se perfora el tmpano,
cede el dolor y se produce la otorrea,
que es inicialmente hemtica, despus
purulenta y luego serosa. La OMA puede
no alcanzar esta fase, con lo cual es una
OMA no supurada.
Fase de reparacin: la supuracin cede y
el tmpano se recupera. Esta fase se debe
vigilar para evitar secuelas.
Los sntomas fundamentales son otalgia,
otorrea e hipoacusia.
FIGURA 9
OMA probable
Si existe cuadro leve o moderado: conducta
expectante.
Si existe cuadro intenso: valorar el tratamiento con amoxicilina asociada o no a
cido clavulnico, segn la edad del nio y
antecedentes
Tratamiento
Antibioterapia.
Consenso del tratamiento de la OMA
En los nios menores de dos aos, tanto en la
OMA confirmada como en la probable el uso
de antibiticos es obligatorio debido al alto
riesgo de complicaciones. Mientras que en
los mayores de 2 aos en la OMA probable
podemos realizar una actitud expectante y
volverla a valorar a las 48-72 horas.
TABLA 3
OMA confirmada, con afeccin leve-moderada
Amoxiclina 80-90 mg/kg/ da cada 8h,
durante 5-7 das
Si fracaso a las 48-72 h del tratamiento:
amoxicilina clavulnico 80mgr/kg/dia,
cada 8horas.
En mayores de 2 aos, sin factores de mal
pronstico evolutivo, como alternativa a la
antibioterapia se puede hacer un tratamiento analgsico.
356
Complicaciones y secuelas
Mastoiditis: la ms frecuente sobre todo en
lactante y nios pequeos. El diagnstico se basa en la clnica y si se presentan
dudas con el TC. Clnica de OMA ms
tumefaccin y eritema retro-auricular.
Parlisis facial
Perforacin de la membrana timpnica
Criterios de derivacin
Presencia de complicaciones como la
mastoiditis, parlisis facial, perforacin
timpnica que no se resuelve.
Otitis media recurrente (> de 3 episodios
en 6 meses o > de 4 en un ao) debe ser
remitida al ORL sin carcter urgente
Otitis media crnica
El inicio de la enfermedad se produce en los
primeros aos de vida, pero las manifestaciones se observan en la edad adulta.
a. Otitis media crnica simple
Tambin llamada otitis media crnica simple
o benigna es la inflamacin persistente de la
mucosa del odo medio que se mantiene en
el tiempo y se manifiesta por otorrea
continua o intermitente.
Clnica
Se observa otorrea secundaria a la entrada
de agua a travs de la perforacin o de
un episodio rinofaringeo agudo.
Hipoacusia de transmisin
Otalgia: no suele existir, si aparece pensar
en una complicacin como la otitis
externa o colesteatoma
Otoscopia
La mucosa sufre una serie de cambios
caractersticos y hay una perforacin
timpnica central o de la pars tensa. Cuando
la perforacin es marginal, es decir, afecta a
la pars flaccida, sospechar una otitis media
crnica colesteatomatosa o colesteatoma.
FIGURA 10
Tratamiento
La evolucin natural de esta enfermedad no
es hacia la curacin como ocurre con la otitis
aguda (OMA). La otitis media crnica, bien
por el xito del tratamiento o por la mejora
de las condiciones del paciente puede llegar
a la inactividad (odo seco), pero ello no
conlleva una vuelta a la integridad anatmica
y funcional del odo, sino que quedan una
serie de secuelas o procesos residuales como
la persistencia de la perforacin.
Fase supurativa: Es exclusivamente mdico
y consiste en:
- Limpieza de secreciones.
- Antibiticos (neomicina, ciprofloxacino)
y antiinflamatorios (hidrocortisona) por
va tpica. Es cierto que el paciente no
debe mojarse el odo, pero en procesos
de supuracin activa (si no hay otorrea
no aplicar) si pueden usar preparados
ticos tpicos 3-4 gotas / 8 horas,
durante 7-10 das.
- El uso de antibiticos por va general
puede estar indicado en casos rebeldes. No de manera sistemtica.
Fase de remisin: Tras un periodo de unos
3-6 meses en que se logra mantener el
odo seco, puede ser aconsejable remitir
al ORL para el tratamiento quirrgico y
cierre de la perforacin.
b. Otitis media crnica colesteatomatosa:
El colesteatoma es un pseudotumor formado
por el crecimiento de epitelio escamoso queratinizante en el odo medio. Tiene tendencia al
crecimiento y destruccin del hueso. Hay tres
tipos:
Congnito: quiste epitelial que queda en
la escama o el peasco del temporal sin
contacto con el exterior. Es el ms
frecuente en la edad infantil
Adquirido: a su vez se divide en:
- Primario: Se produce una invaginacin
generalmente en la pars flaccida, que
se propaga hacia el tico y por dificultades de autolimpieza se convierten en
un colesteatoma.
- Secundario: por perforacin marginal
tras la que se desarrolla un colesteatoma.
Clnica
Otorrea ftida, hipoacusia (variable, no se
correlaciona con la invasin de la lesin) si
continua la invasin de hueso puede haber
cofosis del odo, vrtigo y parlisis facial dependiendo de las estructuras que se afecten.
Otoscopia
FIGURA 11
Criterios de derivacin
Si existe una perforacin timpnica que
persiste, asociada o no a la sospecha de
colestatoma, derivar sin carcter urgente a la
consulta ORL para su valoracin e indicacin
quirrgica.
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico (Remitir a
ORL)
Si no se puede realizar la ciruga se
pueden administrar antibiticos y antispticos tpicos junto con el aspirado y
mantenimiento de un buen drenaje hacia
el CAE.
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
Tratamiento antibitico
y corticoide tpico
Otitis externa
localizada
(forunculosis)
Cloxacilina oral +
crema tpica antibitica
Otomicosis
Tratamiento antifngico
y corticoideo tpico
Miringitis bullosa
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico oral
Tratamiento tpico
358
Screening neonatal
Desde atencin primaria se debe comprobar
en la primera consulta si al nio se le ha
realizado la prueba de cribado de hipoacusia.
Tambin se reflejar en la historia Clnica la
posible existencia de factores de riesgo de
hipoacusia.
TABLA 5 Factores de riesgo neonatal
TRASTORNOS NASOSINUSALES
Epistaxis
Etiologa
Se suelen producir en el rea de kiesselbach, parte ms anterior de fosas nasales.
Son debidos a microtraumatismos o
sequedad nasal
Clnica
Etiologa
Generalmente el factor desencadenante es
una infeccin viral, en estos casos se
resuelven espontneamente entres 7-10 das.
Secundariamente se produce una sobreinfeccin bacteriana (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis).
A parte de los factores individuales anatmicos, inmunitarios, alrgicos, en los nios es
importante tener en cuenta la patologa del
anillo de Waldeyer (adenoiditis, amigdalitis,
hiperplasia amgdala farngea).
En la infancia la patologa sinusal se relaciona
con el etmoides, ya que los senos se van
desarrollando con el crecimiento. 1 Etmoides 2 Maxilar - 3 Frontal - 4 Esfenoidal. Esto
quiere decir que en el perodo de lactancia
slo existen etmoiditis (es la rinosinusitis ms
frecuente en la infancia) y a partir de los 2-3
aos sinusitis maxilar, aunque generalmente
es etmoido-maxilar.
Clnica y diagnstico
Se caracteriza en los nios por un cuadro con
signos y sntomas de un resfriado comn que
persiste durante ms de 10 das y presenta al
menos obstruccin nasal uni o bilateral o
bien secrecin nasal (anterior o posterior).
Adems puede presentar:
Dolor, pesadez, presin a nivel facial.
Incluso cefalea.
Hiposmia o anosmia.
En nios es frecuente la tos, rinorrea
posterior, la epifora, estornudos, irritabilidad, insomnio.
Visualizacin endoscpica: de secrecin
mucopurulenta, edema u obstruccin principalmente procedente del meato medio.
Complicaciones
Orbitarias: Aunque es raro, si ocurre, observaremos un edema palpebral unilateral en el
ngulo interno del ojo que puede evolucionar a
celulitis orbitaria, a un absceso subperistico
y llegar a causar complicaciones orbitarias y
endocraneales.
Exploraciones radiolgicas
Rx simple de senos paranasales (nos puede
dar una aproximacin al diagnstico
aunque carece de especificidad)
TAC: Est indicado si persiste la clnica
despus de un tratamiento correcto y ante
la sospecha de complicaciones orbitarias
e intracraneales.
Tratamiento
Antibioterapia. Si persiste rinosinusitis ms
de 10 da o afectacin severa (fiebre
elevada >39, mucosidad purulenta >3
das, dolor de cabeza, empeoramiento
respiratorio) va a favor de una rinosinusitis bacteriana. De eleccin ante una
primoinfeccin se utilizar amoxicilina o
bien asociada a cido clavulnico. De
segunda eleccin dispondremos de cefalosporinas de segunda generacin
(cefuroxima) o de tercera (cefpodoxima).
Los macrolidos se utilizarn en alrgicos
a betalactmcos. El tratamiento se suele
prescribir de forma emprica ya que el
cultivo de moco no siempre es fiable.
Debe prescribirse segn peso y edad, y en
una sinusitis aguda durar entre 10-16 das.
Analgsicos-antipirticos: Paracetamol,
ibuprofeno.
Aspiraciones del moco o lavados con
suero fisiolgico o soluciones salinas.
Vasoconstrictores tpicos (durante 3 das
mximo).
Corticoides nasales tpicos.
Nebulizadores.
Antihistamnicos. Si presenta componente
alrgico de base.
Humidificacin de ambientes secos.
Corticoides sistmicos (etmoiditis aguda
infantil).
Criterios de derivacin
Etmoiditis con complicacin orbitaria
(celulitis orbitaria) derivar al ORL.
Rinosinusitis que no responde a tratamiento para explorar endoscpicamente
y descartar patologa nasosinusal subyacente.
Signos y sntomas que requieren una
derivacin preferente:
- Patologa unilateral.
- Cacosmia
- Etmoiditis con complicacin orbitaria
(celulitis orbitaria). Hinchazn de ojos
o prpados. Visin doble o reducida.
Enrojecimiento ojos.
- Hinchazn frontal
- Cefalea unilateral frontal severa.
- Signos de meningitis o signos focales
neurolgicos.
- Sntomas sistmicos
Atresia de coanas
Criterios de derivacin
TRASTORNOS LARNGEOS
Laringitis aguda
a. Laringotraquetis aguda o crup:
Virus parainfluenza 1.
Inflamacin desde
subglotis y traquea
la
laringe
hacia
Clinica
Tras cuadro catarral de vas altas, comienza
con tos perruna en nios pequeos y
disfona en mayores. Si el cuadro es ms
severo disnea, estridor y respiracin
costodafragmtica.
Proceso autolimitado. Vigilar va area,
aerosolterapia con corticoides + adrenalina.
Hidratacin + humidificacin + reposo vocal
b. Epiglotitis aguda:
Consiste en una celulitis del tejido supraglotico, el principal agente etiologico es el
Haemophilus influenzae tipo B (disminucin
gracias a la vacunacin)
Clnica
Comienzo brusco con disnea, evolucin
rpida que causa obstruccin parcial o
total de la va area superior. Estridor
inspiratorio.
Odinofagia intensa, No suele haber tos,
Fiebre elevada.
El nio presenta cianosis, postracin. El
nio prefiere estar sentado y a veces con
hiperextensin de la cabeza.
Tratamiento
Se debe administrar una dosis de corticoides
y asegurar va area. Tambin se debe
administrar antibioterapia (cefalosporinas de
3 generacin)
Criterio de derivacin
Se considera una Urgencia Mdica ya que
puede producir la muerte del paciente.
Por lo que tras administrar el corticoide se
debe remitir al paciente a urgencias ya que la
prioridad consiste en conseguir una va area
segura.
Disfona
Etiologa
Existen muchas causas pero las ms destacadas son:
Abuso vocal: la causa ms frecuente
45%. Ndulos en el 77% de los casos.
Infecciosa:
- Infeccin respiratoria vrica, generalmente.
- Papilomatosis: tumor benigno ms
frecuente en la edad infantil. Causado
por HPV, al pasar canal del parto por
verrugas genitales en la madre
Inflamatoria: Reflujo faringolarngeo: Se
ha visto que entre el 36 y el 43% de los
nios con disfona presentan signos
larngeos de laringitis por reflujo y entre
el 49 y el 82 % de ellos tienen ndulos
larngeos.
Puberfona: falta de muda vocal en
varones en torno a la pubertad. Voz
infantil y aguda.
Exploracin y Diagnstico
Criterio de derivacin
Tratamiento y prevencin
Psicoterapia
puberfonas.
en
las
362
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
24
Dermatologa Infantil
en Asistencia Primaria
P. Buch Gonzlez
INTRODUCCIN
La frecuencia de consultas de patologa
cutnea en la poblacin infantil que acude al
pediatra o al mdico general oscila entre el
20 y 30% del total de consultas.
En este captulo, pretendemos hacer una
pequea revisin de los problemas ms
comunes en la consulta diaria.
En Dermatologa adquiere particular importancia la ejecucin de una buena historia
clnica. El conocimiento del ambiente en que
se desarrolla la vida del nio, sus antecedentes familiares y personales, orientarn en
cada caso el camino a seguir.
La exploracin de la piel, imprescindible en
su totalidad y si es posible con luz natural,
nos aportar los datos para diferenciar una
dermatosis propiamente dicha de las manifestaciones dermatolgicas de un proceso
interno.
La aparicin de prurito, eritema, descamacin, erupcin, coexistencia de malformaciones y el aspecto inesttico as como la
presencia o ausencia de sntomas generales
como fiebre, intolerancia a alimentos,
insomnio o irritabilidad aportan numerosos
datos para el diagnstico.
Adems no debemos olvidar la importancia
que como mdicos puericultores debemos
conceder a los datos obtenidos del desarrollo
ponderal, cambios propios de las distintas
etapas del crecimiento, comienzo de la
pubertad y muchas pequeas desviaciones
fisiolgicas que encontraremos sobre todo
en la piel del recin nacido.
CARACTERSTICAS DE LA PIEL DEL RECIN
NACIDO
La piel del nio, especialmente la del recin
nacido (RN), tiene las mismas estructuras que
la del adulto, pero con ciertos rasgos
particulares:
364
P. Buch Gonzlez
En general: EVITAR
Productos que contengan los medicamentos o sustancias que aplicados tpicamente puedan ser txicos como los
citados en la tabla I.
Intrtrigo
Dermatitis inflamatoria limitada a los grandes
pliegues corporales, provocada por la
humedad ms friccin constante entre
superficies en contacto, favorecido por una
higiene defectuosa, exceso de abrigo y calor.
Se caracteriza por la aparicin de eritema,
con frecuencia sobreinfectado por levaduras
tipo Cndida o por bacterias(2).
Para el tratamiento sera aconsejable la
limpieza de las zonas con aceite de almendras, oliva o girasol y aplicacin en cada caso
de antifngicos (nistatina) o antibacterianos
(cido fusdico, mupirocina). No deben usarse
polvos de talco.
Imprescindible corregir en su caso los
factores predisponentes, diarreas, infecciones
urinarias y muguet oral.
366
P. Buch Gonzlez
Acn neonatorum
Aunque su etiologa no est completamente
probada parece que est en relacin con el
ambiente hormonal materno. Es el acn que
aparece antes de los tres meses de edad,
hablando de acn infantil el que comienza
posteriormente y hasta los dos aos(2).
Las lesiones generalmente regresan espontneamente y no requiere tratamiento. Debe
investigarse la ingestin de derivados halogenados por la madre durante el embarazo.
A partir del perodo de lactancia y durante
todo el desarrollo infantil podemos encontrarnos con otros tipos de patologa como:
DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL
De etiologa desconocida y con una
frecuencia de aproximadamente un 10% de la
patologa de los lactantes, se trata de una
erupcin eritemato-descamativa de zonas
seborreicas como cuero cabelludo, cara,
regiones retroauricular y preesternal y
pliegues, aunque no est en relacin con
aumento de secrecin sebcea. Existen
muchas dudas con respecto a la incidencia
de dermatitis atpica y seborreica, si bien
clnicamente tienen ciertas diferencias, se ha
podido comprobar cmo algunos nios con
dermatitis seborreica desarrollan posteriormente dermatitis atpica(2).
Puede iniciarse con una costra lctea y
posteriormente del primero al tercer mes de
vida afectar las denominadas zonas seborreicas
(frente, pabellones auriculares, pecho, espalda,
pliegues y zona anogenital). No se acompaa
de sintomatologa general y no es pruriginoso
(a diferencia de la dermatitis atpica). Puede
asociarse a infeccin por levaduras. Recientemente se ha implicado en su etiopatogenia
al Pityrosporum ovale.
Su pronstico es favorable, ya que tiende a
desaparecer en semanas o meses. Es
aconsejable comenzar el tratamiento con
cremas hidratantes o keluamida y si las
lesiones son muy persistentes, recurrir a
algunos antifngicos tpicos y en algunos
casos a acetato de hidrocortisona en
pequeas cantidades y por cortos perodos
de tiempo.
En todos los casos es conveniente el uso de
jabones suaves y una higiene especialmente
cuidadosa para evitar las infecciones secundarias sobre todo por Cndida. En este caso
es recomendable cremas con nistatina.
FIGURA 3 - Sarna
FIGURA 4 - Sarna
Variedades
Sarna nodular.
368
P. Buch Gonzlez
Verrugas
Las verrugas producidas por el virus ADN
perteneciente al grupo papova del papiloma
son muy frecuentes en los nios en edad
escolar y adolescentes. Se transmiten por
inoculacin directa con un perodo de
incubacin de unos seis meses. Pueden
aparecer como lesiones nicas o mltiples
(sobre todo en pacientes inmunodeprimidos).
Segn su localizacin y aspecto clnico, pueden
clasificarse como:
a) Verrugas vulgares, las ms frecuentes en
nios y adolescentes (10-25%) localizadas
en dorso de manos, dedos, periungueales
o en cualquier zona de la superficie cutnea. Las lesiones son neoformaciones
duras de tacto rugoso y spero y de
diversos tamaos (Fig.7).
370
P. Buch Gonzlez
372
P. Buch Gonzlez
Fototerapia (11) .
ACN
Es sin duda la patologa dermatolgica ms
frecuente en la adolescencia aunque como
hemos visto anteriormente existen formas de
acn neonatorum e infantil. Tambin el acn
puede comenzar en la vida adulta.
Consideramos el acn como una alteracin
de la glndula sebcea, en el que podemos
encontrar: comedones abiertos o cerrados,
ppulo-pstulas, ndulos, quistes y cicatrices.
Las lesiones se localizan en la cara, pecho y
espalda, y la diferente combinacin de los
elementos mencionados constituye las formas
clnicas del acn (2,3,15).
En su etiopatogenia est implicados la
anormal queratinizacin folicular, el aumento
de la secrecin sebcea, la presencia de bacterias como el Propionibacterium acn y los
estafilococos, factores hormonales andrognicos que inducen el aumento de la secrecin
sebcea y ciertos factores inmunolgicos.
FIGURA 14 - Acn
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
25
Trastornos dermatolgicos
ms frecuentes en la infancia
Dermatitis del paal y procesos relacionados
E. Gonzlez Guerra; A. Guerra Tapia
INTRODUCCIN
La patologa cutnea afecta en un momento
u otro de la vida a todos los individuos
humanos. Son tantas las posibilidades de
tener alguna lesin en la piel nevos,
eccemas, verrugas, acn, herpes que la
excepcin sera no presentar ninguna de
ellas. Sin embargo, tambin es cierto que los
problemas dermatolgicos acompaan a las
edades del hombre con ciertas peculiaridades especficas en cada una de ellas.
En la edad peditrica, la dermatitis atpica
junto a las enfermedades exantemticas y
otras formas de manifestacin cutnea de
infeccin, ocupan la mayor prevalencia. Si
an nos centramos ms en la primera
infancia, no cabe duda de que el proceso ms
frecuente es la dermatitis del paal.
DERMATITIS DEL PAAL
Concepto
La dermatitis del paal constituye un proceso
inflamatorio cutneo localizado exclusivamente en la zona cubierta por el paal y que
es resultado de varios factores causales: la
maceracin de la piel a causa del ambiente
oclusivo creado por los paales, la friccin
del tejido, y el contacto con la orina, las
heces y otras sustancias como residuos de
jabones, detergentes, perfumes y otros
cosmticos.
376
FACTORES AGRAVANTES
Numerosas circunstancias pueden facilitar la
aparicin de la dermatitis del paal o influir
en su evolucin con agravamiento, falta de
respuesta al tratamiento o recidivas
frecuentes.
Entre
ellas
encontramos
diferentes dermatosis, sobre todo las que
alteran el estrato crneo como la psoriasis, la
dermatitis seborreica y la dermatitis atpica.
Aparte de las enfermedades cutneas, la
dermatitis del paal afecta con mayor
frecuencia a los pacientes con enfermedades
y/o tratamientos inmunosupresores (Fig. 4),
infecciones (sobre todo las del tracto
urinario), trastornos gastrointestinales o
incontinencia de esfnteres. Por ltimo se
deben considerar como factor predisponente
los malos tratos en la infancia, ya sean
intencionados o por omisin.
COMPLICACIONES
Las de mayor frecuencia son las sobreinfecciones ya sean fngicas o bacterianas. De
todas ellas es la Candida albicans la que
ocupa el primer lugar debido en parte al uso
de paales cada vez con mayor poder oclusivo.
La candidiasis de la dermatitis del paal se
presenta con un eritema bien delimitado de
mayor intensidad y extensin, que afecta a
las zonas de pliegues, con formacin de
fisuras en el fondo de estos, con un collarete
descamativo en el borde del eritema y la
presencia de lesiones papulopustulosas
perifricas a distancia.
La sobreinfeccin bacteriana ms comn es
la impetiginizacin de la dermatitis del paal
por el S. aureus, que clnicamente cursa con
lesiones costrosas amarillentas, de tono algo
pardo, que recuerda a la miel, por lo que se
llaman melicricas. Son muy superficiales
y se desprenden con facilidad dejando ver
una superficie erosiva con exudado del
mismo color (Fig. 5).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe estipularse su diferenciacin con los
procesos que a continuacin se refieren,
aunque a menudo coexisten varios de ellos
simultneamente o se suceden en el tiempo.
Dermatitis atpica
Los nios con dermatitis atpica presentan
con mayor frecuencia cuadros de dermatitis
del paal y, de hecho, en muchos casos es el
primer signo que orienta hacia el diagnstico.
Exceptuando esta zona y en trminos generales, las lesiones suelen aparecer hacia el
tercer o cuarto mes de vida sobre una piel
seca o xerodermia atpica, con lesiones
consistentes en placas eritematodescamativas
excoriadas de localizacin preferente en ambas
mejillas y superficies extensoras de extremidades, que son adems las zonas ms
accesibles al rascado.
378
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad comn de la
piel, inmunolgica, inflamatoria y proliferativa,
genticamente determinada, de etiologa
desconocida, con un gran polimorfismo
clnico y un grado de afectacin individual
muy variable. La causa de la psoriasis es
desconocida. Parece que sobre una cierta
predisposicin gentica podran actuar
distintos factores exgenos que haran que la
enfermedad se manifestase o rebrotara.
Aparece a partir del segundo mes de vida y se
manifiesta como erupciones de comienzo
brusco y resistentes al tratamiento que
clnicamente tienen un aspecto eritematoso
con intensa descamacin adherida, en ocasiones muy similar a las formas ms graves de
la dermatitis seborreica. (Figs. 8 y 9).
PUNTOS CLAVE
Tratamiento mdico
En estos pacientes y en una localizacin
como la del paal se debe ser muy cauto a la
hora de elegir un medicamento tpico ya que
de por s los lactantes tienen una elevada
absorcin percutnea. Adems, la oclusin
que realiza el paal contribuye a incrementarla y, por tanto, a potenciar los efectos
secundarios de aquel. En los casos ms
intensos o persistentes pueden estar indicados
los corticoides tpicos de baja o media
potencia, generalmente hidrocortisona al 1%,
durante el menor tiempo posible. En las
formas exudativas se pueden utilizar
fomentos astringentes con agua de sulfatos
(cinc, preferiblemente) muy diluida.
Si se consigue demostrar, mediante la toma
de un cultivo, la presencia de Candida o de
alguna bacteria est indicado el empleo de
antifngicos tpicos, como nistatina, o
antibiticos tpicos o sistmicos en el
segundo caso. Sin embargo su uso
indiscriminado o fuera de sus indicaciones
puede causar problemas de sensibilizacin,
resistencias o sobreinfecciones por bacterias
gram negativos.
382
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
26
Convulsiones febriles
M.T. de Santos Moreno, L.M. Antn Rodriglvarez
DEFINICIN
Las convulsiones febriles (CF) son la
manifestacin clnica principal de un
trastorno que afecta a la lactancia y primera
infancia y que habitualmente aparece entre
los 6 meses y los 5-6 aos de vida.
Un concepto muy importante que debemos
tener siempre presente cuando diagnostiquemos una crisis febril es que no toda
crisis que aparece acompaando a fiebre es
obligadamente una crisis febril. Por tanto,
aunque el factor precipitante es la fiebre,
siempre son de obligada exclusin los
procesos infecciosos intracraneales y otros
fenmenos paroxsticos relacionados con la
fiebre (Tabla I).
Son trminos sinnimos: convulsin febril y
crisis febril.
CF
Simple
Crisis febril
TPNE
Edad 6 m-6 a
Fiebre (T >38C)
No infeccin SNC
No otra causa
No crisis afebriles
Sncope vagal
Escalofros
Delirio febril
CF
Compleja
CF
Febril
Infecciones intracraneales
Alteraciones electrolticas
Hipoglucemia
Encefalopata post/parainfecciosas
384
26 CONVULSIONES FEBRILES
385
FIGURA 1.
Crisis febril: caractersticas clnicas.
Edad: 6 meses- 5-6 aos
Fiebre (T>38C)
No evidencia de infeccin del SNC
Sin otra causa definida
Sin historia de crisis afebriles previas
ni alteracin del desarrollo
Afectan al 3-4% de los nios
Crisis generalizada
Crisis parcial
No recurrentes en 24 h ni en el mismo
proceso febril
No anomalas postcrticas
386
Estatus febril
Se denomina as a la CF de duracin
superior a 30 minutos, bien en forma de
crisis nica no recuperada o de crisis
subintrantes (repeticin de crisis antes
de que haya una recuperacin completa
de la previa).
Es frecuente que sea la forma de
presentacin de las CF.
Supone una urgencia mdica y en general
tiene buen pronstico con inicio de
tratamiento adecuado y eficaz (aplicacin del protocolo de estatus epilptico).
CLNICA
El trmino crisis febril no es equivalente al
de crisis cerebral en el contexto clnico de
sndrome febril, as no todas las crisis
convulsivas que aparecen en un nio con
fiebre son crisis febriles, y este esquema
mental es muy importante para descartar la
existencia de crisis cerebrales debidas a
infeccin del sistema nervioso central, y
tambin aquellas crisis que se producen en
nios que tienen fiebre pero que tienen
antecedentes neurolgicos patolgicos
(epilepsia, malformaciones, alteracin del
neurodesarrollo, etc.) o aquellas producidas
por desequilibrios hidroelectroltico-metablicos que, aunque no de forma tan fija,
tambin pueden acompaarse de fiebre.
EVOLUCIN CLNICA
Probabilidad de recurrencia de las CF
La probabilidad media de recurrencia
tras la primera CF es de aproximadamente un 30-40%, siendo mayor en
los menores de un ao (aproximadamente 50% en menores de 12 meses y
30% en los mayores de 12 meses).
La probabilidad de recurrencia despus
de la segunda CF es del 50%.
Slo el 9% tienen ms de 3 CF.
Est documentado que el mximo riesgo
de recurrencia de la CF es en los 6 meses
que siguen al primer episodio.
Cules son los principales factores de
riesgo de recurrencia de las crisis
febriles?
Que la primera CF haya ocurrido antes
de los 15 meses de vida (sobre todo
antes de los 12 meses).
Que existan antecedentes de epilepsia
en familiares de primer grado.
Que existan antecedentes de crisis
febriles en familiares de primer grado.
Que el paciente tenga alta incidencia de
procesos febriles.
Que la primera crisis febril haya sido una
CF compleja.
26 CONVULSIONES FEBRILES
387
de
electroencefalograma
388
26 CONVULSIONES FEBRILES
389
TRATAMIENTO
Ver tablas 3 y 4
TABLA 3 - Pautas de tratamiento de las crisis febriles
Prevencin de CF
prolongada
(DZP si hay crisis)
CF simples espordicas
Bajo riesgo de recurrencia
(30-50%)
Profilaxis intermitente
(DZP si hay fiebre)
CF simples recurrentes
Alto riesgo de recurrencia
CF complejas
Edad < 1 ao
Anomalas neurolgicas
Ansiedad familiar excesiva
Profilaxis continuada
(cido valprico)
CF prolongada previa
(sobre todo lactante y
crisis focal)
Fracaso de la profilaxis
intermitente
CF mltiples en poco
tiempo (< 6 meses)
Anomalas neurolgicas
Profilaxis intermitente
(DZP si hay fiebre)
Diazepam oral o rectal
Dosis: 0,5 mg/kg/12 h
(mx. 10 mg) si T rectal
>38,5C, 4 dosis
Objetivo: evitar
recurrencias
Vigilar efectos adversos
(somnolencia, ataxia,
irritabilidad)
Duracin: 12-18 meses o
Profilaxis continuada
(cido valprico)
Depakine (solucin 1 cc
= 200 mg, comprimidos
200 y 500 mg)
Dosis: 30 mg/kg/da
repartido en 2-3 dosis
Objetivo: evitar
recurrencias
Vigilar toxicidad heptica
(lactantes)
Duracin: 2 aos
Tratamiento de la fiebre
Produce un alivio sintomtico. Utilizaremos
frmacos antitrmicos y medidas fsicas
(desarropar al nio, ofrecerle lquidos abundantes, mojarle o baarle en agua tibia).
Aunque se podra pensar que el control de la
fiebre podra evitar la aparicin de algunas
CF, diversos estudios muestran que, por s
solos, los antitrmicos no disminuyen el
riesgo de recurrencia de las CF.
Tratamiento agudo de la crisis febril
Ante un paciente que presenta una
convulsin febril, el frmaco de eleccin para
yugular la crisis es el diazepam. Si el paciente
est hospitalizado y tiene un acceso venoso,
la va de administracin de eleccin ser la
intravenosa, a dosis de 0,2 mg/kg. Si est en
domicilio o sin acceso venoso, elegiremos el
enema rectal (Stesolid) que tiene una
absorcin rpida y una eficacia similar a la
administracin intravenosa.
PRONSTICO
3. La presentacin en forma de CF
complejas (sobre todo crisis prolongadas,
focales, repetidas en el mismo episodio)
4. Crisis febriles recurrentes
5. Perodo de latencia breve entre el inicio
de la fiebre y la aparicin de la crisis
26 CONVULSIONES FEBRILES
391
Medidas generales
Evitar ascensos o descensos bruscos de
la temperatura mediante medidas fsicas
(poca ropa de abrigo, mojar o baar,
aportar lquidos abundantes) y administracin de antitrmicos (paracetamol o
ibuprofeno).
Ante la presencia de una crisis, ponerle
de lado para evitar aspiracin si vomita y
evitar uso de objetos en la boca
(cucharas, la mano, etc.).
Tratamiento agudo de la crisis febril
De forma inmediata o pasados 1-2
minutos, administrar diazepam en solucin rectal (canuletas de Stesolid), que
se podr repetir a los 5-10 minutos y, si
no cede, pauta con diazepam IV.
Si evoluciona a estatus febril, se seguir
el protocolo de tratamiento de estatus
epilptico.
Tratamiento profilctico de las CF
En los casos seleccionados (alto riesgo
de recurrencia), se administra pauta
profilctica intermitente con diazepam
oral o rectal durante las primeras 48
horas del proceso febril, a dosis de 0,5-1
mg/kg/da, repartidas en 2-3 dosis diarias.
Se mantendr durante un perodo de 1218 meses o hasta que el nio cumpla los
3 aos.
Profilaxis diaria prolongada
Slo en casos muy seleccionados (alto
riesgo de recurrencia, muchos factores
de riesgo, incluido el riesgo social).
Frmaco de eleccin: valproato sdico a
dosis de 30 mg/kg/da repartido en 2-3
dosis diarias durante 2 aos.
Vigilar efectos adversos, principalmente
hepatotoxicidad en lactantes.
392
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
27
INTRODUCCIN
CONSIDERACIONES
FIGURA 1
394
A. Sequeiros Gonzlez
NEUMONA
Definicin
Es un proceso inflamatorio localizado en el
parnquima pulmonar, con ocupacin del
espacio areo por exudado y participacin
intersticial variable segn el agente, reconocible radiolgicamente y que se manifiesta
por una clnica dependiente de la edad,
constitucin del paciente y, en parte, por la
etiologa que la origina pudiendo ser vrica,
bacteriana, por hongos, por hipersensibilidad,
qumica o parasitaria.
La neumona adquirida en la comunidad
(NAC) afecta a nios sanos, con una duracin
inferior a 14 das que adquieren la infeccin
en la comunidad, o, iniciada en los ltimos 14
das por infeccin adquirida en la comunidad
y no han sido hospitalizados en los ltimos 7
das. Tambin puede aparecer en hospitalzados en las primeras 48 horas de su ingreso.
Este trmino no se aplica a pacientes inmunodeprimidos, aunque adquieran la enfermedad
en un ambiente extrahospitalario.
La neumona nosocomial se define como
aquella neumona que se desarrolla durante
el periodo de hospitalizacin del paciente,
nunca antes de las 48 h. primeras de su
ingreso. Un factor de mayor riesgo es el ser
portador de un tubo endotraqueal durante
ms de 48 horas.
Etiopatognia
Los pulmones inhalan cada da ms de 10.000
litros de aire que contiene microorgansmos,
impurezas, polvo y sustancias qumicas,
debiendo mantenerse estril y sin infeccin
pese a ello.
396
A. Sequeiros Gonzlez
Cuadro clnico
Suele presentar
a. Un sndrome infeccioso general de
comienzo brusco en el caso de infeccin
bacteriana, concordante con los sntomas
de la neumona simple o tpica con fiebre
alta, escalofros, dolor torcico o abdominal de inicio sbito de manera
insidiosa en infecciones virales, en nios
de corta edad, con un cortejo sintomtico
ms amplio y variable con participacin de
tracto respiratorio superior.
b. Un sndrome respiratorio con tos seca,
molesta y a veces dolor torcico por esta
en infeccin por Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae se acompaan de
infeccin de tracto respiratorio superior,
rinitis, faringitis o miringitis, fiebre, mialgias, malestar, astenia, anorexia pero
escasa afectacin del estado general.
c. Un sndrome digestivo, muy frecuente en
lactantes, con anorexia, vmitos, diarrea,
dolor abdominal leo paraltico.
Son frecuentes los sntomas de afectacin de
va area superior (hidrorrea, obstruccin nasal,
conjuntivitis,...) que, en las neumonas vricas
preceden a la tos como sntoma ms caracterstico. La tos, al comienzo, suele ser seca e
irritatva para hacerse posteriormente blanda
y productiva, dando apariencia purulenta a
las secreciones.
TABLA 1
Virus
Historia
Prdromos
Inicio
Edad
Fiebre
Herpes labial
Tos
Exploracin trax
Dolor costado
Rx. trax
Dolor pleural
Infecc. 2 bacteriana
Expect. (gram)
R. leucocitario
VSG
PCR
CIE
Endmica
Afect. TRS
Gradual
Lactante
< 38C
Raro
Seca persistene
Mnimos
No
Difusa
Raro
Comn
Mononucleares
Flora mixta
Leucopenia
< 30 mm
Normal
(+)
Mycoplasma
Enfermedad familiar
Afect. TRS
Gradual
Preescolar
< 38C
Raro
Persistente
Mnimos
No
Difusa
Raro
Poco comn
Mononucleares
Flora mixta
Leucopenia
< 30 mm
Normal
(+)
Bacteria
No significativa
Faringitis ocasional
Sbito
Escolar
38-39C
Frecuente
Persis. productiv
Bien definidos
Comn
Localizada
Ocasional
Poco comn
Neutrfilos
Cocos
Leucocitosis
> 30 mm
Elevada
()
Virus
Neumococo
Micoplasma
C. pneumoniae
H. influenzae
5-9 aos
9-14 aos
Neumococo
Micoplasma
C. pneumoniae
Micoplasma
C. pneumoniae
Neumococo
Virus
Evaluacin radiolgica.
Evaluacin clnica
Una correcta anamnesis y una esmerada exploracin fsica son la base para el diagnstico de
una neumona. Los signos y sntomas tpicamente asociados a la neumona se enumeran
en la Tabla 3.
TABLA 3 Hallazgos clnicos en la neumona
Sntomas
Fiebre Escalofros
Tos, habitualmente productiva
Disnea
Dolor pleurtico (nio mayor)
Signos
Taquipnea
Taquicardia
En lactantes y nios pequeos: aleteo nasal
Tiraje sub e intercostal
Quejido
Al inicio del proceso: Crepitantes finos localizados
Durante la progresin lobar: Soplo tubrico
En presencia de derrame pleural
Roce pleural
Hipoventilacin
Matidez a la percusin
398
A. Sequeiros Gonzlez
TOPOGRAFA
Afectacin de
LSD
Afectacin de
LMD
Afectacin de
LSI
Tuberculosis, patologa
malformativa
Afectacin de
LlD y LII
PATOLOGA SUBYACENTE
Sndrome de Down
Tuberculosis pulmonar
Fibrosis qustica
Enfermedad
exantemtica
Hospitalizacin
reciente
Klebsiella pneumoniae, S.
aureus o VRS
Exanguinotransfusin
Citomegalovirus o HIV
Hijo de
heroinmana
Pneumocistis carinii
Ciruga abdominal
reciente
G. anaerobios
Portador de sonda
nasogstrica
G. anaerobios
Exmenes de laboratorio
1. Datos de laboratorio inespecficos como son
a. Hemograma: el recuento de leucocitos
y la VSG no son tiles para conocer la
etiologa ni siquiera combinados con
otros marcadores inflamatorios o con
los datos clnicos.
b. Reactantes inflamatorios de fase
aguda, al inicio, como es la Protena C
Reactiva (PCR) no son tiles para
distinguir entre neumona bacteriana o
vrica. La PCR sera ms til, sospechando bacteria si presenta un valor
mayor de 60 a 100 mg/l (sobre todo en
el curso del tiempo).
c. Otros marcadores, como es el valor de
una procalcitonina srica mayor de 2
ng/ml (infeccin bacteriana) o de la
interleukina 6 mayor de 40 pg/ml
sugiere infeccin bacteriana; este ltimo
presenta una buena correlacin con
leucocitos, PCT,
d. Gasometra: la saturacin de O2 es uno
de los parmetros ms sensibles para
valorar la gravedad de la neumona o su
evolucin. Las neumonas bacterianas
tpicas suelen presentar leucocitosis
con desviacin izquierda mientras que
las neumonas atpicas suelen cursar
con linfocitosis y, con ms frecuencia,
se observan alteraciones bioqumicas
as como tambin pueden orientar los
reactantes inflamatorios de fase aguda.
FIGURA 5 Annual all-cause pneumonia hospitalizations rates among children aged <2 years and
2-4 years Nationwide Inpatient Sample, United
States 1997-2006
ATENCIN PRIMARIA
URGENCIAS
HOSPITAL
Rx trax
Obligado
Obligado
Obligado
Mantoux
Individualizar*
Individualizar*
Individualizar*
Hemograma
Sugerido
Sugerido
Recomendado
Hemocultivo
No
Sugerido
Recomendado
Gram esputo
No
Sugerido
Recomendado
Frotis farngeo
No
No
No
Antgenos bacterianos
No
No
Opcional
Serologa (mycoplasma)
No
Sugerido
Recomendado
No
Sugerido VRS
Recomendado
Serologa virus
No
No
Recomendado
* Segn datos clnicos, epidemiolgicos, contacto con bacilfero o poblacin de riesgo. Adaptado de Sociedad
Espaola de Neumologa Peditrica. An. Esp. Ediatr. 1999,50:189-95
Tratamiento
Existen dificultades para establecer un protocolo de tratamiento especfico el cual ser
diferente segn la edad del paciente lo que
condicionar los agentes etiolgicos. La
mayora de los estudios epidemiolgicos
estn realizados en los hospitales, lo que
representa un sesgo de la etiologa. Con los
mtodos diagnsticos habituales existe dificultad para establecer diagnstico etiolgico,
por lo que tendremos que hacer una valoracin emprica multifactorial a la hora de
elegir el antibitico ms adecuado.
En el tratamiento de una neumona consistir
en aplicar una serie de medidas generales de
tratamiento, debiendo valorar, inicialmente, la
gravedad del nio, y, posteriormente, decidir
una terapia emprica frente patgeno de
sospecha con valoracin jerrquica antibitica frente a tratamientos antibiticos recientes,
todo ello, en base al ambiente epidmico, edad
del paciente, criterios clnicos, radiolgicos y
exmenes de laboratorio. Se deber garantizar
la adherencia efectiva de este tratamiento.
Medidas generales
Estas medidas incluyen la utilizacin de antitrmicos, analgsicos-antitrmicos para la fiebre y
dolor pleurtico, as como asegurar una correcta
hidratacin. Cuando la saturacin basal de
oxgeno es menor de un 92-94% est indicada la administracin de oxgeno al menor
flujo posible para restablecer la hipoxemia.
2.
3.
4.
Deshidratacin, vmitos
5.
Complicaciones pulmonares:
Afectacin multiloba
Derrame pleural
Absceso pulmonar
Neumotrax
6.
7.
ESTADO CLNICO
1. Taquipnea mayor de 40 a 50 rpm en
mayor del ao o mayor de 50 rpm en
menor de un ao
2. Aspecto sptico o cianosis
4. Patrn necrotizante
5. Sospecha de abceso o
bullas
6. Afectacin pleural
6. Dolor torcico
5. Postracin
7. complicaciones
8. Fracaso del tratamiento emprico con
deterioro.
9. Mala tolerancia oral
10. Dificultad para tratamiento domiciliario
11. Dificultad de acceso al hospital
FACTORES DE RIESGO
1. Edad: menor de 1 ao.
2. Enfermedad de base:
-
Cardiopata
Diabetes
Inmunodeficiencia
Sospecha de
tuberculosis
Ambiente
higinico-social
deficitario
Edad de 1 a 3 meses
Trastorno severo
Segunda lnea
*No hay evidencia de que un macrlido sea mejor que otro pero la claritromicina o azitromicina se toleran mejor que
la eritromicina y la posologa es ms cmoda.
**Si el nio no ha recibido 3 dosis de vacuna antihaemophilus dar amoxicilina con clavulnico 80 mgr/kg/da en 3
dosis v.o. o si ingreso amoxicilina con clavulnico 100 mgr/kg/da en 4 dosis i.v.
***Si alergia a beta-lactmicos dar claritromicina 15mgr/da en 2 dosis o clindamicina a 40 mgr7kg/da en 3
dosisv.o./i.v. levofloxacino 10 mgr/kg/dosis en mayores de 5 aos y 2 dosis en menores de 5 aos hasta un mximo
de 500 mgr por dosis.
Beta-lactmico: 7 a 10 das
H. influenzae
Betalactmico: 7 a 10 das
Mycoplasma pn
Chlamydia pn
Claritromicina 14 a 21 das
Chlamydia trach
S. aureus
Neumona abscesificada
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
11.
7.
8.
9.
28
Criptorquidia
F. Guerrero Ramos
CRIPTORQUIDIA
Etiopatogenia
Definicin
Teora hormonal
El descenso testicular est regulado por la
testosterona, con regulacin a nivel del eje
hipotlamo-hipfisis-gnadas (Figura 1). Cualquier alteracin en cualquier nivel de dicho eje
contribuir a un descenso testicular anmalo.
FIGURA 1
A partir del tercer mes de desarrollo embriolgico comienza el descenso de los testculos
hacia la bolsa escrotal, dirigido por el gubernaculum testis, que en condiciones normales
es alcanzada por la gnada en el octavo mes
de gestacin.
Epidemiologa
Teora disgentica
Teora mecnica
La teora mecnica postula que los factores
obstructivos a lo largo del trayecto de descenso
del testculo favoreceran el maldescenso
testicular. As, anomalas como hernias inguinales estn relacionadas con la aparicin de
criptorquidia.
Clnica
La forma ms frecuente de presentacin es la
consulta por parte de los padres ante la
ausencia de contenido en la bolsa escrotal o
ante el hallazgo por parte del puericultor/
pediatra en una revisin rutinaria.
La criptorquidia se manifiesta de forma aislada
en aproximadamente un 93% de los casos. En
el resto de los casos su aparicin se asocia a
sndromes malformativos, en cuyo caso el testculo no suele ser funcionante al presentar
graves alteraciones histolgicas.
Diagnstico diferencial
Exploracin fsica
28 CRIPTORQUIDIA - 409
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento de eleccin, con unas tasas
de eficacia superiores al 95% y escasas complicaciones. Su objetivo es colocar el testculo
en la bolsa escrotal para preservar la fertilidad,
evitar torsiones y alteraciones psicolgicas y
facilitar la exploracin fsica en el futuro. Si el
testculo es palpable, la intervencin indicada
ser una orquidopexia. Si el testculo no es
palpable, la indicacin ser una laparoscopia
exploradora, con una eficacia en torno al 99%
y menos del 1% de complicaciones.
Cuando se identifica el testculo se procede a la
funicollisis para liberar el cordn y facilitar
su colocacin en bolsa escrotal (Figura 2).
Posteriormente se procede a escrotalizar el
testculo (figura 3) y finalmente se fija al escroto
y se cierra la incisin (figura 4).
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
410
F. Guerrero Ramos
ESCROTO AGUDO
Definicin
El escroto agudo se define como un sndrome caracterizado por dolor escrotal agudo
e intenso que, dependiendo de su etiologa,
puede acompaarse de otros sntomas (signos
inflamatorios, sntomas vegetativos, dolor
abdominal, fiebre).
Etiologa
Hay numerosas patologas responsables de
un cuadro de escroto agudo. En la tabla 1 se
reflejan algunas de ellas.
TABLA 1 Causas de escroto agudo
Testiculares
Extratesticulares
Torsin de cordn
Hernia inguinoescrotal
Torsin de anexos
testiculares
Edema escrotal
idioptico
Orquiepididimitis
Paniculitis
Hidrocele
Picadura de insecto
Espermatocele
Gangrena de Fournier
Varicocele
Prpura de SchonleinHenoch
Quiste de epiddimo
Traumatismos
Tumores testiculares
Vaginitis de la fiebre
mediterrnea
Infarto testicular
idioptico
Trombosis venosa
espermtica
28 CRIPTORQUIDIA - 411
Clnica
Se caracteriza por el dolor sbito y desproporcionado a la exploracin fsica. La intensidad del
dolor puede variar segn el tiempo transcurrido y el grado de torsin; as, por ejemplo,
en torsiones muy evolucionadas con infarto
testicular, el dolor puede ir remitiendo de
forma espontnea. En ocasiones el dolor se
irradia a cuadrantes abdominales inferiores;
por tanto, en los dolores en fosas ilacas, es
recomendable revisar el escroto. Hasta un tercio
de los pacientes refieren dolores intermitentes
previos al episodio principal, y aproximadamente uno de cada cuatro se acompaarn de
sntomas vegetativos, principalmente nuseas
y/o vmitos.
Exploracin fsica
Al examen fsico, se puede hallar el hemiescroto
afecto edematoso, eritematoso e incluso violceo, dependiendo de la gravedad de la torsin.
Asimismo se puede producir una umbilicacin de la piel del escroto (figura 5), debido
a la traccin del testculo ascendido a travs
del gubernaculum testis.
FIGURA 5
Pruebas complementarias
412
F. Guerrero Ramos
FIGURA 6
Torsin
apndice
Orquiepididimitis
Inicio
Agudo
Agudo
Subagudo
Localizacin
dolor
Difuso
Polo
superior
VariableDifuso
Reflejo
cremster
Fiebre
+/-
Otros
datos
Signo de
Gouverneur
Induracin
Signo del
dolorosa,
punto azul piel
caliente
28 CRIPTORQUIDIA - 413
PATOLOGA PREPUCIAL
FIGURA 9
Fimosis
La fimosis consiste en un anillo prepucial que
estrangula el pene (figura 7). Se considera
fisiolgica hasta los dos aos de edad. Por
tanto, no se recomienda su tratamiento antes
de dicho momento.
FIGURA 7
FIGURA 10
FIGURA 11
414
F. Guerrero Ramos
Parafimosis
Adherencias balano-prepuciales
FIGURA 12
FIGURA 13
FIGURA 14
28 CRIPTORQUIDIA - 415
BIBLIOGRAFA
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7.
8.
9.
29
Infecciones urinarias
ms frecuentes en la infancia
A. Guijarro Espadas
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son
una patologa habitual tanto en la consulta
como en el servicio de Urgencias de cualquier centro. La prevalencia estimada es del 2
al 5% de la poblacin infantil, siendo su
distribucin por sexo y edad heterognea.
Durante el primer ao de vida la proporcin
de varones afectos es mayor que en las
mujeres (proporcin de 4-5 varones/ mujer),
siendo ms prevalente en pacientes no
circundados. Dicha relacin se invierte
drsticamente en los mayores de un ao,
describindose una proporcin de proporcin de 10 mujeres/ varn, presentndose en
el 8-10% de las mujeres. Este cambio es
debido al inicio de la retraccin prepucial(1),
debemos recordar que en el primer ao de
vida slo en la mitad de los nios se podr
retraer el prepucio, aumentando hasta el 80%
a los 3 aos(2).
CONCEPTO. CLNICA
Las ITU comprenden varias entidades patolgicas cuyo denominador comn es la
presencia de bacterias en la orina del
paciente y, por tanto, la colonizacin del
tracto urinario por stas. En funcin de la
sintomatologa referida y si es posible
determinar el foco de infeccin, la ITU se
denominar: uretritis, cistitis, pielonefritis o
bacteriuria asintomtica. En lactantes y nios
pequeos la clnica es muy inespecfica,
pudiendo asociar fiebre, vmitos, decaimiento generalizado, anorexia, etc..
ETIOPATOGENIA
El patgeno ms frecuente, tanto en varones
como mujeres, es Escherichia coli, aislndose
en ms del 75% de las ocasiones. El resto de
patgenos habituales son: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis
y Pseudomonas aeruginosa. Debemos sospechar Candida albicans en aquellos pacientes
que hayan sido sometidos a ciclos largos de
antibitico(3) o inmunodeprimidos. El nico
virus descrito en el desarrollo de cistitis es el
Adenovirus (sospechar en pacientes inmunodeprimidos y en cistitis hemorrgicas)(4).
El tracto urinario es por definicin estril, por
lo que toda presencia de bacterias a dicho
nivel se considerar ITU. La va de diseminacin predominante es la ascendente, generalmente por la presencia de bacterias que
colonizan el intestino y la regin perineal y
que desde all contaminarn la uretra. Otra va
posible pero infrecuente, slo en el periodo
neonatal es la hematgena(3).
418
A. Guijarro Espadas
DIAGNSTICO
Historia Clnica
Es fundamental una correcta anamnesis que
recoja tanto los antecedentes personales del
paciente como los antecedentes familiares.
Indagar y enfatizar si ha presentado anteriormente otros procesos infecciosos, alteraciones durante el embarazo, vacunacin
correcta, adecuado crecimiento (sospechar
ITUs de repeticin en pacientes con retraso
estatoponderal).
Exploracin Fsica
Se debe realizar un examen fsico general y
recogida de constantes vitales. Puede
llamarnos la atencin el decaimiento del
paciente, palpacin de adenopatas, adems
de descartar otros focos infecciones. A fin de
descartar malformaciones u otras alteraciones, practicaremos un examen exhaustivo
del rea genital. En varones es necesario
confirmar que el pene presente un prepucio
retrctil, la correcta localizacin del meato
uretral, presencia de testes en bolsa y
descartar una posible orqui-epididimitis. No
se debe forzar la retraccin prepucial en
menores de 2-3 aos, dado que la fimosis es
fisiolgica en menores de esa edad. En
mujeres es relevante describir si presentan
cuadros de vulvitis o adhesin labial.
Estudios de orina
Pese a que el diagnstico definitivo se har
tras el cultivo de una muestra de orina, disponemos de otros mtodos que nos permitirn
orientar el diagnstico.
La orina debe ser recogida siempre antes del
inicio del tratamiento antibitico y bajo unas
determinadas condiciones: en pacientes que
no hayan adquirido todava el control de la
miccin ser preciso realizar una puncin suprapbica (poco habitual), un sondaje vesical o
la tcnica menos invasiva (bolsas colectoras
adhesivas)(5). Respecto los pacientes mayores
es preciso recoger la muestra durante la
mitad de una miccin espontnea habitual.
Se recomienda instruir adecuadamente a los
pacientes, explicando cmo separar bien los
labios a las nias y cmo retraer adecuadamente el prepucio en los nios.
Sistemtico de orina
Lo ms frecuente y rpido son las tiras reactivas
de orina, si bien tambin puede ser analizado
en el laboratorio.
Pruebas de Imagen
(5,10)
Ecografa renovesical:
Tcnica no invasiva y ampliamente difundida.
Es un medio barato, rpido y eficaz a la hora
de estudiar el aparato urinario. Los principales factores a analizar son el tamao y
localizacin renales, aspecto del parnquima
y cicatrices corticales, dilatacin del tracto
urinario superior, presencia de quistes renales
(nicos o mltiples-poliquistosis), residuo postmiccional y morfologa vesical.
Los hallazgos patolgicos pueden variar en
funcin de la fase de la enfermedad(6):
REFLUJO VESICOURETERAL
Mencin especial merece el reflujo besicoureteral (RVU), definido como el flujo retrgrado de orina desde la vejiga al tracto
urinario superior (urter, pelvis y clices renales).
El RVU es la causa del 10-20% del total de
hidronefrosis prenatales, se ha descrito en el
1% de la poblacin infantil y asciende hasta el
30-50% de pacientes con ITUS recurrentes(2).
Pese a que la mayora de pacientes permanece
asintomtico, es importante su control y tratamiento dado su potencial riesgo de lesin renal.
La tcnica gold standard para su diagnstico continua siendo la cistografa (ver apartado anterior). La ecografa renal bsica no es
til para realizar el diagnstico definitivo de
RVU, dado que evidenciaremos una dilatacin
del TUS pero no podremos diferenciar una
dilatacin secundaria al reflujo o una
obstruccin. Si bien en algunos centros se
realiza la ecocistografa, basada en la instilacin de un agente ecopotenciador a nivel
vesical y posterior estudio del TUS, esta
tcnica no est ampliamente difundida(7).
Morfologa uretral
Capacidad y contorno vesical
Presencia de RVU (gold standard para el
diagnstico)
Evidenciar residuo postmiccional
Los criterios para indicar este estudio son:
Primer episodio de ITU febril.
ITUs de repeticin.
Hidronefrosis de cualquier etiologa y
caracterstica.
Hallazgo de cicatrices renales (usualmente
en Gammagrafa, pero tambin en Ecografa y TC).
Pared vesical engrosada (> 5 mm)
Presencia de sistema dplex renal
Ureterocele
FIGURA 1
Respecto al manejo del RVU, diversos estudios han confirmado que los grados bajos se
resolvern espontneamente en aproximadamente el 80% de los casos, mientras que en
grados altos la correccin slo se dar en el
30-50%.
El uso de profilaxis antibitica continuada sigue
siendo un tema de debate pero generalmente
se acepta que se administre en pacientes de
riesgo: grados altos de RVU e ITUs de repeticin. Con relacin al tratamiento quirrgico,
bien sea mediante inyeccin de sustancias de
abultamiento a nivel del urter intramural o
los reimplantes ureterales, se reserva para los
casos refractarios al tratamiento mdico,
aquellos con dao renal incipiente o con RVU
de alto grado(2,10).
TRATAMIENTO DE LA ITU
(1,9)
Fase aguda
Inicio de tratamiento antibitico de manera
emprica en funcin de los patgenos y de las
resistencias locales; siempre despus de
haber obtenido muestras para su posterior
anlisis microbiolgico. Una vez obtenido el
resultado de los cultivos, adecuar el tratamiento al antibiograma.
Unos de los factores a tener en cuenta a la
hora de elegir el rgimen terapetico ser la
edad del paciente.
Cuando sea menor de 3 meses, es recomendable el tratamiento intravenoso con cfalosporinas de segunda o tercera generacin,
valorando asociar otro antibitico por el
riesgo de enterococo y cambiar a una pauta
oral una vez se objetive mejora de la clnica y
la analtica. En el paciente mayor de 3 meses
se aconseja el tratamiento va oral, pudiendo
indicarse Amoxicilina-clavulnico, trimetoprimsulfametoxazol, nitrofurantona o fosfomicina.
SEGUIMIENTO
El objetivo final del seguimiento de pacientes
que han sufrido una ITU es evitar un
potencial dao renal, o en su defecto realizar
un diagnstico precoz de dicha lesin.
Del total de pacientes que sufran un cuadro
de ITU, aproximadamente el 20 % desarrollar cicatrices corticales y de stos un 1020% presentar hipertensin arterial, siendo
mnimo el porcentaje de pacientes que
presentar insuficiencia renal crnica.
Los pacientes que presenten un nico episodio de ITU sin fiebre u otras complicaciones y no tengan patologa asociada no
precisan seguimiento en consulta, sin precisar
nuevos urocultivos u otras pruebas de imagen.
En aquellos pacientes en los que se objetive
patologa estructural o presenten ITUS
recurrentes precisarn estudios ampliados
(ver apartado de diagnstico) y derivacin a
Nefrologa peditrica para control.
BIBLIOGRAFA
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Gonzlez
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30
Enfermedades alrgicas
ms frecuentes en la infancia
M. E. Caralli Bonett; R. Pelta Fernndez
INTRODUCCIN
CONCEPTO DE ENFERMEDAD ALRGICA.
BASES INMUNOPATOLGICAS. MARCHA
ALRGICA. TEORA DE LA HIGIENE
El trmino alergia fue descrito por primera
vez en 1906 por Von Pirquet como una
alteracin de la capacidad de reaccin del
organismo frente a determinadas sustancias.
Esta respuesta alterada puede ser tanto
protectora
(respuesta
inmune)
como
patognica.
Los mecanismos inmunolgicos implicados
en la mayora de las reacciones alrgicas se
engloban dentro de las reacciones de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs
(reacciones de hipersensibilidad inmediata),
que se caracterizan por una produccin
excesiva de IgE especfica frente a un
alrgeno determinado. Otros mecanismos de
hipersensibilidad tambin pueden ser causa
de enfermedades alrgicas, como el mecanismo tipo IV (celular) que es el responsable
de los eccemas de contacto.
En los ltimos aos existen varios estudios
acerca de la teora de la higiene. Est
demostrado que existe una incidencia de
atopia mayor en nios que son hijos nicos,
que no van a guardera y que viven en medio
urbano, en relacin con aqullos que tienen
hermanos mayores, asisten pronto a la
guardera y que viven en el medio rural.
En condiciones normales, el sistema inmune
de los nios recin nacidos tiene un
predominio de linfocitos Th2 (responsables
de las respuestas de hipersensibilidad inmediata). A medida que el nio crece y se
expone a procesos infecciosos, se produce
una estimulacin de linfocitos Th1 (con
funcin defensiva), que impide la expansin
clonal de la respuesta Th2. En los nios
menos expuestos a infecciones contina el
predominio de la respuesta Th2 frente a Th1,
lo que podra explicar la mayor incidencia de
reacciones alrgicas.
RINOCONJUNTIVITIS ALRGICA:
CONCEPTO. CLNICA. CLASIFICACIN.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Es una entidad inflamatoria crnica de las
mucosas nasal y conjuntival, provocada por
una reaccin de hipersensibilidad, que en la
mayora de los casos est mediada por IgE e
inducida por la exposicin a alrgenos, que
da lugar a sntomas nasales y conjuntivales.
Rinitis: se caracteriza por obstruccin nasal,
rinorrea, estornudos y prurito nasal. Se asocia
tambin a falta de concentracin, sueo
inquieto y empeoramiento del rendimiento
escolar.
En los nios, adems, se puede observar:
Intermitente
Persistente
Sntomas
< 4 das por semana
o < 4 semanas
Sntomas
>4 das por semana
o > 4 semanas
Leve
Moderada/severa
(1 o > 1 tem)
Actividades laborales y
escolares normales
Dificultades laborales y
escolares
Sntomas molestos
Intermitente
leve
Intermitente
Moderada/
grave
Persistente
leve
Persistente
moderada/
grave
Corticoide intranasal
Cromona tpica intranasal
Antileucotrienios (en rinitis + asma)
Antihistamnico no sedante
Anticongestivo oral o tpico
(<10 das, en mayores de 6 aos)
Evitacin de alrgenos e irritantes
Inmunoterapia
Modificado de la gua ARIA
Adaptado de Bacharier LB, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008
Diagnstico:
Clasificacin del asma infantil (modificado del consenso SEICAP 2006) (Tabla 1).
Espordica
frecuente
Persistente
moderada
Persistente
grave
Frecuencia
Menos de una
vez cada 10-12
semanas
Mximo 4-5
crisis/ao
Episodios frecuentes
No
No
Leves
Habituales
Tolerancia al
ejercicio
Buena
Sibilancias con
esfuerzos fsicos
intensos
Sibilancias con
esfuerzos fsicos
moderados
Sibilancias con
esfuerzos mnimos
Sntomas
nocturnos
No
Raramente
Menos de 2 veces
por semana
Ms de 2 veces por
semana
Uso de 2
No
Raramente
Menos de 3 veces
por semana
Ms de 3 veces por
semana
Normal
Funcin
respiratoria
Normal
Moderada
Grave
Prefiere sentarse
Hablando
Llanto suave y corto
Puede tumbarse
En reposo
Arqueado hacia
delante
Habla
Frases largas
Frases cortas
Palabras
Consciencia
Frecuencia
respiratoria
Frecuencia
cardaca
Sibilancias
Posible agitacin
Agitacin
Agitacin
Aumentada
Aumentada
Muy aumentada
Normal
Aumentada
Muy aumentada
Bradicardia
Moderadas
Audibles
Audibles
Silencio
Msculos
accesorios
Normalmente NO
Habitualmente
Habitualmente
Movimiento
paradjico
traco-abdominal
PEF tras 2 %
previsto o mejor
>80%
60-80%
<60%
Caminando
Disnea
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
Sat O2
>95%
91-95%
<90%
PCR
Confusin
Vol. (ml)
Aerochamber
145
Optichamber
218
Pulmichamber
250
Babyhaler
350
Si
Prochamber
145
Neonatos
Infantil
140
Si
Universal
250
Si
Optichamber
Diamond
Nebulfarma
Mascarilla
Compatibilidad
Lactantes y nios pequeos
Si
Universal
Neonatos
Universal
Infantil
Si
Universal
Universal
Nios mayores y adultos
Volumatic
750
No
Fisonair
Nebuhaler
Inhalventus
Aeroscopic
800
750
750
750
No
No
No
Si
Universal
Salbutamol (Butoasma), Terbutalina, Budesonida, Cromoglicato
Salbutamol, budesonida, fluticasona, fluticasona/salmeterol
Universal
Mascarilla opcional: puede acoplarse la mascarilla que el fabricante vende de forma independiente. Aerochamber y Nebulfarma
disponen de 3 modelos con mascarillas adecuadas para diferentes edades.
Universal: compatibilidad con todos los MDI
Menores de 3 aos:
Episdica ocasional: no precisa.
Episdica frecuente: no precisa o se
usan corticoides inhalados a dosis
bajas.
Persistente moderada: corticoides
inhalados a dosis medias.
Persistente grave: corticoides inhalados a dosis altas. Si no se consigue
un adecuado control se aadirn 2
adrenrgicos de accin prolongada,
antileucotrienos (montelukast) o, si
es necesario, corticoides orales.
Mayores de 3 aos:
Episdica ocasional: no precisa.
Episdica frecuente: corticoides inhalados a dosis bajas o antileucotrienos. Valorar inmunoterapia.
Persistente moderada: corticoides
inhalados a dosis medias, aadiendo
un 2 adrenrgico de accin prolongada o un antileucotrieno. Valorar
inmunoterapia.
Persistente grave: corticoides inhlados a dosis altas ms 2 adrenrgicos de accin prolongada. Si no se
consigue un adecuado control se aadirn antileucotrienos (montelukast)
o, si es necesario, corticoides orales.
432
Repostera y bollera
Mayonesas y ebozados
Algunos tipos de pastas
Algunos tipos de caramelos y bebidas
Algunos tipos de sopas, cremas y purs
Medicamentos
lisozima:
que
pueden
contener
Lizipana
Pulmotropic
Trofalgon
Bucometasona
Entidad
Protenas
implicadas
Caractersticas
Enteropata
asociada a
protenas
de la dieta
Leche de vaca,
soja, cereales,
huevo,
pescado
La mayora se
resuelve
a los 2-3 aos
Enterocolitis
asociada a
protenas
de la dieta
Leche de vaca,
soja, arroz,
trigo, pollo,
pescado, frutos
secos
El 50% se
resuelven a los
18 meses, el 90%
a los 36 meses.
Soja: evolucin
ms larga
Proctocolitis
asociada a
protenas
de la dieta
Leche de vaca,
soja (60%
lactancia
materna
exclusiva)
En la mayora
se resuelve
en el primer
ao
Enfermedad
celiaca
Gluten (trigo,
cebada,
centeno)
Toda la vida
436
PERIODO
PAUTA
Iniciacin
< 2 semanas
2-3 semanas
3-4 semanas
> 4 semanas
Igual
Repetir la ltima dosis
Reducir un 50% la dosis. Continuar con la pauta habitual
Volver a la dosis inicial
Mantenimiento
< 8 semanas
8-10 semanas
10-12 semanas
12-14 semanas
> 14 semanas
Igual
Reducir 25%. Alcanzar progresivamente la dosis habitual
Reducir 50%. Alcanzar progresivamente la dosis habitual
Reducir 75%. Alcanzar progresivamente la dosis habitual
Consultar con el alerglogo
PERIODO
PAUTA
Iniciacin
< 3 das
3-7 das
> 7 das
No modificar
Dosis anterior
Reiniciar el vial que estaba tomando
Mantenimiento
< 7 das
> 7 das
No modificar
Reiniciar el vial
En nuestro medio se realizan pruebas cutneas a Apis mellifera, Vspula spp y Polistes
spp, asi como determinacin de IgE especfica, aunque no existe correlacin entre el
nivel de IgE y la gravedad de la reaccin.
BIBLIOGRAFA
1.
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2.
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11.
4.
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6.
7.
8.
31
Dolor abdominal
Abdomen agudo
N. Sanz Villa, V. Rolln Villamarn
INTRODUCCIN
El dolor abdominal (DA), como sntoma
acompaante en un proceso clnico o como
sntoma diana o incluso nico sntoma, es
una de las patologas ms frecuentes en la
infancia, es motivo habitual de consulta tanto
en los servicios de Urgencias como en
consultas externas y consume una cantidad
importante de recursos sanitarios. Aunque la
mayora de las veces la causa es una
alteracin menor y autolimitada, como una
viriasis o un estreimiento, en ocasiones
puede llegar a poner en peligro la vida del
nio (apendicitis, obstrucciones intestinales).
El reto para el mdico es poder identificar
aquellos casos potencialmente graves con los
recursos adecuados, evitando un uso desproporcionado de pruebas complementarias
innecesarias que pueden llegar a ser contraproducentes y nocivas tanto para el paciente
como para el sistema.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El DA suele originarse en estructuras intraabdominales, pero tambin puede provenir
de otras zonas del organismo (SNC, trax) o
estar relacionado con enfermedades sistmicas
y alteraciones endocrinas.
Los receptores abdominales del dolor
incluyen receptores viscerales situados en la
superficie serosa, el mesenterio y la pared de
vsceras huecas y sensibles a estmulos mecnicos y qumicos y receptores de la mucosa,
sensibles a estmulos qumicos. La percepcin
del dolor, an pobremente comprendida,
depende del tipo de estmulo y de su
interpretacin por el SNC, que puede estar
influida por factores psicolgicos y puede ser
diferente entre diferentes individuos, haciendo
ms compleja su interpretacin.
Segn su forma de presentacin y duracin
distinguimos entre el dolor abdominal agudo
y el dolor abdominal crnico y segn su
origen diferenciamos el dolor abdominal
orgnico y el dolor abdominal funcional.
Etiopatiogenia
En el origen del DAR pueden intervenir distintas
circunstancias que interactan segn un
modelo multifactorial en el que factores
predisponentes son modificados por condicionantes como el estilo de vida, el medio
ambiente y patrones de respuesta aprendidos:
Sndrome del dolor abdominal funcional de la infancia: Debe incluir dolor abdominal funcional al menos el 25% del
tiempo y adems uno o ms de los
siguientes: alguna repercusin sobre actividad habitual, sntomas somticos adicionales como cefalea, dolor de miembros,
dificultad para dormir, cefalea, fotofobia,
palidez.
Diagnstico
Los objetivos del diagnstico y manejo del
DAR son:
1. Establecer un Juicio Diagnstico mediante
sntomas y signos de alarma
2. Diferenciar DAC orgnico de DAR funcional
3. Investigar el DAC orgnico mediante niveles
de pruebas complementarias especficas.
Para ello es preciso realizar una historia clnica
cuidadosa con una anamnesis detallada que
recoja tanto las caractersticas del cuadro
clnico (fundamentalmente del dolor) como
los rasgos diferenciales del paciente y una
exploracin fsica completa por rganos y
aparatos, que incluya el estado nutricional
con valoracin antropomtrica y exploracin
abdominal y anal entre otras. Se recogern
los datos que permitan:
1. Excluir una causa orgnica: AUSENCIA DE
SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA, que
orientan hacia una alteracin orgnica y
que
deben
ser
exhaustivamente
conocidos e investigados (Tabla 2).
TABLA 2
Sntomas de alarma
Dolor lejos de la regin
periumbilical o irradiado
(a espalda o a miembros)
o que despierta al nio
por la noche
Dolor persistente en
cuadrante superior/inferior derecho
Disfagia
Vmitos
Sangrado digestivo
Prdida de peso involuntaria
Anorexia
Sndrome miccional
Diarrea nocturna
Historia familiar de EII,
enf celiaca, enf pptica
Signos de alarma
Alteracin del estado
nutricional: disminucin
de la velocidad de crecimiento, retraso puberal
Coloracin anormal:
palidez, ictericia, hiperpigmentacin
Fiebre de origen desconocido
Alteraciones en la exploracin abdominal: masas, visceromegalias, distensin abdominal
Alteraciones
extraabdominales:
Artritis
Enfermedad perianal: lceras perirrectales, fisuras anales
Dolor a la palpacin en
ngulo costovertebral
o columna vertebral
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Informacin y tranquilizacin
Tratamiento diettico (dietas sin lactosa, sin
fructosa, ricas en fibras)
Probiticos
Psiquiatra/psicologa:
Terapia
familiar,
terapia conductual, tcnicas de distraccin,
tcnicas de relajacin, hipnoterapia, terapia
biofeed-back
Hospitalizacin
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Procinticos
Otros: famotidina, monteleukast, placebos
Analgsicos
Ansiolticos, antidepresivos
MEDICINA ALTERNATIVA
Aceite de menta, reflexologa, acupuntura,
masaje abdominal
Pruebas de 2 nivel:
Laboratorio: LDH, bilirrubina, amilasa,
lipasa, transaminasas. Investigacin de
parsitos y sangre oculta en heces.
Urocultivo.
Imagen: Trnsito digestivo, TAC, RNM,
Estudio con istopos
Formas anatomopatolgicas:
INVAGINACION INTESTINAL
Concepto:
Es la introduccin de un asa del intestino
sobre s misma
Epidemiologa:
La invaginacin intestinal tiene una frecuencia diferente segn los diversos pases y razas,
con una incidencia media que oscila entre 1,5
y 4,3 por 1.000 nios nacidos.
Es la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal entre los 6 y los 36 meses de vida,
producindose el 60% en menores de 1 ao y
el 90% en menores de 2 aos.
Tiene una prevalencia mayor en los varones
con una relacin de 1,5-2 varones por 1 nia.
Etiopatogenia:
Cuadro Clnico:
Se caracteriza por dolor abdominal intermitente, en crisis de dolor intenso separadas
por periodos de calma, vmitos y
rectorragias (deposiciones mucosanguinolentas en jalea de grosella). El dolor, la
rectorragia y la masa palpable en la
exploracin abdominal constituyen la triada
sintomtica caracterstica, pero slo est
presente en el 15% de los nios.
Con la evolucin, los periodos de tranquilidad se
hacen cada vez ms cortos, pudiendo aparecer adormecimiento-letargia que en ocasiones
es casi el nico sntoma semejando el cuadro
clnico de una meningoencefalitis. Cuando el
diagnstico se retrasa, aparecen deshidratacin, prdida de conciencia y shock.
Diagnstico:
La sospecha clnica se confirmar con
exmenes complementarios:
Tratamiento
de un neumoperitoneo a tensin en el
caso del neumoenema.
El ndice de reducciones es alto, 75-96
por 100 y el nmero de perforaciones es
bajo, menor del 0.08 por 100.
DIVERTCULO DE MECKEL
Concepto
Es la persistencia de parte del conducto
nfalo-mesentrico, que en la vida embrionaria une el intestino primitivo y el saco
vitelino y que desaparece hacia de 6 semana
de gestacin.
Se localiza en el borde antimesentrico del
leon, a una distancia 20-80 cm de la vlvula
leocecal, posee en su pared todas las capas
del leon vecino y en un 33% mucosa gstrica
ectpica capaz de producir secrecin cida.
Epidemiologa
Es la malformacin ms frecuente del tubo
digestivo (2% de las autopsias) pero la
mayora de las veces permanece asintomtica
toda la vida. El 50% de los casos sintomticos
afectan a nios menores de 10 aos, con una
frecuencia 3 veces mayor en varones.
Clnica
La sintomatologa producida por un
divertculo de Meckel puede ser debida a:
Diagnstico
Podemos distinguir 2 situaciones diferenciadas:
1. Pacientes en los que el divertculo
ocasiona un cuadro de abdomen agudo
por obstruccin intestinal, diverticulitis o
hemorragia severa. El diagnstico de la
presencia del divertculo es casi imposible, y suele realizarse en el curso de
una laparotoma cuya indicacin no
presenta muchas dudas.
2. Pacientes que presentan cuadros de
dolor abdominal crnico o sangrado
digestivo leve, autolimitado. Pruebas
diagnsticas tiles son:
Trnsito digestivo completo
Tratamiento
Consiste en la reseccin del divertculo y
anastomosis trmino-terminal. Est indicada
en los siguientes casos.
APENDICITIS AGUDA
Concepto
Es la inflamacin del apndice leocecal
desencadenada por la obstruccin de su luz,
que culmina con perforacin de la pared
apendicular y la extensin de la infeccin a la
cavidad abdominal y la aparicin de
peritonitis. Todo el proceso, pasando por las
diferentes etapas de apendicitis congestiva,
flemonosa, gangrenada y perforada, tiene
lugar en un periodo de tiempo medio de 2448 horas, aunque en preescolares este
tiempo puede reducirse a menos de 12 horas.
Epidemiologa
Es la causa ms frecuente de AA quirrgico en
la infancia, con un pico de mayor frecuencia
en los 11 aos de edad, aunque puede
aparecer en cualquier momento de la vida.
Clnica
Distinguimos, a efectos prcticos, un cuadro
clnico tpico y sus variantes ms caractersticas, segn la localizacin del apndice y la
edad del nio:
1. Cuadro tpico: Afecta a nios mayorcitos
y se caracteriza por:
Sntomas
- Dolor abdominal, 1 periumbilical
(debido a la distensin de la pared
apendicular) y luego localizado en FID
(por afectacin del peritoneo visceral).
452
SNTOMAS
Pediatric Appendicitis
Score - PAS -
SIGNOS
LABORATORIO
Criterios
diagnsticos
ALVARADO
Valor
Criterios
diagnsticos
Valor
Anorexia
Anorexia
Nuseas/Vmitos
Nuseas/Vmitos
Dolor en FID
Dolor en FID
Dolor en FID a la
percusin/con la
tos/al saltar
Blumberg
Fiebre
Fiebre
Leucocitosis
(10,000x109/L)
Leucocitosis
(10,000x109/L)
Neutrofilia
(7,500x109/L)
Desviacin
izquierda
TOTAL
10
TOTAL
10
Tratamiento
Se basa en:
1. Control del dolor:
Metamizol: 40 mg/Kg/6-8h IV
Paracetamol IV: 10-15 mg/Kg/dosis
c/6-8h
Ketorolaco IV: 0.5-1 mg/Kg dosis inicial
+ 0.2-0.5 mg/Kg c/6h dosis mantenimiento
Morfina IV: 0.1 mg/Kg c/4-6h (mximo
10 mg/dosis)
2. Tratamiento antimicrobiano:
Terapia combinada: aminoglucosido
(gentamicina) o cefalosporina 3 (cefotaxima) + anaerobicida (metronidazol o
clindamicina)
Monoterapia: cefoxitina, amoxicilinaclavulnico, carbapenems , piperacilina
3. Tratamiento quirrgico para eliminar el foco
principal de la infeccin (apendicectoma)
y reducir el inculo bacteriano en el peritoneo (lavado de cavidad). Puede realizarse
mediante ciruga abierta o por laparoscopia.
4. Control de la volemia + Soporte nutricional
Complicaciones
Absceso intraabdominal: fiebre en picos,
dolor abdominal, leucocitosis +/- obstruccin intestinal entre el 5 y el 10 da
postoperatorio.
Absceso de pared
Obstruccin intestinal
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Etiopatogenia
Las causas de obstruccin intestinal en la
infancia son numerosas, aunque, a excepcin
de las 3 primeras, son relativamente poco
frecuentes:
Adherencias postoperatorias
Invaginacin intestinal
Otras: Malrotacin, Enfermedad de Hirschsprung, Tumores (linfomas), Malformaciones digestivas: duplicaciones, Meckel,
Enfermedad
inflamatoria
intestinal,
Cuerpos extraos.
454
Clnica
Sntomas
Concepto
Decaimiento y letargia
Exploracin fsica
Obstruccin intestinal
Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica y la
exploracin. El hemograma y la bioqumica
srica nos informan del grado de afectacin y
alteracin hidroelectroltica, aunque no del
origen de la obstruccin. Las pruebas de
imagen son esenciales para el diagnstico:
Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica
Ciruga urgente
Tratamiento
Reduccin manual de la hernia, en ocasiones
facilitada por la sedacin del nio. Cuando
esto no es posible es necesaria la reduccin
quirrgica
PATOLOGA OVARICA
Concepto
Las lesiones ovricas son relativamente
infrecuentes en la infancia y presentan un
claro predominio de las lesiones benignas
sobre las malignas y de las qusticas sobre las
slidas. Dentro de ellas se diferencian:
1. Quistes foliculares: Producidos fisiolgicamente por influencia hormonal, suponen
ms del 50%. Pueden aparecer en nias
postpuberales y en recin nacidas, por
influencia hormonal materna.
Clnica
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior, de
varios das o incluso semanas de evolucin,
que se puede irradiar a ingle o a cara anterior
del muslo. Puede acompaarse de disuria por
compresin de la vejiga por la masa. La
aparicin de complicaciones origina una clnica
ms aguda, con:
Diagnstico.
Ecografa
Tratamiento
456
BIBLIOGRAFA
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and
adolescents.
32
INTRODUCCIN
El ser humano desarrolla su ciclo vital como
expresin de la correcta interaccin de su
cdigo gentico y del entorno epigentico que
le rodea. El cumplimiento de esta funcin se
realiza mediante una serie de complejas
reacciones fsico-qumicas que denominamos
metabolismo interno. Del exterior fundamentalmente obtenemos materiales slidos, lquidos y gases a travs de las vas digestiva y
respiratoria.
Simplificando mucho el concepto de enfermedad podramos decir que sta surge
cuando el binomio gentica-epigentica se
altera. Aunque nuestra dotacin gentica
sufre modificaciones a lo largo del ciclo vital,
es en general bastante estable, sobre todo en
los primeros periodos de la vida. Es en
cambio la epigentica la que sufre grandes
variaciones. Y dentro de esa variabilidad del
medio externo lo es mucho ms la relacin
de sustratos que obtenemos a travs del tubo
digestivo que de la va area, en donde el aire
respirado, salvo situaciones contaminantes
especiales, suele ser bastante bueno.
Siguiendo un simple silogismo, si la salud
depende de la gentica y la epigentica y
siendo la gentica estable y la epigentica
variable, derivada del cambiante consumo de
sustratos slidos y/o lquidos, podramos
concluir que la alimentacin y nutricin
constituyen una de las principales bases que
nos proporcionan salud o enfermedad, mxime
en un periodo de especial riesgo vital como
es la infancia.
As pues no solo somos lo que comemos
como defini el gastrnomo francs BrillatSavarn, sino que nuestra salud y la de
nuestros nios va a depender en gran medida
de lo que coman y como lo coman. No
olvidemos que los alimentos no son buenos
ni malos en s, sino que son las dietas las que
nos benefician o perjudican.
458
J. Hernndez Gonzlez
FIGURA 2
FIGURA 3
Alteraciones de la mucosa
Alteraciones en la Luz intestinal
Anatoma alterada del intestino
Un grupo heterogneo de razones fisiolgicas inciertas
FIGURA 4
MECANISMO
FISIOPATOLGICO
Sntomas Gl (diarrea)
Disminucin de la
superficie de absorcin,
disminucin de actividad
osmtica de los hidratos
de carbono
Distensin
abdominal,
flatulencia
Produccin bacteriana
de gas por los hidratos de
carbono
Flatos, ascitis
Prdida intestinal de
protenas
Sntomas
musculoesquelticos
(tetania, debilidad
muscular, parestesia,
dolor seo, etc.)
Mala absorcin de
vitamina D, calcio,
fosfato
Piel y mucosa
(hematomas
espontneos,
glositis, queilosis,
edema)
Deficiencia de vitamina K,
deficiencia de vitamina B,
C, folato, hierro
Clculos renales
Hiperoxaluria
Ceguera nocturna
Vitamina A
Neuropata
perifrica
Vitamina B12
INVESTIGACIONES
a. Pruebas sencillas( bsicas)
b. Otras investigaciones
Tradicionalmente para abordar el sndrome
de malabsorcin se ha recomendado un
esquema de 3 pasos:
1. Sospecha de malabsorcin por criterios
clnicos y analticos
2. Demostracin de malabsorcin por test
especficos
3. Bsqueda de la causa de malabsorcin.
La observacin detallada y minuciosa de las
heces es una prueba sencilla que est al
alcance de cualquier mdico en la consulta de
primaria. Este aspecto que podra parecer
escatolgico es de trascendental importancia
para los profesionales. La forma, el olor, la
consistencia, si aparecen elementos formes, el
color, la presencia de sangre. son todo pruebas
sencillas y necesarias. No es solo lo que la
madre o el padre nos refieren. Es necesario
decir a los progenitores que traigan muestras
reales a la consulta. Adems podemos conocer
el pH de las heces, la presencia de sangre
oculta, la microbiologa de las mismas. Nos
podemos apoyar en pruebas clsicas de grasa
en heces de Van de Kamer o el test clsico de
la D-Xilosa, algunos ms acadmicos que
prcticos. En esta primera aproximacin un
anlisis sanguneo general que incluya
determinaciones ms especificas, si hay
sospecha para ello, como fe, ac. flico y vit
B12 debe ser analizados. Hoy en da en
nuestro medio puede resultar ms efectivo y
til y desde luego ms barato aunque menos
acadmico, ir directamente a descartar la
causa ms frecuente de malabsorcin basado
en criterios estadsticos. As si sospechamos
fibrosis qustica nos vamos directamente a
pedirle al paciente un ionotest y una gentica,
si sospechamos una enfermedad celiaca
pedimos unos anticuerpos antitransglutaminasa
y si la sospecha es de una enfermedad de
Crohn, una endoscopia, un test de Schilling o
un trnsito baritado (Fig. 5).
FIGURA 5
FIGURA 6 - Giardiasis
ENFERMEDAD CELIACA.
EPIDEMIOLOGIA Y GENTICA.
La nueva definicin de Enfermedad Celiaca
(EC) determina que es una patologa sistmica inmunomediada, provocada por el gluten
y prolaminas asociadas, en individuos genticamente susceptibles, y se caracteriza por la
presencia de una combinacin variable de
manifestaciones clnicas dependientes del
gluten, anticuerpos especficos, haplotipos
HLA DQ2 o DQ8 y enteropata. Con esta
nueva definicin, la histologa deja de ser el
patrn oro del diagnstico pasando a serlo
el mdico experto en EC.
La frecuencia de aparicin de la enfermedad
en sus mltiples formas de presentacin, los
cambios en el concepto de la enfermedad y
las modernas tcnicas de diagnstico han hecho
que las estadsticas varen considerablemente,
no porque ahora existan ms nios celiacos
sino porque se diagnostican muchos ms, con
una incidencia de 1 caso por cada 150 recin
nacidos en las sociedades occidentales.
En cuanto a la gentica, el 95% de los pacientes
expresan en su cromosoma 6 un gen que
codifica para los antgenos leucocitarios tipo
HLA de clase II y cuyos marcadores ms
habituales son HLADQ2 en un 90% y el 5% el
HLADQ8. Existen de un 5/10 % que son DQ2
yDQ8 negativos lo que supone que existen
otros marcadores ligados al HLA-I como el
MIC-A y el MIC-B. Adems del HLA se han
encontrado 57 polimorfismos de un nucletido:
los SNP, localizados en 39 regiones del
genoma. Enfermedades en donde la gentica
juega un papel importante como la Diabetes
Melitus tipo I, el sndrome de Turner o de
Dowm o el dficit congnito de IgA son
procesos en donde la incidencia de celiaqua
es superior a la poblacin general.
La base patognica se encuentra en una alteracin autoinmune, en la que sobre una base
gentica incide como antgeno desencadenante el gluten, cuando se ingiere en cantidades superiores a 10 mg al da. La aversin a
determinados alimentos como el pan en las
sociedades occidentales hace que la exposicin al antgeno en individuos predispuestos
sea mnima lo que complica y retrasa el diagnstico y hace que la expresin de formas
monosntomticas adquiera cada da ms
protagonismo. Junto con el gluten presente
en granos cereales del trigo, centeno, cebada
y avena pero no en el maz (cereal
predominante en Amrica) ni en el arroz
(cereal predominante en Asia).
FIGURA 7
Tipo
histolgico
Linfocitos
intraepiteliales (LIE)
Criptas
glandulares
Vellosidades
Normal
Normal
Normal
Aumentado
>30/100
clulas
epiteliales
Normal
Normal
Aumentado
Hiperplasia
Normal
Hiperplasia
Atrofia leve
(ligero
acortamiento
vellositario)
3a
Aumentado
3b
Aumentado
Hiperplasia
Atrofia
moderada
(parcial o
subtotal)
3c
Aumentado
Hiperplasia
Atrofia
severa (total)
Tratamiento
El tratamiento definitivo de la EC es la retirada
total y definitiva del gluten de la dieta. La dieta
libre de gluten excluye las harinas derivadas del
trigo, cebada, centeno y avena y su sustitucin por arroz y maz. Es una dieta completa y
cada da ms asequible a las familias afectas.
A este respecto hay que rendir un merecido
homenaje a las asociaciones de pacientes por
sus esfuerzos en concienciar a la sociedad,
las instituciones y las empresas. Hoy es fcil
encontrar en supermercados, tiendas de alimentacin una gran cantidad de productos para
celiacos. Hoteles y restaurantes as como comedores escolares y universitarios ofrecen mens
libres de gluten, en un claro ejemplo de sensibilidad ante este problema. Adems de excluir el
gluten de la dieta como terapia definitiva, se
trabaja constantemente en nuevos tratamientos que se exponen a continuacin.
Perspectivas futuras: entre las investigaciones
ms avanzadas tenemos:
Creacin de un trigo NO txico de origen
transgnico, mediante modificacin o
inmunoterapia antgeno especfica
Glutenasas:Prolil-endopeptidasa (enzima
bacteriana) PEP desintoxicante como
suplemento oral(ALV003 y AN-PEP)
Polmeros capaces de secuestrar el
gluten: PHEMA-co-SS
Pptido 33-mer en vacunacin oral
(NEXVAX2)
AT-1001 (lorazatide) anti-zonulin y la RhoCinasa
FIGURA 9
FIGURA 8
TABLA 4
RN Y LACTANTES
MENORES
LACTANTES
PREESCOLARES
ESCOLARES
ADOLESCENTES
Ileo menocial
Sntomas
respiratorios
crnicos
inexplicables
Enfermedad
supurativa pulmonar
crnica inexplicable
Ictericia neonatal
prolongada
Neumonas
recurrentes
Incremento
deficiente de
peso y talla
Pseudomonas
aeruginosa en
secrecin bronquial
Hipocratismo digital
Sd edematoso,
anemia,
desnutricin
Retardo del
crecimiento
Dolor abdominal
recurrente
Sinusitis crnica
Dolor abdominal
Esteatorrea, sd de
malabsorcin
Diarrea crnica
Prolapso rectal
Bronquiectasias
Pancreatitis
Incremento
ponderal
inadecuado
Prolapso rectal
Invaginacin
intestinal
Diarrea crnica
Sd de obstruccin
intestinal distal
470
J. Hernndez Gonzlez
TABLA 5
POTENCIADORES Y CORRECTORES
1. Kalydeco (ivacaftor) est aprobado por la FDA, la Agencia Europea y La Agencia
Espaola y es muy efectivo en mutaciones G551D (clase III). Es un potenciador de los
canales de cloro lo que les hace mucho ms efectivos. En Espaa el primer tratamiento
se llev a cabo en el Hospital Carlo Haya de Mlaga en diciembre de 2014.
2. Vertex 770 que, por primera vez en la historia, ha demostrado que es capaz de corregir
el defecto bsico de la FQ en pacientes que portan la mutacin G551D, que representa
el 2,4% del total. Actualmente est en marcha Vertex 809 slo o combinado con el
anterior para la correccin del defecto bsico asociado a la mutacin F508del(clase III).
El ltimo avance es el Vertex 661.
3. Atalauren, que podra corregir el defecto bsico para mejorar la evolucin de la
enfermedad pulmonar que es la principal amenaza para la vida de los pacientes.
OTROS TRATAMIENTOS
1. Solucin hipertnica de NaCI al 7%: est probado que la inhalacin de solucin de
cloruro de sodio hipertnico logra aumentar la hidratacin de la va area
2. Para las infecciones resistentes inhalacin de Colistimetato de Sodio (Colistina) y recintemente se ha aprobado Aztreonam Lisina para inhalacin (AZLI).
3. Denufosol Tetrasodium: es un nuevo regulador de canal de iones, con accin
multimodal, diseado para corregir el defecto de transporte del CFTR, a travs de
estimular receptores P2Y2.
4. Bronchitol: es un manitol en polvo seco para administracin inhalatoria
5. Novedades de la Conferencia Europea de fibrosis qustica 2014: Nuevo Medicamento derivado de Algas Marinas. El ingrediente activo en el nuevo tratamiento es un
tipo altamente purificada de alginato, un carbohidrato que se encuentra en las paredes
de las algas de mar. Las investigaciones sugieren que ayuda a descomponer o digerir el
moco espeso y pegajoso que caracteriza a la fibrosis qustica (FQ)
472
J. Hernndez Gonzlez
BIBLIOGRAFA
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7.
8.
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33
Vmitos en la infancia
J.F Viada Bris; M.J. Martnez Gmez
INTRODUCCIN
El vmito es la expulsin oral forzada del
contenido gstrico asociado a contracciones
de la musculatura de la pared abdominal y
diafragma. Es importante diferenciarlo de la
regurgitacin propia del lactante, definida
como el retorno involuntario hacia la boca o
fuera de la misma del contenido gstrico sin
afectacin del estado general.
Generalmente se trata de un sntoma inespecfico que acompaa a multitud de procesos
extradigestivos o sistmicos. En otras ocasiones
puede ser un sntoma con una significacin
clnica propia siendo la manifestacin fundamental de una determinada enfermedad
como por ejemplo en los procesos malformativos del tubo digestivo.
FISIOPATOLOGA
El acto del vmito est bajo el control del
centro del vmito localizado en el bulbo
raqudeo cerca del tracto solitario a nivel del
ncleo motor dorsal del vago. Clsicamente
se reconocen tres estadios en la aparicin del
vmito:
1.
474
CLNICA
Es importante realizar una valoracin clnica
adecuada puesto que la anamnesis y la
exploracin fsica orientan en la mayora de
las ocasiones la sospecha diagnstica
permitiendo adecuar la realizacin de
pruebas complementarias y elegir el
tratamiento apropiado. En la historia clnica
se deber indagar especialmente sobre los
siguientes aspectos:
1. Alimentacin: se deber indagar sobre
cantidad y frecuencia de alimentacin con
el fin de detectar sobrealimentacin.
Calidad de la misma (frecuencia de
consumo de alimentos con potencial
efecto relajador de esfnter esofgico
inferior y/o inductores de enlentecimiento del vaciado gstrico).
Posicin y comportamiento durante la
ingesta
en
busca
de
semiologa
compatible con trastornos de la conducta
alimentaria.
EXTRADIGESTIVOS
Infecciosos
Neurolgicos
Endocrinolgicos
Infecciones ORL
Meningitis
Hipoglucemia
Gastroenteritis
Infeccin del tracto
urinario
Sepsis
Laberintitis
Neumonas
Tosferina
Viariasis
Encefalitis
Tumores SNC
Hidrocefalia
Traumatismo
craneoenceflico
Migraa
Insuficiencia
suprarrenal
Hipercalcemia
Hipertiroidismo
Obstructivos
Metablicos
Txicos
Otros
Atresia esofgica
Atresias y estenosis
duodenales
Duplicaciones intestinales
Malrotaciones intestinales
Vlvulo
Divertculos
Invaginacin intestinal
leo meconial
Enfermedad de Hichsprung
Sndrome de pseudobstruccin
intestinal
Galactosemia
Medicamentos
Vmitos cclicos
Fructosemia
Tirosinemia
Acidemias orgnicas
Plomo
Vrtigo
Factores emocionales/
psicgenos
Trastornos de la
conducta alimentaria
Cetoacidosis diabticas
Errores en la alimentacin
Reflujo gastroesofgico
Estenosis hipertrfica de ploro
Esofagitis
Gastritis
Ulcus duodenal
Pancreatitis
Apendicitis
Colecistitis
Gastroenteritis
Alergia alimentaria
3.
4.
5.
6.
b. Segn olor:
Fecaloideo: obstruccin intestinal.
Ptrido: gastroparesia, sobrecrecimiento
bacteriano,
tumor
gstrico.
Agrio: ulcus duodenal.
7.
8.
9.
476
Obstruccin
Trastornos
gastrointestinales
infecciosos/
inflamatorios
Infecciones
extradigestivas
Trastornos
neurolgicos
Trastornos
metabolicos y
endocrinos
Trastornos renales
Intoxicaciones
Psicgenos /
Otros
Recin nacidos
Lactantes
Preescolares / escolares
Lactobezoar
Atresia intestinal
Estenosis intestinal
Malrotacin
Vlvulo
Ileo meconial
Tapn meconial
Hirschprung
Ano imperforado
Hernia incarcerada
Cuerpo extrao
Estenosis pilrica
Malrotacin (vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin
Divertculo de Meckel
Hirschprung
Hernia incarcerada
Cuerpo extrao
Hematoma duodenal
Malrotacin (vlvulo)
Duplicacin
Invaginacin
Divertculo de Meckel
Hirschprung
Hernia incarcerada
Adherencias
Enterocolitis necrotizante
Reflujo gastroesofgico
Ileo paraltico
Peritonitis
Alergia a las protenas de la
leche de vaca
GEA
RGE
Alergia a las protenas de la
leche de vaca
Pancreatitis
Apendicitis
Enfermedad celiaca
Ileo paraltico
Peritorinitis
GEA
Ulcus pptico
Sepsis
Meningitis
Sepsis
Meningitis
Otitis media
Neumona
Tos ferina
Hepatitis
ITU
Meningitis
Otitis media
Faringitis
Neumona
Hepatitis
ITU
Hidrocefaliza
Kernicterus
Hematoma subdural
Edema cerebral
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Masas: abceso, tumor, etc.
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneal
Tumores cerebrales
Masas
Migraa
Cinetosis
Encef. hipertensiva
EIM: Galactosemia,
intolerancia a la fructosa
Insuficiencia suprarrenal
Acidosis metablica
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Tubulopatas
Insuficiencia suprarrenal
Cetoacidosis diabtica
Sndrome de Reye
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Aspirinas
Teofilinas
Digoxina
Hierro
Aspirinas
Teofilinas
Digoxina
Plomo
Alimentos
Rumiacin
Vmitos cclicos
Anorexia nerviosa
Bulimia
Embarazo
478
Determinados
errores
innatos
de
metabolismo tambin pueden dar lugar a
vmitos cclicos siendo recomendable su
despistase en el momento agudo. El
tratamiento de este sndrome es un reto y
contina siendo emprico. Su propsito es:
Abortar la crisis
Prevenir los
prodrmica
episodios
en
la
fase
Tcnicas de imagen:
Estudios funcionales:
Evaluacin psiquitrica:
Test del aliento con urea-C13: para diagnstico de infeccin por Helicobacter
pylori en los casos indicados.
Prueba de ACTH.
TRATAMIENTO
No existe una pauta ni un tratamiento
farmacolgico generalizado para los vmitos
dada la casustica de esta enfermedad.
Al igual que ocurre con las pruebas complementarias, el tratamiento deber ser individualizado priorizando la resolucin de los
sntomas y la prevencin de complicaciones.
Tratamiento de los vmitos agudos:
El vmito agudo es un proceso esencialmente autolimitado, que guarda relacin con
la enfermedad causal, por lo que concluyen
con ella o con la correccin de los trastornos
metablicos que la inducen (acidosis, cetosis,
hipoglucemia).
No deben administrarse antiemticos que
son innecesarios con alta tasa de efectos
secundarios.
Ante un cuadro de vmitos establecido y
mientras se llega a un diagnstico de la
enfermedad causal, se debe establecer la
siguiente secuencia teraputica con el fin de
prevenir la deshidratacin:
60
Potasio (mEg/l)
20
Cloro (mEq/l)
60
Base (mEq/l)
10b
Gucosa (mmol/l)
74 - 11
Osmolaridad (mOsmol/l)
200 - 250
En caso de sospechar RGE o ERGE el tratamiento diettico se basa en el espesamiento de las tomas. En este grupo
estar indicado el decbito lateral izquierdo bajo supervisin, la elevacin del
cabecero de la cuna y evitar la sedestacin.
En los pacientes ms mayores estar
indicada la restriccin de comidas
copiosas, cidas, grasas, picantes y
especiadas. Las bebidas con gas, as
como el chocolate, la menta, el tomate y
salsas con alto contenido en graso.
Tambin se indicar la elevacin del
cabecero de la cama y la ingesta de la
cena 2 horas antes del sueo.
Tratamiento farmacolgico:
No es aconsejable el uso de frmacos antiemticos sin conocer la causa de los vmitos.
En ocasiones el vmito se expresa como
mecanismo de defensa y es til para la
resolucin del cuadro, como por ejemplo en
el caso de los vmitos secundarios a ingesta
de txicos.
Los antiemticos estn contraindicados en el
caso de abdomen agudo quirrgico y habra
que sopesar su utilizacin en cuadros de
gastroenteritis aguda.
El arsenal teraputico del que disponemos en
la actulidad deber ser considerado en cada
paciente en concreto tras evaluar el
diagnstico o la sospecha diagnstica.
1. Procinticos:
Son capaces de mejorar el trnsito del
bolo alimenticio a travs del tubo
digestivo, aumentando la motilidad o
mejorando la coordinacin motora.
Ninguno de estos frmacos ha demostrado un beneficio selectivo para una
alteracin concreta o un sntoma determinado. En la actualidad se utilizan para el
tratamiento de diversos trastornos de la
motilidad tales como: la gastropareia, el
estreimiento asociado al intestino
irritable, procesos de pesudopbstruccin
intestinal y para el espectro de las
alteraciones de la motilidad digestiva.
2. Antiemticos:
Tratamiento quirrgico
En algunas patologas constituye el tratamiento principal (estenosis hipertrfica de
ploro, apendicitis, malformaciones digestivas,
etc), y en otras hay que recurrir a ste cuando
el tratamiento mdico conservador no es
efectivo y/o se presentan complicaciones
(enfermedad por reflujo gastroesofgico,
invaginacin intestinal, torsiones ovricas o
testiculares).
Tratamiento psicolgico
En especial requieren apoyo psicoterpico
y/o medicacin sedante aquellos pacientes
afectos de vmitos cclicos, vmitos de
origen psicgeno o secundarios a patologa
funcional.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
34
INTRODUCCIN
A escala mundial, a ms de 30 aos del inicio
de la epidemia, la magnitud de la infeccin
por el VIH en la infancia sigue siendo
extraordinaria. Actualmente 260 mil nios
nacen cada ao infectados por el virus
(Informe UNAIDS, 2013). Adems, segn este
mismo informe, los nios que viven con el
VIH continan sufriendo dficits persistentes
con relacin al tratamiento. En 2012 la
cobertura del tratamiento contra el VIH para
los nios era la mitad (34 %) de la cobertura
para los adultos (64%). En los pases
prioritarios, (los 22 pases que representan, de
forma colectiva, casi el 90% de las mujeres
embarazadas que viven con el VIH), solo tres
de cada diez nios reciben tratamiento
contra el VIH. La falta de ampliacin del
acceso a los servicios para obtener un
diagnstico precoz de los recin nacidos es
un motivo importante que explicara por qu,
en muchos lugares, la cobertura de tratamiento contra el VIH permanece mucho ms
baja para los nios que para los adultos.
Intentando paliar esto UNAIDS lanz en el
ao 2013 el Plan mundial para eliminar las
nuevas infecciones en los nios para el ao
2015 y mantener con vida a sus madres,
donde se recomiendan un conjunto de
acciones prioritarias conforme a cuatro
componentes programticos clave:
1.
Embarazo
Parto
Lactancia materna
Sangre y Hemoderivados
Parenteral
Sexual
Abuso de drogas VP en
adolescentes
Relaciones sexuales en
adolescentes
Abusos sexuales
Maternos
Obsttricos
Relacionados
con el recin
nacido
Relacionados
con la lactancia
materna
(Contraindicada
en nuestro
medio para
estos casos)
Se ha aislado el virus en la leche materna (mayor en relacin con la carga viral elevada)
Hay una correlacin directa entre duracin de la lactancia y riesgo de transmisin
vertical, con el mayor riesgo a partir de 6 meses de lactancia.
La presencia de patologa mamaria concomitante (mastitis, grietas) aumenta el
riesgo de transmisin.
Lactancia mixta. El inicio de una alimentacin precoz junto a la lactancia materna
aumenta el riesgo de transmisin.
Recomendaciones
Madre
Hijo
En general gestante en
tratamiento con TAR y con
viremia detectable en parto
Fuente: Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el VIH en relacin con la reproduccin, embarazo, parto y
profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto. SPNS/GeSIDA/SEGO/SEIP 2013.
CLNICA
En los trabajos cientficos publicados parece
clara la tendencia a considerar que la historia
natural de la enfermedad por VIH en los nios
tiene una presentacin bimodal, probablemente en relacin con el momento en que se
produjo la transmisin del virus.
Un grupo de estos nios, de un 15% a un 25%,
presentan manifestaciones precoces y graves
en los primeros aos de vida. Estas
manifestaciones clnicas pueden aparecer en
los primeros meses, con una incidencia
elevada de enfermedades oportunistas,
encefalopata progresiva y datos analticos
compatibles con una inmunodeficiencia
severa. Aparecen otros signos de mal
pronstico como nefropata, cardiopata y
hepatopata crnica. El 80% de estos nios
fallecen en los dos primeros aos de vida si
no se les aplica tratamiento.
Otro grupo de nios (cerca del 80%) presenta
una sintomatologa de curso lentamente
progresivo. Las manifestaciones clnicas ms
frecuentes en este grupo son: linfoadenopatas,
hipertrofia parotdea, neumonitis intersticial
linfoidea (NIL) y hepatoesplenomegalia. La incidencia de infecciones oportunistas es muy
baja y las manifestaciones neurolgicas son
tambin menos frecuentes. Pueden presentar
sntomas de infeccin en el primer ao de
vida y posteriormente (an en ausencia de
tratamiento) permanecer asintomticos durante
aos. Dentro de este grupo existira otro grupo
muy pequeo (10%) de nios que permanecen asintomticos al cabo de los aos: son
los denominados progresores lentos.
Existe un amplio espectro en las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VIH, ya
que el virus de la inmunodeficiencia humana
produce una enfermedad multisistmica con
clnica muy variada. sta puede ser ocasionada por la accin directa del virus y/o por el
estado de inmunosupresin secundaria, que
facilita la aparicin de infecciones sobreaadidas. As, el cuadro que presenten puede
variar desde manifestaciones clnicas inespecficas hasta alteraciones neurolgicas, respiratorias, cardiacas
El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta en 1994 realiz
una clasificacin en la que se agrupa en
distintas categoras al nio infectado por VIH
en funcin de su situacin clnica e
inmunolgica. (Vanse tablas 4 y 6).
TABLA 4 Categoras clnicas revisadas de la infeccin VIH en la infancia 1994 (actualizado 2008)
Categora
Manifestaciones clnicas
Categora N
Categora A
Sntomas leves
Nios que presentan 2 o ms de las condiciones descritas a continuacin pero ninguna
de las descritas en las categoras B y C.
Linfoadenopatias >0,5 en ms de dos localizaciones o bilateral.
Hepatomegalia
Esplenomegalia.
Infiltracin parotdea.
Infecciones de las vas respiratorias altas recurrentes o persistentes (sinusitis, OMA...)
Categora B
Sntomas moderados
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin VIH diferentes
de las enumeradas en las categoras A y C, que tienen alguna de las condiciones
siguientes :
Anemia (<8 gr/del), neutropenia (<1.000 ml) o trombocitopenia (<100.000/mm)
persistente (30 das).
Fiebre persistente (duracin > 1 mes).
Meningitis, neumona o sepsis bacteriana (un episodio).
Candidiasis orofarngea (algorra) persistente (> 2 meses) en nios > de 6 meses de edad.
Diarrea recurrente o crnica.
Infeccin por citomegalovirus (CMV), inicio antes 1 mes de edad.
Estomatitis por virus herpes simplex (VHS), recurrente (ms de 2 episodios por ao).
Bronquitis, neumonitis, o esofagitis por VHS, inicio antes 1 mes de edad.
Neumona intersticial linfoidea.(NIL).
Varicela diseminada (varicela complicada).
Herpes zoster: 2 o ms episodios o ms de un dermatoma.
Toxoplasmosis, inicio antes 1 mes de edad.
Nocardiosis.
Neumonitis intersticial linfoide (NIL) o hiperplasia linfoide pulmonar.
Hepatitis, cardiomiopata, nefropata, Neuropatia.
Categora C
Sntomas graves
Nios que presentan algunas de las condiciones enumeradas en la definicin de caso
de SIDA (1987), a excepcin de la NIL
Infecciones bacterianas confirmadas, serias (septicemias, neumonas, meningitis,
infecciones seas o articulares, abscesos profundos), mltiples o recurrentes (2
en 2 aos)
Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones)
Criptococosis, extrapulmonar
Enfermedad por CMV (en sitios otros que hgado, bazo o ganglios linfticos), inicio
> 1 mes de edad
Infeccin por VHS: lceras mucocutneas > 1 mes de duracin, o bronquitis,
neumonitis, o esofagitis de cualquier duracin, inicio > 1 mes de edad
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de > 1 mes de duracin
Toxoplasmosis cerebral, inicio > 1 mes de edad
Septicemias por salmonelas no tficas, recurrentes
Mycobacterium tuberculosis, diseminado o extrapulmonar
Infecciones por otras micobacterias, diseminadas
Infecciones por otros agentes oportunistas
Linfoma, primario, en el cerebro
Otros linfomas
Sarcoma de Kaposi
Encefalopata progresiva por VIH, presente por > 2 meses: falla para alcanzar o
prdida de los logros del desarrollo o de la habilidad intelectual; dao del
crecimiento cerebral o microcefalia; dficit motor simtrico
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sndrome de emaciacin: Prdida de peso persistente + Diarrea crnica (2 deposiciones blandas/da por 30 das) o Fiebre documentada (por 30 das,
intermitente o constante).
Categora
inmunolgica
12 meses
1 5 aos
6 12 aos
Inmunocompetente
1.500 (25%)
1.000(25%)
500(25%)
Moderada supresin
750-1.499 (15-24%)
500-900 (15-24%)
200-499 (15-24%)
Severa supresin
750 (15%)
500 (15%)
200 (15%)
Categoras clnicas
Asintomtica(N)
Sintomatologa
Leve (A)
Sintomatologa
Moderada (B)
Sintomatologa
Grave (C)
Sin inmunosupresin
N1
A1
B1
C1
Inmunosupresin moderada
N2
A2
B2
C2
Inmunosupresin grave
N3
A3
B3
C3
Actuacin
Comentarios
(-): Repetir a los 15-21 das
de vida.
0-48 h
Iniciar profilaxis
antirretroviral.
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH
en las primeras
48 horas
15-21
das
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH.
4-6
Stop profilaxis a
semanas
las 4 semanas
de vida
4
meses
Solicitar PCR
ARN/ADN VIH
12-18
meses
ELISA
Fuente: Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologia Peditrica para el seguimiento del nio
expuesto al VIH y a frmacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal. An Pediatr
(Barc).2012;76(6):360.e1---360.e9
Virolgico:
Inmunolgico:
Serolgico:
Se basa en mtodos serolgicos para la
deteccin de anticuerpos frente al VIH. (Elisa,
WB, IFI).
B.
36-59
meses
>5 aos
Criterio
A quin tratar?
Estadio B o C
CRITERIO
INMUNOLGICO
CD4<25%
>1000 copias/mm
ESTADIO
CLNICO
Estadio B o C
CRITERIO
INMUNOLGICO
ESTADIO
CLNICO
Estadio B o C
CRITERIO
INMUNOLGICO
CD4<350-500
TABLA 11 Rgimen de frmacos recomendados para Terapia Inicial en nios con infeccin VIH
Edad
Pautas de
eleccin
Comentarios
Combinaciones de ITIAN
recomendadas
2ITIAN + LPV/r
Nios> 3 aos
2ITIAN + LPV/r
2ITIAN + EFV
Nios> 6 aos
2ITIAN + LPV/r
2ITIAN + EFV
2ITIAN + ATV/r
Nios> 12 aos
2ITIAN + LPV/r
2ITIAN + EFV
2ITIAN + ATV/r
2ITIAN + DRV/r
Fuente: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf
varicela
en
inmuno-
Vacuna antineumoccica.
BCG en nuestro medio est contraindicada. Valorar situacin individual. S
recomendada en frica.
Vacuna frente al VPH (virus del papiloma
humano): Administrar dentro del calendario
vacunal de la adoles-cente-VIH, a nias
de 9 a 12 aos (o mayores si an no la han
recibido) y que hayan mantenido durante
ms de 6 meses ms de 200 CD4.
Como vemos en este algoritmo, las indicaciones de profilaxis post exposicin (PPE) se
limitarn a aquellas situaciones de alto riesgo
de transmisin, y que se hayan producido en
las ltimas 72 horas.
Pauta, 4 semanas
Emtricitabina(FTC) +
Zidovudina (AZT) +
Lopinavir potenciado
con ritonavir (LPV/r)
Los 3 frmacos tienen
presentacin en
suspensin peditrica
TDF+FTC+RAL
BIBLIOGRAFA
1.
11.
35
Salud bucodental
Prevencin en Odontopediatra
y Ortodoncia
B. Ibez de Opacua Molina, B. Iglesias Ibez de Opacua
INTRODUCCIN
La odontopediatra, es la especialidad de la
odontoestomatologa, orientada al tratamiento
de los problemas dentales y bucofaciales que
presentan los nios.
En sus comienzos la odontologa infantil se
enfoc casi en exclusiva a la extraccin de
piezas dentarias como nico remedio teraputico. Sin embargo, la experiencia demuestra,
que todas aquellas alteraciones en las piezas de
leche, que no son adecuadamente tratadas,
desembocan en la aparicin de alteraciones y
enfermedades en las piezas permanentes y
frecuentemente en la imposibilidad de lograr
una boca adulta sana.
Por lo tanto, la odontopediatra moderna, se
ocupa de todos aquellos procedimientos de
diagnstico y tratamiento conservador y
restaurador de las piezas temporales, por
supuesto adaptados a la edad de cada nio,
para conseguir de esta manera una integridad
de la arcada dentaria primaria, hasta que
llegue su edad de exfoliacin fisiolgica.
En la actualidad, adems la odontologa
infantil se orienta hacia la prevencin y el
desarrollo de hbitos dentales saludables, de
esta manera se pretende mantener en
ptimas condiciones la salud bucal de los
nios y evitar las secuelas producidas por la
caries y la prdida temprana de dientes.
En este captulo, atenderemos a los siguientes
puntos que nos parecen de inters de cara a
la prevencin de enfermedades bucodentales
futuras.
ERUPCIN DENTARIA
Se entiende por erupcin dentaria aquellos
cambios que sufre el diente en su posicin,
desde los primeros estadios de su desarrollo,
hasta su emergencia y aparicin en la cavidad
bucal.
Tiempos de erupcin
-
502
PREVENCIN EN ODONTOPEDIATRIA
B. Dieta
A.
B.
C.
D.
C. Fluor
Las evidencias disponibles indican que la
actividad cariosttica de los fluoruros, se
debe a varios mecanismos:
El flor, por una parte, acta en el proceso de
remineralizacin dental. Al aumentar el gradiente de flor en el medio bucal, ste entra
en contacto fsico y qumico con la estructura dental, transformando la hidroxiapatita,
principal componente del esmalte de los
dientes, en florapatita, mucho ms resistente
a la agresin de los agentes cariognicos.
Tambin el flor acta interfiriendo en el
proceso de glicolisis anaerbica de la placa
dental, con lo cual disminuye la produccin
microbiana de cidos y mejora la remineralizacin del esmalte subyacente.
-
D. Selladores
Las superficies dentales, tienen fosas y fisuras,
que son particularmente vulnerables a las caries.
En la denticin permanente, las caries que
afectan a superficies oclusales constituyen el
60% del total de caries en nios y adolescentes.
En relacin a las anomalas dentoesquelticas que pueden producirse, es bastante frecuente la aparicin de: mordida
cruzada posterior uni o bilateral, compresin
del maxilar superior con protrusin de la
arcada superior, posicin baja de la lengua
y crecimiento vertical de la mandbula con
presencia de hbitos secundarios (succin
labial, deglucin defectuosa, etc.).
FIGURAS 15 Y 16 - Mordida cruzada posterior. El
sector superior derecho engrana por dentro del
sector inferior de ese mismo lado. En la foto
extraoral, vemos como la mandbula se desva
hacia el lado de la maloclusin
B. Hbitos anmalos
Los hbitos orales como la succin digital,
la interposicin lingual o labial y el uso
prolongado del chupete, pueden modificar
la posicin de los dientes y la relacin y
forma de las arcadas dentarias.
Succin labial
Este hbito se presenta en las maloclusiones que van acompaadas de un
gran resalte incisivo, aunque tambin
puede aparecer como una variante o
sustitucin de la succin digital.
La interposicin repetida del labio inferior entre los incisivos superiores e inferiores, da como resultado una protrusin
superior, una lingualizacin del frente
incisivo mandibular, con el consiguiente
incremento del resalte y mordida abierta
anterior.
Succin digital
La succin digital es un hbito tan comn
en la infancia, que llega a ser considerada
normal (est presente en ms del 50% de
los nios).
La succin digital se inicia durante el
primer ao de vida y suele continuar hasta
los 3-4 aos de edad.
Entre la variedad de formas que existen de
succin digital, la ms comn es la succin
del dedo pulgar, en algunos casos dos o
ms dedos son succionados a la vez.
Deglucin atpica
Al nacer existe un patrn de deglucin
llamado deglucin infantil, en el que la
lengua se sita entre ambos rodetes de la
enca, lo cual facilita la succin e ingestin
de los lquidos. Sin embargo entre los seis
meses a los cinco aos se establece la
llamada deglucin adulta, en la que la
punta de la lengua se coloca en el paladar.
La persistencia de la deglucin infantil
mas all de los aos citados, trae como
consecuencia en muchos casos una mordida anterior abierta en la que los dientes
antero-superiores no llegan a solaparse
con los dientes inferiores, debido a la
interposicin repetida de la lengua que
trae como consecuencia una falta de
crecimiento vertical de los maxilares.
En todos estos casos, la ortodoncia interceptiva o preventiva, tiene como fin tratar
precozmente los problemas ortodoncicos, que
dejados evolucionar libremente, se convertirn en grandes maloclusiones difciles y
costosas de corregir. Por ello se recomienda
que todo nio debe recibir una evaluacin de
ortodoncia antes de los siete aos.
Como ventajas del tratamiento temprano
podemos sealar la gran influencia de los
tratamientos en el crecimiento y desarrollo
de los maxilares. Se obtiene una adecuada
recuperacin de la funcin, se evita a veces la
extraccin de piezas permanentes y por
ltimo, existe una mejor colaboracin en los
pacientes de corta edad que en los
adolescentes.
Como inconveniente sealaremos, la mayor
duracin de los tratamientos, que suelen
realizarse en dos fases, una primera temprana
para interceptar el desarrollo de la maloclusin y otra posterior una vez que todos los
dientes permanentes han hecho erupcin en
boca.
Como conclusin a este capitulo sealar, que
tanto mdicos como dentistas compartimos el
compromiso de asegurar el ptimo desarrollo y
salud infantil en aspectos importantes como
son una adecuada salud bucodental, una
correcta oclusin dentaria y un armnico
crecimiento dentofacial.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
36
Accidentes en la Infancia
A. Guijarro Jimnez, D. Guijarro Espadas, R. de Cala de Andrs
ACCIDENTE
La palabra accidente procede del latin
accidens, accidentis y es un suceso eventual
o accin del que involuntariamente resulta
dao para las personas o las cosas. Este
concepto tendra una significacin de inevitabilidad y por ese motivo se empieza a
sustituir por la palabra lesin, ya que muchos
de estos accidentes no son inevitables y se
pueden prevenir.
Varones Hembras
Vehculos a motor
56
31
25
Transporte
Cadas
14
Ahogamiento
59
44
15
Otros accidentes
15
15
Suicidio
Homicidio
Intencin no
determidada
Atenc. mdica y QCA
18
18
Otras causas
Fuente: INE.
9%
Vehculos a motor
35%
11%
Ahogamiento
Homicidio
Otros accidentes
36%
Cadas
Fuente: INE.
Fuente: INE
512
Pblico
(ambos sexos)
Privado
(ambos sexos)
1a4
aos
1a4
aos
5 a 14
aos
3.914
9.215
5 a 14
aos
22.556 40.986
5.273
16.238
1.122
4.023
1.174
2.507
266
443
68
548
128
344
4.612
103
1.281
1.337
3.847
203
853
1.941
1.815
491
384
339
2.544
48
818
70
364
114
154
571
43
417
1.774
4.552
560
1.425
1.046
2.647
217
354
1.543
1.978
255
410
74
198
33
1.469
1.780
251
377
3.949
1.449
146
100
1.430
1.376
223
219
839
1.56
150
126
591
319
73
93
663
674
389
593
905-909 Efectos tardos de lesiones, envenenamientos, efectos txicos y otras causas externas
Varones
Hembras
Total
< 1 ao
12
19
1-4 aos
37
29
66
5-9 aos
25
14
39
10-14 aos
38
22
60
TOTAL
184
Fuente: INE.
60
53,30
50
40
40
<1 ao
35
28,50
30
1-4 aos
5-9 aos
30
20
10-14 aos
25
10
9,18
5,31
1,45 0,97 1,29
20
0
L
15
10
5
0
Varones
Hembras
Fuente: INE.
514
45
100
40
35
80
30
25
60
20
40
15
10
20
5
0
100
140
120
100
60
80
60
40
40
20
20
0
Fuente: INE
2013
2011
2012
2010
2009
2007
2008
2005
2006
160
80
2003
Fuente: INE
180
120
2004
2001
2002
1999
Fuente: INE
2000
Fuente: INE
CAMPAAS DE PREVENCIN DE
ACCIDENTES INFANTILES EN ESPAA
En 2004 el entonces Ministerio de Sanidad y
Consumo a travs del Instituto del Consumo
elabor el programa D.A.D.O. (Programa de
Prevencin de Lesiones: Red de Deteccin de
Accidentes Domsticos y de Ocio) 19992003, despus en 2004 y con balance de
resultados en 2007.
El Ministerio de Sanidad, Polticas Sociales e
Igualdad en 2007 inici una campaa de
Accidentes en la Infancia con el lema: No
dejes que tu hogar sea un lugar peligroso
para ellos. No te descuides. Evita los
accidentes. Por lo que ms quieras.
En la Asociacin Espaola de Pediatra est el
Comit de Seguridad y Prevencin de Lesiones
no Intencionadas en la Infancia que participa
en muchas campaas.
25,6
Portugal
17,8
EEUU
14,1
Nueva Zelanda
13,7
Polonia
13,4
Rep. Checa
12
Hungra
10,8
Canad
9,7
Suiza
9,6
Australia
9,5
Austria
9,3
Blgica
9,2
Francia
9,1
Japn
8,4
Irlanda
8,3
Alemania
8,3
Finlandia
8,2
Espaa
8,1
Dinamarca
8,1
Grecia
7,6
Noruega
7,6
Holanda
6,6
Italia
6,1
Reino Unido
6,1
Suecia
Fuente: UNICEF
5,2
0
10
20
30
516
Causa
Causa
Porcentaje
Cadas
52%
Trfico
12%
Intoxicaciones
9%
Quemaduras, electricidad
8%
Atragantamientos, sofocaciones,
ahogamientos
7%
Armas de fuego
1%
Fuente: INE.
Porcentaje
48%
Atragantamientos, asfixia
21%
Ahogamientos
13%
Cadas y golpes
6%
Fuego y quemaduras
3%
Intoxicaciones
2%
Mordeduras de animales
<1%
Armas de fuego
1%
Suicidio
2%
Fuente: OMS
60%
GRFICO 12 Causas de mortalidad accidentes en
la infancia
52%
50%
50%
48%
45%
40%
40%
35%
30%
30%
25%
20%
21%
20%
12%
10%
13%
15%
9%
8%
7%
10%
1%
0%
6%
3% 2%
1% 1% 2%
5%
0%
Cadas
Trfico
Intoxicaciones
Ahogamientos
Quemaduras, electricidad
Cadas y golpes
Fuego y quemaduras
Armas de fuego
Intoxicaciones
Mordeduras de animales
Armas de fuego
Suicidio
518
2. GRUPO 0+
Hasta 13 Kg (0-18 meses)
3. GRUPO I
9-18 Kg (Aprox. 1-4 aos)
4. GRUPO II
15-25 Kg (Aprox. 3-6 aos)
5. GRUPO III
22-36 Kg (Aprox. 5-12 aos)
6. Mayores 12 aos 135 cm
Cinturn de seguridad
Fuente: DGT
520
B. Peatones
La mayor mortalidad se da en medios urbanos.
En este aspecto son muy importantes los
consejos y educacin sanitaria tanto por los
padres, el colegio y en la consulta de
Atencin Primaria.
Los padres deben de predicar con el ejemplo,
no pasando los semforos en rojo, cruzando
por sitios seguros, etc.
Las medidas tcnicas como control de
velocidad con radares, cmaras en semforos,
barreras alrededor del paso cebra, etc.
contribuyen en gran medida a la disminucin
de la morbimortalidad en este sentido.
El grupo de colaboracin de las Naciones
Unidas para la Seguridad Vial desde hace 3
aos organiza una semana, en 2015 la
tercera, para la concienciacin mundial de
este grave problema y en este ao han
presentado la Declaracin de los nios para
la Seguridad Vial (vase figura 2, en la pgina
siguiente)
Por ltimo hay que resear que el Grupo de
colaboracin de las Naciones Unidas para la
Seguridad Vial ha organizado tambin un
Plan Mundial para el Decenio de Accin
para la Seguridad Vial 2011-2020.
C. Conductores
Desde el 1 de Septiembre de 2010 en Espaa
se ampli la edad mnima para conducir
ciclomotores de 14 a 15 aos. Por tanto el
nmero de conductores legales de 1-14
aos debera ser cero.
No obstante, en este apartado se incluyen los
accidentes de bicicleta sobretodo. El referido
Cdigo de Trfico y Seguridad Vial de 2014
indica que los menores de 16 aos tendrn
que llevar casco cuando circulen por la
ciudad.
Este elemento aade que es obligatorio en
carretera para todas las edades. La obligacin
se extiende en parques y jardines y que la
multa es de 200,- por no llevar el casco, la
misma que para los motoristas por no
llevarlo.
Atragantamientos y asfixias
Suponen la segunda causa de muerte por
accidentes en la infancia, habitualmente son los
menores de 5 aos los ms afectados y sobre
todo los nios de menos de 1 ao, dada la
costumbre que tienen de llevrselo todo a la
boca.
Ahogamientos
Cuarta causa de mortalidad en accidentes y
primera en frecuencia en morbimortalidad de
los mismos.
Suelen ser un motivo muy frecuente, tanto en
Urgencias Hospitalarias como en los Centros
de Salud.
Segn la edad van a ser distintos tipos de
cadas y golpes:
Bebs :
Cadas de altura: La cama, de la cuna,
cochecitos, sillas.
De uno a cinco aos
Generalmente la cada es en el mismo nivel,
en el suelo, por resbalar, pisos mojados,
alfombras. Especial cuidado con los
andadores que no se deberan utilizar por
las cadas y las posibles consecuencias
ortopdicas, etc.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Polticas Sociales e Igualdad. Cruz Roja Ayuntamiento de Legans
http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/planAltasTemp/2015/docs/FOLLETO_Guia_familias.pdf
522
Fuego y quemaduras
E. Electricidad
Marca elctrica por contacto con cables,
enchufes. Suelen ser en el hogar, varones
de preferencia y menores de 5 aos.
La derivacin con toma de tierra de la
instalacin elctrica y los interruptores
diferenciales automticos de corriente por
defecto son dos medidas muy importantes de seguridad en el hogar, para toda
la familia.
Adems una medida muy importante de
prevencin, con nios pequeos, es colocar protectores de enchufes.
Intoxicaciones
524
- Citrato Magnsico.
4 -8 ml/Kg. Mximo 300 ml
- Lactulosa
Forzar diuresis
Tratamiento de Base
Antdotos
Sealamos los txicos con sus antdotos correspondientes ms frecuentes en la tabla 7.
Mordeduras de animales
Traslado al hospital
ANTDOTO
N-acetil cistena
Flumazenil
Oxgeno 100%
Cmara hiperbrica
rganos fosforados
Atropina
Pralidoxima (PAM)
Narcticos
Naloxona
0,01 mg/kg Iv
Plomo
Heparina
EDTA
Protamina
Hiperventilacin
Bicarbonato de sodio
Antidepresivos tricclicos
Metahemoglobinemia
Azul de metileno al 1%
Isoniazida
Piridoxina
Suicidio
Esta causa de muerte es ms frecuente en
adolescentes de 15-24 aos. Es ms frecuente
los intentos previos en nias (1,6/1).
En varones lo que predomina son los intentos
consumados.
En comparacin con otras edades las cifras
de suicidio son mayores en adultos, seguidos
en frecuencia por adolescentes de 15-19
aos y con baja tasa los menores de 15 aos
(Tabla N 8)
TABLA 8 Suicidios en Espaa 2005-2006 por
edades.
Ambos sexos
Varones
Mujeres
829
730
66
50
52
34
14
13
Fuente: INE
Hembras
Total
2007
12
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: INE
526
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http://www.msssi.gob.es/campannas/cam
panas07/pdf/paginaAccdInfant.pdf
37
XTASIS
El consumidor
Su propio horario
El xtasis provoca un sentimiento de hermandad entre sus consumidores, como si comprartiesen algo especial, lo llaman buen rollo.
Este sentimiento impulsa a miles de jvenes a
pasarse el fin de semana tomando pastillas de
discoteca en discoteca. ste es un posible
ejemplo del horario de un fin de semana de
fiesta:
Sbado
00 horas - Empiezan bebiendo cubatas y
fumando porros.
02 horas - Vienen las pastillas.
06 horas - Al amanecer van a los after
hours, discotecas que abren por la maana.
14 horas - Esnifan cocana para poder
aguantar.
23 horas - Continan tomando pastillas.
Domingo
Un mundo oculto
El xtasis causa euforia, empata y sensacin
de fuerza. Las pastillas son como encontrarte
con la felicidad cara a cara, ests bailando y
las burbujitas te van subiendo a la cabeza y
explota, se te incrusta la sonrisa en la cara, u
poco de idiota, es el subidn y llega la
armona, todo es maravilloso y la gente que
quieres es la leche, las conversaciones son
maravillosas: eres capaz de abrirte, de
sincerarte aunque te vibre la visin y vayas
cayndote con el corazn a toda leche.
530
J. Garca Prez
El bajn
Qu consejos dar
Un negocio arriesgado
Con el xtasis no siempre se hace negocio.,
lo que se considera un indicio de trfico. Las
pastillas o rulas se consiguen a travs de
pequeos traficantes que mueven bajas
cantidades: 100, 200 pastillas Una pastilla
cuesta entre 10 y 30 euros
Saber prevenir
Cada da hay gente ms joven que consume
una sustancia desconocida aceptan unos
riesgos que no pueden medir.
532
J. Garca Prez
2. Legislacin
Prohibicin de que los nios posean
tabaco.
Prohibida la publicidad, sobre todo en
cines y medios de comunicacin oficiales,
plazas, calles y parques pblicos.
Impresin obligatoria en los envases de
los posibles peligros, y la concentracin
de nicotina, alquitrn y monxido de
carbono. Los lmites permitidos son: 1 mg
nicotina; 20 mg de alquitrn.
Prohibir la venta de tabaco a menores de
21 aos.
Las multas por la venta a menores deben
de ser sustanciosas.
El impuesto sobre el tabaco siempre por
encima de la inflacin.
Obligatoriedad de las zonas para fumadores en diferentes lugares.
3. Los padres
NO pasar por alto la importancia de los
padre como modelos para sus hijos.
Hay que convencer a los padres para que
no fumen.
4. El mdico, enfermera y personal sanitario
No fumar.
Como mnimo no fumar en pblico.
Respetar las normas legales.
Prohibir fumar en sala de espera.
No ofrecer tabaco a los pacientes.
No aceptar obsequios relacionados con el
tabaco.
Investigar los hbitos del tabaco de sus
pacientes.
Informar sobre sus riesgos.
Influir sobre los medios de comunicacin
y legales contra el tabaco.
Aconsejar con firmeza el abandono del
tabaco.
ALCOHOL
El alcoholismo es la primera toxicomana en
Espaa, y no es menos destructiva que otras
drogas aunque preocupe menos.
Espaa ocupa el cuarto puesto del ranking
mundial en consumo de alcohol con 114,6
litros de alcohol por habitante y ao.
Dos millones de adultos son adictos. De ellos
400.000 son mujeres y 2/3 de ellas en edad
de procreacin.
534
J. Garca Prez
Sedacin
Euforia
Disminucin de las inhibiciones
Falta de coordinacin en el individuo no
tolerante
Ataxia
Disminucin de la concentracin mental
Menos capacidad de razonamiento
Temperamento lbil
Habla confusa
Inconsciencia
Anestesia
Insuficiencia respiratoria
Coma
Muerte
El alcohol afecta de manera adversa a mltiples rganos del cuerpo, pero los adolescentes
suelen estar libres de las complicaciones causadas por el consumo prolongado de alcohol,
como la cirrosis, la hepatitis alcohlica o la
pancreatitis. Tampoco suelen padecer los
sntomas agudos de abstinencia, como el
delirium tremens o las convulsiones.
Sintomatologa (sndrome) alcohlico fetal
Es la causa ms frecuente de retraso mental
teratognico y tambin es la ms fcil de
prevenir.
El sndrome alcohlico se caracteriza por:
influir
sobre
los
estamentos
536
J. Garca Prez
S= sujeto
E= Exposicin
Tanto los adolescentes como los investgadores sugieren un gran nmero de razones
para el consumo de drogas entre los
adolescentes: entre ellas se encuentran:
a. Consumo de drogas por su familia o
compaeros.
b. Exploracin y experimentacin.
c. Para lograr la aceptacin social.
d. Como resultado de una baja autoestima.
e. Bsqueda de un cambio de conciencia, las
percepciones o el carcter.
f. Para aumentar la capacidad de actuar en
sociedad.
g. Para aliviar una situacin de tensin.
h. Como reto frente a los padres o autoridades.
i. Como respuesta a los medios de comunicacin con respecto al tabaco y el
alcohol, puesto que estos sugieren la idea
de que las drogas son importantes para
mejorar la propia imagen personal y la
identidad sexual.
j. Como rito de iniciacin.
k. Para acrecentar la propia sexualidad.
l. Como reaccin ante el aburrimiento.
En realidad, parece imposible sealar exactamente las razones por las que un determinado
adolescente consume drogas; sin embargo
algunos autores han encontrado algunos
puntos en comn entre los consumidores.
1. Sexo: El tabaco tiene mayor prevalencia
entre las chicas, mientras que el alcohol la
tiene entre los varones. En el resto de las
drogas el consumo es igual.
2. Ausencias a clase: Hay correlacin entre
los antecedentes de consumo de drogas y
las ausencias a clase.
3. Experiencia laboral: Existe relacin entre
el nmero de horas trabadas y el consumo
de drogas
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Falta de experiencia / conocimientos
Consumo de drogas / consumo de
drogas varias
Factores precipitantes
Presin social / iniciacin de sus
compaeros
Incapacidad de resistir la presin de los
compaeros
Etapas de transicin
Disponibilidad de drogas
Comportamiento peligroso
538
J. Garca Prez
Diagnstico o deteccin de la
drogadiccin
Signos de sospecha de la drogadiccin
Ojos: pupilas contradas o dilatadas, ojos
vidriosos, ojos enrojecidos
Marcas pequeas en brazos o dorso de las
manos
Cicatrices o manchas oscuras en rea de
las venas
Bostezos frecuentes
Lagrimeo
Nariz hmeda, irritacin nasal
Actitud somnolienta
Anorexia, prdida de peso
Pobre apariencia fsica y negligencia en el
vestir
Fuerte olor corporal
Cambio de costumbres
- Uso de gafas oscuras
- Salidas imprevistas
- Permanencia durante mucho tiempo en
el cuarto de bao
- Preferencia por reas aisladas
- Permanencia prolongada en esquinas,
billares, bares
- Regreso tarde al hogar
- Ausencia frecuente en la escuela y trabajo
- Uso del argot y modales de los adultos
- Necesidad y bsqueda continua de dinero
Cambios de personalidad:
- Entorpecimiento de la memoria
- Aptico, indiferente, introvertido, irritable,
nervioso, irresponsable, etc.
- Preferencia por amistades extraas y
rechazo de las viejas
- Actitud misteriosa y solitaria
Aparicin de objetos sospechosos:
- Algodn, torniquete, tapas de frasco
quemadas, cucharillas, etc.
- Papelitos que demuestran haber sido
doblados
- Sobrecitos de papel satinado
- Semillas o picaduras en las costuras de
los bolsillos
- Manchas de sangre en las mangas de la
camisa
Deteccin de la droga
La tecnologa para la deteccin e identificacin de drogas ha avanzado muchos en
estos ltimos aos. Sin embargo, el clnico
debe tener en cuenta la existencia de falsos
positivos y negativos y que un test positivo
tiene que confirmarse con otras pruebas ms
especficas.
Duracin
12 h
900 h
72 h
96-166 h
24 h
48 h
120 h
240 h
336-720 h
112-570 h
200 h
BIBLIOGRAFA
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3.
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Fundacin
de
Ayuda
Drogadiccin
http://www.fad.es/
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8.
9.
contra
la
38
542
D. Fernndez Delgado
TABLA 1
REA DE CONOCIMIENTO
Desayuno saludable.
Reproduccin. Embarazo
Prevencin adicciones
544
D. Fernndez Delgado
Objetivo general
Evitar las manifestaciones de violencia de gnero
en la poblacin escolar.
Objetivos especficos
reas de los conocimientos.
Conocer la definicin de violencia de
gnero y los tipos de violencia.
Conocer las fases y la dinmica del ciclo
de la violencia de gnero
Conocer las consecuencias de la violencia
de gnero
La empata.
Tipos de reacciones frente a las amenazas.
Reacciones asertivas.
546
D. Fernndez Delgado
Los micromachismos.
Objetivos especficos.
De la estructura
Objetivos especficos
Efectos secundarios.
Tcnicas de anlisis.
- Comentar su uso frente a la alternativa
del condn.
- Comentar habilidades para negarse a presiones para mantener relaciones sexuales
sin proteccin.
- Comentar casos figurados en los que se
usa como anticonceptivo habitual, en los
que luego acude la chica sola a
solicitarla a urgencias u otros casos en
los que aparece alguna complicacin.
Tcnicas de desarrollo de habilidades.
- Role-playing con habilidades para decir
NO a la presion o manipulacin para
tener sexo sin proteccin.
Del resultado
Del proceso
Del resultado
Registro y memoria de la actividad.
548
D. Fernndez Delgado
Cuestionario
Cuestionario
Desayunas?
Si, todos los das
Nunca
A veces
Qu desayunas?
Solo un alimento
2-3 alimentos
Al menos 4 alimentos diferentes.
Qu comida crees que es la ms importante
del da?
Desayuno
Comida
Cena
Qu tanto por ciento de caloras del total de
las que necesita en un da crees que debe
aportar el desayuno?
10%
25%
50%
Ests de acuerdo con que si no se desayuna y
luego se toma algo a media maana no pasa
nada?
SI
NO
Tipos de desayuno
Llevas mochila?
NO
SI
Cunto pesa? ____ Kg
Sabes cuanto debe pesar la tuya?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
La llevas colgada de
un solo hombro?
SI
NO
Llevas carrito?
NO
SI Lo arrastras?
Lo empujas?
Cuando te sientas:
Lo haces sobre tus piernas?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Ante el ordenador:
Desayuno 1:
- Vaso de leche con cacao y azcar
- 2 rebanadas de pan con aceite de oliva
- 1 Loncha de jamn serrano
- 1 Naranja
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Desayuno 2:
- Vaso de leche con cacao y azcar
- 1 Tostada grande de pan con mantequilla y
mermelada
- 1 Vaso de zumo de naranja comercial
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Desayuno 3:
- Chocolate con churros
- Zumo de naranja
SI
NO
SI
NO
Desayuno 4:
- Vaso de leche con azcar
- 1 Huevo frito
- 1 Rebanada de pan
- 1 Loncha de bacon
- 1 Kiwi
Desayuno 5:
- Vaso de leche con cacao y azcar
- Cereales para el desayuno
- Queso blanco
- 2 Mandarinas
NOMBRE:
________________________________________
APELLIDOS:
________________________________________
EDAD:
_____________________
CURSO: _____________________
S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Entre los chicos/as cae mejor el chico/a agresor que al vctima .....................................
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Lo que hay que hacer es tener mano dura con los violentos ...........................................
13.
Hay que tratar psicolgicamente tanto a los violentos como a las vctimas .................
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Preferira que me socorriera mejor un hombre polica que una mujer polica..............
20. Preferira mejor que me juzgara un juez que una jueza .....................................................
21.
22.
23.
24. El problema para la vctima se acaba si la separaran para siempre del agresor ............
25.
Entre las clases sociales ms cultas y ricas hay menos violencia .....................................
28. S que desde los colegios se puede hacer algo para prevenir la violencia ....................
29. Conozco las fases de la violencia de gnero .......................................................................
NO
550
D. Fernndez Delgado
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39
INTRODUCCIN
Podemos afirmar que la familia es una unidad
social, que se va desarrollar en el tiempo,
teniendo que hacer frente a una serie de
tareas. Esta unidad social se va a transformar,
va a cambiar, tendr que adaptarse a la
evolucin que sufran sus miembros y que
irn apareciendo en cada momento de su
ciclo evolutivo.
Cada familia tendr su historia comn y se ir
estructurando en el tiempo a travs de unas
interacciones que sern ensayos, errores,
unas retroalimentaciones correctivas que van
a determinar unos roles de participacin en
cada uno de los miembros familiares.
CONCEPTO DE NORMALIDAD FUNCIONALIDAD
Mientras los miembros familiares acepten sus
roles y por tanto las reglas de juego, la familia
estar en equilibrio, porque cada uno de los
miembros asumir su papel. Es lo que llamamos
tradicionalmente una familia normal, pero
que a partir de este momento la llamaremos
una familia funcional porque cada participante acepta y juega el rol que le viene
determinado por las reglas familiares, que a su
vez son influidas por el comportamiento del
individuo y todo funciona a las mil maravillas.
Pero qu pasa cuando un jugador de la
unidad sistmica o familia ya no acepta su rol, o
no est de acuerdo con alguna regla del juego?
Los juegos tienen que tener reglas que
determinan quin? y cmo se juega. En
algunos juegos, estas reglas son rgidas: en el
ajedrez la torre no puede ir en oblicuo, ni el
alfil puede cambiar de color, un delantero en
un partido de ftbol no puede meter un gol
con la mano.
En los juegos familiares o unidades sistmicas
funcionales, las reglas y los roles se van
adaptando a los cambios, van evolucionando,
de tal manera que la partida pueda seguir
funcionando a pesar de los cambios en el
funcionamiento. Es lo que llamaremos un
sistema abierto o flexible.
CONCEPTO DE PATOLOGA
DISFUNCIONALIDAD
Qu pasa cuando una familia no es capaz de
transformar sus reglas de juego y adaptarlas a
cada realidad en momentos diferentes de su
ciclo evolutivo?
Probablemente los miembros familiares no
aceptarn sus roles y estarn disconformes.
As podemos encontrarnos con familias
disfuncionales o clsicamente con alguna
patologa. Es lo que llamaremos un sistema
cerrado o rgido.
REGLAS FAMILIARES
Las reglas familiares pueden ser leyes
implcitas y tcitamente aceptadas por todos
pero no verbalizadas. Un observador puede
darse cuenta de alguna de ellas al ver la
secuencia de comportamientos en el
contexto donde se desarrollan.
Por ejemplo: el hijo menor es incapaz de hablar
por s mismo cuando alguien le pregunta algo.
Siempre hay otro que responder por l.
Cada vez que el menor intentar romper esta
regla intentando contestar, un miembro de la
familia, y en particular el que ms necesita que
la regla se respete: l no sabe lo que dice,
l piensa de otra manera, pero no lo dice...
Las reglas familiares tambin pueden ser
explcitas en casa se cena a las 22 h y nadie
puede faltar, o Pilar de 15 aos no puede
llegar ms tarde de las 23 h.
Esta nueva concepcin de ver y estudiar a la
familia se inspira en una nueva epistemologa
y una nueva lgica que parten de la obra
escrita por Whitehead y Russell Principia
Matematica entre los aos 1952 y 1962.
La Teora General de los Sistemas concebida
por C. Von Bertalanfy en los aos 40, marca
en la dcada de los 60 un giro importante en
la manera de estudiar a las familias. La
epistemologa es el estudio filosfico de la
metodologa. En el sentido propio del
trmino griego corresponde a la situacin de
ponerse por encima para observar mejor
un fenmeno.
552
A. Frenck
CONCEPTO CAUSA-EFECTO,
CIRCULARIDAD
El cambio decisivo consiste en abandonar la
visin causal o lineal de los fenmenos para
llegar a una visin sistmica, donde el
fenmeno es estudiado con su contexto
donde no hay causa ni efecto, pues la
relacin y la realidad se vuelve circular.
B
C
553
LENGUAJE DIGITAL
LENGUAJE ANALGICO
Encontramos:
1. El contenido: el cliente pide la carta.
2. El contexto: un lugar donde se suele
comer.
3. La carga afectiva: impaciencia y malestar.
4. La metacomunicacin: en este caso centrada
sobre el afecto debera darse prisa sino
quiere que me enfade ms o me marche.
5. La forma de hacer el pedido nos indica
que se trata de una relacin entre un
cliente y un camarero.
Watzlavick
nos
ensea
que
todo
comportamiento en s es una comunicacin,
por tanto, es imposible no comunicarse ya
que es imposible no comportarse.
Una sonrisa, un rechazo, un silencio, son
mensajes claros destinados a hacer
comprender a la otra persona que se tiene o
no la intencin de relacionarse. De la misma
manera,
un
enfermo
mental,
un
esquizofrnico, un autista .est expresando
algo, se est comunicando.
Esta definicin de la comunicacin nos
permite ver un aspecto fundamental: cada
comunicacin conlleva un mensaje destinado
a definir la relacin entre dos personas
(metacomunicacin).
554
A. Frenck
SIMETRA - COMPLEMENTARIEDAD
Podemos encontrar dos tipos de relaciones:
1. Relacin simtrica, basada en la igualdad y
en el reconocimiento de esta igualdad,
por ejemplo, los hermanos, los sobrinos.
2. Relacin complementaria, basada en la
diferencia y en el reconocimiento de sta,
por ejemplo, padres-hijos, abuelos-nietos.
En toda relacin simtrica tambin encontramos complementariedad, por ejemplo, un
hermano tiene ms conocimientos sobre el
deporte que otro. Si se ponen a discutir sobre
deporte es importante que uno reconozca
estas diferencias, pues por el contrario
entrarn en una rivalidad que les conducir a
una escalada simtrica, donde est en
juego la relacin de rivalidad sin tener en
cuenta los contenidos. Estaremos hablando
de una relacin simtrica disfuncional.
En una relacin simtrica funcional
encontraremos un espacio para la complementariedad donde cada uno de los
interlocutores es capaz de respetar al otro, la
relacin no gira alrededor de la rivalidad.
Una relacin complementaria se vuelve
disfuncional cuando ella no se adapta a la
evolucin del contexto. La relacin madrehijo, cuando ste es pequeo, debera cambiar
cuando ste se hace mayor, tanto en el
comportamiento de la madre como en la del
hijo. Un hijo de 23 aos no debera aceptar
que su madre lo vista, a su vez la madre no
debera aceptar que su hijo se deje vestir.
Puesto que todo comportamiento implica otorgar al sntoma de una persona, una funcin
dentro del sistema familiar, o dentro de
cualquier otro sistema: la escuela, el trabajo.
SNTOMA = COMUNICACIN
El sntoma adquiere un sentido de mensaje:
aqu pasa algo. Es una seal de alarma, una
luz roja. El sntoma puede producir una crisis
para que nada cambie o para que todo
cambie.
El sntoma nos puede dar la oportunidad de
averiguar y observar las reglas familiares, la
flexibilidad del sistema o su rigidez. Los roles
de sus miembros.
Clsicamente, una familia nos trae al
paciente, a la persona que tiene un problema:
mi hijo se hace pis en la cama y tiene 7 aos;
mi hijo es hiperactivo fracasa en el colegio
pero es muy inteligente; mi hijo tiene crisis
asmticas que no se curan del todo con
555
EL CAMBIO
Existen dos tipos diferentes de cambio: uno
que tiene lugar dentro de un determinado
sistema, que en s permanece inmodificado,
es el cambio dentro del no cambio, y otro
cuya aparicin cambia el sistema mismo.
Al primer tipo de cambio se le llama: cambio
de primer orden o Cambio-1 y al otro,
cambio de segundo orden o Cambio-2.
En el Cambio-1, los comportamientos
individuales varan de manera continua pero
la estructura del sistema, o sea sus reglas, no
se alteran. En el Cambio-2, el sistema cambia
cualitativamente y de una manera discontinua. Se producen cambios en el conjunto
de reglas que rigen su estructura. La
capacidad de aprender est relacionada con
el cambio de segundo orden, Cambio 2. Los
sistemas que tienen la capacidad de variar de
manera cualitativa transformando sus reglas,
son capaces de adaptarse a las alteraciones
de su contexto, no as los sistemas que slo
admiten cambios de primer orden (Cambio-1).
El Cambio-1 est relacionado con la morfostasis, que impide la evolucin, la transformacin y mantiene el sistema en un nivel
constante. El Cambio-2 se basa en la
morfognesis, que aumenta las posibilidades
de transformarse e inicia as el desarrollo
hacia la evolucin de nuevas estructuras.
Cuando una familia solicita ayuda por la
aparicin de sntomas en alguno de sus
miembros, y el objetivo del terapeuta es
conseguir que la familia vuelva a la situacin
que exista antes de la crisis (roles anticuados,
rigidez del sistema), el cambio que estamos
produciendo es un Cambio-1. Si, al contrario,
el objetivo es crear nuevas reglas de funcionamiento, nuevas estructuras familiares, lo
que estamos facilitando es un Cambio-2.
En la mayora de casos se observa que
muchas de las soluciones intentadas por la
familia para resolver el problema por el que
consultan son Cambios-1, ya que estos
intentos de cambio no consiguen modificar
cualitativamente las relaciones entre los
miembros, es decir, las reglas, la estructura
del sistema familiar.
Por ejemplo: unos padres pueden consultar
por su hijo de nueve aos que desde hace un
ao ha disminudo su rendimiento escolar.
Seguramente habrn hecho cosas para
resolver el problema: ponerle un profesor
particular, cambiarle de colegio, castigarle
severamente, prometerle regalos, disminuirle
556
A. Frenck
557
558
A. Frenck
BIBLIOGRAFA
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de
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Lealtades
40
Conductas problemticas
en la infancia
J. Cabanyes Truffino
CONSIDERACIONES EN TORNO A LA
CONDUCTA
La conducta es siempre una manifestacin
multideterminada cuyo adecuado anlisis y
comprensin exige identificar los diferentes
factores implicados en ella(1). En lneas generales, podemos distinguir dos grandes grupos
de factores: los propios de la persona (personales) y los debidos al ambiente (entorno
sociocultural). A su vez, los factores personales se pueden dividir en temperamentales y
caracteriales.
Los factores temperamentales son todos
aquellos elementos innatos, eminentemente
biolgicos y con una gran carga gentica,
constitutivos de la persona y que lo diferencian de otros. Se podra decir que son el sustrato
bsico de la personalidad y representan el
modo ms elemental de estar en el mundo y
relacionarse con el entorno.
Los factores caracteriales son todos aquellos
aspectos del modo de ser que se han ido
adquiriendo a lo largo del tiempo, como
consecuencia de la interaccin con el medio.
Son, pues, aprendizajes que, en gran medida,
se llevan a cabo a partir de modelos (padres,
hermanos, compaeros, personajes socialmente
relevantes, etc.). De ah el gran peso que
tienen las actitudes y conductas que exhiban
las personas que rodean al nio, particularmente las que tienen una especial relevancia
afectiva, con cierta independencia de lo que
expresen. Es, pues, claro que tiene un mayor
poder configurador de conductas lo visto que
lo odo, lo que se hace que lo que se dice.
Los factores ambientales inciden sobre los
personales, en una verdadera interaccin
bidireccional, contribuyen a modular el modo
de ser de cada cual y, consecuentemente, las
conductas que muestra. Entre estos factores
ambientales podemos sealar la estructura y
dinmica familiar, las experiencias tempranas,
el contexto y las pautas escolares, los medios
de comunicacin, la tecnologa ldica (video-
juegos, internet, etc.) y las variables socioculturales; pero tambin se podran incluir
algunos factores ms complejos y elaborados
como la relacin temprana que establece la
madre y el hijo (apego infantil), los estilos
educativos, el modo de comunicacin en el
entorno familiar o la relacin con los iguales.
La interaccin de las variables personales y
ambientales genera un abanico de conductas
posibles en cada sujeto que se traducirn en
conductas concretas, en funcin de las
condiciones especficas de la situacin
(estmulos presentes en el entorno) y de las
expectativas (lo que se espera obtener como
consecuencia de lo que se hace) que se dan
en esa misma situacin, modulado todo ello
por las experiencias previas. En este sentido,
las experiencias y las expectativas son dos
variables de gran peso en la elaboracin de
una conducta concreta. As, es claro que, en
una misma situacin, experiencias negativas
condicionan conductas distintas de las inducidas por experiencias positivas. De igual
modo, diferentes expectativas pueden condicionar diferentes conductas.
En la infancia, la conducta est muy condicionada por el proceso de desarrollo del
sistema nervioso, particularmente de las
funciones motoras y neuropsicolgicas. En
las etapas ms tempranas del nacimiento, el
beb se muestra activo y propositivo pero
con unas expresiones conductuales muy
limitadas por la inmadurez del sistema
nervioso. En estos primeros momentos, an
cuando las conductas muestran una gran
riqueza de contenidos, sus expresiones son
un reducido repertorio de manifestaciones de
agrado/desagrado, bsqueda/evitacin, aceptacin/rechazo, tranquilidad/intranquilidad. Esta
gama de manifestaciones se expresan en
forma de llantos, sonrisas, inquietud o
relajacin. En cualquier caso, es importante
subrayar el carcter activo y finalista del
comportamiento desde las primeras etapas
de la vida, lo que supone una va clara de
Evitar la sobreestimulacin
562
Cabanyes Truffino, J.
introduccin
de
algunas
pautas
de
modificacin de conducta (cambio gradual
de rutinas).
Sin embargo, cuando estas conductas son
muy frecuentes, abarcan varios mbitos de la
actividad cotidiana y presentan una marcada
rigidez (pasan a ser rituales en vez de rutinas)
causan una notable interferencia en la vida
del nio (no admite cambios, presenta
episodios de descontrol cuando se le rompen
las rutinas, consume mucho tiempo en
realizar esas conductas, etc.). En estos casos,
es necesario descartar un Trastorno Obsesivo
o un Trastorno del Espectro Autista. Ante
estas sospechas, es preciso derivarlo a un
especialista.
Mentiras
Las mentiras son el recurso empleado para
evitar enfrentarse a la verdad de los hechos y,
en el nio, puede denotar slo un grado de
inseguridad dentro del proceso madurativo. A
veces, este recurso puede tener como punto
de partida un estilo educativo que ha insistido
poco en la importancia de asumir los hechos
como son y de afrontarlos con todas sus
consecuencias e, incluso, puede ser una
pauta aprendida por observacin. En otras
ocasiones, es la va de escape del castigo
frecuente o que se teme exageradamente. El
primer caso suele estar relacionado con
nios que presentan otros problemas de
conducta y por ello sufren frecuentes
castigos. El segundo caso, suele tener que ver
con aspectos de inseguridad y con contextos
de elevada exigencia.
Las mentiras pueden ser tambin la respuesta
impulsiva ante requerimientos de los padres
o de los profesores. Es, pues, la salida rpida,
no pensada, de una situacin vivida como
embarazosa. Realmente, no tienen todas las
caractersticas de las mentiras (no hay una
clara intencin de no decir la verdad) pero
fcilmente son consideradas como tales por
los dems. El mayor riesgo est en terminar
constituyendo un tipo de respuesta casi
automtica que puede tener graves
consecuencias en la interaccin social.
La va de corregir la mayor parte de las
mentiras es reforzar positivamente decir la
verdad, fomentar la confianza en s mismo,
ensear a asumir responsabilidades y ayudar
a los padres a modificar algunas pautas
educativas (excesiva exigencia o marcada
permisividad).
Fantasas
Este tipo de manifestaciones son tpicas de
los nios, forman parte de su desarrollo
psicosocial y se encuentran dentro de la
actividad ldica que realizan. Los factores
socioculturales modulan notablemente el
grado de fantasa en la infancia. Adems, la
variabilidad entre los nios es muy grande:
hay algunos con escasa capacidad para
imaginar y otros con una imaginacin
enorme. Es importante distinguir la fantasa
de las mentiras ya que obedecen a actitudes
vitales distintas y se pueden relacionar con
problemas diferentes.
Con todo, en algunos nios, la fantasa puede
representar un problema porque les descentra
de las tareas y dificulta que atiendan a las
indicaciones. Naturalmente, esto tiene consecuencias acadmicas y sobre la conducta. La
estructuracin del entorno, tanto del espacio
como del tiempo, permite situar la fantasa en
sus lmites adecuados.
En algunos casos, la fantasa desborda ampliamente los lmites del juego e interfiere de
forma notable la actividad del nio. Estas
situaciones generalmente se relacionan con
algn tipo de problema clnico que con
frecuencia es el Trastorno por Dficit de
Atencin e Hiperactividad, debido a la alta
dependencia que tiene de los estmulos y,
con menor frecuencia, el Trastorno Manaco,
por la taquipsiquia que lo caracteriza. Ms
excepcionalmente, la fantasa puede tener
connotaciones extraas o extravagantes que
sugieren la presencia de un Trastorno
Psictico en la infancia.
Hurtos
Estrictamente, el hurto requiere una clara
conciencia de haberse llevado algo que no es
de uno en detrimento de su dueo. En los
nios, esta nocin no se adquiere plenamente antes de los siete aos y tiene ciertas
variaciones socioculturales.
Una vez adquirida esta nocin, los hurtos
pueden tener amplias significaciones en funcin
del tipo, frecuencia, contexto, contenidos, finalidad y conductas relacionadas. Para determinar la significacin ser necesario analizar
todos estos aspectos, las caractersticas personales del nio y su contexto sociocultural.
La mayora de las veces son manifestaciones
aisladas y sin relevancia que obedecen a una
necesidad primaria del nio escasamente
modulada.
564
Cabanyes Truffino, J.
566
Cabanyes Truffino, J.
568
Cabanyes Truffino, J.
Refuerzo positivo
Tiempo-fuera
Coste de refuerzo
Reprimendas
Economa de fichas
Demora impuesta
Modelamiento
Contrato de contingencias
Autorregistros
Autoinstrucciones
Resolucin de problemas
Habilidades sociales
Entrenamiento en exploracin
Estructuracin
Feed-back
570
Cabanyes Truffino, J.
Sobrecorreccin
CONSIDERACIONES FINALES
Desensibilizacin sistemtica
Cuando se identifica con claridad un estmulo
como desencadenante de una conducta
problemtica (p. ej., llantos, rabietas, miedos,
etc.), puede ser til esta tcnica que requiere
el aprendizaje de una alternativa de
comportamiento y el enfrentamiento progresivo a la situacin conflictiva hasta lograr que
se vaya extinguiendo la respuesta problematica. En definitiva, se trata de lograr que se
pierda
sensibilidad
al
estmulo
que
desencadena la conducta problemtica, al
tiempo que se incorporan estrategias de
respuesta ms apropiadas.
Para lograr la desensibilizacin al estmulo, es
necesario elaborar un plan de enfrentamiento al estmulo por etapas sucesivas,
asociando algunas tcnicas sencillas de
relajacin y aportando estrategias adecuadas
para resolver la situacin conflictiva.
572
Cabanyes Truffino, J.
BIBLIOGRAFA
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trastornos de comportamiento infantil.
Madrid. Pirmide, 2003.
41
Influencia de la televisin
e internet en la infancia
E .I. Espejo Pareja, A. Guijarro Jimnez
LA TELEVISIN
La comunicacin es el proceso de transmisin
y recepcin de ideas, informacin y mensajes.
Se lleva a cabo a travs de unos medios
propios, los medios de comunicacin; en los
ltimos veinte aos, sobretodo, se caracterizan por la disminucin de los tiempos de
transmisin de la informacin a distancia y
del mayor acceso a dicha informacin.
Influyen en todas las edades, pero de una
manera especial en la infancia y la adolescencia y pueden llegar a ser, sobretodo la
televisin (TV), el sustituto de los padres y el
principal profesor de los nios, llegando a
superar en ocasiones el tiempo de TV al
escolar y con un impacto muy importante en
la salud y la conducta de la infancia.
El primer medio de comunicacin entre dos
personas fue el lenguaje, a continuacin
apareci la escritura; es en el siglo XV cuando
Gutenberg (en 1440) utiliz la imprenta de
tipos mviles por primera vez para imprimir la
Biblia; en 1629 aparecieron en Holanda unas
hojas informativas denominadas corantos, que
en un principio contenan noticias comerciales
y que fueron evolucionando hasta convertirse en los primeros peridicos. La linotipia
fue patentada en 1884 por Tomar Mergenthaler.
Posteriormente fueron apareciendo tcnicas
de impresin ms rpidas.
Los primeros experimentos elctricos se desarrollaron en el siglo XVIII (Hauksbee, 1706), y
esto permiti que un siglo ms tarde se
pudieran transmitir mensajes a distancia,
como la telegrafa (con cables) en el siglo XIX, en
1837 Charles Wheatstone y Willian F. Cooke, en
Inglaterra, y Samuel F. B. Morse, en Estados
Unidos. En 1874, Thomas Edison invent la
telegrafa cudruple, que permita transmitir
dos mensajes en ambas direcciones. De ah
se han derivado en la actualidad el teletipo, el
telex y el fax.
El inventor del telfono fue el escocs
Alexander Graham Bell, en 1876.
574
EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA TV
Ms adelante veremos muchos efectos perjudiciales para los nios, pero los tambin
positivos pueden ser:
FIGURA 1
Vocabulario ms extenso.
Favorece el lenguaje (sobre todo en la
primera infancia).
Aprendizaje de la aritmtica simple.
Lectura ms precoz.
Mayor conocimiento del mundo exterior.
Inters por la ciencia, la naturaleza,
ecologa.
Contacto con distintas culturas y formas
de pensar.
Conocimiento de la historia y de los
acontecimientos actuales.
Prctica de lenguas extranjeras.
Utilizacin del tiempo libre, ocio.
Disminuir tensiones en los nios, como
ansioltico.
Conocimiento de actitudes negativas a
evitar, como la violencia, etc.
Campaas de educacin, incluida la
sanitaria, como vacunaciones, etc.
FIGURA 2
EFECTOS NEGATIVOS DE LA TV
Es conveniente conocer la relacin de la TV con
distintos aspectos de la vida cotidiana, como
el nivel socioeconmico, donde coexiste nivel
ms bajo con mayor nmero de horas de TV.
Los varones (nios y adolescentes) ven ms
horas de TV y en los adultos, sin embargo,
son las mujeres las que la ven ms.
Cuanto mayor nivel de estudios, menos tiempo
pasan delante del televisor. En el medio rural
se ve ms la TV y las nias estn ms horas
que los nios vindola. Las horas de estudio
escolar son mayores en el medio urbano que
en el rural.
FIGURA 3
576
FIGURA 4
FIGURA 5
La violencia televisiva:
Resuelve rpidamente los conflictos.
No tiene ningn compromiso.
Recibe la aprobacin social.
No causa dolor ni sufrimiento.
La practican los buenos y los malos.
Est recompensada socialmente.
En EE.UU. la encuesta del National Health
Examination, en el grupo de edad de 12-17
aos, se vi:
Relacin directa obesidad/horas de TV
(aumentaba si haba obesidad previa).
Cada hora adicional aumenta un 2% la
prevaleca de la obesidad.
FIGURA 6
FIGURA 7
578
tensin prximas a su domicilio; en la actualidad parece que no hay asociacin significativa con dicha patologa.
Segn la Asociacin Espaola de Pediatra, la
TV es el principal factor de influencia en la
conducta de los nios. Su abuso puede dar
lugar a patologas como: desorientacin temporoespacial, hipersomnia, insomnio, terrores
nocturnos, cefaleas tensionales, actitud autista,
falta de sociabilidad, enuresis nocturna, etc.
A su vez puede ser un sntoma larvado de
ansiedad, depresin, trastornos de conducta,
etc., que deberan ser estudiados por Salud
Mental.
Con el abuso prolongado de TV se puede producir una estimulacin aumentada del lbulo
occipital derecho que controla las emociones,
con discreta atrofia del lbulo occipital
izquierdo (raciocinio y crtica).
En nios predispuestos puede producir convulsiones epilpticas por fotosensibilidad y
convulsiones generalizadas en el 34,8% de
los casos, incluso en los que la estimulacin
con luz intermitente es negativa. Las habituales en nuestro medio son descargas
paroxsticas influenciadas a menos de 1 m de
la TV y con frecuencias de 50-60 Hz. Las TV
de 100 Hz son ms seguras en este aspecto.
educacin
consumo.
sanitaria
para
prevenir
su
Como ancdota, a finales de 1997 y principios 1998 en Japn hubo una epidemia
de convulsiones en nios telespectadores de
Pocket Monsters y stas estaban ocasionadas
por fotosensibilidad.
Ha habido algn estudio que al relacionar el
aumento de nmero de horas de TV y la
prdida de memoria, propona la hiptesis de
que en el futuro se desarrollara la enfermedad de Alzheimer en esa persona, pero es
slo una hiptesis.
En horas de mayor audiencia (prime time)
puede llegar a haber presencia de alcohol,
tabaco o drogas ilegales hasta en el 70% de
los programas y/o anuncios.
La publicidad de alcohol en la TV es en
adolescentes tardos un factor de riesgo para
el inicio de su consumo, 1/3 de adolescentes
empieza a fumar influenciados por la TV.
La publicidad de bebidas alcohlicas tiene
ms xito en adolescentes mayores y adultos.
Una vez
intereses
en 1998
mientras
FIGURA 8
Profesionales sanitarios
El Mdico Pediatra-Puericultor y la Atencin
Primaria en general (mdicos de familia,
generales, rurales, enfermeras, psiclogos,
etc.) tienen una posicin muy privilegiada
para asesorar a los nios y sobretodo a los
padres, tambin a maestros para que a su vez
ellos eduquen a los nios.
Los Pediatras-Puericultores y aquellos profesionales de Atencin Primaria que tratan con
nios y adolescentes deberan anotar en la
historia clnica las horas que pasan delante de
la TV, los tipos de programas, si tiene un
televisor en su habitacin, videojuegos,
navegacin por internet, etc. Sobre todo si
existen problemas de conducta o fracaso
escolar.
FIGURA 9
Gobiernos
EE.UU.:
Desde Septiembre de 1997 todas las
cadenas tienen que emitir al menos 3
horas de programas didcticos por
semana.
Desde 1998 todos los aparatos de TV
fabricados deben disponer de un mecanismo que se puede programar para
que se apague dicha TV (Chip antiviolencia) en caso de escenas violentas,
etc. Sera interesante en nuestro medio
poder disponer del mismo; en las
normativas de la Ley Europea est
recomendada su instalacin.
Espaa:
En 1990 se firma el Cdigo tico
pensando en la proteccin de menores, para evitar transmitir en horario
infantil violencia, racismo, apologa del
consumo de drogas, lenguajes procaces, contenidos sexuales, etc.
FIGURA 10
Medios de comunicacin
Intereses aparte, tambin tienen mucho que
hacer, pero la mayora de las veces deben ser
obligados por la legislacin del pas.
FIGURA 11
FIGURA 12
582
Apologa de la violencia.
Racismo.
Venta de armas.
Fabricacin libre de bombas, de explosivos, etc.
Venta de medicamentos sin control.
Venta de drogas ilegales.
Sectas, grupos satnicos, etc.
Publicidad no controlada.
Chats.
FIGURA 13
FIGURA 14
584
586
BIBLIOGRAFA
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2.
3.
4.
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7.
8.
9.
42
INTRODUCCIN
Las Redes Sociales son una forma de comunicacin, por ste motivo debemos tener
muy claro que es la comunicacin.
Comunicar es el hecho de transmitir informacin significativa. Es la accin a travs de
la cual los individuos se relacionan entre s.
Para que la comunicacin se produzca se
requieren tres elementos bsicos:
Emisor
Mensaje
Receptor
El cdigo
El canal
Para el ser humano es imposible no comunicar. Todo gesto, postura, o tono de voz
puede ser interpretado como un mensaje.
Digital
Analgica.
Fue creado en 1972 por el ejrcito estadounidense y es el estndar de sus comunicaciones desde 1982. En la actualidad puede
conectar ordenadores de todo el mundo con
diferentes sistemas operativos.
Plataforma Jajah
592
HECHO
1995
Surge Classmates.com, dedicada a refrescar los vnculos con antiguas amistades de la escuela. Se crea el famoso
servicio Geocities por la compaa Beverly
Hills, comprado posteriormente por Yahoo
en 1999 y clausurado en el 2009.
1997
1998
1999
2002
2003
2004
2005
2006
2011
594
Verticales:
- Por tipo de usuario; dirigidos a un pblico
especfico. Profesionales (Linkedin), gente
que comparte la misma aficin, interesados en un tipo de productos o de
servicios, etc.
- Por tipo de actividad; los que promueven
una actividad particular. Videos YouTube,
Microbloggin, Twitter, opiniones sobre
productos o servicios, etc.
596
598
Flickr
Panoramio
Fotolog
Contenido de msica:
Last.fm
Blist.fm
Redes de contenido
Contenido fotogrfico:
Grooveshark
Youtube
Noticias y actualizaciones:
Librarything
WeRead
Wattpad
Aupatu
Friendfeed
Lectura:
Los aficionados a ella disponen de sus
propias redes sociales. En ellas no slo
comparten opiniones sobre libros, tambin pueden clasificar sus preferencias
literarias y crear una biblioteca virtual de
ttulos.
Entrelectores
Anobii
Red social
Tema
Direccin web
Inters general
https://www.facebook.com/
Google+
Inters general
https://plus.google.com/
YouTube
http://www.youtube.com/
Micro-blogging, noticias
https://twitter.com/
http://www.linkedin.com/
14
http://www.reddit.com/
28
http://www.instagram.com/
29
http://www.pinterest.com/
29
Tumblr
Comunidad de microbloging
http://www.tumblr.com/
34
Imgur
http://imgur.com
39
Flickr
http://www.flickr.com/
123
Vimeo
http://vimeo.com/
124
devinantART
Comunidad artstica
http://www.deviantart.com/
154
SoundCloud
Msica
http://soundcloud.com/
173
LiveJournal
Inters general
http://livejournal.com/
178
http://www.badoo.com/
213
www.stumbleupon.com
278
Inters general
www.tagged.com
623
http://www.4chan.org/
673
https://medium.com/
821
Twitter
Linkedln
Badoo
StumbleUpon
Tagged
4chan
Medium
Foursquare
904
Rank
Alexa
Tema
Direccin web
http://www.xing.com/
986
Ning
http://www.ning.com/
1112
Recomendacin de msica
http://www.last.fm/
1342
Delicious
http://delicious.com/
1726
Myspace
Inters general
http://www.myspace.com/
1661
hi5
Inters general
http://www.hi5.com/
1682
Viadeo
http://www.viadeo.com/
1691
Ello.co
3070
3152
Pelculas y series
http://filmaffinity.com/
3362
Care2
http://care2.com/
4162
WAYN
http://www.wayn.com/
5004
http://classmates.com/
5006
Inters general
http://www.netlog.com/
7036
Buzznet
http://www.buzznet.com/
8080
Snapchat
http://snapchat.com/
10700
CouchSurfing
http://couchsurfing.org/
10324
Fotolog Terra
Photoblogging
http://fotolog.terra.com/
10550
http://meetic.es/
12000
http://www.tuenti.com/
12442
Inters general
http://www.sonico.com/
16600
Last.fm
QuePasa
FilmAffinity
Classmates.com
Netlog
Meetic.es
Tuenti
Sonico.com
Privacidad
El principal peligro al que se exponen los nios
y los adolescentes es la falta de privacidad, y
es que nuestros hijos son ms propensos a
publicar informacin personal y fotografas.
Hay tres documentos que persiguen una
concienciacin sobre la proteccin de la intimidad y privacidad de nuestros menores: Spot
del defensor del menor, Telefnica y Obra Social
Caja Madrid, producido por Telemadrid, para
fomentar la responsabilidad de los adolescentes
al colgar imgenes en la red y hacedles pensar
en las consecuencias que su publicacin
puede traerles en el presente y en el futuro.
Exposicin a contenidos inapropiados
Nuestros hijos pueden caer muy fcilmente
en contenido para adultos, ya que este tipo
de material ronda por todo tipo de pginas
en la red a travs de anuncios.
En nuestra poca lo comn era que nos molestaran en la escuela, pero al salir la pesadilla
terminaba. Hoy en da nuestros hijos sufren el
acoso en todo momento, y es que al salir de
la escuela el bullying contina de manera
virtual a travs de las redes sociales, el conocido como ciberbullying, o acoso entre menores
que en Internet por su carcter global, supone
un alcance que puede llegar a generar mucho
dao no slo al menor sino a su familia y
amigos.
Estos acosadores pueden acercarse a nuestros hijos de manera virtual para despus
contactarlos en persona, algunas veces se
hacen pasar por menores de edad, pero solo
lo hacen para ganarse su confianza y hacercarse a ellos.
610
BIBLIOGRAFA
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Networking
Community
for
Mobile
Devices Interactive Telecommunications
Program, Tisch School of the Arts/ New
York University
11.
43
INTRODUCCIN
La normativa que se tiene en cuenta para
abordar este tema es El Plan Director para la
Convivencia y Mejora de la Seguridad en los
Centros Educativos y sus Entornos, puesto en
marcha por la Instruccin 7/2013, de la
Secretara de Estado de Seguridad, surge de
la experiencia acumulada por el anterior Plan
Director para la Convivencia y Mejora de la
Seguridad Escolar y por el Plan Estratgico de
Respuesta Policial al Consumo y Trfico
Minorista de Drogas en los Centros Educativos y sus Entornos, resultando una fusin de
ambos planes y teniendo, a partir de ahora,
vigencia permanente.
Este nuevo Plan Director pretende responder
de manera coordinada y eficaz a las cuestiones
relacionadas con la seguridad de menores y
jvenes en la escuela y su entorno, dndoles
a conocer los recursos policiales y contribuyendo a educar en el respeto a los derechos y
libertades fundamentales.
Los Objetivos esenciales
Director son los siguientes:
de
este
Plan
614
PARTICIPANTES
Vctimas
Agresores
b. En el agresor
- Generalizacin de su conducta para
establecer vnculos sociales.
- Aumento de los problemas que le
llevaron a abusar de su fuerza.
- Disminucin de su capacidad de comprensin moral y empata.
- Incremento de la identificacin con el
modelo de dominio-sumisin que subyace tras el acoso.
- Riesgo de seguir utilizando la violencia
en el futuro en el mismo y en otros
contextos.
- Posibilidad de que el acoso sirva de
antesala a conductas delictivas.
c. En los espectadores pasivos.
- Refuerzo de las posturas individualistas
y egostas.
- Falta de sensibilidad ante los casos de
violencia.
- Valoracin positiva de la conducta
agresiva.
- Apata.
- Insolidaridad respecto a los problemas
de los dems.
- Riesgo de ser en el futuro protagonistas de violencia.
INDICIOS PARA DETECTAR EL ACOSO
ESCOLAR
Suele ser difcil detectar un problema de
acoso debido a que los adultos que rodean a
la vctima pueden no darse cuenta o
minimizan los hechos, pero hay indicios que
nos pueden poner en alerta como son:
Cambios en la conducta del nio: se muestra
ms irritable, violento o tiene rabietas.
Presenta sntomas psicosomticos como
dolores de estmago o de cabeza sin causa
mdica real, para no tener que acudir al
centro escolar.
Resistencia a ir al colegio.
No quiere ir a las excursiones escolares.
Nunca quiere hablar sobre su vida escolar.
Bajn repentino en su rendimiento acadmico sin causa aparente.
Han dejado de invitarle a las fiestas de
cumpleaos.
Pierde sus pertenencias personales o aparecen rotas.
616
ENLACES DE INTERS
www.policia.es: Pgina oficial del Cuerpo Nacional de Polica.
www.acoso-escolar.es: La Asociacin Espaola
para la Prevencin del Acoso Escolar (A.E.P.A.E.),
en esta web se puede encontrar mucha informacin relacionada con el acoso escolar,
tanto si se es vctima como agresor, acompaando a los padres de los menores al Centro
Escolar (si fuera necesario) para ayudar a solucionar el problema. Algunos Colegios no saben
muy bien cmo actuar en determinados
casos y esta Asociacin media y les da unas
pautas individualizadas para cada caso.
www.anar.org: La Fundacin ANAR (Ayuda a
Nios y Adolescentes en Riesgo) es una
organizacin sin nimo de lucro, se dedica a
la promocin y defensa de los derechos de
los nios y adolescentes en situacin de
riesgo y desamparo, mediante el desarrollo
de proyectos tanto en Espaa como en
Latinoamrica, en el marco de la Convencin
de los Derechos del Nio de Naciones
Unidas.
www.protegeles.com: Es una organizacin de
proteccin del menor totalmente profesionalizada, en la que abogados, psiclogos y
expertos en seguridad y proteccin del menor,
trabajan ofreciendo soluciones a los ms
jvenes, a sus familias y a sus centros escolares, y siempre de forma gratuita.
http://www.noalacoso.org/: Asociacin No Al
Acoso Escolar es una organizacin sin nimo
de lucro, integrada por psiclogos, profesores,
abogados
y
especialistas
seriamente
comprometidos con las vctimas de ACOSO
ESCOLAR y sus familias, a quienes brindan
apoyo y asesoramiento a las personas que
sufren o han sufrido acoso escolar.
http://www.ciasi.org/: Centro Integral de Atencin a la Salud Infanto-Juvenil, se dedican a
investigar caminos para una deteccin,
diagnstico e intervencin temprana y/o precoz
por parte de las instituciones (y sus actores)
de la Salud, la Educacin, Accin Social y la
Justicia, quedando implcita la posibilidad de
evitar o atenuar patologas y mejorar la
calidad de vida de nuestra comunidad.
www.cogam.es: Colectivo de Lesbianas, Gays,
Transexuales y Bisexuales de Madrid es una
asociacin sin nimo de lucro, que lleva ms de
25 aos trabajando por la igualdad de las personas lesbianas, gays, transexuales y bisexuales.
NOTICIAS DE PRENSA
http://elpais.com/elpais/2015/07/21/videos/143
7470160_286151.html
http://politica.elpais.com/politica/2015/06/13/a
ctualidad/1434197899_827809.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/06/10/madrid
/1433928467_387409.html
http://elpais.com/elpais/2015/06/01/ciencia/14
33181893_565682.html
http://politica.elpais.com/politica/2015/05/29/a
ctualidad/1432930888_046363.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/05/25/madrid
/1432577220_577489.html
http://politica.elpais.com/politica/2015/05/22/a
ctualidad/1432324829_320181.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/03/17/andalu
cia/1426593133_048582.html
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2015/02/26/catalu
nya/1424966088_131015.html
http://politica.elpais.com/politica/2014/12/30/a
ctualidad/1419943490_088281.html
http://blogs.hoy.es/mislioslegales/2012/05/31/la
-mayor-condena-impuesta-en-espana-poracoso-escolar/
http://www.20minutos.es/noticia/2280870/0/c
ondenados/menores-instituto/acoso-escolar/
618
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
44
Ciberbullying
E. Arn Vidal
INTRODUCCIN
La Unidad de Participacin Ciudadana es
una unidad preventiva de la Polica Nacional
que, desde el ao 2006, aplica en su labor
diaria cuatro planes: Plan Mayor, Plan
Director, Plan Turismo/Comercio Seguro y
Participacin Ciudadana. Est presente en
todas las Jefaturas de Espaa y en todas las
Comisaras est representada por la figura del
Delegado de Participacin Ciudadana.
La Participacin Ciudadana es un elemento
esencial para el desarrollo de las Funciones
de la Polica Nacional porque permite establecer una relacin ms estrecha y cercana
con los ciudadanos y sus colectivos.
A travs de esta relacin es posible conocer
de manera directa la problemtica que les
preocupa, as como sus demandas y planteamientos en el mbito de la seguridad,
permitiendo desarrollar una respuesta ms
gil y eficaz en la aplicacin de estrategias,
programas y planes de seguridad que
mejoren el clima de convivencia.
El correo electrnico participa@policia.es
permite a cualquier ciudadano acceder al
delegado de participacin de su comisara y
plantearle sus problemas.
En uno de los planes ms implementados por
los Delegados, el Plan Director, los policas
impartimos charlas preventivas a docentes,
AMPAS y escolares. Charlas que regula una
Instruccin de la Secretaria de Estado, en
colaboracin con el Ministerio de Educacin,
y coordinadas en reuniones trimestrales a travs
de la Delegacin del Gobierno. Impartidas
por Polica Nacional o Guardia Civil, segn la
demarcacin territorial del colegio.
Drogas y alcohol; violencia de gnero; bandas
violentas; acoso y agresin; igualdad en las
relaciones o Internet y redes sociales son las
temticas que se imparten actualmente en
estas charlas, con un aumento espectacular
de la demanda en los ltimos aos.
44 CIBERBULLYING - 621
622
E. Arn Vidal
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
45
INTRODUCCIN
El maltrato infantil se reconoce como un
sndrome recientemente. Ser el pediatra
Henry Kempe en 1962 quien referido al
maltrato fsico utilizo por primera vez el
trmino Sndrome del Nio Apaleado(1) que
posteriormente dar lugar al concepto de
Sndrome de Nio maltratado que incluye
las formas de maltrato fsico, negligencia,
emocional, sexual,.
El maltrato infantil est reconocido como un
problema de salud pblica que requiere
respuestas sanitarias, sociales y legales en
consonancia con la gravedad del mismo(2, 3).
En la actualidad en la atencin a casos de
maltrato infantil debemos considerar cinco
cuestiones fundamentales.
1. El maltrato infantil es un sndrome /
problema de salud que est recogido
dentro de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE 10) y del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM IV) y, por lo tanto, los
profesionales sanitarios tienen respecto al
maltrato infantil las mismas obligaciones
profesionales que con respecto a otras
enfermedades.
La Comunidad de Madrid en 19903 y el
Observatorio de la Infancia en 20014
dentro de los criterios para la unificacin
de los registros y actuaciones estableci
como definicin de maltrato infantil:
Accin, omisin o trato negligente, no
accidental, que prive al nio de sus
derechos y su bienestar, que amenacen
y/o interfieran su ordenado desarrollo
fsico, psquico y/o social, cuyos autores
pueden ser personas, instituciones o la
propia sociedad.
Esta definicin incluye:
Lo que se hace, lo que no se hace y lo
que se hace de forma inadecuada.
4. Inters superior del nio. El inters superior del nio es el principio en que deben
estar basadas todas las decisiones segn
recoge la Convencin de los Derechos del
Nio de Naciones Unidas (art. 3).
FIGURA 2 Fases del proceso de atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario
626
J. A. Daz Huertas
Deteccin / Diagnstico
Maltrato fsico por las lesiones y problemas fsicos que presente el nio siendo
las fuentes de deteccin atencin primaria, urgencias,..., o derivados por otros
profesionales como maestros, polica,
servicios sociales, etc. (9, 10)
Urgencias
Retraso en acudir al centro sanitario
Prisas atencin mdica por accidentes mnimos
Lesiones incoherentes con el mecanismo
explicado
Empeoramiento enfermedades crnicas sin tratar
Accidentabilidad por negligencias familiares
Dificultad para sacar ropa interior del nio
Acudir a distintos centros hospitalarios
Manifestaciones conductuales inexplicables
Actitudes de autoestimulacin o autoagresivas
Dificultad sociabilizacin en presencia de familia
Hospital
Familias que abandonan al nio sin justificacin, se preocupan ms de la televisin, relaciones sociales,..., que por cuidar al nio
Padres que realizan visitas de escasa duracin
Falta comparecencia a hablar con los mdicos
No aportar datos escritos de otros ingresos
Formas correccin agresiva negligente en pblico
Comentarios del nio de actuaciones de los
padres
Adaptacin nio al hospital demasiado fcil o
precoz
Expresar deseos de no regresar a su domicilio
Salud Mental
Trastornos desarrollo: aprendizaje, habla, emocional, retraso mental, fracaso escolar,...
Psicosomticos y funcionales: cefaleas, enuresis,
encopresis, trastornos del sueo, anorexia,
bulimia,..
Conductuales: masturbacin compulsiva, juegos
sexuales inapropiadas para su edad, aislamiento, retraimiento, agresividad fugas hogar,
conducta antisocial, hiperactividad,...
Psiquitricos: automutilacin, intentos de autolisis, psicosis.
Neurticos: estructuras obsesivas, fobias, depresin, ansiedad, regresin,...
Notificacin
La notificacin es una condicin necesaria
para posibilitar la intervencin en casos de
maltrato infantil y una obligacin legal y
profesional, no solo de los casos graves y evidentes, sino tambin de los aparentemente
leves (sospecha) y las situaciones de riesgo.
Desde el 1 de enero de 1999, la Comunidad
de Madrid ha establecido un sistema de
notificacin de casos desde el mbito sanitario que, mediante un formulario en papel
autocopiativo, establece que una copia quede
en la historia clnica del nio, otra se remita
por correo a franquear en destino al registro
de casos y la tercera, la ms importante, para
remitir a los servicios sociales para asegurar
la intervencin en todos los casos en que el
profesional sanitario aprecia sospecha o
maltrato infantil (Figura 4).
Separacin
La separacin del nio de su medio familiar
puede estar indicada para proteger al nio
y evitar la repeticin de los malos tratos, e
incluso, para establecer el diagnstico en
algunas formas como en el Sndrome de
Mnchausen por poderes.
La hospitalizacin puede ser una forma de
proteccin y, a la vez, un medio diagnstico y teraputico por la observacin
del nio y sus padres.
Maltrato
emocional
Abuso sexual
MEDIDAS
SANITARIAS
MEDIDAS
SOCIALES
MEDIDAS
LEGALES
Grave
Ingreso hospitalario /
centro de acogida de
Urgencias
Comunicar a
Proteccin de menores
y a servicios sociales
Parte de lesiones
No grave
Seguimiento en
consulta
Comunicar a
servicios sociales
Fiscal de Menores
Grave
Ingreso hospitalario /
centro de acogida de
Urgencias
Comunicar a
Proteccin de menores
y a servicios sociales
Informe al Juez
No grave
Comunicar a
servicios sociales
Fiscal de Menores
Con sin
contacto
fsico
Exploracin fsica
Protocolo de recogida
de muestras mdicas
Psiclogo / psiquiatra:
diagnstico / apoyo
emocional-psicolgico
Comunicar a:
Proteccin de menores
si es necesaria medida
de proteccin
Servicios sociales
Parte de lesiones
Fiscal de Menores
Seguimiento
El seguimiento del caso, la prevencin
terciaria, es una de las fases ms importantes en la intervencin en casos de
maltrato infantil. No podemos limitarnos a
actuar puntualmente ante el problema
urgente y limitar nuestra actuacin a su
notificacin.
El seguimiento de la situacin corresponde en general a los servicios sociales.
La intervencin del mdico ser a travs
del seguimiento en consulta, controles,
tratamiento de las secuelas,, y la
coordinacin con los servicios sociales.
Medidas preventivas
La prevencin es la actividad fundamental
para abordar la atencin del maltrato infantil
y debe contemplar los niveles primario,
secundario y terciario(15, 16).
La bsqueda de una mayor eficacia en la prevencin del maltrato a la infancia desde el
mbito sanitario se orienta a realizar los mayores
esfuerzos en aquellos momentos especialmente favorables para la deteccin, como el
periodo de gestacin, del naci-miento y de su
atencin en la maternidad y neonatologa, as
como en los primeros aos de la vida, en los
cuales se requiere de un mayor seguimiento
del desarrollo y de la salud del nio.
El embarazo es un periodo de contacto de la
madre y la familia con el sistema sanitario
que puede servir para detectar tempranamente factores o situaciones de riesgo, facilita
la informacin sobre la fragilidad y las carac-
Notificacin
Evitar la influencia negativa que la notificacin puede tener en la relacin mdicopaciente con la familia, hacerles ver la
necesidad de ayuda y la notificacin como
un elemento necesario para ello.
Por encima del secreto profesional estn
la obligacin de atender al nio y de comunicarlo a los servicios sociales con competencias en proteccin de menores y, en su
caso, al juez de guardia.
Los informes mdicos deben ser lo ms
detallados considerando la posible ignorancia de la terminologa mdica, desconocimiento del nio y sus necesidades, efectos
y repercusiones evolutivas de los profesionales a quienes va dirigido (trabajadores sociales, jueces).
En caso de lesiones fsicas adjuntar fotografas en color.
Son casos judiciales aquellos en que se
aprecia un posible delito, que requieren
remitir un parte de lesiones al juez de
guardia, con objeto de iniciar un proceso
legal en que debemos considerar la lentitud del proceso administrativo de la justicia
Tratamiento - intervencin
Confiar en la eficacia de los servicios
sociales y hacer un seguimiento de la
intervencin social.
Actuar con la necesaria firmeza que estos
casos requieren.
La multicausalidad del maltrato infantil
requiere una intervencin multiprofesional.
Un profesional sanitario solo no puede
atender adecuadamente al caso - nio,
familia y sus circunstancias - en una problemtica tan compleja.
Colaborar los distintos dispositivos del
mbito sanitario y de otros mbitos de
atencin al nio y la familia, teniendo en
los aspectos no clnicos un papel
fundamental los servicios sociales.
Los profesionales sanitarios no pueden
dejarse llevar por los sentimientos o por
falsas creencias o malas experiencias
anteriores.
En caso de hospitalizacin no dar el alta
voluntaria ante la peticin de los padres.
Para ello: comunicar al servicio de
proteccin de menores de la Comunidad
Autnoma o alJuez de Guardia y procurar
su integracin con el resto de nios.
632
J. A. Daz Huertas
MEDICO DETECTA
SINTOMAS, SIGNOS FISICOS
/ COMPORTAMENTALES
)
PADRE, OTRO
ADULTO
ADMITE A.S.I.
DIAGNOSTICO
PROBABLE / CIERTO
A.S.I.
HISTORIA CLINICA
HOJA DE NOTIFICACION
DE RIESGO Y
MALTRATO INFANTI L
Copias
para
TRATAMIENTO - INTERVENCION
TRABAJADOR
SOCIAL, POLICIA,
PROFESOR
NOTIFICACION
DETECCION - DIAGNOSTICO
SERVICIOS SOCIALES
HOSPITAL
URGENCIAS PEDIATRIA
GRUME
JUEZ DE
GUARDIA
REGISTRO DE CASOS
SALUD MENTAL
Se personara en
TOMA DE
DECLARACION
EXPLORACIN FISICA
Conjunta forense y
pediatra (**)
RECOGIDA DE
MUESTRAS
- 72 horas
EXPLORACIN
PSICOLOGICA
COMUNICACIN
TRATAMIENTO
SI
NO / SOSPECHA
INGRESO
HOSPITAL O
CENTRO ACOGIDA
URGENCIAS
MEDICO
SEGUIMIENTO
PSICOLOGICO
JUEZ DE
GUARDIA
PROTECCION
MENORES
FISCAL DE MENORES
(*) Siempre debe comunicarse / realizar interconsulta con los servicios sociales haciendo mencin al carcter de la
comunicacin
(**) Podr realizar la exploracin otro profesional cualificado
TABLA 4 Criterios para la toma de decisin de informar casos de abuso sexual infantil
DATOS DISPONIBLES
Historia
Fsico
Laboratorio
No
Exploracin normal
No
Cambios
comportamentales
Exploracin normal
No
No
No hallazgos
especficos
No
No hallazgos
especficos
No
Historia no
especifica del nio
o historia solo por
un padre
No
Declaracin clara
Declaracin clara
Hallazgos especficos
Exploracin normal
Hallazgos especficos
No
Exploracin normal,
no hallazgos o
hallazgos especficos
Cambios de
comportamentales
No hallazgos
especficos
No
No
No
Gonorrea cultivo +;
sfilis serologa +;
presencia de semen,
esperma o fosfatasa
cida
Otras
enfermedadestrans
misin sexual
(22)
CONTESTACIN / RESPUESTA
Preocupacin
Accin
abuso sexual
No
Ninguna
Notificar *;
Bajo(Preocup
seguimiento estrecho;
arse)
Indicado remitir a
salud mental
Bajo(Preocup
Notificar *;
arse)
seguimiento estrecho
Posible
(sospecha)
Notificar *;
seguimiento estrecho
Probable
Probable
Probable
Notificar
Notificar
Notificar
Cierto
Notificar
Probable
Notificar
634
J. A. Daz Huertas
BIBLIOGRAFA
1.
Kempe CH, Silverman FN, Steele B, Droegemueller W, Silver HK. The battered child
syndrome. JAMA 1962; 181:17-24.
http://www.observatoriodelainfancia.msssi
.gob.es/productos/pdf/recogidaDatosMaltr
atoInfantil.pdf
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
46
INTRODUCCIN
Sala de ecografa
636
Aspectos normales
En el recin nacido se suele observar un
aumento transitorio de la ecogenicidad
cortical, siendo igual a la del hgado y el bazo,
o incluso mayor; esto puede durar hasta los 6
meses de edad. Las pirmides medulares son
estructuras triangulares prominentes e hipoecognicas con su base sobre la corteza
renal y dispuestas de forma regular alrededor
del sistema colector central. Los ecos del
seno central son mucho menos evidentes en
un neonato que en un adulto o en un nio
mayor. Despus de los 6 meses la corteza se
vuelve ms hipoecognica y ms gruesa en
relacin con la medular.
El tamao renal normal viene dado por la
edad y la medicin se suele hacer en decbito prono, ya que es ms reproducible y en
nios con patologa de las vas urinarias va a
ser preciso un seguimiento del crecimiento
renal.
Dilatacin del tracto urinario
Dentro de las anomalas genitourinarias, el
mayor porcentaje lo constituye la dilatacin
del tracto urinario (DTU). Ante un sistema
colector dilatado las dos consideraciones
etiolgicas habituales son: lesiones obstructivas (anomalas de la unin ureteroplvica o
de la unin ureterovesical, ureteroceles y
obstrucciones en la salida de la vejiga) y
reflujo vesicoureteral.
La nueva clasificacin de la DTU considera
como normal una pelvis renal de hasta 10
mm de dimetro antero-posterior medida en
decbito prono y en su porcin intrarrenal, a
nivel o por dentro de los labios renales. Por
encima de esa medida tendramos:
CARACTERSTICAS
II
III
IV
Litiasis
La urolitiasis se define como la presencia de
clculos en el interior de la va urinaria. Lo
ms frecuente es que las litiasis sean de causa
idioptica, aunque tambin pueden ser secundarias a infecciones previas (principalmente
por Proteus), alteraciones metablicas o estasis
urinario.
En la ecografa las litiasis se detectan como
formaciones hiperecognicas que no permiten
el paso del sonido y por tanto presentan
sombra snica posterior. La ecografa es la
tcnica de eleccin para la deteccin de los
clculos, sobre todo cuando condicionan
obstruccin del tracto urinario.
Pielonefritis
La infeccin del tracto urinario es la segunda
en frecuencia en la infancia, solo superada
por la infeccin del tracto respiratorio.
En los nios, exceptuando el periodo neonatal,
el mecanismo de infeccin ms frecuente es
por va ascendente con el paso de microorganismos a travs de la uretra. Esto justifica la
mayor incidencia de infecciones en las nias,
cuya uretra ms corta lo facilita.
638
Angiomiolipoma
Los angiomiolipomas son tumores benignos
que se componen de grasa, elementos
vasculares y clulas de msculo liso. Pueden
ser masas nicas o mltiples siendo esto ms
frecuente cuando se asocian a esclerosis
tuberosa. En la ecografa suelen ser masas
ecognicas por la presencia de grasa, siendo
ms heterogneas cuanto mayor sea su
tamao.
Tumor de Wilms
El tumor de Wilms es el quinto tumor maligno
ms frecuente en la edad peditrica y el
tumor renal maligno ms frecuente. Se trata
de un tumor maligno embrionario, producido
por proliferacin del blastema metanfrico,
que contiene elementos epiteliales, blastomatosos y estromales.
La mayora de los tumores de Wilms, se
detectan entre el primer y el quinto ao de la
vida y hasta el 5-10% son bilaterales. Puede
aparecer de forma espordica o asociado a
restos nefrognicos, nefroblastomatosis,
sndrome de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia y WARG (Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental).
La ecografa en el tumor de Wilms, permite
definir el tamao, localizacin, extensin local,
a adenopatas regionales y la afectacin del
pedculo vascular. La ecografa suele ser la
primera tcnica de imagen utilizada en un
nio con sospecha de masa abdominal y el
tumor de Wilms, suele aparecer como una
masa grande, hiperecognica y generalmente
bien delimitada. En el interior de la masa,
pueden verse zonas hipoecognicas por
necrosis, hemorragia o clices dilatados. El
tumor de Wilms con frecuencia se extiende a
la vena renal, vena cava inferior e incluso a la
aurcula derecha y la ecografa doppler permite
su estudio.
ABDOMEN
En caso de que se sospeche una patologa
abdominal en los nios, la ecografa es la
investigacin de primera lnea.
Tcnica
Lo ideal sera que el nio estuviera en ayunas
para que la vescula biliar se distienda y los
gases abdominales disminuyan, pero en la
prctica no conviene ya que es mucho mejor
que el nio est contento y que beba y tenga
la vejiga llena, de tal manera que la pelvis y el
Bazo
El bazo posee una textura ecognica homognea similar a la del hgado y cuando se
compara con el rin izquierdo es algo ms
ecognico que la corteza renal. Existen
grficas normalizadas sobre el tamao del
bazo, que debera medirse en cada una de las
exploraciones abdominales. El bazo normal
se puede examinar perfectamente en
posicin supina pero en muchas ocasiones, si
hay mucho gas intestinal, habr que examinar
al nio en posicin oblicua derecha e incluso
colocando el transductor a nivel intercostal.
Estenosis hipertrfica del ploro
La estenosis pilrica es una enfermedad del
desarrollo con hipertrofia progresiva de los
msculos del ploro, que estrecha y alarga el
conducto pilrico. Aparece habitualmente en
recin nacidos del sexo masculino aproximadamente a las seis semanas y es hereditario.
Los bebs padecen vmitos en escopetazo
y en la mayor parte de ellos se puede palpar
una masa epigstrica que parece una oliva o
una nuez.
Debe empezarse con el paciente en posicin
supina y utilizar un transductor lineal de alta
frecuencia. Es til darle a beber un lquido
claro, que servir de ventana acstica y
permitir verificar si hay paso de lquido al
duodeno.
No existe acuerdo total entre los autores
sobre las medidas normales del ploro; en
trminos generales hay que recordar 1015
mm, es decir, considerar anormal una longitud de ploro de ms de 15 mm y un ancho
total de 10 mm en un beb de peso medio
nacido a trmino. Estas mediciones son una
ligera sobrestimacin, pero son fciles de
recordar. Para el ojo avezado, si el ploro es
anormal es de fcil identificacin, muchas
veces sin ninguna medicin.
Invaginacin ileo-clica
La invaginacin ileoclica se produce con
mayor frecuencia entre los 6 meses y los 3
aos de edad. Un segmento de leon (que se
denomina intussusceptum o invaginado) se
introduce como lo hace una parte de un
telescopio en otra, dentro del ciego (el intussuscipiens o invaginante). Para diagnosticar la
invaginacin intestinal la ecografa es excelente, con una sensibilidad de hasta el 100%.
Se examina al nio en posicin supina y por
lo general sin ninguna preparacin especial.
Adenitis mesentrica
Hidrocele
Torsin testicular
Mediante la ecografa podemos visualizar la
rotacin del cordn espermtico y la ausencia de flujo sanguneo en el testculo. Segn
vayan pasando las horas se observarn
alteraciones en la ecogenicidad del testculo
con reas de infarto y hemorragia. Es fundamental que se examine el testculo contralateral para comparar y, en especial, para fijar
los ajustes del Doppler.
Orquiepididimitis
Cerebro
Microlitiasis
Tcnica
(6)
Lbulos frontales
Astas frontales de los ventrculos laterales
Agujeros de Monro y tercer ventrculo
Parte posterior del tercer ventrculo y tlamos
Trgono de ambos ventrculos laterales
Lbulos occipitales (cortex parietoccipital)
PLANO SAGITAL
(5)
CARACTERSTICAS
II
III
IV
Extensin intraparenquimatosa
Hidrocefalia
Tcnica
Tiroides
La patologa tiroidea es mucho menos frecuente
en la poblacin peditrica que en la adulta.
La ecografa est indicada para caracterizar los
ndulos palpables y valorar su origen tiroideo
o extratiroideo, y para valorar el volumen
glandular en casos de hipotiroidismo.
En casos de hipotiroidismo congnito, es importante definir si existe tiroides normal o por el
contrario la causa es una aplasia tiroidea, en
cuyo caso no se identifica tejido tiroideo normal.
Puede ocurrir que exista tejido tiroideo ectpico, generalmente de localizacin lingual.
En el caso de que se palpe una masa cervical
anterior, la ecografa es de utilidad para caracterizarla y determinar su localizacin intra o
extratiroidea. La lesin tiroidea ms frecuente
en la poblacin peditrica es el adenoma, que
suele ser hipoecognico, de bordes bien definidos, con halo fino hipoecognico y vascularizacin perifrica. Los ndulos malignos son
raros en la poblacin peditrica, y algunas
veces se asocian a sndromes (MEN II).
La enfermedad tiroidea difusa ms frecuente
en la poblacin peditrica es la tiroiditis autoinmune (de Hashimoto), que cursa con un
aumento no doloroso del volumen glandular,
y ecogrficamente con hipoecogenicidad, heterogeneidad y aumento de volumen (Imagen
7). En ocasiones pueden verse septos fibrosos
ecognicos.
Columna
Es especialmente til en los primeros meses
de vida, cuando los arcos seos vertebrales
no estn totalmente osificados, cosa que
empieza a suceder a partir de los 3 meses de
edad. La ecografa detecta variantes normales
como, por ejemplo, el ventrculo terminal y
anomalas congnitas, al mismo tiempo que
una enfermedad intrarraqudea que sea resultado de un traumatismo durante el nacimiento.
TABLA 4
ngulo alfa
Tipo de cadera
Manejo clnico
60
Normal
Ninguno
50-59
Inmadura (en
Control evolutivo
menores de 3 meses)
estrecho
43-49
Displasia leve
Tratamiento
inmediato
<43
Displasia grave
Tratamiento
inmediato
Tcnica
Segn el problema clnico a resolver, habr
que seleccionar distintas sondas ecogrficas,
y tanto la posicin del paciente como la va
de acceso variarn.
Lo ms habitual es utilizar una sonda lineal o
convexa, con una frecuencia de entre 7,5 y 10
MHz. Para nios ms grandes o mayores
pueden utilizarse sondas de menor frecuencia
que alcanzan una mayor profundidad (5 MHz).
El acceso ecogrfico elegido vara en funcin
del rea a explorar:
Supraesternal (a travs de la escotadura
interclavicular), transesternal (en neonatos,
donde el esternn no est osificado) y
paraesternal: Para valorar lesiones mediastnicas.
Subxifoideo y subcostal: Para valorar patologa diafragmtica y pleuropulmonar en
lbulos inferiores.
Intercostal: Para valorar patologa pleural
o pulmonar.
Paraespinal posterior: Para valorar lesiones
del mediastino posterior.
Indicaciones
Las indicaciones fundamentales de la ecografa torcica son:
Determinar el origen pleural o parenquimatoso ante el hallazgo en una radiografa
de una consolidacin u opacidad perifrica
o completa de un hemitrax.
Caracterizar lesiones mediastnicas o de la
pared torcica.
Gua para toracocentesis o biopsia.
Valorar el diafragma en casos de sospecha
de parlisis.
Diagnosticar anomalas vasculares.
Generalmente la primera prueba radiolgica
que se realiza ante la sospecha de patologa
torcica es la radiografa, y la ecografa se
utilizar de manera complementaria ante
estas situaciones:
1. Opacificacin de un hemitrax (parcial o
completa): Es un hallazgo comn que
puede derivar de las siguientes patologas:
a. Consolidacin pulmonar: El pulmn
consolidado, por la presencia de pus o
debris en el contexto de una neumona
o de agua en el caso del edema de
pulmn, se ve como una estructura
slida vascularizada, hallazgo que se
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
47
Homeopata y puericultura
G. BasaurI Camiruaga
QU ES LA HOMEOPATA?
La homeopata es un mtodo teraputico
basado en la aplicacin del fenmeno de la
similitud y en el uso de unos medicamentos
propios y particulares, tanto en su elaboracin como en su forma de accin, los
medicamentos homeopticos.
Este fenmeno de similitud, que se verifica en
infinidad de sustancias tanto naturales como
de sntesis y que est conectado con el actual
concepto de hormesis, seala la relacin
entre el poder toxicolgico de una sustancia
y su capacidad teraputica. De manera que
una sustancia que produzca en un sujeto
sano unos efectos patolgicos ser capaz de
curar esos mismos sntomas en una persona
enferma que as los presente, a condicin de
usarla de forma diluida. Es decir, algunas
sustancias podrn producir en una persona
un efecto y su contrario en virtud de la dosis.
As usaremos COFFEA TOSTA 30CH en el
insomnio por hiperideacin de la misma
manera que el exceso de caf en una persona
sana puede provocar esa misma perturbacin
del sueo.
Otro elemento fundamental que define este
mtodo teraputico es la individualizacin de
los tratamientos. En un paciente, por
ejemplo, con 39 de fiebre prescribiremos
uno u otro medicamento homeoptico no
solo en virtud de esa temperatura sino
tambin en relacin con los signos y sntomas particulares que presente: Sudoracin,
presencia o ausencia de sed, agitacin o
postracin, hiperestesia sensorial, congestin
ceflica, mejora con el fresco o busca el
calor
El tratamiento no solo lo define un
diagnstico nosolgico sino la forma particular
que tenga cada paciente de manifestar esa
enfermedad o ese sntoma.
Y hay otro aspecto, no menos importante,
que tiene que ver con una visin global,
holstica, del ser humano y de la enfermedad.
652
G. Basauri Camiruaga
La fiebre
ACONITUM NAPELLUS.
Acceso febril violento con fiebre alta en
meseta. Es muy caracterstico que debute
hacia las 23-24h y despus de una
exposicin a fro intenso y seco.
El nio presenta agitacin fsica intensa en
un contexto de astenia.
Desea bebidas fras y nunca suda.
El nio est congestionado y mejora con
el fresco y los baos fros.
BELLADONNA.
Tambin la fiebre aqu aparece de forma
brusca pero esta vez es oscilante.
El nio irradia calor pero enseguida
comienza a sudar, alternando fases de abatimiento y excitacin. Presenta hiperestesia
sensorial que le hace desear la quietud y la
oscuridad.
Sed intensa y frecuente disfagia por irritacin de la mucosa farngea.
El nio no soporta bien los baos fros.
Gran medicamento de convulsiones febriles,
tanto en su tratamiento como en su
prevencin.
FERRUM PHOSPHORICUM.
En este caso la fiebre es poco elevada y de
instauracin ms progresiva.
En la cara alternan palidez y congestin y
suele estar hmeda.
Existe una tendencia a las epistaxis y a los
fenmenos congestivos locales que provocan otitis con tmpano inflamado y traqueitis.
GELSEMIUM SEMPERVIRENS.
Fiebre de instauracin progresiva pero
esta vez ms elevada que en Ferrum
Phosphoricum.
El nio est adinmico, embotado, con
frecuente cefalea y dolores musculares
con sensacin de agujetas.
Clsicamente presenta escalofros que
pueden llegar a ser temblores
El paciente no refiere sed.
La cara puede aparecer muy congestionada.
Tambin hay sudor.
Otros medicamentos de fiebre a tener en
cuenta:
- APIS MELLIFICA
- BRYONIA
- RHUS TOXICODENDRON
- ARSENICUM ALBUM
- CHAMOMILLA
654
G. Basauri Camiruaga
- MERCURIUS SOLUBILIS
- PHOSPHORUS.
Sndromes gripales
Prevencin y periodo de incubacin.
OSCILLOCOCCINUM.
Gran inmunoestimulante frente a los procesos vricos en general y gripales en particular.
Se recomienda una monodosis de glbulos
(un tubito) una vez por semana en el
periodo epidmico como preventivo o una
monodosis cada 8h durante 24-48h si se
sospecha contagio y an estamos en la
fase asintomtica.
Periodo de invasin.
ACONITUM o BELLADONNA
En los casos en los que el comienzo del
cuadro febril sea brusco
FERRUM PHOSPHORICUM
En la mayora de los casos en los que el
comienzo sea ms progresivo.
Periodo de estado.
GELSEMIUM SEMPERVIRENS.
Es el medicamento ms comn en la gripe.
Fiebre elevada de instauracin progresiva
Sensacin de embotamiento, cefalea,
dolores musculares y escalofros con
temblores y sudoracin.
RHUS TOXICODENDRON.
Fiebre tambin elevada y de aparicin
progresiva.
El enfermo busca el calor bajo las mantas
y tiene escalofros o tose cuando se destapa.
Presenta dolores musculares con sensacin de rigidez articular que mejoran, muy
caractersticamente, con el movimiento lo
que le produce al paciente la necesidad de
moverse todo el tiempo en la cama.
La presencia concomitantemente de un
herpes peribucal nos reforzara la eleccin
de este medicamento.
EUPATORIUM PERFOLIATUM.
Estado febril adinmico con dolores
musculares, cefalea
Lo que es ms caracterstico del medicamento, son dolores oculares que empeoran al presionar los ojos.
Estos tres medicamentos, solos o combinados, suelen cubrir la mayora de los casos
habituales de gripe.
Sarampin.
EUPHRASIA OFFICINALIS y ALLIUM CEPA.
En relacin al catarro oculonasal con el
que suele debutar.
BELLADONNA.
Exantema rojo intenso con los signos
febriles habituales del medicamento.
PULSATILLA.
En este caso el exantema es ms bien
rosado y los signos generales son ms
discretos que en Belladonna.
Rubeola.
Igual que en el sarampin pensaremos en
PULSATILLA y, menos frecuentemente, en
BELLADONNA, segn el cuadro general y el
aspecto de las lesiones.
Escarlatina.
Esta vez el medicamento que mejor suele
cubrir el aspecto de las lesiones es
BELLADONNA. Es frecuente complementarlo
con APIS MELLIFICA en el caso en el que la
erupcin tenga un aspecto ms edematoso.
Varicela.
RHUS TOXICODENDRON.
Este medicamento cubre perfectamente
las lesiones vesiculosas sobre un fondo
eritematoso
caractersticas
de
la
enfermedad.
MEZEREUM
Estar indicado en el siguiente estadio,
cuando las vesculas tpicas de la varicela
comienzan a presentar un contenido
amarillento y van apareciendo las costras.
ANTIMONIUM TARTARICUM.
Medicamento indicado en las cicatrices
varioliformes que pueden quedar tras
desprenderse las costras.
ORL y respiratorio.
Corizas
Rinorrea acuosa
ALLIUM CEPA.
La cebolla en dilucin homeoptica es el
medicamento ms utilizado en esta fase del
resfriado comn o de los procesos alrgicos.
La rinorrea es acuosa, abundante y
ardiente, acabando por irritar toda la zona
de contacto.
656
G. Basauri Camiruaga
HEPAR SULFUR.
Secrecin purulenta y maloliente.
Es frecuente que se acompae de faringitis dolorosa con irradiacin a los odos.
El paciente siempre se agrava con el fro y
ante la ms pequea corriente de aire.
Estos tres medicamentos podremos usarlos,
casi de forma sistemtica, en todos los
cuadros de secrecin mucopurulenta.
Conjuntivitis.
Aunque las conjuntivitis no estn relacionadas
con ORL las vamos a comentar en este
apartado por su frecuente relacin con estos
procesos.
EUPHRASIA OFFICINALIS.
Es el medicamento principal de las conjuntivitis no supuradas.
Lagrimeo claro, abundante e irritante.
Las conjuntivas estn enrojecidas y los
prpados pueden estar edematosos.
Sensacin de cuerpo extrao en los ojos, de
arena.
Puede acompaarse tambin de rinorrea
acuosa abundante pero, en este caso, no
irritante.
ARGENTUM NITRICUM.
Es este el principal medicamento de las
conjuntivitis supuradas.
Secrecin espesa y amarillenta sin dolor.
El nio se despierta por la maana con los
prpados pegados.
HEPAR SULFUR.
Gran complementario de cualquier cuadro
supurativo.
Siempre aconsejamos darlo con Argentum
en este tipo de conjuntivitis.
Otitis media aguda.
Congestiva.
ACONITUM NAPELLUS.
Otalgia que debuta, caractersticamente,
de forma brusca sobre media noche tras
exponerse a un fro intenso.
Puede acompaarse del cuadro febril
caracterstico.
BELLADONNA.
El tmpano est rojo y el paciente presenta
un dolor que puede referir como pulstil y
lancinante. Suele acompaarse de hipersen-
Otitis seromucosa.
Igual que en las otitis supuradas, aqu
tambin nos apoyaremos fundamentalmente
en tres medicamentos con un fuerte tropismo
por el catarro de la trompa de Eustaquio:
- KALIUM MURIATICUM
- MERCURIUS DULCIS
- MANGANUM ACETICUM.
Su uso conjunto, a medio plazo, consigue
liberar a la trompa de su catarro y evitar as
muchos drenajes quirrgicos.
Faringoamigdalitis.
BELLADONNA.
Presenta una mucosa roja, seca y dolorosa.
Se agrava al tragar y el dolor puede
irradiar hacia el odo.
Puede tambin haber adenopatas locales
Se suele acompaar con frecuencia de los
sntomas generales caractersticos del medicamento: Fiebre alta, oscilante con congestin ceflica y sudoracin abundante.
APIS MELLIFICA.
La mucosa y las amgdalas no presenta
una congestin tan intensa como en el
caso de Belladonna. Lo que domina es el
aspecto edematoso, incluso de la vula, y
los dolores punzantes y urentes mejoran
con bebidas fras.
Puede haber fiebre con ausencia de sed.
PHYTOLACCA DECANDRA.
La mucosa y las amgdalas estn
inflamadas pero lo que destaca en este
medicamento es el color rojo oscuro de
los pilares del velo del paladar.
El dolor a la deglucin suele irradiar a los
odos y es tambin frecuente la existencia
de adenopatas.
MERCURIUS SOLUBILIS.
Es el gran medicamento de las anginas
pultceas. De hecho, aunque las placas
aun no estn presentes, lo prescribiremos
siempre que sospechemos que esa va a
ser la evolucin esperada.
La faringe y las amgdalas estn rojas y con
presencia de placas.
Hay dolor a la deglucin que irradia a
odos y adenopatas dolorosas.
Es caracterstica la boca mercurial que ya
hemos descrito en la rinorrea mucopurulenta.
Tambin podemos esperar la fiebre caracterstica en meseta con escalofros y sudores que no alivian. Todo el cuadro se agrava
a la noche y el paciente presenta sed intensa.
MERCURIUS CYANATUS y AILANTHUS
GLANDULOSA.
Son cuadros similares al anterior pero con un
estado general del paciente ms afectado,
ms postrado.
La sintomatologa local tambin ser ms
intensa.
MERCURIUS CORROSIVUS Y KALIUM
BICHROMICUM.
Sern dos medicamentos a tener en
cuenta en caso de observar ulceraciones
en la mucosa farngea o en las amgdalas.
LACHESIS.
Las amgdalas estn rojo oscuro, incluso
cianticas
Con mayor dificultad para tragar saliva y
lquidos calientes que slidos y lquidos fros.
Suele haber una sensacin de constriccin
en la garganta con intolerancia al menor
contacto de la zona.
El estado general suele estar muy afectado.
En la prctica, ante la sospecha o la presencia
de una garganta roja e irritada con inflamacin de las amgdalas prescribiremos
BELLADONNA y MERCURIUS SOLUBILIS de
manera casi sistemtica. Son dos medicamentos que van a resolver la mayora de los
casos de faringoamigdalitis.
Como siempre, si se considerase indicado
tras la realizacin de un test rpido de
estreptococos (Strepto test ) o cualquier otra
circunstancia, se podra asociar el antibitico
sin perjuicio de la accin de nuestros medicamentos homeopticos.
Como tambin ya explicamos, la accin de
uno y otro medicamento crean una sinergia
muy interesante en determinados cuadros.
Laringitis y traqueitis agudas.
BELLADONNA y ACONITUM.
Pensaremos en estos dos medicamentos
cuando el cuadro de tos y la fiebre debuten de forma prcticamente simultnea.
Se podrn asociarse con cualquiera de los
siguientes siempre que las caractersticas
de la tos de nuestro paciente as lo aconseje.
658
G. Basauri Camiruaga
SPONGIA TOSTA.
Es el medicamento fundamental de las
laringitis estridulosas.
La tos es seca, perruna.
Las mucosas estn secas, con sensacin
de ardor.
Suele ser una tos sofocante que provoca
sensacin de ansiedad en el paciente.
La tos mejora con bebidas calientes.
Puede acompaarse de disfona.
HEPAR SULFUR.
Junto con Spongia son los medicamentos
ms usados en las laringitis estridulosas.
La tos se acompaa de dolor intenso de
garganta.
Mejora caractersticamente con la inhalacin de calor hmedo (vahos) y con la
aplicacin de calor local en la garganta.
SAMBUCUS NIGRA.
La tos sofocante, que aparece frecuentemente hacia la media noche se acompaa
de obstruccin nasal.
Es un gran medicamento, fuera de la tos,
de la obstruccin nasal tan intensa que
obliga a respirar por la boca.
Incluso el lactante no puede mamar.
CUPRUM METALLICUM.
La tos es espasmdica, pertusoide, sofocante.
Puede verse un estado pseudoconvulsivo
con espasmos por todo el cuerpo en los
ataques de tos
Con un signo muy caracterstico: El pulgar
flexionado dentro del puo.
Las crisis de tos mejoran bebiendo sorbos
de agua fra.
ARUM TRIPHYLLUM.
Es el gran medicamento de las disfonas
con voz bitonal.
Puede acompaarse de tos larngea, en
cuyo caso ser tan eficaz con la tos como
con la disfona.
BRYONIA.
Es un buen medicamento de traqueitis con
tos seca y sequedad de mucosas con sed
intensa.
La tos produce dolor en el pecho que el
paciente alivia comprimiendo el trax al
toser.
MERCURIUS CORROSIVUS.
Aqu se las aftas se acompaarn de la
caracterstica boca mercurial: Lengua gruesa
y saburral que conserva la impronta de los
dientes.
Sialorrea y mal aliento.
Las encas pueden estar muy inflamadas.
Denticin.
CHAMOMILLA VUGARIS.
Es el medicamento clsico de la erupcin
de los dientes.
El nio est colrico, irritable, caprichoso
y solo se calma en brazos o cuando se le
pasea y se le mece.
Puede haber, concomitantemente al brote
dental, fiebre, diarrea, catarro o eccema
para lo que habr que asociar a la
Chamomilla los medicamentos indicados
para esas situaciones.
MERCURIUS SOLUBILIS.
Siempre que tengamos un brote dental
sintomtico con boca mercurial.
KREOSOTUM.
Las encas estn hinchadas, de color rojo
oscuro, y son muy dolorosas.
Pueden sangrar al menor contacto.
Es tambin un medicamento indicado en
las caries de la primera denticin.
Vmitos acetonmicos.
SENNA.
Se prescribe casi sistemticamente ante
nuseas y vmitos con olor aromtico del
aliento.
HEPAR SULFUR.
Junto con Mercurius, estar indicado
siempre que encontremos secrecin
mucopurulenta.
Al comienzo la tos puede ser seca pero
rpidamente evolucionar hacia una
expectoracin marilloverdosa.
Digestivo.
Gastroenteritis agudas.
Aftas.
PODOPHYLLUM PELTATUM.
Diarrea acuosa o mucosa muy abundante.
Puede haber dolores y borborigmos.
Las heces suelen ser ftidas y expulsadas a
chorro.
Los dolores mejoran con calor y acostado
sobre el vientre.
ALOE SOCOTRINA.
Diarrea abundante con muchos gases que
el paciente no se atreve a expulsar por su
gran inseguridad esfinteriana.
Es tambin muy caracterstico que tenga
deposiciones nada ms comer o beber.
ARSENICUM ALBUM.
La diarrea es lquida, maloliente y muy
excoriante.
Los dolores abdominales se calman con
calor.
Puede ser agotadora.
COLOCYNTHIS y MAGNESIA PHOSPHORICA.
La diarrea cursa con dolores calambroideos
agudos que hacen doblarse al paciente
para aliviar el dolor.
Es caracterstico ver como el beb recoge
las piernas y cierra los puos.
CUPRUM METALLICUM.
Diarreas con dolores tambin calambroideos
que, esta vez, mejoran bebiendo sorbos
de agua fra.
CHINA RUBRA
Diarreas con gran disensin abdominal y
timpanismo y con importante hipersensibilidad al contacto, aunque la emisin de
heces es indolora.
Puede acompaarse de una sensacin
lipotmica.
Suelen ser diarreas agotadoras.
ANTIMONIUM CRUDUM.
Es un gran medicamento de GEA despus
de excesos alimenticios, por ejemplo
despus de un cumpleaos.
La lengua suele ser saburral.
IPECA.
En este caso vemos que los vmitos no
calman las nuseas constantes.
La lengua est limpia, hay sialorrea y el
nio no tiene sed.
CHAMOMILLA VULGARIS.
Cuadro de GEA concomitante a la salda de
los dientes.
Como ya explicbamos, el nio est irritable,
colrico, caprichoso y solo le calma que lo
cojan en brazos o que lo paseen.
Si hay fiebre es caracterstico la presencia
de una mejilla roja y caliente y la otra
plida y fra.
MERCURIUS SOLUBILIS.
Piel.
Herpes simple.
Moluscum contagiosum.
APIS MELLIFICA.
Es el medicamento indicado en el herpes
en su primera fase, antes de las vesculas,
cuando la lesin an es eritematoedematosa, ardiente y punzante y mejora con
el fro.
- DULCAMARA
- CINNABARIS
- THUYA.
Permiten tratar con xito la mayora de los
casos.
MEDORRHINUM.
Puede ser otro medicamento a tener muy en
cuenta, sobre todo si las lesiones resultan
resistentes a los anteriores medicamentos.
Verrugas.
THUYA.
Es el principal medicamento de toda la
patologa tumoral benigna.
Siempre ser un gran complemento en el
tratamiento de cualquier tipo de lesin de
este tipo, incluyendo papilomas, condilomas,
moluscos y verrugas.
Puede resultar tambin de gran utilidad
aplicar directamente sobre las lesiones la
tintura madre.
ANTIMONIUM CRUDUM.
Medicamento de empachos y tambin de
lesiones hiperqueratsicas.
Las verrugas son crneas y duras.
NITRICUM ACIDUM.
Las verrugas de este cido tienen un caracterstico tono amarillo oro, ellas mismas o
a su alrededor. Estos dos ltimos medicamentos estarn indicados muy frecuentemente en los papilomas plantares. Tambin
gran medicamento de verrugas que sangran.
GRAPHITES.
Medicamento de verrugas crneas periungueales.
CAUSTICUM.
Las verrugas susceptibles de tratarse con
causticum tienen localizaciones tambin
muy caractersticas: Subungueales y en los
rebordes de los orificios nasales o de los
labios.
Eritema del paal.
Pensaremos en dos medicamentos:
- CALCAREA CARBONICA
- MEDORRHINUM.
Durante la denticin con eritema del paal
- KREOSOTUM.
RHUS TOXICODENDRON.
Vesculas pequeas de lquido claro.
La lesin es pruriginosa y descansa sobre
un fondo eritematoso.
Mejora con el calor.
CANTHARIS.
Estar indicado cuando las lesiones tengan
un aspecto flictenular.
MEZEREUM.
En esta fase del herpes nos encontramos
con vesculas llenas de un lquido espeso y
amarillento o bien ya costras, o ambas
conviviendo. Junto con HEPAR SULFUR,
son dos grandes medicamentos de sobreinfeccin.
MERCURIUS CORROSIVUS.
Junto con Rhus Toxicodendron, gran
medicamento de estomatitis herptica.
Quemaduras.
Tres medicamentos, uno para cada grado.
APIS MELLIFICA.
Quemaduras de primer grado con su
eritema edematoso que mejora con el fro.
CANTHARIS.
Quemaduras de segundo grado con sus
ampollas caractersticas.
ARSENICUMALBUM.
Quemaduras de tercer grado con necrosis
tisular.
Dolores ardientes que mejoran con calor y
se agravan por la noche.
Picaduras de insectos.
APIS MELLIFICA.
Es el medicamento principal.
La lesin presenta un edema rosado,
ardiente, con dolores punzantes que
mejoran con aplicaciones fras.
CANTHARIS.
Pensaremos en ella cuando la picadura
produzca una lesin flictenular.
662
G. Basauri Camiruaga
TARENTULA CUBENSIS.
Aqu la lesin est inflamada, indurada,
dolorosa y puede incluso presentar un
aspecto ciantico o equimtico.
LEDUM PALUSTRE.
Es, junto con Apis, de eleccin en las
picaduras de mosquitos
Siendo adems muy til como preventivo
en las personas ms propensas.
Imptigo.
MEZEREUM.
Es el medicamento de eleccin.
Costras espesas sobre lesiones ulcerosas
de las que mana una secrecin purulenta
Acompaado de intenso prurito que se
agrava con el calor.
HEPAR SULFUR
Ser el complementario perfecto en todo
proceso supurativo.
Aparato locomotor.
Traumatismos.
ARNICA.
Es el medicamento fundamental de todos
los eventos traumticos: Contusiones,
heridas, fracturas, esguinces, hematomas.
Complementaremos este medicamento
con otros segn las caractersticas de la
lesin o la localizacin de sta.
HAMAMELIS.
Muy indicado en las hemorragias subconjuntivales, incluso espontneas.
LEDUM ALUSTRE.
Nuestro gran preventivo de las picaduras
de mosquito es tambin el medicamento
del ojo a la funerala.
Es de gran utilidad en la reabsorcin de
grandes hematomas.
HYPERICUM PERFORATUM.
Es el Arnica de los nervios.
Ante cualquier traumatismo sobre una
estructura nerviosa o sobre zonas ricamente inervadas (yemas de los dedos, boca...)
El dolor puede seguir el trayecto del
nervio.
Por supuesto de gran utilidad en citicas y
compresiones radiculares.
NATRUM SULFURICUM.
Lo usaremos, junto con Hypericum, tras
traumatismos craneales para paliar o
evitar secuelas neurolgicas.
Esguinces.
RUTA.
Medicamento con tropismo por ligamentos, tendones, tejidos fibrosos y
periostio. Lo prescribiremos sistemticamente, junto con Arnica, en toda lesin
ligamentosa.
APIS MELLIFICA y BRYONIA ALBA.
Pensaremos en ambas cuando nos
encontremos con un edema importante
en la zona de lesin.
APIS mejora con el fro y se agrava con el
calor y la presin .
Las lesiones de BRYONIA mejoran con el
calor y una presin fuerte y se agravan al
ms mnimo movimiento.
Al margen de sus modalidades de agravacin y mejora, es muy frecuente usarlas
juntas dado su tropismo por los derrames
articulares.
Fracturas.
SYMPHYTUM y CALCAREA FOSFORICA.
Disminuyen el dolor pero sobre todo contribuyen a fomentar el callo de fractura y la
consolidacin de la misma.
Junto con Arnica, optimizan la evolucin
de estas lesiones y mejoran en gran medida
su pronstico.
Sistema nervioso y comportamiento.
Trastornos del sueo.
Sealaremos algunos medicamentos de gran
utilidad en algunas situaciones concretas.
STRAMONIUM.
Es el primer medicamento a tener en
cuenta en los terrores nocturnos.
El nio tiene miedo a la oscuridad y pide
una luz encendida para dormir.
Si Stramonium fracasa, pensar en KALIUM
BROMATUM.
GELSEMIUM SEMPERVIRENS.
Insomnio por miedo de anticipacin ante
un viaje, una prueba...
Suelen ser nios emotivos y temerosos,
incluso temblorosos.
ARGENTUM NITRICUM.
Sueo agitado.
El nio se despierta sobresaltado.
Suelen ser nios agitados y, sobre todo,
precipitados.
COFFEA TOSTA.
Sueo agitado con hiperactividad mental.
Este insomnio puede darse en el contexto
de grandes alegras o impaciencia ante
acontecimientos esperados.
IGNATIA AMARA.
Insomnio ante duelos y prdidas. El nio
puede presentar un comporamiento histeriforme con frecuentes bostezos y suspiros
durante el da
KALIUM PHOSPHORICUM.
El gran medicamento de insomnio por
agotamiento mental.
El insomnio de los estudiantes agotados.
Se pueden sentir agotados e irritables a la
vez.
Habla durmiendo y puede tener pesadillas
y terrores nocturnos.
STAPHYSARIA.
Insomnio tras sufrir una experiencia que el
nio vive como vejatoria.
Tras frustraciones y humillaciones.
LACHESIS.
Insomnio en el contexto de los celos.
Son celos que se suelen mostrar de forma
abierta e, incluso, agresiva.
CHAMOMILLA VULGARIS.
Insomnio durante la denticin.
El nio se muestra irritable y caprichoso y
solo se calma en brazos o pasendolo.
CINA.
Sueo agitado con bruxismo.
Suele ser frecuente en nios propensos a
infestaciones por lombrices intestinales.
Sus trastornos del sueo se agravan con
los cambios de luna.
OPIUM.
Gran medicamento de insomnio tras un
susto importante.
Tambin es el gran medicamento de los
bebs hipersomnes.
CYPRIPEDIUM.
El nio se despierta por la noche tranquilo,
como si no pasase nada, y quiere jugar.
CAPSICUM.
Insomnio cuando se est fuera de casa.
ZINCUM METALLICUM.
Uno de los ms fieles medicamentos en el
sonambulismo.
Es el gran medicamento del sndrome de
piernas inquietas.
Celos.
LACHESIS.
Es el medicamento principal del complejo
de Edipo.
El nio se muestra dominante y posesivo
e, incluso, agresivo.
Son celos explcitos.
HYOSCIAMUS.
El nio se muestra locuaz, hace mucho el
tonto, se re escandalosamente y tiende a
desnudarse y a exhibirse.
PULSATILLA.
Son los celos de los nios que an no han
roto el vnculo fusional con la madre.
Son celos discretos, dulces.
Es frecuente ver actitudes regresivas en
estos nios; vuelven al chupete, hablan como
si fueran ms pequeos... Son manipuladores dulces.
VERATRUM ALBUM.
Nio celoso y mentiroso.
Gran imaginacin para inventar historias
que justifiquen sus celos.
NATRUM MURIATICUM.
Nios celosos y reservados.
Tienden a aislarse y a no contar sus penas
y preocupaciones.
STAPHYSAGRIA.
En este medicamento siempre debemos
buscar un componente etiolgico de frustracin o humillacin no expresado.
Ansiedad.
GELSEMIUM SEMPERVIRENS.
Son nios emotivos, miedosos, temblorosos, propensos al miedo por anticipacin
que les provoca diarreas y polaquiuria.
Es el medicamento del miedo que inhibe,
que bloquea.
Se quedan en blanco ante los exmenes
.IGNATIA AMARA.
Sujetos hipersensibles que tienden a somatizar su ansiedad en forma de manifestaciones espasmdicas diversas y errticas
con caractersticas paradjicas; se marean
en una autopista y van muy a gusto por
una carretera de montaa.
Humor variable con tendencia a ocultar
sus penas y preocupaciones.
Sensacin de bola en la garganta y
tendencia a los suspiros.
Toda su sintomatologa mejora cuando
estn distraidos.
ARGENTUM NITRICUM.
Para los estudiantes con miedo a no tener
tiempo para acabar el examen.
Suelen ser precipitados y con tendencia a
las diarreas por estrs.
Siempre con temor a llegar tarde.
Tendencia a las fobias.
SILICEA.
Ansiedad con gran timidez y sudoracin
de manos y pies.
Son nios frgiles y nerviosos.
ARSENICUM ALBUM.
Nios ansiosos y agitados.
Muy cuidadosos, meticulosos, pulcros,
maniticos.
Muy ordenados con sus cosas, tienden a
guardarlo todo y no desprenderse de nada.
Suelen ser muy frioleros, como Silicea.
Tics.
AGARICUS MUSCARIUS.
Es el medicamento de primera eleccin en
los tics del rostro.
LYCOPODIUM CLAVATUM .
Suelen ser nios autoritarios y obstinados.
Pequeos dictadores en su entorno de
confianza pero sumisos e inseguros fuera
de l.
IGNATIA AMARA.
Despus de un duelo o de una separacin, sobre todo si no se habla de ello.
Se acompaa de variabilidad en el humor
y comportamiento histeriforme.
TARENTULA HISPANICA y MYGALE
Son otros dos medicamentos que tendremos en cuenta.
SOBRE LA POSOLOGA
Hay que tener en cuenta un primer aspecto
que define la posologia en homeopata: esta
no depende del peso o de la edad del
paciente sino, exclusivamente, de las caractersticas del cuadro que vayamos a tratar. Es
decir, ante un mismo cuadro usaremos la
misma posologa en un beb que en un adulto.
Dicho esto, la posologa en homeopata viene
definida por dos aspectos:
- La frecuencia de las tomas
- El tipo y grado de dilucin del medicamento homeoptico.
La frecuencia.
Hay una regla muy simple que define la
frecuencia de toma del medicamento
homeoptico: cuanto ms agudo es un
cuadro, ms frecuente ser la toma del
medicamento. Y siempre, espaciaremos las
tomas segn el paciente vaya mejorando.
As, podremos prescribir el o los medicamentos cada quince minutos en una fiebre
alta hasta ver como el cuadro se modula. Y
esta misma frecuencia ser muy eficaz en un
traumatismo agudo durante las primeras
horas para luego ir espaciando las tomas
segn la sintomatologa mejore.
En un resfriado comn podremos aconsejar
el medicamento cada tres o cuatro horas y
durante una gastroenteritis aguda podemos
mandar a los padres que den el tratamiento
que les indiquemos al ritmo de las deposiciones. Y siempre espaciando las tomas
segn vayan observando la mejora.
Y, por ejemplo, en un esguince por el que se
consulta tras cuarenta y ocho horas de producirse, con tres o cuatro tomas al da ser
suficiente para esperar una evolucin favorable.
La dilucin.
La dilucin de cada medicamento viene
definida por un nmero y unas letras, por
ejemplo: IGNATIA AMARA 30CH.
El nmero nos indica las veces que el
medicamento ha sido desconcentrado y las
letras nos hablan del tipo de dilucin que
estamos empleando, definida por el modo de
preparacin y el grado de desconcentracin
que utilizamos.
As, CH significa Centesimal Hahnemanniana,
en honor al Dr Hahnemann, padre de la
homeopata. Son diluciones en las que, a
Molestias de la denticin.
CHAMOMILLA 15CH
Otitis seromucosas.
KALIUM MURIATICUM 9CH + MERCURIUS
DULCIS 9CH
Aftas.
BORAX 15CH + SULFURICUM ACIDUM 9CH
Otitis medias.
ARSENICUM ALBUM 9CH + AURUM
METALLICUM 9CH + HEPAR SULFUR 9CH
Otitis congestivas.
FERRUM PHOSPHORICUM 9CH + CAPSICUM
9CH
Faringoamigdalitis.
BELLADONNA 9CH + MERCURIUS SOLUBILIS
9CH + HEPAR SULFUR 9CH
Resfriado comn.
ALLIUM CEPA 9CH + KALIUM IODATUM 9CH
+ KALIUM BICHROMICUM 9CH
Rinoconjuntivitis alrgica.
ALLIUM CEPA 9CH + EUPHRASIA 9CH + APIS
MELLIFICA 9CH
Bronquitis y bronquiolitis.
ANTIMONIUM TARTARICUM 9CH + IPECA
9CH + CARBO VEGETABILIS 9CH
Cuadro febril brusco tras fro intenso.
ACONITUM 9CH
Golpe de calor.
BELLADONNA 9CH
Traumatismos.
ARNICA 9CH
Fracturas.
ARNICA 9H + SYMPHYTUM 9CH +
CALCAREA FOSFORICA 9CH
Esguinces.
ARNICA 9CH + RUTA 9CH + APIS MELLIFICA
9CH
Moluscos.
DULCAMARA 9CH+ CINNABARIS 9CH +
THUYA 9H
Herpes simple.
RHUS TOXICODENDRON 9CH+ MEZEREUM
9CH
Urticarias.
APISMELLIFICA 9CH
Picaduras.
APIS MELLIFICA 9CH + LEDUM PALUSTRE
9CH
Terrores nocturnos.
STRAMONIUM 30CH
Insomnio por hiperexcitacin.
IGNATIA 30CH + COFFEA TOSTA 30CH
Insomnio (somatizaciones) por pena o duelo.
IGNATIA 30CH
Miedo de anticipacin.
GELSEMIUM 30CH
Celos agresivos.
LACHESIS 30CH
Celos regresivos.
PULSATILLA 30CH
CONCLUSIONES Y REFLEXIONES.
La homeopata es una teraputica eficaz y
segura que nos permite tratar, a veces sola y
por s misma y otras en combinacin con otros
tratamientos, la mayora de los problemas de
salud tanto en nios como en adultos, en
bebs y en embarazadas.
Y, cuando hacemos un uso adecuado del
medicamento homeoptico, resulta extremadamente rpido en la patologa aguda y
BIBLIOGRAFA
1.
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9.
48
INTRODUCCIN
Dentro de los esfuerzos que el mdico puericultor realiza para prevenir la enfermedad,
proteger o mejorar la salud y tratar la enfermedad, debe recurrir a mltiples opciones
preventivas y teraputicas que frecuentemente se consideran como escalones de
actuacin. La correcta eleccin y utilizacin
de estas opciones repercutir en un mayor
xito teraputico y menor iatrogenia.
Un alto porcentaje de las consultas de
pediatra se deben a patologas banales y/o
autolimitadas en las que con frecuencia, el
tratamiento habitual va dirigido a la recomendacin de consejos higienico-dietticos y a
mejorar la sintomatologa. Los procesos respiratorios de vas altas, las alteraciones gastrointestinales y dermatolgicas, son algunas de
las patologas ms frecuentes. Los procesos
infecciosos respiratorios tales como rinosinusitis, bronquitis/bronquiolitis y otros cuadros
de menor gravedad tienen una etiologa
vrica en alrededor del 90% de los casos.
Otros tipos de infecciones como las gastrointestinales tambin suelen tener una etiologa vrica. A pesar de que se sabe que en
estos casos los antibiticos no son efectivos,
todava el mal uso o el abuso de medicamentos como los antibiticos o antiinflamatorios sigue siendo una de las causas
de controversia y posible iatrogenia.
Un metaanlisis demostr que el tratamiento
antibitico de nios con infecciones respiratorias inespecficas ni acort la duracin de
la infeccin ni previno la aparicin de
neumona bacteriana(1). Sin embargo, los
antibiticos se siguen prescribiendo de forma
profusa. Segn datos de un estudio publicado
en nuestro pas, los principios activos ms
frecuentemente utilizados en nios son el
ibuprofeno, seguido del paracetamol, la
amoxicilina y el salbutamol(2).
670
F. J. Hernndez, R. Ramos
Para mantenerse dentro de dichos subsistemas, la mayor parte de los procesos vitales
son controlados o dirigidos por sistemas de
autorregulacin (SAR) interactivos, que suelen
utilizar sistemas de retroalimentacin (feedback).
Las intervenciones teraputicas orientadas a
influir, inhibir o estimular estos sistemas de
autorregulacin, y respetando siempre el
carcter de control biolgico de los mismos,
se incluyen en el concepto de medicina
biorreguladora.
El avance de medios tcnicos y de otros
recursos en investigacin ha llevado a un
conocimiento detallado de los procesos
fisiolgicos y patolgicos del organismo. Sin
embargo actualmente la gran mayora de las
enfermedades son consideradas como patologas complejas, puesto que su susceptibilidad y evolucin estn influidas por la
interaccin entre factores dependientes del
husped (genticos, comorbilidad, edad, etc.)
y del ambiente (exposicin a microorganismos y alrgenos, tratamientos administrado, etc.). El avance de los conocimientos
cientficos y tcnicos de los ltimos siglos
permitieron profundizar en los detalles de la
estructura y funcionamiento de las partes de
cada sistema biolgico. Actualmente se asiste
a un cambio en el paradigma cientfico
desplazando el foco de inters desde el
estudio de las partes al estudio de las interacciones que existen dentro de un sistema
biolgico. La biologa de sistemas, por tanto,
puede ser definida como el rea de estudio
que se ocupa del anlisis de las interacciones
complejas dentro de un sistema con distintas
escalas de organizacin biolgica, desde
molculas a clulas, rganos, individuos, sociedad y ecosistema. La biologa de sistemas se
caracteriza por buscar una descripcin cuantitativa de los procesos biolgicos, que
incluyen mltiples niveles (genoma, transcriptoma, proteoma, metaboloma, etc.)
valindose de datos obtenidos generalmente
por tecnologa de alta eficiencia, algoritmos
matemticos y modelos computacionales. En
la biologa de sistemas, por tanto, lo importante es cmo todos los elementos interactan entre s. Cuando el concepto de
biologa de sistemas se aplica al rea de las
ciencias de la salud se denomina medicina de
sistemas(5).
Desde esta perspectiva de la enfermedad como
una alteracin de redes, el abordaje teraputico con medicamentos multiobjetivo que
acten biorregulando procesos fisiolgicos
PAPEL DE LA DOSIS
Se llama dosis a la cantidad de sustancia
necesaria para producir cierto efecto. Las
curvas de dosis-efecto demuestran la relacin entre la dosis y la magnitud del efecto
gradual en un individuo o una poblacin. Esas
curvas pueden adoptar diferentes formas,
dependiendo de las distintas sustancias que
se estudien. Pueden ser lineales (a mayor
dosis mayor efecto), pero con ms frecuencia
no lo son. La Hormesis es un fenmeno de
dosis-respuesta caracterizado por una estimulacin a dosis bajas y una inhibicin a
dosis altas. Ms exactamente, se trata de una
relacin de dosis-tiempo-respuesta. Este tipo
de respuesta es la que ya en 1888 describi
Schulz. Se reconoci ya en esa poca que la
respuesta estimuladora de las dosis bajas
actuaba como una respuesta compensadora
frente a agentes txicos. Este efecto fue ms
tarde confirmado por otros y actualmente
revisado por Calabrese(7).
FIGURA 1
672
F. J. Hernndez, R. Ramos
Medicamento
convencional
Ms de un principio
activo en la composicin
Molcula limpia
Origen natural
Origen sinttico en la
mayora de los casos
Accin biorreguladora
Detoxificacin:
a. El primer paso ser evitar hbitos,
alimentos o medicaciones que son perjudiciales o toxicas para el organismo. Est
ampliamente demostrado el efecto txico
de muchos medicamentos, por ejemplo, la
administracin de los corticoides en altas
dosis o por periodos prolongados de
tiempo, puede alterar el ritmo fisiolgico
del cortisol y tiene una repercusin negativa en la calidad de la matriz extracelular.
b. Utilizar alimentos depurativos, fitoterapia o
medicamentos biorreguladores que estimulan la depuracin linftica (12) ayudarn
a mejorar el estado de toxicidad del organismo.
Inmunomodulacin:
Anteriormente se ha comentado la complejidad
de los sistemas de autoregulacin del organismo (SAR). Uno de los ms complejos que
se pueden mencionar es el sistema inmunolgico, donde las cascadas de estimulacin, inhibicin y regulacin son extremadamente complejas. Los medicamentos antiinflamatorios tipo AINE producen inhibicin
de las cascadas de inflamacin, lo que
provoca simultneamente inhibicin de la
sntesis de las prostanglandinas, as como un
efecto en varios de los sistemas de regulacin que influyen negativamente en la
homeostasis.
La ventaja de los medicamentos biorreguladores que utilizan microdosis es que no
bloquean los procesos fisiolgicos sino que
modulan las citoquinas proinflamatorias(10),
por ello se les denomina moduladores de la
inflamacin. Esta modulacin inflamatoria se
explica, al menos parcialmente, por el mecanismo ya descrito que hace que microdosis
favorezcan la estimulacin de linfocitos
reguladores (Th3 y otros, llamados de forma
genrica, Threg) y la liberacin del factor de
crecimiento transformante beta (TGF- ), lo
que acta regulando las clulas proinflamatorios Th1 y Th2(9). El equilibrio Th1/Th2 es
fundamental en el correcto funcionamiento
de la respuesta inmunitaria. Recordemos que
la respuesta Th1 es responsable de la
inmunidad celular.
Los Linfocitos Th1 estimulan clulas como los
NK y los macrfagos y producen citocinas
como el TNF- o la IL-2. Los linfocitos Th2
son responsables de la inmunidad humoral y
juegan un papel fundamental en las enfermedades alrgicas.
674
F. J. Hernndez, R. Ramos
BIBLIOGRAFA
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49
Higiene de manos
A. Snchez Lpez, B. Nieto Pereda, M. Grande Arnesto
INTRODUCCIN
Infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria (IRAS)
Las IRAS son las infecciones que afectan a los
pacientes durante el proceso de asistencia en
un hospital u otro centro sanitario (hospitales
de da, hospitalizacin a domicilio, atencin
primaria, consultas, etc.), que no estaban
presentes ni incubndose en el momento del
ingreso. Este trmino incluye tambin las
infecciones que se adquieren en el hospital
pero se manifiestan despus del alta, as
como las infecciones ocupacionales del
personal del centro sanitario. Cuando la
infeccin se adquiere en un hospital, puede
llamarse tambin "infeccin nosocomial".
En los pases desarrollados las IRAS afectan al
5-15% de los pacientes hospitalizados y estas
cifras se elevan cuando los pacientes son
atendidos en unidades de crticos.
En Espaa desde el ao 1990 y de forma
anual se realiza el estudio EPINE (Estudio de
Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales
en Espaa) en el que participan ms de 250
hospitales de todo el pas. En el ao 2013 la
prevalencia de las infecciones nosocomiales
en Espaa se situaba en el 7, 6%.
Aunque la mayor parte de los estudios de
prevalencia e incidencia de IRAS se han llevado
a cabo en hospitales de agudos, ningn centro
sanitario est exento del riesgo de IRAS.
En este sentido, el estudio APEAS (Estudio de
Efectos Adversos en Atencin Primaria) indica
que del total de efectos adversos detectados
en estos centros, los relacionados con la
infeccin representaban el 8,4% del total.
Las IRAS suponen un importante problema de
salud pblica, por su frecuencia, su repercusin en la morbimortalidad de los pacientes
afectados y el incremento del gasto sanitario
que conllevan.
678
Sala de partos 2
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
15,17%
6-90 min
1, 5h-6 meses
Pseudomonas aeruginosa
11,18%
30-180 min
6 h -16 meses
Staphylococcus aureus
10,59%
> 30 min
7 das- 7 meses
Klebsiella pneumoniae
6,6%
2-90 min
2h - > 30 meses
Enterococcus faecalis
6,53%
60 min
5 das -4 meses
FIGURA 2
FIGURA 3
HIGIENE DE MANOS
OBJETIVO
MTODO
HM social
Eliminar la suciedad
HM clnica
HM quirrgica
Agente antisptico basado en soluciones alcohlicas que se aplican en las manos mediante
friccin con el objetivo de inactivar los microorganismos y/o suprimir su crecimiento.
Pueden contener uno o ms tipos de alcohol
(etanol, isopropanol) con excipientes, otros
principios activos (clorhexidina), sustancias
emolientes y humectantes. Regulados por la
NORMA-UNE-EN 1040, 1500 y la 12791 para
la asepsia prequirrgica y disponibles en
diferentes formatos (espuma, solucin y gel).
Gram+
Gram-
Micobact
Hongos
Esporas
Alcohol
+++
+++
+++
++
+++
+++
Clorhexidina
+++
++
++
Iodoforos
+++
+++
++
++
++
++
Uso de guantes
https://www.youtube.com/watch?t=11&v=f2
wwL-oRqyA
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HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene
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7.
8.
9.
Vademcum peditrico
3IN CORTICOESTEROIDES
#REMA PARA LA DERMATITIS ATPICA
#REMA PARA LA DERMATITIS ATPICA
naturalmente
(IDRATA
LA PIEL SECA
2EDUCE