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Guía de valoración según patrones funcionales de salud

Datos biográficos:
Fecha: ________________________
Nombre ___________________________________________ Edad _________________
Estado civil ______________________________ Escolaridad ______________________
Ocupación _______________________________ Religión ________________________
Número de DNI ________________________________Teléfono ___________________
Domicilio________________________________________________________________
I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Antecedentes familiares:
Constitución familiar:
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes patológicos:
Asma: _______ Diabetes: ________ HTA: _______ Cáncer: ________ TBC: ________
Afecciones Mentales: _______ ETS: _______ Especificar:
_________________________________
Antecedentes Personales:
Problemas de salud:
Cardiopatías: _____ Asma: ______ Diabetes: _______ Artritis: _____ Epilepsia: ______ HTA:
_____
Ulcera Gástrica: ______ Otros: ______________________________________________________
Enfermedades en anteriores embarazos: ______________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria: _______________________________
_______________________________________________________________________________
Hospitalizaciones/ Intervenciones Quirúrgicas previas: ____________________________________
_______________________________________________________________________________
Alergias:
Ninguna Conocida: _____ Fármacos: ____ ¿Cual?______________________________________
Alimentos: ____ ¿Cuál? _____________________ Otros: ________________________________
Medicamentos:
Droga
Nombre
Comercial

Dosis

Frecuencia

Vía

¿Desde
Cuándo?

Indicación
Medica

Aspecto general (vestido- arreglo personal)
Adecuado: _______ Exagerado: _______ Descuidado: ________ Meticuloso: ________
Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar: _______________________
_______________________________________________________________________________
Sistema de Apoyo:

hogar y laboral (en caso afirmativo. número de cuartos. especificar) ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ II. hacinamiento): ___________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hábitos higiénicos en el hogar: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Existencia de factores de riesgo en la comunidad. Patrón nutricional / metabólico. Estado físico actual Peso actual ______________ Talla _________ IMC: __________________________ Ganancia ponderal ___________ Glucemia ________Temperatura corporal __________ Altura uterina _______________ Abdomen: Plano____ Convexo____ Dolor___ Distendido____ Ruidos Intestinales: SI___ NO___ Frecuencia: __________ Características de: Piel: Color: Rosada ____ Pálida ____ Oscura ____ Cianótica ____ Ictérica _____ Temperatura: Caliente ____ Fría ____ Seca ____ Húmeda _____ Turgencia: Flexible ____ Firme ____ Frágil _____ Deshidratada_____ .Familiar: ____ Amigos: ____ Profesional: ____ Otros: ____________________________________ Estilo de Vida: Hábitos Edad de Inicio Dosis diaria/ semanal Actualmente Tabaquismo Alcoholismo Cafeína Otros: Asistencia a control prenatal: N° De consultas: _______________ Tratamiento actual: __________________________ Recomendaciones: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Educación para la salud: Curso de Preparto: __________________________________________________________ Lactancia materna_____________ Factores de riesgo materno-fetales:_______________ Cuidados del recién nacido: ________________ Otros: ____________________________ Existencia de toxicomanías (tipos y cantidad):___________________________________ ________________________________________________________________________ Domicilio: Servicios con los que cuenta la casa: _________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Características (contacto con animales.

Características de: Pulso _______ Llenado capilar _________Ritmo cardiaco ________________________ Tensión arterial ______________________ Frecuencia respiratoria _____________ Sonidos: Murmullo Vesicular____ Sibilancias____ Estertores___ Roncus____ Presencia de signos y síntomas de insuficiencia respiratoria: Disnea_______ Aleteo nasal________ Cianosis________ Estertores__________ . Patrón de eliminación Vesical: Cantidad: Características: Frecuencia: Presencia de: Disuria____ Poliuria_____ Hematuria____ Nicturia____ Piuria____ Proteinuria____ Retención____ Incontinencia______ Urgencia Miccional___ Sonda Vesical____ Uso de diuréticos: ________________________________________________________________ Intestinal: Frecuencia: Consistencia: Presencia de: Flatulencia____ Hemorroides____ Constipación____ Diarrea_____ Incontinencia____ Dolor al evacuar________ Otros_____________________________ Uso de Auxiliares: Dietéticos____ Laxantes____ Enemas____ Pañales_____ Cutánea: (sudoración) Normal_____ Profusa_____ Escasa_____ IV. Patrón actividad / ejercicio.Lesiones: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Cabello _________________________________________________________________ Uñas___________________________________________________________________Mucosa oral______________________________________________________________ Encías: Dentro del límite normal ____ Blancas ___ Rojas ___ Sangrantes ___ Lengua: Color: _______ Limpia: ____ Saburral ____ Lesiones ___________________________ Labios __________________________________________________________________ Dentadura: Completa _____ Incompleta _____ Prótesis: ______ Hábitos dietéticos: Número de comidas__________ Apetito: Normal: _____ Aumentado: ____ Disminuido: ____ Perdido: ____ Alimentos no tolerados: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Preferencias Alimentarias: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dificultad para tragar (disfagia): _____ Ninguna ______ Solidos _____ Líquidos ______ Presencia de: Anorexia_______ Náusea__ ____ Vómitos_______ Pirosis_______ Polifagia_______ Polidipsia______ Regurgitaciones_______ Edema______ Crecimiento Ganglionar_______ Drenajes_______ Otros____________________ Ingesta de líquidos (cantidad y tipo): _________________________________________________ III.

Patrón de autoimagen / autoconcepto. y espacio): ____________________________________________ Presencia de: Crisis convulsivas_______ Cefalea_______ Midriasis_______ Hiperreflexia___________ Miosis_______ Anisocoria______Irritabilidad_______ Dolor: Aparición: _______________________________________________________________________ Localización: _____________________________________________________________________ Intensidad: ______________________________________________________________________ Caracteristicas: __________________________________________________________________ Factores que lo agravan: ___________________________________________________________ Factores que lo calman: ____________________________________________________________ Problemas con: Memoria________ Concentración_______ Razonamiento________ Alteraciones en: Vista_________________ Olfato___________________ Audición ___________________ Gusto________________ Equilibrio________________ V.Tos_______ Lipotimias________ Vértigos________ Secreciones broncopulmonares ______________________________________________ Estado de movilidad: Deambulación____ Traslado en silla de ruedas____ Movilidad en cama____ Marcha: Estable________________ Inestable_____________________ Actividades Cotidianas: Alimentación/ bebida_____ Aseo____ Deambulación____ Eliminación____ Vestido/ arreglo____ Cocinar____ Tareas del Hogar____ Claves: S (solo). Reactividad emocional: Adecuada al contexto____ Pobreza de sentimientos____ Expansión Afectiva____ Tonalidad afectiva: Agradable____ Desagradable___ Percepción imagen corporal: Ajustada a la realidad____ Confusa____ Equivocada_____ Actitud frente a su cuerpo: Aceptación____ Rechazo____ Ira____ Otras_______________________________________ Autoevaluación general y competencia personal: . Patrón cognitivo / perceptual. I (impedido) VI. Patrón reposo / sueño. tiempo. Estado físico y mental actual Nivel de conciencia: Alerta___ Letárgico___ Obnubilado___ Estuporoso___ Comatoso____ Conducta: ____________________________________ Habla: Clara____ Confusa___ Afásica____ No Verbal____ Escrita____ Gestual____ Orientación (persona. Horas de sueño habituales en 24 horas: _______________________________________________ Cansancio________ Ojeras_________ Párpados inflamados________ Bostezos______ Insomnio_______ Problemas para dormir________ Duerme durante el día_____________ Uso de medicamentos_______ Otros_________________________________________________ VII. A (ayuda).

ideas.Positiva____ Negativa_____ Indiferente______ Presencia actual de: Ansiedad________ Apatía_________ Sentimiento de culpa e inutilidad_________ Tristeza_______ Conducta violenta________ Otros____________________________________ Embarazo planeado________ Embarazo aceptado_______ Preocupaciones___________ Percepción de exigencias o presiones: Origen (personas. Nivel de independencia de la persona: Física: Total_____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida______________________________ Económica: Total_____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida__________________________ Psicosocial: Total_____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida__________________________ Estructura y roles familiares: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Personas con las que convive: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Rol y responsabilidad dentro del núcleo familiar: ________________________________________ _______________________________________________________________________________ Relaciones Familiares: Sin problemas de interés___ Problemas por enfermedad___ Otros____________________ Percepción de la relación: Satisfactoria____ Insatisfactoria____ ¿Por qué?_____________ _________________________________________________________________________ Apoyo familiar_______ Apoyo de pareja_______ Presencia de: Cambios en el estado de ánimo_______Tristeza______ Llanto_______ Cólera________ Incapacidad para llorar______ Aislamiento_______Dificultad en la participación________ Dificultad para la comunicación __________ Sentimientos de pérdida________________ Tiempo que pasa solo (¿por qué?): __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Relaciones sociales: Participación en actividades sociales o culturales Si___ ¿Cuáles? _________________________________________________________________ No___ Motivos __________________________________________________________________ Participación en actividades de Ocio y tiempo libre Si___ ¿Cuáles? _________________________________________________________________ No___ Motivos __________________________________________________________________ Nivel de formación: Primario____ Secundario____ Terciario/ Universitario____ ¿Actualmente estudia? Sí___ No___ Título: ________________________________________________________ Horario: _______________________________________________________ Situación Profesional: Empleado___ Desempleado___ Auto empleado___ Empresario___ Condición Escolar/ Laboral: Sin problemas de Interés___ Problemas que requieren atención_____ Especificar______________________________________________________________________ . sensaciones): Ámbito/ lugar: VIII. Patrón rol / relaciones.

especificar) _____________ ______________________________________________________________________________ . Patrón valores / creencias. Patrón sexualidad / reproducción.IX. Autodestructiva_______ Pérdidas o Cambios importantes en el último año_______________________________________ Percepción del control de la situación: Alto____ Medio___ Bajo___ Nulo____ Respuesta personal ante situación estresante___________________________________ Soluciones elegidas________________________________________________________ XI. especificar: ________________________________________________________________________ Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual (en caso afirmativo. Estado físico actual: Semanas de gestación______________ FUM: _____________________ Altura Uterina: __________________ Fecha probable del parto ___________________________ Presencia de: Flujo vaginal_________ Ruptura de membranas_________ Líquido amniótico transvaginal _____ Sangrado transvaginal_____________________________ Contracciones uterinas_____________ Problemas en glándulas mamarias____________ Otros (especificar) _______________________________________________________ Antecedentes: Menarca (edad) ___________ Inicio de vida sexual activa (edad) ___________ Embarazos ___________ Partos _________ Abortos _________ Cesáreas _________ Legrados __________ Episiotomías ___________ Hijos de bajo peso _________ Hijos con patología neonatal _________________________________________________ Edad materna en el primer embarazo __________ Periodo íntergenésico _____________ Métodos de planificación familiar utilizados______________________________________ Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido. Estado de tensión/ansiedad: Controlado____ Generalizado_____ Temporal______ Presencia actual de: Inquietud_____ Tensión muscular_____ Postura rígida_____ Manos húmedas_________ Boca seca______ Negación del problema_______ Hipersensibilidad a la crítica________ Conducta manipuladora_______ Autocompasión_______ Cond. Religión: _______________________________________________________________________ Deseo de realizar prácticas religiosas_________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Restricción de Algún tratamiento____ ¿Cuál?__________________________________________ Existencia de conflictos internos sobre creencias (en caso afirmativo. Afrontamiento / estrés. especificar):_______________________________________________________________ X.