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ARTIGO CIENTFICO

Abordagem odontolgica de pacientes com


risco de endocardite: um estudo de interveno
Approach of dental patients with risk of endocarditis: an intervention study
RESUMO
Objetivo: determinar a percepo dos Cirurgies-dentistas da Estratgia de
Sade da Famlia do municpio de Campina Grande-PB na abordagem de
pacientes com risco de endocardite bacteriana.
Material e mtodo: foi um estudo de interveno antes e aps, no qual
participaram 33 profissionais. Utilizou-se um formulrio semi-estruturado
contendo 6 questes sobre o assunto, aplicados em dois momentos, antes e
aps palestra informativa, sendo esta etapa realizada aps 30 dias. O teste
estatstico usado foi o McNemar com o nvel de significncia de 5%.
Resultados: de uma maneira geral, os profissionais tinham conhecimento do
conceito da endocardite, sendo este elevado aps palestra (97% x 100%). O
percentual de profissionais que interage com os mdicos foi alto e no se
alterou aps a palestra (72,7%). O regime profiltico foi descrito corretamente,
nas duas etapas da pesquisa por 39,4% e 90,9%, respectivamente, dos
profissionais. As condies necessrias para a administrao de
antimicrobianos foi elevada de 48,5% para 90%, no segundo questionamento.
Concluso: a palestra informativa aumentou o conhecimento dos profissionais
sobre o assunto, e, a universidade, como formadora de opinio deve participar
da educao continuada dos profissionais contribuindo para a resoluo de
ns crticos vivenciados pelos servios locais de sade.

Erica Manuela do Nascimento*


Madhiane Farias Santos*
Tssia Cristina de Almeida Pinto**
Srgio Dvila Lins Bezerra
Cavalcanti***
Luciana de Barros Correia Fontes***
Ana Flvia Granville-Garcia***

* CD, Faculdade de Odontologia,


Universidade Estadual da Paraba
** CD, Mestranda em Clnica
Odontolgica,
Faculdade
de
Odontologia, Universidade Estadual
da Paraba
*** CD, Me, Dr, Professor, Programa de
Ps-Graduao
de
Odontologia,
Faculdade
de
Odontologia,
Universidade Estadual da Paraba

Palavras-chave: Endocardite; Antibioticoprofilaxia; Odontologia; Programa


Sade da Famlia.
ABSTRACT
Aim: determine the perception of dentists of the Family Health Strategy
Program (Federal Government) in Campina Grande-PB in the approach to
patients with risk for bacterial endocarditis.
Methodology: it was a "before and after" intervention study in which 33
professionals were interviewed. We used a semi-structured questionnaire
containing 14 questions on the subject, applied on two occasions, before and
after an informative lecture, this step being performed after 30 days. The
statistical test used was the McNemar test with a significance level of 5%.
Results: in general, professionals were aware of the concept of endocarditis,
which was higher after the lecture (97% versus 100%). The percentage of
professionals who interacted with doctors was high and did not change after
the lecture (72.7%). The prophylactic regimen was described properly in both
interviews, by 39.4% and 90.9% of respondents, respectively.
The needed conditions for the administration of antibiotics was increased from
48.5% to 90%.
Conclusion: the informative lecture increased the knowledge of professionals
on the subject and the university, as an opinion maker, must participate in
continuing education of professionals contributing to the resolution of critical
problems experienced by local health services.
Keywords: Endocarditis; Antibiotic Prophylaxis; Dentistry; Family Health
Program.

Odonto 2011; 19 (37): 107-116

Endereo para correspondncia:


Ana Flvia Granville-Garcia
R. Capito Joo Alves Lira, 1325/410, Bela
Vista, Campina Grande, Paraba, Brasil,
CEP: 58428-800
E-mail: anaflaviagg@hotmail.com
Enviado: 20/02/2010
Aceito: 17/10/2010

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Nascimento et al.

INTRODUO
A avaliao do paciente de uma maneira integrada passou a ser consenso em
toda a rea odontolgica. Diante dessa aceitao, valorizou-se o estado sistmico do
paciente, uma vez que diversos distrbios podem interferir ou influenciar no
tratamento odontolgico proposto, comprometendo o bem estar do paciente1. Isto tem
estimulado ou obrigado o Cirurgio-dentista (CD) a buscar novos conhecimentos para
que o atendimento destes pacientes seja realizado com maior segurana.
Neste sentido, h pacientes considerados especiais do ponto de vista
odontolgico, os quais necessitam de cuidados diferenciados. Entre estes esto os
pacientes com risco de desenvolvimento de endocardite. A endocardite uma doena
em que agentes infecciosos invadem as superfcies endocrdicas, produzindo
inflamao e danos2. A introduo de bactrias na corrente sangunea pode levar a uma
condio transitria chamada bacteremia, e, neste episdio, bactrias colonizam tecidos
cardacos previamente comprometidos, causando infeco local e, por consequncia, a
ocorrncia da endocardite bacteriana3.
Qualquer procedimento que cause injria pode produzir bacteremia transitria
e levar pacientes de alto risco a desenvolver endocardite bacteriana4. O
desenvolvimento desta patologia pode estar relacionado a procedimentos
odontolgicos invasivos em determinados pacientes com condies cardacas diversas,
a saber: vlvulas cardacas protticas, doenas cardacas congnitas, endocardite
bacteriana prvia, disfuno valvular adquirida, prolapso de vlvula mitral com
regurgitao valvular, entre outros5.
Os estreptococos e estafilococos so responsveis pela maioria dos casos de
endocardite bacteriana6 e substancial mortalidade ocorre devido a esta doena,
portanto a preveno primria sempre que possvel muito importante 7-9. Como
mtodo de preveno, a profilaxia antibitica tem sido recomendada h quase cinco
dcadas para pacientes de risco que se submetem a tratamento odontolgico 4. Neste
sentido, os procedimentos que requerem a profilaxia antibitica so: extrao,
reimplantes dentais, cirurgias periodontais, instrumentao endodntica, etc.5,10.
Assim, cabe ao Cirurgio-dentista realizar um rigoroso levantamento da histria
mdica dos seus pacientes, a fim de determinar de maneira consciente os casos de
indicao do regime profiltico11.
Devido importncia do assunto em questo, o presente estudo tem o objetivo
de avaliar a percepo do Cirurgio-dentista da Estratgia de Sade da Famlia do
municpio de Campina Grande-PB, na abordagem de pacientes com risco de
desenvolvimento de endocardite, antes e aps palestra informativa.
MATERIAL E MTODOS
Foi realizada uma pesquisa de interveno antes e aps com 33 dos 35
Cirurgies-dentistas das Unidades Bsicas de Sade da Estratgia de Sade da Famlia
do Municpio de Campina Grande-PB.
A coleta de dados foi realizada por meio de um questionrio auto-aplicvel
semi-estruturado com 6 perguntas, entre dezembro de 2009 a fevereiro de 2010. No
momento inicial, foi explicada a finalidade da pesquisa, sendo ento solicitada
participao do profissional por meio da assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido.
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Abordagem odontolgica de pacientes com risco de endocardite: um estudo de interveno

A aplicao dos questionrios foi feita em dois momentos, antes e aps palestra
informativa. Na primeira etapa o profissional respondeu as perguntas e logo aps, foi
ministrada uma palestra de 10 minutos com informaes com abordagem sobre o risco
de desenvolvimento de endocardite. Aps sanar as dvidas dos profissionais, foi
entregue uma cartilha e um banner explicativo sobre a temtica abordada. Aps 30
dias, os questionrios foram aplicados novamente, e desta forma o impacto da
interveno foi observado.
A fidedignidade das respostas foi testada pelo mtodo de validao de face
em 10% dos participantes da pesquisa. Nesse mtodo, o pesquisador solicita aos
tomadores de deciso que explicitem, com suas prprias palavras, o que entenderam
sobre cada pergunta12.
Para anlise dos dados, utilizou-se como tcnica de estatstica inferencial, o teste
de McNemar, com margem de erro de 5.0%13,14.
Nas questes de mltipla escolha poderia haver uma ou at trs respostas
corretas, assim sendo, foi considerado correto quando o profissional respondeu as 3
corretas, incompleta quando acertou at 2 e incorreta quando errava.
Previamente a realizao da coleta dos dados este projeto foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba (CAAE:
0461.0.133.000-09).
RESULTADOS
Na tabela 1 so apresentados os resultados relativos caracterizao amostral.
Desta tabela destaca-se que: a maioria (82%, n=27) era do sexo feminino; um pouco mais
da metade tinha at 10 anos de formado (57,6%, n=19); 87,9% (n=29) eram especialistas,
sendo a especializao mais freqente a de Sade Coletiva (37,9%, n=11).
Tabela 1. Caracterizao Amostral. Campina Grande-PB. 2010.
Varivel

Masculino

18

Feminino

27

82

At 10

19

57,6

Mais de 10

14

42,4

Clnico geral

12,1

Especialista

29

87,9

33

100,0

Sade Coletiva

11

37,9

Sade da Famlia

10

34,5

Dentstica

17,2

Endodontia

10,3

Ortodontia

10,3

Especialidade em Prtese

6,9

Odontopediatria

6,9

Implantodontia

3,4

Sexo

Tempo de formado (anos)

Categoria

TOTAL

Especialidade

BASE(1)

29

(1): Considerando que um mesmo pesquisado pode ter mais de uma especialidade, registra-se a base (nmero de
especialistas) para o clculo dos percentuais e no o total.

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Nascimento et al.

Os resultados a seguir so relativos s respostas oferecidas pelos participantes


da pesquisa em relao ao conhecimento sobre endocardite, antes e aps palestra
informativa (primeira e segunda visita, respectivamente).
Na tabela 2 so apresentados os resultados relativos ao conceito de endocardite,
verificando-se um elevado percentual de profissionais conhecedores do assunto, com
aumento do nmero daqueles que afirmaram saber o conceito da doena (97% e 100%),
entretanto no foi observada diferena estatisticamente significante entre a explicao
da definio, entre os dois momentos (63,6% x 81,4%, p= 0,180); a interao entre o
Cirurgio-dentista e o mdico cardiologista (72,7% x 72,7%, p= 1,000) e as condies
cardacas de risco para o desenvolvimento de endocardite (84,8% x 100,0%). De uma
forma geral verificou-se um aumento de respostas corretas, aps a segunda visita,
porm sem diferena estatisticamente significante nas questes analisadas. A nica
resposta que se manteve inalterada foi a relacionada troca de informaes com o
mdico cardiologista antes de iniciar o tratamento de pacientes com doena vascular.
Tabela 2. Avaliao das questes relacionadas com a endocardite segundo a visita. Tabela de
erros e acertos. Campina Grande - PB. 2010.
Varivel

Primeira
N
%

Visita
Segunda
N
%

Valor de p

Voc sabe o que endocardite bacteriana?


Sim
No

32
1

97,0
3,0

33
-

100,0
-

**

21
12

63,6
36,4

27
6

81,4
18,2

p(1) = 0,180

24
9

72,7
27,3

24
9

72,7
27,3

p(1) = 1,000

28
5
33

84,8
15,2
100,0

33
33

100,0
100,0

**

Se sim, ento explique:


Certo
Errado
Voc troca informaes com o mdico cardiologista
antes de iniciar o tratamento de um paciente portador
de doena vascular?

Sim
No
Qual das seguintes condies cardacas pode ser de
maior risco para a endocardite?

Certo
Errado
TOTAL

(*): Diferena significativa a 5,0%.


(**): No foi possvel determinar devido ausncia de categorias.
(1): Atravs do teste de McNemar

Na tabela 3 so abordadas informaes sobre o regime profiltico da


endocardite bacteriana, sendo observado elevado aumento do nmero de respostas
corretas no segundo momento da pesquisa (39,4% x 90,9%). De uma forma geral
observou-se um nmero maior de acertos na segunda visita, com diferena
significativa quando observado a administrao de medicamentos em pacientes com
alergia a penicilina (6,1% x 87,9%, p< 0, 001).

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Abordagem odontolgica de pacientes com risco de endocardite: um estudo de interveno

Tabela 3. Regime profiltico das endocardites bacterianas, antes e aps palestra informativa.
Tabela de erros e acertos. Campina Grande-PB. 2010.
Visita
Varivel

Primeira

Segunda
%

Valor de p

13

39,4

30

90,9

6
14

18,2
42,4

3
-

9,1
-

6,1

29

87,9

Incompleto

12

36,4

9,1

Errado

19

57,6

3,0

TOTAL

33

100,0

33

100,0

Qual regime profiltico recomendado para a


preveno da endocardite bacteriana em adultos?
Certo
Incompleto
Errado
Qual o regime profiltico recomendado pela
para a preveno da endocardite bacteriana em
adultos, para pacientes com histria de alergia s
penicilinas?
Certo

**

p(1) <0,001*

(*): Diferena significativa 5,0%.


(**): No foi possvel determinar devido ausncia de categorias.
(1): Atravs do teste de McNemar.

Na tabela 4 so descritos os resultados referentes aos procedimentos nos quais


necessria a realizao de profilaxia antibitica. Nesta questo, as repostas fornecidas
ps-palestra informativa apresentaram um maior nmero de acertos (48,5 % x 97,0%).
Tabela 4. Procedimentos em que realizada a profilaxia antibitica. Tabela de erros e acertos.
Campina Grande - PB. 2010.
Visita
Varivel

Primeira

Valor de
p

Segunda

Certo

16

48,5

32

97,0

Incompleto

24,2

Errado

27,3

3,0

TOTAL

33

100,0

33

100,0

Em quais dos procedimentos odontolgicos abaixo voc


costuma prescrever antibioticoterapia profiltica para
endocardite bacteriana?
**

(**): No foi possvel determinar devido ausncia de categorias.


(1): Atravs do teste de McNemar

DISCUSSO
A odontologia tem desempenhado um papel importante na deteco e
preveno de doenas sistmicas, visto que vrias enfermidades podem ter origem ou
repercusso oral. Nesta prtica, complicaes significativas podem ser evitadas ou
minimizadas no atendimento adequado de pacientes com risco de endocardite. Na
literatura, h polmica sobre a ocorrncia de endocardites provenientes ou no de
tratamentos odontolgicos, ou mesmo da eficincia da profilaxia antibitica na
preveno desta patologia, entretanto, apesar destas incertezas, como medida

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Nascimento et al.

preventiva a American Heart Association (AHA) disponibiliza o protocolo profiltico


para pacientes de risco, o qual vem sendo seguido para o atendimento destes4,15,16.
Diante desta perspectiva, a presente pesquisa foi importante, uma vez que no
apenas avaliou a percepo dos Cirurgies-dentistas da Estratgia de Sade da Famlia
de Campina Grande-PB, mas tambm forneceu instrues bsicas para o atendimento
odontolgico dos pacientes com risco de endocardite.
O perfil de trabalho da Estratgia de Sade da Famlia foi essencial para a
escolha dos Cirurgies-dentistas que a compem para fazer parte desta pesquisa. Uma
das caractersticas da estratgia de sade da famlia a integrao da equipe, levando
os profissionais a discutirem sobre os conhecimentos, complicaes e a introduo de
novos hbitos na populao, diferentemente do modelo biomdico tradicional, que
induzia o profissional a isolar-se no seu ncleo de competncia. Por isso, essencial o
trabalho em equipe multidisciplinar, pois prope uma grande diversidade das aes e
a busca permanente do consenso, restaurando as mltiplas dimenses da sade17.
Foram pesquisados 33 Cirurgies-dentistas dos 35 pertencentes Estratgia de
Sade da Famlia do municpio. A maioria apresentava uma ou mais especializaes
(Tab. 1), demonstrando o interesse destes profissionais por atualizaes,
provavelmente por este motivo, o perfil educativo desta pesquisa refletiu de forma
positiva na receptividade dos profissionais. Dois profissionais no foram encontrados,
aps trs tentativas por motivo de frias ou licena mdica.
A endocardite um processo infeccioso na superfcie do endocrdio que apesar
de incomum apresenta elevado ndice (30%) de mortalidade 7. Bactrias orais parecem
exercer papel importante como agente etiolgico, igualmente, a preveno desta
enfermidade essencial pelo Cirurgio-dentista4,18,19,20.
Na primeira questo os profissionais foram indagados sobre o significado da
endocardite bacteriana e apenas um profissional respondeu negativamente (Tab. 2).
Resultado similar foi obtido por Coutinho et al.21 na sua pesquisa com Cirurgiesdentistas dos hospitais pblicos do Rio de Janeiro-RJ. Na segunda visita, todos
responderam positivamente.
Solicitou-se aos sujeitos que relatassem o que era endocardite bacteriana e
embora a maioria tenha respondido que tinham conhecimento deste assunto na
questo anterior, 36,4% conceituaram erroneamente esta questo (Tab. 2). Aps a
palestra informativa este percentual caiu para 18,2% (Tab. 2), porm, sem significncia
estatstica. Demonstrando uma dificuldade de alguns profissionais em explicitarem
com suas prprias palavras o que foi questionado.
De acordo com Rocha et al.2, em seus estudos, fatores como questes ticas e o
desconhecimento do estado atual de sade do paciente, fazem com que Cirurgiesdentistas solicitem informaes ao cardiologista ou mdico responsvel. Nesta questo,
a maioria dos respondentes teve conscincia deste fato, uma vez que 72,7% (Tab. 2),
tanto na primeira etapa da pesquisa quanto na segunda, afirmaram que trocam
informaes com o cardiologista antes de atendimentos de pacientes com doenas
vasculares. Esta preocupao tambm foi mencionada em estudos similares21,22.
Fatores como alteraes valvares significativas, doenas cardacas congnitas,
prteses valvares, shunts sistmicos pulmonares construdos cirurgicamente so
importantes para o crescimento de bactrias e desenvolvimento da endocardite. Em
adio, so considerados de risco pacientes com histrico de endocardite
infecciosa4,15,20.

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Abordagem odontolgica de pacientes com risco de endocardite: um estudo de interveno

Seguindo esta linha de raciocnio, foi questionado aos profissionais sobre a


condio de maior risco para a endocardite, havendo um elevado percentual de acertos
tanto na primeira como na segunda visita, e a resposta mais citada foram os portadores
de prteses valvares (Tab. 2), estando resultados esto de acordo com outros estudos2,2123.
Autores questionam sobre a carncia de estudos randomizados controlados em
humanos que demonstrem a eficincia da profilaxia antibitica contra a endocardite,
ou mesmo se a bacteremia transitria decorrente dos procedimentos odontolgicos
pode ser suficiente para o desenvolvimento deste tipo de complicao. Defende-se
ainda que o uso dirio de fio dental e a escovao dental podem induzir a maiores
riscos de endocardite do que uma simples extrao dental4,19,15. Estes dados remetem a
discusso do uso indiscriminado de antibiticos de forma a contribuir para o
desenvolvimento de resistncia bacteriana19, desta forma a prescrio deste tipo de
medicamento deve ser feita de forma oportuna e aps anlise criteriosa da real
necessidade da profilaxia diante do procedimento a ser realizado. Sobre este assunto,
Baslio et al.24 e Lauber et al.22 defendem que o uso corrente de antibioticoterapia em tais
casos necessita de um conhecimento profundo de farmacologia, uma vez que o
emprego incorreto pode aumentar a morbidade do paciente.
Em que pese estes questionamentos, e na ausncia de estudos elucidativos, a
prescrio antibitica tem sido adotada como prtica comum antes de atendimentos
odontolgicos de risco. Salienta-se que mesmo utilizando estes medicamentos de
forma racional preciso que os profissionais estejam atentos aos seguintes sintomas:
febre inexplicada, mialgia, letargia, mal estar, nefrite, artralgia, petquias,
emagrecimento, infartos renais e cerebrais. Estes so sinais e sintomas de endocardite
que podem surgir mesmo aps profilaxia antibitica25.
Os medicamentos de eleio devem ter potencial bactericida e ser dirigidos a
bactrias comumente observadas na cavidade oral, em adio, devem apresentar
intervalos apropriados que garantam uma concentrao mxima no sangue no perodo
de atendimento26. As recomendaes atuais da American Heart Association (2007)
indicam a amoxilina em uma nica dose de 2g por via oral, uma hora antes do
procedimento, sendo a segunda dosagem, anteriormente recomendada,
desnecessria15. Este medicamento de escolha por ser mais bem absorvido pelo trato
gastrointestinal e fornecer concentraes sricas mais elevadas por um perodo maior
de tempo27. Em pacientes alrgicos penicilina, recomenda-se a clindamicina (600mg)
ou cefalexina (2g) por via oral ou azitromicina ou ainda claritromicina 500mg uma hora
antes do procedimento15.
Nestas questes, observou-se um grande nmero de acertos na primeira etapa
da pesquisa, porm na segunda constataram-se resultados superiores (Tab. 3). Estes
achados so corroborados por Aranega et al.10 e Lauber et al.22. importante verificar
que cerca de 10 profissionais assinalaram a eritromicina como antibitico de segunda
escolha (pacientes alrgicos a penicilina), contudo este medicamento atinge o pico
mximo aps 2 horas de administrao, sendo essencialmente bacteriosttico27 (Tab. 3).
Aps palestra informativa (segunda fase da pesquisa) nenhum dos profissionais optou
por este medicamento e o percentual de acertos apresentou diferena significativa
nesta questo (p< 0, 001).
Os tipos de atendimentos odontolgicos nos quais recomendada a profilaxia
prvia incluem: exodontia; procedimentos periodontais como: cirurgia, raspagem,
polimento e alisamento radicular; colocao de implantes e reimplantes dentais;
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Nascimento et al.

instrumentao endodntica ou cirurgia parendodntica; colocao de bandas


ortodnticas; preparo para prteses subgengivais; anestesia intraligamentar e
profilaxia ou implantes com sangramento espontneo4,28. Um percentual de 48,5%
indicou as modalidades de atendimento corretamente, porm, este percentual
aumentou significativamente da segunda etapa da pesquisa, evidenciando, como nas
questes anteriores mais uma vez os efeitos positivos da palestra educativa (Tab. 4).
A partir dos resultados desta pesquisa verificou-se que, a palestra informativa
foi um importante instrumento para a melhoria dos conhecimentos sobre o
atendimento de pacientes com endocardite bacteriana. Desta forma, estudos com este
perfil devem ser realizados com maior frequncia, com o intuito de promover uma
educao continuada. A universidade como formadora de opinio e com o intuito de
influenciar positivamente a assistncia sade da comunidade deve assumir este papel
tornando os profissionais comprometidos com as reais necessidades da populao e
desta forma contribuir para a resoluo de ns crticos vivenciados pelos servios locais
de sade.
CONCLUSO
Os profissionais tm conhecimento sobre o conceito de endocardite bacteriana,
etiologia e profilaxia antibitica em pacientes de risco sendo que aps a palestra
informativa aumentou o nmero de respostas corretas;
O percentual de profissionais que interage com o mdico antes do
atendimento de pacientes de risco de endocardite elevado - no sendo alterado aps
palestra informativa;
Os profissionais tm pouco conhecimento sobre os procedimentos
odontolgicos que necessitam de profilaxia antibitica, havendo considervel melhora
aps palestra informativa.
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