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RESUMEN HISTORIA CLNICA

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN

II.

Apellidos y Nombres
Edad
Fecha de nacimiento
Grado acadmico
Estado civil
Profesin
Conyugue
Nmero de hijos
Domicilio actual
Telfono /celular
Religin
Estrato
Fecha de elaboracin

: Maynor Alberto Ramrez Nez


: 18
: Managua, Nicaragua, 12 de noviembre de 1996
: 5to de secundaria
: Soltero
: Estudiante
: ---------: ---------: B Cuba, semforos de La Ceibita al Este
: 82299332
: Catlico
: Clase baja
: 7 de julio de 2015

MOTIVO DE CONSULTA

Mi hijo tiene tiene problemas de comunicacin, pues no tiene amigos y tiene


dificultades en la escuala, tiene 18 aos y acta como nio.

IV. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA


En el 2011 el padre de Maynor se separ de su madre y por ende de l. Desde entonces,
Maynor no ve, ni tiene comunicacin con su padre y siente que le hace falta. El paciente

manifiesta que no me gusta relacionarse con la gente y prefiero quedarse en su


casa chateando a ir a recrearse o visitar a alguien. No me gusta hablar con nadie. Yo
he sufrido por la ida de mi pap.

RESUMEN ANAMNSIS
Maynor tiene 18 aos de edad y estudia el quinto ao de secundaria en un colegio de
su localidad. Su padre Luis Ramrez es agente de seguridad; su madre Emilia Nez es
secretaria comercial. Tiene dos hermanas producto de la primera relacin de su
madre. Estudia desde los cuatro aos, edad en la que se incorpor al segundo nivel de
preescolar. En relacin al parto, fue mdico normal, pes 3,600 libras, talla 68. Refiere
la madre que en el parto no sinti dolor, por lo que los mdicos le inyectaron oxiticina
para casarle el dolor comn en un parto, porque sin el dolor no poda dar a luz.
Maynor inici su desarrollo psicomotor entre los 2 y los 2 aos y /2. Control la
cabeza a los 4 meses aproximadamente, se sent a los 6 meses, se par a los 8
meses, camin a los 13 meses. El control de esfnter lo calcula su madre entre 1
aos. El lenguaje lo desarrollo casi al ao. Sus primeras palabras fueron entre 6 y 7
meses; las frases las inici al ao de nacido, las oraciones las realiz a los 2 aos,
habl espontneamente a los 3 aos y comprendi indicaciones a los 2 aos
aproximadamente. Ha sido objeto de evaluacin psicolgica en el ao 2013, mismo
ao de ser evaluado por un neurlogo quien detect una leve lesin en el cerebro que,
segn la madre, es el motivo de sus problemas de aprendizaje. Refiere que duerme 7
horas diarias y por las noches no puede dormir porque le da insomnio. No posee

hbitos de estudios. Su mayor entretenimiento es chatear con el celular con amigos


de Facebook. No le dedica tiempo al juego. La relacin con su madre y sus hermanas
es excelente, no as con su padre a quien no ve. Con los dems familiares de la familia
paterna es indiferente.

RESUMEN EXAMEN MINI MENTAL


Puntuacin de 25.
Inferior de 27 es considerado anormal (Para pacientes no geritricos)
Puntuaciones entre 21 y 26 es considerado con dao cognitivo medio.

V. FAMILIOGRAMA

53

49
2010

29

27

18

VI. PLAN DE PRUEBAS


PRUEBAS
Entrevista
madre
Entrevista
Px
Bender
16 Pf
HTP

OBJETIVO

FECHA APLICACIN

Conocer el problema del px para posible solicin

Viernes 19 de febrero de
2016

Escuchar al px para orientarle hacia la solucin del


problema

Viernes 19 de febrero de
2016

Examinar la madurez perceptiva del paciente. Asimismo,


si existen trastornos emocionales y posibles deterioro
neurolgico.
Realizar una evaluacin de la personalidad del
paciente a fin de conocer si existe algn trastorno de la
personalidad.
Evaluar al paciente sobre todo en las funciones del ego,
conflictos de personalidad, autoimagen y percepcin
familiar.

VII. DX PRESUNTIVO

Viernes 19 de febrero de
2016
Viernes 26 de febrero de
2016
viernes 4 de marzo de
2016

Problemas paterno filiales (V61.20)

VIII. RESULTADOS Y CORRELACIN DE PRUEBAS


PRUEB
AS

16 Pf

HTP

APGAR

RESULTADO

CORRELACIN DE
PRUEBAS

La personalidad Maynor se caracteriza por un alto grado


de introversin. Est ms orientado hacia el mundo interior
de los pensamientos y las ideas y puede que evite
actividades que impliquen la interaccin con los dems.
Es percibido como tmido y cohibido, y tiende a guardarse
sus asuntos personales para s mismo. Cuando interacta
con los dems, algunas veces puede ser percibido como
reservado o distante. Puedo decir que es un joven
reprimido, inclusive, el factor Q1 (7.8. Alto) indica que es
un joven con problemas de ansiedad.
En el dibujo de la Casa, rbol y Persona, es evidente una
caracterstica introvertida del paciente, con dificultad en
las relaciones interpersonales, as como dificultad
organizativa y formal. Una persona introvertida,
fantasiosa, inmadura, con dificultades de adaptacin.
Asimismo, falto de creatividad, con sentimientos de
inferioridad y escaso poder razonador.
Puntaje de 6. Esto indica segn la escala que la funcin
familiar de paciente es disfuncional grave.

En la correlacin de las
pruebas
aplicadas,
se
evidencia que el paciente
es
una
persona
introvertida e inmadura
que evita la interaccin
con los dems porque
tiene dificultad en las
relaciones
interpersonales. Es un
joven
que
tiene
disminuida la capacidad
de
atencin
y
concentracin. Esto
lo
hace
una
persona
reservada,
distante
y
reprimida con problemas
de autoestima por el
sentimiento
de
inferioridad, idea de ser
intil,
prdida
del
inters
y
de
la
capacidad de disfrutar,
hallazgo
correlacionado
con el APGAR que indica
que la funcin familiar es
disfuncional
grave.
Asimismo, se correlacion
con la historia clnica,
anamnesis,
minimental,
entrevista,
observacin,
etc.

VII. DIAGNSTICO DEFINITIVO


F32.0 Episodio depresivo leve
Criterios encontrados: En rojo, ver los criterios encontrados que
corresponden a los criterios del CIE 10
Criterios CIE 10:

1. Disminucin de la atencin y concentracin


2. Prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de
inferioridad
3. La idea de culpa y de ser intil
4. Perspectiva sombra de futuro
5. Los trastornos del sueo
6. Prdida del apetito
7. Pensamientos y actos suicidad o de autoagresiones
8. Prdida de inters y de la capacidad de disfrutar
9. Aumento de la fatigabilidad

VIII. PLAN DE INTERVENCIN


Objetivos
1

Autoconocimient
o
2 Continuacin

Reducir niveles
de ansiedad
4

Cambio de
actitudes

Tcnica

Procedimi
ento

Temporaliza
cin

Materiales

Platica
introductoria
Escala subjetiva
de ansiedad

Tcnica 1

45 minutos

Ropa cmoda

Tcnica 2

45 minutos

Tcnica 3

2 sesiones de 60
minutos cada una

Pizarrn y
crayones de
diferentes colores
Grabadora, msica
instrumental,
colchonetas, un
saln amplio.

Tcnica 4

2 sesiones de 60
minutos cada una

Relajacin
muscular
progresiva
Estrategias
racionales para el
cambio de
actitudes

Igual al anterior

Tcnicas Tcnica de autoconocimiento:


Descripcin del fenmeno acontecido, descripcin del trastorno por estrs postraumtico,
descripcin de la sintomatologa y descripcin del plan de trabajo
Escala subjetiva de ansiedad
Es una tcnica empleada para evaluar el grado de ansiedad que experimentan las personas
ante situaciones especficas. A lo largo del da, nuestros niveles de ansiedad varan
dependiendo de las situaciones y las circunstancias en las cuales nos desenvolvemos. La
escala subjetiva de ansiedad, la cual fue desarrollada por Joseph Wolpe, es empleada para
determinar el grado de ansiedad que tenan personas con miedos o temores exagerados. Se
le denomina escala subjetiva por el hecho de que los pacientes dan una estimacin
aproximada en trminos numricos del grado de ansiedad que experimentan, ante
determinada situaciones.
Instrucciones de aplicacin:

Piense en la peor respuesta de ansiedad que ha experimentado o que pueda imaginarse


haber experimentado, a esta escena o situacin asgnele el nmero 100. Ahora piensen el
estado de calma absoluta, como pudiera ser el hecho de que usted se encuentre a la orilla del
mar en un da tranquilo, o recostado en el sof de su casa. A este estado de calma absoluta,
asgnele el valor 0. La unidad que estaremos empleando la denominaremos USA, que significa
unidad subjetiva de ansiedad. Ahora tenemos una escala donde 0 es el estado mayor de
relajacin, de calma absoluta, y 100 es el estado de mayor ansiedad o temor.
Relajacin muscular progresiva
A continuacin describiremos las instrucciones que se emplean para obtener la relajacin:
Sintese en un silln o silla cmoda. Coloque su espalda sobre el respaldo del silln. Coloque
sus pies cmodamente sobre el piso, ligeramente separados uno del otro, apoyando
completamente las plantas de los pies sobre el piso. Coloque ambos brazos sobre las coderas
del silln o sobre sus piernas. Ahora quiero que cierre sus ojos..... A medida que la relajacin
aumente, le van a venir una serie de pensamientos, no les preste atencin, djelos que entren
y salgan..... Que vayan y vengan..... Ahora quiero que levante ambos brazos a la vez, a la
altura de su pecho y empue sus manos fuertemente, tnselas un poco ms..... Inhale
profundamente por la nariz y mantenga la respiracin..... Tense un poco ms sus brazos y sus
manos...... suelte lentamente el aire por la boca... y afloje sus brazos, descnselos
cmodamente sobre sus piernas. Ahora sus brazos se encuentran ms relajados... Este
ejercicio se realiza en total tres veces. En cada ejercicio realice la respiracin sostenida. Es
importante dejar una pausa de aproximadamente un minuto antes de volver a repetir el
ejercicio. Al concluir estas repeticiones y despus de aproximadamente dos minutos de
descanso continuamos con las instrucciones para la relajacin de brazos. Ahora quiero que
levante ambos brazos a la vez por encima de su cabeza y quiero que junte una palma de la
mano contra la otra... presione fuertemente una contra la otra... sienta la tensin en sus
brazos, en sus manos, en sus muecas... inhale profundamente por la nariz y mantenga la
respiracin... reljelos... sienta la diferencia entre la tensin anterior y la relajacin actual...
sienta esa agradable sensacin que comienza a sentir en sus brazos (este ejercicio se realiza
tres veces en total).
Respire profundamente por la nariz y exhale por la boca... una vez ms... inhale... exhale,
inhale... exhale. Vamos a relajar ahora las piernas... levante ambas piernas a la vez y presione
fuertemente una contra la otra... un poco ms... respira profundamente por la nariz y
mantenga la respiracin... exhale lentamente por la boca y baje lentamente sus piernas y
descnselas sobre el piso. Ahora sus piernas se encuentran ms relajadas. (Dos veces ms).
Bien... ahora levante ambas piernas a la vez y dirija las puntas de sus pies hacia el piso sin
bajar las piernas... sienta la tensin en sus muslos, en sus pantorrillas, en sus tobillos... baje
sus piernas y afljelas... descnselas... sienta la relajacin en sus pantorrillas, en sus pies...
(Dos veces ms). Levante nuevamente ambos pies a la vez y dirija las puntas de sus pies
hacia su cuerpo... tnselos un poco ms...un poco ms. Sienta la tensin en sus tobillos, en las
espinillas, etc. Y continuamos dando las instrucciones para que tome conciencia de sus
msculos tensos y de sus msculos relajados, igualmente damos las instrucciones necesarias
para los ejercicios de respiracin profunda y respiracin sostenida. Observe que todos los
ejercicios se realizan tres veces.
Hasta ahora hemos revisado dos ejercicios para brazos y tres para piernas. A continuacin
resumiremos las instrucciones para relajar las partes restantes del cuerpo, recordndole que:
(I) Se tienen que tensar los msculos de ms que se pueda son producir dolor o dao fsico.
(II) Realizar la respiracin sostenida en cada ejercicio soltando el aire al mismo tiempo que se
aflojan los msculos y se relajan. (III) Realizar tres respiraciones profundas cuando cambiemos
de una parte del cuerpo a otra. (IV) Procure realizar los ejercicios estando cmodamente
sentado y con los ojos cerrados. (V) Tome conciencia de los msculos que estn tensos en
cada ejercicio y sienta la diferenta con respecto a la relajacin.

Estrategias racionales para el cambio de actitudes


Esta herramienta est encaminada a mejorar el bienestar emocional por medio de la
modificacin de los pensamientos que producen o mantienen emociones desagradables tales
como la ira, el miedo y la depresin.
Esta herramienta est encaminada a mejorar el bienestar emocional por medio de la
modificacin de los pensamientos que producen o mantienen emociones desagradables tales
como la ira, el miedo y la depresin. Existen tres emociones bsicas indeseables en los
individuos:(I) La ira, que es el equivalente a estar molesto o enojado pero en un grado
exagerado. (II) La depresin, que corresponde a una tristeza que se presenta de una manera
exagerada. (III) El miedo, su principal componente es la ansiedad, que se presenta de manera
muy intensa y dirigida a una situacin especfica. Estas emociones las vamos a considerar
inadecuadas si cubren uno o varios de los siguientes criterios:(I) Si la emocin se presenta en
un grado exagerado en cuanto a su duracin. (II) Si la emocin se presenta en un grado
exagerado en cuanto a su intensidad. (III) Si la emocin interfiere con el desarrollo personal.
El primer paso para el cambio de actitudes es identificar la emocin. Como es poco probable
que usted experimente una emocin desagradable en estos momentos, imagnese una
situacin donde se sinti contrariado y manifest algunas emociones negativas.
El segundo paso para el cambio de actitudes consiste en identificar el evento
desencadenante. Este evento se refiere por lo regular a un acontecimiento externo o una
situacin bien identificada y que ocurri al momento de manifestarse la emocin o
previamente a ella. El evento desencadenante no provoca la emocin. Slo es un factor que
predispone o que se correlaciona con la aparicin de la emocin.
El tercer paso es identificar las causas de las emociones. Lo que causa o altera una emocin
es lo que pensamos acerca del evento desencadenante y no el evento desencadenante. Por
ejemplo, cuando alguien se deprime porque lo corrieron de su trabajo no es el hecho de que lo
hayan despedido lo que provoc su malestar, sino lo que piensa acerca de que lo hayan
despedido. Entonces lo que provoca nuestra emocin son los pensamientos a cerca de los
eventos desencadenantes, las respuestas que se dieron, todas ellas hacen referencia a
eventos desencadenantes y no a las verdaderas causas de la emocin. A los pensamientos
que provocan las emociones negativas se les denomina pensamientos o ideas irracionales,
estos tiene como principales caractersticas el ser absolutistas, demandantes y sobre todo el
no apegarse a la realidad.
En el cuarto paso para la modificacin de actitudes se propone el debate de los
pensamientos que tuvo hacia el evento desencadenante. Este debate consiste en analizar o
discutir la veracidad o certeza de sus pensamientos y de creerlo oportuno eliminarlos de su
repertorio verbal, modificando as, su lenguaje interior.

PRCTICAS CLNICAS
Elaborado por:
Erick Maltez

Docente:
Liliana Largaespada Garca

Actividades
Caso Maynor

Fecha de entrega
Sbado 19 de marzo de 2016