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Prog Obstet Ginecol.

2010;53(4):127—132

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y
GINECOLOG´I A
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

ORIGINAL

Cerclaje para tratar la insuficiencia cervical. Nuestra experiencia
´cada
´ltima de
a lo largo de la u
´ Sanchı´s Pla
´ b, Elia Garcı´a Verdevio b y
Antonio Millet Serrano a,*, Jose
b
Antonio Leal Benavent
a
b

˜a
Departamento de Obstetricia y Ginecologı´a, Hospital Clı´nico Universitario, Valencia, Espan
˜a
Servicio de Ginecologı´a y Obstetricia, Hospital Clı´nico Universitario, Valencia, Espan

Recibido el 15 de junio de 2009; aceptado el 8 de octubre de 2009
Accesible en lı´nea el 12 de febrero de 2010

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia cervical;
Cerclaje cervical

KEYWORDS
Cervical insufficiency;
Cervical cerclage

Resumen Se revisan los cerclajes cervicales realizados en la u´ltima de
´cada en nuestro centro.
Los cerclajes realizados electivamente han tenido un prono
´stico muy bueno. Ciertos criterios
clı´nicos, analı´ticos y ecogra
´ficos nos han permitido determinar retrospectivamente un subgrupo
de pacientes en el que el prono
´stico de los cerclajes es peor; sin embargo, incluso en estos casos
de peor prono
´stico el porcentaje de cerclajes con e
´xito alcanza el 30%. En lo que respecta a los
cerclajes emergentes, su manejo debe individualizarse; aquellas pacientes con menor dilatacio
´n, menor borramiento cervical y menos signos inflamatorios sera
´n probablemente las que
ma
´s se beneficiara
´n de estos cerclajes.
ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier Espan
˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Cerclage in the treatment of cervical insufficiency. Our experience in the last decade
Abstract We review the cervical cerclages performed at our institution in the last decade. The
outcome of elective cerclages was highly satisfactory. Several clinical, analytical and ultrasound
criteria were useful to retrospectively determine a subgroup of patients with an especially poor
prognosis after cerclage. However, even in this subgroup, cerclage was successful in 30%. The
management of emergency cerclage should be individualized; patients with less cervical dilation,
less effacement and fewer inflammatory signs are those most likely to benefit from emergency
cerclage.
ß 2009 SEGO. Published by Elsevier Espan
˜a, S.L. All rights reserved.

´n
Introduccio

* Autor para correspondencia.
´nico: amillets@amillets.com (A. Millet Serrano).
Correo electro

En un embarazo normal, el parto se desencadena 38 semanas tras la concepcio
´n o 40 tras la fecha de u
´ltima regla. Las
contracciones de parto modifican el cuello, acorta
´ndolo
y dilata
´ndolo. Cuando las contracciones de parto se

0304-5013/$ — see front matter ß 2009 SEGO. Publicado por Elsevier Espan
˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2009.10.007

cerclajes previos. Los antecedentes obste ´tricos de estas pacientes pueden verse en la tabla 4. Recientemente se ha propuesto que el e ´xito o fracaso de un cerclaje puede venir dado por la presencia de un proceso inflamatorio en el cuello de u ´tero: se duda de la utilidad del cerclaje en presencia de signos inflamatorios. los te ´rminos buscados fueron: «cerclaje cervical». con la propia paciente. fiebre  38 8C. ´todos Material y me Revisamos retrospectivamente los cerclajes de cuello realizados en el Hospital Clı´nico de Valencia en la u ´cada ´ltima de (febrero de 1999 a febrero de 2009). entre las semanas 14 y 24. ma ´s legrados y ma ´s cerclajes que las pacientes del grupo de Tabla 1 Distribucio ´n de los cerclajes Tipo de cerclaje n (%) Total 84 (100%) Electivos Riesgo bajo Riesgo alto 76 (90. antecedentes de cirugı´a cervical. dilatacio ´n cervical en el momento del cerclaje. legrados previos. Las pacientes del grupo de riesgo bajo presentaron ma ´s embarazos previos. Ninguno de los 6 casos en los que se practico ´ un cerclaje emergente en presencia de signos inflamatorios o con una dilatacio ´n  2 cm tuvo e ´xito. La utilidad de los cerclajes es incierta: la realizacio ´n de cerclajes electivos en pacientes con algu ´n aborto de segundo trimestre lleva a realizar muchos cerclajes innecesarios y la utilidad del cerclaje de emergencia no esta ´ establecida. So ´lo un caso de cerclaje emergente se realizo ´ en una gestacio ´n gemelar (caso 8): el cerclaje se realizo ´ en la semana 21 y el parto se desencadeno ´ en semana 28. presencia de borramiento cervical previo al cerclaje determinado por ecografı´a.5%) casos presentaban alguno de los factores de riesgo determinados anteriormente y constituı´an el grupo de riesgo alto (tabla 1). Desde ese momento. Solicitamos una bu ´squeda al servicio de documentacio ´n del hospital. antecedentes obste ´tricos (historia obste ´trica. En algunos casos la paciente fue sometida a un cerclaje en nuestro centro pero la gestacio ´n finalizo ´ en otro centro. Denominamos insuficiencia cervical al acortamiento/dilatacio ´n cervicales. ya que esta se no se produjo en nuestro servicio. en estos casos. Dos (25%) cerclajes emergentes tuvieron e ´xito y 6 (75%) fracasaron: los 2 casos con e ´xito presentaban dilataciones cervicales < 3 cm y ausencia de signos inflamatorios cuando acudieron a urgencias. edad gestacional de los abortos anteriores. en funcio ´n de si presentaban o no alguno de los A. de riesgo alto y de riesgo bajo. Los signos clı´nicos y analı´ticos y el acortamiento cervical del grupo de cerclajes electivos de riesgo alto se presentan en la tabla 2. Intentamos determinar si ciertos marcadores clı´nicos. que consiste en realizar una sutura continua dando varios puntos alrededor del cuello. Los 76 (90. de estos.5%) 68 (81. 64 mujeres constituyeron el grupo de riesgo bajo y 8 pacientes formaron el grupo de riesgo alto.128 desencadenan antes de la semana 37 hablamos de parto prete ´rmino. b) presencia de signos inflamatorios clı´nicos (dolor. gestaciones mu ´ltiples previas).5%) . alteraciones conge ´nitas de cuello). Resultados Se revisaron 84 casos de cerclaje de los cuales 8 (9. ma ´s abortos del segundo y tercer trimestre.5%) casos restantes fueron cerclajes electivos. Millet Serrano et al siguientes signos/sı´ntomas: a) cierto grado de dilatacio ´n cervical sin superar los 2 cm.5%) Emergentes 8 (9. tambie ´n se recogieron la edad gestacional (EG) en la cual se realizo ´ el cerclaje y la EG y vı´a de finalizacio ´n de la gestacio ´n. Los 5 casos en los que no se consiguio ´ recopilar toda la informacio ´n se excluyeron del estudio: en 4 casos faltaba informacio ´n sobre la finalizacio ´n de la gestacio ´n. Se definio ´ cerclaje emergente a aque ´l en el que la paciente presentaba una dilatacio ´n cervical  2 cm con prolapso de membranas. analı´ticos y/o ecogra ´ficos «de riesgo» podrı´an ayudarnos a seleccionar los casos en los que serı´a u ´til un cerclaje electivo frente a aquellas en las que el cerclaje electivo estarı´a abocado al fracaso. Es un grave problema que no ha podido ser resuelto1. Revisamos nuestra experiencia reciente con los cerclajes. fruncie ´ndolos posteriormente para reforzar el cierre cervical.5%) 8 (9. flujo/metrorragia) y/o analı´ticos (leucocitosis  11. 8 (9. fiebre > 38 8C o alteraciones del flujo vaginal al ingreso de la paciente. el tratamiento ido ´neo de la insuficiencia cervical no esta ´ establecido. en ausencia de dina ´mica uterina. En el grupo de pacientes con cerclajes electivos. Se considero ´ un cerclaje exitoso aque ´l que prolongo ´ la gestacio ´n ma ´s alla ´ de la semana 31 + 6 y un fracaso el no llegar a esta edad gestacional. su incidencia desconocida y no hay criterios diagno ´sticos claramente establecidos. Todos los cerclajes se realizaron con la te ´cnica de Mc Donald. y c) acortamiento cervical detectado ecogra ´ficamente. tabaquismo. en su defecto. en un caso existı´an datos contradictorios en la historia en lo que respecta a la dilatacio ´n del cuello y a los signos inflamatorios existentes en el momento del cerclaje. En los an ˜os cincuenta se atribuyo ´ la insuficiencia cervical a una debilidad de los tejidos del cuello uterino y se empezo ´ a utilizar una te ´cnica –—cerclaje cervical–— para reforzar esta zona mediante una sutura.5%) fueron emergentes. Las caracterı´sticas y los resultados de los cerclajes emergentes pueden verse en la tabla 3. En ninguno de estos casos se apreciaban las membranas a trave ´s del cuello dilatado. presencia de dolor.000 ce ´l/mm3 con neutrofilia [ 80%]). se contacto ´ telefo ´nicamente con el gineco ´logo que atendio ´ a la paciente o. Los cerclajes electivos fueron aquellos en los que las pacientes fueron cercladas por sus antecedentes obste ´tricos. informacio ´n sobre antecedentes no obste ´tricos (miomas. Un mismo investigador reviso ´ todas las historias clı´nicas y recopilo ´ los siguientes datos: edad. los cerclajes cervicales se han utilizado en pacientes con antecedentes de insuficiencia cervical (cerclajes electivos) y/o en pacientes con insuficiencia cervical ya establecida (cerclajes emergentes). Las pacientes de este u ´ltimo grupo fueron clasificadas en 2 subgrupos. Los cerclajes se dividieron en 2 grupos: cerclajes emergentes y electivos. Este u ´stico ´ltimo diagno es confuso por muchas razones: su patoge ´nesis es incierta.

El feto obtenido en semana 26 presento ´ un gran onfalocele. en los casos tı´picos de insuficiencia cervical. lo que significa que la mitad de las gestaciones con cuellos muy cortos finalizara ´n la gestacio ´n ma ´s alla ´ de la semana 32.5%) 3 (37. no hay evidencia cientı´fica que apoye el valor de estas maniobras para predecir el prono ´stico de una gestacio ´n2.5%) (75%) (12.5%) (25%) (12. en 3 de estos casos no se an ˜adio ´ ningu ´ ´n tratamiento. ritodrina oral y antiinflamatorios. Nuestra experiencia a lo largo de la u ´cada ´ltima de Tabla 2 Grupo de cerclajes electivos de alto riesgo Caracterı´sticas ´n Signos de inflamacio Sı´ Dolor Flujo/metrorragia Leucocitosis No ´n Dilatacio Sı´ No 7 2 1 6 1 (87. una buena prueba de cribado y so ´lo constituye una prueba de valoracio ´n de riesgo de parto prete ´rmino/inmaduro. en ninguna de estas 7 pacientes se observo ´ dilatacio ´n cervical ni prolapso de membranas. Sin embargo.5%) 3a 5 14 b 9 23 2 1 3 4c 7 1 a 1 caso con antecedentes de cirugı´a cervical previa por carcinoma epidermoide. En 4 de los 8 casos de cerclajes electivos de riesgo alto el cerclaje fracaso ´ (tablas 6 y 7). dado que en estas pacientes el riesgo de parto prematuro es aproximadamente 3 veces mayor que en pacientes sin este antecedente3 (cerclajes electivos). so ´lo el 10% de las pacientes que presenten un parto prete ´rmino/inmaduro habra ´n presentado una longitud cervical  15 mm en el segundo trimestre. b 7 casos son gestaciones gemelares en el momento del cerclaje. 1 caso sin antecedentes de cirugı´a cervical. Adema ´s. por otra parte.5%) 5 (62. la dilatacio ´n y el Tabla 3 Caracterı´sticas y resultados de los cerclajes emergentes Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso * 1 2 3 4 5 6 7 8* Dilatacio ´n (cm) Signos inflamatorios clı´nicos/analı´ticos Resultado 3 2 3 3 2 2 5 3 + + + Fracaso Fracaso Fracaso Fracaso ´xito E ´xito E Fracaso Fracaso Gestacio ´n gemelar. No existen. antibio ´ticos (diferentes principios activos a dosis distintas). c 1 caso fecundacio ´n in vitro gemelar con diagno ´stico de incompetencia por HSG. Adema ´s. La confusio ´n que rodea al diagno ´stico de insuficiencia cervical explica que el cerclaje se haya realizado con muchas indicaciones. Antecedentes obste ´tricos e indicaciones Grupo de bajo riesgo (n = 64) ´trica Historia obste 1 aborto del primer trimestre 2 o ma ´s abortos del primer trimestre 1 aborto del segundo trimestre 2 o ma ´s abortos del segundo trimestre 1 o ma ´s del primer trimestre + 1 o ma ´s del segundo trimestre 1 o ma ´s abortos del tercer trimestre ´fico (funneling) Criterio ecogra ´nitas Alteraciones conge Otros Grupo de alto riesgo (n = 8) ´trica + signos inflamatorios Historia obste ´ficos cervicales + Cambios ecogra signos inflamatorios 56 (87. La paciente consulta por una sensacio ´n de presio ´n en vagina producida por la presio ´n de las membranas sobre el cuello en proceso de dilatacio ´n. salbutamol inhalado. Recientemente se ha incluido como indicacio ´n la presencia de un cuello corto medido por ecografı´a4. borramiento cervicales ocurren sin dina ´mica uterina. se pauto ´ un tratamiento me ´dico postoperatorio. progesterona por vı´a oral. En el grupo de riesgo alto. 1 caso presenta dilatacio ´n de 1 cm. En el caso restante (caso 7) la paciente tenı´a antecedentes de cirugı´a uterina por u ´tero septo. El prono ´stico de los cerclajes realizados en el grupo de riesgo bajo fue bueno ya que el 72% de ellos tuvieron e ´xito (tabla 6). es . 1 caso con cerclaje previo con indicacio ´n desconocida. varias cuestiones dificultan la incorporacio ´n de la medicio ´n ecogra ´fica del cuello como prueba diagno ´stica de insuficiencia cervical: una longitud  15 mm se asocia con un riesgo de parto prete ´rmino de un 50%. Por otra parte. por tanto. En 5 de los 8 casos del grupo de riesgo alto se pauto ´ un tratamiento postoperatorio. tras corregir la malformacio ´n por vı´a histerosco ´pica la paciente quedo ´ gestante y fue cerclada en semana 15 tras detectar acortamiento cervical mediante ecografı´a. En todos los casos en los que el cerclaje emergente no fracaso ´ durante la realizacio ´n del cerclaje. Se han propuesto el paso de tallos de Hegar 6 a 8 a trave ´s del orificio cervical interno o la incapacidad del cuello para aguantar un balo ´n Foley durante la histerosalpingografı´a. se ha usado en pacientes con antecedentes de aborto en el segundo trimestre o de parto prete ´rmino. La ecografı´a no es.Cerclaje para tratar la insuficiencia cervical. Sin embargo. ´n Discusio El papel del cerclaje cervical obste ´trico sigue siendo controvertido. 1 caso con antecedentes de conizacio ´n por HSIL. Tradicionalmente. + 129 Tabla 4 Cerclajes electivos. ninguna de estas maniobras puede realizarse en la mujer gestante. no existe una prueba diagno ´stica objetivo para establecer el diagno ´stico. pruebas para establecer una relacio ´n causal entre el cuadro clı´nico tı´pico y un defecto primario del cuello. En la actualidad se sigue asumiendo que.5%) ´ficos del cuello Cambios ecogra 2 (25%) alto riesgo (tabla 5). sin embargo. Existio una gran heterogeneidad en los tipos de tratamientos me ´dicos pautados tras el cerclaje: indometacina en supositorios. 7 de los 8 casos presentaban signos inflamatorios en el momento de realizarse el cerclaje.

por lo que incluso las pacientes con un riesgo obste ´trico muy alto tienen un buen prono ´stico en ausencia de cerclaje y so ´lo una minorı´a se beneficiara ´ de la cirugı´a. Esto explica.8. Caracterı´sticas de los grupos de riesgo bajo y alto Tabla 6 Caracterı´sticas y resultados de los cerclajes electivos de riesgo alto Riesgo bajo Riesgo alto Caso Casos (n) Pacientes (n) ˜os) Edad media (an 68 51 32 8 7 31 Paridad * ´n Gestacio G1 G2 G3 G4 G5  G6 6 11 16 15 7 13 1 2 0 2 3 0 Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Total embarazos Embarazos previos Partos previos al cerclaje ´reas previas al cerclaje Cesa 254 187 35 9 28 20 3 0 N. No hay que perder de vista que en estos casos de altı´simo riesgo. existen casos en los que la paciente acude a urgencias en el segundo trimestre con dilatacio ´n cervical y con prolapso de membranas (cerclajes emergentes). Analizados en su conjunto. estos estudios sugieren que las pacientes que se benefician de un cerclaje son aquellas con antecedentes de parto inmaduro/prete ´rmino y acortamiento cervical medido por ecografı´a. Existen dos estudios observacionales y un estudio aleatorizado valorando su eficacia16—18. la probabilidad de aborto en ausencia de cerclaje no supera el 30%. Finalmente. la dificultad de estudiar prospectivamente el valor del cerclaje. estos estudios incluyen a pacientes con antecedentes de partos prete ´rmino (de hasta 36 semanas en algunos casos).casos con aborto previo al cerclaje Primer trimestre 1 aborto 2 abortos 3 abortos 4 abortos  5 abortos Segundo trimestre 1 aborto 2 abortos 3 abortos 4 abortos 5 abortos Tercer trimestre 60 7 33 (48%) 16 10 3 1 3 48 (70%) 27 19 2 0 0 3 (4%) 4 (50%) 1 2 1 0 0 7 (87%) 5 2 0 0 0 0 Cerclaje previo Sı´ No 30 (44%) 38 (56%) 2 (25%) 6 (75%) Legrado previo Sı´ 1 legrado 2 legrados  3 legrados No 43 (63%) 17 13 13 25 (37%) 6 (75%) 3 2 1 2 (25%) ´n mu ´ltiple Gestacio Sı´ No 14 (20%) 54 (80%) 0 8 (100%) * Nu ´mero de casos ordenados por paridad en el momento del cerclaje.11—13 y un metaana ´lisis14 para valorar la eficacia de estos cerclajes. sin clı´nica de insuficiencia cervical. abortos del primer trimestre.15. La tabla 4 muestra que en . de hecho. Adema ´s presenta acortamiento cervical evidenciado por ecografı´a. Los cerclajes en estos casos se denominan emergentes. Un ana ´lisis conjunto de la evidencia disponible sugiere que el cerclaje electivo so ´lo beneficiara ´ a las pacientes con 3 o ma ´s partos inmaduros en el segundo trimestre. Disponemos de varios estudios aleatorizados2. Queda por determinar la utilidad del cerclaje en pacientes sin antecedentes obste ´tricos pero con acortamiento del cuello uterino o las de alto riesgo obste ´trico sin acortamiento cervical9. la probabilidad de parto es altı´sima.130 A.. So ´lo hemos realizado un cerclaje indicado por modificaciones cervicales detectadas por ecografı´a.13. Cuando una paciente acude a urgencias en el segundo trimestre con dilatacio ´n cervical y prolapso de membranas en ausencia de dina ´mica uterina. En nuestra serie constan 8 cerclajes emergentes de los cuales 6 han fracasado y 2 han tenido e ´xito. en parte. Su indicacio ´n debe individualizarse caso por caso. Vamos a proponer el uso de la ecografı´a en nuestro servicio para manejar a las pacientes con antecedentes de abortos del segundo trimestre para indicar el cerclaje so ´lo a las pacientes en las que se objetive acortamiento cervical. en 10 casos los cerclajes se han realizado tras abortos del primero o del tercer trimestre. Los tres muestran que el cerclaje emergente prolonga la gestacio ´n en algunos casos. Existen muy pocos estudios que valoren la eficacia del cerclaje con esta indicacio ´n y no son estudios controlados/ aleatorizados limitados a pacientes con una historia claramente definida de insuficiencia cervical (mu ´ltiples abortos indoloros en el segundo trimestre)6—10. necesario determinar puntos de corte de la longitud cervical para incluir a las pacientes en el grupo de riesgo alto o bajo5. El 88% de los cerclajes realizados en nuestro servicio durante la u ´cada fueron electivos por antecedentes ´ltima de de partos inmaduros en el segundo trimestre. Millet Serrano et al Tabla 5 Cerclajes electivos. asociados o no a 1 2 3 4 5 6 7* 8 Dilatacio ´n (cm) Signos inflamatorios clı´nicos y analı´ticos 2 2 1 1 0 0 0 1 + + + + + + + Resultado Fracaso ´xito E ´xito E Fracaso Fracaso ´xito E Fracaso ´xito E * ´ Utero septo intervenido antes de la gestacio ´n.

La mitad de los cerclajes realizados en las pacientes del grupo de riesgo alto fracasan frente a so ´lo el 28% de los cerclajes en el grupo de bajo riesgo. Tampoco podemos descartar que la activacio ´n de ge ´rmenes ya presentes (pero inactivos) en el lı´quido amnio ´tico o la llegada de estos por vı´a hemato ´gena o ascendente sea el factor que desencadene contracciones uterinas y maduracio ´n del cuello. flujo) y de la dilatacio ´n cervical puede haber contribuido a clasificar erro ´neamente algu ´n caso. ? los dos casos en los que el cerclaje tuvo e ´xito las dilataciones fueron de 2 cm y no se apreciaron signos inflamatorios. la mitad de las pacientes que acuden con cuello dilatado en el segundo trimestre de la gestacio ´n presentan infecciones en cavidad amnio ´tica19. a la inversa. . en las pacientes con cuellos cortos y valores bajos de IL-8 en el cuello los cerclajes se relacionan con un menor riesgo de parto prete ´rmino22. Nuestra experiencia a lo largo de la u ´cada ´ltima de Tabla 7 131 Prono ´stico de los cerclajes electivos de riesgo bajo y alto N EG cerclaje * EG finalizacio ´n * Tratamiento ** Riesgo bajo ´xito E Fracaso 68 49 (72%) 19 (28%) 15 (8-29) 12. el parto por insuficiencia cervical y el secundario a infeccio ´n son indistinguibles clı´nicamente. En estos casos. Por el contrario. Podemos concluir que la evidencia que se va acumulando parece apoyar que el estatus inflamatorio del ce ´rvix podrı´a ser u ´til a la hora de identificar a las pacientes en las que con mayor probabilidad el cerclaje sera ´ beneficioso26. la dilatacio ´n cervical es secundaria a una inflamacio ´n amnio ´tica y/o cervical? Sabemos que.Cerclaje para tratar la insuficiencia cervical. lo que sugerı´a que una inflamacio ´n intraamnio ´tica podı´a estar relacionaba con la incompetencia cervical20. Algunos estudios recientes han propuesto que la bu ´squeda de signos inflamatorios en el cuello o la cavidad amnio ´tica podrı´a ayudar al clı´nico a determinar en que pacientes es u ´s ´til un cerclaje y en que pacientes tiene ma inconvenientes que ventajas.27. Estos casos aparecen en la tabla 4 bajo la denominacio ´n de cerclajes urgentes.24. los ge ´rmenes podrı´an acceder al lı´quido amnio ´tico por vı´a ascendente. El estudio retrospectivo que hemos realizado no nos permite tener en cuenta este factor de confusio ´n. Pensamos que tanto la existencia de signos inflamatorios clı´nico-analı´ticos como la dilatacio ´n de cuello podrı´an ser u ´tiles para determinar los casos en los que el cerclaje tiene menos e ´xito. Fracasaron todos los casos con dilatacio ´n  3 cm o con signos clı´nico-analı´ticos de inflamacio ´n. En este caso. Recientemente. Varios elementos limitan el valor de nuestro estudio. En nuestra serie. estas infecciones subclı´nicas podrı´an preceder a los tı´picos episodios de insuficiencia cervical aguda. la infeccio ´n serı´a secundaria a la patologı´a cervical. en un nu ´mero indefinido de casos. Finalmente. ** Tratamiento me ´dico complementario. la patologı´a cervical serı´a secundaria a la infeccio ´n.1 (11-17) 39 (32-40) 19 (16-32) 32 13 Riesgo alto ´xito E Fracaso 8 4 (50%) 4 (50%) 15 (11-24) 13 (11-15) 36 (34-39) 20 (13-26) 3 3 EG: edad gestacional. incluso en presencia de alguno de estos criterios. el gineco ´logo ha desistido de realizar el cerclaje por considerarlo inu ´til dado el grado de prolapso de membranas o por el cuadro de parto inminente. otra paciente habı´a sido intervenida quiru ´rgicamente por u ´tero septo (caso 16) (tabla 4). Las concentraciones de IL-8 en el endoce ´rvix podrı´an explicar la maduracio ´n prematura del cuello y la cervicitis23. La interrelacio ´n de estos 2 elementos (inflamacio ´n y dilatacio ´n cervical) se encuentra en el centro del debate: la inflamacio ´n se produce debido al ascenso de ge ´rmenes a trave ´s de un cuello dilatado o. La naturaleza retrospectiva del estudio tambie ´n dificulta la correcta clasificacio ´n de las pacientes. Una de las pacientes asocia adema ´s un antecedente de conizacio ´n (caso 12). * Media (semanas). aproximadamente. En el an ˜o 2000 se propuso hacer una amniocentesis antes del cerclaje para diagnosticar a las pacientes con una corioamnionitis subclı´nica en las que el cerclaje no aportarı´a beneficios19. atravesando las membranas sin que estas se rompan19. El hecho de que un tratamiento antibio ´tico con duchas con betadine vaginal sea capaz de normalizar los niveles de IL-8 en cuello en uno cada 4 pacientes apoya la hipo ´tesis inflamatoria25. Esto sugiere que los criterios establecidos para definir el grupo de alto riesgo son de cierta utilidad para determinar un subgrupo de pacientes con peor prono ´stico en caso de cerclaje. una de cada 3 cerclajes tiene e ´xito por lo que la capacidad de estos criterios para modificar nuestra actitud clı´nica queda por determinar. Se ha comunicado recientemente que valores elevados de marcadores de inflamacio ´n y de hemoglobina en lı´quido amnio ´tico se relacionan con una mayor incidencia de fracasos tras el cerclaje. existen 8 casos con antecedentes de parto inmaduro/prete ´rmino asociados a signos inflamatorios y/o a dilatacio ´n cervical. La subjetividad en la apreciacio ´n de los signos clı´nicos de inflamacio ´n (dolor. El hecho de que el 50% de estos casos fracase sugiere que la apreciacio ´n clı´nicoanalı´tica de inflamacio ´n y la dilatacio ´n cervical no son u ´tiles para predecir la evolucio ´n postoperatoria. Un reciente estudio comunica que las pacientes con cuellos acortados y valores altos de IL-8 en moco cervical evolucionan desfavorablemente tras el cerclaje. Sin embargo. Un estudio posterior encontro ´ niveles elevados de interleucina (IL) 6 en lı´quido amnio ´tico en un grupo de mujeres con insuficiencia cervical. Dado que la dina ´mica uterina suele ser insidiosa y poco evidente durante el segundo trimestre. se ha comunicado que hasta un 10% de las mujeres asintoma ´ticas con el cuello acortado (< 25 mm) en el segundo trimestre presentan cultivos de lı´quido amnio ´tico positivos para bacterias28. Si esto fuese ası´. tanto la inflamacio ´n como la hemorragia (feno ´menos relacionados con el parto prete ´rmino) podrı´an influir en el fracaso de algunos cerclajes21.

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The role of cervical cerclage in obstetric practice: Can the patient who could benefit from this procedure be identified? Am J Obstet Gynecol. Shiozaki A. Meis PJ.92:117—21. Esto y la revisio ´n de la literatura cientı´fica sugieren que muchos de estos cerclajes eran innecesarios. Sepulveda W. De la Fuente L. Sasaki Y. Sakai M. Tratamiento de la amenaza de parto prete ´rmino en los hospitales espan ˜oles. Hassan S. A J Obstet Gynecol. randomized controlled trial. Dor J. Alfirevic Z. La utilizacio ´n de factores de riesgo clı´nicos y analı´ticos no nos ha permitido determinar un grupo de pacientes con un prono ´stico lo suficientemente pobre como para obviar el cerclaje. Reed J. Olatunbosun OA.189:907—10. et al.194:1—9. MRCOG Working Party on cervical cerclage. 2004. Naviero JC. Lamoca A. Guegen S.167:1086—91. Buhimschi CS. De la Fuente P.185:1098—105. 16. Romero R. 1996. Interleukin-6. Bibliografı´a 1. 27.34:13—9. et al. 2004. 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