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*** CÁNCER DE TIROIDES

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Neoplasia endocrina + común con comportamiento benévolo! pero algunos tipos histológicos pueden tener comportamiento agresivo, se
divide en 3 grupos:
• Carcinoma diferenciado= papilar, folicular.
• Indeferenciado= anaplásico.
• Medular.

¶ EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia=> 100 000 personas al año / 10 casos por 100 000 habitantes en EUA. Carcinoma papilar=> subtipo + frecuente, 90% de los
casos, aumento en su incidencia pero disminución de su mortalidad.

México=> 1 500 personas/año, + en mujeres jóvenes (8:1). Px variable dependiendo de la clasificación TNM, características clínicas
(género, edad, edo. hormonal) y variables patológicas (subtipos, invasión vascular, capsular, extensión extratiroidea...).

Carcinoma medular=> 5%; el esporádico representa el 75-80% y el asociado a algún Sx (MEN1, MEN2, cáncer medular familiar)
representa el 20-25%.

Cáncer anaplásico=> 2.5-5%; la edad 1/2 del Dx es de 61 años, son raros los casos en <50 años. Las mujeres se afectan con > frecuencia
(1-3:1)..

Linfomas=> 1-2%; representan el 1-2% de los linfomas extraganglionares, su edad de presentaciones a los 50-80 años, con pico de
incidencia a los 60 años.

¶ PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
En la glándula tiroides se originan neoplasias epiteliales (90%), neoplasias hematolinfoides (9%) y sarcomas (<1%). Las neoplasias se
clasifican de acuerdo con su diferenciación.

NEOPLASIAS EPITELIALES

Tumores del epitelio folicular

Adenoma folicular
Carcinoma folicular
Carcinoma papilar
Carcinoma poco diferenciado, incluyendo insular
Carcinoma anaplásico
Otros tipos: cél.'s columnares, mucoepidermoide, mucinoso

Carcinoma medular
Tumores de diferenciación de cél.'s C / mixtos con Carcinoma mixto parafolicular-folicular
diferenciación a cél.'s C y folicular
Carcinoma medular con carcinoma papilar
Carcinoma medular con carcinoma folicular

Tumores de epitelio ectópico

Timoma ectópico
Tumor epitelial fusocelular con elementos semejantes al timo (SETTLE)
Carcinoma mostrando diferenciación tímica (CASTLE)
Adenoma y carcinoma paratiroideo

NEOPLASIAS HEMATOLINFOIDES
Linfoma
Plasmocitoma
Histiocitosis

• Ampliamente invasor= invasión capsular franca e invade + de 4 vasos sanguíneos. Otros factores asociados: tiroiditis de Hashimoto. patrón insular. El carcinoma medular se define por la expresión de calcitonina y por tener núcleos redondos con cromatina en grumos finos y gruesos ("en sal y pimienta") y producir amiloide.3). 2. nervio laríngeo recurrente.4). 5-10%=> carcinoma folicular. .NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS Tumor fibroso solitario Hemangiomas Tumores de músculo liso Tumores de vaina de nervio periférico OTROS TUMORES Teratoma Paragangliomas Los tumores + frecuentes son los del epitelio folicular (>90%): 75-85%=> carcinoma papilar. esclerosante difuso. 63% son hacia el compartimiento central. patrón sólido. Sitios + frecuentes de metástasis: pulmón (49%). Otros factores de riesgo histológicos: invasión capsular tiroidea. sólo algunas variantes son de mal Px: cél. que no presenta ningún otro tumor: 1. Metástasis saltonas en 5-15% de los casos. Invasión traqueal y laríngea (6%). riesgo de metástasis ganglionares <5% y se comportan como adenomas. cél. 5. Membrana nuclear reforzada y con irregularidades. riesgo de metástasis ganglionares >30%. de Cowden (RR 1. factores de mal Px: tamaño >5 cm. extensión a tejidos blandos peritiroideos. El carcinoma papilar se define histológicamente por sus carcaterísticas nucleares distintivas. 3. dependiendo del estadio patológico del tumor. Núcleo oval de cromatina abierta. Tumores <1 cm (microcarcinoma)=> 42-47%.'s altas. hueso (25%). 4. folicular infiltrante difuso. SNC y otros tejidos blandos (10%). Tiene descritos 17 patrones histológicos. PATRONES DE DISEMINACIÓN • Local= músculos pretiroideos (son los + afectados.4) <100 mcg/día. Neoplasias foliculares: 90%=> adenomas.'s columnares y cél. Su distinción se basa en la invasión a vasos sanguíneos y cápsula del tumor. 56%). La incidencia aumenta con el antecedente de radiación (RR 36. ¶ CÁNCER DIFERENCIADO Pocos factores predisponentes. Carcinoma folicular=> metástasis <21% al momento de la presentación. Tiene 15 patrones arquitecturales. Seudoinclusiones nucleares. ópticamente claro. 10%=> carcinomas. • Linfática= en 20-90% de los casos se presentan metástasis a ganglios linfáticos regionales al momento del Dx. poliposis adenomatosa familiar (RR 10) y enf. Sx de cáncer de tiroides familiar explica <5% de los casos. ausencia de amiloide y áreas pleomorfas. 59% lateral y 35% lateral contralateral.'s de Hurtle). multicentricidad y metástasis ganglionares con ruptura capsular. • Hematógena= metástasis a distancia en 10% de los carcinomas papilares y en 25% de los foliculares (35% en cáncer de las cél. Nucléolo pequeño periférico. Hendiduras nucleares.'s en tachuela. Carcinoma folicular es > en regiones con deficiencia de yodo (RR 3. El carcinoma folicular se divide en: • Mínimamente invasor= invasión capsular focal y hay invasión de hasta 4 vasos sanguíneos capsulares. riesgo de metástasis a distancia.

Benigno Consistente con nódulo folicular benigno Consistente con tiroiditis de Hashimoto en el adecuado contexto clínico Consistente con tiroiditis granulomatosa Otros 0-3 III. Comportamiento + agresivo si el 1er síntoma es dolor (21%). • USG de alta resolución= descubrimiento de nódulos tiroideos no palpables. Permite la realización de toma de BAAF guiada. márgenes irregulares. Carcinoma asociado a bocio es < frecuente=> múltiples nódulos. disfonía (27%). Para comunicar al médico Tx los hallazgos citológicos. • Estudio citológico (BAAF)= es esencial en la evaluación de los nódulos tiroideos en pacientes eutiroideos. disnea (7. DX USG de alta resolución y BAAF=> Dx temprano y adecuado.7%). No es 1 herramienta Dx para decidir si es / no cáncer. reduce la tasa de Qx's innecesarias por patologías benignas y detecta con especificidad y sensibilidad >90% el cáncer tiroideo. No se recomienda de manera rutinaria solicitar tiroglobulina en forma preQx. composición sólida y vascularidad. Carcinoma papilar=> sensibilidad y especificidad de 100%. No Dx / insatisfactoria Contenido de quiste A celular Otros (sangre. 1 dominante sugiere malignidad. Maligno Carcinoma papilar Carcinoma poco diferenciado Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Carcinoma epidermoide Carcinoma metastásico Linfoma Otros 97-99 .CUADRO CLÍNICO Son indolentes. calcificaciones. sólo 5-15% son malignos). Neoplasia folicular / sospechoso de neoplasia folicular 15-30 V. Neoplasias foliculares=> tiene limitación Dx porque no puede diferenciar entre adenoma y carcinoma folicular. Atipia de significado indeterminado / lesión folicular no clasificable 5-15 IV. de reporte Bethesda para patología tiroidea: CATEGORÍA RIESGO DE MALIGNIDAD (%) I. Determina las características del nódulo (quísticas / sólidas) y si sugieren malignidad: hipoecogeneidad. Sospechoso de malignidad Sospechoso de carcinoma papilar Sospechoso de carcinoma medular Sospechoso de carcinoma metastásico Sospechoso de linfoma Otros 60-75 VI. La usencia de disfonía no descarta afección del nervio laríngeo recurrente y parálisis cordal. artificios) 1-4 II. signo + común=> hallazgo de 1 nódulo tiroideo (cualquier lesión dentro del parénquima tiroideo que es USG y clínicamente diferente al parénquima normal. se desarrolló el sist.

Hay múltiples escalas Px's (AMES. Rx de tórax=> sensibilidad limitada. rara vez es maligno: 1-3%) / hipocaptante (frío. FACTORES PX El cáncer de tiroides tiene buen Px. tamaño tumoral creciente y extensión extratiroidea. pero </= 4 cm limitado a la tiroides T3 Tumor >4 cm en su extensión > limitado a la tiroides o cualquier tumor con mín. 10-20% son neoplasias).Gammagrama tiroideo con 99Tc y/o con 131I=> útil para estudiar la funcionalidad y anatomía de la tiroides. medular y anaplásico (indiferenciado). extensión extratiroidea (extensión a músculos esternotiroideo / tejido blando peritiroideo) . Edad=> principal factor Px. 1 nódulo tiroideo hipocaptante se complementa con 1 segundo gammagrama con metoxiisobutilisonitrilo (MIBI)=> para descartar cáncer (en BAAF no Dx's) / indicar BAAF (si se realizó como estudio inicial). TNM: el T1 fue subdividido en T1A (<1cm) y T1B (>1-2 cm) limitado a la tiroides. para evaluar lesiones metastásica. Los términos resecable e irresecable se reemplazaron por "moderadamente avanzado" y "muy avanzado".8%) Hombres <41 años. TC e IRM de cuello y mediastino superior=> si hay lesiones primarias grandes. MACIS. si se comprueban adenopatías palpables / se sospecha invasión local. AGES). La clasificación de AMES (1980) es reproducible y útil. divide en 2 grupos de riesgo a los pacientes de acuerdo con la edad y presencia de metástasis a distancia. si la lesión se introduce al estrecho superior del tórax. Los sujetos >'s con: * Cáncer papilar extratiroideo / invasión capsular > por carcinoma papilar * Tumor primario con 1 diámetro de 5 cm ó + sin importar la extensión de la enf. pero </= 2 cm en su dimensión >. tamaño tumoral y extensión extratiroidea. Disfagia=> esofagograma / endoscopia. Laringoscopia=> en todos los pacientes para evaluar la movilidad cordal. ESTADIFICACIÓN Sist. GRUPO DE ALTO RIESGO (RIESGO DE MORTALIDAD DE 1. Estadificación diferente para a raciona papilar / folicular (diferenciado). después de los 40-45 años hay + agresividad local y + capacidad metastásica a distancia (> mortalidad). Sin evidencia de metástasis a distancia con las siguient características: * Cáncer intratiroideo papilar / invasión capsular < por carcinoma folicular * Tumor primario <5 cm GRUPO DE BAJO RIESGO (RIESGO DE MORTALIDAD DE 46%) Todos los pacientes con metástasis a distancia. 10% de los pacientes muere por morbilidad y recurrencia. Para evaluar resecabilidad de recaídas locales / regionales. TUMOR PRIMARIO (T) Tx Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor de 2 cm o menos en su dimensión >. limitado a la glándula tiroides T1A Tumor de 1 cm o menos en su dimensión > limitado a la tiroides T1B Tumor >1cm. Mujeres <51 años. limitado a la tiroides T2 Tumor >2 cm. Si los resultados indican invasión traqueal=> broncoscopia. tiene capacidad de demostrar 1 nódulo hipercaptante (caliente. Otros factores importantes: metástasis a distancia.

cervical lateral y mediastino superior NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales N1A Metástasis a nivel VI (peritraqueal.TUMOR PRIMARIO (T) T4A Enf. y mediastino superior (nivel VII) METÁSTASIS A DISTANCIA (M) M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia CARCINOMA PAPILAR O FOLICULAR (DIFERENCIADO) <45 años Etapa I Cualquier T Cualquier N M0 Etapa II Cualquier T Cualquier N M1 Etapa I T1 N0 M0 Etapa II T2 N0 M0 Etapa III T3 T1 T2 T3 N0 N1A N1A N1A M0 M0 M0 M0 Etapa IVA T4A T4A T1 T2 T3 T4A N0 N1A N1B N1B N1B N1B M0 M0 M0 M0 M0 M0 Etapa IVB T4B Cualquier N M0 Etapa IVC Cualquier T Cualquier N M1 CARCINOMA MEDULAR . paratraqueal y prelaríngeo/ganglio delfiano) N1B Metástasis cervicales unilateral. laringe. tráquea. IV o V). esófago y nervio laríngeo recurrente T4B Enf. moderadamente avanzada Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea e invade tejido celular subcutáneo. III. bilateral o contralateral (nivel I. muy avanzada Tumor que invade fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida / vasos mediastinales TODOS LOS TUMORES ANAPLÁSICOS SON CONSIDERADOS TUMORES T4 T4A Carcinoma anaplásico intratiroideo T4B Carcinoma anaplásico con extensión macroscópica extratiroidea GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) Los ganglios linfáticos regionales son los del compartimiento central. II. retrofaríngeo.

6. Imagen con yodo radiactivo en pacientes con T3-4 / M1 al Dx o con [ ]'s anormales de tiroglobulina / Ac's antitiroglobulina. neuronas cutáneos y neuronas en colon. TSH. Examen físico.CARCINOMA MEDULAR Etapa I T1 N0 M0 Etapa II T2 T3 N0 N0 M0 M0 Etapa III T1 T2 T3 N1A N1A N1A M0 M0 M0 Etapa IVA T4A T4A T1 T2 T3 T4A N0 N1A N1B N1B N1B N1B M0 M0 M0 M0 M0 M0 Etapa IVB T4B Cualquier N M0 Etapa IVC Cualquier T Cualquier N M1 CARCINOMA ANAPLÁSICO (INDIFERENCIADO) Etapa IVA T4A Cualquier N M0 Etapa IVB T4B Cualquier N M0 Etapa IVC Cualquier T Cualquier N M0 SUPERVIVENCIA Varía de acuerdo con el tipo histológico. 5% de las neoplasias tiroideas. después cada año si está libre de enf. • MEN2B= desarrollan feocromocitoma. curso clínico insidioso. 20-25% se asocia a 1 de 3 Sx's hereditarios autosómico a dominantes: • MEN2A= 80% de los casos hereditarios. USG de cuello periódicamente. 4. desarrollan liquen plano cutáneo. folicular (92%). se caracteriza por secretar calcitonina. Tiroglobulina estimulada por TSH en pacientes previamente Tx's con yodo con tiroglobulina estimulada por TSH y Ac's antitiroglobulinas -'s. indiferenciados (13%). amiloidosis. pero los niveles de tiroglobulina estimulada es >2-5 ng/ml. ¶ CARCINOMA MEDULAR Entidad rara derivada de las cél. 3. . a 10 años: carcinoma papilar (98%). 20% de los pacientes tiene metástasis distantes al momento del Dx y su supervivencia global es de 75-85% a 10 años. TC / TEP si los valores de tiroglobulina son >10 ng/ml o en quienes el estudio de imagen de captación de 131I es -. CUADRO CLÍNICO 75-80% se presenta de manera esporádica (no asociado a alteraciones genéticas).'s C / parafoliculares. feocromocitoma y enf. SEGUIMIENTO Para la vigilancia y seguimiento se recomienda: 1. Imagen con 131I de cuerpo entero cada 12 meses hasta no ver respuesta al Tx radiactivo en tumores sensibles al yodo. de Hirschprung. 2. medular (80%). o USG anormal durante la vigilancia. 5. tiroglobulina y Ac's antitiroideos cada 6-12 meses.

IRM. BAAF=> forma sensible de establecer el Dx. calcio sérico y análisis de RET. Se debe realizar tiroidectomía total profiláctica a edades tempranas. Es 1 tumor altamente maligno completa / parcialmente compuesto de cél. Afectación hepática=> IRM (estudio + sensible). pulmones y SNC. hueso=> IRM / gammagrafía ósea. 2. ác. confirmar con BAAF. carcinoma pleomorfo. Calcitonina sérica=> marcador sensible de carcinoma medular. estigmas de MEN y elevación de calcio. Supervivencia a 10 años=> 71-83%.'s gigantes y fusiformes. CUADRO CLÍNICO Tumor de rápido crecimiento. DISEMINACIÓN Siempre es bilateral. 5 y 10 min. <5% de los carcinomas tiroideos. TC de cuello. Pacientes con antecedentes de MEN=> análisis de DNA para identificar portadores de la mutación de RET y realizar estudios séricos de calcitonina y USG de tiroides para Dx temprano. multicéntrico y produce múltiples metástasis ganglionares tempranas (50%): lesiones <1 cm (11%). infiltra estructuras adyacentes y tiene metástasis distantes en 50% de los casos y 40% afección del tracto digestivo. vanililmandélico y catecolaminas libres. se encuentra en 100% de los afectados por las formas familiares progresa a microcarcinoma medular (carcinoma <1 cm) y a carcinoma medular. 3. carcinoma metaplásico y carcinosarcoma. realizar USG para búsqueda de metástasis cuando los valores son elevados. Mortalidad >90%.'s C=> lesión precursora de esta neoplasia. siempre está elevada. tórax y abdomen. hígado. .'s indiferenciadas con características ultraestructurales / inmunohistoquímicas de diferenciación epitelial. • Carcinoma medular familiar (CMF)= sólo presentan carcinoma medular bilateral. Realizar escrutinio para detectar feocromocitoma con titulación de metanefrinas.5:1). carcinoma desdiferenciado.5 mg/kg) / gluconato de calcio (2 mg/kg/min)=> evaluar [ ]'s de calcitonina antes de administrar los fármacos y después a los 1. Afecta + a hombres (1. con tiempo 1/2 de supervivencia <6 meses. ACE. lesiones >2 cm (60%). Metástasis a distancia=> son + raras: hueso. TC de cuello y tórax (estudios + sensible para detectar metástasis pulmonares y mediastinales). ¶ CARCINOMA ANAPLÁSICO (INDEFERENCIADO) Carcinoma de cél. Metástasis: compartimiento cervical central. mediastino anterosuperior y cadenas yugulares profundas. útil en tamizaje y monitoreo de pacientes Tx's. Evaluación: medición de calcitonina (prueba de estimulación de su secreción mediante pentagastrina / calcio). Estudios de imagen: USG de cuello. Seguimiento con calcitonina / ACE. DX Sospechar en pacientes con antecedentes familiares. etapa avanzada y Qx's extensas. Estimulación con pentagastrina (0. TEP. sólo 25% en <60 años. Elevaciones entre 300-1000=> sugestivas! estudios posteriores. Masa cervical que puede producir disfonía y adenopatías cervicales. en personas de edad avanzada. PX Y SEGUIMIENTO Datos de mal Px: edad avanzada. Hiperplasia de cél. Incrementos >'s de 1000 pg/ml=> Dx's.

. localmente agresiva. Dx definitivo con biopsia incisional / con aguja cortante del tumor irresecable. a distancia carecen de importancia clínica porque el Px es muy sombrío. PX Enf. Rx de tórax=> ayuda a confirmar / descartar enf. supervivencia a 5 años de 0-14%.DX Historia clínica y BAAF. metastásica en pulmón. Tumores localizados <5 cm / focos microscópicos=> mejor Px (raros casos). Estudios adicionales para demostrar enf. supervivencia 1/2 de 2-6 meses. El Px depende de la proporción del componente indiferenciado y de la resección Qx.