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Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD Hospital Universitario Reina Sofía PROTOCOLO CÁNCER DE PULMÓN Diagnóstico,

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERÍA DE SALUD

Hospital Universitario Reina Sofía
Hospital Universitario Reina Sofía

PROTOCOLO CÁNCER DE PULMÓN

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento

COMISIÓN CLÍNICA DE CÁNCER DE PULMÓN

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

CO MI TÉ CE NTRAL DE TUMO RES. S UBCO MI SIÓ N CLÍ NI CA DE CÁNCE R DE P ULMÓ N:

Anatomía Patológica

Dra. Marina Pérez

Radiología

Dra. Roser Ysamat

Neumología

Dr. Luis Muñoz

Cirugía Torácica

Dr. Javier Algar

Oncología Radioterápica

Dr. José L. Romeo

Oncología Médica

Dr. Isidoro Barneto

Córdoba, abril de 2005

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

ÍNDICE
ÍNDICE

INTR ODUCC IÓN

  • 1. D IAG NÓ ST ICO D E C ÁNCE R D E PU L MÓN (o ante sospe cha de)

  • 1.1. D iag nóst ico

d

e

t u mor

  • 1.2. D iag nóst ico

d

e

e xtens ió n

  • 2. ESTA DIFICAC IÓN D EL CÁNC ER D E PU LM ÓN.

C las ifica ción

  • 2.1. TN M

C las ifica ción

  • 2.1. carc in o ma

mic roc ític o

  • 3. TRAT AM IENT O D EL CÁNC ER D E

PU LM ÓN NO M ICROC ÍT ICO

  • 3.1. TRATA M IEN TO SE GÚN ESTADIO

3.1.

1.

Estad io IA,

 

3.1. 2. Estad ios IB, I IA, I IB

 

3.1.

3.

Estad io

II

IA

3.1.

4.

Estad io

II

IB

3.1.

5.

Estad io

II IB (d errame pl eural) y IV

3.1.

6.

L íneas general es de l trat am ient o q uim iot erápico

  • 3.2. EN SITUAC IO NES ESPECI AL ES

TRATA M IEN TO

3.2.

1.

Tu mor

de Pancoast

 

3.2. 2. Tu mor de vía aérea princ ipal 3.2. 3. Tra ta mien to de segunda y tercera lí nea

  • 3.3. TRATA M IEN TO RAD IO TE RÁPICO

EN EL CA . N O MICR OC ÍT ICO

3.3.

1.

3.3.

2.

3.3.

3.

3.3.

4.

3.3.

5.

Radi otera pia

preopera toria

Radi otera pia

en los estad ios precoces

Radi otera pia

post operat oria

Radi otera pia

en estad ios ava nzados

Radi otera pia

pali ativa

  • 4. TRAT AM IENT O D EL CÁNC ER D E PU LM ÓN M ICR OCÍTIC O

  • 4.1. TRATA M IEN TO SE GÚN ESTADIO

 

4.1.

1.

4.1.

2.

Enf ermed ad

li mit ada

Enf ermed ad

extend ida

  • 4.2. TRATA M IEN TO RAD IO TE RÁPICO

EN EL CA . M I CROCÍTIC O

4.2. 1. Enf ermed ad li mit ada al tórax

4.2.

2.

Enf ermed ad

extend ida

  • 5. SEGU I MIEN TO

  • 6. ESTU DIOS D E O PERA BILIDAD

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

  • 7. A NEXO S

  • 1. de los ga ng lios med iastíni cos

Clas ifica ción

  • 2. Prot oco lo d e der ivac ió n de pac iente s a C iru gía T or ácica Clas ifica ción

  • 3. de los tu mo res pu lmo nare s

  • 4. Clas ifica ción d e la s ituac ión l inf ática , ve nosa y tumor re sidua l tras ciru gí a

  • 5. s upe rvi venc ia en e l Carc in o ma no micr oc ític o de p ulmón a 5

Tasas de

años p or estad io s

  • 6. Clas ifica ción de l a c iru g ía

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pul món represen ta un proble ma sani tari o de gran mag nit ud, derivad o se su incidencia (es la neoplasia más frecuen te en el varón, con una incidenci a en aume nto en la mujer) y de su mor tal idad .

En su eti olog ía represe nta un pa pel

impl icarse o tras sust ancias

en

e l

á mbi to

fund ame nta l el h ábito tab áquico , au nque p ueden

labora l

o

am bien tal . La

luch a

con tra

e l

tabaco

constit uye l a pri mera medid a p ara i nte ntar reducir la in cidencia de este tu mor .

La mayor part e de los tu mores m align os pulm onares corresponde al grupo de tum ore s no microcí ticos. Más de las dos terceras partes se diagnostican en est adios avanzados , en los que no es posibl e u n trata mi ento qu irúrgico radical .

El pla ntea mi ento d iagnós tico y terapé utico de es ta ne oplasia debe rea lizarse desde un

punto

de

vista mu lt idiscipl inar con par ticip ación d e neum ólogos , pa tólo gos, rad iólo gos,

cirujanos y

oncólo gos i nte ntan do buscar el mejor tra ta mien to para cada pacien te .

Es i mporta nte resa ltar l os avances que , en los úl ti mos años, se han pro ducido en es ta enfer medad : d ispone mos de me jores t écnicas de di agnóstico de i mag en; la to mograf ía por emisió n de posi trones per mit e au men tar la se nsibil idad y especi ficad de los es tudios de extensión ; la aplicaci ón de técnicas end oscópicas que perm ite n visualizar mej or el árbo l bronquial y el desarrollo en tra tam ien to en dobronqu ial es; la aplicaci ón de la v ideo toracoscopia a la cirugía ; nuevas técnicas de trata mi ent o radiot erápi co y el desarrollo de nuevos fár macos; la aplicación de l a genó mica y de la bi olog ía m olecular para tipi ficar cada tu mor con la in tención de adm inistrar trat am ien tos indivi dualiza dos. Todos ellos han con tribu ído a mejorar los resultados ob teni dos en esta enf erme dad perm it iend o una mayor supervivencia y calidad de vida a los pacien tes .

Las conclusiones que a conti nuación se exponen están obt enidas de las úl ti ma s

recomendac iones de diagn óstico , tra ta mie nto y

s eguim ien to

pub licadas

e n

la

l itera tura

cient ífica . No obs tant e, el trat am ient o de cualqu ier p aciente con cáncer de pu lm ón debe ser

individua lizado.

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

1. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PULMÓN (sospecha clínica)

  • 1.1. D IAGN Ó ST ICO DE TUM OR

HISTOR IA CL INI CA: Debe incl uir An teceden tes fa mil iares n eoplásicos .

 

Activ idades labora les con ocidas co n

p otenc ial canceríg eno.

Historia de tabaqu ismo : edad d e inicio , prom e dio/d ía , taba quis mo

acumula do (si es exfu mad or, años de abando no) An teceden tes personales neop lásicos y tra ta mien to re alizado .

Fechas de inici o de sín to mas, de 1ª co nsult a y de con sulta al esp ecialis ta.

Fecha de fin de dia gnóst ico. Sospecha de sín dromes paran eoplásicos .

Pérdid a d e peso .

EXPLORAC IO N FÍSICA: Debe inc luir Adeno pat ías preescalén icas, supraclavicul ares y a d ist ancia

 

Peso , tall a, super ficie corporal , índ ice de masa corp oral (IMC)

estado

funcion al del pacien te : escal as ECO G o Karno fsky.

y

ESTUD IO S

CO M PL E MEN TAR IO S

 

Hemogra ma .

Bioq uí mica

genera l

(incl uyendo :

transa minasas ,

fos fat asa

alca lina ,

lacta todeshi drogenasa , ca lcio y pro teí nas

tot

ales)

Marcadores tu moral es, opciona les: C EA,

C ifra 21 .1, C a 125 , y ant ígen o de

células

esca mosas.

En

sosp echa

de

carcin om a

microcí tico :

eno lasa

neuroespecí fica . Radiogra fía PA y L d e tórax.

 

TAC t orácico y abdo mi nal superior .

Pruebas d e Funci ón Respira toria e n pacien tes cand ida tos a cirug ía y/o

co n

comorbil idad neu mol ógica .

 

M ETOD O S

D IAGN Ó ST ICO S

 

Citol ogía de espu tos (pool de espu tos en casos de n o poder u tilizar o tros

por co morbili dad o n ega tiva)

 

Fibrobroncoscop ia:

ce pill ado,

broncoaspir ado,

lav ado

broncoalv eolar ,

punción trans traquea l o transbronqu ial . Punció n asp iración con aguja f ina .

 

Estu dio de líq uido ple ural/ bi opsia pleura l.

  • 1.2. ESTUD IO S DE EXT EN SIÓN

TAC h elicoi dal mul ticorte : en todos los

p acien tes para evaluación de l me diast ino , si es

posible y todos los

tu mores ce ntral es o

con compro mis o vásculo- medias tí nico.

TAC cere bral con co ntras te en los casos siguie ntes : clí nica neuro lógica , prop uesta quirúrgica de aden ocarcino ma, carcino ma in dif erenc iado de células grandes o sin histolo gía previa . En el carcino ma i ndi ferenciad o de cé lulas peq ueñas su re alizació n en el proceso inic ial es opc ional .

RNM torácica : t umor es del su lcus pul mon ar, tu mores d e localizaci ón paraver tebra l con dolor q ue h acen sosp echar un T-4 por afec tación vert ebral.

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

RNM cerebral con gadoli nio : me tástas is cerebrales únicas por TAC , susceptibl es de trata mi ento qu irúrgico .

GA M MA GR AF IA ÓSEA.

Dolor óseo no direc ta men te dependie nte de l tu mor pri mario ,

elevación de la fos fat asa a lcalina y calci o.

 

ECO GR AF IA H EPATIC A. Si existe hepa to mega lia , a lt eración de las enzi mas hep áticas o i magen sospechosa en el T AC

PAAF. Si

existe n lesion es hepá ticas o suprarrena les c ompa tibl es o bien otras sis té mica

accesible. Nódu los p ul monares contra later ales aborda bles.

 

BIO PSIA D E M ÉDUL A Ó SEA: elect iva e n carcin oma m icrocít ico, en caso de

objet ivarse al teración de algun a localización met astásica .

serie

en

el h emo g rama

y

no ex istir

ningu na o tra

TO MOGR AFIA PO R EM ISIÓN D E PO SITR ONES ( PET). solicitu d por los Servicios méd icos serí an:

Las in dicacion es para su

o

Estu dio de extens ión previ o a la indicaci ón de cir ugía en tod os los t um ores de Pancoas t con el fin de evit ar toracot om ías innecesarias .

o

Valorac ión

prequirúrgica de los nódulos pul mon ares solitari os sin diagnóstico

histoló gico.

o

Valorac ión del medi astin o en pacien tes con adeno p atías medi ast ínicas con

diáme tro mayor entre disponibi lidad)

1 y 2

cm en TAC de t órax o en todos los casos (según

Otras ind icaciones en la es tadi ficació n de los candid a tos a cirugía serán es tabl ecidas por los Servicios quirúrgicos dep endie ndo de la dispon ibilid ad de esta y de las técnicas que a con tinuaci ón se de tal lan:

o

M EDIAST INO SC OPIA

(MC)

/

M ED IASTIN OT OM IA

VID E OTO RAC O SCO PIA ( VAT S) .

ANTER IOR (M T) /

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón • RNM cerebral con gadoli

Posi tivo (aden opa tías 1cm)

TAC

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón • RNM cerebral con gadoli

Negativo (a denop at ías <1cm)

N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/

N o PET

PET nega tiva

PET pos itiva

PET nega tiva

No PET

N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/
N o PET PET nega tiva PET pos itiva PET nega tiva No PET M C/

M C/ MT /VAT S

Cirug ía

M C/ MT /VAT S

Cirug ía

Cirugía

o

TOR ACO TO MIA

 

Si con los estud ios previos BF , PAAF no se consigu e diagnóst ico, con otras alterna tivas pocos probabl es y co n PET posi tivo .

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

2. ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE PULMÓN

  • 2.1. C LASIFICAC IÓN T NM

En

funció n de l

mom ent o en

el

q ue

se re alice

la

e stadi ficación se e mple an las siguie ntes

indicaciones :

 

TNMc: c línic o, resul tado de los estu dios de ima gen , F BC, medi astin oscopia o toraco to mía .

TNM

q

:

q uir úr gic o, en la explorac ión quirúrgica de l pa ciente in tervenid o.

TNM

p

:

pat ológ ico , en el exame n

d e l a p ieza reseca d a.

TNMr : tras realizar un tra ta mien to

de inducció n o neo adyuvante .

TNM p m : est udio post mor ten .

CLASIF ICAC IÓN TN M D EL CA NCER D E PU L MÓN

T

: Represen ta el tu mor pri mario

Tx

:

C ito log ía posit iva

e n

espu to o BAS s in visu alizar tu mor

 

T0

:

N o h ay evid encia

de

tu mor pri mario

Tis : C arcino ma “ in si tu”

T-1: Tu mor igua l o menor de 3 cm rodead o de pulm ón o pleura visceral o localizado en un bronq uio lobar o más dis tal .

T-2: T um or mayor de 3 c m , localiza do en bronq uio pri ncipal a más de 2 cm de carina traquea l, i nvasión p leura visceral , a telec tasia o neu m onitis obstruc tiva desde la regi ón hiliar , per o de menos de un pul món en tero.

T-3: Cu alqui er me dida tu moral con invasión

d e

pa red torácica , dia frag ma , pleura

medias tí nica, p ericardio par ieta l, bron quio pri ncipal a menos de 2 c m de la carina

traquea l, pero sin invadirl a y at elect asia pul monar com pleta .

T-4: Cualq uier med ida tu moral con i nvasión del med i astino , corazón , gr andes vasos , traquea , esófa go, cuerpo vert ebral , carina, derra me pleural o pericárdico malig no o nódulo saté li te tu moral en el m ismo ló bulo del t um or.

N : Represen ta la invasión de los gang lios region ales.

Nx : No se pue den valorar las a denopa t ías

N-0

: No exis ten adeno pat ías pat ológicas t umora les

N-1

: Me tástasis gangl ionares i psila terales , peribro nq uiales, hili ares e in trapu lmo nares

 

por ext ensión direc ta

N-2

:

Metás tasis me diast ínicas ipsi lat erales y /o subcari nales

N-3

:

Me tás tasis con trala terales me diast ínicas o h iliare s, supraclavicu lares ips ila terales

 

o contr ala terales

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

M :

Se re fiere a la presencia o no de me tás tasis a dis t ancia

Mx :

No

se

p uede de mostrar metás tasis a d istanc ia

M-0:

No

exis ten

m etás tasis a dis tancia

M-1:

Me tástasis

a dist ancia . Nó dulo en lóbu lo dist into i psilatera l

AGRUP ACION PO R ESTAD IO S TN M

ESTAD IO OCU LT O

Tx, N-0, M-0

ESTAD IO 0

Tis, N-0 , M-0

ESTAD IO I-A

T-1, N-0, M-0

ESTAD IO I-B

T-2, N-0, M-0

ESTAD IO I I-A

T-1, N-1, M-0

ESTAD IO I I-B

T-2, N-1, M-0 y T-3 , N-0, M- 0

ESTAD IO I I I-A

T1-3, N-2 , M-0 y T-3 , N-1, M-0

ESTAD IO I I I-B

Cu alqui er T , N-3, M-0

T-4, Cual quier N, M-0

ESTAD IO IV

Cu alqui er T y N, M-1

SITUAC ION ES ESPE CIA LES CLA SIF ICA TOR IAS

Las m etás tasis en gangl ios escal enos ipsi o contra lat e ral se esta ti fican (N3) co mo I II- B

Focos tu moral es en ple ura visceral o p ariet al discon ti nuo del tu mor princip al pero si está n fuera de ellas invad iendo la pared torácic a o dia frag ma M-1

son T-4,

La

invasi

ón

directa

de l recurren te

por tu mor T-4

 

La invasi ón del nervio frén ico T-3.

 

La invasión de art eria o venas pul monares en zonas i n trapericárdicas se clasi fican T-4 , fuera del m ismo co mo T-3

La invasi ón del cuerpo v ertebra l en tu mor de Pancoas t es un T-4

 

El carcino ma broncoalveo lar con in fi ltrado di fuso es un Tx, s i es bil atera l M-1

 

La existencia de nódu los

satéli tes

en

el mis mo

lób ulo es

un T-4;

en

otro lóbulo

ipsila teral o con tral atera l M-1

 

Las invasión pericárdica direct a de la hoja parie tal T-3 , si es del pericardio visceral T-4. El derra me pericárdico se cl asifica ig ual que el pleura l

Tum or superficia l de cualqu ier ta maño con co mpone nte invasivo li mi tad o a la pared bronquial que se puede ex tender t amb ién al bronqu io p rincipal se clasi fica co mo T-1

La mayorí a de derram es pleurales se debe n a tu mor (II I-B) . Sin em bargo , hay algunos pacient es en los cuales el derrame no se relacio na con el tum or, se deber ía excluir e l

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

derrame com o ele ment o de clasificaci ón, y el pacien t e debería ser considerado com o T-1, T-2 o T-3

El tu mor de Pancoast se clasi fica co mo T-3 cuan do afecta a l as costi llas, el músculo intercost al, la cadena si mpá tica, el gang lio estrel lado o la par te más baja del plexo braquial , cu ando af ecta al cuerpo vertebra l o si se ex tie nde a l ag ujero neural es T-4

En caso de tu mores mú lt iples que re únan crit erios par a ser clasificados co mo tum ores sincrónicos, de be e fectu arse la clasi ficació n por separ ado, clas ifica ndo el T más al to y

señalando el carác ter mú lti ple (ej : T-2 m) o el nú mero d e tum ores múl tip les (ej :T- 2 (3)),

si son unila terales , si son bil atera les se clasif ican ind e pendien te men te.

En l os tu mores

bilat erales de carácter inde ter minado un o de ellos de be ser clasificado con su TN y el

otro M-1

En los nódu los tu morales macroscópico superiores a 3 mm qu e están ubica dos en el tejid o conect ivo de la zon a de drena je lin fá tica de u n tu mor pri mario , sin evide nci a histoló gica de tej ido lin fát ico resi dual , se deb e clas ificar N-1

  • 2.2. C LASIFICAC IÓN

D EL CARC INO MA M ICR OCÍTI CO

La clasif icación más e mp leada es la pro puest a por e l Ve terans Ad min istra tion Lung Cancer St udy Grou p. En los úl ti mos añ os, se es ta ex tend ien do la u til ización d e la cl asif icación TNM (AJCC y U ICC) par a la iden ti ficación del subgrupo de pacien tes con enfer med ad l im itad a que puede bene ficiarse del tra ta mien to quirúrg ico.

Enfer meda d limita da

Se consi dera en fer medad li mit ada a aquel la ex tensi ón de la enf erme dad qu e sea abordable den tro de u n ca mpo de ra dio terapia . Se incluye n co mo e nfer med ad limi tad a la a fectaci ón de gang lios hiliares ho m olatera les y con trala teral es, supraclaviculares ho mola terales y medi ast ínicos.

La presencia de ga nglios supracl aviculares con trala te rales, derra me ple ural o pericárdico se consid era en fer medad ex tensa .

La presencia

de

sí ndro me

de

vena

cava

su peri or

en

el

mo men to

del

diagnós tico a pesar de cons iderar en ferm edad l imi t ada al t órax present a e l

mis mo pro nóstico des favorabl e q ue la e nfer meda d

ex t ensa.

 

Enfer meda d extens a

 

Se considera en fer meda d extensa

toda aqu ella

qu e

no

cumpla

l a

def inición d e

enfer medad li mi tada incluyendo m etás tasis pu lmo na res homo latera les y derra me

pleural o pericárdico .

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

3. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO

  • 3.1. TRATA M IEN TO SE GÚN ESTADIO

3.1. 1. ESTAD IO IA:

Ind ica ción:

C IRUG ÍA

Seg uimie nto . Va lora r QT

En caso de existir co ntrai ndicación f orma l médica par a la cirug ía torácica o rechazo de la cirug ía , e l p acien te reci birá tra ta mien to co n Ra dio ter apia co n i ntenc ión ra dical .

3.1. 2. ESTAD IO S IB , IIA , I IB:

Ind ica ción:

 

C IRUG ÍA

 

QU I MIOT ERA PIA AD YU VAN T E x 4 ci clos

En caso de existir co ntrai ndicación f orma l médica par a la cirug ía torácica o rechazo de la cirug ía , e l p acien te reci birá tra ta mien to co n Ra dio ter apia co n i ntenc ión ra dical .

Se valorará e l tra tam ien to adyuvan te con qui mio ter apia basada cirugía en pacien tes co n b uen estad o ge neral (EC OG 0-1).

en

p lat ino tras

la

En casos

d e

R-1

( tum or

residua l

microscópico

tr as

cirugía) , N2

post ciru gía

o

linfa denec tom ía m edias tín ica incom ple ta se valorará el trata mien to com ple men tario con

radiotera pia indiv idual men te .

3.1. 3. ESTAD IO I IIA

Según la cl asif icación

TNM

actu al (19 97)

el

estad i o I II IA corresponde

a

un

grupo de

pacient es muy h etero géneo con di ferent es tasas d e su pervivencia.

En pri mer lugar el p lant ea mien to

tera péu tico de los pa ciente s con

ser sim ilar al de los pac ient es en es tadio I - I I.

e stad io T3 N1 debe

El grupo de pacien tes que presen tan un estad io I I IA p or N2 de ben dividirse en

o

Pac iente s

en

los

qu e

el

ha l lazg o

N2

no

ha

sid o

detecta do

preo perat ori a mente y se r eal iza bie n e n la p ieza

de res ecc ión

o

e s

u n

hal lazg o intr aop erator io que afecta a un a s ola esta ció n gan gl io nar .

 
 

Estos

p acien tes

al

i gual

q ue

los

es tadios

I

y

II deben valorarse

individua lm ent e

para

recibir

trat am ien to

con

RT

l

ocoregional

con

intenci ón de dis min uir el nú mero d e recidivas loca le s. El tra tam ien to con qui mio terapi a adyuvan te está indica do a l igu al q u e en l os esta dios previos.

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

o

Pac iente s en los qu e el ha ll azgo N2 h a sido dete cta do pre ope rator ia me nte

y so n pote nc ialme nte resec ab les .

El tra ta mien to que se aco nseja en este grupo de pacie ntes ( T3 N 2 c) es :

  • 3 ciclos de QU IM IO T ER APIA

 
Valoració n de R ESPUESTA - T ACT A - F ibrobroncoscop ia

Valoració n de R ESPUESTA - T ACT A

-

F ibrobroncoscop ia

 
Valoració n de R ESPUESTA - T ACT A - F ibrobroncoscop ia

C OM IT É DE TUM OR ES T OR ACIC O S

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón o Pac iente s en

R espuesta Co mpl eta Respues ta Parcial E. est acionaria

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón o Pac iente s en
C IRUG IA
C IRUG IA
Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón o Pac iente s en

En ferme dad Pro gresiva

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón o Pac iente s en

R ADIOT ER APIA QUI MIOT ER APIA

Si presen tan N+

tras la C IRUG ÍA, la cirug ía ha si do i ncomple ta (R-1) , o no se

ha ob tenid o

la respuest a pa tol ógica co mpl eta se

val orará tra ta mien to posteri or con

radiotera pia

locoregi onal + /- q uim iot erapia .

o

Pac iente s c on N2 pre ope rator io c on cr iterios de ino perab i lidad

El trata mi ento

es una co mbin ación de QUI M IO TER APIA Y R ADIOT ER APIA

Los esque mas a u ti lizar se valoran de forma in dividu al

3.1. 4. ESTAD IO I IIB

Pac iente s T4 N 0-1

La extensión a traque a y carina traque al, cava sup erior, aort a, ar terias pul mon ares intraper icárdicas, esófa go y cuerpo vertebra l f orma n los T-4 que pu dieran ten er un

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

trata mi ento dis tin to q ue l os casos N-3. Par a los pri meros p udiera estar indica do un a

cirugía d e en trada o con mul ti modal idad b ajo ciertas cond iciones

,

valorad as

conjunta me nte con el Servicio de C irugí a y excluyendo los T-4, N-2 . Se excluyen d e este ap artad o los pacien tes I I IB con derrame pl eural o per icárdico que deben tra tarse , en el caso de que se com pruebe l a cit ologí a posit iva, co mo los es tadi os IV. En to dos los casos candidat os a cirugía se valorar á el medi astin o de form a previa media nte PET / M edias tinoscopi a seg ún e l pro tocol o a nterior men te expuest o.

Carin a Tra quea l

La

cirugí a de

cari na en

los casos

N0-1

es posib l e aunque

con una

al ta

morbi mor talid ad ( mort alida d oper atori a de l 20 %) , y u na S-5 de alred edor d el

25% (anexo)

T-4 por Nó du lo sate lite ips iloba r

El carcino ma broncog énico mul tif ocal ipsi latera l con cirugía

o frece

unos

resultados de S- 5 muy favorab les sie mpre que sean N 0-1 y d el mis mo lóbu lo.

Otros T-4

En casos m uy seleccion ados d e tum ores de pared l ateral de traqu ea, vasos intraper icárdicos, aort a, cava superi or, vér tebra o a urícula izquierda pud ieran ser asequible a cirug ía pero con a lta morb imor tal idad y siempre que se haya descartado N 2 por exp loración quirúrgica me diast ínica , siend o la sup ervivencia peor que con la cirugía de carina. La mor tali dad oper atoria es superior al 20 % y la S-5 es del 15 %

No existen co nclusiones d efi nit ivas para in dicar un tr ata mien to N EO AD YU VANT E en este estad ío T-4 , N0-1. Su uti lización solo es taría jus tif icada en casos muy aislados , bien estud iados y tras consul ta m ult idiscipl inaria .

Pac iente T 4 N2 y N 3

En la actua lidad est e subgru po d el es tad ío I II- B es c onsiderado no quirúrgicos y por tant o indicad o un tra ta mien to con QU I MIOT ER APIA y RADIOT ER APIA, valorando d e form a i ndividu alizada el esque ma a seguir .

Los criter ios ge nerales de inclusi ón ser ían :

*

Índ ice de Karno fsky superior al 70 % ( ECOG 2)

* No pr esenta co morbil idad

que

im pida

el tra tam ie nto ( EPOC

<

1

li tro ,

insufici encia cardiaca con gestiva , insu fici encia ren al con aclara mien to de

creatinin a 2 0-50m l/ m , n europa tía peri férica)

En casos

con

inf il tración eso fágica a mpl ia, derra m e pleural o

indicada la radio terap ia ra dical .

pericárd ico no está

3.1. 5. EST ADIO IV

En el 70 %

de los casos

de cáncer de pul món e l di agnóstico se rea liza en est adios

avanzados, bi en local men te o e n fase

me tastásica , donde ya no es

posib le un trata mi ento

quirúrgico y donde se in ten ta buscar una al terna tiva al trat am ient o mera men te sin to mát ico ya

que la su pervivencia co n el me jor tra ta mie nto de so porte es de 4 – 5 meses. Los factores

pronósticos

a t ener e n cuen ta e n el dia gnóst ico son el es tadio de la e nfer meda d, el es tado

general que presen ta el pacien te y si existe o no perdid a de peso

La CIRU GIA se p lan tea exclusiva men te e n los casos de me tást asis en o tro ló bulo del

mis mo pul món , en cerebro si son únicas y accesibles , y en una suprarrenal. En cual quier caso

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

los

datos

de

cirugía en

e l

caso

de

las

metás tasis

son escasos

por

lo

que

la decisión se

presentará en el Co mit é d e Tum ores sie ndo indivi duali zada en cada pacie nte

Pac iente s c on

metástas is cere bra les o su prar rena l es d e fo r ma ais la da

La cirugía co mbin ada craneal y torácica en los caso s de met ástasis sincrónicas , esta indicad a en cier tas con diciones :

  • - Me tást asis ún ica, descar tadas otras

con R NM

  • - Descartar por PET o tra localizaci ón sis té mica

  • - localizac ión r esecable . Supra ten tori ales

La met ástasis de

Es tad ío

  • - p ul monar

I o I I.

  • - Estudi o me diast ínico ne gat ivo. Se excluirá q ue se tra t e de N2 valorando el

medias tino de form a previ a media nte PET / Med ia stinoscopia según el

protocolo an terior men te expues to.

  • - Ind ice d e Karno fsky superi or al 60 %

En

estos casos

pri mero se

extirp aría

la

me tást asi s y luego

se rea lizaría

la

toracot om ía .

 

El resto de sit uaciones se va lorará por e l co mi té de tu mores.

Los datos

supervivencia alt a

d e cirugí a en me tástasis suprarre nal ais lad a son escasos, pero co n si son correc ta men te se leccionad os

Resto de pac ient e e n e stad io IV o I IIB c on de rra me ple ura l

Existe n varios estu dios ale atori os compara ndo qui mi o terapia y trata mi ent o de soporte . En los me taa nálisis pub licados que reún en 29 ensayos Fase II I (324 3

pacient es) que co mpara n

el tra ta mien to ac tivo con q uimi otera pia fren te al tra ta mien to

de soporte se obt iene un au men to de supervivenci a al año y se prolonga aunqu e d e form a mo desta la supervivencia globa l en el brazo de trata mi ento activo . En t odos los

estudios el factor pronost ico mas i mpor tant e en los e stadios ava nzados es e l est ad o

 

general del

pacien te .

o

Pac iente s c on PS: 0-1

El trata mi ento qui mio terápico de pri mera l ínea debe re alizarse, pre ferib le ment e, con un esquema que con teng a dos fárm acos. Pueden emple arse esquem as sin

cisplati no, co mo a lter nat iva, en

pri mera lín ea.

La duración de l la qu im iotera pia de berá ser de 4-6 c iclos. No se reco mien da

de f orma gl obal

la ad min istración

de más de 6 ciclos d e tra ta mien to .

o

Pac iente s c on

PS: 2 ó eda d avanza da

Existe n

da tos

suf icien tes para reco men da r trata mi entos co n

monoq ui mio terapia .

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

3.1. 6. L ÍN EA S GEN ERA L ES D EL TR ATA MIEN TO QU IM IO T ERÁ PIC O:

Los factores pro nósticos más i mport ant es para valorar la supervivencia son : estad io de

la enfer medad , estado ge neral en el mo men to del dia gnóstico y pérdida de peso. Para evaluar

la

e ficacia del trata mi ento el pará me tro mas adecua do es la supervivencia .

En la e nfer meda d avanzada l a qui mio terapi a, e mpl ea ndo derivados de l pla tino , mejora

el control d e sín tom as y proporciona mejor cali dad d e vida compara da con el tr ata mie nto soporte .

d e

FÁR M ACO S A CT IV O S EN EL C ÁNC ER DE PUL MÓN NO MIC ROC ÍT ICO

Cisplat ino

Gemci tab ina

Ifos fa mida

Carbopla tino

Et opósido

Pe metrexe d

Pacli taxel

Irino tecan

Gefi

nit b

Docetaxel

Vinb lasti na

Erlo tini b

Vinore lbina

Mi tom icina

La combi nación d e los nuevos fárm acos con

derivad os de plat ino per mi te ob tener u n

porcentaj e

de respuest as del 25-35 %, co n un ti em p o hasta la progresió n ( median a) de 4-6

meses), un a med iana de sup ervivencia de 8 a 1 0 mes es y una supervivencia glob al de un 30- 40% al año y 10-15 % a los d os años desde el di agnóst ico.

No

se

ha de mos trado qu e ning ún esque ma

superior a otro.

fárm acos.

En

general l a recomend ación es

l a

de tr a tam ien to sea sig nif icat ivame nte

de emplear

un tra ta mie nto

con dos

Se de be valorar el trata mi ento de qu im iot erapia en pa cientes anc ianos

con la in tenci ó n

de obten er unos bene ficios único.

si milares . En pacien tes

con

PS

2

puede e mple arse un agen t e

Las combinaci ones de fár macos sin emp lear pla tino p ueden em plearse sie mpre que s e haya de mos trado activi dad en estud ios prev ios.

  • 3.2. TRATA M IEN TO D E LO S PA CIENT ES CON SITU ACION ES ESPECIA L ES

3.2. 1. TU MO R D E PA NCOA ST

Se de fine co mo tum or de Pancoas t al tu mor de pul món que se origin a en el vértice pulmo nar (en el surco que origina el paso de la arteria subclavia) y afecta a estructuras

vecinas de pared torácica, p lexo braqu ial (C-8 , T-1 , T -2), cuerpos

vertebra les, ga ngli o

estrellad o y vasos subclavios. Los sín to mas se rela cionan con la invasión d e estas estructuras (sín drom e doloroso rad icular del mie mbr o superior en el trayecto l unar, síndro me de Horner y de Pourfur du Pe tit) . Son tu more s cuya frecuencia no llega al 5 % y en el 95 % d e casos son del ti po n o microcí tico .

En e l es tudio de ex tensión de est os t um ores es neces ario rea lizar :

 
 

TAC de t órax y abdo men para valorar m etás tasis a d ist ancia

RNM de tórax para valorar afec tación de estr ucturas vecinas

PET y exploració n qu irúrgica

d el med iasti no ( MC/ MT /VAT S) para

valorar la exis tencia de aden opat ias med iast ínicas .

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

La presencia de

N2

o

N3

se

contraind icando la cirug ía.

considera

factor de mal pronós tico

Est udios de extensi ón

T AC TA - RN M PET - Bro ncoscopia T AC cerebral en ADC y
T AC TA - RN M
PET
-
Bro ncoscopia
T AC
cerebral en ADC y IC G
EST ADIO I I-B EST ADIO I IIA (T3N1) QT neoadyuvan te + RT Cirugía
EST ADIO I I-B
EST ADIO I IIA (T3N1)
QT neoadyuvan te
+
RT
Cirugía

EST ADIO I IIA N2)

   
Q T + R T
Q T + R T
II IB y IV
II IB y IV
QT + R T RT pa lia tiva
QT + R T
RT pa lia tiva

El trata mi ent o actu al para los casos presun ta ment e resecable es N EO AD YU VA NT E con quim ioradio terap ia seguid o de CIRU GIA, incluyen do los estad íos I I-B y I I I-A (T-3 , N-1, M-0) . Los pacien tes no candid atos a Q T la RT s eguida de cirug ía es una buen a opción.

Los II I-A ( N-2), son consid erados inop erables por el m al pronóstico d el N-2. Los casos T-4 por síndro me d e Horner, plexo braq uial , vasos sub clavios y vértebra se consider an inoperabl es, aunqu e hay Servicios Qu irúrgicos que re alizan resecciones vasculares en y vertebrec to mias en los dos úl ti mos casos cuand o exi ste un co mpro miso m íni mo .

3.2. 2. TU MO R D E VÍA A ÉRE A PR INCIPA L

En los pacie ntes con a fectaci ón de la vía a érea p rincipal se valorará tra ta mie nto endoscópico en el mom ent o del d iagnós tico , o pos teri ormen te si en la evoluc ión de su proceso presenta co mpro miso i mpor tant e de la mis ma. Por lo t anto si duran te l a evolución se sospech a dicha a fect ación se d eberá solici tar es tudi o fibrobro nco scópico.

3.2. 3. TRA TA MIEN TO S DE SE GUNDA O T ERC ERA LÍN EA

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

En pacien tes en los que se diagnost ique una progresi ón (o durante o después de un a primera l ínea de trata mi ento) pu ede e mplearse trata mien to de segun da lín ea con:

quim ioter apia , fár macos a nti EG FR i nhib idores d e tirosi na kinasa , Ac m onoclon ales.

Es i mpor tan te va lorar todos los fac tores pro nóstico s, f unda men tal men te el estad o

general .

  • 3.3. TRATA M IEN TO RAD IO TE RÁPICO EN EL CA RCI NOMA NO MICR OCÍT ICO

  • 3.3. 1. RAD IO TER APIA PR E OPERA TOR IA

Se conte mp lara en los tu mores d el surco superior , únic os en los q ue parece aum entar la tasa d e resecab ilid ad, el con trol local y l a supervive n cia.

Como volu men de tra ta mien to se incluirá el t umor con márgenes de segurid ad y las

cadenas ga nglio nares a fec tas

o de al to riesgo .

La dosis a ad minis trar de be ser co mo m íni mo de 40 G y.

  • 3.3. 2. RAD IO TER APIA

EN L O S ESTAD IO S PRE COC ES

Como vol ume n

de tra ta mien to en el est adio precoz

(e stadio I) se irradiarán vo lúm ene s

pequeños , i ncluyendo el tum or pri mi tivo con un marge n de segurida d.

En e l est adio I- B y en casos seleccion ados, con m ayor probabi lidad de a fec tación ganglio nar, y si no exis te gra n com prom iso pu lmo na r en depen dencia de la localizaci ón de l tum or y del est ado f unciona l pul monar , se inclu irán l as cadenas gangl ionares adyacen tes de mayor ri esgo para irradiació n pro fil áctica .

La dosis m íni ma al tum or de be ser de 65 Gy co n fracci onami ent o clásico .

  • 3.3. 3. RAD IO TER APIA P O STO PERA TOR IA

Está

ind icada

e n

los

pacien tes q ue

tras cirug ía p resentan

afec tación gang lionar

medias tí nica con alt o riesgo de reca ída local , así co mo cuan do los márg enes de resección

quirúrgica sean posit ivos o dud osos.

Como

volú menes

de trata mi ento se i ncluirá el le cho quirúrgico y las cadenas

ganglio nares de al to riesgo .

La dosis

a ad min istrar

será,

s i

no

exis te a fectaci ón

residual d e 45-50

Gy

co n

fracciona mien to convencion al, y en caso de exis tencia

de t um or residu al 60 Gy co mo m íni mo .

  • 3.3. 4. RAD IO TER APIA EN ESTAD IO S AV ANZAD OS

Aqu í

inclui mos

tan to

el

tra ta mie nto

rad ioter ápico

solo

como

el

co mbi nado

con

quim ioter apia . L os cri terios para una irradiació n rad ical son:

  • - Ausencia de met ástasis a d istanc ia

  • - No derra me pleura l mal igno

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

  • - Karno fsky superior a 60

  • - Una reserva pul monar adecuada con una F EV m ayor de 700 ml , un VE MS su perior al 50 % y no ev idencia de hip ercapnia en reposo

  • - Ausencia de f íst ulas traqu eo-esof ágicas

  • - Aunqu e

el ta mañ o del tu mor es rela tivo , se entie nde qu e

tum ores por encima d e los

 

5

cm no

son contro lables con tra ta mien to r adio terápico

 

Los volúm enes a tratar

en est os

casos serán el

tu mor pri mi tivo con

un margen de

seguridad

m as

las

cadenas

gangl ionares

a fecta das

o

de

alto

riesgo

de a fect ación

microscópica .

La dosis m íni ma a ad min istrar en l os volúm enes con enfer medad macroscópica de be ser de 60 Gy. En los volú menes de riesgo , sin en ferm edad m acroscópica, la dosis deb e ser d e 45-50 Gy.

3.3. 5.

RAD IO TER APIA PA LI AT IV A

Los enfer mos que no son candida tos a un tra ta mien to quirúrgico o radioqui mi oterá pic o radical por presen tar una en fer medad muy avanzada o extendi da, pu eden be nef iciarse de una irradiación sin tom ática o pal iat iva. Las principa les indic aciones son :

Hemop tisis m asiva

Tos inco ercible

Dolor torácico oncoló gico

Sí ndrom e

d e co mpresión medu lar

Sí ndrom e d e l a vena cava superior

Met ástasis óse as en l as que e l dol or no se con trole con me dicación o si la afec tació n es en huesos largos co n riesg o d e fractura pa toló gica.

Met ástasis cerebrales en pacien tes con buen esta do g eneral.

Los volúmen es a tratar y la dosis dep enderá de la l ocal ización y de los sínto mas que se mani fies ten así co mo del estad o general del paci ente . Se procurará sie mpre que sean trata mi entos de corta duraci ón.

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

4. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PULMON MICROCITICO

  • 4.1. TRATA M IEN TO SE GÚN ESTADIO

4.1. 1. ENF ER M EDAD LOCA LIZADA

Ind ica ción:

QU I MIOT ERA PIA

RAD IO TE RAPIA

L OCAL

RAD IO TE RAPIA

HO LOCRAN EA L

1º QU I MIOT ERA PIA

Actu al ment e el esque ma más u tiliza do es la asociació n de cisplatin o con VP-16. El uso de triple tes asociand o If osfa mida o T axol al cispla ti no y etóposido no ha n demos trado un aumen to en la supervivencia y si mayor toxici dad por l o que act ual men te no es tá indica do.

En la 6ª sem ana de tra tam ien to (3º ciclo) se solicitar á reestadi ficación com ple ta y en caso de no progresión de la en ferm edad se e nviará pa ra RT locorregi onal .

2º RAD IO TE RAPIA L OCAL

Todos los pacient es con enferm edad li mi tada deb en recibir trata mi ent o combin ado d e

quim ioter apia + radio terap ia, por lo reevaluación co mple ta al Servici o d e

q ue tras

haber r ecibido e l 3º cicl o se enviará

Ra dio terapia para su

val oración .

in forme y

3º RAD IO TE RAPIA HO LOCRAN EA L

La afec tación de l S NC en los 2 pr imeros a ños tras

f inal izar el tra ta mien to del carci nom a

microcí tico es d el 50-60 % siendo la ún ica l ocalización de recidiva en el 20-3 0 % de los casos.

Se enviarán a val oración por el Servicio de Radi otera p ia a todos los pacien tes con enf erme dad limi tad a que comple ten el tra ta mien to con QT y RT locorregional y que hayan alcanzado la respuesta comp let a.

TRATA M IEN TO D E

LO S ESTADIO S PR ECOC ES

En los ú lti mos a ños se han pu blicado v arios ensayos en pacien tes seleccion ados en estadios inicia les en los q ue se ha de mos trado que la C IRUG IA pu ede ser un trata mi ento adecuado para los casos con Carcino ma M icrocít ico e n esta dio I .

En

est os

estudi os

se

ha puesto

de

man ifi esto q ue

la

existenc ia

de m etás tasi s

subclínicas en es tos estad ios es muy superior a l a registrada en e l carcinom a no m icrocít ico .

Por este

mo tivo

es

aconseja ble

real izar

en

to dos

los

casos

candidatos

a

cirug ía

medias tinoscop ia,

TAC cranea l, ga m magraf ia osea y bi opsia d e crest a i liaca .

 

Todos los

casos some tid os a cirugía d eberán ser co nsiderados

para Q ui mio terapia y

Radiot erapia adyuvan te post opera toria , sig uiend o l a pa uta expuest a e n e l ap artad o an terior .

4.1. 2. ENF ER M EDAD EXT EN SA

Ind ica ción: Q UI MIOT ERA PIA

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

El

esqu ema

de

qui mi oterap ia

de

b asarse

en

actual men te entr e e l uso de cispla tino y carb opla tino

pl atino

no exist iendo d ifere ncia s

Actu al ment e el esque ma más u tiliza do es la asociació n de cisplatin o con VP-16. El uso

de tr iple tes asoci ando I fosfa mi da o T axol

a l cisp lat ino y etóp osido no ha d emos trado un

aumen to en la supervivencia y si mayor toxici dad por l o que act ual men te no es tá indica do.

Los ciclos se repe tirán cada 21 d ías, has ta u n máxi mo de 6 ciclos (4-6 ciclos) .

INDIC ACIONES D E TRATA M IENT O EN 2ª L IN EA

Se consid eran pacie ntes re fractari os a tra ta mien to aq uellos que presenta n progresió n de la enfer medad an tes de los 3 meses de f inal izaci ón del trat am ien to de qui mio terapi a. En este caso se va lorarán di feren tes esq uem as de trata mi ento den tro de e nsayo cl ínico .

En caso de pacient es que presentan progresi ón de la enfer medad pos terior a 3 mese s de haber fina lizado el trata mie nto se considera sen sible al esque ma e mple ado en 1ª lín ea siendo posible su repet ición o va lorar otros esque mas dentro de ensayo clín ico

  • 4.2. TRATA M IEN TO RAD IO TE RAPICO EN EL CA NC ER DE PUL MON

MICR OC ÍT ICO

4.2. 1. ENF ER M EDAD LI M ITADA A T ORA X

Cuando se rea lice tra tam ien to co ncom itan te con qui mi oterapi a, los volú menes a irradiar

serán

el lecho de la en fer medad y l as cade nas ga nglio nares de riesgo , y la dosis a a dm inistr ar

será de 45 – 5 0 Gy con fraccio nam ien to de 1 80-200 c Gy por sesión .

En

caso

de

trat am ient o

secuencial y

e n

en ferme dad

con

m ala

respues ta

a

l a

quim ioter apia se p uede au men tar la d osis has ta 60 Gy.

En caso de resp uesta co mp leta

de

la

enfer med ad a los tra ta mien tos, se re alizará

profilax is

holocranea l

con

radiot erapia ,

ad minis trándose

una

dosis

de

25

Gy

co n

fracciona mien to de 250 cGy por sesió n en dos sem ana s.

4.2. 2. ENF ER M EDAD D ISEM INADA

En caso de respues ta comp let a a l trat am ient o q uim iot e rápico se valorará la posib ilida d de dar tra ta mien to radio teráp ico pro fil áctico hol ocranea l.

En el resto de los enf ermos se a plicará tra ta mien to radi oterápico pa lia tivo en los mis mos casos y cond iciones que las expuest as para el cáncer d e pu lm ón no microc ítico .

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

5. SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DE PULMÓN

1.

HISTOR IA Y EXPLORA CIÓN FÍSICA

 

Para

pac ient es

tra tados

co n

in tención

curativa ,

en

ausencia

de

sín to mas ,

s e

recomien da recogida d e sín tom as y exploración cad a tres meses duran te los d os primeros años, ca da se is meses hasta los cinco años y lue go an ualme nte .

 

Se

reco mi enda realizar unos anális is gener ales con f unción h epát ica y r adiogra fí a d e

tórax.

 

Es i mp ortan te realizar prevenció n d el hábi to tab áquico .

 

2.

OTRO S ESTUD IO S

 

En los hay indicaci ón oncológico .

pac ient es sinto má ticos se e mpleará el procedi mien to di agnós tico adecua do. N o clara de es tudio en aq uellos pacien tes que no teng an in dicación de trata mie nto

 

El

TAC

torácico

helico idal

es

más

se nsible

q ue

l a radiogra fía

de

tórax para

l a

ident ificac ión de se gundos tu mores .

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

6. ESTUDIOS DE OPERABILIDAD EN EL CARCINOMA PULMONAR

  • I. VALO RACION D E LA EDAD EN L O S PAC IENT ES CANDIDA TO S A C IRUG IA

Todos los

pacien tes d eben e l mis mo acceso a l tr at amien to

del C ancer de

Pu lm ó n

de

su

edad,

au nque

es

necesario

establecer

las

sigu ien tes

independ ien te ment e consideraciones :

La morbil idad periop erator ia se incremen ta con la edad avanzada . Los pacientes ancianos que son some tid os a resección pu lmo nar precisan con m ayor frecuenc ia soporte i nte nsivo perio perat orio. Es por el lo nec esario realizar una cu idadosa evaluación preop eratori o d e las posib les co morb ilida de s.

En pacie ntes en l a década de los se ten ta la CI RUG IA de los est adios clí nicos I y I I puede ser t an efec tiva como en los pacien tes m ás jóve nes.

La

edad por

enci

ma

de

l os

79 años

no

es

una c ontrain dicación “per se” para la

realización de una Lobec to mia y/o Resección en cuña de los esta dios c lín icos I

 

La real ización de u na n eu monect om ía se asocia con u na mayor mort alida d en la vejez . La edad deber ía ser u n f actor im portan te en d ecidir la convenienc ia de una neumo necto m ía.

II . VA LORAC ION D EL ESTADO FUNCIONAL Y N UT RICIONAL

Los pacientes con una pérd ida de peso preopera tor io superior al 10 % de su peso

corporal y un

estado

funciona l WHO 2

o

super ior

tiene n muy

proba ble men te una

enfer medad av anzada y requi eren un es tadia je y una evaluación de posib les

comorbil idades especia lm ente cuid adosa .

 

La evaluación preop eratori a de todos

los

candid ato s

a cirugía

debe de incluir

una

medid a del índ ice de masa corp oral (I MC) y u na de ter minaci ón de albú mina sérica. Los valores bajos de estos pará me tros incre men tan el riesgo de co mp licaciones periopera torias.

II I. VAL ORAC ION D E LA FUNC ION R ESPIRA TOR IA EN LO S P ACIEN TES CAND IDAT O S A CIRUG IA.

En los úl ti mos años se ha investi gado la morbi mor tali dad de la cirugí a con objet o d e

ident ificar los n iveles o valores que indiqu en q ue la r esección t iene un

riesg o in acepta ble . A

pesar de los diversos t est u til izados en los es tudi os preoperator ios (espiro metr ía , DLCO ,

gam magra fía p ulm onar de perf usión cuan tif icada , pruebas de esfuerzos, e tc) no existe

unani midad sobre q ue pará me tros son los más fi ables ind icadores d e los lí mi tes de la

resección pul mon ar.

Varios d e ést os pará me tros han sido crit icados por su

e mpir ismo y o tros

no defi nen bi en la pred icción del r iesgo de co m plicaciones en pacien tes con reservas pulmo nares m uy li mi tadas . Pode mos decir que hay buenos criter ios de oper abili dad y muy mediocres de inop erabil idad . L as consid eraciones gen erales a seguir sería n:

Los pacientes candi dat os a lobect o mía con F EV1 p re > 1,5 l postbroncod ila tación y los candid atos a n eu mect o mí a con F EV1 pre > a 2 li tros pos tbroncodi lat ación no precisan de es tudi os fu ncional es adicio nales si no exis te un diagn óstico de ne umo pat ía interst icial conco mi tant e.

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

En tod os los pacientes no clara ment e operables sob re las bases de la espirometrí a deberá realizarse un estu dio fu nciona l re sp irator io que incluya dif usión d e CO y saturac ió n de O2 en cond iciones a mbi enta les y u na ga mma grafi a pu lmonar de perfusión cuan ti tat iva e n e l caso de que el pacie nte se a candi dato a neu monec to mí a.

Los resultad os de estos test será n usados para ca lcular el F EV1 post oper ator io esti mado expresa do co mo % d el previs to y el DLC O posto perat orio expresad o co mo

el % del previs to , usando l os result ados de la ga mm agraf ía de per fusión cu ant ita tiva para los candidatos a neu monec to mía y una ecuación anató mica para los candid atos a

lobecto m ía q ue tien e en cuen ta s í l os seg men tos a resecar ventila dos.

están obs truidos o

Según los resul tados obt enidos en est os cálculos lo s pacient es se podrán clasi ficar como:

 

Riesg o Med io si presen tan u n F EV1 ppo > 40 % d el previsto , una

DLCO pp o > 40 % d el prev isto y una Sa O2 > 90 % en cond iciones ambie nta les. Riesg o El evad o si presen tan un F EV1 pp o > 4 0 % d el previsto , un a

DLCO p po > 4 0 % d el previsto . Riesg o Indeter minad o. En caso de presentar cual q uier otro ti po de combinac ión de resu lta dos.

Los pacientes con ries go ind eter mina do después d e estos dos pasos deberán ser

evaluados con

test d e e jerc ic io

 

Los

pacientes

de

a lto

ri esgo deben

ser

evalu ado s

de forma

mul tid isciplinar ia y

considerados para un tipo de resección m as l im itad a, r adiot erapia o qui mio terapi a

  • a) Cálcu lo d el F EV1 pp o y D LCO p po (proceder de idén tica ma nera e n

a mbos casos)

Neu mo necto mía :

FEV-1 ppo = F EV-1 pre x fracción de per fusión del pu l món contra lat eral

Lob ecto mía :

FEV1 ppo = F EV 1 pre x [ ( 19 – a ) – b ] / (19 – a ) ]

19 = Nº de segmentos pulmonares a = nº de segmentos obstru idos a resecar b = nº de segmentos ventilados a resecar

También

perfusión

puede

ser

calculado

con

ayuda

de

una

gammagrafía

pulmonar

d e

FEV-1 ppo = F EV-1 pre x fracción de perfusi ón del pul món af ecto x Nº seg men tos a resecar / nº segm ent os de l mis mo pul món

El nú mero de segm ento por lób ulos : L SD ( 3), LM (2), LID (5), L SI (3),

Língu la (2)

y L II (4) , en tot al 19.

Canc er pul mo nar r es ec ab le

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

Tipo d e Ciru gí a n ec es ari a p ara su c ura ció n

Lob ect omí a (R e se cci ón en cu ña) Espiro metr ia tras
Lob ect omí a (R e se cci ón en cu ña)
Espiro metr ia
tras bro nco dil at ad oes
F EV1 > 1, 5 l
No
Si
O per abl e

N eu mo ne cto mí a

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón ↓ Tipo d e Ciru

Espir o metr ia tr as br onco di lat a do es

F EV1 > 2 l No Si O per abl e
F EV1 > 2 l
No
Si
O per abl e

Calcu lar FEV 1 pp o

Usar l as ecu aci on es sig ui en tes:

FEV1p po = FEV1pre X (19 – Seg m a resecar)

19

Si hay se g me ntos obstr ui dos usar :

FEV1 p po = F EV1 pr e X [(1 9-a) – b ] 19 – a

a = nº segment os obstruidos a resecar b = nº segm venti lad os a resecar

Calcu lar FEV 1 pp o

Usar l as ecu acio nes si gu ie nt es:

FEV1 pp o = F EV1 pre X Fracció n Perf us Pul món af ecto

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón ↓ Tipo d e Ciru
Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón ↓ Tipo d e Ciru

Real izar Di fus ión CO Satur ac ión O 2 Calc ul ar DLCO pp o u sa ndo la s f orm ula s pre via s

Expr es ar F EV1 pp o y DLCO ppo e n % d e s u val or pr ev ist o

Asig nar el ca so e n u no d e los si gui ent e s gru po s

 
FEV1 p po < 40 % FEV1 p po > 40 % y DLCO p po
FEV1 p po < 40 % FEV1 p po > 40 % y DLCO p po
FEV1 p po < 40 % FEV1 p po > 40 % y DLCO p po
 

FEV1 p po < 40 %

 

FEV1 p po > 40 %

 

y DLCO p po < 4 0%

Cua lq ui er otra combin aci ón

y DLCO p po > 4 0% y SaO2 >9 0 %

Alto Ri esgo

Alto Ri esgo Riesg o me di o ( No so n n ecesa rios más

Riesg o me di o (No so n n ecesa rios más test)

 

R ea lizar Te st de

es fuerzo

Tes t d e l a l anza der a ( el mej or d e dos)

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón ↓ Tipo d e Ciru

< 2 50 m ó des atu raci ón > 4%

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón ↓ Tipo d e Ciru

> 2 50 m ó desa tur ació n < 4 %

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón ↓ Tipo d e Ciru

A lto ri esg o

Considerar

resecció n menos ext ensa

Considerar

R adio terapi a

Test de esfu erzo c ompl et os

Test de esfu erzo c ompl et os VO2 < 1 5 ml/k g/ mi n

VO2 < 1 5 ml/k g/ mi n

VO2 > 15 ml/kg/ min

Test de esfu erzo c ompl et os VO2 < 1 5 ml/k g/ mi n

A lto R ie sgo

Rie sgo m edi o

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

  • b) T est a di ciona les :

VO2 max . Por enci ma de 15 ml /kg .m in el riego es ba jo . Por de bajo de 10 ml/kg . min es muy al to .

Test

de

marcha

6

mi nutos .

Por

deba jo

de

30 0

m etros

no

tolera n un a

neumo necto m ía.

 

Prueba subir escalera . Subir 14 me tros (4 plan tas

y media de nues tro hospi tal )

suponen b ajas co mpl icaciones , por debaj o de 12 me tros suponen hasta un 50 % de co mplicaci ones p ostop eratori as.

Prueba

d e

lanzadera (shu tt le walkin g test)

d e

esf uerzo progresivo me jora la

infor mación de l test 6´.

Todos los cri terios f unciona les respira torios y card iovasculares están basados en la mort alida d op erator ia:

Mort alida d T TO <1 0 % FEV-1 pre> 60 % SI DLCO pr e>
Mort alida d
T TO
<1 0 %
FEV-1
pre>
60 %
SI
DLCO
pr e>
60 %
NO
Neumon ecto m ía
< 10 %
Lobecto m ía
FEV-1 ppo > 40 %
SI
DLCO
p po > 4 0 %
NO
< 20 %
VO2 max > 15 ml /Kg .m in
SI
NO
20% o m ás
VO2 max
10-15
Resección
limi tad a
VO2 max < 10
Ino perable :
O tros trata mi entos

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

II . VA LORAC ION CARD IO VA SCU LAR

Factore s de Ries go car diovas cu lar par a la torac oto mia

El evad o

 

o

Sí ndrom es coronar ios i nestab les

 
 

IA M recie nte con evidencia d e presen tar riesgo isqu é mico el evado

basado e n s ínto mas clí nicos o es tudios no invasivos . Angor ines tabl e o severo ( Grado 3-4)

 
 

o

Insuf iciencia cardiaca conges tiva desco mpensada

 

o

Arrit mi as sign ifica tivas

 

Arrit mi as ventricul ares sinto má ticas en la presencia d e cardiopa tia

 

de

base

o

supraventricu lares

con

respuesta

ve ntricular

no

controlad a.

 
 

Bloq ueo AV de al to gra do

 
 

o

En ferme dad valvular severa

Inter me d io

 

o

Angor esta ble

 

o

An teceden tes

de IAM

 

o

An teceden tes

de

Insu ficienci a cardi aca cong estiva

 

o

Diabet es Mell itus

 

Bajo

o

Edad avanzad a

 

o

ECG al terado ( Bloqu eo d e ra ma ; a lter aciones del ST)

o

Fibrilac ión auricular con respuesta ven tricular con trolad a

o

Historia de sincope o AVC tra nsitor io

o

Hipertens ión no co ntrol ada

Reco me ndac io nes a seg uir e n la eva luac ió n car dio vascu lar :

Todos los pacien tes candida tos a cirugía debe n tener un ECG . Todos los pacien tes con

un sopl o cardi aco au dible de ben de tener un

ecocardio grama .

 

Los pacientes con an teceden tes de IA M no debe n ser someti dos a cirugía en l as seis primeras sem anas.

Todos l os paci ente con

ant eceden tes de

IA M

en l os

seis

meses previ os deb en ser

evaluados preopera toria men te por un card iólog o.

 

Los existe ncia de una cardiopa t ía isq uém ica revascul arizada no condici ona “per se” la operabili dad de es tos p acien tes y su evaluac ión car diológico d ebe ser com o la de otros can dida tos q ue presenta n posib les fact ores de ri esgo vascular

Los pacien tes con factores de r iesg o vas cu lar e leva do precisa n de val oración

cardiológica y

eval uación por un equip o mul tidiscip lin ario. En caso de existir lesion es

coronarias sig nif icativas deb e rea lizarse revascul arizac ión previ a a la cirug ía .

Los pacien tes con factor es de ri esg o v ascu lar in terme dio y b uena capacida d funcion al (subir confor tabl eme nte a un pri mer piso) no precisan de estud ios ulter iores y no presen tan u n riesgo de co mpl icaciones perioper ator ias superior a la m edia . Si por el contrario presen tan u na capacida d funci onal ba ja deb en realizarse un test de es fuerzo y una ecocardiogra f ía y sus resul tados ser eva luados p or un cardiólo go.

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

Los

pacientes

con f actores

de r iesg o

vasc ula r ba jo no

presen tan un

riesgo de

complicaci ones peri opera torias super ior

a

la

m edia . Debe est ablecerse u n cuida do

especial en los p acien tes

qu e prese nten mas d e u n fac tor d e riesg o.

 

Todos los pacien tes con an teceden tes de AV C debe n ser evaluados con un Doppl er

carotíd eo.

Si prese nta n un a es tenosis caro t ídea signi f icativa deben ser val orados por

un ciruja no vascul ar.

 

II I. FA CTOR ES

DE

R IES GO D E C OM PLICAC ION ES PO ST O PE RATO RIA S

 

Tipo de tu mor no m icrocít ico versus microc ít ico

 

Esta dio I versus es tadio I I I

Exte nsión de la c irugí a (lo becto m ía versus neu monec t omí a)

 

ASA clase 3 ó 4

En ferme dad

card iovascular :

cardi opat ía

isqué mica ,

inf arto

de

mi ocardio ,

an gor

inestab le, insuf iciencia cardi aca I II o IV N YHA, es ten osis aórtica severa , hiper tensió n

severa no contro lada Edad superi or a 70 años (aunque no con traind ica)

 

Pérdid a d e peso recien te >10 % o/y obesi dad co n I MC > 30 %

Comorbi lidad es com o insu ficienc ia rena l, cirrosis , di abetes inesta ble o en ferme dad

cerebro-vascular Trata mie nto neo adyuvan te con Q T o R T

Inm unodepr esión por e nfer meda d

o drog as

 

 

Contin uar fu mando Acti tud de l pac ient e a l trat am ient o

q uirúrgico

 
Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón • Los pacientes con f

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

7. ANEXOS

ANEXO 1

CLASIF ICAC ION D E GANG LIO S M EDIA STIN ICO S

Gang l ios de l med iast ino s upe rior

 

1.

Medias tino más alt os

2.

Para traquea l a lto

3.

Prevascular y re trotraq ueal

4.

Para traquea l ba jo

Gang l ios aó rtic os

 

5.

Subaórt ico (ven tana aor to-pul mo nar)

6.

Paraaórt icos (aor ta ascenden te o frénicos

Gang l ios med iast ín ico s infer iores

 

7.

Subcarin ales

8.

Paraeso fágicos

9.

Ligam ent o pu lm onar

Gang l ios N-1

 

10.

Hiliar

11.

Inter lobar

12.

Lobar

13.

Seg men tarios

14.

Subseg men tarios

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón 7. ANEXOS ANEXO 1 CLASIF
Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón 7. ANEXOS ANEXO 1 CLASIF
Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón 7. ANEXOS ANEXO 1 CLASIF

ANEXO 2

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

PRO TOC OLO D E DER IVAC ION D E PAC IE NT ES A C IRUG ÍA

Los pacientes que según pro tocolo sean derivad os a cirugía deben aco mpañ ar los siguien tes documen tos :

Info r me cl ín ico: D ebe de co nstar Dirección d el pacien te y nú mero de telé fono de con tac to Diagnóst ico con Esta dío TN Mc Nota expresa de hab er sido infor mad o sobre la enf ermedad y de la necesi dad de valoraci ón quirúrgica

Cop ia de los e stud io s de imá gene s

TAC T oracoabdo min al y Cranea l PET Otros

Cop ia de los e stud io s de A nato mía Pato lóg ica

Cop ia de los e stud io s de Ope rab il id ad Fu nc io nal

Exploraci ón funcio nal Cálculos del F EV1 p ostop eratori o Test de esfuerzo

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

ANEXO 3

CLASIF ICAC ION H ISTO LO GICA D E LO S TU MOR ES PU L MONAR ES EPIT EL IAL ES

BENIGNOS

Papi lo ma

s

Aden

om as

LESIONE S PRE INVASI VAS Displ a sia e sc am os a Carci no ma “ in sit u” Hiper pla si a a típi c a a de no mat os a Hiper pla si a d ifu sa idi opá tic a de cé lul as ne uro end ocr ina s

MALIGNO S

Carci no ma de c élu la s e s ca mo sa s

Aden

oc

arc ino ma

Carci no ma de c élu la s gr an de s

Carci no ma Ade no es ca mo so

Carci no ma s n eur oe ndo crin os

Linfo ep itel io ma

Carci no ma tip o s ali v ar

Carci no ma ba sa lio id e

Carci no ma s arco m atoi de

Pap il ar

Cél

ulas

cl ar as

Cél ulas pe q ue ñas

Basal oi de

Acinar Pap il ar Muci nos o Bron qu io lo alv eol ar No Muci nos o

Mixt o ADC sól id o co n f or maci ón d e moco Fet al bi en d ifer e ncia do

Muci nos o

(co lo id e)

Cistoa d en ocarci no ma ADC con vari an tes Sig ne t-ri ng

Cél ulas cl ar as

Carcin o ma de cél ul as g ig an tes Carcin o ma de cél ul as clar as

Carcin oi de tí pico

Carcin oi de at íp ico Carcin o ma de cél ul as p eq ue ñas T ip o cl ásico ( “Oat cel l” y ti p o i nt erme dio ) T ip o mixt o T ip o co mbi na do Neur oe nd ocri no de cél ul as gr an d es

Carcin o ma Mucoe pi de rmoi de Carcin o ma Ad en oi de o quíst ico ( cili nd ro ma )

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

ANEXO 4

CLASIF ICAC ION D E L A SITUA CION L INFA TICA , VENO SA Y TU MOR R ESI DUAL TRA S CIRUG IA

LINFATICA

Lx

:

L0

:

L1

:

No evalua ble Ausen te Presen te

VENOSA

Vx : N o eva luabl e V0 : Ausen te V1 : M icroscópica V2 : Macroscópica

TUMOR RESIDUAL

Rx

:

No eva luable

R0 : Ausente

R1: Microscópico

R2: Macroscópico

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

ANEXO 5

CÁNCER D E PU LM ÓN

SU PE RVIVE NCIA EST IMAD A A 5 AÑO S SEG ÚN ESTADIO C LÍN ICO Y PA TO LÓG IC O

Estad io

TNMc

TNM p

IA

61%

67%

IB

38%

57%

IIA

34%

55%

IIB

T2N1 M0

24%

39%

T3N0 M0

22%

38%

II IA

T3N1 M0

9%

25%

T1-3N2 M0

13%

23%

II IB

T 4N0 M0

7%

 

T1-3N 3M0

3%

IV

1%

 

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

ANEXO 6

CLASIF ICAC ION D E LA CIRU GÍA

Cla sifica ci ón O nc ológic a

La clasificación oncológica califica una s ituación que t iene u n valor pronóstico de la m isma manera que el TNP; es decir, informa sobre la posible supervivencia. El GCCB-SEPAR adopta en cierto modo las definiciones de la Japan Lung Cancer Society y ag rupa la ci r ugía en cinco apartados:

Cirugía diagnóstica. Precisa el desconocimiento previo del diagnóstico y ausencia de cualquier tipo de resección con fines terapéuticos.

Toracotomía explorado ra. Para calif icar la cirugía como exploradora es necesario el conocimiento previo del diagnóstico y ausencia de resección pulmonar con fines terapéuticos por causa oncológica o funcional.

Cirugía comp leta. P recisa todas las siguientes condiciones: lími tes de resección libres de tumor (comprobado microscópicamente), linfadenectomía medi astínica reglada, ausencia de inf ilt ración adenopática periganglionar y adenopatías más dista les lib res de tumor.

Cirugía incomp leta. La cirugía se clasificará como incompleta cuando concurran alguna de las circunstancias siguientes: márgenes de resección afectados por el tumor, infil tración peritumo ral de las adenopatías mediastínicas, biopsia de las adenopatías positiva sin exéresis de las mismas y derrame pleural posit ivo con afectación pleural .

Cirugía presuntamen te incompleta . Precisa lími tes de resección libres de tumor y alguna de las circunstancias siguientes: ausencia de linfadenectomía reglada, permanencia local de formaciones ganglionares con biopsia negativa, adenopatías más dist ales positivas cuando se ha realizado una linfadenectomía reglada y derrame pleural positivo sin afecta ción pleural tumoral . Recientes estudios señalan la frecuente recidiva locorregional en los pacientes sometidos a resecciones atípicas. Por este mo tivo, este tipo de resección debería ser incluida como cirugía presuntament e incompleta.

Cla sifica ci ón té c nica ( quir úr gica )

Cirugía estandar: comprende las resecciones anatómicas (neumonectomía, lobectom ía, b ilobectomía y segmentectomía) y la resección en cuña, junto con la linfade nectomía mediastín ica.

Cirugía extendida: cuando se resecan estructu ras extrapul monares, ya sea tota l o parcia lmente.

ESTAD IF ICAC IÓN IN TRAO PERA TOR IA GANG LION AR. R EC OM ENDA CIONES

Exéresis de a l menos 6 gang lios de h ilio y med iast ino para con fir mar N0

Reco me ndac io nes:

Disección g angli onar sis te mát ica e n todos los casos:

  • - dchos. : 2R-4R en b loque , 7, 8 , 9 .

En

-

En izqdos .: 5, 6 , 4 L, 7 , 8 , 9.

  • - Dividir liga men to arteri oso e n izq do.

  • - Remisió n d e ga ngli os por separado al pa tólo go

  • - Iden tif icar g angli os de medias tino superi or

Protocolo de diagnóstico, tra tamiento y seguimiento del cáncer de pulmón

  • - El In for me del pa tólogo de be incluir :

    • - Nº de gang lios afec tados

    • - Estaci ones gangl ionares

    • - Invasión capsular o no.

Linfa denect om ía en lobec to mías por T1-T 2 d e < 4 cm :

Disección g angli onar sis te mát ica esp ecí fica:

  • - LSD y L M : 2R , 4R,

7 .

  • - LID: 4R , 7, 8, 9 .

  • - LSI:

5, 6 , 7 .

  • - LII : 7, 8 , 9 .

Exéresis de, al menos, 6 gang lios .

La mism a técnica

tras Q T n eoadyuvan te .

 

En resecciones

a típ icas

no

anató micas , por

i mpo sibilida d de lobeco tm ía por

st atus

del

pacient e, la lin fade necto m ía puede mini mizarse .