LAPORAN KASUS

Pembimbing : Prof. Dr.Soeharko Kasran, Sp.S, Sp.KJ

Penyusun : Putri Yuliani 030.05.174

Kepaniteraan Klinik Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Periode 26 April – 29 Mei 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Usia Agama Status Pernikahan Pekerjaan Pendidikan Alamat Suku bangsa : Tn. PA : Laki-laki : 21 tahun : Islam : Belum menikah : Mahasiswa STAN : SMA : Ceger- Pondok Aren : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Mei 2010 B. Anamnesis Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap kakek pasien pada tanggal 3 Mei 2010

Keluhan Utama Berjalan mengangkang sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan Tambahan Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS Kedua tungkai terasa kaku/sulit digerakkan sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan keluhan berjalan mengangkang sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan dirinya berjalan mengangkang untuk menjaga keseimbangan karena pasien selalu merasa dirinya akan terjatuh bila berdiri dan berjalan. Saat berjalan, pasien harus berpegangan supaya tidak terjatuh. Pasien tidak mengeluhkan rasa baal dan kesemutan. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi. 5 hari SMRS, saat baru pulang kuliah, pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Teman pasien menyatakan bahwa pasien pingsan dan kaku selama ±30 menit, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas, lidah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Pasien menyatakan hari itu dirinya hanya makan roti dan buah saja sejak pagi. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak berputar dan tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Sakit kepala dirasakan hilang-timbul dan tidak dicetuskan oleh hal tertentu. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur. Riwayat penyakit maag kronis. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok. Makan sering tidak teratur.

C. Pemeriksaan Fisik Tanggal 3 April 2010 Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Sikap Kooperasi Tanda vital Tek. Darah Nadi Laju Napas Suhu BB Keadaan lokal Trauma/stigmata Pulsasi Aa.Carotis Pemb. darah perifer Kel. Getah bening : tampak sakit ringan : compos mentis : berbaring aktif : kooperatif : : 110/70 mmHg : 100 kali/menit : 18 kali/ menit : 36,5ºC : ± 50 kg : baik :: reguler, cukup, equal kanan dan kiri : capillary refill time < 2 detik : tidak teraba membesar

Columna vertebralis : lurus ditengah Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra : : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V midklavikularis sinistra

Batas atas Batas kanan Batas kiri

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraks : sonor pada kedua hemithoraks : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing.

: datar : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran hepar dan lien : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas

: tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

Status Neurologis GCS Rangsang selaput otak a. Kaku kuduk b. Laseque c. Laseque menyilang d. Kernig e. Brudzinski I f. Brudzinski II : (-) : >70°/ >70° : -/: >135°/ >135° : -/: -/: E4 M6 V5 =15

Peningkatan tekanan intrakranial :
a. Penurunan kesadaran

: (+)

b. Muntah proyektil
c. Sakit kepala

: (-) : (+) : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Edema papil Saraf-saraf Kranialis N. I N.II : baik

Kanan Ascies visus : 4/60 baik baik tidak dilakukan

Kiri 4/60 baik baik tidak dilakukan

Campus visus : Melihat warna : Funduskopi : Pupil Bentuk RCL RCTL Akomodasi

bulat, ø3mm (+) (+) baik

bulat, ø3mm (+) (+) baik baik

Konvergensi baik

N. III, IV, dan VI Kanan Kedudukan bola mata : Kelopak mata : Pergerakan bola mata Nasal Temporal Nasal atas Temporal atas baik baik baik baik baik baik baik baik ortoforia normal normal Kiri

Temporal bawah Exophtalmus : Nistagmus :

baik (-) (-)

baik (-) (-)

N.V Kanan Cabang motorik Cabang sensorik • • • Opthalmikus Maxillaris Mandibularis baik baik baik baik baik baik baik Kiri baik

N.VII Kanan Motorik orbitofrontalis Motorik orbicularis oculi Motorik orbicularis oris Pengecap 2/3 anterior lidah baik baik baik baik Kiri baik baik baik baik

N.VIII Kanan Vestibular • • Vertigo Nistagmus (+) (-) (-) Kiri

Cochlearis • • Tuli konduktif Tuli sensorineural (-) (-) (-) (-)

N.IX dan X Motorik Sensorik : arcus faring simetris : refleks muntah (+)

N.XI kanan Mengangkat bahu Menoleh baik baik kiri baik baik

N.XII Pergerakan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor : baik : (-) : (-) : (-)

Sistem Motorik Kekuatan motorik 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Gerakan Involunter • • • • • Trofik Tonus Tremor Chorea Athetose Mioklonik Tics : (-) : (-) : (-) : (-) : eutrofik : normotonus : (+) intention tremor

Sistem sensorik

: sulit dinilai

Fungsi cerebellar dan koordinasi
• • • • • • •

Ataxia Tes Rhomberg Disdiadokinesia Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni : baik

: (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) :( ) :

Fungsi luhur Fungsi otonom • •
• •

Miksi Defekasi Sekresi keringat Ereksi

: baik : baik : baik :-

Refleks fisiologis Kanan • • •
• •

kiri (+) (+) (+) (+3) (+3) (+)

Kornea Berbangkis Pharing Bisep Trisep Radius Dinding perut Otot perut

(+) (+) (+) (+3) (+3) (+)

• • •

• •

Lutut Tumit

(+3) (+3)

(+3) (+3)

Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut Keadaan Psikis

(-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Intelegensia Demensia

: baik : (-)

• •

Tanda regresi : (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Darah dan Kimia Darah • •
• •

Hemoglobin Hematokrit Treombosit Eritrosit LED SGOT SGPT Ureum

: 14,2 gr/dL : 41% : 331000/mm3 : 5.010.000/mm3 : 10 : 17 :6 : 21

• • • •

• • • •

Creatinine Natrium Kalium Chlor

: 0,7 : 139 mmol/L : 3,76 mmol/L : 109 mmol/L

E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN CT Scan kepala Kesan : tampak sumbatan parsial pada intraventrikuler III-IV

F. RESUME Pasien,laki-laki,21 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan keluhan berjalan mengangkang sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan dirinya berjalan mengangkang untuk menjaga keseimbangan karena pasien selalu merasa dirinya akan terjatuh bila berdiri dan berjalan. Saat berjalan, pasien harus berpegangan supaya tidak terjatuh. Baal (-),kesemutan (-). 5 hari SMRS, pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran selama ±30 menit,pasien kaku, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas, lidah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV. Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur. Riwayat penyakit maag kronis. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan pasien sakit ringan dan kesadaran compos mentis. Tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS • Pupil : E4M6V5 : bulat isokor, ø3mm/ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+


• •

TRM Nervus kranialis Motorik

: kaku kuduk (-), laseq >70°/>70°, kernig >135°/>135° : parese (-) :4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 , Refleks fisiologis 4 4 4 4 +3 +3 +3 +3

Refleks patologis -/•

Sensorik Otonom Fungsi luhur

: baik : baik : baik

• •

Fungsi koordinasi dan cerebellar : terganggu

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan pencitraan CT Scan Kepala didapatkan kesan sumbatan parsial intraventrikuler III-IV.

G. DIAGNOSA KERJA Diagnosa Klinis : Riwayat penurunan kesadaran Vertigo Cephalgia kronis Gangguan koordinasi Ataxia

Diagnosa Etiologi

: Space occupying lesion

Diagnosa Topik

: Cerebellum

H. PENATALAKSANAAN

Simtomatik :

Analgesik : Paracetamol 325 mg+ Tramadol 37.5mg (Zaldiar) 1 x1 Eperisone HCl (Forres) 2 x 1

I. ANJURAN PEMERIKSAAN MRI EEG

J. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.