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BRONQUIECTASIAS

INTRODUCCIN
Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de
los bronquios que se caracterizan por una alteracin del epitelio ciliar,
inflamacin crnica de la pared, destruccin de los componentes
elsticos y, con frecuencia, afectacin de la capa muscular y de las
arterias bronquiales. Pueden acompaarse de fibrosis peribronquial.
Dado que el concepto de BQ es eminentemente morfolgico, las
tcnicas de imagen juegan un papel fundamental en su identificacin.
A lo largo de los aos, stas han experimentado una gran evolucin y
han hecho posible un diagnstico cada vez ms preciso de las
alteraciones de la va area.
RECUERDO HISTRICO
Durante algn tiempo la broncografa se consider el patrn oro para
el diagnstico de BQ (figura 1). En
1922 Sicard y Forestier realizaron la primera broncografa empleando
un aceite yodado, el clsico lipiodol, que instilado en los bronquios
permita obtener imgenes de opacificacin bronquial de buena calidad
y fcil eliminacin. Las cualidades de este contraste facilitaron la
difusin de esta exploracin. A partir de 1948 aparecieron contrastes
hidrosolubles con lo que la broncografa adquiri un importante
desarrollo sobre todo porque hasta mediados de 1970 el diagnstico
de BQ figuraba, en las diferentes publicaciones, como uno de los ms
habituales, con frecuencias que oscilaban entre el 20 y 30%. Sin
embargo, durante los ltimos aos su uso ha declinado
progresivamente hasta desaparecer. Esta situacin ha sido debida a
diferentes razones:
1. La tcnica presentaba una serie de inconvenientes como su carcter
invasivo, desagradable y con frecuentes efectos adversos.
2. La interpretacin de las imgenes era variable y requera personal
experimentado.
3. En los pases desarrollados se redujo la prevalencia de las BQ
secundarias a infecciones (por la menor incidencia de tuberculosis

pulmonar, las mejoras en la terapia antibitica y el uso de vacunas) por


lo que de forma paralela disminuy tambin el inters por esta
patologa.
4. La aparicin de nuevas tcnicas de imagen, sobre todo la tomografa
computarizada de alta resolucin de trax (TCAR), hizo posible el
diagnstico no invasivo de las alteraciones de la va area.
Por todo ello, actualmente, la broncografa ha pasado a ser tan solo
una prueba diagnstica de nuestro pasadoreciente.

Figura 1.Imgenes de broncografa.


Radiografa simple de trax
En pacientes con sospecha clnica de BQ debe realizarse siempre una
radiografa de trax (RxT) como parte del examen inicial. Sin embargo,
ste es un mtodo con escasa sensibilidad que depende de la tcnica
empleada (tipo de radiologa analgica o digital), del observador y de la
gravedad de las BQ. Por otro lado, aporta imgenes inespecficas,
escasa informacin sobre la extensin de la enfermedad y un
porcentaje no despreciable de falsos positivos y negativos. En estudios
clsicos, comparada con la broncografa, la ensibilidad de la RxT
oscilaba entre un 47 y 73%, con una especificidad alrededor del
76% en la identificacin de BQ.
En otro estudio, comparada con TCAR, se observ que a mayor
gravedad de las BQ (figura 2) mayores eran los hallazgos encontrados
en la RxT, siendo menos sensible en BQ leves o moderadas. Trabajos

ms recientes encuentran tambin una mala correlacin entre los


hallazgos encontrados en la RxT y en la TCAR.
SIGNOS RADIOLGICOS DE BRONQUIECTASIAS
Los signos radiolgicos de BQ ms destacables que podemos encontrar
al realizar una RxT son:
Opacidades lineales paralelas que corresponden a bronquios dilatados
con la pared engrosada. Dan lugar al signo del ral de tranva (figuras
2, 3 y 4).
Imgenes areas con pared definida, fina o grue- sa, que dan lugar al
signo del anillo de sello (el "anillo" es el bronquio dilatado y el vaso
el sello) o a imgenes qusticas, con o sin nivel hidroareo (figuras 2
y 4).
Opacidades tubulares u ovoides (impactos mucoides) que
corresponden a bronquios repletos de moco o lquido. En algunas
ocasiones los bronquios, llenos de secreciones, pueden visualizarse
como imgenes lineales densas en forma de Y, de V o en dedo de
guante (figuras 4 y 5).
Prdida de definicin de los vasos pulmonares y agrupamiento de la
trama broncovascular por fibrosis peribronquial (figura 6).
Signos de prdida de volumen o atelectasias (figura 7).
Hiperinsuflacin debida al atrapamiento areo en pacientes con
obstruccin funcional (figura 8).
La afectacin pleural es rara, pero infecciones repetidas que afecten
a BQ subpleurales pueden dar lugar a reaccin pleural, pudindose
observar reas focales de engrosamiento (figura 9).

Figura
2.Radiografa
simple
de
trax:
bronquiectasias
generalizadas
graves.
Opacidades
lineales
paralelas (flecha hueca).
Imgenes
areas
con
pared definida (flecha).

Figura 3.- Radiografa simple. Opacidades li- neales


paralelas que corresponden a bronquios dilatados con
la pared engrosada. Signo del ral de tranva
(flechas).

Figura 4.- Radiografa simple. Imge- nes en anillo


(flecha corta). Imgenes qusticas (flecha hueca).

Imagen en rail de tranva (flecha larga). Impactaciones


de moco flecha gruesa).

Figura 5.- Radiografas simples. Impactaciones de


moco (flechas).

Figura 6.- Radiografa simple. Bronquiectasias.


Aumento de la trama broncovascular. Prdida de
definicin de los vasos por fibrosis peribronquial.

Figura 7.- Radiografa simple. Bronquiectasias con


prdida de volumen del lbulo superior derecho.

Figura 8.- Radiografa simple. Bronquiectasias.


Hiperinsuflacin.

Figura 9.- Radiografa simple. Bronquiectasias.


Engrosamiento pleural (flecha).
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIN
La TCAR ha demostrado ser superior a la RxT convencional y a la
tomografa computarizada de corte grueso para el diagnstico de BQ
as como para la valoracin de su morfologa y extensin. Presenta una
sensibilidad y especificidad mayor del 90%.
Aspectos tcnicos
Es necesario tener en cuenta una serie de aspectos tcnicos que
incluyen: grosor del corte, intervalo entre estos, datos de adquisicin y
algoritmo de reconstruccin. Para el estudio de las BQ se recomienda el
protocolo descrito por Grenier et al, cuya principal ventaja es la
adquisicin de imgenes de alta resolucin con una baja exposicin a

radiacin. El estudio del parnquima pulmonar se realiza con una


resolucin espacial que permite valorar adecuadamente las
estructuras del lobulillo pulmonar secundario (menores de 1 mm). Las
imgenes se obtienen usando 1 mm o 1,5 mm de colimacin a
intervalos de 10 mm, en inspiracin mxima y con un algoritmo de
reconstruccin de alta resolucin. Cortes obtenidos en espiracin (tres
cortes en campo superior, medio e inferior) pueden ayudar a valorar el
atrapamiento areo y las alteraciones en la pequea va area y son
recomendables para el diagnstico de BQ. Usando estrategias de
adquisicin de baja dosis (100 kVp y 20-40 mA) se consigue una
informacin ptima con un bajo nivel de radiacin. El tiempo de
adquisicin debe ser de 1 o 2 seg para minimizar los artefactos
producidos por la respiracin o los movimientos involuntarios. Los
pacientes se colocan en supino. El ajuste de ventana tiene un
importante efecto en la apariencia de las distintas estructuras y en el
caso de las BQ puede hacer variar el grosor de la pared o el dimetro
bronquial. Se recomienda el empleo de un nivel de ventana
(dependiendo del aparato) de entre 400-700 UH y anchura de ventana
entre 1000-1400 UH.
Posibles errores de interpretacin
La transmisin del latido cardiaco y los movimientos respiratorios
pueden crear artefactos sobre todo en la lngula y el lbulo inferior
izquierdo y dar una imagen falsa de BQ cilndricas. El grosor del corte y
el nivel de ventana pueden hacer variar el nivel de deteccin y el
grosor de la pared bronquial o el dimetro bronquial. Las BQ son
especialmente difciles de diagnosticar en pacientes que presentan
atelectasias o zonas de consolidacin dado que permiten la visualizacin
de bronquios dilatados que, sin embargo, revierten posteriormente al
resolverse el infiltrado. De forma semejante, en el nio, las BQ
secundarias a neumona pueden desaparecer en algunos casos por lo
que algunos autores proponen una nueva definicin, distinguiendo
entre:

1.- Pre-BQ: inflamacin


bronquial persistente sin alteracin
estructural, que puede resolverse, persistir o progresar a.
2.- BQ detectadas por TCAR, donde ya existe dilatacin bronquial y que,
a su vez, pueden resolverse, retornar al estadio previo, persistir, o
progresar a.
3.- BQ establecidas, ya irreversibles.
Algunas enfermedades qusticas pulmonares pueden ser difciles de
diferenciar de las BQ como la histiocitosis, la neumona por
neumocystis jiroveci, la fibrosis pulmonar o el enfisema.
Criterios diagnsticos de bronquiectasias por TCAR
Los criterios diagnsticos descritos por Naidich et al para la
identificacin de las BQ por TCAR, siguen estando vigentes. El signo
fundamental es la demostracin de la dilatacin bronquial tomando
como patrn de referencia el dimetro de la arteria bronquial
adyacente. En condiciones normales los dimetros del bronquio y del
vaso acompaante son similares.
Signos directos
Dilatacin bronquial: Se considera la existencia de dilatacin bronquial
ante la presencia de un dimetro bronquial interno mayor que el de la
arteria bronquial adyacente. Esta relacin se denomina ndice
broncoarterial y en el caso de las BQ es, por lo tanto, mayor de 1.
Cuando el bronquio transcurre perpendicular al plano de seccin, esta
dilatacin da lugar al signo del anillo de sello: el bronquio dilatado
forma un anillo y la arteria acompaante, el sello (figura 10). Pueden
verse imgenes areas con pared definida o lesiones qusticas, con o
sin nivel hidroareo (figura 11). En el caso de que el bronquio
transcurra paralelo al plano de seccin, la dilatacin anormal se
reconoce por la falta del progresivo afilamiento bronquial (ausencia de
reduccin del calibre bronquial desde la divisin dicotmica), (figura
12). Pueden visualizarse asimismo bronquios dilatados dando lugar al
signo del "ral de tranva" (figura 13).

Visualizacin de bronquios a menos de 1 cm de la pleura costal o en


contacto con la pleura mediastnica. En condiciones normales no
suelen observarse bronquios a menos de 2 cm de la pleura, ya que
sus paredes son demasiado finas. En pacientes con BQ la dilatacin de
la luz bronquial, el engrosamiento de su pared y la fibrosis
peribronquial permiten la visualizacin de bronquios en la periferia del
pulmn (figuras 9-11-14).

Figura 10.- ndice broncoarterial elevado. Signo del


anillo de sello (flechas). Tapones mucosos (flecha
hueca).

Figura 11.- Bronquiectasias qusticas agrupa- das en


hilera.

Figura 12.- Bronquiectasias. Falta de afilamien- to


bronquial progresivo.

Figura 13.- Signo de ral de tranva.

Figura 14.- Bronquiectasias Qusticas agrupa- das en


racimo. Visualizacin de bronquios a menos de 1cm de
la pleura costal y en contac- to con la pleura
mediastnica.
Signos indirectos

Engrosamiento de la pared bronquial: Mayor de 50% del dimetro


de la arteria adyacente. Es un hallazgo muy frecuente pero
inespecfico ya que puede aparecer en otras patologas. Se debe
medir mediante el ndice de luz bronquial, que es el cociente entre
el dimetro interno y externo del bronquio (figura 15).
Impactos mucoides: Imgenes tubulares con densidad de partes
blandas que representan el bronquio dilatado y repleto de moco:
bronquio en positivo, o con niveles hidroareos. Pueden aparecer
como opacidades lobuladas, en dedo de guante, ramifica- das (en
forma de Y o de V) o redondeadas (cuando el plano de corte es
transversal al impacto mucoso se pueden confundir con una arteria),
(figuras 16 y 17).
Son tambin frecuentes los signos relacionados con la afectacin de la
va area de pequeo calibre (bronquiolos) como los ndulos en rbol
en brote, los ndulos centrolobulillares o las bronquiolectasias. El
patrn en mosaico (visible con una TCAR realizada en inspiracin) y las
reas focales de atrapamiento areo (en espiracin) pueden traducir
zonas de bronquiolitis, lo que puede considerarse un hallazgo precoz
(figura18).

Figura 15.- Bronquiectasias en paciente con


aspergilosis broncopulmonar alrgica. Engrosa- miento
de la pared bronquial. (Flecha)

Figura 16.- Impactaciones de moco. Bronquio en


positivo. Opacidades lobuladas, en dedo de guante,
ramificadas (en foprma de Y o de V) y redondeadas.

Figura 17.- Bronquiectasias qusticas arracima- das y


en hileras, algunas rellenas de moco.

Figura 18.- Afectacin de la va area de pequeo


calibre. Ndulos en rbol en brote. Ndulos
centrolobulillares y bronquiolectasias. Patrn en
mosaico.

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS BRONQUIECTASIAS


Tradicionalmente las BQ se han clasificado, segn su morfologa, en
tres grupos dependiendo de la gravedad de la dilatacin bronquial.
Cilndricas: Son las ms frecuentes.19 Los bronquios estn
mnimamente dilatados de manera uniforme, no adelgazan su dimetro
al progresar las generaciones y pueden verse sus paredes como lneas
paralelas en cortes longitudinales (figuras 10, 13 y 23).
Varicosas: Los bronquios presentan dilataciones irregulares, alternando
zonas de dilatacin con zonas de cuando el moco se acumula dentro
de las lesiones y aparece un nivel hidroareo (figuras 11, 14, 15,
17,21 y 25). Son frecuentes en la aspergilosis broncopulmonar
alrgica (ABPA) y en la fibrosis qustica.
Qusticas: Es la expresin ms grave de la enfermedad. Los bronquios
adquieren una forma sacular o de quiste. Pueden presentar niveles
hidroareos o estar agrupadas en racimos o hileras. Las BQ qusticas
adoptan la tpica imagen de nido de golondrina
Los distintos tipos morfolgicos se correlacionan con la severidad de la
enfermedad (las varicosas y qusticas son manifestacin de una
enfermedad ms avanzada). Lynch et al observaron que los pacientes
con BQ qusticas presentaban con ms frecuencia es- putos purulentos,
colonizacin por Pseudomonas aeruginosa y mayor alteracin de los
parmetros espiromtricos que los pacientes con BQ cilndricas o
varicosas.

Figura 20.- Irregularidad de la pared bronquial.

Figura 22.- Bronquiectasias en lbulo medio y lngula.


Infiltrado-consolidacin.

Figura 23.- Bronquiectasias cilndricas.

Figura 24.- Bronquiectasias varicosas. Imagen


arrosariada o en ristra de perlas.

Figura 25.- Bronquiectasias qus- ticas. Imagen area


con pared definida (Flecha larga). Bron- quiectasias
arracimadas. Bron- quiectasias rellenas de moco.
imagen en nido de golondrina. (Flecha hueca).
Saculaciones (Flecha curva).
Valoracin de la extensin de las bronquiectasias y diagnstico
etiolgico
El estudio mediante TCAR tambin puede ser til para valorar la
distribucin y extensin de las BQ, circunstancia que podra ser de
ayuda para aproximar el diagnstico etiolgico de las mismas. De
esta forma, atendiendo al grado de extensin, las BQ pueden ser
localizadas o difusas. Se define como enfermedad localizada la
afectacin segmentaria, unilobar o bilobar (en el caso de dos lbulos
contiguos anatmicamente) y suelen ser debidas a obstruccin de la
va area (extrnseca o intrnseca), infecciones, secuestro pulmonar,
etc. (figura 26). Las formas no localizadas o difusas pueden deberse a
mltiples causas aunque se han descrito diferencias en la distribucin
y morfologa de las BQ segn su etiologa. As, en la ABPA, suelen
aparecer en situacin central y pre- dominar en lbulos superiores; en
la hipogammaglo- bulinemia son fundamentalmente cilndricas y ms
frecuentes en el lbulo medio (LM) y lbulos inferiores; en la discinesia
ciliar primaria (DCP) predominan en el LM y lbulos inferiores, en la FQ
en los lbulos superiores y en las idiopticas es frecuente observar

engrosamiento de los septos interlobulares y un predominio en los


lbulos inferiores. La presencia de mltiples ndulos pequeos en
rbol en brote, de predominio en la lngula y el LM, sugiere una
infeccin por micobacterias no tuberculosas. Confirmando es- tos
hallazgos, Cartier et al, observaron que las BQ bilaterales con
predominio en los lbulos superiores eran ms frecuentes en la FQ o la
ABPA; las de distribucin unilateral con predominio en un lbulo
superior, en pacientes con tuberculosis; y las BQ unilaterales con
predominio en un lbulo inferior, en las formas secundarias a
infecciones vricas de la infancia. En cualquier caso, es necesario
resaltar que aunque existen diferencias en la distribucin y morfologa
de las BQ segn distintas etiologas, los hallazgos radiolgicos,
aplicados a pacientes individuales, tienen un papel limitado para
establecer un diagns- tico etiolgico, sobre todo en ausencia de datos
clnicos.

Figura 26.- Bronquiectasias localizadas.

Figura
27.Traqueobroncomegalia.
obtenidas mediante TC helicoidal.

Imgenes

Figura 28.- Situs inversus. Bronquiectasias. Sndrome de Kartagener.

Figura 29.- Bronquiectasias en Sndrome de SwyerJames.

Figura 31. Imgenes obtenidas mediante TC multicorte


de obstruccin traqueal por tumor