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Recomendações para o Diagnóstico e Tratamento das Infecções do

Aparelho Genital pelo Papiloma Vírus Humano (HPV)

1. História Natural

As infecções pelo HPV têm o seu pico de incidência entre os 20 e os 25 anos. A
incidência cumulativa determinada pelos testes de ADN de HPV em mulheres jovens
observadas durante vários anos após a sua primeira experiência sexual é superior a 50%. Das
mulheres com teste positivo para o HPV de alto risco (HPV-HR) 5 a 10 % vão apresentar uma
citologia anormal. A prevalência de infecções detectáveis pelo teste HPV vai diminuindo com
a idade, após um período de cerca de 12 meses 80% das doentes infectadas têm teste
negativos e 20% manifestam persistência ou progressão.
Se uma infecção por HPV persistir no tracto genital inferior por vários anos, pode
desenvolver-se uma situação pré-maligna (neoplasia intraepitelial). No entanto, menos de 1%
das infecções persistentes por HPV-HR evoluem para cancro, num intervalo médio de 13 a 15
anos.
A presença de co-factores é fundamental para o desenvolvimento do cancro do colo do
útero. Parecem ter importância a imunossupressão, infecção pelo HIV, tabaco, cervicite
crónica (ex chlamydia, HSV2), multiparidade (>3), contraceptivos orais (longa duração) e
factores genéticos que não permitem ao sistema imunológico suprimir ou eliminar a infecção
pelo HPV.
Há evidência indirecta que uma infecção genital por HPV pode persistir ao longo da
vida e que uma infecção latente pode ser reactivada na presença de depressão imunológica
(por exemplo, infecção pelo HIV) ou outras circunstâncias mal conhecidas.

2. Manifestações Clínicas 

Condilomas acuminado - vulva, vagina, cérvix e áreas extra-genitais: região anal e
uretra que é raramente afectada, apenas 1 a 3% dos casos 

Estados pré-cancerosos do colo do útero , até carcinoma invasor 

Estados pré-cancerosos da vagina (VAIN) até carcinoma invasor

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Os coilócitos são marcadores específicos apenas para infecções produtivas.2 Neoplasias intra-epiteliais CIN. VAIN. até carcinoma invasor do ânus  Papilomatose laríngea das crianças e recém nascidos 2. AIN e PAIN – ver Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal. A colposcopia é essencial como complemento das técnicas de inspecção. A fiabilidade da citologia nas infecções por HPV é somente cerca de 15%. O exame ao espéculo é sempre necessário para excluir a presença de condilomas na vagina e cérvix. Muitos indivíduos infectados nunca desenvolvem verrugas genitais. A sífilis e a infecção pelo HIV devem ser excluídas por análises serológicas. Exame clínico minucioso da vulva. molluscum contagiosum. A maioria das infecções não pode ser diagnosticada por esta técnica. Cerca de 90% dos condilomas acuminados são provocados pelo HPV 6 e 11. papulomatose bowenoide) até carcinoma vulvar e carcinoma verrugoso (Buschke-Lowenstein)  Neoplasias perianais (PAIN) e intraepiteliais anais (AIN). O diagnóstico diferencial deve ser feito com: papilomatose fisiológica. nevo. 2/10 . A proctoscopia está indicada no diagnóstico de condilomas acuminados rectais e intraanais. vagina. publicado pela SPG. recto e ânus. disponível no site da SPG. Meios complementares de diagnóstico • Citologia A citologia não é um método diagnóstico para a detecção do HPV. É recomendado o exame do parceiro sexual. cérvix. 2.1 Condilomas acuminados Estima-se que 15% da população adulta tem uma infecção por HPV e que 1% apresenta verrugas genitais. O período de incubação é geralmente longo e muito variável: de 3 semanas a 8 meses. condilomata lata (sífilis secundária). Neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN. 3. VIN. VIN e cancro invasor.

mas tem um custo mais elevado. Mulheres com teste HPV positivo. A citologia em meio líquido permite a repetição de esfregaços da mesma amostra e a realização de outras técnicas diagnosticas (ex. • PCR (polymerase chain reaction) As técnicas de PCR são utilizadas em estudos científicos.A citologia convencional continua a ser o método de referência para o rastreio das lesões pré-neoplásicas e invasoras do colo do útero. (Ver mais recomendações no Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal) • Detecção do HPV As técnicas para a detecção do HPV diferem quanto à sua sensibilidade e especificidade. É um método de fácil aprendizagem e excelente reproductibilidade. Na prática clínica os métodos para a detecção do HPV consistem em duas técnicas que fazem a hibridização dos ácidos nucleícos: • Captura híbrida tipo II (HCII) O teste da captura híbrida tipo II (Digene) tem uma sensibilidade e especificidade comparável à do PCR. com mais de 30 anos. Colo clinicamente suspeito. fixas ou ulceradas) • doentes imunocomprometidos • ausência de resposta ao tratamento • recidivas 3/10 . • Vigilância após tratamento de CIN ou cancro. com um diagnóstico de HPV/CIN1. vulva e ânus. teste de HPV). Devem ser realizadas nas seguintes condições: • situações duvidosas (lesões pigmentadas. (Ver mais recomendações no Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal) • Colposcopia O exame colposcópico tem as seguintes indicações: • • • • • • Estudo diagnóstico de uma citologia anormal. mesmo se citologia normal. (Ver mais recomendações no Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal) • Biopsia No condiloma acuminado o recurso à biopsia não é recomendado de rotina. Exame ginecológico em rastreio oportunista. duras. Avaliação de lesões de vagina. onde é importante determinar o tipo de HPV presente. É o teste standard na prática clínica diária. Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas.

Eficácia. 7 – Gravidez. 2. Nas verrugas que envolvem o meato uretral. grau de queratinização das mesmas. caso seja visível a base da lesão. O uso de imiquimod nas verrugas genitais externas pode simultaneamente conferir benefício terapêutico às verrugas genitais internas. 4/10 .4. Casos com uma apresentação mais profunda na uretra requerem uma avaliação urológica mais especializada. extensão da doença. A localização das lesões é factor de grande relevância. especialmente durante a gravidez. extensas e recidivantes devem ser empregues tratamentos cirúrgicos. cirúrgico e médico.Custo. As lesões queratinizadas são melhor tratadas com métodos destrutivos ou excisionais. pequenas e pouco extensas. Em geral as lesões iniciais. o tratamento mais habitual consiste na sua excisão ou aplicar TCA.Preferência das doentes. Tratamento dos Condilomas Acuminados Todos os tratamentos têm uma significativa percentagem de falências ou recidivas. independentemente do seu tipo. devem ser submetidas a tratamento médico. 4. disponibilidade. A tendência generalizada é tratar os condilomas. tempo de evolução e resistência a outros tratamentos. experiência e facilidade de aplicação.tamanho e distribuição anatómica das lesões. Factores que determinam a estratégia terapêutica : 1. embora o desaparecimento espontâneo das verrugas genitais ocorra em 10 a 20 % dos casos. Os doentes com pequenas verrugas (verrugas minor). são de início melhor tratados com terapêutica destrutiva.Toxicidade. 5.Quadro clínico de infecção . pelo que a atitude expectante é válida nas lesões limitadas que se localizam na vagina ou no canal anal. O imiquimod pode ser aplicado em ambas as situações.Estado imunitário do hospedeiro. 3. enquanto que nas lesões antigas. alguns artigos referem que a biópsia sob colposcopia é acompanhada muitas vezes pela regressão das restantes lesões cervicais. As verrugas moles não queratinizadas respondem bem à podofilotoxina e ao ácido tricloroacético. Em lesões muito extensas podem realizar-se um tratamento misto. Embora haja pouca informação sobre a melhor prática no tratamento das verrugas cervicais. 6.

especialmente na pele peri-anal. em forma de creme a 5% ao deitar.1. Os efeitos adversos são leves e bem tolerados. Ao manter um estado de imunidade favorável as recorrências são menores do que com outros tratamentos. Em geral apresenta recorrências frequentes (ver quadro) • Podofilino.irritação local e inflamação. especialmente interferão alfa. O creme parece de mais fácil aplicação.actualmente contra-indicado pela toxicidade e alterações histológicas e colposcópicas CONDILOMAS EM GENITAIS EXTERNOS TAXA DE CURA E RECORRÊNCIA TRATAMENTO CURA (%) RECORRÊNCIA (%) • Podofilitoxina 45-88 33-60 • Podofilino 32-79 27-65 • Crioterapia 66 38 • Laser CO2 27-82 7-72 • Imiquimod (mulheres) 72-84 5-19 • Imiquimod (homens) 32-59 6-23 5/10 . • Imiquimod . desprovido de substâncias mutagénicas e é menos tóxica que a podofilina. O desaparecimento dos condilomas dá-se após 8-10 semanas de tratamento ou antes em algumas ocasiões.extracto purificado de um composto citotóxico não standardizado de podofilina. Deve ser realizada uma lavagem com água e sabão no dia seguinte. A segurança durante a gravidez não foi estabelecida e por isso não é recomendada nesta situação. Como efeitos laterais estão descritos: .4. que contribui para a eliminação das lesões ao potenciar a imunidade local. A podofilotoxina está disponível em solução na concentração de 0. Aplica-se sobre as lesões. 3 vezes/semana durante um período máximo de 16 semanas. • Podofilotoxina .15%. Métodos terapêuticos administrados pela doente Só para lesões genitais externas.. que pode requerer interrupção do tratamento. seguida de repouso durante 4 dias. Os ciclos de tratamento consistem na aplicação 2 vezes/dia durante 3 dias. embora por vezes seja descrita uma dor local. mas raramente leva à sua paragem. Esta sequência é repetida por 2 a 4 ciclos.5% ou como creme na concentração de 0.induz a secreção local de citocinas.

A sua utilidade clínica é limitada pelas seguintes razões: preço. como os CA do meato uretral ou do ânus. mas o seu uso está limitado pelos graves efeitos colaterais locais. Raramente é usado. ou aplicado através de injecções intra-lesionais ou sistêmicas. que por vezes necessitam de anestesia regional ou geral. originando necrose celular. permitindo um tempo de secagem suficiente. por isso não deve ser aplicado durante a gravidez. Um agente neutralizante.4. aplicado semanalmente por um especialista. Por estes motivos não deve ser utilizado por rotina no tratamento das verrugas genitais. como laser. • Fluorouracil O 5-fluorouracil é um antimetabolito do ARN. Uma aplicação exagerada pode lesar a pele subjacente às verrugas. Os tratamentos de localizações infrequentes. reduz este problema. efeitos colaterais sistêmicos e uma frequência de resposta variável.Métodos terapêuticos administrados pelo médico Os métodos a serem administrados pelo médico. A sua eficácia vai de 63 -70% e não excede a eficácia da crioterapia ou do laser. Este agente é provavelmente mais eficaz no tratamento de pequenas lesões residuais que por vezes permanecem após outros tratamentos. Uma cuidadosa aplicação. • Ácido Tricloroacético O ácido tricloroacético (TCA) dever ser utilizado em solução em 80-90%. • Interferão Têm aparecido vários esquemas de tratamento que utilizam o interferão alfa.2. crioterapia ou exérese cirúrgica com bisturi clássico ou electrocoagulação devem ser aplicados por um especialista experiente nestes métodos. tal como o bicarbonato de sódio. quer para as mucosas. Pode ser teratogénico. provocando por vezes ulcerações. deve no entanto ter-se em atenção que o seu elevado poder caústico quer para a pele. O TCA pode ser usado em muitos locais anatómicos. uma vez que existem alternativas satisfatórias. devem ser efectuados em meio hospitalar. pelo que só é recomendado em casos muito especiais. disponível em creme a 5%. beta e gama em creme. deve estar sempre disponível para contrariar os casos de excesso de aplicação. 6/10 .

Pode-se repetir a aplicação com intervalo de 1 a 2 semanas. A utilidade do tratamento combinado cirurgia e imiquimod está a ser investigada. Situação especiais 5.1. A hemóstase pode ser obtida quer com electrocirurgia. • Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior a 200 e as que têm alta carga viral de HIV. levando a necrose das verrugas genitais. • Excisão A remoção cirúrgica de verrugas pode ser feita sob anestesia local ou geral. o tratamento sob anestesia geral pode ser realizado em várias sessões.• Crioterapia A aplicação de um spray de nitrogénio líquido ou uma sonda de criocoagulação provoca citólise na junção dermo-epidérmica. Para extensas verrugas anogenitais. superioridade em relação às técnicas não cirúrgicas. Pontes de pele entre locais de tratamento facilitam a cura e minimizam a cicatrização. quer com a aplicação de uma solução hemostática. • Electrocirurgia Esta técnica inclui o electrocautério e a electrofulguração. Nota É importante notar que todas as técnicas cirúrgicas de tratamento das verrugas genitais sugerem. A excisão sob anestesia local tem sido referida como um bom método de tratamento e é provavelmente sub-utilizada. podendo ser usado em locais anatómicos difíceis. 5. o que provavelmente traduz o tempo necessário para a acção das técnicas não cirúrgicas. • O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico. (Ver mais recomendações no Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal) 7/10 . No entanto esta superioridade usualmente desaparece aos 3 meses de “follow-up”. Imunosupressão e HIV As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm maior risco de infecção por HPV: • As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo. como o meato uretral ou verrugas de localização intra-anal. numa avaliação precoce. • Laser Está especialmente indicado para verrugas de grande volume. Constitui uma opção de tratamento dispendiosa. citologia e colposcopia. como por exemplo o nitrato de prata.

electrocirurgia.5. A mulher. Seguimento das doentes tratadas e dos seus parceiros Após o tratamento e desaparecimento dos CA deve realizar-se um controlo periódico. A podofilina. estão a ser investigadas novas formas terapêuticas. que só deverá ser feita em situações de grave bloqueio do canal de parto pelas verrugas genitais. laser e a aplicação do TCA. associados a condilomas acuminados durante a gravidez. como a fotodinâmica. O imiquimod também não está aprovado para ser usado durante a gravidez. Estão descritos raríssimos casos de papilomatose laríngea na criança. crioterapia. Após a exposição vertical ao HPV os problemas potenciais para as crianças são a papilomatose laríngea e as verrugas ano-genitais. Novos Tratamentos e Vacinas Com a intenção de melhorar o tratamento das distintas formas de expressão da infecção por HPV. Raramente está indicada realizar uma cesariana. Os tratamentos possíveis incluem a cirurgia convencional. que só teria indicação em situações de obstrução do canal de parto pelas verrugas genitais. 8/10 . a genética e o desenvolvimento de novos medicamentos imunomoduladores derivados do imiquimod.2. momento onde se encontram mais recidivas. (Ver mais recomendações no Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal) 6. Tratamento das Lesões Intraepiteliais (Ver recomendações do Consenso em Patologia Cervico-Vulvo-Vaginal) 8. Verrugas Genitais na Gravidez As verrugas genitais na gravidez são motivo de grande ansiedade. No que diz respeito aos parceiros sexuais é recomendável um exame externo de genitais e ânus por um especialista. O risco de transmissão do HPV aos recém nascidos é baixo. mas é mais elevado em primíparas com idade inferior a 20 anos. 7. não só para a detecção do CA mas também qualquer outra doença de transmissão sexual associada. Raramente está indicado realizar uma cesariana. e realizar uma citologia cervical. a podofilotoxina e o 5-FU estão contra-indicados pelos potenciais efeitos teratogénicos. dado que as grávidas têm receio da transmissão do vírus aos recém-nascidos. deve ser examinada por um ginecologista. parceira sexual de um doente com CA. A altura óptima para realizar o tratamento não está estabelecida. sendo o primeiro aos 3 meses.

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