You are on page 1of 4

emergencias 2000;12:52-55

Nota clínica

Taquicardia supraventricular secundaria a
síndrome de preexcitación de tipo Mahaim
J. Martínez Flórez, O. Peral Alonso, L. Lapuerta Irigoyen, V. Puigevall Gallego
UNIDAD DE CARDIOLOGÍA. UNIDAD DE URGENCIAS. HOSPITAL GENERAL DE SORIA.

RESUMEN

ABSTRACT

resentamos el caso de un individuo joven que acude al
Servicio de Urgencias, por segunda vez, presentando
un cuadro oligosintomático caracterizado por la presencia de palpitaciones y cuyo electrocardiograma basal
muestra una taquicardia de origen sinusal con depresiones
significativas del segmento ST en derivaciones precordiales
que podrían hacer pensar en la existencia de una coronariopatía. Una vez realizado el estudio se demuestra la existencia de un síndrome de preexcitación cuya vía se define como del tipo Mahaim, cuya tasa de presentación es
relativamente escasa y cuyos criterios electrocardiográficos
vienen definidos por la existencia de un intervalo PR correspondiente a la conexión auriculoventricular que no se aparta
de la normalidad eléctrica (>12 milisegundos) y un ventriculograma en el que llama la atención la prolongación en el
tiempo del complejo de despolarización (QRS superior a 12
milisegundos) y la existencia de anomalías significativas en
la repolarización ventricular (depresión de segmento ST).
Destacamos la aparición de cuadros de taquicardia supraventricular, de origen sinusal, secundarias a la existencia de
este síndrome de preexcitación de tipo Mahaim como forma
de presentación de cuadros de taquiarritmia en corazones
estructuralmente sanos y que a pesar de las anomalías en
la repolarización están exentos de presentación de cardiopatía coronaria. Las implicaciones pronósticas y terapéuticas
derivadas de la aceptación de este modelo se traducen no
ya sólo en la posibilidad de ingreso urgente sino en la indicación de tratamiento antiarrítmico o antianginoso.

Supraventricular tachycardia secondary to Mahaim-type
preexcitation syndrome

P

Palabras Clave:

Taquicardia supraventricular. Vía accesoria

e present the case of a young person brought to the
Emergency Service for the second time with an oligosymptomatic clinical picture characterized by the
presence of palpitations. The baseline electrocardiogram revealed sinus tachycardia with significnat precordial ST segment depressions, suggesting the existence of coronary heart disease. Subsequent examination demonstrated the
existence of a Mahaim-type preexcitation syndrome, a relatively uncommon disorder the electrocardiographic criteria
for which are defined as the existence of a PR interval corresponding to the atrioventricular connection within the
normal range (>12 milliseconds), while ventriculogram discloses a prolongation of the depolarization complex (QRS
>12 milliseconds) and significant abnormalities in ventricular repolarization (ST segment depression). We suggest that
the onset of supraventricular sinus tachyarrhythmia secondary to Mahaim-type preexcitation syndrome may be a presenting sign of tachyarrhythmia in structurally healthy hearts which, despite abnormal repolarization, are free of
coronary heart disease. The prognostic and therapeutic implications derived from the acceptance of this model involve not only the possibility of emergency hospital admission, but the indication of antiarrhythmic or antiangina
medication, as well.

W

Key Words: Supraventricular tachycardia.

tipo Mahaim.

INTRODUCCIÓN

52

El síndrome de preexcitación es una anomalía que se
caracteriza por la presencia de alteraciones en la conduc-

ción auriculoventricular, o lo que es lo mismo, por desviación de la secuencia natural de difusión hacia los ventrículos de los eventos eléctricos auriculares. Hoy en día se
acepta, de modo general, que la excitación generada en las

Correspondencia: Luis Lapuerta Irigoyen. Unidad de Urgencias.
Hospital General del Insalud. Paseo de Santa Bárbara, s/n. 42003 Soria.

Fecha de recepción: 19-4-1999
Fecha de aceptación: 13-1-2000

descrito por Mahaim. En esencia existen tres tipos de cortocircuitos: El primero que corresponde al puente muscular auriculoventricular clásico o fascículo muscular descubierto por Kent y que constituye la base anatómica del conocido Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Estos puentes musculares de Mahaim tienen sus extremos superiores localizados en la porción inferior del nódulo auriculoventricular. Esta tercera fórmula de conducción auriculoventricular rápida es la menos común y se caracteriza por la presencia de un intervalo PR normal que precede a un complejo QRS prolongado y en el que se identifica una onda delta.J. aurículograma compatible con la normalidad. El tercero. Presentamos el caso de un individuo joven que acude a urgencias de nuestro hospital. tres años antes. El segundo tipo se define por la utilización de un tracto específico auricular (fibras de James) que únicamente cortocircuitan la cresta del nodo auriculoventricular y constituye la base del Síndrome de Lown-Ganong-Levine. en la superior del fascículo común o en la parte alta de las ramas del haz de His. El único dato significativo entre sus antecedentes consiste en la presentación.p. conecta la porción inferior del nódulo auriculoventricular o la zona superior del fascículo de His directamente con el tabique ventricular1. originando la onda delta y la ampliación del complejo ventricular de despolarización1. aurículas alcanza los ventrículos antes de tiempo debido a la existencia de alguna forma de cortocircuito que se salta el nodo auriculoventricular.m. y progresa sin utilizar el tejido específico de con- ducción a través del resto del miocardio ventricular. Figura 2. con frecuencia cardíaca próxima a 110 l. 2. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SECUNDARIA A SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN DE TIPO MAHAIM Figura 1. correspondiente a un cuadro electrocardiográfico de taquicardia de origen supraventricular (TSV). et al. La excitación penetra a través de la zona superior del nódulo auriculoventricular en forma normal. de un episodio de palpitaciones similar al actual y que fue diagnosticado de taquicardia paroxística supraventricular. 2. con eje ventricular de despolarización próximo a 0 grados y depresión de segmento de repolarización ST próximo a 1 milímetro en derivaciones dos. Martínez Flórez. refiriendo un episodio de palpitaciones. tres y cuatro precordiales. utiliza un fascículo muscular que. La exploración física realizada no mostraba elementos anormales significativos y el electrocardiograma basal realizado mostraba una taquicardia de origen sinusal. sin antecedentes personales de hábitos de riesgo. Lev y Bharati (1979) insisten en la extrema rareza de estas fibras musculares y en su frecuente asociación a otras vías accesorias 8. CASO CLÍNICO Paciente de 39 años de edad. El único dato anómalo consistía en la existencia de una mínima onda delta positiva en el inicio de la rama ascendente del complejo ventricular presente en las derivaciones precordiales citadas. 6-8. y el extremo inferior en la región del tabique interventricular. con buena tolerancia hemodinámica. Posteriormente pasa prematuramente a la porción basal del tabique interventricular. lo que hace que no se presenten anomalías en el intervalo PR del electrocardiograma.. diabetes o hipertensión. El estudio de electrocardiografía dinámica (Holter) realizado presentaba un ritmo de origen sinusal con frecuen- 53 . por último. intervalo PR de 14 milisegundos y ventrículograma con complejos ventriculares que inicialmente fueron considerados normales. 6-9.

Ante dichos hallazgos se procedió a su ingreso para someterlo a estudio.p. presenta morfologías Rs en derivación precordial primera y R en precordial sexta. Los diversos electrocardiogramas de alta resolución que fueron realizados durante su período de ingreso confirmaron los datos obtenidos anteriormente: ritmo de origen sinusal con auriculograma y conducción auriculoventricular (intervalo PR) normal. la introducción del paciente en un protocolo específico de control y administración. según la dirección de la onda delta que aparece2.11 segundos) o el ensanchamiento del complejo QRS (>0. La presentación de cambios ST-T secundarios en la preexcitación resulta un hecho relativamente habitual y que ya ha sido descrito en numerosas ocasiones4. de un antiarrítmico que ha suprimido las molestias del paciente hasta el momento actual9. se apreció un incremento del descenso del segmento ST y se decidió someterlo a estudio hemodinámico diagnóstico.). y sin presentar nuevos episodios de palpitaciones. Un nuevo Holter realizado no aportó elementos nuevos al cuadro descrito. con contractilidad aumentada y fracción de eyección próxima al 76%. mioglobina y Troponina T) compatibles con la normalidad. Su patrón electrocardiográfico recuerda al del infarto de miocardio diafragmático7. La sintomatología más frecuente consiste en la aparición de palpitaciones y en algunas ocasiones la aparición de signos de fallo del corazón como bomba7.12:52-55 cias cardíacas que oscilaban entre los 45 y los 140 l. esta clasificación resulta demasiado simple. 7. A su ingreso aporta un registro electrocardiográfico similar al anterior con un complejo ventricular ensanchado que se asocia a un descenso significativo del punto J y del segmento ST en derivaciones unipolares de precordio. del estado funcional del sistema cardiovascular y de la frecuencia ventrícular durante las crisis de taquiarritmia. en ocasiones. . información sobre la posibilidad de aparición de arritmias y la actitud que se debe tomar en tales circunstancias. nada habitual. onda delta de tres milisegundos en la rama ascendente del complejo ventricular y defectos de repolarización ventricular consistentes en descenso de punto J y segmento ST. que aparecen en sujetos habitualmente jóvenes y sin cardiopatía estructural. con presentación de impulsos ventriculares prematuros. A y B. La repetición del electrocardiograma basal no difería del aportado por el paciente. tres y cuatro precordial. a dos milímetros y objetivales en derivaciones precordiales. (frecuencia cardíaca media de 85 l.p. De acuerdo con esta clasificación. ante registros electrocardiográficos con frecuencias cardíacas normales o ligeramente elevadas. el caso presentado. especialmente visible en las derivaciones dos. El tratamiento consiste en la explicación del problema al paciente. que cede de forma espontánea antes de su llegada al hospital. salvo por la consecución de una mejor definición de una onda delta de tres milisegundos en el origen de la rama ascendente del complejo ventricular. Este enfermo reune los criterios necesarios para ser diagnosticado de síndrome de preexcitación de tipo Mahaim.emergencias 2000. 5 y que parecen indicar la presencia de una pseudolesión anterior o de una imagen de hipertrofia ventricular izquierda que no son reales. es decir presenta una onda delta que se dirige a la zona anterior. 10. En el momento del ingreso el paciente se encontraba asintomático. lo que la incluiría en el grupo A según la citada clasificación. complejos ventriculares ensanchados. El criterio diagnóstico más importante consiste en el reconocimiento de una onda delta. Sin embargo. ya que el intervalo PR corto (<0. en ausencia de cardiopatía coronaria. en primera fase. con patrones analíticos hematológicos y bioquímicos que incluían enzimas miocárdicos (CK-masa.m. de cinco minutos de duración. La morfología de los complejos ventriculares presenta una imagen QS en derivación III estándar y qRs en derivaciones II y VF estándar. La coronariografía obtenida demostró la existencia de un árbol coronario que no presentaba lesiones obstructivas y la ventriculografía permitió observar un ventrículo izquierdo de morfología normal.m. ya que la dirección de dicha onda delta se ve influida principalmente por la localización de la vía accesoria. El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca presentó una disminución discreta de la desviación estándar de los intervalos RR hasta 41 milisegundos. También creemos interesante destacar su existencia como posible mecanismo de aparición de depresiones importantes del segmento ST. Asimismo el estudio radiológico torácico no mostraba anomalías. con índice simpático-parasimpático normal y ausencia de potenciales tardíos ventriculares. 54 DISCUSIÓN El síndrome de preexcitación es una entidad clínica importante debido a la elevada incidencia de taquiarritmias rápidas que genera3.12 segundos) puede no existir en todos los casos9. Tradicionalmente ha sido clasificado en dos tipos. La presentación de manifestaciones clínicas va a depender fundamentalmente de la existencia de arritmias. superiores. Durante su ingreso. El síndrome de preexcitación por cortocircuito de Mahaim es causa no frecuente de aparición de taquiarritmias supraventriculares por reentrada. Es remitido por un nuevo episodio de palpitaciones.

McGraw-Hill 535-54.Garan H.5:534-46. Brugada P. 2. De la Torre JJ. Otros tipos de pre- excitación. La práctica de la Cardiología. Cabadés A y Cosín J.ª edición. y Cosín J. director. Martínez Flórez. En: García Civera R.Llavador Sanchís J. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SECUNDARIA A SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN DE TIPO MAHAIM BIBLIOGRAFÍA 1.Imburgia M. García Civera R. DeSanctis y Austen. Callegari E.ª edición. directores. Automatismo y conducción cardíacos. director. En: García Civera R.2:189-98.Irené Ferrer M. A propósito de un caso de 7. En: Crawford MH y Scheinman MM. Clínicas Cardiológicas de Norteamérica. Española) Am J Med 1977. Emergencias 1995. Penn OC. García Civera R. Barcelona: Editorial MCR 1987:653-83.4:313-9. Escribano Lahoz A. Síndromes de preexcitación. Di Pede F. 1991. Normas del Massachusetts General Hospital. Haber. México. Barcelona: Editorial MCR 1987:563-607. 55 .J. Editorial Médica Panamericana 176-200. Conceptos actuales. CRV&R 1989. Soffer AD. Barcelona: Editorial MCR 1987:533-61. Sanjuan Mañez R. Taquicardia supraventricular. Morell Cabedo S. García Civera R.Wellens HJJ. (Ed.Chung EK. Madrid. Ferrero Cabedo JA. 9. Automatismo y conducción cardíacos.Sanjuan Mañez R. 10. Bases anatómicas y electrofisiológicas. Síndrome de Wolf-ParkinsonWhite. Dainese F. Preexcitación.4:183-90. 2. Smeets JLRM.2: 109-11. Preexcitación por vías accesorias AV. 2ª edición.Raviele A. 2ª edición. 5. Piccolo E. El valor actual del ECG-VCG en el diagnóstico de la preexcitación cardíaca. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. 1990. Automatismo y conducción cardíacos. En: Eagle. Interamericana. Rev Lat Cardiol 1981. McGovern BA. En: García Civera R. director.ª edición. 6. et al. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con vías accesorias. Delise P.Ferrero Cabedo JA. López Sánchez M. 2. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Cabadés A y Cosín J. Gorgels APM. Medina Álvarez JC. Herrainz Gandarillas L. 4. Síndromes de preexcitación. 3. muerte súbita con RCP extrahospitalaria. Am J Med 1977. 1.Robles Orozco R. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Cabadés A. 8.