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Ortopedia e

Traumatologia
Princpios e Prtica

Prezado autor,
Contamos com sua participao na 5 edio do Ortopedia e Traumatologia:
princpios e prtica, organizado pelos doutores Siznio Hebert (siziniohebert@
hotmail.com), Renato Xavier (renatobx@hotmail.com), Arlindo Gomes
Pardini Jnior (arpardini@uol.com.br) e Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho
(pebarros@globo.com).
Preparamos este material especialmente para voc, tendo em vista mostrarlhe,
em primeira mo, o projeto grfico desenvolvido para esta nova edio. Constam,
neste arquivo, o captulomodelo, no qual foram exploradas as principais situaes
que podem aparecer em seu captulo, informaes importantes sobre como
elaborar e preparar seu captulo, alm do sumrio, que lhe proporcionar uma
viso geral da obra a partir dos temas abordados.
Ficamos disposio para esclarecimentos adicionais aps a leitura das
orientaes que seguem e durante o desenvolvimento de seu captulo.

Atenciosamente,
Neste arquivo, voc encontrar:
Dieimi Deitos
Editora Pleno
Artmed Editora
ddeitos@artmed.com.br

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ORIENTAES GERAIS PARA A ELABORAO DO CAPTULO


SUMRIO
CAPTULOMODELO

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Ortopedia e Traumatologia

INFORMAES GERAIS

Comunicaes e gerncia do workflow dos captulos


sero feitas principalmente dentro da plataforma Orques
tra da Artmed Editora, cujo processo tem a total assesso
ria da secretaria editorial da Artmed Editora, sob o email
obrascoletivas@grupoa.com.br e o telefone 30277027
(Dbora).

Evite abreviaturas, exceto quando forem frequentes no


texto e de uso comum. Ainda assim, na primeira ocor
rncia, devem aparecer entre parnteses, aps a reda
o por extenso da expresso que representam.

As palavras e as abreviaturas estrangeiras devem ser


traduzidas para se criar o equivalente em portugus,
caso ainda no exista. Termos em outros idiomas,
devem ser mantidos apenas em casos excepcionais,
precisando, nesses casos, ser grafados em itlico.

A no ser em casos especiais, no se recomenda o uso


de negrito ao longo do texto.

O uso de itlico deve ser reservado para situaes que


o exijam (p. ex., estrangeirismos, nomes cientficos,
etc.).

No inclua endereos de sites dentro do texto, deixan


do para indiclos nas referncias.

Quando fizer referncia a outro captulo, procure iden


tificlo pelo nome (ver sumrio, ao final deste arqui
vo).

O tempo verbal das remisses deve ser o presente


p.ex., () apresentado na Tabela X.X.

Sugerese evitar declinaes de primeira pessoa (p.


ex., recomendo, prescrevemos).

Microrganismos so citados a primeira vez pelo seu


nome cientfico, em latim. Se ele aparecer vrias ve
zes no texto, fica a critrio do autor usar o nome mais
comum, em portugus, em citaes subsequentes.
Quando o nome citado em portugus, devese escre
vlo com letra minscula (p. ex., micoplasma). Quan
do citado em latim, a nomenclatura binominal, ou
seja, designada por duas palavras: a primeira escri
ta com a primeira letra maiscula, e a segunda, com a
primeira letra minscula, mesmo quando for nome de
pessoa; essas palavras latinas so escritas em itlico (p.
ex., Bordetella pertussis).

Devese seguir as normas do Sistema Internacional de


Medidas (SI) para indicar unidades de medida (p. ex.,
mg/dL, no mg/dl). Porm, unidades convencionais
devem ser usadas para expressar valores normais (p.
ex., glicose < 110 mg/dL), quando essas so de uso
corrente. Lembre de utilizar o smbolo grego , em vez
da letra u para micro.

Antes de encaminhar a verso final de seu captulo


para a Editora, padronizeo com fonte Times New Ro
man, tamanho 12, texto justificado somente do lado
esquerdo e com espao duplo.

Como orientao para ttulo e subttulo de captulo,


autores e ttulos internos no texto, use a seguinte hie
rarquia:

Os Coordenadores de Seo devero, quando neces


srio, realizar alteraes na forma do texto, obedecendo
aos padres gerais definidos e divulgados pelos organiza
dores da obra. As alteraes no contedo, se ocorrerem e
sendo necessrias, sero combinadas entre os organizado
res e o(s) Coordenador(es) de Seo. Caber tambm aos
coordenadores de Seo realizar a aprovao final dos cap
tulos junto aos organizadores, bem como encaminharlhes
demandas que interfiram de modo mais amplo no projeto e
no correspondam ao que est proposto nessas orientaes
gerais.
A entrega da verso final do captulo ser realizada por
meio do Orquestra, e os arquivos devem ser divididos da
seguinte forma: parte textual (ttulo do Captulo + nome
dos autores + texto propriamente dito + referncias + figu
ras + tabelas) em arquivo RTF ou DOC; figuras em formato
JPG (para outras orientaes, ver sobre imagens no item
Figuras/Tabelas e Destaques, adiante), cada figura devendo
ser enviada em um arquivo separado.
O captulo dever conter um rodap com o nome do ar
quivo, data em que foi salvo e o nmero da pgina. Solici
tamos que o captulo seja gravado sempre com o mesmo
nome (pode ser a primeira ou as duas primeiras palavras do
ttulo p. ex., Antropologia_Medica).

ORIENTAES GERAIS PARA A


ELABORAO DO CAPTULO

Nos casos em que o autor e o tema foram mantidos


nesta nova edio, disponibilizaremos em Word a ver
so publicada na 4 edio.

A 5 edio ter aproximadamente o mesmo porte da


4. Por esse motivo, em relao ao tamanho de seu ca
ptulo, recomendamos que considere como parmetro
a edio anterior tanto no que diz respeito ao total de
laudas de texto como de volume de ilustraes (tabelas
e figuras). Caso contrrio, ele poder sofrer cortes
editoriais.

Em relao aos captulos novos, cada autor dever con


sultar o coordenador de sua Seo para saber o porte
mximo do captulo. Como orientao geral, procure
ater-se aos tpicos propostos para o captulo.

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> Princpios e Prtica

Nmero e ttulo do captulo


(Iniciais Maisculas, tamanho 16, em bold)

ordem (conforme o Vancouver style): *, , , , ||, ,


**, , .

As imagens do captulo no devero ser inseridas em


programas como Word ou PowerPoint junto do texto
propriamente dito. Esses programas no so especfi
cos para o tratamento de imagem, e, quando inseridas
em algum deles, perdese todo e qualquer detalhamen
to e qualidade, sendo impossvel reutilizlas. Esse re
curso dever ser utilizado apenas para indicar o local
em que as figuras devem ser inseridas no texto, enca
minhando os arquivos originais das imagens como in
dicado nas Informaes gerais.

Devese evitar imagens extradas da internet. Na gran


de maioria dos casos, esse tipo de imagem est em
baixa resoluo (cerca de 72 dpi) e em formato JPEG,
que no nos possibilitam alcanar a qualidade mnima
necessria para a impresso, alm disso h a questo
dos direitos autorais.

As imagens em preto e branco e as a trao (pretas, sem


graduao de cinza) devem ser entregues com resolu
o de 1.200 dpi.

Ilustraes retiradas de outras obras que no as publi


cadas pela Artmed Editora devero ter seu pedido de
cesso de direitos de reproduo realizado diretamente
pelo autor para a editora original, antes de serem enca
minhadas para a Artmed. A autorizao dever vir ane
xa ao captulo. Caso exista alguma dvida sobre como
fazer a solicitao, favor contatar a editora da obra.

Imagens retiradas de livros publicados pela Artmed


Editora no necessitam ser escaneadas, podendo ser
fornecida somente sua referncia completa (ttulo da
obra, autores, edio, pgina, ano) para que sejam lo
calizadas em seus arquivos originais e realizada a so
licitao de autorizao editora original. Incluir nes
te tpico as ilustraes a serem retiradas da 4 edio
do livro Ortopedia e traumatologia, ou seja, pode ser
fornecida somente sua referncia completa (temos os
arquivos originais para atualizao). Observao: se o
autor considera que a figura publicada no ficou com
boa resoluo, esta a oportunidade para fornecer
outro original.

Sempre que necessrio, as ilustraes sero feitas e/ou


redesenhadas por um mesmo profissional para garantir
a padronizao.

Nome dos autores


(Iniciais Maisculas, tamanho 14, em itlico)

TTULO 1
(Todo o ttulo com letra maiscula, tamanho 14)
Ttulo 2
(Somente as Iniciais em maiscula, tamanho 12, em bold,
em itlico)

Ttulo 3
(Somente as Iniciais em Maiscula, tamanho 12, em bold)

Ttulo 4
(Somente as Iniciais em Maiscula, tamanho 12, sem bold,
sem itlico)

RECURSOS DIDTICOS NO TEXTO


Figuras, tabelas e destaques

Incluir figuras e tabelas no final do captulo, aps o


texto propriamente dito. Elas sero posicionadas ao
longo do texto na editorao, respeitando a indicao
de posio feita pelos autores (a indicao de chamada dentro do texto imprescindvel) na elaborao
do contedo. Observao: referncias citadas em tabelas ou figuras pela primeira vez devero ser mencionadas tambm no texto propriamente dito (ou seja, na
parte do texto a que se referem).

Figuras incluem desenhos, fotos, grficos, fluxogra


mas ou assemelhados.

Tabelas devem ser numeradas e trazer contedo com


plementar ao texto.

Figuras e tabelas devem ter ttulo, com numerao ar


bica conforme forem sendo citados ao longo do texto
(as figuras com numerao independente das tabelas).
As tabelas tm seu ttulo colocado acima do contedo;
as figuras, abaixo, como legenda.

As notas das ilustraes devem ser feitas em corpo


menor (tamanho 10). Quando for necessrio distinguir
vrias notas, fazer listagem com smbolos na seguinte

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Referncias e citaes
Os autores tero disposio uma bibliotecria da
Artmed Editora para auxiliarem nas questes relativas s
referncias e citaes no texto j na elaborao de seus
captulos: Poliana Sanchez de Araujo (paraujo@grupoa.
com.br).

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Ortopedia e Traumatologia

So includas a seguir, entretanto, orientaes gerais


que devero permear o trabalho dos autores na elaborao
de seus captulos:

As referncias devero ser apresentadas no estilo Van


couver: em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_re
quirements.html (National Library of Medicine)
constam as orientaes completas para aplicao do
referido estilo (ver adiante as situaes mais comuns).
H ainda a possibilidade de consultar o site do Pub
Med (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), que
apresenta as referncias neste formato.

Privilegie fontes mais atuais e que possam ser facil


mente consultadas pelos leitores, ou seja, d prefern
cia a documentos publicados nos ltimos cinco anos e,
sempre que possvel, evite sites de acesso restrito.

Aps concluir a lista de referncias, saliente com mar


cador azul claro as mais importantes, pois estas sero
includas no livro (sujeito validao pelos coordena
dores de Seo). A lista completa aparecer no site.

Como leituras complementares, recomende obras


que no tenham sido citadas no texto mas que
permitam ao leitor aprofundar os conhecimentos sobre
o tema do captulo. D preferncia a documentos atua
lizados, de acesso irrestrito e voltados para a realidade
brasileira (diretrizes clnicas, portarias, relatrios tc
nicos, etc.). Acrescente um breve resumo (aproximada
mente uma linha) sobre o documento.

Sugira endereos eletrnicos dos sites mais relevan


tes sobre o tema do captulo. D preferncia a docu
mentos atualizados, de acesso irrestrito e voltados para
a realidade brasileira.

Acrescente um breve resumo (aproximadamente uma


linha) sobre o site.

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> Princpios e Prtica

Sumrio

PARTE I PRINCPIOS BSICOS

3.5 Reabilitao da Coluna Vertebral


Jlia Maria D'andrea Greve
Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho

1 Semiologia
Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho
Eduardo Benegas
Rui Maciel de Godoy Jnior
Arnaldo Jos Hernandez
Rames Mattar Jnior
Tlio Diniz Fernandes

PARTE II ORTOPEDIA

Artroscopia do ombro: diagnstico e tratamento


Glaydson Gomes Godinho

COORDERNADOR: ANASTCIO KOTZIAS NETO

Coluna Vertebral

Antebrao, punho e mo na criana


Ricardo Kaempf de Oliveira

3.1 Coluna cervical


Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho
Alexandre Fogaa Cristante
William Gemio Jacobsen Teixeira

Antebrao, punho e mo no adulto


Arlindo G. Pardini Jr.
Afrnio D. Freitas
Kleber E. Tavares

3.2 Coluna toracolombar: deformidades no-paralticas


Luiz eduardo Munhoz da Rocha
Andre Luiz Fernandes Andujar

3.3 Coluna toracolombar: deformidades paralticas


lcio Landim
Marcus Alexandre Mello Santos
Paulo Tadeu Maia Cavali

Reabilitao nas leses no-traumticas


do membro superior
Arlindo Gomes Pardini Jr.
Paula Pardini de Freitas
Anglica Souza

10 Quadril da criana e do adolescente

3.4 Coluna toracolombar: sndromes dolorosas

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Ombro e cotovelo
Osvandr Lech
Paulo Csar Faiad Piluski
Antnio Loureno Severo

Marcha normal patolgica

Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho


Roberto Basile Jr.
Alexandre Fogaa Cristante
Marcelo Poderoso de Arajo

Trax e cintura escapular


Sydney A. Haje (FALECIDO)
Davi de Podest Haje

Mauro Cezar de Moraes Filho

(Organizador)

(Organizador)

10.1 Displasia do desenvolvimento do quadril


Siznio Hebert

10.2 Deficincia congnita do fmur


Antnio Carlos Fernandes

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Ortopedia e Traumatologia

10.3 Coxa vara congnita


Paulo Arlei Lompa
Ana Paula Tedesco Gabrieli

10.4 Sinovite transitria de quadril


Silvio Pereira Coelho

10.5 Doena de Legg-Calv-Perthes


Cludio Santili
Susana dos Reis Braga
Miguel Akkari

10.6 Epifisilise proximal do fmur


Anastcio Kotzias Neto

10.7 Artrite sptica do quadril


Renato Xavier

10.8 Artroscopia do quadril na criana



e no adolescente
Miguel Akkari
Cludio Santili
Susana dos Reis Braga

10.9 Reabilitao funcional do quadril da criana


Flvia Gomes Martinez
Cristina Rodrigues Barbosa
Viviane Zechlinski Sacharuk

11 Quadril do adulto
Carlos Roberto Schwartsmann
Leonardo Carbonera Boschin

12 Osteotomias ao nvel do quadril


Marco Aurlio Teloken

13 Reviso de artroplastia total de quadril


Milton Valdomiro Ross

14 Artroscopia de quadril
Paulo David Fortis Gusmo
Marco Aurlio Teloken
Marcus Vinicius Crestani

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15 Reabilitao funcional do quadril no adulto


Dbora Grace Schnarndorf

16 Joelho da criana e do adolescente


Evando Jos Aguila Goes

17 Joelho do adulto
Wilson de Mello Alves Jr.
Paulo Csar Ferreira Penteado
Wander Edney de Brito
Xavier Stump

18 Reviso de artroplastia total de joelho


Marco Antnio Percope

19 Reabilitao fisioterpica do joelho


Silviane Vezzani

20 Perna e tornozelo da criana


Joo Alrio Teixeira da Silva Junior
Vlney Luiz da Rocha

21 P da criana e do adolescente
21.1 P Torto Congnito - Tratamento Conservador
Cinthia Faraco Martinez Cebrian
Carolina Resende Makiewicz Pastre

21.2 P Torto Congnito Tratamento Cirrgico


Wagner Nogueira da Silva

21.3 P metatarso-varo
Dulce Helena Grimm
Victor Hugo Mariano Ramos

21.4 P plano valgo


Chang Chia Po
Paulo Su
Akel Nicolau Akel Junior

21.5 P talo vertical congnito


Marcos Antonio Almeida Matos

21.6 P paraltico
Patrcia M. de Moraes Barros Fucs
Celso Svartman

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> Princpios e Prtica

22 P do adulto
22.1 Talalgias
Antnio Egydio de Carvalho Jnior
Marta Imamura
Dcio Cerqueira de Moraes Filho

22.2 Leses tendneas


Antnio Egydio de Carvalho Jnior
Marta Imamura

22.3 Hlux valgo


Rafael Ortiz

22.4 P cavo
Marcos de Andrade Corsato

22.5 Metatarsalgias
Caio Augusto de Souza Nery

22.6 P reumtico
Osny Salomo
Marcos de Andrade Corsato
Joo de Carvalho Neto

22.7 P diabtico e Leses Cutaneas


Edegmar Nunes Costa
Mario Yoshihide Kerwae

23 Deformidades rotacionais e angulares dos



membros inferiores
Jos Batista Volpon

24 Desigualdade de comprimento dos membros


inferiores
Pedro Henrique Barros Mendes

25 Correo de deformidades com fixador externo


Paulo Bertol

26 Amputaes dos membros inferiores



na criana
Willian Dias Belangero
Bruno Livani
Michael Davitt

27 Infeces osteoarticulares
Renato Xavier

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28 Doenas osteometablicas
Akira Ishida
Jos Antonio Pinto
Sergio Satoshi Kumajima
Francesco Camara Blumetti
Henrique Sodr de Almeida Fialho

29 Osteoporose na criana e no adulto


Roberto Guarniero

30 Tumores sseos benignos e leses


pseudotumorais
Reynaldo Jesus Garcia Filho
Luis Jos Moura e Alimena

31 Tumores sseos malignos e leses metastticas


Alexandre David
Luis Jos Moura e Alimena

32 Paralisia cerebral
Luciano Dias

33 Reabilitao na paralisia cerebral


Antonio Carlos Fernandes
Alice Rosa Ramos
Josiane Oliveira da Fonseca
Hlio Hatsuro Onishi
Mrcia Harumi Uema Ozu
Maria Cristina dos Santos Galvo
Telma Luiza Coppini Previatto

34 Defeitos de fechamento do tubo neural


LucianoDias

35 Reabilitao nos defeitos de fechamento



do tubo neural
Antonio Carlos Fernandes
Adriana Bosqu Justo
Luciana Held da Silva

36 Artrogripose mltipla congnita


Luiz Antonio Munhoz da Cunha
Dulce Helena Grimm

37 Reabilitao em artrogripose mltipla


congnita

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Ortopedia e Traumatologia

Luiz Antonio Munhoz da Cunha


Daniela Carla Prestes
Schirley Aparecida Manhes
Giana Giostri

PARTE III TRAUMATOLOGIA


COORDERNADOR: JORGE LUIS TRAMONTINI

38 Fraturas e leses fisrias


Ruy Maciel de Godoy Jr.

39 Traumatismos da coluna vertebral na criana


Andr Luiz Fernandes Andujar
Luiz Eduardo Munhoz da Rocha

40 Traumatismos da coluna cervical no adulto


Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho
Alexandre Fogaa Cristante
Marcelo Poderoso de Arajo

41 Traumatismos da coluna toracolombar


Helton Luiz Aparecido Defino
Erasmo de Abreu Zardo

42 Trauma raquimedular
Helton Luiz Aparecido Defino
Erasmo de Abreu Zardo

43 Reabilitao da leso da medula espinal


Jlia Maria D'andrea Greve

44 Traumatismos da cintura escapular e do trax


Junji Miller Fukuyama

45 Paralisia obsttrica
Jos Antnio Galbiatti
Flvio Faloppa

46 Traumatismos do ombro
Osvandr Lech
Paulo Piluski
Antnio Loureno Severo

47 Fraturas da difise do mero


Celso Ricardo Folberg
Fbio Milach Gervini

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48 Traumatismos do cotovelo na criana


Ingo Schneider
Hamilton Camargo Ribas Filho
lvaro Rogerio Novaes Carneiro

49 Traumatismos do cotovelo no adulto


Luiz Carlos Sobnia
Roberto Luis Sobania
Carlos Henrique Ramos
Paulo Sergio dos Santos

50 Fraturas dos ossos do antebrao na criana


Anastcio Kotzias Neto
Marco Aurlio Oliveira

51 Fraturas dos ossos do antebrao no adulto


Flvio Faloppa
Fernando Baldy dos Reis
Jean Klay Santos Machado

52 Fraturas do tero distal do rdio


Paulo Henrique Ruschel
Emygdio Jos Leomil de Paula

53 Traumatismos do punho e da mo
Edie Benedito Caetano
Maurcio Ferreira Caetano
Marco Antonio Pires Almagro

54 Reabiltao das leses traumticas



do membro superior
Arlindo G. Pardini
Paula Pardini de Freitas
Anglica Souza
Leses traumticas do anel plvico
Tito Rocha

55 Leses traumticas do anel plvico


Tito Rocha

56 Fraturas do acetbulo
Srgio Nogueira Drumond
Fernando Corradi Fonseca
Edson Barreto Paiva

57 Fraturas e luxaes do quadril na criana



e no adolescente

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> Princpios e Prtica

Marco Aurlio Oliveira


Cinthia Faraco Martinez

58 Fraturas e luxaes do quadril no adulto


Itiro Suzuki

59 Fraturas diafisrias do fmur na criana


Jamil Faissal Soni

60 Fraturas diafisrias do fmur no adulto


Pedro Lambronice

61 Leses traumticas do joelho em crianas e


adolescentes
Luiz Fernando Pereira
Alberto Batista Schneider

62 Fraturas ao nvel do joelho no adulto


Ricardo Sprenger Falavinha

63 Leses menisco ligamentares do joelho


Gilberto Luis Camanho
Arnaldo Jos Hernandez

64 Artroscopia do joelho
Gilberto Luis Camanho
Arnaldo Jos Hernandez

65 Reabilitao funcional das leses



traumticas do joelho
Maria Stella Peccin da Silva
Gustavo Jeronimo de Melo Almeida
Moiss Cohen

66 Fratura dos ossos da perna na criana


Alexandre Francisco de Loureno
Simone Battibugli

67 Fratura dos ossos da perna no adulto


Mrcio Carpi Malta
Luis Marcelo de Azevedo Malta

68 Fraturas e leses do tornozelo e do p na criana


Mario Khun Adames
Julio Sartori
Renan Mombach

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69 Fraturas e leses do tornozelo no adulto


Marcos H. Sakaki

70 Fraturas dos ossos do p no adulto


Tlio Diniz Fernandes
Alexandre Leme Godoy dos Santos

71 Fraturas expostas
Jos Srgio Franco
Paulo Roberto Barbosa Loureno

72 Fixadores externos em traumatologia


Walter Hamilton de Castro Targa
Roberto Sandoval Catena
Jos Antnio Baddo Baptisto

73 Sndrome do compartimento
Renato Amorin

74 O Politraumatizado
Fernando Baldy dos Reis
Hlio Jorge Alvachian Fernandes
Jean Klay Santos Machado

75 Traumato-Ortopedia Esportiva
Moiss Cohen

76 Reabilitao das leses do esporte


Moiss Cohen

PARTE IV VIAS DE ACESSO


CIRRGICO
77 Vias de acesso coluna vertebral CD
Srgio Afonso Hennemamm
Rogrio Kipper Picada

78 Vias de acesso ao membro superior CD


Celso Ricardo Folberg
Milton Bernardes Pignataro

79 Vias de acesso ao membro inferior CD


Ivo Schmiedt
Carlos Roberto Schwartsmann

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10

Ortopedia e Traumatologia

10.
Quadril da criana
e do adolescente
Captulo 10.1

DISPLASIA DO
DESENVOLVIMENTO DO
QUADRIL
Siznio Hebert
Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) uma
expresso genrica que descreve um espectro de anorma
lidades anatmicas do quadril, que podem ser congnitas
ou desenvolver-se aps o nascimento. A DDQ manifesta-se
de vrias formas, dependendo do grau de deslocamento, da
idade do paciente no diagnstico e no tratamento ou, ainda,
de se o quadril instvel, displsico, subluxado ou luxado.
A displasia implica progressiva deformidade do qua
dril, no qual o fmur proximal, o acetbulo e a cpsula so
defeituosos. A luxao da cabea do fmur pode ocorrer
no tero (fetal ou pr-natal), no nascimento (perinatal) ou
depois do nascimento (ps-natal). Os achados clnicos e
radiogrficos, assim como as modificaes patolgicas,
dependem do tempo de deslocamento.
A luxao do quadril subdivide-se em trs grandes ca
tegorias: a teratolgica, que ocorre antes do nascimento,
incluindo graves deformidades do acetbulo, da cpsula
e do fmur proximal, associada a outras malformaes,
como mielomeningocele, artrogripose mltipla congni
ta, agenesia lombossacral e anomalias cromossmicas; a
neurolgica, em decorrncia dos desequilbrios muscula
res ps natais, como na paralisia cerebral; e a tpica, que
ocorre em crianas normais, tema deste captulo.

ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO
Do nascimento at a maturidade, prximo aos 16 anos
de idade, o quadril em crescimento passa por uma longa
evoluo, que influenciada por inmeros fatores. Como
todas as demais articulaes, o quadril o resultado de
um elemento intermedirio coxofemoral, cartilagneo, que
se inicia em uma fenda articular do embrio. Esse esboo
extremamente malevel o centro dos primeiros pontos

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de ossificao (difise femoral, lio, squio e pbis), que


concentram ao redor da articulao as cartilagens de cres
cimento, das quais dependem no s o comprimento e o
tamanho dos elementos sseos, mas tambm a morfologia
articular.
O componente femoral, aumentado em sua extremi
dade superior, com um esboo de esfera ceflica, com o
colo quase ausente, possui um macio cartilagneo de
crescimento que isola os trs centros de ossificao (ca
bea femoral, trocanter maior e trocanter menor) e uma
grande cartilagem de conjugao, destinada ao crescimen
to da difise. Desenvolve-se do trocanter menor ao maior,
cruzando a base do colo femoral. Mais tarde, divide-se
em trs setores, sendo que o maior e mais ativo se con
verte na cartilagem subcapital. No nascimento, essas trs
cartilagens de mesma origem separam a difise da epfise
(futuro ncleo ceflico) e das apfises (futuros trocanteres
maior e menor). No entanto, nenhuma dessas extremidades
radiograficamente visvel ao nascimento, pois seu ncleo
secundrio ir aparecer somente mais tarde. importante
lembrar a estrutura, a origem e a evoluo idntica dessas
trs cartilagens de conjugao, sendo que, ao final do cres
cimento, o perodo de fuso quase o mesmo. O conjunto
forma um macio cartilaginoso compacto.
O componente cotilideo composto por trs ncleos
primitivos (lio, squio e pbis), sendo o primeiro a apare
cer, possuindo a funo de indutor para o crescimento da
pelve e do membro inferior. Ocorre a convergncia das trs
formaes sseas, que se afrontam igualmente e promo
vem trocas em suas cartilagens de crescimento para for
mar a cartilagem em Y, ou trirradiada. Sua posio centrada
perfeitamente no fundo do acetbulo e sua morfologia em
estrela de trs pontas representam a condio essencial do
crescimento concntrico da cavidade, que deve ser esfri
ca e profunda. A alterao morfolgica dessa zona produz
acetbulo raso e no-esfrico, que pode expulsar o ncleo
ceflico ou provocar artrose (FIG. 10.1.1).

CT

FIGURA 10.1.1
A A cartilagem de crescimento do tero superior do fmur relativamente transversa
no perodo neonatal. A cabea femoral aponta para a cartilagem trirradiada (CT).
B Radiografia de pea anatmica da pelve, pr-natal, mostrando estruturas osteo-cartilaginosas do acetbulo.
Fonte: Katz; Siffert, 1983.

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> Princpios e Prtica

11

FIGURA 10.1.2
A Cortes anatmicos mostram o desenvolvimento de um colo femoral inicial e uma metfise medial dominante aos 5 meses de idade. O centro de ossificao secundrio est
comeando a aparecer. O lbio do acetbulo uma estrutura intracapsular.
A e B Nota-se a relao da cartilagem trirradiada com o centro de ossificao secundria (A e B). A cpsula insere-se mais abaixo no fmur por causa do desenvolvimento
do colo medial (B e C), tornando a metfise medial uma estrutura intracapsular.
C O ligamento redondo limita o deslocamento lateral. Nota-se, tambm, a demarcao grosseira entre o lbio e a superfcie articular (seta).
Fonte: Katz; Siffert, 1983.

Para que a morfologia do acetbulo esteja definida,


duas estruturas se somam:

O ncleo do teto acetabular prolonga-se at a borda


posterior, podendo formar um verdadeiro ncleo da
parede posterior.

O limbo fibrocartilagneo, intimamente unido ao n


cleo secundrio, do qual impossvel sua dissociao
radiogrfica ou macroscpica, forma o complexo ana
tmico chamado de lbio (labrum). Qualquer alterao
de um, afeta o outro, prejudicando a forma arredon
dada e circunferencial externa da cavidade, fator de
reteno da cabea femoral (FIG. 10.1.2).

A adaptao entre o fmur e o acetbulo deve ser re


cproca. Ambos os elementos, orientados um ao outro, de
vem ser perfeitamente congruentes e concntricos. Apesar
do perodo de deflexo neonatal, que modifica em mais de
100 a orientao do fmur, e do perodo de carga e de mar
cha com apoio monopodal alternado, fmur e pelve adap
tam seu crescimento e moldam-se um ao outro. A forma
o do acetbulo necessita da presena do ncleo ceflico.
Os diversos fatores mecnicos (deflexo, carga, esforos
musculares, movimentos, etc.) so indispensveis para a
morfologia normal ao final do crescimento. Trs elementos
interferem nesse processo:

Cartilagem subcapital. Une o ncleo metfise,


assegura o comprimento do colo do fmur e o cres
cimento de toda a sua extremidade superior, repre
sentando 20% do crescimento definitivo do membro
inferior. Reage, essencialmente, s foras de presso
durante a carga, na marcha e na contrao muscular.

Cartilagem do trocanter maior. Dela depende o ma


cio externo metafisrio e a determinao do ngulo
de varizao. solicitada pelas foras de trao, que
dependem principalmente do glteo mdio. O enfra
quecimento ou a paralisia desse msculo desencadeia
o valgismo do colo femoral.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 11

Cartilagem em Y. Tal cartilagem tem sob sua respon


sabilidade o crescimento, a morfologia do acetbulo e
50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer, o ace
tbulo imaturo, plano e insuficiente, circundado por
estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cpsula
articular.

ETIOLOGIA
As causas da DDQ so multifatoriais, sendo as mais
importantes: hiperlassido ligamentar, excessiva antever
so femoral, anteverso e/ou deficincia acetabular e m
posio intra-uterina, Wilkinson(1985). Em recm-nasci
dos (Rn), a suspeita de DDQ costuma ser alta quando: a)
existir histria familiar; b) ocorrer oligoidrmnios; c) for
o primeiro filho e do sexo feminino (as meninas tm in
cidncia maior do que os meninos, em proporo de 8:1);
d) apresentar torcicolo, plagiocefalia, p metatarso varo ou
calcneo-valgo, contratura em extenso dos joelhos ou ou
tras deformidades e) a apresentao for plvica (aumenta a
probabilidade de luxao em mais de 14 vezes no lactente
a termo, Wilkinson (1985) (FIG. 10.1.3).
A flexo do quadril, durante os ltimos meses de ges
tao, nas posies plvica ou ceflica, aliada frouxido
ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou sublu
xao, mostrando que essa posio importante como cau
sa de displasia do desenvolvimento do quadril. Na posio
plvica, o fmur do feto em flexo e rotao externa, pode
ser forado para fora do acetbulo, predispondo a criana
a nascer com o quadril instvel, subluxado ou luxado (FIG.
10.1.4).
O quadril do neonato uma articulao relativamen
te instvel porque a musculatura no est desenvolvida, as
superfcies cartilaginosas so facilmente deformveis e os
ligamentos so frouxos. possvel haver posicionamento
exagerado em flexo aguda e aduo do quadril na vida

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12

Ortopedia e Traumatologia

FIGURA 10.1.3 > Sinais de risco


A Posio plvica, flexo exagerada do quadril, hiperextenso do joelho.
B Excessiva flexo e rotao externa da coxa.
C Plagiocefalia.
D Torcicolo.
E P calcneo-valgo ou torto.

FIGURA 10.1.4
A Posio de luxao. Nota-se que a tbia est impondo 90 de toro lateral sobre o fmur e a articulao do quadril est flexionada.
B Rotao plvica pr-natal anti-horria e ps-natal horria. (a) No pr-natal, o ilaco posiciona-se horizontalmente e a cabea femoral desloca-se sobre essa parte da borda
acetabular. (b) No ps-natal, o ilaco roda 90 at uma posio vertical, e a instabilidade agravada pela extenso e pela rotao lateral do fmur.
Fonte: Wilkinson, 1985.

intrauterina, especialmente em fetos com apresentao de


ndegas. Essa situao pode causar estiramento excessivo
da cpsula posterior do quadril, o que deixa a articulao
instvel aps o parto. A frouxido pode refletir a histria
familiar ou a presena do hormnio materno relaxina na
circulao fetal, Rab (2014).

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 12

Na instabilidade, o quadril est contido e reduzido,


mas lasso, instvel, e, por conseguinte, luxvel, em decor
rncia da frouxido capsuloligamentar. Pode haver ou no
displasia concomitante. Na displasia, ocorre desenvolvi
mento inadequado da articulao do quadril, incluindo o
acetbulo, a cabea femoral ou ambos. No Rn, a displasia,
sem instabilidade ou luxao, assintomtica, e o exame

2/27/15 15:42

> Princpios e Prtica

fsico normal. O diagnstico fortuito e possvel apenas


por ultra-sonografia. Quando tal condio vem acompa
nhada de instabilidade ou luxao, as manobras de Barlow
e Ortolani nos levam confirmao do diagnstico na ava
liao por imagem. Por essa razo, o diagnstico isolado
costuma ser estabelecido tardiamente, quando a evoluo
alcana subluxao e luxao, com sinais clnicos mais
evidentes na criana maior, como a limitao da abduo,
o sinal de Galeazzi e o sinal de Trendelenburg na idade
da marcha. Em certos casos, o diagnstico pode ser ainda
mais tardio, aparecendo na idade adulta sob a forma de dor
em consequncia de artrose precoce do quadril. Conforme
Barlow (1962, 1966), 60% dos casos de instabilidade isola
da se estabilizam na primeira semana, e 90% at o terceiro
ms de vida. Os outros 10% tendem a evoluir para sublu
xao e luxao. Na experincia do autor, isso ocorre na
instabilidade com displasia, que no precocemente diag
nosticada e/ou tratada.
Na subluxao, existe a perda parcial do contato arti
cular. o termo usado para descrever achados radiogrfi
cos que indicam hipoplasia do acetbulo e deslocamento
parcial da cabea do fmur em relao ao seu encaixe no
acetbulo.
Na luxao, h perda total do contato articular entre a
cabea femoral e o acetbulo. Ambos os casos vm acom
panhados de maior ou menor displasia (FIG. 10.1.5).

13

DIAGNSTICO CLNICO
Varia de acordo com a idade da criana, o grau de des
locamento da cabea femoral (instvel, subluxada ou luxa
da) e se o deslocamento pr-natal, perinatal ou ps-natal.

Do nascimento aos 6 meses de idade


No recm-nascido, o diagnstico clnico de luxao do
quadril feito pelo teste de Ortolani, e o de instabilidade,
pelo teste de Barlow. Contudo, antes de aplicar esses testes,
preciso examinar com cuidado, alm dos sinais de risco,
o quadril e os membros inferiores, em busca de outros as
pectos sugestivos de DDQ, tais como:

Assimetria de pregas nas coxas e poplteas. Cos


tumam acontecer no recm-nascido pela obliquidade
plvica, com contratura no quadril em abduo de um
lado e em aduo do outro, o que poder estar compro
metido (FIG. 10.1.6 AB).

Encurtamento aparente do fmur (sinal de Galeaz-zi positivo). No encontrado de modo habitual no


recm-nascido, a no ser nos casos de deslocamento
pr-natal (teratolgica) ou no diagnstico tardio, quan
do de uma luxao franca. O exame deve ser feito com
os quadris em posio simtrica. Quando o quadril es
tiver em abduo, o outro em aduo parecer mais

C
B

C
FIGURA 10.1.5 > Diagnstico.
A Quadril normal.
B Displsico.
C Displsico com subluxao ou luxao.
D Luxado.

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FIGURA 10.1.6 > Sinais fsicos que sugerem DDQ.


A e B Assimetria das pregas nas coxas e na regio popltea.
C Encurtamento aparente do fmur, sinal de Galeazzi positivo.
D Pregas inguinais normais.
E Assimtricas, positivo esquerda, estendendo-se posterior e lateralmente
abertura anal. O lado direito normal.
F Positivo direita.
G Bilateral, sugerindo luxao posterior bilateral dos quadris.
Fonte: modificada de Tachdjian, 1997.

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14

Ortopedia e Traumatologia

tambm pode causar crepitao, confundindo o exame


(FIG.10.1.7 AB). (ver Teste de Ortolani no Cap. 2, online).

curto. O diagnstico de fmur curto congnito, nesses


casos, no pode ser esquecido (FIG. 10.1.6 C).

Assimetria das pregas inguinais. Em geral, as pregas


inguinais so simtricas, mas, quando a cabea femo
ral est deslocada em posio posterior e cranial, elas
podem estar assimtricas. No lado afetado, a prega in
guinal estende-se posterior e lateralmente em relao
abertura anal. Quando ambos os quadris esto des
locados, as pregas esto simtricas, mas estendem-se
posterior e lateralmente abertura anal (FIG. 10.1.6D-G).

Teste de Ortolani. Coloca-se a criana em posio su


pina em mesa de exame firme. A criana precisa estar
relaxada, no chorar, nem resistir ao exame. Examina
-se um lado do quadril de cada vez. Com uma mo,
estabiliza-se a bacia. Com a outra, colocam-se os de
dos mdio e o indicador no trocanter maior e abraa
-se a coxa com a mo e o polegar por sobre o joelho.
No se coloca o polegar no tringulo femoral, porque
isso pode causar dor e reao da criana. A manobra
realizada com delicadeza. No se pode comprimir
demais os dedos sobre a coxa da criana. Com o qua
dril fletido em 90, abduz-se a coxa e, com o dedo in
dicador ou o mdio, empurra-se, de baixo para cima
e de fora para dentro, pelo trocanter maior, a cabea
femoral para dentro do acetbulo. O examinador sente
o ressalto de reduo do quadril. A seguir, aduz-se o
quadril. A cabea femoral ir se deslocar para fora do
acetbulo com ressalto de sada. No se pode esquecer
que esse um teste de sensibilidade e no de fora.
O ressalto sentido nos dedos, e no pelos ouvidos
por meio de rudos do tipo clunck como descrito em
muitas publicaes. importante no confundir o res
salto de entrada e sada da cabea femoral com o roar
miofascial da banda iliotibial, ou dos glteos no tro
canter maior, ou, ainda, o fenmeno do vcuo articular
no quadril. A subluxao da patela, durante o exame,

Teste de Barlow. Esse teste feito para o diagnstico


de instabilidade do quadril. A criana colocada da
mesma forma que para o teste de Ortolani. A extenso
do quadril aumenta a sua instabilidade, enquanto a hi
perflexo deixa-o mais estvel. O quadril deve ser tes
tado em 45 de flexo e 5 a 10 de aduo, ou seja, em
posio de instabilidade. Com os dedos indicador e
mdio por cima do trocanter maior e o polegar no tero
mdio da coxa (no em cima do trocanter menor), em
purra-se a cabea femoral, lateral e posteriormente, na
tentativa de deslocar o quadril. Quando o quadril ins
tvel, a cabea femoral se desloca para fora do acet
bulo, por meio do ressalto de sada. A seguir, desfaz-se
a compresso ltero-posterior e, delicadamente, ab
duz-se e flexiona-se o quadril. A cabea femoral ser
reduzida para dentro do acetbulo, com o ressalto de
entrada.(Barlow) Em caso de dvida, testa-se o quadril
em posio de maior instabilidade, ou seja, com maior
extenso e aduo. No quadril subluxado, a cabea fe
moral no consegue ser empurrada para fora do acet
bulo, no ocorre o ressalto de sada, somente um desli
zamento, e uma leve telescopagem pode ser sentida, j
que o quadril est parcialmente luxado (FIG. 10.1.7 CD). (ver
Teste de Barlow no Cap. 2, online)

ATENO! Toda a suspeita de DDQ ao nascimento e durante


o primeiro ano de vida, pode e deve ser diagnosticada
clinica e radiograficamente.

FIGURA 10.1.7
A e B Teste de Ortolani.
C e D Teste de Barlow.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 14

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> Princpios e Prtica

Dos 6 aos 12 meses de idade


Com o progressivo deslocamento pstero-lateral e cra
nial da cabea femoral, aumentam as alteraes anatmicas
na articulao.

Contratura em aduo do quadril: a abduo do


quadril luxado progressivamente limitada (FIG. 10.1.8 A).

Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi


positivo (FIG. 10.1.8 B).

Postura em rotao externa do membro inferior:


com o quadril e o joelho em extenso, o membro infe
rior fica posicionado em rotao externa.

Assimetria das pregas glteas: as pregas ficam assi


mtricas e so mais acentuadas na luxao unilateral.

ATENO! O teste de Ortolani pode ser negativo nas


luxaes pr-natais ou teratolgicas, pelas deformidades
e adaptao precoces dos componentes articulares, assim
como nas de diagnstico tardio, pela perda progressiva da
frouxido ligamentar e aumento da fora muscular, que
mantem o quadril luxado aumentando progressivamente
as dificuldades de reduo.

Aps a marcha
Somando-se aos achados anteriormente descritos, a
criana anda com claudicao, pela fraqueza do glteo m

15

dio e pelo encurtamento aparente do membro afetado. Em


ortostatismo, apresenta lordose lombar excessiva, rotao
externa do membro inferior, trocanter maior proeminente,
e sinal de Trendelenburg positivo (FIG. 10.1.9). Com o aumen
to da contratura em aduo do quadril, ocorre geno valgo
compensatrio. Os diferentes achados nos grupos etrios
distintos esto resumidos no QUADRO 10.1.1.

QUADRO 10.1.1 > Achados clnicos nos diferentes grupos etrios

Do nascimento aos 2 meses de idade


a. Achados associados
1. Metatarso varo
2. P calcneo-valgo
3. Torcicolo
4. Plagiocefalia
5. Contratura de extenso do joelho
b. Sinais sugestivos
1. Pregas poplteas e dobras da coxa assimtricas
2. Assimetria das dobras inguinais
3. Frouxido na extenso do quadril e do joelho (i. e., perda da
deformidade de flexo normal do quadril e do joelho)
4. Projeo da linha de Klisic, passando abaixo do umbigo
5. Ponta do trocanter maior acima da linha de Nlaton
c. Testes para diagnstico
1. Teste de Ortolani positivo para deslocamento do quadril
2. Teste de Barlow positivo para quadril deslocvel
Ateno! Os teste de Ortolani e de Barlow podem ser negativos em caso de
deslocamentos rgidos pr-natais e aps os 3 meses de idade.

De 3 a 12 meses de idade

1. Limitao da abduo do quadril a 90o de flexo (contratura


progressiva de aduo do quadril)
2. Sinal de Galeazzi positivo
3. Postura de rotao lateral dos membros inferiores, com
aparente encurtamento
4. Assimetria marcada das dobras inguinais, das coxas e
das pregas poplteas
5. Mobilidade de pisto ou sinal de telescopagem
6. Proeminncia lateral do trocanter maior
7. Teste de Ortolani pode ser negativo ou positivo

Aps a idade da marcha

B
FIGURA 10.1.8
A Limitao da abduo do quadril esquerdo.
B Sinal de Galeazzi positivo.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 15

1. Posturalordose lombar excessiva, abdome protuberante,


trocanter maior proeminente
2. Sinal de Trendelenburg positivo
3. Claudicao. Marcha na ponta do p
4. Contratura de aduo do quadril aumentada, com joelho valgo
compensatrio
5. Sinal de Galeazzi positivo

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16

Ortopedia e Traumatologia

FIGURA 10.1.9 > Diagnstico tardio


A Hiperlordose e proeminncia do trocanter maior em luxao bilateral do quadril.
B Sinal de Trendelenburg positivo.

DIAGNSTICO POR IMAGEM

dinmico, com o quadril em movimento, fundamentando


-se na reproduo das manobras de Barlow e Ortolani. O
mtodo de Graf mede a displasia cartilagnea, e o de Har
cke, a estabilidade do quadril.

Ultra-sonografia
O quadril do Rn cartilaginoso, e a cabea femoral
no visvel ao RX. Por isso, at os 6 meses de vida,
melhor avaliado pela ultra-sonografia, que identifica as es
truturas cartilagneas do acetbulo, da cabea e do colo do
fmur (Rab 2014). Dois mtodos so usados para avaliar o
quadril: o esttico de Graf, que analisa o fmur proximal e
o contorno da pelve; e o dinmico de Harcke, que emprega
a ultra-sonografia em tempo real, o que permite o exame

No mtodo de Graf, uma imagem coronal de cada lado


do quadril feita com a criana deitada em decbito late
ral, com o quadril fletido em 35 a 45, e rotao interna de
10 a 15. Com isso, pode-se ter acesso posio da cabea
femoral, ao aspecto do osso acetabular, configurao do
acetbulo, posio do lbio cartilagneo, e ao volume do
teto cartilagneo. So traadas trs linhas. Uma delas ver
tical e paralela parede lateral ossificada do liaco (linha

Osso ilaco
Parede do acetbulo
medial ossificado

Lbio
Fossa intertrocantrica

Cartilagem trirradiada
lio Ossificado

Fise da cabea
femoral

Metfase ossificada
do osso femoral
1

C
lio

Cabea
femoral

Cpsula
e lbio

NGULO ALFA NORMAL> 60

(1) Normal

(2) Leve

(3) Moderado

(4) Grave

FIGURA 10.1.10 > Ultrassonografia do quadril na criana.


A Diagrama de ultrassonografia normal.
B Diagrama mostrando os ngulos alfa e beta.
C Classificao esquemtica reduzida.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 16

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> Princpios e Prtica

17

QUADRO 10.1.2 > Tipos de quadril conforme a classificao de Graf


Tipo

Descrio

ngulo alfa

ngulo beta

Comentrios

Tratamento

Quadril normal

> 60

< 77

Estvel, nunca se desloca (a no ser


que haja alteraes na biomecnica
por exemplo: meningocele, paralisia
cerebral)

Nenhum

II

Posio concntrica
Imaturidade fisiolgica
(idade < 3 meses)

50-60

< 77

Deve ser observado at


mudar para o Tipo I

Ossificao tardia
(idade > 3 meses)

50-60

< 77

Avaliao do
cirurgio ortopdico

Posio concntrica com


acetbulo muito deficiente

43-49

< 77

Avaliao do cirurgio
ortopdico

Subluxao

43-49

> 77

Lbio invertido

Necessrio

III

Pequeno grau de deslocamento

< 43

> 77

Teto sseo deficiente; lbio invertido

Necessrio

IV

Grande grau de deslocamento

Imensurvel

>77

Acetbulo sseo plano; lbio interposto


entre a cabea e o lio

Necessrio

Cortesia do Dr. James Donaldson.


de referncia), e as outras duas formando ngulos denomi
nados de alfa e beta, que passam pelo teto sseo e cartila
gneo, tangenciando o quadril (FIG. 10.1.10A-B). O ngulo alfa
formado entre a Linha 1 (de referncia) e a Linha 3, a
do teto sseo. No quadril normal, esse ngulo costuma ser
maior do que 60. Quanto menor for o ngulo, maior a
displasia do quadril. O ngulo beta formado entre a Linha
1 (de referncia) e a Linha 2, que passa pelo teto cartilag
neo. Quando o ngulo beta maior do que 77, o quadril
est subluxado e o lbio, evertido. Com base nesses acha
dos, o mtodo de Graf sugere o tipo de tratamento confor
me sua classificao (FIG. 10.1.10C). Os achados e a classifica
o de Graf promovem uma melhor avaliao e conduta,
evitando inclusive o tratamento desnecessrio (QUADRO 10.1.2).

rior, o examinador v a cabea femoral, mas tem dificulda


de para observar os limites do acetbulo sseo (FIG. 10.1.11
A-B).

DICA: A ultra-sonografia pode servir tanto como mtodo


diagnstico como mtodo de avaliao do tratamento nos
primeiros seis meses de vida.

No mtodo de Harck, com a criana em posio supi


na, cada lado do quadril analisado no plano transverso,
com o examinador aplicando as manobras de Barlow e de
Ortolani, testando a relao articular da cabea do fmur
com o acetbulo. Esse mtodo foi proposto para investi
gar a estabilidade do quadril e a morfologia do acetbu
lo, produzindo quatro diferentes imagens do quadril: vista
coronal em posio neutra; vista coronal em flexo; vista
transversa em flexo; vista transversa em posio neutra.
Harcke e Kumar (1991) descrevem trs tipos de anor
malidades do quadril: subluxao, luxao lateral e luxa
o pstero-superior. Na luxao, a cabea femoral est
deslocada posterior e/ou lateralmente e os tecidos moles
aparecem entre o pbis, o squio e a cabea femoral. Esta
tem contato parcial com o acetbulo. Na luxao lateral, a
cabea femoral aparece mais deslocada do que na subluxa
o e no tem contato acetabular. Na luxao pstero-supe

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FIGURA 10.1.11 > Ultrassonografia.


A Luxao superior e lateral.
B Reduo do quadril ps-Pavlik.

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18

Ortopedia e Traumatologia

Radiografia
As radiografias do quadril do recm-nascido so de
difcil execuo e interpretao. Nessa idade, a cabea fe
moral no est calcificada e grande parte do acetbulo
cartilagneo. Conforme Bertol (1982), a radiografia da pel
ve em posio AP neutro, pode ser adequada para traar
linhas de referncia e obter medidas para o diagnstico de
displasia do acetbulo, subluxao ou luxao do quadril
no Rn (FIG 10.1.12).
Contudo, por volta dos 2 a 3 meses de idade em diante,
as radiografias passam a ser importantes para o diagnstico
correto. Uma radiografia em AP da bacia com as articula
es coxofemorais em posio neutra, nos permite traar
linhas como: de Shenton, de Perkins, ileofemoral, avaliar o
sinal da lgrima, e a inclinao acetabular. A epfise femo
ral costuma estar menos desenvolvida, por hipoplasia ou
retardo da ossificao endocondral, em comparao com o
outro lado, nos casos de subluxao ou luxao unilateral,
assim como ocorrem deformidades como rotao lateral da
plvis e do acetbulo (FIG. 10.1.13).
A rotao lateral do acetbulo produz uma aparente
displasia que aumenta o ngulo acetabular. O sinal da lgri
ma est distorcida na subluxao e ausente na luxao
completa. O crescimento do acetbulo distorcido pela

presso anormal sobre o limbo ou pela insero alta da cp


sula articular. Quanto mais tarde, mais fcil fica a determi
nao da alterao dessas estruturas e seus ngulos. No
entanto, o diagnstico tardio pode ser desastroso para o
tratamento. Comumente deixa sequelas (FIG 10.1.14).

ATENO! As radiografias, no recm-nascido, nem


sempre auxiliam, e s vezes enganam, at que ocorra
o aparecimento da epfise proximal do fmur. Por essa
razo, a avaliao clnica associada Ultrassonografia
mandatria, sempre que houver suspeita de DDQ.

Artrografia
A primeira tentativa de demonstrar o posicionamento
de partes moles dentro da articulao do quadril foi reali
zada por Gocht (1908), injetando ar em um quadril post
-mortem e obtendo belos estudos artrogrficos. Dorach e
Goldhamer em 1925 repetem esse estudo injetando uma
soluo de iodeto de potssio, identificando o limbus e
o rebordo acetabular. O primeiro estudo clnico com pa

FIGURA 10.1.12
A e B Desenho e radiografia mostrando os parmetros radiogrficos de mensurao para diagnstico do quadril normal esquerda do paciente, e do luxado direita. Um
afastamento lateral maior do que 6,5 mm e uma distncia menor do que 9 mm entre o tero superior do fmur e a linha horizontal passada pela face inferior dos ilacos, linha de
Hilgenreiner, sinal de luxao ou subluxao do quadril no recm-nascido.
C Quando o ngulo acetabular, medido por uma linha traada da linha de Hilgenreiner atravs do acetbulo, for acima de 29, estaremos ante uma displasia do quadril, que
pode acompanhar o quadril instvel ou luxado.

A
D
B

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 18

FIGURA 10.1.13 > Linhas traadas para medio em casos de displasia do desenvolvimento
do quadril. Na figura, o quadril esquerdo do paciente ( direita na figura) est subluxado.
A Linha de Hilgenreiner: uma linha horizontal na pelve, traada entre as cartilagens trirradiadas. O centro de ossificao proximal do fmur deve estar abaixo desta linha.
B A linha de Perkins uma linha vertical (perpendicular de Hilgenreiner) traada acompanhando a descida da borda lateral do acetbulo. O centro de ossificao da cabea do fmur e o
bico medial da metfise proximal devem estar mediais a essa linha.
C O ndice acetabular o ngulo entre a linha de Hilgenreiner e outra linha que une o centro
do acetbulo (trirradiado) e a borda do acetbulo na sua interseo com a linha de Perkins. Este
ngulo mede a profundidade do acetbulo e deve ser inferior a 30 graus em torno de 1 ano de
idade e abaixo de 25 graus em torno de 2 anos de idade.
D O ngulo centro-margem aquele entre a linha de Perkins e a linha que une a margem
lateral do acetbulo e o centro da cabea do fmur. Ele serve como medida da subluxao
lateral e se torna menor medida que o quadril sofre subluxao lateral. Normalmente igual
ou superior a 20 graus.

2/27/15 15:42

> Princpios e Prtica

cientes vivos foi realizado por Sievers e Bronner em 1927,


demostrando os aspectos capsulares e do limbus, sendo o
primeiro a demonstrar a sua interposio entre a cabea do
fmur e o acetbulo. Ortolani pessoalmente fez uso dessa
tcnica para diferenciar entre instabilidade, subluxao e
luxao, mas chegou concluso que essa no deveria ser
uma investigao usual nos estgios iniciais de instabilida
de e deu preferncia aos testes clnicos para diferenciar os
casos de tratamento conservador dos cirrgicos. Mais tar
de, Ortolani usou a artrografia para determinar qual tipo de
tratamento seria melhor, e citou Faber (1938) que havia de
monstrado que crianas com um ms de idade com displa
sia radiolgica do quadril, frequentemente apresentavam o
acetbulo cartilaginoso normal. Le Veuf (1947,1948) veio
a tornar-se o mestre da artrografia na DDQ, e depois de
longa experincia com centenas de pacientes, demonstrou
que:
a) na subluxao, o limbus est forado para cima e
para fora em direo a fossa ilaca, e a cpsula articular
no est interposta entre a cabea femoral e o acetbulo,
e o ligamento redondo costuma estar ausente em 50% dos
casos. Existe certa incongruncia entre a cabea femoral
mais alargada e o acetbulo menos desenvolvido e ovalado
pela atrofia do teto. O colo femoral costuma estar em valgo
e antevertido.

19

FIGURA 10.1.14
A RX mostrando quadril luxado, displasia com aumento do ngulo acetabular,
neoacetbulo, cabea colo e fmur menos
desenvolvidos que o lado oposto, que tambm
displsico.
B Pea anatmica mostrando essas alteraes.

b) na luxao o limbus est forado para baixo e para


dentro do acetbulo, a cpsula articular frequentemente
est interposta e o ligamento redondo usualmente presen
te. O acetbulo pode parecer normal mas sua entrada est
obstruda pelo limbus superior e inferiormente. A cabea
femoral parece normal, apesar da deformidade em valgo
do colo, sendo que a anteverso aparece mais tarde com a
persistncia do deslocamento
Ortopedistas familiarizados com os intrincados aspec
tos da artrografia, so muito conscientes da importncia
das partes moles, das deformidades e dos perigos de uma
reduo excntrica no tratamento da DDQ, enquanto que
aqueles que minimizam seu significado raramente mudam
sua conduta para explorar e lidar com as partes moles que
impedem a reduo.
A artrografia vem sendo abandonada por alguns auto
res, e substituda pela nova tecnologia de imagem, como
a tomografia computadorizada com reconstruo em 3D
e a ressonncia magntica. Outros continuam preferindo
esse procedimento, pela definio do posicionamento das
estruturas comprometidas. Alm disso, a TC e a RNM so
de alto custo e realizados fora do centro cirrgico, alm
de exigirem anestesia na criana. A artrografia apresenta
as estruturas que esto impedindo a reduo concntrica,
o limbo invertido ou no, o ligamento redondo hipertro

FIGURA 10.1.15
A A cpsula em ampulheta, provocada pela compresso do tendo do iliopsoas, impede a reduo.
B Na tentativa de reduo incruenta, alm da constrio capsular, ao se afrontar a cabea femoral ao acetbulo, percebe-se o limbo invertido, que tambm impede a reduo.
C Quadril esquerdo luxado em criana com 1 ano e 10 meses. Nota-se o acetbulo totalmente displsico e a neoarticulao.
D A artrografia mostra o limbo invertido, o acetbulo raso e insuficiente, a hipertrofia do pulvinar e do ligamento redondo.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 19

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20

Ortopedia e Traumatologia

Luxado

Reduo Concntrica

FIGURA 10.1.16
A Reduo concntrica.
B Reduo excntrica.
C Artografia mostrando o limbo invertido e o acetbulo displsico.
D Reduo concntrica.

fiado e interposto entre a cabea femoral e o acetbulo ou


ausente (em 50% dos casos), o pulvinar hipertrofiado e a
constrio capsular em ampulheta (produzida pelo tendo
do iliopsoas) (FIG. 10.1.15). Mostra, ainda, se a reduo con
cntrica ou excntrica, se no existem obstculos intra-ar
ticulares que impedem a reduo incruenta concntrica e
estvel (FIG. 10.1.16). Para considerar-se uma articulao nor
mal na artrografia:

A extremidade do limbo deve estar em contato com a


linha traada entre as cartilagens em y.

A borda livre da fibro-cartilagem cotiloidea deve abra


ar pelo menos a metade da cabea femoral.

No deve haver acmulo de contraste entre a cabea


femoral e o centro do acetbulo. Le Veuf (1947, 1948)
concluiu que dois achados artrogrficos, quando pre
sentes, indicam a interveno cirrgica: a reduo ex
cntrica e a incongruncia articular. No deve haver
acmulo de contraste entre a cabea femoral e o centro
do acetbulo.

Os autores que contestam, hoje em dia, a artrografia,


tm como argumento o fato de o exame ser de difcil execu
o, ser invasivo e necessitar de anestesia geral.
Nas palavras de Sir Harry Platt (1953), O conheci
mento detalhado mais prximo da anatomia na luxao
congnita do quadril derivada dos estudos artrogrficos,
provando o que Guilleminet e seus colaboradores (1952)
sabiamente disseram, que cada luxao congnita tem sua
prpria morfologia.
A artrografia usada pelo autor, ocasionalmente,
quando: a) durante a tentativa de reduo incruenta em pa
ciente j sob anestesia geral e sob controle do intensifica
dor de imagem, houver dvida sobre o sucesso de uma re
duo concntrica, congruente e estvel; b) quando no
conseguida reduo concntrica e for preciso conhecer e
eliminar os obstculos por meio da artrotomia em cirurgia

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 20

Luxado

Reduo Excntrica

aberta. Esse procedimento no adotado isoladamente


como exame diagnstico complementar.

ATENO! A artrografia no deve ser realizada fora do


ambiente cirrgico, deve ser acompanhada de todos os
cuidados asspticos, pelo risco de infeco. Existe o risco
de leso da cabea femoral e seu suprimento vascular,
quando realizado por profissional inexperiente.

Tomografia computadorizada
Tambm no costumeiramente empregada como m
todo diagnstico, mas usada quando necessria a confirma
o da manuteno de reduo concntrica durante o uso
do aparelho gessado, que por vezes no nos da uma ima
gem muito clara pela interposio do material gessado. A
TC pode mostrar o grau de anteverso e a incontinncia do
acetbulo, assim como determinar a toro femoral nos ca
sos tardios, e auxiliar, com a reconstruo tridimensional,
no estudo prvio uma osteotomia de correo acetabular

Ressonncia nuclear magntica


indicada raramente, apenas para o estudo da cartila
gem e dos tecidos moles, da qualidade da reduo, ou de
algum processo isqumico da cabea ou do colo do fmur,
nos diagnsticos e tratamentos tardios. Alm de dispendio
so, em crianas existe a necessidade de sedao, o que por
si s no justifica a utilizao do mtodo como diagnstico.
Alguns autores tem usado em casos tardios, inveterados, no
lugar da artrografia.

2/27/15 15:42

> Princpios e Prtica

Artroscopia
A artroscopia do quadril vem sendo usada atualmente
para tratamento de alguns problemas ao nvel do quadril da
criana e do adolescente. A experincia com o mtodo, na
criana, comea a ser formada aos poucos, trazendo gran
des perspectivas para uma abordagem talvez menos agres
siva, comparada artrotomia. Facilita a desobstruo do
acetbulo, a retirada de fragmentos intra-articulares, a re
parao e a reorientao do lbio e a correo da sndrome
do impacto osteocartilaginoso articular (FIG 10.1.17).

L
P

LR

FIGURA 10.1.17 > Imagem Artrogrfica do quadril mostrando L (limbo), P


(pulvinar), C (cabea femoral) e LR (ligamento redondo).

TRATAMENTO
O diagnstico e o tratamento precoces,so fundamen
tais para o sucesso da resoluo da DDQ, quando bem apli
cados. Pacientes com DDQ no tratados, geralmente apre
sentam poucos sintomas durante o perodo da infncia at o
adulto jovem. Anormalidades na marcha e reduo da mo
bilidade do quadril podem estar presentes, mas a dor no
costuma acontecer antes da fase adulta. Em compensao,
pacientes que apresentaram complicaes durante o trata
mento costumam ter problemas bem antes. O tratamento
tem que ser bem sucedido, com o mnimo de complicaes.
O sucesso do tratamento da DDQ passa pela restaurao da
anatomia articular do quadril e a manuteno da funo.
Adolf Lorenz (1895) foi o primeiro a defender a ideia
do uso de aparelho ortopdico para o tratamento da LCQ.
Sua experincia com a reduo cirrgica levou-o a enun
ciar os princpios modernos do tratamento conservador,
incluindo a reteno da cabea femoral em posio fisio
lgica, que seria capaz de promover o desenvolvimento
do acetbulo (Palmen,1961). Assim como Putti (1933)
introduziu o conceito de diagnstico precoce da LCQ, ele

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 21

21

props o uso do travesseiro de Frejka, ou um aparelho de


abduo ajustvel, para abduo dos quadris desses pacien
tes. Os objetivos dos aparelhos de abduo, dizia ele, in
cluem: a) a manuteno da reduo concntrica da cabea
femoral no acetbulo durante as primeiras 6 a 12 semanas
de vida, levando em conta a laxido ligamentar provocada
pela descarga hormonal da me, responsvel pela instabi
lidade temporria da articulao, b) o estmulo do cresci
mento sseo e a remodelao dos componentes do acetbu
lo e cabea femoral, levando congruncia das superfcies
articulares e consequente estabilidade da articulao. Al
guns autores acreditam fortemente que o uso adequado
do aparelho em abduo pode superar as contraturas das
partes moles e qualquer impedimento reduo concntri
ca causada pela interposio da cpsula ou do limbus, sem
lesar os componentes osteocartilaginosos, ao contrrio do
que afirmara Severin (1951).
O tratamento da DDQ varia dependendo do grau de
deslocamento da cabea femoral, da gravidade da displasia
e da idade da criana (Rab, 2014). A falta de diagnstico,
ou o diagnstico tardio, e a ausncia ou a falha do trata
mento levam ao mau resultado, com sequelas articulares e
consequente artrose precoce, entre outras condies.

De 0 a 6 meses
Existia certa discordncia entre alguns autores quanto
escolha do melhor tratamento no Rn. Mas quase todos
concordavam com a necessidade do uso de um aparelho em
abduo no caso de quadris instveis, por um perodo sufi
ciente para assegurar a sua estabilidade antes que a crian
a pudesse estender e fazer a rotao medial do quadril.
No caso de abduo limitada do quadril, existiam variadas
opinies sobre ser ou no acertado o uso do aparelho de
abduo.
Putti (1933) j propunha o uso do travesseiro de Fre
jka, ou um aparelho para manter os quadris em abduo
desses pacientes, mesmo quando houvesse dvida quanto
ao diagnstico. Pavlik (1957) introduziu o uso do seu Sus
pensrio de Pavlik, que veio a tornar-se o mais efetivo,
sob o conceito de manter os quadris em flexo e abduo,
e usado at hoje como o preferido pela maioria dos orto
pedistas. Palmem (1961) e Von Rosen (1968) acreditavam
que a presena de contratura dos adutores ocorria durante
o desenvolvimento ps-natal e indicava que a oportunidade
para o sucesso do uso do aparelho no podia ser perdida,
enquanto MacKenzie (1972), achava que a contratura em
aduo era a manifestao de uma luxao do quadril, e
indicava, tambm por essa razo, o uso do aparelho. Chung
S.M.K. (1981), Scoles (1982) relatavam que os melhores
resultados so conseguidos quando tratamento iniciado
nesse perodo. O uso do aparelho plstico de Frejka ou do
suspensrio de Pavlik geralmente suficiente no caso de
subluxao ou luxao, se a cabea femoral reduz com as
manobras de Barlow e Ortolani. Quadris rgidos, que no

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22

Ortopedia e Traumatologia

reduzem mais com essas manobras, ou porque o diagns


tico precoce no foi realizado e as alteraes articulares j
no permitem, ou no caso da luxao teratolgica, necessi
tam de tratamento cirrgico.
Rab (2014), um quadril luxado nessa idade pode ser
reduzido espontaneamente em 2-3 semanas se for deixado
em posio de flexo. Essa a melhor conquista com o sus
pensrio de Pavlik, um dispositivo que abraa os quadris
em flexo de 100 e evita a aduo sem limitar a flexo.
Uma minoria de Rn com DDQ apresenta um preguea
mento da capsula posterior do quadril. Isto cria um impedi
mento para a reduo concntrica da cabea femoral, tor
nando o diagnstico e o tratamento difceis, j que o sinal
de Ortolani, nesse caso, ser negativo. Nesses poucos ca
sos, o tratamento com aparelho de abduo pode resultar
numa deformidade iatrognica causada pela compresso
mecnica dos componentes steo-articulares, que dos 6 aos
10 meses de vida so mais frgeis e facilmente deform
veis, do que as partes moles que impedem a reduo.

ATENO! At o aparecimento radiolgico da epfise


proximal do fmur, a estrutura e o suprimento vascular
da cabea femoral so extremamente suscetveis
compresso.
Se a limitao da abduo era evidncia de uma redu
o excntrica, persistente, em funo da interposio de
partes moles entre a cabea do fmur e o acetbulo, ento a
abduo forada do aparelho poderia causar necrose avas
cular, em consequncia da presso sobre a cabea cartilagi
nosa do fmur. Isto persuadiu Salter e col. (1969) a abando
nar a abduo forada, mesmo com o risco de perder parte
da estabilidade, e recomendar a posio humana com os
quadris flexionados a mais de 90, mas apenas levemente
abduzidos. Putti (1933) originalmente defendia a aplicao
de aparelho de abduo, para a displasia diagnosticada pela
radiografia do quadril e, hoje em dia, alguns autores ainda
seguem esse princpio em casos de dvida do diagnsti

co clnico. Ortolani (1948) propunha o uso precoce no Rn


quando detectava instabilidade, mas acreditava que almo
fadas de diferentes tamanhos e formas eram suficientes
para impedir a progresso da displasia durante o primeiro
ms de vida. Mas se a instabilidade persistisse ele usava a
imobilizao com gesso.
Conforme Barlow (1962), 60% dos casos de instabi
lidade estabilizam-se naturalmente na primeira semana, e
90%, at o terceiro ms de vida. Os outros 10% tendem a
evoluir para subluxao e luxao. Em nossa experincia,
esses 10% so aqueles casos de instabilidade acompanhada
de displasia do acetbulo, com ngulo acetabular aumen
tado, o que favorece a perda da congruncia articular e a
consequente subluxao e luxao.
MacKenzie (1972) publicou um dos estudos mais ex
tensos na poca, sobre a DDQ no Rn, onde incluiu quadris
instveis e com limitao da abduo com ou sem instabi
lidade. Constatou que: 50% dos Rn nasciam com quadris
anormais, sendo que 2/3 eram instveis e 1/3 eram rgidos.
A metade de todos esses normalizavam espontaneamente
dentro das 3 primeiras semanas de vida. Por isso ele re
tardava o uso do aparelho de abduo at depois desse pe
rodo, caso no houvesse a resoluo espontnea. A mesma
experincia foi feita por Noble et al.(1978), que alerta para
o fato de que: o tratamento de rotina para os casos de ins
tabilidade simples do quadril no Rn, (quando muitos des
ses casos poderiam corrigir-se espontaneamente), podem
por si s causar leso isqumica da cabea femoral se no
for corretamente aplicado. Ortolani, em carta endereada
revista The Lancet (1978), talvez tenha dado a ltima pa
lavra quando escreveu, entre outras coisas: na minha ex
perincia, um teste (de Ortolani) negativo ao nascimento,
acompanhado de uma abduo normal das coxas refletem
um quadril normal ou uma leve displasia que pode regredir
espontaneamente. Por outro lado, um teste negativo com
limitao significativa da abduo dos quadris pode repre
sentar uma deformidade plvica congnita ou uma prov
vel luxao severa do quadril, e sugere a necessidade de
um RX...

FIGURA 10.1.18
A A Manobra de reduo incruenta do quadril para verificao da zona de segurana de Ramsey
B Figura mostrando as zonas de: risco de reluxao, segurana, risco de necrose avascular, grau permitido de abduo.

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> Princpios e Prtica

A instabilidade sem displasia seguida apenas com


acompanhamento e avaliaes clnicas e radiogrficas, at
que haja a estabilizao e a certeza de no haver displasia.
Caso no ocorra resoluo nos primeiros 2 meses de vida,
ou exista tendncia a subluxao, empregamos o aparelho
de abduo tipo Frejka, de plstico, mais rgido do que a
almofada de tecido, que no nos parece adequado pois no
suficiente para manter a abduo desejada dos quadris,
por deformar-se facilmente pela presso da aduo das co
xas. A maioria dos Rn com instabilidade apresentam liga
mentos capsulares apenas alongados pela laxido articular
e posicionamento intrauterino, e usualmente recuperam-se
espontaneamente.
A instabilidade com displasia abordada com apa
relho plstico de abduo do tipo Frejka ou suspensrio
de Pavlik por 4 a 6 meses, at que, clnica e radiografica
mente, o quadril esteja normal. Aps a alta do aparelho,
os pacientes precisam ser acompanhados at o completo
desenvolvimento do quadril, com exames clnicos e radio
grficos a cada quatro ou seis meses, e depois desse pe
rodo, anualmente ou quando necessrio. Recomenda-se o
acompanhamento clnico at o final do crescimento, tendo
em vista que pacientes assintomticos, precocemente na
idade adulta, podem apresentar dor e artrose no quadril
displsico no-diagnosticado ou resultante de tratamento
inadequado.

O suspensrio de Pavlik formado por tiras que envol


vem os membros inferiores, conectadas a um cinto torcico
sustentado por suspensrios que se cruzam na regio inte
rescapular. Tem como funo: 1) manter os quadris em po
sio de flexo e abduo; 2) evitar a extenso e a aduo;
3) desenvolver o acetbulo pela presena da cabea femo
ral; e 4) promover a reduo espontnea do quadril luxado.
Suas contra-indicaes so: 1) desequilbrio muscular
(mielomeningocele, paralisia cerebral, doenas neuromus
culares); 2) rigidez articular (artrogripose); e 3) frouxido
ligamentar (sndrome de Ehlers-Danlos). Quanto ao seu
uso, importante saber que as tiras anteriores limitam a
extenso, e as posteriores, a abduo. O quadril deve per
manecer em torno de 100 de flexo, e a abduo deve ser
livre, dentro da zona de segurana de Ramsey, que vai da
posio de conforto at a do limite capaz de produzir nova
luxao. Ramsey et al.(1976) definiu a zona de segurana
da reduo como sendo o arco entre o ngulo de abduo
mximo e o limite mximo da aduo antes de provocar a
reluxao (FIG 10.1.18). A abduo dever acontecer pelo pr
prio peso dos membros inferiores do Rn, quando estiver em
decbito dorsal horizontal, ou pelo peso do prprio corpo
quando em decbito ventral. O suspensrio deve ter seu
uso continuado, diretamente sobre o corpo da criana, sem
ser retirado para banho ou troca de roupa, principalmente
durante as primeiras 4 a 6 semanas de uso, perodo funda
mental em que se espera a reduo (FIG 10.1.19).

O tratamento da subluxao e da luxao feito, nes


sa faixa etria, por meio do suspensrio de Pavlik por seis
meses, com acompanhamento clnico rgido, ecogrfico ou
radiogrfico mensal. Trata-se de um aparelho de uso difcil,
motivo pelo qual s deve ser manipulado por profissional
treinado e sob o amparo de familiares bem esclarecidos e
cooperativos. um tratamento que exige muito cuidado,
experincia e revises frequentes para que possa ser modi
ficado sempre que necessrio e antes de produzir leses ia
trognicas. Os resultados do tratamento correto costumam
ser bons. Quando no se observa boa evoluo, neces
srio revisar o tratamento.

23

ATENO! A abduo nunca deve ser forada por


estiramento da tira posterior, pois costuma ser causa de
necrose avascular da cabea do fmur. Deve-se deixar
que a abduo ocorra de forma gradativa e espontnea,
o que costuma acontecer em poucas semanas quando o
quadril for reduzido. A colocao e o bom posicionamento
do suspensrio so de responsabilidade do ortopedista,
e o controle rigoroso do seu uso de responsabilidade
tambm dos familiares.

FIGURA 10.1.19
A Aparelho de plstico tipo Frejka, usado para instabilidade do quadril sem displasia.
B Suspensrio de Pavlik, usado para instabilidade com displasia e, principalmente, para luxao do quadril do recm-nascido at os 6 meses de idade.
C Aplicao correta do suspensrio de Pavlik. As tiras anteriores servem para manter os quadris em flexo de 100.
D As tiras posteriores servem para manter o quadril em abduo, que no deve ser forado.

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24

Ortopedia e Traumatologia

Por no ser rgido, o suspensrio permite certos graus


de movimento em extenso e aduo limitados do quadril.
A posio correta do aparelho e a evoluo do quadril so
verificadas pela ultrassonografia ou pela radiografia, logo
aps os primeiros 15 dias de uso. Estando em boa posio,
sem necessidade de reajuste das tiras, repete-se o exame
clnico e radiogrfico aps um ms. Se a reduo for ob
tida, mantm-se o tratamento com seus controles mensais,
reajustando o suspensrio sempre que necessrio, at a
cura clnica e radiogrfica. Nesse caso, retira-se o Pavlik
durante seis horas por dia e, depois de duas semanas, du
rante 12 horas, por mais duas semanas. O aparelho no
deve ser utilizado por crianas aps os 6 meses de idade
(FIGS. 10.1.20 a 10.1.22).
As complicaes pelo uso inadequado do suspensrio
de Pavlik so frequentes (QUADRO 13.1.3). Quando, ao contr
rio, aps 4 a 6 semanas de uso adequado no ocorrer redu

o espontnea, abandona-se o suspensrio e institui-se


outro tipo de tratamento (FIGS. 10.1.23 a 10.1.25).
apresentado algoritmo da DDQ de 0 a 6 meses, na
FIG. 10.1.26.

QUADRO 10.1.3 > Problemas e complicaes com o uso do suspensrio


de Pavlik e suas provveis causas
Problemas e complicaes

Causas provveis

Falha na reduo 15%

Flexo insuficiente
Interposio de partes moles
Mau uso

Necrose avascular

Abduo exagerada

Desenvolvimento acetabular
retardado

Adutores tensos
Interposio de partes moles
Hipotonia

Doena do Pavlik

Iatrogenia

FIGURA 10.1.20 > Recm-nascido com sinal de Barlow positivo e displasia acetabular foi tratado com aparelho de abduo. Resultado com 1 ano e 3 meses.

FIGURA 10.1.21
A Criana com 2 meses de idade, subluxao bilateral e displasia.
B Controle no Pavlik: o aparelho no foi usado corretamente, o paciente necessitou de reduo fechada e aparelho gessado por dois meses.
C Aps dois meses de gesso, controle usando Frejka.
D Resultado com 3 anos e 4 meses.

FIGURA 10.1.22
A Criana com 4 meses de idade. Quadrl displsico e subluxado.
B Criana usando Pavlik.
C Resultado com 1 ano de idade.
D Resultado com 16 anos de idade.

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> Princpios e Prtica

De 6 a 12 meses
Nessa faixa etria, alguns autores indicam a cirurgia
primria, aberta, por acreditarem que j existam alteraes
capsulares, ligamentares e sseas, incompatveis de serem
resolvidas sem cirurgia aberta, e alertam para os riscos de
insucesso ou iatrogenia com o tratamento conservador.
Outros, assim como o autor, acreditam que na DDQ a
subluxao e a luxao do quadril, costumam ser a evolu
o da instabilidade com displasia ao nascimento, que no
involuiu espontaneamente, e que deveria ter sido diagnos
ticada e tratada correta e precocemente. Recomendam tam
bm a tentativa da reduo incruenta, sempre que possvel
e segura. Rab (2014). Nessa faixa etria, quando o diagns
tico j tardio, ou quando o tratamento at ento institudo
no obteve sucesso, recorremos reduo sob narcose e
aparelho gessado. Kotzias e cols. (2014), relata: medida
que a criana cresce, aumentam as alteraes anatmicas,

25

tornando o tratamento mais difcil. Aps os seis meses de


idade, o Pavlik perde a eficcia e o tratamento preconizado
passa a ser a reduo incruenta com imobilizao gessada.
Quando a reduo suave, com o quadril em flexo e
abduo, sem trauma ou presso exagerada, concntrica e
estvel, colocamos o aparelho gessado em posio de redu
o e estabilizao. Flexo de 100 a 110 e abduo de 60,
dentro da zona de segurana de Ramsey. A imobilizao
gessada mantida por 2 a 3 meses, quando ento substi
tuda pelo aparelho de abduo do tipo Milgram ou Atlanta
ou Hilgenreiner (FIG. 10.1.27).
Se durante o procedimento no for possvel a reduo
nesses moldes, e com a criana ainda sob narcose, procede
mos artrografia dinmica sob controle do intensificador
de imagem, que pode esclarecer a respeito dos obstculos
reduo e mostrar a qualidade da reduo: a) concntrica e
estvel, b) excntrica e instvel, c) concntrica porm ins

FIGURA 10.1.23
A e B Criana com 2 meses de idade, com luxao bilateral do quadril, colocada em suspensrio de Pavlik.
C e D Aos 5 meses, mostrava reduo no lado direito e manuteno da luxao e displasia no lado esquerdo.

FIGURA 10.1.24
A e B A mesma criana da FIG 10.1.23 fez reduo sob anestesia e foi submetida a aparelho gessado.
C Aps dois meses de gesso, passou a usar aparelho de Frejka. Depois da reduo e do gesso, com o quadril reduzido e estvel, a displasia acetabular parece ter diminudo.
D Paciente com 1 ano de idade e sem o aparelho de abduo: o quadril est reduzido, mas o lado esquerdo ainda se mantm displsico.

FIGURA 10.1.25
A e B A mesma paciente com 1 ano e 7 meses na mesma situao.
C e D Com 3 anos e 4 meses, o quadril mantm-se reduzido, mas o lado esquerdo ainda est displsico, com linha de Shenton quebrada e colo femoral valgo.

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26

Ortopedia e Traumatologia

Achados suspeitos do nascimento aos 6 meses


Exame fsico anormal na
consulta de rotina

Risco do quadril
Histria familiar
Posio de ndegas na hora do parto
Outras anormalidades
Imagens
1 ms - ultra-som
2 a 3 meses - raio X da pelve

Displasia de desenvolvimento do quadril


Teratolgica

Deslocamento fixo

Reduo e
imobilizao gessada

No-reduzida
em 2 a 3 semanas
Reduzida e estvel

Redutvel

Suspensrio
de Pavlik
Estvel de 4 a 6 semanas

Uso de rtese em tempo parcial, at raio X normal


Displasia persiste

Osteotomia da Pelve

FIGURA 10.1.27
A Manobra de reduo incruenta.
B Local da inciso para tenotomia dos adutores.
C Paciente usando aparelho gessado aps reduo incruenta sob narcose.
D Mesmo paciente com aparelho de abduo de Milgram aps a retirada do gesso.

Radiografias normais

FIGURA 10.1.26 > Algoritmo da DDQ do nascimento aos 6 meses.


Modificada de Staheli, 2008.

da zona de segurana de Ramsey, a tenotomia dos adutores


pode ser suficiente para facilitar a reduo e sua estabili
zao.

tvel (FIG. 10.1.28 AB). Na existncia de interposio de partes


moles ou afrontamento da cabea femoral e reduo ex
cntrica, h necessidade de reduo cirrgica, com artroto
mia, para desobstruo das estruturas que esto impedindo
a reduo. Se a contratura dos adutores limita a abduo e
dificulta a reduo ou restringe o ngulo de estabilizao

Para avaliar a congruncia da reduo do quadril e


prognosticar os resultados do tratamento conservador, For
lin et al. (1992) reportou 8 formas diferentes de limbus re
presentando a obstruo progressiva da cabea do fmur.
A concluso desse estudo, com 72 quadris luxados de 61
pacientes, em que todos foram classificados como grau III
ou IV de Tnnis, que o formato do limbus um indicador

A1

A2

A3

A4

B2

B3

B4

B1

FIGURA 10.1.28
A (A1) Paciente com 1 ano de idade, luxao displsica esquerda. (A2) Artrografia
com reduo concntrica aps tenotomia dos adutores. (A3) A TC mostra reduo mantida no gesso. (A4) Em aparelho de Milgram.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 26

B (B1) Criana com 10 meses de idade, luxao congnita do quadril direita. (B2)
Reduo sob anestesia e artrografia dinmica. (B3) Reduo mantida no aparelho
gessado. (B4) Resultado com 5 anos e 2 meses.

2/27/15 15:43

> Princpios e Prtica

de resultado da reduo. O formato do tipo I ao IV de Tn


nis so associados aos bons resultados e os tipos IV ao VIII
aos maus resultados.
Baseado no conceito da reduo progressiva, alguns
autores acreditam que a interposio das partes moles ir
desaparecer gradualmente se a cabea do fmur for mantida
afrontada ao acetbulo.
Bowen e Kotzias-Neto (2006), assim como o autor e
outros tantos, no seguem esse princpio e preferem a redu
o concntrica. O critrio de prognstico de Bowen para
determinar a eficcia da reduo fechada, nos parece mais
adequada realidade da evoluo e prognstico da DDQ:
a) a metfise femoral proximal deve estar abaixo da linha
de Hilgenreiner, b) dois teros da cabea femoral cartilagi
nosa devem estar mediais linha de Perkins, c) a cabea fe
moral deve estar reduzida sob a margem lateral do limbus.
A artrografia na reduo fechada deve mostrar uma
reduo concntrica com a cabea femoral posicionada
abaixo do labrum e medializada dentro do acetbulo, com o
quadril posicionado dentro da zona de Ramsey (com flexo
de 110 e no mais do que 65 de abduo), caso contrrio
estar indicada a reduo aberta.

27

Nessa idade, evitam-se as osteotomias, pois a reduo


e a manuteno concntrica da cabea femoral no acetbu
lo costumam ser suficientes para, por meio da restaurao
das foras biomecnicas, promover o desenvolvimento do
acetbulo e do tero superior do fmur. No entanto, aps a
reduo aberta ou fechada, o acetbulo poder no respon
der adequadamente ao estmulo da cabea femoral, levando
a um procedimento cirrgico complementar.
O tratamento cirrgico exige colocao de aparelho
gessado no ps-operatrio, por seis semanas, aps as quais,
passa-se para o aparelho de abduo por mais 4 a 6 sema
nas. Quando a reduo for incruenta, mesmo com tenoto
mia dos adutores, o tempo de imobilizao deve ser mais
prolongado, pelo risco de perda da reduo e displasia ace
tabular residual. Recomenda-se de 6 a 8 semanas de gesso e
mais seis semanas com aparelho de abduo, (Hilgenreiner,
Atlanta, Milgram), que poder ser retirado de forma com
pleta ou gradual, dependendo da evoluo do quadril. Em
contrapartida, quando a reduo for cirrgica, com artroto
mia e desobstruo da articulao, o tempo de imobilizao
deve ser o menor possvel, pelo risco de rigidez articular.
O algoritmo da DDQ dos 6 aos 12 meses apresentado
na (FIGURA 10.1.29).

Achados dos 6 aos 12 meses


Abduo limitada, encurtamento e
instabilidade observados no exame

Displasia de desenvolvimento do quadril

Raio X AP da pelve

Reduo Fechada

Reduo profunda, estvel e segura

Imobilizao gessada

Incertezas a respeito da reduo

Artrografia

Reduzido, estvel, seguro

Estvel

Estvel

Irredutvel

No-reduzido

Reduo aberta e imobilizao gessada

Reduzido, mas instvel


Tenotomia do adutor

Permanece reduzido, mas instvel

TC confirma reduo

TC confirma reduo
Troca do aparelho gessado na sexta semana

Uso de rtese em tempo parcial, at raio X normal


Displasia persiste

Osteotomia da Pelve

Radiografias normais

FIGURA 10.1.29 > Algoritmo da DDQ dos 6 aos 12 meses.


Modificada de Staheli, 2008.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 27

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28

Ortopedia e Traumatologia

ATENO! A perda da reduo no momento da colocao


do gesso uma situao grave, que precisa ser vista, e
resolvida, antes do trmino da anestesia, com auxilio
do intensificador de imagem. Quando ocorre durante a
evoluo do tratamento sem que se constate a perda da
reduo dentro do aparelho gessado, o gesso precisa ser
removido imediatamente, sob pena de ocorrerem graves
leses iatrognicas.

Aps a marcha
No perodo de deambulao, a maioria dos autores
favorvel ao tratamento cirrgico imediato. Catterall, nos
anos 80, indicava a reduo cirrgica aberta apenas quan
do: a) a contratura dos tecidos moles em volta do quadril
no corrigia com a trao (utilizada na poca e hoje pratica
mente abandonada), b) a tentativa de reduo fechada no
obtivesse sucesso, c) em crianas acima de dois anos e meio
de idade, d) quando a luxao da articulao do quadril est
associada a condies como artrogripose e a contratura
marcante. Autores como Weinstein, Jagla et al., Ferguson,
Rab, Catterall, Staheli, Scoles, Zionts e McEwen , indicam
primariamente a reduo incruenta e imobilizao gessada
at os 2 anos de idade.
O limite de idade at o qual a reduo fechada pode ser
tentada, no est claramente estabelecido. A necessidade de
reduo cirrgica aberta no depende da idade do pacien
te, mas do grau de deslocamento, da deformidade do tero
superior do fmur, do acetbulo e da interposio de partes
moles, que costumam impedir a reduo e a estabilidade do
quadril. O autor tm obtido bons resultados, mesmo nessa
idade, com a abordagem conservadora, sempre que pos
svel, semelhana do que j foi descrito, e utilizando-se
da artrografia dinmica quando necessria. (FIG. 10.1.30 ABCD).
Quando a reduo e a estabilizao no forem confiveis, a
artrografia dinmica, durante o procedimento, pode orien
tar quanto a necessidade do tratamento cirrgico ou no.
Em crianas com mais de 18 meses de vida o tratamen
to varia de reduo incruenta e gesso at a necessidade de
reduo cirrgica associada ou no osteotomia.

o quadril estabilizar na posio de flexo, abduo e


rotao interna. So recomendadas a osteotomia do il
aco e a femoral.

estabilizar apenas em flexo. Recomenda-se ento a


osteotomia do ilaco.

a estabilizao ocorrer somente em abduo e rotao


interna. Indica-se osteotomia varizante e derrotadora
do fmur.

Em algumas situaes, so necessrias cirurgias com


plementares, depois de algum tempo de ps-operatrio e
recuperao funcional do quadril. A osteotomia do ilaco,
Salter, Pemberton ou outra, necessria, quando no h co
bertura suficiente para a cabea femoral, para aumento do

FIGURA 10.1.30
A Criana com 1 ano e 5 meses, luxao congnita do quadril esquerda.
B Reduo sob artrografia dinmica.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 28

A reduo aberta da articulao promove: limpeza do


fundo do acetbulo (geralmente preenchido por tecido neo
formado que completa o fundo do acetbulo no-habitado,
pulvinar); resseco do ligamento redondo (anmalo e au
mentado); seco transversa e reposicionamento do limbo
cartilagneo interposto ou invertido (no ressecar o limbo);
seco do ligamento transverso do acetbulo (sem o qual
no obtida a reduo congruente da cabea femoral);
e capsulorrafia cuidadosa e eficiente (estabilizando fir
memente a cabea femoral reduzida). O quadril, ento,
mantido em aparelho gessado, na posio de estabilidade.
O ps-operatrio segue como anteriormente descrito. Em
crianas logo aps o incio da marcha, as deformidades do
acetbulo e a hipoplasia da cabea femoral podero me
lhorar na presena de quadril concentricamente reduzido e
estvel. Quando essa recuperao no ocorrer, ser neces
srio, em um momento posterior, realizar a osteotomia do
fmur ou do acetbulo, dependendo do caso. No entanto,
a experincia mostra que o acetbulo tende recuperao,
pela presena da cabea femoral contida, que estimula a
cartilagem trirradiada do fundo do acetbulo, cujo desen
volvimento propicia a cobertura e a estabilizao da cabea
femoral. Quando, durante o ato cirrgico, aps efetiva re
duo, o quadril continuar instvel (o que costuma aconte
cer em crianas a partir dos 2 anos), provavelmente a de
formidade do acetbulo ou do tero superior do fmur ou
de ambos seja a causa da instabilidade. Nesse caso, o ato
cirrgico segue at que se consiga a estabilizao, e para
isso poder ser necessria a osteotomia, quando, aps a re
duo cirrgica e a capsulorrafia:

C
D

Aps o gesso, usando aparelho de Milgram.


Resultado com 2 anos e 10 meses.

2/27/15 15:43

> Princpios e Prtica

ndice acetabular e estabilizao mecnica da articulao.


A osteotomia de Salter est indicada at os 8 a 10 anos de
idade, sempre que o quadril estiver reduzido e o colo femo
ral no for valgo (FIG. 10.1.31).
A osteotomia femoral corrige a anteverso e o valgo do
colo. Em alguns casos, possvel obter-se bons resultados,
com remodelao completa do acetbulo apenas com a os
teotomia varizante e derrotatria do fmur, sempre que a
cartilagem trirradiada ainda apresentar capacidade de cres
cimento (FIG 10.1.32). Caso no haja boa cobertura da cabea
femoral e o teto acetabular permanecer displsico, pode
-se completar com acetabuloplastia. A displasia residual

uma complicao frequente e, por vezes, tardia. Costuma


ocorrer em crianas no tratadas ou por persistncia apesar
da reduo bem sucedida realizada por mtodo fechado ou
cruento (Rab 2014).

ATENO! As osteotomias acetabulares requerem que a


cabea femoral seja esfrica e que a articulao do quadril
esteja concentricamente reduzida.
O algoritmo da DDQ aps a marcha apresentado na
(FIG. 10.1.33).

A1

Grande incisura isquitica

29

A2
Enxerto corticoesponjoso

Serra de Gigli

Msculo iliopsoas
(rebatido)

Msculo reto femoral

Segmento distal deslocado para baixo, para


fora e para a frente

Msculo sartrio (cortado)

A3
Fixao do enxerto
com fio de Kirschner

FIGURA 10.1.31
A Aps a exposio subperiostal da metade anterior do ilaco (como na osteotomia pericapsular), uma serra de Gigli passada pela incisura isquitica. (A1) O ilaco cortado
completamente, com um ngulo de osteotomia tal que o corte externo seja mais alto (mais ceflico) do que o corte interno. Um gancho de osso ento colocado na parte posterior
do fragmento distal, sendo pu-xado para a frente e para fora, rodando-o de tal forma que o aspecto anterior dos fragmentos osteotomizados seja amplamente aberto, mas o aspecto
posterior esteja fechado. (A2) Um enxerto triangular retirado do ilaco colocado (no dirigido) dentro da falha triangular criada entre os dois fragmentos. (A3) Esse enxerto e os dois
fragmentos so transfixados com dois fios de Kirschner ou pinos rosqueados de Steinmann. Fonte: Coleman, 1978.
B Osteotomia plvica para o tratamento de deslocamento lateral persistente da cabea femoral aps o tratamento no-operatrio da luxao congnita do quadril.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 29

2/27/15 15:43

30

Ortopedia e Traumatologia

FIGURA 10.1.32 >


A Paciente com 7 anos de idade, quadril reduzido, displasia
residual, colo em valgo, acetbulo insuficiente, cabea femoral
aumentada.
B Resultado final aps osteotomia varizante e derrotatria,
aos 12 anos de idade. .

Achados aps a marcha


Abduo limitada,
encurtamento e instabilidade
observados no exame

Raio X AP da pelve

Displasia do desenvolvimento do quadril

Reduo fechada
Reduo profunda,
estvel e segura

Imobilizao
gessada

TC confirma
reduo

Reduzido, estvel
e seguro
Estvel

Incertezas a
respeito da reduo

Artrografia

Irredutvel

No reduzido

Reduo aberta e
Imobilizao gessada

Reduzido,
mas instvel
Tenotomia
do adutor

TC confirma
reduo

Permanece reduzido,
mas instvel

Troca do aparelho gessado na


sexta semana

Displasia persiste

Imobilizao gessada por 3


a 4 semanas

Fisioterapia e hidroterapia

Troca do aparelho gessado na


sexta semana
Uso de rtese em tempo parcial, at a
normalizao do raio X

Reduo aberta instvel,


osteotomia da pelve ou
do fmur

Osteotomia da pelve

Radiografias normais
FIGURA 10.1.33 > Algoritmo da DDQ aps a marcha.
Modificada de Staheli, 2008.

Em 2014 aconteceu em Chicago o curso Open and


Arthroscopic Techniques for Adolescent and Young Adult
HIP Preservention Disorders, da American Academy of
Orthopaedic Surgeons (AAOS). Nesse mesmo ano a Inter
national Society for Hip Arthroscopy (ISHA), promoveu,
no Brasil, encontro que teve como um dos temas principais
a Artroscopia e a cirurgia preservadora do quadril, procedi
mento que vem se tornando cada vez mais frequente devido
ao avano no diagnstico precoce das patologias e sequelas
do quadril em geral. Por enquanto ainda no tem indicao
precisa para o tratamento inicial da DDQ. No entanto, o
reposicionamento do limbo, a seco do ligamento trans

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 30

verso do acetbulo, a resseco do pulvinar e do ligamento


redondo hipertrofiado, e at uma capsuloplastia, possvel,
aps experincia e artroscpio de tamanho adequado, por
vdeo artroscopia, em tratamentos tardios.

Aps os 3 anos de idade


Nas luxaes antigas, com grandes alteraes articula
res, alm da artrotomia com desobstruo da articulao, as
osteotomias do fmur e do acetbulo, quando necessrias,
devem ser efetuadas no mesmo ato cirrgico, em procedi

2/27/15 15:43

> Princpios e Prtica

31

B
Msculo iliopsoas
(cortado)
Cpsula incisada
rebatida

Msculo tensor
da fscia lata

Msculo sartrio

Ascetbulo
Msculo vasto lateral
(cortado)

Cpsula articular
(cabea e colo)

Fmur
Msculo reto femoral

Msculo vasto lateral

Cpsula incisada
rebatida
Fragmentos
femorais
sobrepostos

Ascetbulo
Fmur osteotomizado

Marca do fmur

FIGURA 10.1.34 > Tcnica de reduo aberta e encurtamento femoral. As figuras mostram uma generosa abordagem iliofemoral. Esto expostos os msculos sartrio e
tensor da fscia lata e a crista do ilaco.
A e B A extremidade distal da inciso estendida e aprofundada, e o fmur proximal exposto.
C Uma marca longitudinal feita no fmur proximal, e a osteotomia executada.
D Deixa-se que os fragmentos se sobreponham, e a reduo executada. O fmur sobreposto ressecado, sendo aplicada uma placa com parafusos para estabiliz-lo.
Fonte: Coleman, 1978.

mento nico, junto com a reduo. Quando necessrio,


preciso fazer o encurtamento do fmur na medida suficien
te para que a reduo ocorra sem presso exagerada da ca
bea femoral contra o acetbulo, diminuindo, assim, o risco
de necrose avascular (FIGS. 10.1.34 e 10.1.35).

radiografias do pr e ps-operatrio, no tendo relao com


a cirurgia de encurtamento do fmur. A necrose avascular
da cabea femoral foi a complicao mais prevalente no
grupo estudado, tendo relao com as luxaes mais altas e
com a idade mais avanada.

Kotzias et al. (2014), publicou um estudo descritivo e


retrospectivo, assim como uma reviso da literatura, con
templando o tratamento e os resultados em crianas com
DDQ bilateral aps a marcha. Conclui que a reduo asso
ciada osteotomia de Salter apresenta melhoria estatistica
mente significante dos parmetros angulares medidos nas

O potencial de remodelao da displasia acetabular di


minui gradativamente medida do crescimento da criana.
A idade em que no mais possvel a recuperao do acet
bulo varivel segundo a literatura, no entanto, a presena
e a integridade da cartilagem em Y promissora, mas in
certa, de remodelao, quando conseguimos uma reduo

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 31

2/27/15 15:43

32

Ortopedia e Traumatologia

A1

A2

A3

A4

B2

B3

B4

C2

C3

C4

B1

C1

FIGURA 10.1.35 > A (A1 e A2) Radiografias de paciente de 3 anos e 2 meses, com luxao antiga, alta, do quadril esquerdo. (A3 e A4) Operada com reduo aberta e
osteotomia de encurtamento do fmur e do ilaco, Salter.
B (B1) Paciente em aparelho gessado e (B2) de Milgram. (B3 e B4) Raio X com 2 anos de ps-operatrio.
C Boa evoluo e (C1 a C4) mobilidade articular.

FIGURA 10.1.36
A Menino com 6 anos de idade, sem ter feito tratamento, com luxao displsica do quadril esquerdo, inveterada.
B Submetido a reduo cirrgica com osteotomia de encurtamento, derrotao e varizao do fmur e Salter.
C Colocado em aparelho gessado.
D Usando aparelho de Milgram.
E Desenvolvimento de rigidez articular.
F e G Necrose do acetbulo e da cabea femoral, encurtamento do colo femoral e limitao dos movimentos.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 32

2/27/15 15:43

> Princpios e Prtica

congruente e estvel. So vrios os procedimentos utiliza


dos na tentativa de correo da displasia do acetbulo. A
osteotomia de Salter tem o objetivo de promover o direcio
namento do acetbulo para uma posio que favorea uma
boa cobertura ntero-lateral da cabea femoral. Est indica
da por Salter entre os dezoito meses e os oito anos de idade
nas luxaes unilaterais e at os seis anos nos casos bilate
rais. So fundamentais para um bom resultado, trazer a ca
bea femoral ao nvel do acetbulo, sem tenso exagerada,
(e para isso usamos o encurtamento do fmur, quando ne
cessrio, para uma reduo anatmica), e a liberao das
contraturas dos adutores e iliopsoas.

ATENO! A osteotomia de Salter no est indicada para


crianas abaixo dos 18 meses de idade.
Opes como as osteotomias de Pemberton e Tnis ne
cessitam que a cartilagem trirradiada em Y esteja aberta,
para que funcione como dobradia no momento da mani
pulao ssea, na manobra de correo da displasia. Por
essa razo, nesse momento, pode ocorrer a leso dessa car
tilagem, com consequente perda do crescimento sseo e da
remodelao do acetbulo.
Quanto ao procedimento de correo da anteverso fe
moral, atravs da derrotao do fmur, associada osteoto
mia plvica, alguns autores tem receio pela possibilidade
de provocar uma luxao posterior da cabea femoral e ati
tude em rotao externa do membro inferior operado.

33

dor, a deformidade, a claudicao, a instabilidade e a fra


queza da musculatura limitam as atividades da vida diria
desses pacientes, e as complicaes e sequelas so mais
frequentes e mais graves (FIG. 10.1.36).
As cirurgias de salvao so muitas, mas os resultados
nem sempre so animadores. A osteotomia subtrocantrica
de valgizao do tipo Shanz, ou Lorenz ou Hass, associada
ou no ao alongamento, aduzindo o segmento proximal do
fmur e produzindo um suporte plvico, a cirurgia que
pode melhorar a dor por algum tempo (FIG 10.1.37).
Existem vrios tipos de osteotomias que podem ser uti
lizados, conforme cada caso, dependendo da experincia
do cirurgio. A artroplastia total do quadril no adolescente,
ainda no tem indicao segura. A artrodese do quadril tem
sido evitada como indicao principal para promover a cura
da dor e a estabilizao da articulao. Existem vrias tc
nicas descritas. Com o tempo, a artrodese traz problemas
como lombalgia, rotao plvica, instabilidade e artrose no
joelho ipsilateral e quadril contralateral. Quando o resul
tado bom, permanecendo at a idade adulta, a artrodese
pode ser revertida em artroplastia total. Entretanto, est ob
viamente contra-indicada em casos bilaterais.
Os casos bilaterais acima de 8 anos de idade, rgidos,
em geral no devem ser tratados, pois costumam apresentar
resultados funcionais piores do que a adaptao do paciente.
O algoritmo da DDQ aps os 3 anos de idade ilustra
do na FIG. 10.1.38.

No pr-adolescente e no adolescente, a reduo satis


fatria e sem riscos de complicao no mais possvel. A

Achados aps os 3 anos de idade


Abduo limitada,
encurtamento e instabilidade
observados no exame

Raio X AP da pelve

Displasia de desenvolvimento do quadril


Incio da
infncia

Metade da
infncia

Unilateral

Reduo aberta
ntero-lateral por etapas,
encurtamento do fmur e
ostetomia da pelve

FIGURA 10.1.37 > Osteotomia de suporte plvico e alongamento.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 33

Final da
infncia

Bilateral

Deixar sem reduo

FIGURA 10.1.38 > Algoritmo da DDQ aos 3 anos de idade.

2/27/15 15:43

34

Ortopedia e Traumatologia

Tarassoli et al.(2014), conclui que crianas tratadas


com via de acesso medial, precocemente, ou anterolateral
postergado, no tiveram diferena quanto necrose da ca
bea femoral e remodelao acetabular.

COMPLICAES
As complicaes do tratamento conservador ou cirr
gico, em qualquer idade, so inmeras, sendo mais fre
quentes e graves quanto maior a dificuldade do caso e a
idade do paciente: 1) reluxao, 2) necrose avascular, 3)
displasia residual, 4) leso do nervo citico, 5) dor e rigidez
articular, 6) infeco e 7) fratura do fmur depois da imo
bilizao gessada.
Reluxao. Pode ocorrer em pacientes tratados incor
retamente.

FIGURA 10.1.39
A Posicionamento da paciente na mesa cirrgica, e linha de inciso do tipo biquni
marcada com caneta, abaixo da crista ilaca.
B Abertura da cpsula articular.
C Pinamento do ligamento redondo hipertrofiado.
D Reduo concntrica da cabea femoral dentro do acetbulo, antes da capsulorrafia.

VIAS DE ACESSO CIRRGICO


Vrias so as vias utilizadas para a reduo aberta da
luxao do quadril: a medial (Ludlof), d acesso adequado
s estruturas que impedem a reduo, com exceo da cp
sula articular, no permitindo uma capsulorrafia adequada
e trazendo grande risco de leso da artria femoral circun
flexa medial com consequente necrose avascular da cabea
femoral.
A via anterior, com inciso do tipo biquni, a mais
utilizada, possibilitando a liberao das partes moles envol
vidas, a capsulotomia e os procedimentos sseos acetabu
lares quando necessrios, e a capsuloplastia de contenso e
manuteno da reduo (FIG 10.1.39).
A via lateral o acesso para a osteotomia femoral.

Ossificao temporria irregular

TIPO 1

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 34

Necrose avascular. Assim como a reduo concntri


ca, a preveno da necrose avascular de suma importn
cia. Alm da leso em si, essa complicao altera o cres
cimento da extremidade proximal do fmur, produzindo
encurtamento do colo do fmur, deformidade dessa regio,
com consequente artrose prematura. A necrose avascular
na DDQ sempre iatrognica. Tnnis (1982) relata que no
tratamento conservador da DDQ, nos 2 primeiros anos de
vida, que a ocorrncia de necrose da cabea femoral no
depende da idade do paciente. Nos casos onde a reduo
aberta foi realizada, sem nenhuma tentativa prvia de redu
o fechada, a incidncia de necrose no aumentou, mos
trando no haver dependncia da idade nem da gravidade
da luxao. Rab (2014), considera que se a manobra de re
duo tiver sido forada ou se houver tenso dos tecidos
moles em volta do quadril, a compresso da articulao re
sultante pode produzir bloqueio transitrio e parcial ou at
total do suprimento sanguneo, com consequente morte do
ncleo de ossificao e da placa de crescimento proximal
do fmur (necrose avascular) A abduo forada, tanto no
uso do Pavlik como no gesso ps reduo fechada ou aber
ta, uma das causas mais reconhecidas.
O espectro das leses causadas pela necrose avascular
pode ser visto na classificao de Kalamchi e MacEwen
(1980) (FIG. 10.1.40).

Ponte fisria

TIPO 2

TIPO 3

TIPO 4

FIGURA 10.1.40 > Classificao de padres


de necrose avascular. Esses padres dependem
da gravidade e da localizao da necrose isqumica (Baseada em Kalamchi; McEwen, 1980)

2/27/15 15:43

> Princpios e Prtica

35

FIGURA 10.1.41 >


A Paciente em tratamento conservador. Com 1 ano e 6
meses, mostra necrose avascular no quadril direito e colo
femoral encurtado.
B Mesmo paciente aos 5 anos e 2 meses, com o quadril
normal.

FIGURA 10.1.42 >


Paciente durante tratamento com aparelho de Pavlik, mostrando necrose avascular da cabea femoral esquerda.

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 35

FIGURA 10.1.43
A Menina com 1 ano e 6 meses e luxao displsica bilateral do quadril. A artrografia indica boa reduo do lado direito do quadril e cpsula em ampulheta, assim
como inverso do limbo no lado esquerdo. Foi, ento, planejado tratamento conservador no lado direito do quadril e interveno cirrgica no lado esquerdo.
B Aps a operao, o gesso foi retirado com dois meses de ps-operatrio, para
evitar rigidez articular. O lado operado mostrava necrose avascular da cabea femoral,
leso acetabular e rigidez articular; o lado direito, por no ter sido mantido no gesso
por mais tempo, apresentava reluxao. Nova artrografia indicou, ainda, reduo
concntrica do quadril direito. Sem artrotomia, a paciente foi submetida a osteotomia
varizante e derrotatria do fmur.
C Seis anos depois do incio do tratamento, apresentava melhora da rigidez articular e displasia residual no lado direito do quadril, displasia do acetbulo esquerdo,
sequela da necrose avascular da cabea femoral, com encurtamento do colo, deformao, fechamento precoce da fise e ascenso do trocanter maior.

2/27/15 15:43

36

Ortopedia e Traumatologia

FIGURA 10.1.44 > Paciente aos 6 anos de idade e luxao


alta do lado esquerdo do quadril apresentada na Figura
13.1.37. Submeteu-se a reduo cirrgica, osteotomia plvica
de Salter, encurtamento, derrotao e varizao do fmur. Desenvolveu grande rigidez articular, necrose do acetbulo e da
cabea femoral, fechamento precoce da cartilagem trirradiada
em Y do acetbulo e da fise do colo femoral.
A Raio X em AP.
B Raio X em perfil.

TRATAMENTO DA DDQ
Sem precaues

Com todas as precaues


Sem xito

Com xito

Necrose avascular
Do nascimento aos
2 anos de idade

Tipo1

Cura

Tipo4

Epifisiodese femoral distal


contralateral e transferncia
do trocanter

Tipos 2 e 3

Transferncia do trocanter

Incio da infncia
Metade da infncia
Final da infncia
Adolescncia

Tipo 1: Leso temporria que costuma ter resoluo


espontnea, sem deformidade (FIG. 10.1.41).

Tipo 2: Esse tipo de ponte comum e no costuma ser


aparente antes da adolescncia, sendo mais bvio no
final do crescimento. Causa o fechamento parcial da
fise e, se for excntrica, provoca encurtamento da por
o afetada do colo femoral e inclinao da cartilagem
de crescimento (FIG. 10.1.42).

Tipo 3: mais raro e produz encurtamento da parte


inferior do colo femoral e inclinao da fise (FIG. 10.1.43).

Tipo 4 A ponte central causa leso total da fise, pro


duzindo encurtamento do colo femoral e do fmur e
o hipercrescimento resultante do trocanter maior, com
suas consequncias biomecnicas (FIG. 10.1.44).

O manejo dessas deformidades est no algoritmo da FIG


10.1.45.
Displasia acetabular residual. Um dos primeiros ob
jetivos do tratamento da DDQ a correo da displasia du
rante o crescimento, para prevenir a osteoartrose. A displa
sia envolve o fmur ou o acetbulo, ou ambos, sendo que,
no acetbulo, a deformidade mais acentuada. A displasia

Herbert_Cap_Modelo_329_b.indd 36

FIGURA 10.1.45 > Algoritmo do tratamento


das necroses avasculares.

grave acompanha a subluxao, sendo que ambas causam


osteoartrose, que pode iniciar por volta dos 10 anos de ida
de. A displasia isolada costuma apresentar sintomas mais
tarde na vida adulta. A correo da displasia deve ser feita o
mais breve possvel, assim que for diagnosticada. Durante
o tratamento ou o acompanhamento, que deve ser mantido
at o fim do crescimento. A melhor idade antes dos 6 anos
(FIG. 10.1.46). Rab (2014) relata que no h qualquer forma de
tratamento capaz de resolver uniformemente todos os ca
sos de displasia do quadril, e a displasia residual comum.
Ela pode causar subluxao ou fracasso no remodelamento
articular. Controles clnicos e radiogrficos devem ser man
tidos at o final do crescimento, e novas cirurgias podem
ser necessrias para sua correo. O algoritmo da displasia
acetabular residual apresentado na (FIG. 10.1.47).
Leso do nervo citico. Pode ser evitada fazendo-se a
flexo do joelho antes da colocao do gesso ou fazendo a
osteotomia de encurtamento e varo sempre que necessria,
relaxando assim as contraturas, e evitando o estiramento do
nervo. Pode ocorrer durante o posicionamento dos afasta
dores e a execuo da osteotomia plvica com a serra de
Gigli.

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> Princpios e Prtica

37

FIGURA 10.1.46 > Falha de tratamento. Displasia Residual


A Menina com 1 ano e 8 meses, luxao direita e subluxao esquerda.
B Seis anos depois do tratamento conservador no lado
esquerdo e da reduo cirrgica com osteotomia do fmur no
lado direito.

DISPLASIA DO QUADRIL

Leve
Grave

AP, lateral, artrotomografia

Moderada
No-esfrica

Displasia acetabular

Unilateral
2 a 6 anos

6 a 12 anos

Bilateral

Adolescentes

Lateralizada
Salter

Salter

Osteotomia tripla

Salter
Pemberton

Do fmur e da pelve

Chiari

Tipo Shelf

Do fmur e da pelve

FIGURA 10.1.47 > Algoritmo do tratamento da displasia acetabular.

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