Douleur thoracique

Faire diagnostic précoce de DAo et Péricardite car CI utilisation anticoag svt nécessaire pr autres étio

v. 20 (08/04/2002 03:47)

Q 006

Démarche diagnostique
• INTERROGATOIRE
     FDR cardiovasculaires : Q 112 FDR TVP et Thrombophilie : Q 103 ATCD médicochir ( Marfan => DAo, Behçet => Péricardite, … ) Traitement en cours ( TTT angor, C.O. , AINS, Corticoide) 11 caractéristiques de la douleur thoracique +++  Siège initial  Siège actuel  Notion d’irradiation  Mode d’installation brutal ou progressif  Durée  Type de douleur  Intensité  Mode évolutif (épisode unique, répété, Fd douloureux, paroxysme, période d’accalmie, horaire )  Facteur déclenchant , aggravant  Facteurs calmant (Trinitrosensibilité, …)  Signes associés (fièvre, …)

• EXAMEN CLINIQUE Analyse des fonctions vitales
           Fonction respi : Dyspnée, Fr , S de lutte respi , S d’hypoxémie et S d’hypercapnie , SaO2 Fonction cardiocirculatoire : Fc , TA s/d, pâleur , S de choc , Insuffisance cardiaque Aigue Retentissement sur état de Cs : confusion, agitation, score de Glasgow Prise de TA des 2 côtés , symétrie des pouls +++ Frottement péricardique , souffle d’IAo récent , S de cœur Dt , IVG Σ de condensation pulmonaire , Σ d’épanchement pleural gazeux ou liquidien Palpation grill costal + articulation chondrosternale Palpation prudente abdo ( dl ds creux épigastrique : UGD, RGO , Masse battante expansible : Anévrysme ) Rechercher S de Phlébite +++ Evaluation psychologique ( crise d’angoisse aigue ) Examen clinique complet

A visée diagnostique après l’urgence gérée

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GESTES D'URGENCE ÉVENTUELS BILAN
     ECG de repos Rx pulmonaire ( ± grill costal selon orientation ) GDSA Ddimères par methode ELISA, CPK, Troponine Ic Transaminases, LDH, NFS, plaquettes

Diagnostic étiologique
Cardiovasculaire :
 Angor d’effort Q: Q 110  Rétrosternale en barre , constrictive, survenant à l'effort , irradiations ( 2 épaules, avt bras, poignet , mandibule ) durée brève, cédant à l'arrêt de l'effort, sensible à la trinitrine sublinguale en moins de 3 min : test diagnostic)  ECG percritique, ECG d'effort, holter ECG, coronarographie Angor instable ( Printzmetal ( dl nocturne) , de repos, de novo, crescendo ) IDM : Q 111

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 Douleur angineuse intense angoissante prolongée (> 30 min) résistante à la trinitrine parfois accompagnée de sueurs et nausées, survenant au repos.  ECG 18 dérivations, enzyme cardiaque , ETT

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Péricardite Aigue et Tamponnade Q 119  Dl précordiale parfois rétrosternale à type de brûlure ou constrictive prolongée non trinitrosensible survenant au repos , augmentée par la toux, l’inspiration profonde et par le décubitus . Elle est calmée par l’antéflexion .  S’accompagne d’une fièvre , d’un Σ pseudogrippal, d’un frottement péricardique typique .  ECG, ETT, RP, VS,  Signe de cœur Dt, choc → Tamponnade Myocardite = dl tho + insuffisance cardiaque fébrile du jeune + svt péricardite Dissection Aortique Aigue → EXTREME URGENCE ++++++ par G.Cayla  Dl thoracique prolongée d’intensité majeure (« atroce ») à type de déchirure classiquement migratrice : débute en rétrosternal puis s’étends en arr et en bas ( dos Q, lombes, MI) sur terrain favorisant ( ♂Q 50 ans HTA , Marfan & sujet jeune )  Examen : o Asymétrie des pouls Q et TA aux MS => anisophygmie , abolition d’1 pouls à 1 MI Q o Souffle diastolique Q d’IAo non connue soit par dissection d’un CUSP , soit IAo fonctionnelle par dilatation de l’anneau aortique o Paraplégie Q par dissection artère Adamkiewicz ou hémiplégie Q + perte connaissance brève Q par dissection carotidienne  Rx thorax ( élargissement du médistin superieur Q) avec aspect en double genou du bouton aortique .  ECG ( normal sf si dissection coronaire associée )  ETT → ETO +++au lit du malade sous contrôle strict constante vitale (bidi-TpsMvt-Doppler continu-pulsé ) o Image du voile ou flap intimal qui divise en 2 la lumière en vrai et faux chenal o Elargissement de l’Ao Tho Asc ; Ralentissement du flux en doppler sur le fx chenal o Localise la dissection, la porte d’entrée et l’extension o Recherche et quantifie une Insuffisance Ao , d’un épanchement péricardique Q +++ , hypokinésie  TDM IRM ± Arterio DAILEY
Porte d'entrée Extension de la dissection CAT

DE BAKEY Type IQ

dans l'aorte ascendante Type A

Type IIQ Type IIIQ Type B

dans l'aorte ascendante

variable à partir de l'aorte ascendante, le + svt antérograde vers l’Ao descendante limitée à l'aorte ascendante sans dépasser le TABC (à droite)

Urgence chirurgicale, IAo, hémopéricarde

dans l'aorte descendante Urgence médicale variable à partir de l'aorte en aval de la sous-clavière GQ Pas d’IAoQ descendante après l’isthme aortique Pas d’hémopéricardeQ  TTT médical consiste en contrôle strict de la TA sous monitoring cardiotensionnel, Loxen + B bloquants car diminue l’à-coups de pression systolique, repos au lit strict sans anticoagulation préventive, dépister les complications, surveillance par scanner à vie (tous les 6 mois).  Etiologies o Dégénérescence de la média : MarfanQ ou Ehlers Danlos o HTAQ ppal facteur favo o Grossesse : 1ière cause avant 45 ans o Associé à cardiopathie congénitale : coarctat° Ao , Bicuspidie, CIV, CIA ( Sd de Turner ) o Iatrogène : post arterio, ballon de contrepulsion Ao, post chir cardio o Mie de Horton, LEAD o Haltérophilie Anévrysme Ao → Q 120 ± dl tho  Dl incste épigastrique sourde permanente à type de pesanteur irradiant vers les lombes, hypoG et MI  Masse battante indolore expansive soufflante épigastrique ( ± S de De Bakey → AAo Abdo sous Rénal)  Sd fissuraire : Dl paroxystique avec défense abdo, ileus reflexe Prolapsus Mitral  SF : En général absents ou très atypiques : il existe souvent un contexte d'anxiété, de spasmophilie, de palpitations, de douleurs thoraciques atypiques : Dl tho apicale ou précordial à types de brûlure accompagné de palpitations, de lipothymies ...

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 A l’auscultation : La sémiologie caractéristique associe un click méso-systolique, suivi ou non d'un souffle télésystolique; cette auscultation est audible à l'apex (le click est dû au bruit de la valve mitrale trop ample, qui bombe dans l’OG en systole, comme le bruit d'une voile tendue qui "claque au vent").

Patho pulmonaire
 Embolie pulmonaire → Q 103  Douleur thoracique brutale à type de point de côté thoracique basal (50 %) augmenté à l’inspi profonde angoissante pouvant s’accompagner de dyspnée, toux sèche, fébricule ( 38°C), tachycardie, hémoptysie, syncope au lever, phlébite, IVD ds un contexte évocateur  ECG, GDS, Rx pulmonaire, Ddimères en Elisa, ETT, TDM, scintigraphie pulmonaire, angio Pneumothorax → Q 002  Chez un sujet jeune longiligne , dl thoracique brutale de type pleural, coup de poignard, permanente, augmentée par toux et inspiration, positionelle irradiant vers l’épaule . Elle est associée à une dyspnée / polypnée ± toux séche sans fièvre et un Sd d’épanchement gazeux de la plèvre . Survenue après un effort => Rx Thorax  Dl de même type en cas de Pleurésie exsudative (Ø dl si transsudat ) Pneumonie → Q 100  Dl rapidement progréssive latérothoracique à type de pt de côté augmentée par toux et inspiration profonde accompagnée d’une fièvre, toux et expectoration purulente . → rx Thorax Autres : tumeur pleurale : mésothéliome, pneumomédiastin Aigue ( ≈ IDM ms emphysème SC ), Σ pancoast-Tobias

Patho digestive
 Rupture spontanée de l’oesoπ ou Σ de Boerhaave  Survenue lors d’une hyperP° intraoesoπ à glotte fermée ( dt Blast )  Dl extremement violente rétrosternale à type de déchirure avec état de choc , emphysème SC, pneumothorax , pneumomédiastin. Dgstic sur lavement opaque→ TTT chir précoce en suturant la perforat°. Pronostic sombre . RGO Q 346  SF typiques ( Spé ≈ 90 % ) → Diagnostic sans explorations complémentaires. o Pyrosis : brulure rétrosternale ascendante svt postprandiale avec Σ postural (↑ anteflexion / décubitus) o Régurgitations de liquide acide et chaud concomittent avec sensat° de brulure ds la bouche au matin  SF atypiques fréquents dt dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations) , bronchopneumopathie à répétition, pseudo-angor→ Examens complémentaires nécessaires : FOGD ± ph Métrie des 24 h . Troubles moteurs œsophagiens : œsophage casse noisette ou achalasie → Q 037  Symptomatologie angineuse à Coro N → manométrie œsophagienne Ulcère gastroduodénal → Q 347  Rarement Dl thoracique , par contre il est un ∆gstic ≠tiel d’un IDM inf .

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Patho pariétale
  Fractures de côtes, ostéite, spondylarthrite, métastase costale Sd de Tietze :  Dl des articulations sternocostales au niv des ARCS ANT des 3ième et 4 ième côtes au voisinage du sternum o Dl précordiale prolongée exacerbée par les mvts respi, la toux et dl réveillée à la palpation o Rarement tuméfaction palpable = arthrite chondrocostale Sd de Cyriax :  Subluxation de l’artic. Ant des 8ième, 9ième et 10ième côtes ( cotes flottantes qui se fixe en avant sur cotes sus jacente ) → irritat° du N.Intercostal  Dl latérothoracique brutale évoluant par accés , irradiant ds les hypochondres et augmenté par toux, flexion tronc et inspi profonde . On retrouve un pt dleux élictif avec reproduct° de la Dl par manœuvre de crochetage costal. Hernie discale thoracique :

Causes neurologiques

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 Névralgie selon un métamère en hémiceinture le + svt unilat avec Σ rachidien ( dorsalgie , dl impulsive à la toux, .. ) . Recherche d’un Sd déficitaire sous lésionnel → Risque de CML . Autres causes de CML : neurinome, méningiome, métastase Zona intercostal en phase prééruptive  Brulure cutanée métamérique et hypersensibilité intenses précédant l’apprition de vésicules .  Svt résistant aux morphiniques → coantalgique : Gabapentine Neurontin®
Attaque de panique  Dl précordiale, montré du doigt , d’intensité et de durée variable : svt brève , survenant en cas d’émotion, de stress et de situations conflictuelles associé à d’autres S d’attaque de panique : dyspnée, palpitations, sueurs, angoisse inexpliquée , « boule ds la gorge » .  Chez un sujet jeune neurotonique sans FDR cardiovasculaire.  Examen clinique et paraclinique NORMAL  DIAGNOSTIC D’ELIMINATION .

Dl psychogène

Source : Fiches Rev Prat, KB cardio , cours SAMU, Poly Sémio D1, Conf G.CAYLA , QCM Intest 2000