CHICLAYOPER 2016

HISTORIA CLNICA

ASIGNATURA: Ginecologa

DOCENTE:
Dr. Ivn Ugaz Ponce

ALUMNA:
Vsquez Vsquez, Evelyn Melissa
05, de marzo del 2016

HISTORIA CLINICA
I.-ANAMNESIS
Anamnesis: Directa-Confiable

Servicio de Ginecologa

FILIACIN:
Apellidos y Nombres: de iniciales Y.H.V
Edad: 27 aos.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza
Estado civil: conviviente
Religin: Catlica
Grado de instruccin: superior
Idioma: Castellano.
Lugar de nacimiento: Chiclayo.
Ocupacin: profesora nivel inicial
Domicilio: Chiclayo
Fecha de ingreso: 29/02/16
Fecha de realizar la historia clnica: 02/02/16
Persona Responsable: pareja.
II.-ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 01 da
Forma de inicio: brusco

Hora: 11:00am.

Curso: Progresivo.

SNTOMA(S) PRINCIPAL(ES): dolor abdominal, nuseas.

RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere presentar dolor repentino a nivel abdominal, intensidad EVA: 7/10, tipo pesadez,
sin irradiarse y aumenta de intensidad al pasar las horas.
El dolor se torna intenso, agregndose nuseas y cansancio; con dificultad para la bipedestacin,
por lo que es trada por familiar a la emergencia del presente nosocomio.
FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito:disminuido
Sed: conservado
Deposiciones: normales en cantidad y frecuencia 1-2v/d
Orina: normal en color y olor, con frecuencia aumentada de 5-6v/d sin cambios en la
frecuencia.
Variacin ponderal: sin variacin , actualmente 50 Kg
Talla: 1.47 metros.

III.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
a

Nacimiento y desarrollo psicomotriz:

 Tipo de parto: Eutcico

Edad de primeras palabras: 01 ao de edad
b

Vivienda:

Material: material noble.

Servicios: Todos
Nmero de habitaciones: 04
Nmero de personas: 03

Alimentacin: Variada y balanceada (mixta)

Hbitos Nocivos:
Tabaco: niega
Alcohol: niega
Drogas: niega

ANTECEDENTES GINECOLGICOS:
a 1 Menstruacin: 11 aos de edad.
b Rgimen Catameneal: 03-05/30, irregular.
c Caractersticas de la Menstruacin:
Dolor: los primeros das
Toallas: 10
d Fecha de Ultima Regla: 05/01/16
e Historia Sexual:
1 Coito: 17 aos
Nmero de Parejas: 01.
f Enfermedades Ginecolgicas: ninguna
g Violencia: niega
ANTECEDENTES OBSTETRICOS: G2P1001
a Nmero total de gestaciones: 01
b Psicoprofilaxis: no
c Periodo intergenesico : 2 aos
-

Primer gestacin: a trmino, parto eutcico, mujer , 3500gr.(2014)

d
a
b
c
d

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades mdicas: niega
Antecedentes quirrgicos y traumticos: ninguno.
Antecedentes alrgicos: niega.
Transfusiones: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES: padre y madre vivos y sin ninguna patologa a tratar.

IV.- EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA
Paciente mujer de 27 aos de edad, que aparenta edad cronolgica; aparente regular estado
general,
nutricional y de hidratacin.
En
decbito dorsal,
soolienta, ventila
espontneamente,colaboradora a la enrevista.

Signos Vitales:
PA: 90/60 mmHg
FR: 16x

Pulso: 70x
T: 36,0C
PIEL Y FANERAS
Piel: palidez(+/+++),mucosas semisecas ,no edemas ; a nivel de abdomen 01
sutura quirrgica sagital, sin signos de infeccin
Uas: pequeas, rectas, finas, bien fijadas, semi plidas.
Tejido Celular Subcutneo: escaso y de distribucin abdominal.
Sistema Linftico: No se observan adenomegalias en diferentes grupos
ganglionares.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR:

Columna vertebral: Curvaturas normales. NO hay deformaciones.

Huesos: Sin deformidades, simtricos, sin dolor a la palpacin profunda.
Articulaciones: Movilidad articular (activa y pasiva) normal.
Msculos: Trofismo, tono y movilidad activa semiolgicamente normales.

EXAMEN FSICO REGIONAL

CABEZA:
Crneo normocfalo y simtrico, no presenta tumoraciones ni depresiones. Cuero
cabelludo regular grosor, de distribucin uniforme, color negro y largo.
Odos: O.D: CAE permeable/ O.I: CAE permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables.
CUELLO:

Forma: Cilndrico.
Tamao: pequeo
Simetra: Simtrico
Movilidad: Conservada
Posicin: Centrado
Trquea : Centrada
Tiroides: No evidencia masas, tamao adecuado.

GANGLIOS: No presenta ganglios visibles preauriculares, cervicales, ni supraclaviculares.

APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: trax simtrico. Respiracin costal. No cicatrices ni tumoraciones.
Percusin: Sonoridad conservada.
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
No ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa: Choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque en punta.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos. No soplo.

ABDOMEN:
Inspeccin: blando/depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda
en FII, no signos de defensa peritoneal.
Auscultacin: Ruidos hidroareos (+/+++).
Percusin: mate.

GENITO URINARIO
Inspeccin: leve sangrado vaginal.
Palpacin: dolor a la palpacin superficial y profunda.
Percusin: no se pudo realizar por dolor.

EXAMEN NEUROLGICO
Examen general:
Facies: no se distingue anormalidades.
Marcha: Momento de examen de encuentra en decbito dorsal.
Funciones mentales superiores: Conservadas.
Nervios craneales: Funcin conservada.
Sensibilidad: Conservada.
EXAMEN GINECOLGICO:

Se evidencia regular vello pbico.

Embarazo actual: FUR: 05/01/16 FPP: 25/12/15
Edad Gestacional: 23 das ( por FUR)
LCF: -MF:--

Signos Vitales: (emergencia)

PA: 90/60 mmHg

FR: 16 x
Pulso: 70x
T:36.0

Paciente mujer de 27 aos de edad, que aparenta edad cronolgica; en aparente buen estado
general, nutricional y de hidratacin. En actitud de cubito dorsal, despierta, fascies dolorosa, ventila
espontneamente, activa ala entrevista.

DATOS BSICOS

Mujer de 27 aos
Talla baja : 155cm
Dolor plvico difuso
Hemorragia vaginal
Prdida de conocimiento
Debilidad

POSIBILIDADES DIAGNSTICAS
1
2
3

Sndrome doloroso abdominal descartar quiste pedculo torcido

Hemorragia uterina anmala
Embarazo ectpico complicado

PLAN DE TRABAJO

Examen b-HCG cuali y cuantitativa

Ecografa abdomino plvica
Hospitalizar
Hemograma completo
Tiempo de sangra y tiempo de coagulacin
Glucosa, urea y creatinina
Examen de orina completo, urocultivo
Grupo Sanguneo y factor Rh
Completar pre quirrgico.

PLAN TERAPEUTICO

NPO
Reposo
Control de signos vitales c/6hr
Hemograma control
NaCl 0,9%ooocc : 40 gts x
Tramadol 50 mgr SC, si persiste mucho dolor.

Comentario:
Paciente mujer de 28 aos, con antecedente de 02 cesreas; refiere no presentar
molestias; pero al acudir a consulta privada, el medico indica que tiene que hospitalizarse
para proceder a cesrea , debido a que tiene 37 semanas de gestacin y presenta 2
incisiones en diferentes zonas del tero por 2 cesreas anteriores.
Una vez ingresa, se solicit su batera de exmenes, los cuales muestran:
Hto:26%
Leucocitos: 117,000
Grupo: O Rh: +
Test embarazo b-GcH cuali y cuantitativa: + (no se tiene cifras)

Ecografa plvica: tero anteverso flexo, L: 90mm x T: 50,6mm; forma y contorno regular
y patrn ecogrfico miometrial: homogneo.
Endometrio de 10mm. Fondo de saco de Douglas: ocupado por liquido libre (200 cc apro.)
Diagnstico: embarazo ectpico complicado.

Como vemos la paciente acude a emergencia, por presentar una clnica de: dolor plvico
brusco que se intensifica a medida que pasan las horas, se suma la hemorragia de poca
cantidad, y la debilidad e inestabilidad para la bipedestacin.
De inmediato se solicita examen de embarazo y una ecografa plvica para descarta
embarazo ectpico complicado; no se realiz culdocententesis ni examen bimanual por el
gran dolor que presento.
Una vez establecido el diagnostico; se logra estabilizar hemodinamicamente a la paciente
para realizar laparotoma exploratoria; una vez en el intraoperatorio se decide realizar
salpingectomia izquierda.

Hallazgo operatorio:
Procedimiento: laparotoma exploratoria + salpingomectomia izquierda por embarazo
ectpico complicad.
Embarazo ectpico tubarico roto del lado izquierdo con hemoperitoneo de 300cc en
cavidad abdominal.
tero de 6mm con contorno regular y trompa uterina normal.
En su primer da postoperatorio la paciente, solo refiere leve dolor en la zona operatoria,
no presenta signos de infeccin, ni de hipovolemia. En su hemograma control mostro hto:
27%.

Al segundo da postoperatorio la paciente presenta evolucin favorable por lo que es

dada de alta del servicio.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Schwarcz RL, Duverges CA, Daz AG, Fescina RH. Obstetricia. 6ta. Edicin.
Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 2003; cap. 12:195-199.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., EMBARAZO ECTPICO

.Obstetricia Williams, 23. edicin, Mxico, 2011.

Ruoti AM, Salud Reproductiva: Obstetricia y Perinatologa. 2 da. Edicin. Asuncin:

Editorial Efacim-Eduna, 2000; cap. 6:503-509
. Gemzell C, Guillome J,Wang CF. Ectopic pregnancy following treatment with
human gonadotropins. Am J.Obstet Gynecol 1982;143: 761-5 . 2012.