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Insuficiencia Cardaca

Definiciones:

Signos y sntomas de IC:

Insuficiencia cardaca crnica: incapacidad de mantener la circulacin adecuadamente acorde con los requerimientos metablicos del organismo a pesar de condiciones de llenado
adecuadas.

Insuficiencia cardaca crnica avanzada: persistencia de sntomas de clase funcional III-IV a pesar del tratamiento
con diurticos, con digital e inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), en un paciente con deterioro severo de la
funcin ventricular.

Insuficiencia cardaca descompensada: alteracin


hemodinmica caracterizada por congestin y/o hipoperfusin
perifrica de aparicin aguda o provocada por agravamiento

1.Disnea y fatigabilidad. Clasificacin NYHA.


I.Sin limitacin: actividad fsica ordinaria no causa disnea.
II.Limitacin leve: actividad ordinaria provoca disnea, palpitaciones.
III.Marcada limitacin por actividades menores.
IV.Incapacidad: sntomas en reposo.
2.Edemas, en miembros inferiores: se producen por congestin
venosa y/o retencin hidrosalina por aldosterona.
3.Hepatomegalia.

sbito o progresivo de insuficiencia cardaca preexistente.

Insuficiencia cardaca

4.Ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular (RHY): sensibilidad y especificidad 80% para diagnstico de IC derecha.

Sistlica: fraccin de eyeccin (Fey) menor de 40%.

5.Derrame pleural, ascitis, anasarca.

Diastlica: funcin ventricular sistlica conservada o levemente

6.R3 y taquicardia.

deteriorada, Fey mayor de 40%.


7.Estertores crepitantes.

Epidemiologa:

8.Desplazamiento del choque de punta hacia la izquierda por cardiomegalia.

Prevalencia: 1-1.5% de la poblacin, 8-10% en poblacin mayor


de 65 aos.
Riesgo de muerte: 5-10% anual en IC leve y 30-40% anual en IC
severa.

Estudios no invasivos
1.ECG: arritmias, trastornos de conduccin, hipertrofia, ondas Q

Metodologa Diagnstica:

patolgicas.
2.RX trax: cardiomegalia, aumento del ICT, edema pulmonar in-

1.Diagnstico de IC: interrogatorio + exmen fsico.

tersticial, redistribucin de flujo.

2.Etiologa: miocardiopatas, valvulopatas, congnitas.

3.Laboratorio: hematocrito (anemia), urea y creatinina, ionograma,

3.Factores desencadenantes o agravantes: abandono de medicacin, ingesta de sal, excesos alimentarios o fsicos, insuficiencia
renal, HTA, IAM, isquemia miocrdica, arritmias; anemia, fiebre,
infecciones, EPOC, embarazo, DBT descompensada, tirotoxicosis,
abdomen agudo, alcohol, cirrosis, drogas inotrpicas negativas.

estado cido base y gasometra arterial; aumento de TGO, TGP y


bilirrubina por congestin heptica, hipoalbuminemia por menor
sntesis proteica; orina (glucosuria, proteinuria, ionograma); hormonas tiroideas; serologa para mal de Chagas.

4.Capacidad funcional mediante prueba de ejercicio: es utilizada en casos de disparidad entre los sntomas requeridos
y el exmen fsico. El test de la caminata o walk test es una
prueba reglada, sin costo, que permite cuantificar los metros
recorridos. Esta prueba puede ayudar a evaluar respuesta

se considera posibilidad de revascularizacin.


3.Biopsia endomiocrdica: (sospecha de miocarditis, toxicidad por adriamicina, enfermedades sistmicas, rechazo
miocrdico en transplantados).

teraputica. Otra prueba utilizable es la medicin del con-

4.Estudios electrofisiolgicos:

sumo pico de oxgeno.

bradiarritmias, trastornos de conduccin.

TV sostenida, sncope,

5.Ecocardiograma: determina FEY, volmenes ventriculares,


motilidad parietal segmentaria, funcin diastlica e informa
indicadores de necrosis (dimetro diastlico mayor de 70
mm, adelgazamiento e hiperrefringencia parietal, trombos
adheridos).

TRATAMIENTO MDICO DE IC CRNICA

El ecodoppler caracteriza valvulopatas y mide presiones pulmonares; el ecostress con dobutamina evala isquemia y via-

Recomendaciones generales:

bilidad miocrdica; el ecocardiograma transesofgico es til


cuando la ventana torcica es deficiente, y para el estudio de
valvulopatas y estado auricular.

1.Informacin al paciente

6.Tcnicas radioisotpicas:

2.Tratamiento enrgico de las comorbilidades (diabetes mel-

a) VTG con tecnecio 99: FEY, motilidad parietal.


b)Perfusin con talio 201: en esfuerzo o estrs farmacolgico

libros virtuales intramed

en IC con angor o isquemia en prueba ergomtrica.


c)Scans con galio-67 citrato, tecnecio 99-pirofosfato e Indio

litus, hipertensin arterial, dislipemias).


3.Vacunacin antineumoccica y antigripal.
4.Medidas de cuidado personal: peso diario, control de sntomas

111-anticuerpos antimiosina: diagnstico de procesos in-

5.Dieta hiposdica: CF I-II 3g de sodio/da; CF III-IV o elevado

flamatorios o miocardticos.

requerimiento diurtico 2g de sodio/da.

7.Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio (Holter): de-

6.Restriccin hdrica en pacientes con CF avanzada, hipona-

tecta taquiarritmias paroxsticas (supraventric y/o ventric.) y

tremia, deterioro de funcin renal.

bradiarritmias intermitentes.
8.Dosajes neurohumorales (renina, aldosterona, noradrenalina, vasopresina, pptido natriurtico auricular, prostaglandinas): no justificado en la prctica. El pptido natriurtico

7.Suprimir el alcohol en miocardiopata alcohlica y se desalienta en los restantes pacientes.


8.Suprimir el tabaquismo.

auricular (PNA) est actualmente siendo utilizado en el diag-

9.Ejercicio y rehabilitacin fsica: aerbico, 3-5 veces por se-

nstico diferencial de disnea cardaca en relacin a patologa

mana, 60-75% del VO2 pico.

respiratoria y como indicador pronstico.


10.Reposo para el paciente descompensado.

Estudios Invasivos

Diurticos:
1.Monitoreo hemodinmico (presin arterial pulmonar, volumen minuto)
Utilizarlos en pacientes con signos de retencin de lquido.
IC descompensada
En la insuficiencia cardaca leve el tratamiento se inicia con
IC crnica: diagnstico de IC en presencia de enfermedad

una tiazida (son menos efectivas cuando el filtrado glomeru-

pulmonar o heptica.

lar cae por debajo de 30 ml/minuto). A medida que la insu-

Terapia ajustada en la insuficiencia cardaca avanzada.


Candidatos a TX cardaco.

2.Arteriografa coronaria: IC con isquemia miocrdica cuando

ficiencia cardaca progresa se inicia el tratamiento con diurticos del asa que pueden ser asociados con las tiazidas.
Diurticos ahorradores de potasio: previene la hipopotasemia. Espironolactona 25 mg/da es recomendada en IC avan-

zada y deterioro de funcin sistlica. A esta dosis el efecto


diurtico es casi nulo. A partir de los resultados del RALES
se ha empleado como inhibidor de la activacin neurohor-

OTROS VASODILATADORES
Se utilizan por:

monal

1)Intolerancia a IECA:

En IC avanzada se puede recurrir al aumento de dosis, trata-

Antagonistas ATII en paciente con tos intratable

miento combinado o administracin endovenosa de diurHidralazina (desde 5-10 mg c/6-8 horas hasta 75 mg c/6

ticos.

horas) junto a DNI (desde 5-10 mg c/8-12 horas hasta 40


mg c/8-12 horas).
DIURTICO

MX-

2)Complementos de los IECA: el agregado de am-

DOSIS INICIAL

DOSIS

mg/da

IMA mg/da

lodipina, felodipina y nitratos no ha demostrado mejorar la

20-40

250

mortalidad. Los nitratos provocan mejora hemodinmica y

Furosemida
Hidroclorotia- 25

sintomtica. Se halla en estudio los antagonistas ATII.


50-75

zida
Espironolactona 12,5-25

50-100

Los antagonistas de la angiotensina II bloquean los efectos de


la angiotensina II actuando a nivel de su receptor. En cuanto
a reducir la mortalidad no han demostrado superar a los

Actualmente se encuentran en fase de investigacin clnica


los inhibidores de la vasopresina (ADH). Estos agentes producen una remocin ms amplia y completa del exceso de
lquido intra y extracelular sin prdida de electrolitos ni hipotensin.

IECA, adems su costo es mayor, por lo cual se los utilizara


en caso de contraindicacin o efectos colaterales producidos
por estos ltimos. Al no haber potenciacin de bradiquininas
la incidencia de tos es similar a la del grupo placebo.
Hidralazina y dinitrato de isosorbide reducen la mortalidad
pero no superan a los IECA. Estaran indicados en caso que los
IECA y antagonistas ATII estaran contraindicados.

IECA
Los IECA disminuyen los niveles de angiotensina II y elevan
los de bradiquinina.

Amlodipina y felodipina pueden usarse en casos de HTA o


angina de pecho.
Estn contraindicados la nifedipina, verapamilo y diltiazem.

Poseen efectos centrales restaurando el balance simpticoparasimptico y efectos perifricos, por ejemplo vasodilatacin perifrica, aumento de la FEY, vasodilatacin coro-

BETABLOQUEANTES

naria, antiremodelamiento (disminuye la hipertrofia por


sobrecarga de presin, reduce los volmenes ventriculares),
aumenta actividad de renina plasmtica y disminuye los
niveles de angiotensina II, aldosterona, NA, ADH y PNA.
Disminuye la mortalidad 40%. En pacientes sintomticos
mejora los sntomas, reduce la hospitalizacin.
Se inicia con dosis mnima y se progresa lentamente, controlando la TA y funcin renal.

Son beneficiosos en CF II-III. En casos de CF IV se debe ser


extremadamente cuidadoso e iniciar el tratamiento en pacientes internados.
La activacin simptica mantiene el volumen minuto pero
altera la funcin cardaca y disminuye la sobrevida a largo
plazo.
BB mejoran la clase funcional, reducen hospitalizaciones 29-

La dosis recomendada es de 20mg/da enalapril y 150mg/

38%, aumentan la FEY 5-9% y el tiempo de ejercicio. carve-

da captopril.

dilol, bisoprolol y metoprolol reducen la mortalidad.

Pueden ser deletreos cuando la hemodinamia renal es de-

No se deben utilizar hasta no encontrar estabilidad he-

pendiente del Sistma Renina Angiotensina (hiponatremia)

modinmica.

con TAS menor de 80 mmHg. Su uso se ve limitado en pacientes hipotensos, hiponatrmicos, hiperpotasmicos (mayor
5,5 mEq/l), de edad avanzada, con disfuncin renal y debido
a tos. Creatinina plasmtica mayor de 2,5 mg/dl es un factor
de riesgo pero no una contraindicacin absoluta. Antes de

No tratar a pacientes con enfermedad pulmonar severa, bradicardia sintomtica, hipotensin, frecuencia cardaca menor
de 60, bloqueos avanzados de conduccin y requerimientos
de agonistas beta y/o inotrpicos positivos.

suspenderlos se debe asegurar un adecuado aporte de sodio

Si el paciente est hemodinmicamente estable con dosis p-

y disminuir las dosis de diurticos y otros vasodilatadores.

timas de diurticos y IECA puede planearse iniciar la titulacin

de los betabloqueantes. En caso de intolerancia suspender.


Iniciar con baja dosis y duplicar 2-4 semanas segn tolerancia
(FC, TA, retencin de lquidos).

DIGITAL

Mejora los sntomas en IC moderada y disfuncin sistlica del


VI. No ha demostrado reducir la mortalidad.
El beneficio es mayor en: CF III-IV, mayor ICT y menor FEY.

las complicaciones por sangrado tambin se incrementan.


Actualmente se encuentran en marcha estudios multicntricos, que intentan responder a la pregunta de si los pacientes
con baja FEY deben ser anticoagulados.
El riesgo de sangrados mayores es de 2% y los fatales 0,8%/
ao.
La congestin heptica interfiere en el metabolismo de los
dicumarnicos.
El RIN buscado como objetivo es entre 2- 3.

Est indicada en paciente con fibrilacin auricular y en pacientes con ritmo sinusal que persisten con signos y sntomas

ANTIAGREGACIN

de insuficiencia cardaca a pesar del correcto tratamiento de


la misma.
Contraindicaciones: bradicardia, BAV 2, 3 grado, enfermedad del ndulo sinusal, WPW, miocardiopata hipertrfica
asimtrica obstructiva, hipoK, hiperCa.

Es til en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica.


No ha demostrado beneficio en la prevencin de eventos
tromboemblicos ni en la reduccin de la mortalidad.
DOSIS: AAS 100 mg/da.

DOSIS: 0,125-0,375 mg/da. En el estudio DIG el 71% de


los pacientes recibi 0.25 mg/da y el 98% entre 0.125 y
libros virtuales intramed

0.375 mg/da. Reducir 50% en ancianos, ajustar segn CL

ANTIARRTIMICOS

de creatinina.
50% de los pacientes con IC fallecen por muerte sbita. Son
OTRAS DROGAS INOTRPICAS

comunes las arritmias ventriculares frecuentes y complejas .


La extrasistolia ventricular repetitiva (2 o ms extrasstoles

Los estimulantes beta selectivos poseen conocidos efectos


adversos.
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (milrinona)
aumentan la mortalidad.
Actualmente est disponible el levosimentan, un inotrpico
que acta a travs de un mecanismo sensibilizante del calcio,

seguidas) posee valor independiente triplicando el riesgo de


muerte.
Las drogas clase I y IV aumentan la mortalidad.
Amiodarona disminuye mortalidad 28% por reduccin de
muerte arrtimica y progresin de la IC.
Es til en:

pero que an no se disponen de estudios que permitan valorar mortalidad alejada.

*IC con antecedentes de TV sostenida sintomtica o FV, junto


a BB y cardiodesfiilador implantable (CDI).
*IC avanzada con intolerancia o contraindicacin de BB.

ANTICOAGULACIN
*Prevencin de recurrencia de FA u otras arritmias supraventric.
Los eventos tromboemblicos pueden producir fenmenos
isqumicos, TEP y muerte sbita. Se produciran por stasis,

*Control de respuesta ventricular en FA crnica, con o sin

hipercoagulabilidad, FA, disfuncin endotelial y trombosis

digoxina

endocavitaria.
Los pacientes de mayor riesgo son aquellos con FA crnica o

Los betabloqueantes reducen la muerte sbita y tambin disminuyen la muerte por progresin de enfermedad.

recurrente y los que registran antecedentes tromboemblicos; el trombo endocavitario y FEY baja son indicaciones ms
discutidas. Si bien en los pacientes con baja FEY el riesgo de

tromboembolia se incrementa a medida que sta se reduce,

DISFUNCIN DIASTLICA

20-40% padece disfuncin diastlica por alteracin del lle-

Se utilizan diurticos, vasodilatadores EV (nitroprusiato) y en

nado ventricular debido a disminucin de la relajacin y

hipotensos: dopamina, dobutamina y milrinona.

reduccin de la complacencia diastlica conservando una


adecuada funcin sistlica (FEY mayor 40%). Esto produce
un aumento en las presiones de llenado del VI, PCP, PAP y
corazn derecho.
Clnica: disnea, EAP, signos de falla cardaca derecha.

Luego de alcanzar el objetivo las drogas endovenosas son


reemplazadas por IECA y otros vasodilatadores por va oral.
Esto mejora la estabilidad clnica pero no la sobrevida. De
no lograrse mejora se debe plantear el TX cardaco u otra
alternativa quirrgica.

Etiologa: isquemia coronaria o necrosis; hipertrofia y fibrosis


por HTA.
Tratamiento: comenzar con bajas dosis de diurticos y nitri-

TERAPIA INOTROPICA PROLONGADA

tos; no est demostrada la eficacia de IECA, betabloqueantes


y bloqueantes clcicos. No usar inotrpicos.
Es la infusin EV de inotrpicos en forma continua o intermitente en casos de IC refractaria. Mejora la CF y disminuye las
CRITERIOS DE ELECCIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1.IC asintomtica (sin sobrecarga clnica de volumen): IECA.

internaciones, pero puede incrementar la mortalidad. Exige


estudios adicionales.

OTRAS ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

2.IC sintomtica (con sobrecarga de volumen): diurticos


ms IECA. Intentar BB al estabilizarse.
Si mejora, reducir la dosis de diurtico, suministrarlo en dosis

Ciruga de revascularizacin miocrdica

intermitentes y cambiar de diurticos del asa a tiazidas.

Reparacin de la insuficiencia valvular mitral secundaria

Si empeora aumentar la dosis de IECA y diurticos, agregar

Resincronizacin cardaca

digoxina y combinar diurticos del asa y tiazidas.

IC AVANZADA

El riesgo anual de muerte es de 35%.


Se divide en dos grupos.
1.Buena tensin arterial y perfusin perifrica con signos y

Aortomioplastia

Reduccin de volumen ventricular

Transplante cardaco

Asistencia circulatoria mecnica


TRATAMIENTO DE IC DESCOMPENSADA

sntomas congestivos.
2.Hipotensin arterial sintomtica y/o perfusin inadecuada

El objetivo en la rpida compensacin hemodinmica mejo-

con o sin signos de congestin.

rando la congestin pulmonar-sistmica y la hipoperfusin

El primer grupo puede recibir tratamiento ambulatorio y ser


ajustado segn parmetros clnicos, en tanto el segundo requiere internacin y tratamiento parenteral.

perifrica junto al reconocimiento y tratamiento precoz de la


causa desencadenante.
Evitar la sobrediuresis que pueda originar IRA e hipopotasemia.

OPTIMIZACIN DEL TRATAMIENTO POR VIA PAREN-

TERAL MEDIANTE MEDICIN HEMODINMICA

MEDIDAS TERAPUTICAS

Objetivos: PAD menor de 8 mmHg, PCP menor de 15 mmHg,

1.Oxigenoterapia: til en la IC hipoxmica (SaO2 menor de

TAS mayor 80 mmHg, resistencia perifrica menor de 1.200

90%, PaO2 menor de 60 mmHg). En insuficiencia cardaca

e ndice cardaco mayor o igual 2,2.

no hipoxmica es perjudicial ya que aumenta la PCP dis-

minuye el volumen sistlico y aumenta la RVS.

TRATAMIENTO CAUSAL ESPECFICO

2.Diurticos: los diurticos del asa producen rpida mejora

Reperfusin coronaria, cardioversin elctrica (CVE), ciruga.

por medio de la diuresis, natriuresis y vasodilatacin.


Un bolo inicial de 20-40mg EV y dosis sucesivas hasta
120 mg. En insuficientes cardacos crnicos refractarios las

EDEMA AGUDO DE PULMN

dosis pueden ser mayores, siendo til la infusin contnua de


furosemida (1-5 mg/h).
En caso de insuficiencia renal el bolo puede alcanzar los
200 mg y con infusin posterior hasta 40 mg/hora. Sera
beneficioso dopamina a dosis diurtica (1-3 mcg/Kg/min.).
En pacientes resistentes pueden asociarse clorotiazida EV
(250-500 mg), espironolactona (25-50 mg), ultrafiltracin y

Se caracteriza por congestin pulmonar, disnea de reposo,


ortopnea e hipoxia.
Etiologas: crisis HTA, isquemia aguda, taquiarritmia supraventric, abandono de dieta y medicacin, progrein de la
insuf. cardaca
Diagnstico: clnico, laboratorio, RxTx, ECG, ecocardiograma

hemodilisis.

doppler.
Tratamiento:

3. Vasodilatadores arteriales y venosos:


Nitroglicerina EV: dosis inicial 0,3-0,6 mcg/kg/min.

Titular

segn respuesta.

libros virtuales intramed

Ms til en IC de origen isqumico y en aqullos con hipertensin venocapilar predominante.


Nitroprusiato EV: dosis inicial 0,1-0,3 mcg/kg/min. y titular.
Provoca robo coronario. til en IC secundaria a emergencia
HTA.
Evitar hipotensin arterial especialmente en estenosis artica.
4.Glucsidos digitales:
Poseen efectos inotrpicos positivos y vagotnico.

1) oxigenoterapia.
2) diurticos del asa: furosemina 20-40 mg bolo EV. Repetir mayor dosis en 30 minutos y adecuar dosis y frecuencia
segn respuesta.
3) vasodilatadores: NTG EV 0,3-0,6 mcg/kg/minuto. NPS EV
0,1-0,3 mcg/kg/minuto. Adecuar dosis segn respuesta.
4) Inotrpicos: utilizar en EAP con hipotensin arterial o
hipoperfusin perifrica.
5) ARM en pacientes con hipoxemia refractaria o signos
clnicos de insuficiencia ventilatoria (fatiga muscular).

La

CPAP (presin positiva contnua en va area) es una tcnica


de ventilacin no invasiva til en el paciente cooperador.
6) En casos refractarios se recomendara la utilizacin de

Digoxina 0,25-0,50 mg EV, controla la frecuencia ventricular

cateterismo arterial pulmonar, baln de contrapulscin in-

en el aleteo y fibrilacin auricular.

trartico (BCIA) y ciruga valvular o de revascularizacin

5.Inotrpicos:

miocrdica.

Dopamina y dobutamina son indicados en pacientes con


hipotensin arterial (TAS menor de 90) e hipoperfusin peri-

SHOCK CARDIOGNICO

frica.
Levosimendan: Es un agente calcio sensibilizante que incrementara la contractilidad miocrdica aumentando la sensibilidad de la troponina C por el calcio.

Situacin caracterizada por reduccin del gasto cardaco y


evidencias de hipotexia tisular (mala perfusn perifrica, deterioro neurolgico y renal) en presencia de volumen intravascular adecuado.

PROFILAXIS DE TVP

TAS menor de 90, PCP mayor de 15, IC menor de 2,2.

Heparina sdica o clcica, HBPM o compresin neumtica

En estado precoz del shock la TA puede mantenerse debido

intermitente de miembros inferiores.

al aumento de la RVS.

ETIOLOGA:

ARM: en hipoxemia refractaria e insuficiencia ventilatoria.


No hay evidencia que justifiquen el uso de CPAP o BIPAP.

1)IAM
2)Descompensacin de IC crnica avanzada
3)Taquiarritmia sostenida

Contrapulsacin artica.

Bibliografa

4)Insuficiencia valvular aguda


1-Consenso de Insuficiencia Cardaca. Sociedad Argentina
5)Miocarditis aguda
6)Taponamiento cardaco

de Cardiologa. Revista Argentina de Cardiologa. Volumen


68- Suplemento III 2000.
2-Hunt SA, Baker DW, Chin MH et al. ACC/AHA Guidelines
for the evaluation and managment of chronic heart failure in

MORTALIDAD: 58-80% en caso de IAM.


DIAGNSTICO: Interrogatorio, examen fsico.
Laboratorio, RxTx, ECG, ecocardiograma doppler.

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treatment of the chronic heart failure. Task Force for the diagnosis and treatment of the chronic heart failure. European
Society of Cardiology. European Heart Journal (2001) 22:

TRATAMIENTO:

1527-1560.

1)Causal (reperfusin coronaria por medio de tromblisis o


angioplastia).
2)Oxigenoterapia en hipoxmicos.
Furosemida
Inotrpicos: Dobutamina: es de eleccin por su efecto agonista beta1 y beta2 sin afectar receptores alfa1.
Dopamina: *1-3 mcg/kg/min, efecto diurtico (D1),
*3-5 mcg/kg/min, efecto inotrpico y cronotrpico positivo
(beta1).
* > 5 mcg/kg/min se suma el efecto vasoconstrictor (alfa1).
Amrinona y milrinona, son inotrpicos positivos, vasodilatdores pero con menor efecto taquicardizante.
Adrenalina y noradrenalina estimula la contractilidad pudiendo disminuir el volumen minuto por aumento de la poscarga.
En pacientes hipotensos usar dopamina o asociar dopamina
y dobutamina. Si no responde utilizar adrenalina o NA.
Vasodilatadores: NTG o NPS tiles en shock precoz.
El uso de inotrpicos y vasodilatadores debe estar basado en
el monitoreo hemodinmico.