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HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

FECHA_____________/
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
______________________ ____________________ _____________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________
Edad:____________________________aos________________________________meses
Establecimiento: ___________________________________________________________
Curso:_______________________________ Jornada:______________________________
Motivo de asistencia:________________________________________________________
Datos proporcionados por: __________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:


Grupo Familiar

Nombres

Total:

Relacin

Edad

Adultos:

Escolaridad

Ocupacin

Menores:

Lugar que ocupa l/la joven entre los hermanos:___________________________________


Antecedentes familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales, conductuales o
dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. Cules?

_________________________________________________________________
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separacin, muerte, otras).
Cules?

__________________________________________________________________

III. HISTORIA PRENATAL:


El embarazo transcurre bajo vigilancia mdica?

__________________________________________________________________
Medicamentos: SI _______ No_____
Cules?_____________________________________________________________

Durante el embarazo, la madre tuvo:


ANEMIA_____________

DIABETES_____________

HIPERTENSIN______

DESNUTRICIN______ HEMORRAGIAS_______

T. RENALES__________

TRASTORNOS.
CARDIACOS_________

TRASTORNOS.
EMOCIONALES_____

SINTOMAS DE
ABORTO_____________

CAIDAS_____________
_

OTRAS ENFERMEDADES_________________________

Ingesta de:
ALCOHOL___________

IRRADIACIONES______

TABACO____________

DROGAS______________

Duracin del embarazo:


DE TERMINO__________

PREMATURO_________

POSMATURO___________

IV. HISTORIA PERINATAL:


Parto: Normal_____________

Inducido_____________ Cesrea____________

Tuvo
problemas
la
madre
o
el
beb
durante
el
parto:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Algn otro antecedente______________________________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

Antecedentes relevantes del desarrollo motor _____________________________________


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo empez a hablar? (palabras, frases)_______________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ___________________________
_________________________________________________________________
Es diestro o zurdo?______________________________________________________
Qu cambios fsicos, conductuales o emocionales ha notado?

_________________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS


Ha necesitado evaluacin:
PSICOPEDAGGICA__________________ PSICOLGICA___________________
NEUROLGICA______________________

PSIQUITRICA___________________

OFTALMOLGICA___________________

OTORRINONARINGOLO__________

__________________________________________________________
Ha padecido:
PESTE CRISTAL________

RUBOLA_____________ PAROTIDITIS_________

TRAUMATISMOS
CRANERALES__________

MENINGITIS__________

ENCEFALITIS_________

ALERGIAS______________ HEPATITIS____________

INTOXICACIONES____

OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________
_________________________________________________________________________
____
Operaciones:_______________________________________________________________
Hospitalizaciones:__________________________________________________________

Problemas de Visin_____ Cules?_________________________ Usa anteojos________


Problemas de Audicin__Cules?_____________________________________________
Problemas neurolgicos como: Cefalea________ Vmitos_____Problemas del sueo:____
Prdida de conciencia:______Episodios de epilepsia__ Equilibrio__ Entumecimiento_____
Convulsiones (con o sin fiebre)________________________________________________
Otros datos importantes______________________________________________________

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VII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES


Concurrencia
Jardn Infantil
Bsica
Media

Edad Ao

Establecimiento

Repitencia________________ ao__________ edad_____________ curso_____________


Cmo se integr a la escolaridad bsica?
_________________________________________________________________________
Cmo cree Usted que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?

__________________________________________________________
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
_________________________________________________________________________
Considera que va gusto a la escuela? Por qu?
_________________________________________________________________________
Qu cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar?
_________________________________________________________________________
Cmo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
_________________________________________________________________________
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo?
_________________________________________________________________________
Aparentemente tolera la frustracin
_________________________________________________________________________
Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qu forma lo
hace. ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Usted sabe los contenidos que est pasando su hijo/a
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Usted solicita en algn momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar,
ya sea con quien se junta, si pone atencin en clases, que asignatura le agradan ms.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Genera instancia de poder saber cules son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto
a su futuro.
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar.

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VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS
Qu actividades le gusta realizar?
_________________________________________________________________________
Preferentemente se relaciona con jvenes de su:
Edad:_______________ Ms grandes________________ Ms pequeos______________
Usted conoce su entorno ms cercano de amistades________________________________
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IX. RELACIN FAMILIAR


Como es la relacin del o la joven con su:
Madre____________________________________________________________________
Padre_____________________________________________________________________
Hermanos_________________________________________________________________
Otros Familiares____________________________________________________________

Expectativas hacia l/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia)
.

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Nombre y firma del entrevistado (a)

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Nombre y firma del entrevistador (a)