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EXAMEN MENTAL

DATOS GENERALES
Expediente: _______________ Hora de Inicio: _______________ Fecha: ________________________________
Nombre:
Apellido Paterno

Edad:

Años

Apellido Materno

Meses

Nombre (s)

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:
Lugar de residencia:

Escolaridad:

Sin escolaridad

Primaria
Posgrado

¿Sabe leer? Sí

Secundaria

No

Nivel Medio Superior

¿Sabe escribir? Sí

No

Nivel Superior

Especificar:

INTEGRACION DE EXAMEN MENTAL

El examen se realiza mediante la observación y el interrogatorio clínico, en este formato sólo se registra las
conclusiones del evaluador referentes a la condición presentada por el examinado.

CONCIENCIA

Vigilia /Estado de alerta

Confuso

Alterada por: __________________________

ATENCIÓN Pasiva: Conservada Distractibilidad Activa: Conservada Precaria Dispersión Alterada por: Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico Tipo:___________________________________________ CONCENTRACIÓN Pasiva: Conservada Alterada por:______________________________________ Activa: Conservada Alterada por:______________________________________ ORIENTACION Persona: Conservada Precaria Alterada por: Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico Tipo: _______________________________________ Tiempo: Conservada Precaria Alterada por: Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico Tipo: _______________________________________ Espacio: Conservada Precaria Alterada por: Estado emocional Estado mental Estado físico Daño orgánico Tipo: _______________________________________ .

SENSOPERCEPCIÓN Conservada Precaria en: Alteraciones en: Componente emocional Ilusión Evento único Alucinación Visual Auditiva Interpretación mental Esporádico Táctil Olfativa Gustativa Horario: Diurno Nocturno Fuente: Interna Externa________________________________ Pseudoalucinación PENSAMIENTO Nivel: Concreto Abstracto Contenido: Conservado Precario debido a:_________________________ Conservado Precario debido a:_________________________ Realidad Distorsionado en presencia de: Delirio: Persecución Daño Influencia de pensamiento Curso: Congruente Incongruente Velocidad: Normal Taquipsiquia Bradipsiquia Fuga de ideas Bloqueo Tipo: Analítico Sintético Coherente Incoherente Conservado Precario debido a:________________________________ Conservado Precario debido a:________________________________ .

INTELECTO Conceptualización: Conservado sobresaliente Conservado normal Conservado Deficiente Nota: en caso de evaluar como conservado deficiente. continuar la exploración de éste por niveles hacia abajo. Funcionalidad: Conservado Precario debido a:_______________________________________ Perceptual: Conservado Precario debido a:_______________________________________ Gestual: Conservado Precario debido a:_______________________________________ Sin respuesta o manifestación debido a:_____________________________________________________ COMPRENSIÓN: Conservado Precario debido a:______________________________________ Sin respuesta o manifestación debido a:_____________________________________________________ CÁLCULO Conservado Precario debido a: _____________________________________________ No conservado debido a: _____________________________________________________________ MEMORIA Reciente: Conservado Precario debido a:___________________________________________ No conservado debido a:____________________________________________________ Remota: Conservado Precario debido a:___________________________________________ No conservado debido a:_____________________________________________________ ANIMO Eufórico Disociado Exaltado Ambivalente Extático Lábil Depresivo Angustiado Aplanado Sin alteración en el estado de ánimo .

AFECTO Amor Enojo Deferencia Ira Indiferencia Empatía Odio Anempatía Alegría Agresivo Tristeza Sin alteración JUICIO Autocrítico: Conservado Precario debido a:___________________________________________ No conservado debido a:___________________________________________________ Heterocrítico: Conservado Precario debido a:________________________________________ No conservado debido a:__________________________________________________ LENGUAJE Coherente Prolijo Incoherente Coprolalia Acelerado Congruente Neologismos Lentificado Incongruente Perseverante Para respuestas Verborrea Sin alteración CONDUCTA En cuanto a la actitud: Convencional Forzada Obediencia automática Colaboración Rechazo Aceptación Oposición Desafiante Agresiva Indiferente En cuanto a la motricidad: Aumentada Disminuida Estereotipia Amaneramientos Tics .

En cuanto a la realización impostergable: Actos Compulsivos: Orden Alimentario Tipo__________________ Orden relacional Tipo______________ Orden de la sexualidad Tipo__________________ Orden Químico Tipo______________ Orden Cibernético Tipo______________ Actos Impulsivos: Gesto Suicida Gesto homicida Intento Suicida Intento Homicida Homicidio Daño a propiedad ajena Otro_____________________________________________________ Nombre y firma del examinador: Hora de término: .