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Ciudad Bolvar 16/07/2015

HC: 708454

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ PAEZ


CIUDAD BOLIVAR ESTADO BOLIVAR
SERVICIO DE MATERNIDAD
RESUMEN DE SALA
NOMBRES Y APELLIDOS: Albania Linelis Faramaya Muoz
EDAD: 24 AOS.
FECHA DE NACIMIENTO/LUGAR: 18/07/1990 Puerto Ayacucho
C.I:20.774.670
DIRECCIN: Casanova Sur
TELFONO: 0414-7604112
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: Javier Faramayo (hermano).

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en hipogastrio.


HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente de 24 aos de
edad, natural de Caicara y procedente de la localidad, quien cursa con III gesta
de 37 semanas por biometra fetal, acude el 16/07/15 a las 9:50 pm a este
centro asistencial por presentar dolor en hipogastrio, es evaluada por equipo
de guardia y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: viva, 41 aos, asma.
Padre: vivo, 49 aos, hipertensin arterial y diabetes mellitus.
Hermanos: 6, 3 hembras y 3 varones, aparentemente sanos
Hijos : 2, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
a)- Txicos: Consumo de caf: 1 taza diaria tipo negro, ocasional. Alcohol:
niega. Drogas: niega; Tabaquismo: niega.
b)- No patolgicos: Grado de Instruccin: bachiller; Ocupacin: ama de casa;
Religin: catlica; estado civil: soltera, Inmunizaciones: cumplidas;
alimentacin: balanceada Vivienda: paredes de zinc, Techo zinc; Piso: cemento.
C- Patolgicos: Paludismo por P. vivax,
a los 15 aos de edad, sin
complicaciones. Niega Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial,
y alergia a medicamentos, dengue.
d)- Ginecobstetricos:
Menarquia: 15 aos;
ciclo menstrual: 4/30;
eumenorreica; Primera relacin sexual: 15 aos; Nmero de parejas sexuales:

1; Anticonceptivos orales: niega ; FUR: incierta. Gestas: II Cesrea: I Cesrea,


por preeclampsia, II Cesrea ,2013 por preeclampsia.

EXAMEN FUNCIONAL: Paciente en regulares condiciones generales, afebril,


eupneica, hidratada, llenado capilar menor de 3 segundos.
EXAMEN FSICO:
General: Luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneica, afebril,
hidratada.
Tensin Arterial: 120/70 mm Hg FR: 16rpm FC: 83 lpm.
Aparatos y sistemas:
Piel: morena, normotrmica, normoelstica, turgor y elasticidad conservada.
Crneo: Normocfala, sin tumoraciones ni reblandecimientos.
Cara: Sin lesiones aparentes; orejas: normoimplantadas, conductos auditivos
externos permeables; ojos con pupilas simtricas, isocricas; nariz sin
desviacin del tabique, fosas nasales permeables; boca: sin desviaciones de
comisura labial; Lengua: sin lesiones aparentes.
Cuello: Cilndrico, mvil, sin adenopatas, se palpan lbulos tiroideos sin otras
masas palpables.
Mamas: Simtricas, no ingurgitadas, sin reblandecimientos ni tumoraciones, sin
secreciones.
Cardiopulmonar: Trax simtrico, normoconfigurado, normoexpansible; Ruidos
cardacos regulares y rtmicos de buen todo e intensidad, sin soplos ni galope.
Ruidos respiratorios presentes no agregados.
Abdomen: grvido, AU: 31 cm, feto nico, longitudinal, ceflico, dorso derecho,
FCF: 130 lpm, movimientos fetales presentes, dinmica uterina: negativa 0/10.
Genitales externos: de aspecto y configuracin normal. Especuloscopia:
paredes vaginales rosadas, con pliegues transversales, OCE puntiforme, sin
lesiones aparentes. Tacto vaginal: vagina normotermica, normoelastica, cuello
posterior, largo, permeable en OCE, sin secreciones.
Tacto vaginal: vagina normotrmica, normoelastica, cuello intermedio,
largo,blando, cerrado.
Extremidades: Simtricas, eutrficas, sin edema.
Neurolgico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. No se
encuentran signos menngeos positivos; Reflejos osteotendinosos II/IV; fuerza
muscular V/V; Glasgow 15/15.

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
1) I Gesta de 37 semanas por biometra fetal del I Trimestre
2) ARO: a) Bicesareada Anterior
b) Ectasia Renal Bilateral Fetal
CONDUCTA:
1. Hospitalizar en ARO.
2. Dieta de completa.
3. Vitaminoterapia
4. Laboratorio: Hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, cido
rico, TGO, TGP, LDH, bilirrubina total, directa e indirecta, protenas
totales y fraccionadas, electrolitos sricos, examen parcial de orina , PT,
PTT,VIH,VDRL.
5. Ecografa.
6. Control de bienestar maternofetal.
7. Control de signos vitales
8. Avisar Eventualidad.