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ANEXO N 01

DECLARACIN JURADA

Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa


de Servicios

CAS

________

201__,

para

el

puesto

de:

____________________________________________________________________________, del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:

1.
2.
3.
4.
5.

NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES.


NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES.
GOZAR DE BUENA SALUD.
LA DIRECCIN INDICADA ES LA VERDADERA.
NO HABER SIDO DESTITUIDO AL PRESTAR SERVICIOS EN LA ADMINISTRACIN
PBLICA, NI FIGURAR EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION
Y DESPIDO.
6. NO TENER NINGUNA SANCIN ADMINISTRATIVA QUE ME IMPIDA LABORAR PARA EL
ESTADO.
7. ( ) DECLARO QU SI TENGO UNA SANCIN NO VIGENTE EN EL REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO DE SERVIR.
8. ( ) DECLARO QU SI TENGO UNA SANCIN VIGENTE EN EL REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO DE SERVIR.
La presente Declaracin Jurada la realizo en aplicacin del principio de presuncin de la
veracidad, de conformidad con el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General Ley N 27444.
Asimismo, ratifico la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida presentada y me
someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) a que hubiere lugar si se
comprueba su falsedad.

____________, ______de________________de 201__

______________________________________
Firma y Huella Digital

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________

Unidad Orgnica de prestacin del servicio: ____________________________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________

ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO

Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N
021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 0342005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa
de Servicios

CAS

________

201__,

para

el

puesto

de:

_____________________________________________________________________________del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:

No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con ningn funcionario (Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la
Direccin Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera
sea la modalidad de contratacin (Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Pblicos asignados
a QW) que laboren en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:

PADRE: _________________________________________________________________

MADRE: _________________________________________________________________
As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:

Paternos: _______________________________________________________________

Maternos: _______________________________________________________________
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi
cnyuge o conviviente son:

CNYUGE: ______________________________________________________________

Y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cnyuge son:

Padre:

______________________________________________________________________

Madre:

______________________________________________________________________

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades
(administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la
presente, a alcanzar la documentacin sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien
requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en QALI WARMA presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres
indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo
matrimonial (M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:
Relacin

Grado

Apellidos

Nombres

Tipo y Grado

Parentesco por consanguinidad


En lnea recta

En lnea colateral

1er

Padres/hijos

---

2do

Abuelos/nietos

Hermanos

3er

Bisabuelos/bisnietos

Tos, sobrinos

4to

Primos, sobrinos, nietos, tos abuelos


Parentesco por afinidad

1er

Suegros, yerno, nuera

2do

Abuelos del cnyuge

Cuados

____________, ______de________________de 201__

______________________________________
Firma y Huella Digital

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________

Unidad Orgnica de prestacin del servicio: ____________________________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________