Alteraciones que se

producen en el esfnter
velo farngeo posterior
a procedimiento Le
Fort I
Alumna interna: Estefani Romero
Gua/ supervisor: Flga. Colette Cid
Fecha: 18-04-2016

Introduccin
Martn Wassmund describi por primera vez en 1929 la osteotoma Le Fort I
para la correccin del tercio medio facial. Existen 3 tipos de osteotoma Le
Fort (I, II y III). En la osteotoma Le Fort I se fractura el hueso maxilar (la
zona encima de sus dientes superiores). Esta se realiza comnmente en la
correccin de la maloclusin y deformidades maxilomandibulares.

La osteotoma Le Fort I es un procedimiento rutinario en ciruga ortogntica.

Los autores reportan la ocurrencia de complicaciones intra y post
quirrgicas. La osteotoma Le Fort I est relacionada con gran variedad de
complicaciones. Un conocimiento preciso de las complicaciones debera
ayudar al cirujano, al ortodoncista y al paciente a tener en cuenta los
beneficios de una ciruga electiva versus los riesgos. Dentro de las
complicaciones que se podran presentan se encuentran las oftalmolgicas,
seno cavernoso, necrosis avascular, edema, infecciosas, neurolgicas,
resultados estticos desfavorables cambios pulpares, entre otros.
Tambin existe algn riesgo menor o mayor, que posterior a este
procedimiento, se produzcan alteraciones en el habla del paciente. En este
sentido, existen estudios que han indicado que podran generarse
dificultades articulatorias (aunque son ms los beneficios que las
complicaciones), dificultades resonanciales, principalmente generados por
la hipernasalidad y dificultades en el esfnter velo farngeo.
El propsito de este trabajo, fue reportar las posibles complicaciones que se
generan en el esfnter velo farngeo de acuerdo a diversos estudios y las
complicaciones que se produciran con respecto a la resonancia.

I.Osteotoma Le Fort I
La osteotoma Le Fort I se considera como un procedimiento seguro en la
medida en que se torna ms rutinaria y los grupos de profesionales en ciruga
ortogntica

han

obtenido

mayor

experiencia.

Las

complicaciones

tanto

intraoperatorias como en el postquirrgico inmediato son escasas y cuando se

presentan son solucionadas satisfactoriamente en la mayora de los casos (Duque
y Jaramillo, 2009). La osteotoma Le Fort es una ciruga que consiste en fracturar
y mover los huesos en su cara. Existen 3 tipos de ciruga Le Fort. Cada tipo de
ciruga mueve diferentes huesos en su cara. Durante la ciruga tipo Le Fort I, se

fractura el hueso maxilar (la zona encima de sus dientes superiores). Durante la
ciruga Le Fort II, se le hacen fracturas por encima de su nariz y en la parte
superior de su mandbula. Durante la ciruga Le Fort III, las fracturas se hacen a
travs de sus pmulos y alrededor de sus ojos (Truven Health Analytics Inc.,
2015).

La osteotoma Le Fort I se usa comnmente para la correccin de la

maloclusin y deformidades maxilomandibulares. Debido a que permite el
movimiento en los tres planos, se utiliza para tratar la maloclusin clase II y III. Por
otra parte, se utiliza comnmente para tratar la hipoplasia del tercio medio facial y
el exceso vertical del maxilar. Es importante para el cirujano incorporar la
experiencia de un ortodoncista antes de realizar cualquier procedimiento
ortogntico. Los movimientos del esqueleto requeridos deben ser completados en
combinacin con el tratamiento dental de manera que la oclusin correcta pueda
ser establecida. La maloclusin clase III es una de las razones ms comunes para
la realizacin de una osteotoma Lefort I. Se asocia con hipoplasia maxilar y se
encuentra comnmente en pacientes con labio leporino, apnea obstructiva del
sueo (AOS), y atrofia maxilar. La osteotoma Le Fort I con avance horizontal se
utiliza para la mayora de pacientes para corregir su maloclusin. Esta ciruga se
realiza comnmente en las ltimas etapas de tratamiento para los pacientes con
labio leporino y paladar hendido, que tienen significativa maloclusin clase III, as
como un estrecho colapso del arco palatino y dental. Si no se trata, la hipoplasia
maxilar puede conducir a la rotacin superiores de la mandbula, la reduccin de la
altura facial y hacia arriba, la inclinacin del plano oclusal. Se requiere ciruga
maxilar

en

hasta

un

25%

de

los

pacientes

con

labio

paladar

hendido. Tradicionalmente, una osteotoma Le fort I con el avance ha sido el

tratamiento estndar.

Los pacientes con severa maloclusin clase II y

deformidades debido a retrognatismo mandibular suelen someterse a una

osteotoma Le fort I y reposicionamiento, adems del avance mandibular y

genioplasta sea, para lograr una apariencia ms estable y esttica (Buchanan y

Hyman, 2013).

La osteotoma Le Fort I tiene riesgos inherentes y se ha informado de una

variedad de complicaciones en un estudio de 1.000 pacientes entre 1983 y 2002.
Encontraron que las complicaciones se produjeron en el 6,4% de los
pacientes. Los pacientes con grandes irregularidades anatmicas, como el labio
leporino

el

paladar,

complicaciones. Estos

tenan

pacientes,

ms

probabilidades

experimentaron

casi

de
la

experimentar
mitad

de

las

complicaciones. Por otra parte, los pacientes con osteotomia Le fort 1 segmentaria
o movimientos anteriores mayor de 9 mm estaban en un mayor riesgo de
complicaciones. Una

cuidadosa

planificacin

preoperatoria

la

consulta

preoperatoria adecuada se deben seguir en estas situaciones especficas. Se

recomiendan los esfuerzos para minimizar el movimiento del maxilar superior (por
ejemplo, con la ciruga de dos mandbulas) para reducir las complicaciones
(Buchanan y Hyman, 2013).

II.Esfnter velo farngeo

El cierre del esfnter velo farngeo (vlvula o esfnter) es fundamental para la
produccin del habla. Se trata de un mecanismo tridimensional que involucra al
velo del paladar y a las paredes farngeas laterales y posterior. Su adecuado
funcionamiento depende de los msculos del paladar y de la faringe, que
requieren de una integridad estructural y neurolgica. La funcin velo farngea est
relacionada con un cierre velo farngeo total que impide durante la deglucin o
fonacin, el paso de comida o aire a la nasofaringe. Los msculos que
principalmente intervienen en el cierre velo farngeo son el elevador del velo del
paladar (levator veli palatini), palatofarngeo y constrictor superior de la faringe
(Madrid, Venegas, Brando y Herrera, 2010).

III.Alteraciones que se producen en el esfnter velo farngeo producto

del procedimiento Le Fort I.

La osteotoma Le Fort I maxilar es un procedimiento que se realiza con

frecuencia para resolver las anomalas de las relaciones de la mandbula en
pacientes con y sin hendiduras. La articulacin puede mejorar despus de la
ciruga maxilar. La normalizacin de la oclusin dental ha demostrado resultar en
una mejora en la produccin de aquellos sonidos del habla que requieren
articulacin bilabial, labiodental, linguodental, y alveolar (Kummer, Strife, Grau,
Creachead y Lee, 1989). En su tesis doctoral no publicada, Witzel (1981) en
Kummer et al. (1989) encontraron una relacin significativa entre los errores de
articulacin horizontal y discrepancias en la relacin entre los incisivos superiores
e inferiores. Witzel inform una mejor articulacin en la mayora, pero no todos, los
pacientes en su estudio despus de la mejora quirrgica de defectos oclusales.

Aunque la osteotoma Le Fort 1 con el movimiento del maxilar puede dar lugar
a una mejor articulacin, pero tambin puede alterar las relaciones velo farngeas.
El movimiento del maxilar se traduce en el movimiento del borde posterior del
paladar duro con su fijacin al paladar blando. Uno podra cuestionar si el cierre
velo farngeo podra verse comprometido por el desplazamiento del velo en
relacin a la pared posterior y las paredes laterales de la faringe. Los pacientes
con fisuras palatinas tendran un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia velo
farngea (IVF) despus del avance del maxilar superior, especialmente si el cierre
velo farngeo estaba en el lmite antes de la operacin (Kummer et al., 1989).
Epker y Wolford (1976) en Kummer et al. (1989) informaron que los pacientes con
cierre velo farngeo limite pueden demostrar IVF, posterior a la ciruga, sobre todo
si el avance es superior a 10 mm. Tambin observaron que los pacientes con
significativa IVF preoperatoria empeoraron despus de la ciruga. Shwarz y Gruner

(1976) en Kummer et al. (1989) reportaron un aumento de la hipernasalidad

posterior al avance maxilar en pacientes con paladar hendido y en pacientes sin
fisuras. Witzel y Munro (1977) reportaron el caso de un joven de 16 aos de los
pacientes con antecedentes de paladar hendido que desarroll hipernasalidad
despus del avance maxilar de 10 mm. En una tesis doctoral no publicada, Witzel
(1981) estudi 70 pacientes antes y despus de la osteotoma Le Fort 1 maxilar.
Once de estos pacientes (nueve hendiduras y dos no hendido) mostr deterioro en
resonancia nasal, emisin nasal, y el cierre velo farngeo.

Otros investigadores no han reportado ningn efecto perjudicial sobre el

avance maxilar en la resonancia o la funcin velo farngea. Jabaley y Edgerton
(1969) en Kummer et al. (1989) presentaron el informe del caso de un varn de 18
aos sin antecedentes de paladar hendido que no experiment ningn cambio
bruto" en la relacin velo farngea siguiente a avance maxilar. El habla se observ
"en el rango normal" despus de la ciruga. Otros como Bralley y Shoeny (1977),
Schendel et al. (1979) y Dalston y Vig (1984), no reportaron en sus estudios de
pacientes con paladar hendido, cambios en la nasalidad, en el habla o en la
competencia velo farngea posterior a la ciruga (Kummer et al., 1989).

Sin embargo, a pesar de lo expuesto anteriormente, estudios han indicado

varios cambios en la funcin velo farngea despus de la ciruga. Se observaron
cambios en el contacto velo farngeo y en la altura velo farngea, una disminucin
de contactos velo farngeo. En la evaluacin de la altura velar en relacin con el
paladar duro, se ha mostrado una aparente disminucin de la altura velar al
comparar los resultados pre y postoperatorias. Adems, se han encontrado una
disminucin en el espesor de velar. Otros pacientes han mostrado un aumento en
la longitud velar y un aumento en el movimiento de la pared farngea lateral. No se
observaron cambios en la simetra del movimiento de la pared farngea lateral o en
presencia de una cresta de Passavant (Kummer et al., 1989).

As mismo en la evaluacin de los estudios videofluoroscpicas de aquellos

pacientes que mostraban cambios en la resonancia o un aumento en la emisin
nasal, se hicieron algunas observaciones que podran estar relacionados con los
cambios acsticos. Algunos mostraron cambios en la funcin velo farngea,
disminucin en contacto velo farngeo. Uno no mostr cambios observables en
contacto velo farngea pero an as mostr un aumento en la emisin nasal. Este
paciente haba tenido un colgajo farngeo, sin embargo el otro paciente con un
colgajo farngeo en su lugar no mostr cambios en la resonancia nasal, pero
demostr un aumento en el movimiento de la pared farngea lateral despus de la
operacin (Kummer et al., 1989).

Aunque se ha expresado en la literatura la posibilidad de que los pacientes

pueden desarrollar o experimentar un aumento en hipernasalidad siguiente al
avance maxilar, slo cuatro de los 16 pacientes de este estudio mostraron un
cambio en la resonancia o posterior emisin nasal. Un paciente mejor realmente,
con un cambio de la resonancia hipernasal a la resonancia normal. Un paciente
cambi de resonancia normal a un ligero grado de hipernasalidad. Al comparar los
pacientes con y sin paladar hendido, este estudio no muestra un mayor riesgo de
hipernasalidad postoperatoria para los pacientes con hendiduras. Se puede
suponer que los pacientes que se someten a avance maxilar estn en mayor
riesgo de hipernasalidad postoperatorio que los que se someten a la intrusin o de
otros tipos de movimiento maxilar. Sin embargo, el paciente en este estudio que
desarroll un ligero grado de hipernasalidad despus de la operacin haba tenido
solo intrusin maxilar. Por lo tanto, cualquier tipo de movimiento del maxilar puede
afectar potencialmente la vlvula velo farngea en un grado leve. Uno de los dos
pacientes que desarrollaron emisin nasal leve, despus de la operacin

incompatible tambin tena hipernasalidad preoperatoria y tena un colgajo

farngeo en su lugar (Kummer et al., 1989).

Si hipernasalidad es una ocurrencia poco frecuente siguiente movimiento

maxilar, se podra suponer que algunos cambios se producen en funcin velo
farngea para compensar el desplazamiento del maxilar. La evidencia de cambios
compensatorios se encontr en los estudios del discurso videofluoroscpicas
postoperatorias, incluyendo el alargamiento velo palatino y el aumento de
movimiento de la pared lateral farngea. Varios de los pacientes en este estudio
mostraron una disminucin del grosor velar y un aumento de la longitud velar, cosa
que sugiere un estiramiento velar. Cambios en la longitud y el grosor de velar
desde una posicin de reposo, al hablar observaron un aumento en la longitud
velar siguiente avance maxilar. Se observ un mayor movimiento de la pared
lateral farngea en tres pacientes en este estudio (Kummar et al., 1989).
Shprintzen et al (1980) encontraron que el movimiento de la pared farngea lateral
puede aumentar despus de la ciruga de colgajo farngeo. Este estudio actual
sugiere que el movimiento de la pared lateral tambin puede cambiar siguiendo el
movimiento del maxilar superior en algunos casos.

Ocho pacientes mostraron una disminucin de la altura de velar en relacin

con el paladar duro en el estudio postoperatorio. La disminucin de altura velar es
probablemente atribuible al movimiento superior del maxilar durante la ciruga. Si
este es el caso, el maxilar superior est en una posicin diferente despus de la
ciruga, pero el velo del paladar y el contacto velo farngeo permanecen
relativamente sin cambios (Kummar et al., 1989).

El efecto de Le Fort 1 maxilar en la funcin velo farngea sigue siendo un tema

controvertido. Se ha informado un deterioro de la funcin velo farngea, deterioro
en el cierre velo farngeo y el aumento de los movimientos velares y pared lateral

farngea en pacientes que se sometieron a la intrusin del maxilar superior con o

sin avance. El hecho de que el deterioro no sea suficientemente grande para
hacer hipernasalidad, puede estar relacionado con la extensin de la ciruga y / o
la competencia velo farngea preoperatoria de cada paciente.

De acuerdo a los datos proporcionados por el hospital for sick Children, en

donde han acumulado datos sobre los cambios en la articulacin y la funcin velo
farngea despus de Le Fort I con avance maxilar desde 1975. Los pacientes
tienen habitualmente evaluacin del habla y la evaluacin de la funcin velo
farngea con videofluoroscopia y / o nasofaringoscopia antes de la ciruga y la
evaluacin del habla y nasofaringoscopia a los 6 meses, 1 ao y 2 aos despus
de la ciruga. En cada evaluacin pre operatoria se hace una clasificacin velo
farngea adecuada, limite e inadecuada. Un estudio realizado a 41 personas sin
paladar hendido que han tenido Le Fort I con avance maxilar y a 50 personas con
paladar hendido reparado o labio leporino y el paladar, ha indicado que los
pacientes sin paladar hendido tienen un riesgo muy bajo de deterioro de la funcin
velo farngea. Los pacientes con paladar hendido reparado que tienen la funcin
velo farngea adecuada antes de la ciruga tambin son de bajo riesgo. Sin
embargo, 11 de 15 de nuestros pacientes con hendidura y una clasificacin
preoperatoria de "lmite" han adquirido la insuficiencia velo farngea despus de Le
Fort I. Los pacientes que fueron calificados inadecuada antes de la ciruga se
mantuvieron as que despus de la ciruga. El paciente con paladar hendido o
labio leporino y paladar hendido a menudo responde de manera diferente al
reposicionamiento del maxilar que lo hace el paciente sin fisuras a causa de
cicatrices en el labio, paladar, o ambos. Estos pacientes a veces requieren ms
amplios movimientos del maxilar superior, y esto puede aumentar el riesgo de
cambios en la funcin velofarngea. Los tipos de requisitos quirrgicos tambin
son diferentes. Los pacientes con labio y el paladar hendido unilateral o bilateral
generalmente experimentan avances con reposicionamiento diferencial de los
segmentos maxilares para cerrar el lugar de la hendidura por completo. Los

requisitos para los cambios verticales en el maxilar tambin variarn segn el

paciente. Algunos requieren ya sea intrusin, extrusin, o una combinacin de
intrusin y extrusin posterior anterior. Por lo tanto, el movimiento del maxilar
superior, en particular en el paciente con una hendidura, a menudo es
multidimensional. Esto hace que sea difcil de medir los cambios en la funcin velo
farngea (Kummer et al., 1989).

Tambin se ha indicado que los pacientes con hendiduras y los pacientes con
hendidura, pero con cierre velo farngeo preoperatorio adecuado, han tenido
suficiente capacidad de adaptacin de los msculos farngeos para mantener el
cierre velo farngeo despus de reposicionamiento del maxilar. Sin embargo, la
mayora de los pacientes con hendiduras y cierre limtrofe preoperatorio, no tienen
esta capacidad de adaptacin y la cicatrizacin previa en el paladar puede tener
un efecto de inmovilizacin que impide el estiramiento muscular y el movimiento
(Kummer et al., 1989).

Conclusin

La osteotoma Le Fort I se considera como un procedimiento seguro en la medida

en que se torna ms rutinario y los grupos de profesionales en ciruga ortogntica
han obtenido mayor experiencia. Las complicaciones tanto intraoperatorias como
en el postquirrgico inmediato son escasas y cuando se presentan son
solucionadas satisfactoriamente en la mayora de los casos.

Con respecto a las complicaciones que se pudieran provocar se ha dicho que

podra estar influenciada por la edad, el sexo, el tratamiento ortodncico, el
crecimiento, la magnitud del desplazamiento, el nivel de osteotoma Le Fort I, el
tiempo de fijacin intermaxilar, entre otros. Dentro de las complicaciones posibles
de generarse se han reportado cortar el tubo endotraqueal, herniacin de la bola
adiposa, dificultad en el cierre de la incisin, comunicacin oronasal en los casos
donde se hace la segmentacin del maxilar. Adems de complicaciones
articulatorias, de resonancia y posibles cambios en el esfnter velo farngeo.

En relacin a la funcin velo farngea se han observado cambios en el contacto

velo farngeo y en la altura velo farngea. Disminucin de altura y contacto,
disminucin del espesor velar se ha encontrado en algunos estudios al comparar
los resultados pre y postoperatorios. Tambin en ocasiones se han encontrado
aumentos en la longitud velar, aumento en la pared farngea lateral, entre otros.

Por ltimo, las investigaciones sugieren que adems de la edad, el crecimiento, el

sexo y entre otros factores que pueden influir en alteraciones posterior a la ciruga,
se ha indicado que los pacientes con fisuras palatinas tendran un mayor riesgo de
desarrollar insuficiencia velo farngea (IVF) despus del avance del maxilar
superior, especialmente si el cierre velo farngeo estaba en el lmite de lo suficiente
antes de la operacin.

Bibliografa

1. Kummer, A., Strife, J., Grau, W., Creachead, N., Lee, L. (1989). The effects
of Le Fort I Osteotomy with maxillary movement on articulatin, resonance,
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2. Truven Health Analytics Inc. (2015).
3. Duque FL, Jaramillo PM. Complications associated with Le Fort I osteotomy.
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4. Buchanan, P., Hyman, C. (2013). Lefort I osteotoma. Semin plast surg, 27
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5. Madrid, Venegas, Brando y Herrera. (2010)