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Universidad de San Carlos de

Guatemala
Facultad de Ciencias Mdicas
Area de Ciencias Clnicas
Dr. Mario Ramiro Hernndez Chvez (Coordinador)

Unidad de Produccin de Libros de


Texto
Dr. Carlos Alvarado Dumas (Coordinador)

Correo
electrnico:usacmed@usac.edu.gt
Artculo reproducido con fines acadmicos de la Revista:

Arch. Neurociencias (Mxico). Vol. 5 No. 3: 160164, 2000


La relacin mdico-paciente
Jos Ramn Comas-Vias

RESUMEN

La relacin mdico-paciente es una relacin constante, siempre est en


revisin, debido a que es un binomio dinmico, cambiante, influido por
cada unos de sus integrantes e insertado en un medio que lo afecta. Se
revisan los diferentes juramentos y cdigos de tica del mdico, en los
cuales se encuentran elementos encaminados hacia "el bienestar del
enfermo", ms no se define en escencia la actitud del mdico. Se
profundiza en las diferencias entre enfermar y padecer, as como en las de
or y escuchar, lo que marca una diferencia bsica para poder entender al
paciente. La necesidad de "intentar ponerme en lugar del otro" como el
mecanismo que servir para regular mejor la actividad mdica al despertar
la idea de que "debera comprender al enfermo como quisiera que me
comprendieran a m" y "estimular a que nuestra conciencia individual sea
el juez que habr de calificar nuestras acciones".
Palabras clave: Relacin, mdico-paciente, enfermar, padecer,
escuchar."El paciente es una concienca en busca de una confianza" Louis
Porter.
La relacion mdico-paciente es uno de los binomios de las re laciones humanas
ms complejos, binomio a quien se le han dedicado libros, cien-tos de
artculos y conferencias, es un tema que no se agota. Se le explora,
investiga, analiza, pero no se llega a conclusiones definitivas debido a que
el hombre (tanto el mdico como el paciente) evoluciona, cambia,
modifica sus relaciones con los dems y con el medio. Cada poca ha
vivido esta relacin en forma diferente, por lo tanto, hay que partir del
principio "la relacin mdico-paciente es una relacin dinmica, cambiante
y que deber ser estudiada en su momento histrico".
El objetivo principal de este ensayo es el destacar las cualidades esenciales
del mdico, tanto intelectuales como morales necesarias para el ejercicio
de su profesin, para comprender cuales son los atributos que el mdico
deber tener para lograr que toda relacin con su paciente sea ptima, y
ofrezca consuelo al ser humano llamado paciente que busca la ayuda de
otro ser humano llamado mdico.
Para poder comprender como ha evolucionado la relacin mdicopaciente, se revisaron los diferentes juramentos y cdigos de tica del
mdico1, ya que reflejan la filosofa, la moral y el momento histrico en
que fueron creados. Al leerlos se encontraran algnos elementos en
comn, se extrajeron algunos enunciados que son necesarios para el
presente anlisis:
A. Juramento del mdico: Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra,
1968.

"...juro solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad...


"...llevar a cabo la prctica de m pro fesin conscientemente y
dignamente; mi pdncipal preocupacin ser la salud de mis enfermos..."
sostendr por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles
tradiciones de la profesin mdica..."
B. Juramento del mdico de la Unin Sovitica,
1971.

estar siempre dispuesto a proporcionar atencin mdica, ser atento y


considerado con el paciente y mantener el secreto mdico...
. preservar y continuaras nobles tradiciones de nuestra medicina
nativa...
C. Principios de etica mdica de la Asociacin Mdica Americana, Chicago,
1980.
Inicia diciendo: "...hace mucho tiempo que la profesin mdica esta
sujeta a un cuerpo de declaraciones mdicas dirigidas principalmente a
beneficiar al paciente Contina: "...el mdico debe estar entregado a
proporcionar un servicio competente, compas-voyrespetuoso de la
dignidad humana...

el mdico debe ser honesto con sus pacientes y colegas...


..... el mdico debe respetar los derechos de sus pacientes, de sus
colegas y de los dems profesionales de la salud...
D. Declaracin de Helsinki, Asociacin Mdica Mundial, 1965. Revisada en
Tokio, 1975.
Esta declaracin hace una distincin entre los Principios Bsicos de: 1. La
Investigacin biomdica, 2. La investigacin mdica combinada con el
cuidado profesional (la investigacin clnica). 3. La investigacin biomdica
no teraputica en los seres humanos (la investigacin biomdica no
clnica). Para cada uno de estos apartados hace una serie de
recomendaciones y sugerencias, sealando limites a las actividades de
investigacin encaminadas a "...no daar a los pacientes...
E. Asociacin Mundial de Psiquiatra, declaracin de Hawai, 1977.
Esta declaracin seala:
1. "El psiquiatra deber servir a los mejores intereses del paciente y
deber preocuparse por el bien comun...

2. A todo paciente se le debe ofrecer la mejor terapia posible y tratarlo


con la solicitud y el respeto que se debe a la dignidad de todo ser humano
y a la autonoma de cada uno sobre su propia vida y salud.
3. La relacin teraputica entre el paciente y el psiquiatra se funda en un
mutuo acuerdo y requiere confianza, reserva, franqueza, cooperacin y
responsabilidad mutua.
4. El psiquiatra nunca debe usar las posibilidades que le brinda su
profesin para el maltrato de una persona y deber asegura rse de que los
deseos personales, los sentimientos o prejuicios inapropiados nunca
interfieran con el tratamiento.
Hasta aqu, en este grupo de documentos, se observa la ms genuina
preocupacin por el "bienestar del paciente"; sin embargo, las formas,
lineamientos o principios para lograr esa meta son mas bien generales e
inespecificos. Se puede observar que se dan una serie de reglas,
sealamientos, limitaciones, pero no se llega a definir con precisin la
actitud esencial del mdico, sin importar su origen o actividad (clnica y/o
de investigacin; de medicina general o especialidad>. Todos estos
juramentos y cdigos han sido creados con la mejor intencin, dan un
panorama global, pero estn incompletos en su esencia.
Todos los mdicos estaran de acuerdo (o por lo menos deberamos estarlo)
en que uno de los objetivos fundamentales de la prctica mdica es la
atencin a los enfermos. Y es as que el mdico dedica la vida a estudiar al
ser humano. A su vez cada pas tiene establecidas polticas educativas que
reflejan el concepto salud-enfermedad vigente en ese momento. Cul es
la poltica educativa utilizada en los pases occidentales?.
La forma en que se concibe a la medicina en los pases occidentales est
basada en el modelo biomdico, que es el "modelo centrado en las
manifestaciones biolgicas del proceso morboso. Todava se sigue viendo
parcialmente al hombre, y por lo tanto al enfermo, ya que no se han
integrado completamente otros factores causales de enfermedades como
lo social y lo econmico y los aportes de la Psicologa profunda que abri la
puerta a la comprensin de los procesos mentales" 2.
Bensaid3 expresa: "...mienfras la medicina fragmentada,
compartimentada y positivista divida en pedazos al enfermo, mientras
contine convencida de que ella misma no es ms que la lucha, con armas
tcnicas, contra un mal definido, esta condenada a la inhumanidad, sea
cual fuere la sensibilidad de los mdicos que la ejercen, y sea cual fuere
el esplendor o la comodidad de sus instalaciones y la riqueza de sus
instrumentos. El respeto elemental dispensado a la persona apenas alivia
la alienacin del enfermo a quien nada se dice y que nunca participa en
lo que le ocurre".
Este respeto elemental, esta poca participacin del paciente, influye de
manera directa en crear un tipo de relacin en donde poco interesa la

alienacin de ese ser humano que pide su atencin. Es por todo esto se ha
hecho una distincin entre enfermar y
padecer, ya que sta no es una diferencia semntica, sino de concepto.
Enfermedad es "el estudio de las entidades nosolgicas y no son ms que
abstracciones que hace la mente humana para clasificar signos y sntomas
de la enfermedad en categora taxonmica". Esto permite que los mdicos
puedan comunica rse mejor entre la comunidad y lo que se describe como
una patologa en un pas, sea el mismo concepto en cualquier otro. En
cambio padecer, es "la manera en que cada individuo sufre las alteraciones
de su salud de acuerdo a su individualidad biolgica, psicolgica y
sociocultural"2.
Lo importante es cuando el mdico analiza el padecer del paciente,
entonces el proceso morboso se observa con una visin integral, completa,
ya que no solamente son importantes las alteraciones orgnicas, su
correcto diagnstico y adecuado tratamiento, sino la vivencia individual
ante ese proceso. Esto le permite al mdico tener un conocimiento y un
concepto ms amplio del enfermo, ya que adems de hacer un diagnstico,
se conoce la forma en que el paciente vive esa enfermedad. Esa vivencia
es nica e irrepetible, como lo es cada ser humano. En general, en los
pases occidentales se sigue el modelo biomdico y eso crea un vacio grave
en la formacin de los mdicos, por lo tanto, en la atencin de los
pacientes. El dejar de lado las emociones y el padecer, enfrenta al mdico
ante una situacin parcial, en donde se le van a escapar esas variables tan
importantes que pueden influir, de manera positiva o negativa, en el
devenir del diagnstico, tratamiento y pronstico. Es interesante observar
que en la mayora de las escuelas o facultades de medicina en Mxico no
existe un programa continuo dedicado al estudio integral del ser humano,
que incluya las variables emocionales y sociales del paciente y su familia.
Hace pensar a muchos estudiantes: "paciente necesito conocerte,
entender cmo me voy a relacionar contigo y no se me ensea cmo
hacerlo". Pues se repite el mismo modelo biomdico en donde el
estudiante y el residente no es permeado por una asignatura formal y
continua que le ensee, le haga comprender, la dimensin de que aquel
ser que tiene enfrente es un ser humano, no solamente se enferma, sino
que padece; adems este ser se encuentra ante nosotros en una situacin
de desventaja, angustia e inseguridad, busca ser atendido y sobretodo
entendido.
Esto no obligara a replantear el modelo de atencin mdica. Bajo que
normas y principios ticos debe ser orientado?
Los cdigos ticos no son muy claros, puesto que hablan del "bien de la
humanidad", pero en estos cdigos no se analiza con profundidad la actitud
del
mdico. En los Principios de investigacin experimental en los seres
humanos de la Asociacin Mdica Britnica, de 19631, se encuentran unas
consideraciones muy importantes:

5. El paciente no deber ocupar un segundo lugar en un proyecto de


investigacin ni dar esa impresin. Antes de iniciar una investigacin el
mdico debe hacerse las siguientes preguntas:
a. El paciente sabe lo que me propongo hacer?
b. Le he explicado con claridad y honestidad los riesgos que le estoy
pidiendo que corra?
c. Estoy seguro que dio con libertad su consentimiento y que ste es
legalmente vlido?
d. No dudara en aconsejar que se siguier este procedimiento y estara
de acuerdo en que se llevar a cabo, en estar involucrados en l, mi
esposa y mis hijos?
Los mdicos ingleses no slo toman en cuenta la participacin del
paciente, sino que se preguntan si en m procedimiento involucrara a mi
esposa y a mis hijos. Por qu involucran a un familiar cercano? Hacer esta
diferencia entre un familiar y un desconocido modifica el quehacer
mdico?. Adems por qu aplicar estas ideas solamente a la investigacin
experimental y no en los casos cotidianos de atencin mdica?, por qu
algunos mdicos, en ocasiones, les recomiendan a un paciente (iY no a
todos!) "como si fuera un familiar mio"?. Entonces es que los mdicos
actan en forma distinta ante un paciente cercano emocionalmente, y en
otra forma cuando es un desconocido?. Se puede pensar que el trato es
diferente al enfermo que solicita los servicios en forma particular que al
enfermo dei sistema de seguridad social?. De ser as y todo parece
indicarlo, entonces los mdicos, estan utilizando una doble moral. de
acuerdo a la situacin econmica de cada paciente, el lazo afectivo que los
relaciona, el sistema de asistencia en la cual se trabaje, por lo tanto no se
est siendo honesto con los pacientes y sobretodo con uno mismo.
"La definicin de la accin mdica esta vinculada con necesidades ms
imperiosas: el reclamo real de los pacientes y la obligacin mdica, moral,
social de satisfacerlo en realidad, en lugar de engaarlo con respuestas
falsas3. Entonces las preguntas seran: aceptara que engaaran a mi
esposa o a mis hijos?, me gustara para ellos una atencin deficiente, o un
estudio de gabinete peligroso, o un tratamiento inadecuado o innecesario?.
Se debe ir ms all y preguntarse: si yo me pusier en lugar del enfermo
me gustara ser engaado?. Me sentira confiado con un mdico que me
dier una atencin mdica desagradable, sin respeto, o que no entendiera mi
padecer?.

"La actitud del mdico, su comprensin, su modo de asumir la situacin, no


depende de la calidad de su corazn o de su alma. Se los inspiran e
imponen los objetivos que l se fija en la esfera de la medicina. Si se
quiere prestar atencin a lo que dice el enfermo, a sus deseos y

necesidades, es necesario estar atento a lo que el mdico desea hacer


como tal3. Por lo tanto, se debera partir de un principio que haga ms
conscientes a cada uno de los actos mdicos, esto reducira y simplificara
los problemas de definicin y actuacin del mdico: "tratar de ponerme en
el lugar del enfermo".
Comenta Robert Fishe~, miembro fundador del Programa voluntario
paciente a paciente, en los Estado Unidos de Norteamrica: "a veces el
miedo es tan absorbente que limita la posibilidad de buscar ayuda. Es ese
miedo que el paciente puede ayudar a disminuir en los dems. No creo que
otra persona que no haya sido paciente tiene la posibilidad de entender
aquelo que los pacientes nos comunicamos". Aunado a esto existe un
fenmeno muy interesante ya que el mdico tiene miedo y angustia frente
a la angustia de los pacientes y la forma de evitarlo ha ido refugindose en
un ambiente tcnico, distante, fro, que lo protege y le confiere un
sentimiento de poder, pero a la vez lo aleja del padecer del enfermo; esto
no termina ah ya que algunos mdicos, por sus deformaciones
emocionales e intelectuales, adoptan actitudes ms graves como son:
explotar econmica, emocional o sexualmente al paciente, a sus
familiares, as como agredir o lesionar la dignidad del enfermo. Adems los
sistemas de seguridad social han favorecido esta situacin e inclusive se les
utiliza como excusa para no acercarse al padecer del enfermo, ya que en
estos sistemas se busca la cantidad de pacientes al da, al mes y al ao,
dndole al mdico una calificacin de productividad, no se valora la
calidad de esa productividad. Parece ser que lo importante son los
nmeros de casos atendidos al final del ao, no el grado de satisfaccin del
usuario.
Es evidente que el mdico no puede "vivir o padecer" todas las
enfermedades para saber cmo deber comportarse ante cada uno de sus
pacientes. Esto es una utopa y hara del estudio de la medicina un
tormento. Pero si podra intentar "ponerse en el lugar del enfermo" y as
no solamente comprender la enfermedad sino el padecimiento Viktor
Frankl5, relata: "Cuando era nio pensaba contar al mundo lo que haba
visto en Auschwitz, con la esperanza de que este mundo cambiar al fin.
Pero el mundo no ha cambiado, el mundo no quera saber nada de
Auschwitz. Solo mucho ms tarde he llegado a comprender el autntico
sentido del dolor. El sufrimiento tiene sentido si t mismo te cambias en
otro".
A esto habra que agregar dos de los elementos ms importantes que
Bertrand Russell6, seal para ser feliz: "La vida buena esta inspirada por
el amor y guiada por el conocimiento". No basta con ser amoroso, carioso,
bueno, puesto que habr que ser competente, bien preparado en el campo
de trabajo, actualizndose constantemente, para que el mdico pueda
ofrecer al enfermo los mejores conocimientos. Adems hay que agregar lo
que comenta Horacio Jinich7, acerca de sus observaciones sobre aquella
fuerza interna que hace que los pacientes logren superar padecimientos
pues los mdicos llegan a pensar que son insuperables, lo expresa como "la

fuerza del amor a la vida", o mejor, "el ansia de vivir", las fuerzas que no
se pueden cuantificar, ni medir, pero que innumerables casos hacen
evidente su existencia. Ese amor a la vida, esa fuerza que esta sustentada
en una meta, un afecto, un deseo, una fantasa y que cuando el paciente
pierde esa fuerza se desmorona inevitablemente, en ocasiones llevndolo
a una muerte rpida.
Por que algunos mdicos son queridos y admirados por sus pacientes? Este
concepto esta en ntima relacin con la empata tal y como lo describe
Goleman, "es la habilidad de saber lo que el otro siente". Esta habilidad
consiste en conocer al otro tanto a travs de las palabras, como por, (y con
mayor frecuencia) otras seales. La clave para intuir los sentimientos de
otro est en la habilidad para interpretar los canales no verbales: el tono
de voz, ademanes, gestos, el movimiento corporal. La empatia puede
desarrollarse, y se ha demostrado que los sujetos que desarrollan ms esta
capacidad, o que nacen con ella, estn mejor adaptados, son ms
populares, sociables y sensibles. Cuntos pacientes se quejan de la falta
de sensibilidad o empatia de los mdicos?
Todas estas consideraciones transmitidas Bensaid, Fisher, Frankl, Russell y
Jinich, Goleman, se desprende a la conclusin de que el mdico debe (y si
no lo sabe, entonces podr y deber aprenderlo) escuchar al enfermo, no
solamente el acto pasivo de or, sino el activo de escuchar, de abri rse a la
comunicacin, estar atento a lo que dice el paciente, captar sus dolores,
emociones, angustias, ya que adems de saber cmo vive en ese momento
su enfermedad, se inicia un proceso teraputico, pues se entiende la
totalidad de la persona, no sol un rgano, una parte o una enfermedad.
Este proceso teraputico es fundamental en toda relacin mdicopaciente, a muchos mdicos se les olvida que uno de los tranquilizantes
ms poderosos, para el paciente y la familia, es el mdico, y basta la
presencia de ste para que ellos se sientan ms tranquilos, y confiados.
Este aspecto se comprende mejor cuando el paciente se refiere al mdico
como "m mdico".
Este sentido de propiedad ("mi mdico") refleja esa identificacin plena
que el mdico ha logrado con su paciente y sabe que es tan valiosa como
cualquier otro proceso teraputico. Por lo general cuando el paciente
siente esta identidad con el mdico har lo que ste le pida y le sugiera,
con una fe y una creencia nica, que de por s son teraputicas benficas.
Con estos argumentos: "cambiarse en el otro" y "tratar de ponerme en el
lugar del otro", aunado al amor, al conocimiento, y escuchando, estos son
los elementos que se deberan utilizar para juzgar la actividad profesional
con cada paciente y en cada acto mdico; as "debera comprender al
enfermo como quisiera que me comprendieran a mi y estimular a que
nuestra conciencia individual sea el juez que habr de calificar nuestras
acciones"8. Con los argumentos anteriores iniciara la enseanza de la
relacin mdico-paciente, y el anlisis de todos los factores que
convierten a esa relacin en la experiencia mdica ms impactante y
gratificante de la prctica mdica. Es preponderante en que cada alumno,

cada residente y cada mdico, a travs de cada una de las reas del
conocimiento mdico se hiciera las siguientes preguntas: atiendo a
este enfermo cmo me gustara que me atendieran a m?. Los riesgos que
corre este paciente los correra yo? . Estoy seguro que con la aplicacin de
esta autocrtica, de este ejercicio ante cada paciente, se reducira en gran
medida, todas aquellas conductas y actitudes mdicas que lesionan y
perjudican a los pacientes, la tica mdica se vera premiada, y sobretodo,
los pacientes beneficiados.

REFERENCIAS
1. Bustamante A. cdigos ticos. La declaracin de Ginebra. Salud Mental
1982; 15:702. Vargas LA. Una mirada antropolgica a la enfermedad y el padecer. Gac
Med Mex 1991, 127:3-6
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5. Frankl VE. Ante el vaco existencial. 4~ ed. Barcelona: Editorial Herder,
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7. Somolinos J. La medicina neohipocrtica. Gac Med Mex
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