TORNEO PROVINCIAL DIPUTACIÓN DE PALENCIA

MODALIDAD:
Relación de participantes que presenta el Municipio de

, por

mediación de su Delegado de Equipo D.
en

, con domicilio

Calle

teléfono
D.N.I.

Nombre y apellidos

Fecha
nacimiento

Domicilio: Calle y nº

Teléfono

El Delegado de equipo suscribe, declara ser ciertos todos los datos que se relacionan.
., a
Enterado
El Alcalde o Gestor Deportivo Municipal

de

de 20
Diputación de Palencia
Servicio de Deportes

Delegado de Equipo

(Sello Ayuntamiento)

Enviar a :
Diputación de Palencia, Servicio de Deportes, Plaza Abilio Calderon (Edificio Centro Cultural) Palencia Tlno. 979715126

D. A los efectos de la presente cobertura. para su primera asistencia.000. quedan expresamente cubiertos los accidentes que sufran los participantes durante los trayectos (ida/vuelta) desde su residencia principal al lugar de las actividades.00 € y gran invalidez por accidente 15. Sucesivas atenciones médicas-farmacéuticas. 979715126 . muerte por accidente 15. invalidez permanente absoluta por accidente 15. todos los jugadores del equipo. a la atención del Departamento de Deportes. la Entidad aseguradora no se hará cargo de los accidentes que sufran los asegurados pasadas 3 horas desde la finalización de la actividad deportiva. Las coberturas son: asistencia médico-farmacéutica por accidente hasta 3. en prueba de conformidad. 1 (Palacio Provincial). Servicio de Deportes.000. Calle Burgos.I Fdo: Fdo: D.TORNEO PROVINCIAL DIPUTACIÓN DE PALENCIA DE /20 LOCALIDAD AYUNTAMIENTO Los jugadores inscritos en esta relación declaran. de Protección de Datos de Carácter Personal. Asimismo.000. Se podrán ejercitar los derechos de acceso.00 €.N. de acuerdo con la legislación vigente en materia de protección de datos personales. Lo firman.N. como condición indispensable para participar en el Torneo. Palencia Enviar a : Diputación de Palencia..I. con la finalidad de gestionar las actividades deportivas promovidas por la Diputación. Fdo: Fdo: D.I LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS La Diputación Provincial de Palencia le informa. deberán hacerse a través de la Seguridad Social. D. que conocen y aceptan las condiciones del Seguro de Accidentes concertado por la Diputación Provincial de Palencia y Vida Caixa.N. y renuncian a reclamar a la Diputación Provincial de Palencia cualquier otra indemnización.I. que sus datos personales serán incorporados a un fichero titularidad de la Diputación.00 €.N. siendo tratados por ésta. no se aceptará ningún dato de menores de edad.. rectificación. sin la autorización expresa de sus padres o tutores.00 €. siempre que se considere urgente. Plaza Abilio Calderon (Edificio Centro Cultural) Palencia Tlno. El firmante autoriza expresamente al Servicio de Deportes de la Diputación a ceder sus datos a terceros organismos o entidades para una correcta prestación de los servicios. cancelación y oposición dirigiendo una notificación por escrito al efecto. de 13 de diciembre. de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999. Los firmantes conocen las cobertura de la póliza. Asimismo.000. siempre y cuando se justifique a la entidad aseguradora el nexo entre el accidente sufrido durante el desplazamiento y la actividad deportiva realizada.

El centro para la atención sanitaria no urgente y sus horarios son los siguientes: SERVICIOS MÉDICOS PALENCIA C/ Becerro de Bengoa.NORMAS DE ACTUACION PARA EL SUPUESTO DE ACCIDENTES Cuando se precise asistencia URGENTE. el participante deberá ser atendido en el centro de atención sanitario público más próximo. también cuando se trate de un accidente que NO necesite de asistencia urgente. que se hará cargo del gasto ocasionado y del tratamiento y atención posterior. El accidentado o el delegado del equipo deberán informar del accidente. El accidentado tiene un plazo máximo de cuatro días naturales para comunicar a este Servicio de Deportes el parte de lesiones. Se excluye expresamente la asistencia en entidades privadas. al Servicio de Deportes. Siempre hará saber que se trata de un asegurado de la entidad aseguradora VIDA CAIXA. para formalizar el parte de accidente y el expediente correspondiente. y de la asistencia sanitaria si la hubiere. EN TODOS LOS CASOS. domingos y festivos: de 10:00 a 14:00 y de 16:30 a 20:30 horas . para poder formalizar el parte de accidente y el expediente correspondiente. se dará cuenta por el accidentado al Servicio de Deportes.org Consulta diaria: de 8:00 a 14:00 y de 16:30 a 22:00 horas Consulta sábados. 9. hasta los límites establecidos en la póliza. Palencia Teléfono y fax: 979-741233 E-mail: serviciosmedicospalencia@compalencia.